Lesões do Canto Posterolateral

O canto posterolateral (CPL) é um conjunto de estruturas extra-articulares localizadas na parte de trás e externa do joelho e que têm a função de evitar a hiperextensão, a abertura lateral (varo) e a torção do joelho para fora. As principais estruturas desta região são o Ligamento Colateral Lateral, o tendão poplíteo e o popliteofibular.

Geralmente, estas estruturas são lesionadas após traumas de alta energia, como acidentes de trânsito, quedas de altura ou práticas esportivas.

Classificação das lesões do canto posterolateral

As lesões do canto posterolateral podem ser classificadas de acordo com a extensão da lesão e o grau da instabilidade:

grau I

– 0-5 mm de abertura lateral sob estresse em varo

– Instabilidade rotacional de 0° a 5°

grau II

– 6-10 mm de abertura lateral sob estresse em varo

– Instabilidade rotacional de 6° a 10°

grau III

– 10 mm de abertura lateral sob estresse em varo

– Instabilidade rotacional de 10°

Diagnóstico

Diagnóstico clínico

Os pacientes com lesões isoladas do canto posterolateral grau I ou grau II sentem dor moderada e variável capacidade de apoio do pé no chão. A área da lesão pode ficar inchada e roxa (edema e equimose).

Já as lesões grau III raramente acontecem de forma isolada, sem a associação de lesão do Ligamento Cruzado Anterior ou Ligamento Cruzado Posterior. Entre os sintomas, estão inchaço, dor e maior dificuldade de apoio do peso no pé.

A instabilidade é grosseira e pode ser facilmente detectada durante o exame físico realizado pelo ortopedista especialista em joelho, principalmente na fase crônica, uma vez que o edema e a dor inicial tenham passado. Ao caminhar, pode ser possível observar uma flambagem, que é a sensação de que o joelho vai ceder, com a abertura para o lado externo.

Em lesões de longa data, a instabilidade posterolateral do joelho pode colocar cargas excessivas no compartimento interno do joelho, o que, por sua vez, pode levar ao desenvolvimento de artrose no joelho e deformidades na articulação.

Diagnóstico por imagem

Na suspeita de lesão do canto posterolateral, as radiografias são muito importantes na fase aguda, já que, em alguns casos, ao invés do Ligamento Colateral Lateral se romper, ele pode arrancar um fragmento da cabeça da fíbula, onde o ligamento se fixa. Radiografias com estresse também são úteis para avaliar o grau de instabilidade e classificar a lesão.

Ainda que o diagnóstico possa ser fechado de forma segura com base no exame físico, a ressonância magnética será importante na avaliação de eventuais lesões associadas.

Tratamento das lesões do canto posterolateral

As lesões grau I e grau II isoladas podem ser adequadamente tratadas de forma não cirúrgica.

Já as lesões grau III quase sempre estão associadas a lesões do Ligamento Cruzado Anterior ou Ligamento Cruzado Posterior e necessitam de cirurgia para recuperar a estabilidade.

Existem diversas técnicas para o tratamento das lesões do canto posterolateral e algumas buscam a reconstrução isolada do Ligamento Colateral Lateral, enquanto outras são voltadas para a reconstrução das três principais estruturas do canto (Ligamento Colateral Lateral, ligamento popliteofibular, tendão poplíteo). 

A escolha da técnica deve ser feita caso a caso com base nas informações do exame físico.

O tratamento envolve procedimentos tecnicamente exigentes e que até pouco eram considerados o “lado escuro do joelho”, devido ao alto índice de maus resultados. 

Felizmente, o conhecimento da lesão, a evolução da técnica cirúrgica e da reabilitação pós-operatória evoluíram muito e, hoje em dia, a expectativa de resultado é bem maior.

 

Falha do neoligamento – Cirurgia de revisão para a Lesão do Ligamento Cruzado Anterior

Eventualmente, uma pessoa que já fez uma cirurgia para a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior sofre um novo trauma, levando ao rompimento do enxerto. Quando este paciente é operado novamente, a cirurgia é denominada de revisão da reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior.

Por melhor que seja a cirurgia e a recuperação pós operatória, o paciente que já sofreu uma lesão do LCA sempre estará sob maior risco de nova lesão, principalmente no caso de atletas jovens que retornem para esportes considerados de alto risco. Ainda assim, existem alguns fatores que contribuem para a falha na cirurgia, que devem ser exaustivamente pesquisados pelo médico examinador, de forma a evitar que isso se repita após a segunda cirurgia.

A reabilitação pós-operatória tem relação direta com o risco de nova lesão. Infelizmente, não é incomum recebermos no consultório pacientes que fizeram uma excelente cirurgia do ponto de vista técnico, mas que apresentam resultado abaixo do esperado ou uma nova lesão em decorrência de uma reabilitação inadequada.

Fraquezas e desequilíbrios musculares, além de controle neuromuscular inadequado, aumentam muito o risco de nova lesão. Caso se avalie que a recuperação pós-operatória tenha sido insuficiente, é preciso entender o porquê isso aconteceu, se foi uma má orientação da equipe médica ou se o paciente não respeitou as recomendações. Nesse caso, é preciso certificar-se de que o paciente está disposto a fazer diferente após a nova cirurgia.

Falhas técnicas podem acontecer, principalmente com um enxerto mal posicionado. Ainda assim, por muito tempo a cirurgia foi feita de uma forma que hoje em dia consideramos como mau posicionamento do enxerto e, ainda assim, a maioria evoluiu bem. Mesmo que se julgue que o enxerto estava mal posicionado, outros motivos para a falha da cirurgia devem continuar sendo investigados.

O mau alinhamento do joelho, principalmente quando assimétrico (uma perna diferente da outra) deve ser considerado e, eventualmente, corrigido por meio de uma osteotomia no joelho.

Por fim, é importante que se investigue eventual instabilidade decorrente de lesão concomitante de outros ligamentos que não tenha sido abordada na primeira cirurgia. Estas lesões nos outros ligamentos podem sobrecarregar o enxerto do Ligamento Cruzado Anterior, levando à sua falha. 

Especial atenção deve ser dada ao Ligamento Cruzado Anterior, uma vez que, eventualmente, pode cicatrizar e dar a aparência de que está íntegro ao avaliar um exame de ressonância magnética, mas, ao avaliar clinicamente, observa-se que ele está insuficiente. Isso pode acontecer mesmo com um laudo de ressonância magnética que mostre a integridade do Ligamento Cruzado Posterior.

Como é feita a avaliação do paciente com suspeita de falha da reconstrução do LCA?

O método mais importante para diagnosticar um novo rompimento do ligamento já operado é o exame físico e a história clínica de cada indivíduo. Pacientes sem queixas de falseio e com o joelho estável, de acordo com as manobras realizadas pelo médico examinador, não precisam de exames de imagem para avaliar a integridade do enxerto. Mas, caso haja suspeita clínica de nova lesão, os seguintes exames de imagem deverão ser solicitados:

– A radiografia mostra com clareza o tipo de fixação utilizada na primeira cirurgia, além da eventual presença de desgaste articular e o alinhamento da perna; 

– A ressonância magnética demonstra como está o LCA e também eventuais lesões associadas nos meniscos, cartilagem ou outros ligamentos do joelho; 

– A tomografia pode ser solicitada para avaliar um eventual alargamento dos túneis ósseos realizados na primeira cirurgia e que possam interferir na nova cirurgia.

Como é a técnica cirúrgica em uma segunda intervenção?

A técnica de reconstrução depende se os túneis ósseos da primeira cirurgia estavam bem posicionados e da eventual presença de alargamento dos túneis que possa comprometer a fixação do novo enxerto.

– Quando os túneis estão bem posicionados e não se observa um alargamento significativo, o novo túnel pode ser feito sobre o anterior. Caso julgue necessário no momento da cirurgia, pode-se usar um parafuso com um tamanho acima do indicado, para evitar que o enxerto fique frouxo.

– A pior situação é quando o túnel está bem posicionado, porém alargado. Eventualmente, poderá ser necessária uma cirurgia em dois tempos: no primeiro procedimento, coloca-se um enxerto para fechar o túnel prévio e, no segundo, o ligamento é refeito.

– A melhor das situações é quando o posicionamento dos túneis na primeira cirurgia estiver ruim. Neste caso, é possível realizar um novo túnel sobre o osso original, ignorando-se os túneis da cirurgia prévia.

Outra diferença na cirurgia de revisão está relacionada ao enxerto. Nunca utilizamos um enxerto que já tenha sido usado em cirurgia prévia. Existem três tipos de enxerto mais utilizados para uma primeira cirurgia: tendões flexores, tendão patelar e tendão quadríceps. Em uma segunda cirurgia, podemos usar uma das opções que não fizeram parte da cirurgia primária. Eventualmente, há a possibilidade de usar um enxerto retirado do outro joelho.

Ligamento anterolateral

O ligamento anterolateral é uma banda fibrosa localizada na parte de fora (extra-articular) do joelho e que contribui para a estabilidade rotacional da articulação. A lesão deste ligamento não é facilmente diagnosticada por meio de exames de imagem, mas pode levar a uma maior instabilidade rotatória, quando associada a lesões do Ligamento Cruzado Anterior.

Recentemente, tem sido discutida a reconstrução de ambos os ligamentos, para um maior controle da estabilidade rotatória, ao invés da reconstrução isolada do Ligamento Cruzado Anterior. O assunto é fonte de controvérsias no meio médico e parece não ter indicação de rotina. O procedimento ganha mais espaço em uma cirurgia de revisão, especialmente quando o exame físico indica uma instabilidade rotacional significativa. 

Como é a reabilitação do LCA após uma segunda cirurgia?

A reabilitação após a reconstrução do LCA não difere muito do que é feito em uma primeira cirurgia. O retorno esportivo, porém, costuma ser ligeiramente mais retardado. 

Resultado da cirurgia de revisão do Ligamento Cruzado Anterior

Existe uma predisposição individual para as lesões do Ligamento Cruzado Anterior, mas, de modo geral, podemos dizer que:

– Pacientes que apresentam a lesão possuem risco 15 vezes maior de uma segunda lesão, em comparação com pessoas sem a lesão e que participam das mesmas atividades esportivas;

– Pelo mesmo motivo, pacientes que já tiveram a segunda lesão têm maior risco de uma terceira lesão, e assim por diante;

– Enquanto o índice de relesão após uma primeira cirurgia é de aproximadamente 8%, após uma revisão o percentual chega a 15%;

– O risco de artrose é maior após a segunda cirurgia;

– O índice de retorno ao esporte no mesmo nível do que antes da lesão é menor do que após a primeira cirurgia.

 

Artrose pós reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior

Pacientes submetidos à reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior apresentam risco 3 a 5 vezes maior de desenvolver artrose no joelho, se comparado com pessoas sem histórico de lesões.

Mesmo pacientes com a cartilagem íntegra no momento da cirurgia e que apresentam boa recuperação inicial após o procedimento apresentam risco aumentado de desgaste no joelho, e acredita-se que isso seja decorrente não da cirurgia, mas sim da força de impacto sobre a cartilagem no momento da lesão, que pode levar à morte celular e degeneração futura da cartilagem.

A presença de lesões nos meniscos, principalmente em pacientes submetidos a uma meniscectomia, aumenta a sobrecarga sobre a articulação e o risco de desenvolvimento futuro de artrose no joelho.

Artrofibrose

A artrofibrose é uma condição na qual há um acúmulo excessivo de tecido cicatricial ao redor de uma articulação, geralmente após uma lesão traumática ou procedimento cirúrgico. É especialmente comum após a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior.

O tecido cicatricial funciona como uma cola no joelho, que se torna rígido e doloroso. Tanto o movimento de esticar como de dobrar o joelho podem ficar comprometidos, sendo que uma pequena restrição em esticar o joelho costuma ser bastante debilitante.

Para evitar a artrofibrose, os pacientes são orientados a mobilizarem precocemente o joelho. Pacientes com “aversão ao movimento”, que ficam extremamente apreensivos em mexer o joelho por medo da dor, são especialmente suscetíveis a desenvolverem este tipo de complicação.

Fisioterapia precoce, de preferência já no dia seguinte à cirurgia, e outras medidas analgésicas, como o uso de gelo e medicações anti-inflamatórias, também ajudam a evitar a artrofibrose e fazem parte do tratamento inicial da doença.

A fisioterapia deve buscar uma mobilização progressiva, mas sempre respeitando a dor do paciente. É comum que fisioterapeutas e pacientes se desesperem frente à dificuldade em recuperar o movimento e passem a “enfrentar a dor” a qualquer custo. Isso leva a mais inflamação e inibição muscular, o que só faz piorar a restrição.

Quando a fisioterapia não é suficiente para recuperar a mobilidade, pode ser indicada a remoção cirúrgica do tecido cicatricial em excesso, o que é feito por meio de artroscopia. Nestes casos, é importante enfatizar a necessidade de reabilitação precoce, já que a recidiva da artrofibrose é bastante comum frente à falta de movimento.

Retorno ao esporte após cirurgia do Ligamento Cruzado Anterior

O retorno esportivo após uma cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior é um assunto bastante controverso e um dos principais temas de discussão entre cirurgiões de joelho na atualidade.

Se, por um lado, a técnica cirúrgica, os instrumentais, implantes cirúrgicos e a reabilitação evoluíram bastante nas últimas três décadas, a liberação para o retorno esportivo tem acontecido de forma cada vez mais tardia. Isso acontece devido à constatação de que atletas estavam retornando antes que o joelho estivesse completamente recuperado, levando a um resultado menos satisfatório e a um risco maior de rompimento do enxerto.

No início dos anos 90, o renomado cirurgião americano Donald Shelbourne recomendava o retorno esportivo “assim que o paciente se sentisse apto para isso”. Seguindo um protocolo acelerado de reabilitação, foram descritos casos de atletas retornando ao futebol até mesmo três meses após a cirurgia.

Hoje em dia, muitos cirurgiões têm retardado o retorno para sete, oito ou até doze meses de pós-operatório.

O primeiro estudo que chamou a atenção para o fato de que muitos atletas estavam retornando de forma precoce ao futebol foi realizado em conjunto por pesquisadores da Noruega e da cidade americana de Delaware, e publicado em 2016 no renomado jornal The British Journal of Sports Medicine. Este estudo demonstrou três fatos importantes:

• – 6 meses após a cirurgia, apenas 14% dos atletas obedeciam a todos os critérios para retorno ao futebol competitivo.
• – Para cada mês de atraso no retorno ao futebol, o risco de uma nova lesão de forma precoce foi reduzido em 50%, até os nove meses de cirurgia. 
• – Atrasar o retorno mais do que nove meses não demonstrou benefício extra.

Entre os atletas que retornaram de forma precoce, mas que já obedeciam a todos os critérios para retorno, não foi observado risco aumentado de nova lesão.

Dessa forma, podemos observar que os critérios clínicos para o retorno são mais importantes do que o tempo cronológico e devem ser obedecidos. Além disso, não existe evidência de que um atleta que retorna para o futebol sete meses após a cirurgia, tendo cumprido todos os critérios para retorno, terá um risco maior do que se aguardar até nove ou doze meses de pós-operatório.

Critérios de retorno ao esporte

Infelizmente, não existe um critério objetivo que garanta o retorno totalmente seguro ao esporte após a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. O que existem são critérios clínicos e temporais que indicam maior ou menor segurança para isso. São eles:

• – Musculatura: deve estar forte e equilibrada, com não mais do que 10% de perda em relação à perna não operada;
• – Conforto: o atleta precisa estar confortável para realizar todos os gestos esportivos exigidos pelo esporte;
• – Testes de agilidade: testes como os diferentes tipos de rope test devem apresentar resultados semelhantes entre os dois membros;
• – Tempo: já foi usado como único critério, estimado em seis meses após a cirurgia. Porém, hoje sabemos que a avaliação funcional é tão ou mais importante para programar o retorno ao esporte, que deve ser bem orientado pelo ortopedista especialista em joelho responsável pela cirurgia.

Qual o tempo médio estimado para o retorno ao esporte?

Para a maior parte dos pacientes atendidos no consultório, uma estimativa razoável é de aproximadamente nove meses de pós-operatório.

Atletas profissionais e de alto rendimento têm uma recuperação mais rápida?

Em geral, sim, porque eles costumam ter uma musculatura melhor e mais equilibrada antes da cirurgia, o que ajuda na recuperação. Além disso, eles têm à disposição serviços de reabilitação de ponta dentro dos clubes e chegam a fazer duas ou mais sessões de fisioterapia em um único dia. Desse modo, os critérios de retorno são atingidos mais precocemente e o retorno com seis ou sete meses de cirurgia pode ser considerado, desde que respeitado os critérios clínicos descritos acima.

Quais os riscos de retornar precocemente ao esporte?

Infelizmente, muitos pacientes têm retomado a prática esportiva de forma precoce, ainda com uma musculatura fraca e desequilibrada e sem que se tenha confiança e controle na realização dos gestos esportivos, o que tem levado a um alto risco de reincidência de lesões.

Quais os cuidados que se deve ter no retorno ao esporte?

Uma vez decidido pelo retorno, ele deve ser feito de forma progressiva. No futebol, a maior parte das lesões ligamentares do joelho acontecem nos últimos 15 minutos de cada tempo, em função da fadiga muscular. Em um paciente que esteja voltando de cirurgia, esse risco será ainda maior, o que justifica o retorno de forma gradativa. É um período no qual ele ganhará mais confiança e ritmo de jogo, e terá condições de recuperar o condicionamento físico necessário.

Inicialmente, o atleta participará de jogos-treinos com a própria equipe, onde poderá dosar melhor a intensidade, contando com a ajuda dos colegas para evitar um contato mais violento. Uma vez que se tenha confiança, poderá participar de parte dos jogos, até que seja capaz de participar de uma partida completa.

Pós operatório de Ligamento Cruzado anterior

Oitavo mês

Descreveremos aqui os aspectos gerais do que se deve esperar ao longo do oitavo mês após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Orientações específicas do seu médico devem ser seguidas, uma vez que esse processo pode ser alterado em caso de eventuais lesões associadas.

Portanto, a progressão deve ser guiada mais por critérios objetivos e subjetivos de avaliação do que pelo tempo cronológico pós-operatório e pode variar consideravelmente de acordo com as condições do paciente antes da cirurgia, a qualidade da reabilitação e a resposta individual ao tratamento.

Após sete meses, é o momento de iniciar a transição para o retorno esportivo do paciente. Antes de iniciar esta fase, repetimos o teste de dinamometria manual ou isocinética e espera-se um déficit de força não maior do que 20% em relação ao joelho oposto. O paciente deve sentir-se confortável realizando corridas rápidas e com mudanças de direção, bem como com as habilidades básicas do seu esporte.

No futebol, além dos treinos técnicos, o paciente vai sendo gradativamente liberado para treinos táticos, em equipe. Situações que envolvem tomadas de decisões e contato com outros atletas são gradativamente incluídas. Ao final do período, espera-se que seja capaz de participar de um treino completo com a equipe.

Este é um período em que o paciente também deve ter foco na preparação física, de acordo com a necessidade do seu esporte e seu nível de competição. A fadiga é um dos principais fatores de risco para uma nova torção com ruptura do enxerto, de forma que o atleta não deve chegar ao final do treino com fadiga significativa.

O retorno esportivo completo nesta fase ainda é arriscado. Antes disso, o atleta precisa ganhar confiança em um ambiente protegido, onde seus adversários não farão uma entrada mais forte, e em que o atleta não precise “dar tudo de si”, podendo sair do treino quando julgar adequado.

Pós operatório de Ligamento Cruzado anterior

Sexto e sétimo mês

Descreveremos aqui os aspectos gerais do que se deve esperar ao longo do sexto e sétimo mês após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Orientações específicas do seu médico devem ser seguidas, uma vez que esse processo pode ser alterado em caso de eventuais lesões associadas.

Portanto, a progressão deve ser guiada mais por critérios objetivos e subjetivos de avaliação do que pelo tempo cronológico pós-operatório e pode variar consideravelmente de acordo com as condições do paciente antes da cirurgia, a qualidade da reabilitação e a resposta individual ao tratamento.

Após cinco meses de cirurgia, o objetivo passa a ser as corridas com aceleração, desaceleração e mudanças de direção. Antes disso, o paciente deve ser capaz de correr de forma contínua por aproximadamente 30 minutos sem queixas, deve ter menos de 30% de déficit de força em relação ao joelho não operado e ausência de dor. Na ausência destes critérios, o paciente deve manter as atividades sugeridas na fase anterior.

Não existe um protocolo claro de progressão dos treinos de aceleração, pois podem variar em decorrência do esporte praticado pelo paciente, da sua posição no time e até mesmo das características de jogo do atleta.

Como regra geral, são alternados períodos de corrida em alta intensidade com períodos de descanso. A velocidade no início deve ser mais controlada e não deve ser o suficiente para prejudicar a qualidade da corrida. À medida que o paciente se sente mais confortável, a intensidade das corridas aumenta.

Neste momento, são iniciados também os treinos com mudanças de direção. No início, a velocidade deve ser menor, para que o paciente tenha controle sobre o movimento. Gradativamente, a velocidade e a complexidade dos movimentos aumentam.

Alguns treinos específicos do esporte já podem ser iniciados, mas de forma controlada. No futebol, incluímos, entre outras práticas, a condução da bola, chutes e trocas de passe. Treinos que envolvem contato físico com outros atletas ou nos quais não se tenha controle completo sobre o movimento, por depender de ações de outros atletas, devem ser deixados para a próxima fase da recuperação.

Pós operatório de Ligamento Cruzado anterior

Quarto ao quinto mês

Descreveremos aqui os aspectos gerais do que se deve esperar ao longo do quarto e quinto mês após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Orientações específicas do seu médico devem ser seguidas, uma vez que esse processo pode ser alterado em caso de eventuais lesões associadas.

Portanto, a progressão deve ser guiada mais por critérios objetivos e subjetivos de avaliação do que pelo tempo cronológico pós-operatório e pode variar consideravelmente de acordo com as condições do paciente antes da cirurgia, a qualidade da reabilitação e a resposta individual ao tratamento.

O quarto mês após a cirurgia é o momento em que a fraqueza muscular ainda costuma ser significativa, mas isso acontece mais em decorrência da atrofia por desuso do que de um processo de inibição neuromuscular ainda presente. Por isso, a fisioterapia ainda tem uma importância fundamental, principalmente na recuperação do equilíbrio e do controle neuromuscular.

Os exercícios de fortalecimento passam a ser guiados mais pelo condicionamento físico do que pelo estado de recuperação ligamentar. Em outras palavras, o foco passa a ser mais a musculatura e menos o ligamento. Para isso, a avaliação de força por meio da dinamometria manual ou isocinética ajuda a direcionar os exercícios e servem como parâmetro para avaliar a evolução posterior.

Treino de corrida

O treino de corrida é iniciado três meses após a cirurgia, uma vez que o paciente apresente mobilidade completa e indolor do joelho com uma caminhada normal. Além disso, é interessante a realização de um teste de força, como a dinamometria manual ou isocinética, pois a perda de força superior a 30% de quadríceps ou posteriores da coxa, em comparação com o joelho não operado, são indicativos de que o foco deve continuar sendo o fortalecimento e não o retorno para a corrida.

Inicialmente, a corrida deve ser em um terreno plano e sem irregularidades, alternando períodos de corrida e de caminhada. Como referência, usamos as 8 etapas de progressão descritas abaixo:

	CAMINHADA	CORRIDA	REPETIÇÕES
ETAPA 1	5 min	1 min	5
ETAPA 2	4 min	2 min	5
ETAPA 3	3 min	3 min	5
ETAPA 4	2 min	4 min	5
ETAPA 5	1 min	5 min	5
ETAPA 6	2 min	10 min	3
ETAPA 7	2 min	15 min	2
ETAPA 8	2 min	20 min	2

A progressão deve ser feita com uma etapa por semana, o que significa que este protocolo tem uma duração de ao menos 2 meses. 

Caso o paciente apresente dor ou edema (inchaço) ao longo deste processo, o mesmo é interrompido e retomado na semana seguinte, na fase anterior àquela que desencadeou os sintomas. Os treinos devem ser feitos com ao menos 48 horas de intervalo entre as sessões.

Se o paciente sentir-se apto para isso, é possível complementar o treino de corrida com outras atividades aeróbicas, como bicicleta ou natação.

Lesões do LCA em Mulheres

A lesão do Ligamento Cruzado Anterior é a causa mais comum de cirurgias no meio esportivo. Até recentemente, eram mais frequentes em homens, por serem os maiores praticantes de esportes como futebol, basquete, lutas e outras modalidades que envolvem contato físico e mudanças constantes de direção.

Porém, de uns tempos para cá, a participação crescente de mulheres nesses esportes tem aumentado o número de pacientes do sexo feminino acometidas por estas lesões. Mais do que isso: quando analisamos atletas da mesma modalidade e no mesmo nível de competição, observamos que o risco de lesões entre as mulheres chega a ser até oito vezes maior do que entre os homens.

Em uma avaliação que fizemos com as jogadoras da Seleção Feminina de Futebol durante a preparação para a Copa do Mundo da França, em 2019, observamos que, das 39 jogadoras, 17 já haviam feito a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Destas, quatro atletas já haviam operado os dois joelhos.

Se, por um lado, isso mostra o grande risco de lesão entre essas atletas, por outro, mostra que o resultado costuma ser bastante satisfatório em relação ao retorno para a prática esportiva de alto rendimento.

Fatores de risco: por que as mulheres são mais suscetíveis a essas lesões?

Características anatômicas, diferenças na mecânica dos movimentos, controle neuromuscular e condições hormonais são alguns fatores que elevam o risco de lesão do Ligamento Cruzado Anterior entre as mulheres. Veja em detalhes a seguir:

1- Fatores anatômicos

As mulheres apresentam o espaço intercondilar, que é onde fica localizado o Ligamento Cruzado Anterior, mais estreito do que os homens. Essa característica limita a mobilidade do ligamento durante os movimentos de torção do joelho, favorecendo o impacto entre o ligamento e a estrutura óssea ao seu redor. Além disso, as mulheres apresentam a bacia mais larga, o que afeta o alinhamento dos joelhos e da musculatura ao redor do joelho e do quadril.

2- Fatores hormonais

O ciclo menstrual é regulado por um conjunto de hormônios sexuais que atuam não apenas sobre o aparelho reprodutor, mas também sobre diversas estruturas do corpo feminino, inclusive os ligamentos. Dessa forma, o risco de lesões do Ligamento Cruzado Anterior também é influenciado pelo ciclo menstrual, sendo mais comum durante os períodos pré-menstrual e menstrual. As pílulas anticoncepcionais hormonais, em contrapartida, atuam sobre a concentração desses hormônios e reduzem o risco de lesões ligamentares do joelho.

3- Fatores biomecânicos e neuromusculares

As mulheres tendem a apresentar fraqueza relativa da musculatura de quadris, glúteos e coxa, e têm mais dificuldade em manter um bom alinhamento da perna em movimentos como saltos ou mudanças de direção. Com isso, colocam mais estresse sobre as estruturas ligamentares, o que aumenta o risco de lesões.

4- Fatores extrínsecos

Podemos definir como fatores extrínsecos aqueles que não estão diretamente relacionados ao corpo feminino. Os fatores que citaremos a seguir são bastante subjetivos e difíceis de serem mensurados, por isso são pouco citados em estudos. De qualquer forma, quem trabalha com o futebol feminino dificilmente questionará sua influência.

– Menor suporte médico e fisioterápico, tanto do ponto de vista preventivo quanto curativo. Lesões musculares, lesões do Ligamento Cruzado Anterior e entorses graves no tornozelo estão entre as mais frequentes e de maior gravidade no futebol, mas podem ser reduzidas significativamente com a realização de exercícios preventivos.

– Piores condições de campo para treino e jogo no futebol feminino. Campos duros e esburacados aumentam o risco de torções do joelho e as consequentes lesões ligamentares.

– Menor número de jogadoras nos elencos, que faz com que atletas sejam colocadas para jogar mesmo sem estar em plenas condições físicas.

– Calendário menos organizado. Muitas equipes não possuem atividades ao longo de um ano completo e as trocas de clubes ao longo da temporada são frequentes. Até mesmo jogadoras em nível de seleção eventualmente passam parte da temporada sem clube e isso faz com que, muitas vezes, cheguem aos eventos principais em condições físicas abaixo do ideal, aumentando o risco de lesões.

O resultado da cirurgia do LCA é diferente nas mulheres?

Não. O resultado é equivalente ao observado entre os homens, tanto em relação ao risco de novas lesões quanto ao retorno à prática esportiva. Clinicamente, as mulheres tendem a ficar com uma frouxidão discretamente maior do que entre os homens. Essa diferença, que é atribuída à influência dos hormônios, não é percebida pelas pacientes. Portanto, tecnicamente, não existem diferenças entre as cirurgias feitas em homens e em mulheres.

Saiba mais sobre a lesão do Ligamento Cruzado Anterior
Você pode se informar mais sobre a lesão do LCA acessando os artigos abaixo, que também podem ser de seu interesse:

Reabilitação do Ligamento Cruzado Anterior

Falha da Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior

Prevenção da Lesão do Ligamento Cruzado Anterior

Lesões do Ligamento Cruzado Anterior em Crianças

Lesão Parcial do Ligamento Cruzado Anterior

Lesões do Ligamento Cruzado Anterior em Crianças

Antigamente, quando uma criança machucava o Ligamento Cruzado Anterior, a cirurgia era protelada até a maturidade esquelética do paciente. Nas meninas, ela ocorre entre os 12 e os 13 anos e, nos meninos, entre os 14 e os 15 anos. 

A justificativa era o risco da criança desenvolver problemas com o crescimento da perna e a preocupação baseia-se no fato de que, durante a cirurgia, são feitos túneis ósseos para a passagem do novo ligamento cruzando a fase, estrutura responsável pelo crescimento dos ossos.

A imagem A mostra um osso adulto, com a placa de crescimento já fechada; a imagem B mostra uma radiografia de um joelho infantil, com a placa de crescimento ainda aberta; a imagem C mostra os túneis ósseos para reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior, pela técnica tradicional. Observe como estes túneis ósseos cruzam a placa de crescimento do osso, gerando preocupação quanto a eventuais problemas relacionados ao seu pleno desenvolvimento.

Adiar a cirurgia é mesmo uma boa alternativa?

Não. Infelizmente, percebeu-se que adiar a cirurgia até a maturidade esquelética não é uma boa solução. O risco de lesões no menisco é duas vezes maior quando a cirurgia é protelada por 5 a 12 meses, e quatro vezes maior após um ano. Há ainda o risco de lesões na cartilagem articular e tudo isso gera um prognóstico ruim para o futuro da criança.

A cirurgia traz problemas relacionados ao crescimento das crianças?

Na prática, esse risco é bastante reduzido. Já o risco de lesões associadas ao tratamento não cirúrgico é elevado. Em geral, a tendência é de se indicar a cirurgia logo após a lesão. Seja como for, o tratamento deve sempre ser discutido caso a caso com o ortopedista especialista em joelho.

Como é a técnica cirúrgica?

A reconstrução do LCA em crianças pode ser realizada com diferentes técnicas. As principais são a transfisária, bem parecida com o que é realizado em adultos, e a extra-articular, considerada não anatômica. Porém, as técnicas não anatômicas, desenvolvidas para evitar a violação da fise de crescimento, apresentam resultados pouco satisfatórios a longo prazo.

Como é feita a escolha da técnica cirúrgica?

A escolha da técnica deve ser feita pelo ortopedista especialista em joelho e depende do estágio de desenvolvimento esquelético da criança. 

Para determiná-lo, a principal referência é a escala de Tunner, que varia de 1 a 4 e baseia-se em características sexuais, como o tamanho das mamas, os órgãos genitais, o volume dos testículos e o desenvolvimento de pelos pubianos e axilares. 

Nos estágios 3 e 4 de Tunner, os pacientes têm risco bastante reduzido de apresentarem deformidades ósseas e, quando elas ocorrem, tendem a ser pouco significativas e passíveis de correção. Felizmente, a grande maioria das lesões de ligamento em atletas mirins envolve crianças nesses estágios de desenvolvimento.

Já os pacientes nos níveis 1 e 2 têm baixo risco de deformidades, mas, quando elas ocorrem, as consequências podem ser bastante ruins. Por isso, uma opção razoável é realizar a cirurgia extra-articular (não anatômica).

Ainda que o risco de falha seja maior, a lesão poderá ser abordada novamente no futuro, quando os riscos de problemas ligados ao crescimento ósseo forem menores.

A lesão do Ligamento Cruzado Anterior é a principal causa de indicação cirúrgica entre atletas e você pode conhecer mais sobre ela a partir da leitura dos artigos sugeridos abaixo:

A lesão do Ligamento Cruzado Anterior é a principal causa de indicação cirúrgica entre atletas. Você pode conhecer mais sobre ela a partir da leitura dos artigos sugeridos abaixo:

Lesões do Ligamento Cruzado Anterior em Mulheres

Reabilitação do Ligamento Cruzado Anterior

Falha da Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior

Prevenção da Lesão do Ligamento Cruzado Anterior

Lesão Parcial do Ligamento Cruzado Anterior

Pós operatório de Ligamento Cruzado anterior

Segundo e terceiro mês

Descreveremos aqui os aspectos gerais do que se deve esperar ao longo do segundo e terceiro mês após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Orientações específicas do seu médico devem ser seguidas, uma vez que esse processo pode ser alterado em caso de eventuais lesões associadas.

Portanto, a progressão deve ser guiada mais por critérios objetivos e subjetivos de avaliação do que pelo tempo cronológico pós-operatório e pode variar consideravelmente de acordo com as condições do paciente antes da cirurgia, a qualidade da reabilitação e a resposta individual ao tratamento.

O segundo e terceiro mês após a cirurgia têm como foco principal a recuperação funcional do joelho para atividades básicas do dia a dia. Gradativamente, o paciente sente-se mais à vontade para caminhar distâncias maiores e a movimentação do joelho fica mais confortável.

Se no primeiro mês o objetivo primário era minimizar a perda muscular, agora o momento é de começar a recuperar a perda do período anterior. 

Os exercícios para fortalecimento dos principais grupos musculares dos membros inferiores (quadríceps, posteriores da coxa, glúteos e panturrilha) têm um papel fundamental neste processo. Exercícios com carga e complexidade crescente são gradativamente introduzidos, incluindo agachamento e exercícios de equilíbrio com apoio em um único pé.

A inibição muscular costuma ser significativa no início deste período, de forma que o uso da eletroestimulação muscular ainda tem grande importância, mas tende a ser bem menor ao final dos três meses.

Corrida e exercícios com movimentos balísticos/de explosão não devem ser iniciados até a completa incorporação do enxerto, por volta de 10 semanas após a cirurgia. Atividades físicas sem impacto, como bicicleta, natação (sem realizar viradas) ou elíptico, ajudam a manter o condicionamento cardiopulmonar e são importantes principalmente para pacientes envolvidos com o futebol ou outros esportes de alta exigência aeróbica.

O terceiro mês após a cirurgia é especialmente preocupante quanto ao risco de relesão. Isso porque o paciente já se sente confortável e, muitas vezes, apto para muitas de suas atividades físicas habituais, mas o ligamento ainda não está pronto para isso. Portanto, neste momento é preciso “colocar um freio” nos pacientes mais afoitos com a prática esportiva.

 

Pós operatório de Ligamento Cruzado anterior

Primeiro mês

Descreveremos aqui os aspectos gerais do que se deve esperar ao longo do primeiro mês após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Orientações específicas do seu médico devem ser seguidas, uma vez que esse processo pode ser alterado em caso de eventuais lesões associadas.

Portanto, a progressão deve ser guiada mais por critérios objetivos e subjetivos de avaliação do que pelo tempo cronológico pós-operatório e pode variar consideravelmente de acordo com as condições do paciente antes da cirurgia, a qualidade da reabilitação e a resposta individual ao tratamento.

Os objetivos principais no primeiro mês após a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior são o controle da dor e do inchaço, a recuperação da mobilidade do joelho, voltar a andar normalmente sem as muletas e minimizar a perda de musculatura.

Curativo

Após a cirurgia, o paciente sai do centro cirúrgico com um enfaixamento em toda a perna, que ajudará a evitar o acúmulo de sangue dentro do joelho e poderá ser retirado após 24 horas da cirurgia. 

Por baixo deste enfaixamento, as feridas estarão cobertas com um curativo impermeável que pode ser trocado antes da alta, caso esteja sujo de sangue. Este curativo pode ser molhado no banho, facilitando os cuidados pós-operatórios.

Os pontos serão retirados após aproximadamente duas semanas de cirurgia.

Muletas

Em uma lesão isolada do Ligamento Cruzado Anterior, o paciente geralmente poderá movimentar o joelho e apoiar o pé no chão imediatamente após a cirurgia, de acordo com a sua tolerância.

No início, o joelho estará inchado, dolorido e com a musculatura da perna dormente, de forma que é indicado o uso de muletas. Dia após dia, com a melhora funcional do joelho, o peso passa a ser colocado cada vez mais na perna e menos nas muletas, até que seja possível abandoná-las. 

Porém, não é necessário ter pressa: é possível largar as muletas precocemente, mas isso pode sobrecarregar o joelho e atrasar a recuperação.

Certos procedimentos para reparo do menisco ou da cartilagem articular, muitas vezes feitos junto com a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior, podem exigir alguma restrição no apoio do peso ou na mobilidade do joelho. 

Assim, siga sempre as orientações do seu médico e certifique-se de que as informações pertinentes tenham sido passadas para o fisioterapeuta.

Medicamentos

Quatro tipos de medicamentos são habitualmente prescritos após a cirurgia para reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior:

• – Antibióticos: prescritos com a finalidade de prevenir a infecção do sítio operatório.
• – Anticoagulantes: prescritos para evitar a Trombose Venosa Profunda.
• – Analgésicos: têm a finalidade de combater a dor e geralmente são prescritos analgésicos leves (Tylenol e Dipirona, por exemplo). Caso não sejam suficientes, são usados analgésicos mais fortes como medicações de resgate.
• – Anti-inflamatórios: usados para tratar o edema e a resposta inflamatória inicial. Idealmente não devem ser usados por mais do que 3 a 5 dias.

A decisão pelos medicamentos deve ser feita após avaliação médica, considerando-se fatores individuais, e não necessariamente todas essas medicações indicadas acima serão usadas.

Prevenção de trombose

Ainda que o risco de uma trombose sintomática após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior seja incomum, ela pode ser grave, de forma que é importante tomar os cuidados necessários, como o uso de meias elásticas e a mobilização precoce, alguns métodos mais recomendados.

A prevenção por meio de medicamentos anticoagulantes deve ser considerada caso a caso, uma vez que ela também apresenta riscos. Pacientes com antecedente pessoal ou familiar de trombose, fumantes, obesos ou pessoas que usam medicações anticoncepcionais hormonais apresentam maior risco e costumam ter indicação para o uso de anticoagulantes..

Gelo

O uso de gelo por 30 minutos a cada duas horas é uma prioridade nos primeiros 3 a 5 dias. O gelo ajuda no controle da dor e do inchaço e isso é fundamental para se evitar uma maior inibição do quadríceps.

Exercícios de reabilitação / fisioterapia

Mobilização do tornozelo

A mobilização do tornozelo é importante principalmente nos primeiros dias após a cirurgia, já que a musculatura da panturrilha funciona como uma bomba que ajuda o sangue a circular. Assim, como o paciente está mais limitado funcionalmente, é importante continuar dando este estímulo a partir de exercícios para o tornozelo.

Dessa forma é possível melhorar a dor, o desconforto local e prevenir a Trombose Venosa Profunda (TVP).

Exercícios para ganho de mobilidade

A perda de mobilidade do joelho é um dos problemas mais comuns após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior e, em alguns casos, pode inclusive levar à necessidade de uma segunda intervenção cirúrgica. Quanto mais rápido forem iniciados os exercícios para a recuperação da mobilidade, menor o risco de que isso aconteça.

A articulação entre a patela e a tróclea femoral é o lugar mais comum de formação de tecido de aderência (fibrose). Assim, a mobilização da patela deve ser prioridade.

Ainda que a perda na flexão do joelho seja um problema mais perceptível, uma mínima perda de extensão é suficiente para impedir que o paciente caminhe normalmente. Portanto, os exercícios devem buscar tanto o ganho de extensão como o ganho de flexão.

 

Despertar do quadríceps

O quadríceps é a musculatura-chave nesta fase da reabilitação, pois é ele que sustenta o joelho ao caminhar e, também, por ser o músculo mais afetado pela cirurgia.

Após a operação, o quadríceps sofre um processo denominado de inibição neuromuscular. Isso significa que a conexão entre parte das fibras musculares e o cérebro fica desligada. O músculo está lá, mas simplesmente não funciona, da mesma forma que acontece com uma lâmpada quando acaba a energia.

Enquanto o quadríceps não estiver minimamente recuperado, o paciente terá dor no joelho e não será capaz de largar o andador. A estimulação elétrica por meio de aparelhos como o FES (Functional Electrical Stimulation) é uma excelente alternativa nesta fase, de forma a recrutar as fibras musculares que estejam inibidas.

Laser

O laser é uma forma de tratamento utilizado na ortopedia com o objetivo de acelerar o reparo tecidual e para controlar os diferentes tipos de dor. Após uma cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior, ele ajuda na redução da resposta inflamatória inicial, facilitando o trabalho na fisioterapia e também na melhora do aspecto da ferida operatória.

O laser de baixa potência é um procedimento já bem estabelecido na fisioterapia, mas que tem como ponto negativo a necessidade de aplicações frequentes e prolongadas. Recentemente, o laser de alta potência tem se mostrado uma forma de tratamento bastante interessante para este período inicial de recuperação pós-operatória, com a vantagem de necessitar de sessões mais curtas e menos frequentes para alcançar o mesmo resultado.

O laser de alta potência já está bem estabelecido nos Estados Unidos e Europa, mas apenas recentemente chegou ao Brasil. O Instituto do Atleta é um serviço pioneiro no tratamento com laser de alta potência no país.

Alimentação

Após a cirurgia, não há nenhuma restrição do ponto de vista alimentar. Ainda assim, principalmente no caso de atletas competitivos (não necessariamente profissionais), o acompanhamento com um nutricionista é recomendável. 

Principalmente no período inicial de recuperação, o gasto energético com atividades físicas diminui bastante e, se não for feita uma readequação entre consumo e gasto energético, há uma tendência de ganho de peso que pode ser determinante para o rendimento esportivo no momento do retorno.

Voltar a dirigir

Dirigir não irá afetar o resultado da cirurgia, mas a falta de controle na perna pode colocar o paciente em risco de acidentes. O tempo necessário para voltar a dirigir depende de qual o joelho operado e se o carro é automático ou manual.

Quando o joelho operado for o direito, o paciente será liberado para dirigir a partir do momento em que estiver conseguindo caminhar com algum conforto, geralmente a partir da quinta semana.

Quando o joelho operado for o esquerdo e o carro for manual, o paciente deve seguir as mesmas orientações.

Por outro lado, se o joelho operado for o esquerdo e o carro for automático, o paciente poderá dirigir assim que tiver conforto para isso e não estiver fazendo uso de medicamentos opioides, geralmente após a primeira semana.

Retorno ao trabalho

O retorno ao trabalho após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior depende da atividade profissional de cada paciente e deve ser discutido caso a caso com o médico.

A primeira semana após a cirurgia exige maior dedicação para a recuperação, incluindo a aplicação frequente de gelo, elevação da perna operada e uso de muletas. Assim, a maior parte dos pacientes fica afastada das atividades profissionais neste período.

A partir da segunda semana, pacientes que trabalham sentados e conseguem manter a perna levantada em parte do tempo e que tenham a possibilidade de reduzir o tempo total no trabalho, incluindo-se aqui o período de deslocamento, muitas vezes são capazes de retornar.

A maior parte dos pacientes são capazes de retomar suas rotinas entre 2 e 8 semanas após a cirurgia, a depender dos fatores discutidos acima.

No entanto, pacientes que exerçam atividades com risco de queda (construção civil, por exemplo) ou que necessitem de um esforço físico mais intenso, mesmo que eventual, podem precisar de quatro meses ou mais de afastamento. É o caso de seguranças e policiais.

Por fim, atletas envolvidos com esportes que demandam mudanças de direção e contato físico frequentes podem precisar de 7 a 9 meses para retornar.

Lesão do ligamento cruzado anterior associado à lesão do ligamento colateral medial

A combinação mais frequente de lesões multiligamentares no joelho envolve o rompimento do Ligamento Cruzado Anterior e Ligamento Colateral Medial, que têm comportamentos diferentes:

• – O Ligamento Colateral Medial é uma lesão com bom potencial de cicatrização, pois não é impedida pelo líquido articular. Isso acontece porque o ligamento está localizado fora da articulação do joelho e conta com um bom suprimento vascular.
• – O Ligamento Cruzado Anterior está localizado dentro da articulação, portanto, é pouco vascularizado e o líquido sinovial pode dificultar a cicatrização.

Tratamento

A maior parte das lesões isoladas do Ligamento Cruzado Anterior são de indicação cirúrgica.

Já as lesões do Ligamento Colateral Medial, em sua maioria, são de indicação não cirúrgica devido aos motivos citados acima.

Assim, nas lesões combinadas, a necessidade de reconstrução cirúrgica do Ligamento Cruzado Anterior é pouco contestada e o que muda é em relação ao Ligamento Colateral Medial que, em alguns casos, passa a ter indicação cirúrgica.

Os pacientes que são submetidos à reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior e continuam com uma instabilidade do colateral medial acabam por sobrecarregar o novo ligamento, levando a uma falha na cirurgia. 

Nesses casos, o Ligamento Colateral Medial pode ser operado ou o paciente aguarda a recuperação para que, algum tempo depois, seja realizada a reconstrução isolada do Cruzado Anterior.

Em geral, as indicações de tratamento são:

Lesões grau I do Ligamento Colateral Medial associada à lesão completa do Ligamento Cruzado Anterior podem ser tratadas como uma lesão isolada do Ligamento Cruzado Anterior assim que a amplitude total de movimento for alcançada.

Nas lesões grau II do Ligamento Colateral Medial, o paciente deve fazer uso de uma órtese imobilizadora por 3 a 6 semanas, buscando a cicatrização do Ligamento Colateral Medial. Quando o movimento e a estabilidade medial do joelho estiverem recuperados, o Ligamento Cruzado Anterior é reconstruído.

As lesões Grau III do Ligamento Colateral Medial implicam em uma ruptura completa tanto da porção superficial quanto da porção profunda do ligamento, levando à incapacidade das estruturas mediais do joelho. 

Nestas lesões, a ressonância magnética (RM) pode detectar a localização exata da ruptura do Ligamento Colateral Medial, o que implica no potencial de cicatrização do ligamento em dois casos:

– Nas lesões da inserção distal (tibial), há uma ruptura da cápsula medial, de forma que o líquido sinovial persiste sob o ligamento e impede a cicatrização adequada do ligamento no osso. Essas lesões tendem a ser tratadas cirurgicamente.

– Nas lesões da inserção proximal (femoral), a cápsula articular fica preservada e a lesão tem bom potencial de cicatrização. O tratamento é semelhante ao que foi descrito nas lesões Grau II, mas com tempo mais prolongado de imobilização até que o Ligamento Colateral Medial cicatrize.

Espondilólise e espondilolistese

A espondilólise é um tipo de fratura por estresse que ocorre no anel posterior das vértebras, mais especificamente na pars interarticular, sendo a causa mais comum de dor nas costas em atletas entre 8 e 20 anos de idade. Em 85% dos casos, a vértebra lesionada é a L5. Nos 15% restantes, a espondilólise acomete a vértebra L4. Outras vértebras são raramente acometidas.

Como acontece a espondilólise?

A espondilólise ocorre em função de movimentos repetitivos de hiperextensão da coluna, sendo comum em esportes como a ginástica e o ballet. O futebol, principalmente em função do mecanismo de chute, também pode desencadear a lesão.

Desequilíbrios musculares do quadril e da coluna aumentam o risco de espondilólise. Isso acontece quando há uma combinação de fraqueza da musculatura abdominal e encurtamento da musculatura anterior da coxa (psoas ou reto femoral).

Este desequilíbrio sobrecarrega a pars articular, por dois motivos:

1- Faz com que a bacia apresente uma inclinação para a frente, denominada de anteversão pélvica. Esta angulação da bacia é compensada pelo aumento na curvatura da coluna lombar (hiperlordose), sobrecarregando as estruturas posteriores das vértebras;

2- Parte do movimento que normalmente é realizado pelo quadril passa a ser feito na coluna, também gerando aumento no estresse sobre a pars articular.

Como é feito o diagnóstico da espondilólise?

Diagnóstico clínico
A espondilólise é a causa mais comum de dor nas costas em atletas entre 8 e 20 anos de idade. Assim, sempre que o paciente com dor nas costas for um atleta jovem, deve-se suspeitar da lesão, principalmente quando a dor piora durante movimentos de extensão da coluna.

Diagnóstico por imagem
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A maior parte dos pacientes pode ser diagnosticada por meio de radiografias, mas a tomografia e a ressonância são exames com maior sensibilidade para o diagnóstico.

Vale considerar aqui a importância da adequada interpretação dos exames, já que entre 6 a 8% da população apresenta uma espondilólise sem qualquer queixa, o que pode tornar a lesão simplesmente um achado de exame.

Na população atlética jovem, a espondilólise acomete entre 8 a 14% dos atletas de elite, podendo ser bem maior em esportes de risco. Um estudo realizado com ginastas da equipe dos Estados Unidos nos jogos olímpicos de 1996, 50% deles tinham o diagnóstico de espondilólise sem dor ou, ao menos, uma dor limitante para sua atividade esportiva.

Como é o tratamento da espondilólise?

A maior parte dos pacientes pode ser adequadamente tratada de forma não cirúrgica, com a utilização de Brace (órtese em forma de cinta), além de fisioterapia manual (manipulativa) e o afastamento das atividades de hiperextensão da coluna.

Assim que a dor permitir, o paciente deve iniciar um trabalho de estabilização do CORE (musculatura do tronco e lombar) e recuperação da mobilidade do quadril.

Quando o paciente for capaz de realizar o gesto esportivo sem dor, o retorno ao esporte é autorizado, independentemente da consolidação da lesão. Não é incomum que pacientes com espondilólise apresentem melhora completa da dor sem que haja a consolidação. Nestes casos, a participação esportiva não deve ser restringida.

A cirurgia fica reservada aos casos que não obtiverem melhora com o tratamento não cirúrgico.

Espondilolistese

A espondilolistese caracteriza-se pelo escorregamento de uma vértebra sobre a outra, podendo acontecer após uma espondilólise. A maior parte dos pacientes apresenta um escorregamento de até 50% da largura do corpo vertebral e tende a responder bem com o tratamento não cirúrgico.
Nestes casos, sintomas neurológicos são incomuns, mas podem ocorrer nos casos mais avançados (quando o escorregamento for superior a 50% da largura do corpo vertebral).

A maior parte dos pacientes pode ser adequadamente tratada de forma não cirúrgica, com a utilização de Brace (órtese em forma de cinta), além de fisioterapia manual (manipulativa) e o afastamento das atividades de hiperextensão da coluna.

Assim que a dor permitir, o paciente deve iniciar um trabalho de estabilização do CORE (musculatura do tronco e lombar) e recuperação da mobilidade do quadril.

Quando o paciente for capaz de realizar o gesto esportivo sem dor, o retorno ao esporte é autorizado, independentemente da consolidação da lesão. Não é incomum que pacientes com espondilólise apresentem melhora completa da dor sem que haja a consolidação. Nestes casos, a participação esportiva não deve ser restringida.

A cirurgia fica reservada aos casos que não obtiverem melhora com o tratamento não cirúrgico.

Espondilolistese

A espondilolistese caracteriza-se pelo escorregamento de uma vértebra sobre a outra, podendo acontecer após uma espondilólise. A maior parte dos pacientes apresenta um escorregamento de até 50% da largura do corpo vertebral e tende a responder bem com o tratamento não cirúrgico.
Nestes casos, sintomas neurológicos são incomuns, mas podem ocorrer nos casos mais avançados (quando o escorregamento for superior a 50% da largura do corpo vertebral).

A maior parte dos pacientes pode ser adequadamente tratada de forma não cirúrgica, com a utilização de Brace (órtese em forma de cinta), além de fisioterapia manual (manipulativa) e o afastamento das atividades de hiperextensão da coluna.

Assim que a dor permitir, o paciente deve iniciar um trabalho de estabilização do CORE (musculatura do tronco e lombar) e recuperação da mobilidade do quadril.

Quando o paciente for capaz de realizar o gesto esportivo sem dor, o retorno ao esporte é autorizado, independentemente da consolidação da lesão. Não é incomum que pacientes com espondilólise apresentem melhora completa da dor sem que haja a consolidação. Nestes casos, a participação esportiva não deve ser restringida.

A cirurgia fica reservada aos casos que não obtiverem melhora com o tratamento não cirúrgico.

Espondilolistese

A espondilolistese caracteriza-se pelo escorregamento de uma vértebra sobre a outra, podendo acontecer após uma espondilólise. A maior parte dos pacientes apresenta um escorregamento de até 50% da largura do corpo vertebral e tende a responder bem com o tratamento não cirúrgico.
Nestes casos, sintomas neurológicos são incomuns, mas podem ocorrer nos casos mais avançados (quando o escorregamento for superior a 50% da largura do corpo vertebral).

A maior parte dos pacientes pode ser adequadamente tratada de forma não cirúrgica, com a utilização de Brace (órtese em forma de cinta), além de fisioterapia manual (manipulativa) e o afastamento das atividades de hiperextensão da coluna.

Assim que a dor permitir, o paciente deve iniciar um trabalho de estabilização do CORE (musculatura do tronco e lombar) e recuperação da mobilidade do quadril.

Quando o paciente for capaz de realizar o gesto esportivo sem dor, o retorno ao esporte é autorizado, independentemente da consolidação da lesão. Não é incomum que pacientes com espondilólise apresentem melhora completa da dor sem que haja a consolidação. Nestes casos, a participação esportiva não deve ser restringida.

A cirurgia fica reservada aos casos que não obtiverem melhora com o tratamento não cirúrgico.

Espondilolistese

A espondilolistese caracteriza-se pelo escorregamento de uma vértebra sobre a outra, podendo acontecer após uma espondilólise. A maior parte dos pacientes apresenta um escorregamento de até 50% da largura do corpo vertebral e tende a responder bem com o tratamento não cirúrgico.
Nestes casos, sintomas neurológicos são incomuns, mas podem ocorrer nos casos mais avançados (quando o escorregamento for superior a 50% da largura do corpo vertebral).

Fadiga

A maior parte das lesões acontece na parte final dos treinos ou competições, quando o atleta está mais cansado, porque a musculatura fatigada não responde bem aos comandos. Com isso, o indivíduo perde o equilíbrio com mais facilidade e tem maior dificuldade de recuperá-lo, aumentando o risco de lesões no Ligamento Cruzado Anterior.

Outras situações que aumentam o risco de lesões são no início da temporada, quando o atleta está vindo de uma fase de inatividade, e final de temporada, quando está fatigado devido ao excesso de esforço. Da mesma forma, o retorno esportivo pós-lesão pode aumentar os danos, por isso a recuperação pós-treino é uma parte fundamental da prevenção.

Um programa eficaz de gerenciamento de carga ajuda a reduzir o risco de lesões do Ligamento Cruzado Anterior, detectando a fadiga excessiva, identificando suas causas e ajustando os períodos de recuperação, treinamento e competição, com base nos níveis atuais de fadiga do atleta.

Os grandes clubes realizam este monitoramento diariamente, usando diversos métodos e sistemas, como protocolos específicos para fadiga, monitoramento da frequência cardíaca ou mesmo por meio de testes bioquímicos.

No caso de atletas recreativos, o monitoramento tende a ser menos rígido, mas muitas vezes uma simples consulta e avaliação podem indicar uma carga inadequada de treinamento.

Padrão de movimento

Em uma prática esportiva, as ações dependem de uma complexa combinação de movimentos realizados nas diversas articulações do corpo.

Muitos atletas têm uma musculatura forte e equilibrada, mas não apresentam uma boa coordenação do movimento e o gesto esportivo acaba prejudicado.

A lesão do Ligamento Cruzado anterior está especialmente ligada à incapacidade de manter um bom alinhamento do membro inferior em movimentos como salto e aterrissagem ou até mesmo na corrida. Quando este padrão de movimento é identificado por um médico, isso pode ser corrigido por exercícios específicos.

Fraquezas e desequilíbrios musculares

Muitas vezes, durante a prática esportiva o corpo é levado a posições de desequilíbrio e a musculatura deve entrar em ação para tentar recuperar o equilíbrio. Quando a musculatura não responde adequadamente, a qualidade do movimento é prejudicada e o joelho pode falhar, deixando o atleta suscetível a uma lesão do Ligamento Cruzado Anterior.

A musculatura forte e compatível com a exigência do atleta em sua prática esportiva é fundamental para evitar os danos à saúde, mas também é importante ter um bom equilíbrio entre os diferentes grupos musculares e entre as duas pernas.

Estudos demonstram que um desequilíbrio de força superior a 10% de uma perna em relação a outra já leva a um aumento no risco de lesões do Ligamento Cruzado Anterior e, quanto maior o desequilíbrio, maior o risco. Este grau de desequilíbrio é muitas vezes observado até mesmo em atletas profissionais e sem qualquer queixa relacionada ao joelho. 

Calçado esportivo e superfície de treino

O calçado esportivo tem como principal objetivo oferecer aderência entre o pé e a superfície de treino ou jogo, permitindo ao atleta realizar movimentos de aceleração, desaceleração e mudanças de direção.

A aderência entre o calçado e a superfície pode ser dividida em dois componentes:

• – Força de aderência translacional: resistência oferecida ao pé em um movimento linear, como a aceleração ou desaceleração em linha reta; 
• – Força de aderência rotacional: força necessária para liberar o pé da superfície em um movimento de mudança de direção.

 

A aderência translacional está associada ao maior desempenho em movimentos de aceleração e desaceleração. Já a aderência rotacional é importante para os movimentos de mudança de direção, mas é o que mais preocupa no sentido de risco de lesão.

Quando a aderência rotacional é excessiva, o pé corre o risco de ficar preso ao solo, permitindo que o atleta gire o corpo sobre o joelho e colocando o Ligamento Cruzado Anterior em risco.

Estas duas variáveis podem ser trabalhadas pelos fabricantes de calçados esportivos por meio de mudanças nas características do solado e, no caso do futebol, com a disposição e formato das travas.

Não existe uma chuteira que possa, isoladamente, ser classificada como melhor ou mais segura, pois a aderência entre o calçado e o solo depende da capacidade da trava de penetrar na grama. Essa capacidade, por sua vez, depende do tipo de grama e das condições climáticas, como temperatura e chuva, que podem deixar a terra mais ou menos dura e influenciar na capacidade de penetração da trava no solo.

Em relação ao tipo de grama, os primeiros modelos de grama sintética levaram a uma incidência inaceitavelmente alta de lesões do Ligamento Cruzado Anterior. Com isso, gramas com menor potencial de tração foram desenvolvidos e hoje há disponível no mercado modelos de grama sintética que trazem uma segurança muito maior.

Da mesma forma, existem diferentes espécies de grama natural, o que também tem influência na incidência de lesões. Cada espécie de grama se adapta melhor a condições climáticas específicas, o que pode variar de país para país.

Patela Alta

Em um indivíduo com altura patelar normal, quando o joelho está totalmente estendido e especialmente se o músculo quadríceps está contraído, a patela se localiza acima dos limites da tróclea. O contato entre os dois ossos se inicia com aproximadamente 10º de flexão, sendo que a tróclea é mais rasa na parte mais superior e vai se aprofundando nas porções mais inferiores.

A luxação da patela acontece geralmente próximo da extensão do joelho, quando a contenção da patela pela tróclea é menor. Com o joelho mais dobrado, dificilmente a patela se desloca, uma vez que a contenção óssea não permite isso.

No caso de pessoas com a patela alta, o contato entre a patela e a tróclea acontece com graus maiores de flexão, deixando ela mais tempo em uma posição de baixa contenção óssea, o que favorece a luxação da patela.

Avaliação da altura patelar.

Existem diversos métodos descritos para a aferição da altura patelar. A que mais utilizo é a de Caton-Deschamps, que mede a distância entre a parte inferior da superfície articular da patela e a superfície articular da tíbia, em relação ao tamanho da superfície articular da patela, conforme a imagem ao lado. A altura patelar é considerada normal quando entre 0,8 e 1,2 e alta quando maior do que 1,2.

Testes fora de competição

Os testes fora de competição podem ser realizados a qualquer hora e local, sem aviso prévio, em casa, no hotel, nos treinos, na universidade, no local de trabalho ou qualquer outro local. Eles têm por objetivo evitar que atletas se sintam seguros com o uso de substâncias ilícitas com antecedência suficiente para que a substância não seja detectada durante as competições.

Os controlados são feitos de forma seletiva de acordo com o esporte, particularmente nos momentos de preparação para os eventos esportivos principais ou na fase de regeneração e pré-temporada

Uma vez que o atleta seja solicitado pelo oficial de controle de doping para participar de um teste, ele tem o direito de completar a atividade que esteja fazendo. No entanto, ele deve permanecer dentro da visão do oficial de controle até que o teste seja concluído. 

A intenção dos testes fora de competição envolve o elemento surpresa, sem que o atleta saiba quando será testado. Para isso, foi criado o Whereabout, um sistema em que os atletas devem indicar onde podem ser encontrados. O whereabout inclui atletas pré-determinados pelas agências antidoping de acordo com a modalidade (preferencialmente modalidades com maior risco para o doping) e dependendo do nível de competição do atleta.

Antes do início de um novo trimestre do ano, os atletas devem enviar informações sobre a sua localização até ao dia 25 do mês anterior (ou seja, até 25 de dezembro, 25 de março, 25 de junho e 25 de setembro de cada ano). Cada dia do trimestre seguinte deve conter um intervalo de tempo de 60 minutos entre 6h e 23h. durante o qual ele pode ser encontrado e no qual ele estará disponível para a realização de testes de doping. Essa hora deve ser especificada com antecedência no final de um trimestre para os próximos três meses, mas pode ser alterada ou atualizada a qualquer momento.

 

Passaporte biológico do atleta

Algumas das substâncias proibidas pelas leis antidoping eram até recentemente especialmente atrativas para o atleta pela dificuldade de sua identificação nos testes. Isso acontece por dois motivos:

Algumas substâncias são rapidamente eliminadas do corpo, mas seus efeitos sobre o rendimento esportivo permanecem por mais tempo;

Algumas substâncias são naturalmente produzidas pelo organismo, o que dificulta a diferenciação entre aquilo que foi produzido pelo próprio atleta e aquilo que foi fruto do uso de uma substância dopante.

O passaporte biológico do atleta, desta forma, foi introduzido para facilitar a identificação destes casos. Ele consiste em um arquivo eletrônico onde dados fisiológicos do atleta são registrados após coletas de urina e sangue dos competidores. O que se busca é a identificação de flutuações anormais dos parâmetros fisiológicos e de alguns biomarcadores, que possam ajudar a confirmar o uso de uma substância ou método proibido.

O passaporte é dividido em dois módulos de análise: o sanguíneo (hematológico) e o esteroidal (urinário). O processo exige, no mínimo, quatro coletas de cada atleta para se detectar variações com validade técnica e científica.

A mira se volta para alvos importantes do corpo humano, conhecidos como “The Big 3” ou “Os 3 Grandes”: as células vermelhas, o hormônio do crescimento e a testosterona.

Módulo sanguíneo

A variação da quantidade de células vermelhas, responsáveis pelo transporte de oxigênio no sangue é um fator determinante nos esportes que exigem grande capacidade aeróbica. Algumas formas de doping buscam elevar a quantidade de células vermelhas e pode ser difícil diferenciar casos em que este aumento é decorrente do treinamento esportivo daqueles em que algum método ilícito foi utilizado.

A eritropoietina (EPO) é um hormônio peptídeo produzido 90% pelos rins e 10% pelo fígado e que tem a função de estimular a produção das células vermelhas do sangue. A eritropoetina recombinante humana é um análogo sintético da eritropoetina com uso clínico em pacientes com anemia decorrente de insuficiência renal, mas que tem sido há longa data utilizada por atletas na busca pela melhora no rendimento.

O principal método de dopagem com eritropoetina é através da aplicação repetitiva de microdoses, de forma a manter os parâmetros sanguíneos dentro dos limites aceitos. Soma-se a isso que o período de detecção do uso da EPO é bastante curto, ainda que os benefícios ergogênicos perdurem por mais tempo.

Outro método ilegal utilizado para aumentar as células vermelhas é pela retirada e reinfusão das células vermelhas. Durante o período de treinamento, o atleta retira um volume aproximado de 500ml de sangue, o que faz com que o número de células vermelhas caia instantaneamente e levando o organismo a entender que é necessário produzir mais dessas células. Com o sangue retirado, se prepara um concentrado que é reinfundido na véspera da competição.

Tanto o uso de eritropoietina como a retirada e re-infusão do sangue produzem variações anormais nos parâmetros sanguíneos que podem ser identificados e punidos por meio do passaporte biológico.

Esteroides anabolizantes

Testosterona

Os esteróides anabolizantes são derivados sintéticos do hormônio masculino Testosterona. Eles são divididos em dois grupos: endógenos e exógenos. Os anabolizantes endógenos são substâncias produzidas naturalmente pelo corpo. O principal deles é a testosterona, responsável pelos efeitos androgênicos e anabólicos observados no corpo masculino. Já os anabolizantes exógenos são compostos sintéticos que não são produzidos naturalmente pelo corpo humano.

Quando o teste antidoping identifica um anabolizante exógeno, o doping fica facilmente caracterizado. No caso dos endógenos, além da detecção do composto na urina, a origem exógena precisa ser demonstrada para declarar um evento analítico adverso.

Uma forma de se fazer isso é a partir da mensuração da proporção de testosterona em relação à epitestosterona, outro composto também produzido naturalmente pelo corpo. Em média, as pessoas têm uma relação testosterona/epitestosterona (relação T/E) de 1, sendo que 99% da população possui T/E menor do que 6. O uso de testosterona faz com que a testosterona aumente, mas não a epitestosterona, de forma que a relação T/E também aumenta. O Comitê Olímpico Internacional adotou um valor de T/E superior a 10 como indicativo do uso exógeno e superior a 4 como suspeito, sendo indicado a investigação nestes casos.

Este é o ponto em que o passaporte biológico entra em jogo. Nos casos suspeitos, avalia-se ao menos três outras amostras do atleta, sejam elas previamente coletadas ou analisadas a partir de testes futuros sem aviso prévio. Se a variação entre os resultados for inferior a 30% para homens e 60% para mulheres, é indicativo que a razão T / E está naturalmente aumentada. Variações acima destes valores são indicativos de uso exógeno, caracterizando o doping.

Passaporte biológico e GH

Métodos para a identificação do abuso de GH por meio do passaporte biológico estão em desenvolvimento, devido às dificuldades com os métodos atualmente disponíveis. Duas formas de testes estão atualmente disponíveis: a mensuração das isoformas do GH e avalaliação dos marcadores associados ao uso do GH.

Isoformas: A maioria das moléculas de GH produzidas pelo nosso corpo contém 22 quilodaltons de tamanho, mas também produzimos uma forma outra forma com 20 quilodaltons. Já o produto feito em laboratório consiste apenas na molécula de 22 quilodaltons. Ao tomar o hormônio do crescimento exógeno, a produção natural do hormônio do crescimento pela hipófise fica bloqueada, de forma que deixamos de ter esta outra isoforma. Assim, identificar as diferentes isoformas do GH permite caracterizar o doping por GH. 

Mas interpretar a proporção tem seus desafios. Embora cada indivíduo tenha uma proporção estável de isoformas e desvios sinalizem que o doping é provável, esses desvios são de curta duração, já que a produção de hormônio do crescimento endógeno é rapidamente retomada na glândula pituitária após o doping, proporcionando apenas uma janela curta de 12 a 24 horas para as autoridades detectarem o uso indevido.

Marcadores associados ao uso de GH: Uma forma alternativa desenvolvida para a detecção do abuso de GH se beseia nos marcadores associados ao uso de GH, mais especificamente o IGF-1 e o P-3-NP. Estes marcadores se elevam com o uso do GH e permanecem elevados por até um mês após o uso. Estes marcadores possuem grande variabilidade de pessoa para pessoa, mas variam pouco em diferentes mensurações de um mesmo indivíduo.

Frente a esta dificuldade, estão sendo desenvolvidos métodos para a inclusão do IGF-1 e P-3-NP no passaporte biológico, com o objetivo de encontrar um padrão de normalidade para cada indivíduo. Um dos principais entraves para isso é que o teste precisa ser feito a partir do sangue, e não da urina, e que o custo dele é elevado.

 

Doping relacionado à contaminação de suplementos alimentares

O uso de suplementos alimentares, vitaminas e medicações manipuladas, fitoterápicas ou homeopáticas por atletas deve ser considerado com cautela pelos atletas sujeitos à realização de testes antidoping. Estudos realizados em diversos países mostraram que 12 a 58% de todos os suplementos alimentares destinados a esportistas contêm substâncias proibidas pelo Código Mundial Antidopagem.

Em alguns casos, as substâncias dopantes não são declaradas no rótulo do produto e, portanto, o atleta pode desconhecer que esteja consumindo uma substancia dopante. Muitas das substâncias podem inclusive causarem efeitos adversos à saúde. A concentração dessas substâncias contaminantes é geralmente baixa, mas ainda assim rastreável em uma amostra, já que as análises são extremamente sensíveis.

O risco de contaminação é maior nos suplementos que prometem aumentar o desempenho físico ou cognitivo e / ou ajudariam a modificar a aparência do corpo (principalmente a perda de peso). No entanto, substâncias dopantes também foram detectadas em suplementos vitamínicos.

A contaminação dos suplementos pode acontecer de duas formas:

• Contaminação cruzada: os suplementos possuem um menor controle de produção quando comparado aos medicamentos. Eventualmente, podem conter pequenas amostras de outros suplementos, os quais continham a substância dopante;

• Contaminação deliberada: acredita-se que alguns casos de contaminações sejam causados por empresas que deliberadamente adicionam substâncias dopantes a suplementos alimentares para aumentar seu efeito e, assim, aumentar as vendas.

Devido às dificuldades de controle, a Agência mundial Antidopagem (WADA), Agência antidopagem dos Estados Unidos (USADA), do Brasil (ABCD) e outras não recomendam qualquer tipo ou marca de suplemento alimentar. O uso, quando feito, é por conta e risco do atleta, que fica sujeito a punição, caso acabe por se dopar incidentalmente.

Visando a redução no risco de doping acidantal, a organização antidopagem dos EUA (USADA) publicou uma lista de suplementos alimentares com alto risco de conter substâncias dopantes no site www.supplement411.org

A lista inclui suplementos onde foram detectadas substâncias dopantes ou onde essas substâncias são declaradas no produto. Isso não garante que suplementos que estejam fora da lista possam ser considerados como “limpos”.

Consumo de carne contaminada

O Clembuterol é um broncodilatador que funciona como um agente anabólico e que, por isso, faz parte da lista de substâncias proibidas pela WADA. O problema é que em alguns países, ainda que oficialmente proibido, ele é muito utilizado para a engorda do gado. Ao se alimentar com a carne de um destes animais, o atleta fica vulnerável ao doping.

China e México são dois países em que o uso de Clembuterol para a engorda do gado é amplamente disseminado. Diversos casos de doping por clembuterol após o consumo de carne contaminada já foram descritos, de forma que é recomendável evitar o consumo de carne bovina estes lugares.

Tratamento médico com substâncias dopantes

Muitas das medicações regularmente usadas para o tratamento de diversos problemas de saúde fazem parte das substâncias proibidas pela lei antidoping. Assim, é recomendável que o atleta conheça os instrumentos disponíveis para verificar se uma substância é permitida ou tenha um médico de referência para consultar sempre que precisar tomar alguma medicação. Listaremos abaixo algumas das medicações que costumam gerar o doping não intencional.

Anticoncepcionais

Nenhum anti-concepcional disponível no mercado nacional é proibido pelo código mundial anti-doping. Ainda assim, não é recomendado o uso de pílulas a base de noretindrona, como Mesigyna, Micronor e Primolut-nor.

A noretindrona não é uma substância proibida, mas se converte em 19-norandrosterona, um metabólito produzido também pela nandrolona, esta sim uma substância proibida. A metabolização da noretindrona pode produzir níveis urinários de 19-NA acima do limite permitido de 2ng / mL.

Além disso, os implantes de gestrinona, popularmente conhecidos como “chip da beleza”, também estão na lista de substâncias proibidas pela agência Mundial Antidoping (WADA).

Dor de cabeça

A neosaldina, medicação indicada para o tratamento de dor de cabeça, é um composto de dipirona sódica, cloridrato de isometepteno e cafeína. O isometrepteno é um estimulante proibido pelo código antidoping.

Analgésicos

Medicamentos opioides como a oxicodona ou a morfina são comumente usados na prática médica para o tratamento da dor e também fazem parte da lista de substâncias proibidas.

Corticoides

Glucocorticoides são potentes medicamentos antiinflamatórios e imunossupressores usados no tratamento de uma série de problemas clínicos, incluindo dores musculoesqueléticas. A aplicação sistêmica, incluindo as vias oral, intramuscular, intravenosa e retal são proibidas.

Descongestionantes nasais e antialérgicos

A pseudoefedrina é um estimulante presente na lista antidoping e que é encontrado em diversos medicamentos antialérgicos. Muitos deles são identificados com o sulfixo “D”. Assim, o claritin ou allegra são antialérgicos permitidos, mas o claritin D e o Allegra D contêm a pseudoefedrina e não são permitidos. O Tylenol é permitido, mas o Tylenol Synus contém a pseudoefedrina e não é permitida.

Cremes dermatológicos

Cremes cicatrizantes como o Trofodermin e o Novaderme são pomadas cicatrizantes que contêm em sua composição o esteroide anabolizante Clostebol, que é uma substância proibida.

Checklist for Therapeutic Use Exemption (TUE) Application:

Transgender Athletes

Prohibited Substances: Testosterone, spironolactone

This Checklist is to guide the athlete and their physician on the requirements for a TUE application that will allow the TUE Committee to assess whether the relevant ISTUE Criteria are met. 

Please note that the completed TUE application form alone is not sufficient; supporting documents MUST be provided. A completed application and checklist DO NOT guarantee the granting of a TUE. Conversely, in some situations a legitimate application may not include every element on the checklist.

•	TUE Application form must include:
	•	All sections completed in legible handwriting
	•	All information submitted in [language]
	•	A signature from the applying physician
	•	The Athlete’s signature
•	Medical report should include details of:
	•	Medical history: age at onset of gender dysphoria, evidence of complete medical assessment prior to  start of any treatment, description of any previous partially or fully reversible treatment
	•	Endocrinologist report on initiation of current therapy
	•	Interpretation of history, presentation and endocriniologist report by a physician regularly providing care to transgender people
	•	Testosterone and spironolactone (both are prohibited at all times) prescribed including dosage,  frequency, administration route
	•	Evidence of follow-up/monitoring of athlete by qualified physician including testosterone levels for renewals
•	Diagnostic test results should include copies of:
	•	Laboratory tests: regular testosterone levels since treatment started (incl. the method/  assay used)
•	Additional information included
	•	Surgery report where applicable

 

Checklist for Therapeutic Use Exemption (TUE) Application:

Cardiovascular Conditions 

Prohibited Substances: Beta-blockers

This Checklist is to guide the athlete and their physician on the requirements for a TUE application that will allow the TUE Committee to assess whether the relevant ISTUE Criteria are met. 

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•	TUE Application form must include:
	•	All sections completed in legible handwriting
	•	All information submitted in [language]
	•	A signature from the applying physician
	•	The Athlete’s signature
•	Medical report should include details of:
	•	Medical history: family history of the disease, symptoms, presentation at first manifestation, course of disease, start of treatment
	•	Findings on examination: pulse quality, auscultation, any signs of heart failure
	•	Interpretation of symptoms, signs and test results by a specialist physician; i.e. cardiologist
	•	Diagnosis (stable angina pectoris; secondary prevention after myocardial infarction; symptomatic heart failure II-IV); supraventricular and ventricular arrhythmias; Long QT syndrome; acute coronary syndrome; hypertension without other risk factors)
	•	Medication prescribed (beta-blockers are prohibited in specific sports only) including dosage, frequency, administration route
	•	Trial of use of non-prohibited treatment and outcome: important to show that alternatives are either not effective or not available
	•	Consequences to the athlete if beta-blocker treatment was withheld
•	Diagnostic test results should include copies of;
	•	Laboratory tests: biomarkers as applicable (creatine kinase, troponin I and T, myoglobin, BNP and NT-proBNP)
	•	Resting ECG, stress ECG, Holter monitoring blood pressure readings as applicable
	•	Imaging findings: chest radiograph, magnetic resonance imaging, repeated measures of ejection fraction and structural remodeling, radionuclide ventriculography and nuclear imaging (myocardial scintigraphy), coronary CT, echocardiography and coronary angiography as applicable
•	Additional information included
	•	As per ADO specification (e.g., performance results before and under treatment)

 

Checklist for Therapeutic Use Exemption (TUE) Application:

Adrenal Insufficiency

Prohibited Substances: Gluco- and mineralocorticoids

This Checklist is to guide the athlete and their physician on the requirements for a TUE application that will allow the TUE Committee to assess whether the relevant ISTUE Criteria are met. 

Please note that the completed TUE application form alone is not sufficient; supporting documents MUST be provided. A completed application and checklist DO NOT guarantee the granting of a TUE. Conversely, in some situations a legitimate application may not include every element on the checklist.

•	TUE Application form must include:
	•	All sections completed in legible handwriting
	•	All information submitted in [language]
	•	A signature from the applying physician
	•	The Athlete’s signature
•	Medical report should include details of:
	•	Medical history: symptoms, age at onset, presentation at first manifestation (acute crisis/ chronic symptoms), course of disease, start of treatment
	•	Findings on examination
	•	Interpretation of symptoms, signs and test results by a specialist physician, i.e. endocrinologist
	•	Diagnosis: specify whether primary or secondary adrenal insufficiency
	•	Gluco- and mineralocorticoids (where applicable) prescribed (both are prohibited in-competition) including dosage, frequency, administration route
	•	Response to treatment/course of disease under treatment
•	Diagnostic test results should include copies of:
	•	Laboratory tests as applicable: electrolytes, fasting blood glucose, serum cortisol, plasma ACTH, renin and aldosterone
	•	Imaging findings as applicable: cranial or abdominal CT/MRI
	•	Provocation tests or other test results as applicable: cosyntropin (corticotropin stimulation) test, CRH stimulation, insulin tolerance test, metyrapone stimulation, antibodies
•	Additional information included
		Where applicable, statement on previous glucocorticoid treatment, administration routes, frequency, granted TUEs by physician/athlete

 

Checklist for Therapeutic Use Exemption (TUE) Application:

Intrinsic Sleep Disorders

Prohibited Substances: Stimulants

This Checklist is to guide the athlete and their physician on the requirements for a TUE application that will allow the TUE Committee to assess whether the relevant ISTUE Criteria are met. 

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•	TUE Application form must include:
	•	All sections completed in legible handwriting
	•	All information submitted in [language]
	•	A signature from the applying physician
	•	The Athlete’s signature
•	Medical report should include details of:
	•	Medical history: include comments on history of excessive daytime sleepiness, and duration cataplexy Sleep behaviour/apnoeas (witnessed by partner) any medical or psychiatric conditions that could account for hypersomnia
	•	Findings on examination:  assessment of neurologic and psychiatric signs/symptoms to exclude other causes  a negative drug screen
	•	Interpretation of symptoms, signs and test results by a specialist physician
	•	Diagnosis (must differentiate between narcolepsy, idiopathic hypersomnia, sleep apnoea and hypopnea syndrome) by a medical specialist in sleep disorders
	•	Stimulant prescribed (prohibited in-competition) including dosage, frequency, administration route
	•	Use of and response to other treatments including behavioural changes, naps, CPAP, antidepressants (not essential to have trialled prior to the use of stimulants)
•	Diagnostic test results should include copies of:
	•	Night time polysomnography
	•	Multiple Sleep Latency Test
	•	Brain imaging: not mandatory
•	Additional information included
	•	As per ADO specification

 

Checklist for Therapeutic Use Exemption (TUE) Application:

Intravenous Infusions

Prohibited Substances/Method: Volume > 100 ml per 12 h

This Checklist is to guide the athlete and their physician on the requirements for a TUE application that will allow the TUE Committee to assess whether the relevant ISTUE Criteria are met. 

•	TUE Application form must include:
	•	All sections completed in legible handwriting
	•	All information submitted in [language]
	•	A signature from the applying physician
	•	The Athlete’s signature
•	Medical report should include details of:
	•	Medical history: symptoms at manifestation, course of disease, start of treatment. Must define/describe where the infusion was/is to be administered (Note: infusions given as part of hospital treatment, surgical procedure or diagnostic procedure do not require a TUE unless they contain a prohibited substance)
	•	Findings on examination: e.g., physical signs of illness or relevant medical condition
	•	Interpretation of symptoms, clinical findings and test results
	•	Diagnosis of illness or most probable medical condition
	•	Infusion: volume and time period over which it has been given (only >100ml per 12h require a TUE) and substance (if any prohibited substance is infused) including dosage and frequency
	•	Response to treatment/course of illness/condition
	•	If an alternative treatment was not an option, a description of why iv administration of fluid or substance was/is chosen must be given
•	Diagnostic test results included (copies of originals or printouts)
	•	Laboratory tests: if available, e.g. Hb/Hct, electrolytes, blood cell count, serum ferritin etc
•	Additional information included
	•	As per ADO specification

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Checklist for Therapeutic Use Exemption (TUE) Application:

Male Hypogonadism

Prohibited Substances: Testosterone, human chorionic gonadotropin

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	TUE Application form must include:
		All sections completed in legible handwriting
		All information submitted in [language]
		A signature from the applying physician
		The Athlete’s signature
	Medical report should include details of:
		Medical history: pubertal progression; libido and frequency of sexual activity including duration and severity of any problems; erections and/or ejaculations; hot flushes/sweats; testicular disorders; significant head injuries, if any; orchitis; family history of delayed puberty as applicable; non-specific symptoms (whether positive or negative)
		Physical examination: gynecomastia; hair pattern (axillary & pubic), reduced shaving; testicular volume by orchidometer or ultrasound; height, weight, BMI; muscular development and tone (must be addressed and included)
		Interpretation of history, presentation and laboratory results by the treating physician, preferably a specialist in endocrinology with sub-specialization in andrology
		Diagnosis: primary or secondary hypogonadism; organic or functional (please note that TUEs will  only be granted for organic causes)
		Substance prescribed (testosterone and human chorionic gonadotropin are both prohibited  at all times) including dosage, frequency, administration route
		Treatment and monitoring plan
		Evidence of follow-up/monitoring of athlete by qualified physician for renewals
	Diagnostic test results should include copies of:
		Laboratory tests (before 10 am and fasting at least two times within a 4 week period at least 1 week apart): Serum total testosterone, serum LH, serum FSH, serum SHBG
	Additional information to be included if indicated
		Semen analysis including sperm count if fertility is an issue
		Inhibin B (when considering Congenital Isolated Hypogonadotropic Hypogonadism or Constitutional Delayed Puberty)
		MRI of pituitary with and without contrast; pituitary function tests as indicated – e.g. morning cortisol, ACTH stimulation test, TSH, free T4, prolactin
		Other diagnostics to identify an organic etiology for secondary hypogonadism (e.g. prolactin, iron studies and genetic testing for hereditary hemochromatosis)
		Dexa scan, if appropriate

 

Checklist for Therapeutic Use Exemption (TUE) Application:

Neuropathic Pain

Prohibited Substances: Narcotics, cannabinoids

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•	TUE Application form must include:
	•	All sections completed in legible handwriting
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	•	A signature from the applying physician
	•	The Athlete’s signature
•	Medical report should include details of:
	•	Medical history: exact injury to the central or peripheral nervous system and resulting pain (e.g., central, phantom limb, regional pain syndrome), character of pain, additional pharmacologic and non-pharmacological treatment approaches
	•	Findings on neurological examination
	•	Summary of diagnostic test results relevant to the clinical description of the pain
	•	Interpretation of symptoms, signs and test results by physician (where available, ideally neurologist, physical medicine or pain specialist)
	•	Diagnosis
	•	Narcotic or cannabinoid prescribed (both are prohibited in-competition only, all prohibited substances in these classes are explicitly named on the Prohibited List) including dosage, frequency, administration route
	•	Response to treatment
	•	Explain why alternatives (e.g., antidepressants, anticonvulsants, tramadol, capsaicin, lidocaine) were  or could not be used
•	Diagnostic test results should include copies of:
	•	Imaging findings: CT or MRI results if applicable
	•	Other test results: electromyography, nerve conduction studies if applicable
•	Additional information included
	•	Specialist opinion as per specification by the ADO

Checklist for Therapeutic Use Exemption (TUE) Application:

Diabetes 

Prohibited Substances: Insulin

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•	TUE Application form must include:
	•	All sections completed in legible handwriting
	•	All information submitted in [language]
	•	A signature from the applying physician
	•	The Athlete’s signature
•	Medical report should include details of:
	•	Medical history: symptoms, age at onset, course of disease, start of treatment,  hypoglycaemia, diabetic ketoacidosis, diabetes-related complications (where applicable)
	•	Interpretation of symptoms, signs and test results by physician
	•	Diagnosis based on international criteria (fasting blood glucose/glucose tolerance test/ A1C or random blood glucose)
	•	Type of insulin prescribed including dosage, frequency, administration route
•	Diagnostic test results should include copies of:
	•	Laboratory tests (e.g., A1C profile, blood glucose)
	•	Oral glucose tolerance test results (if done)
•	Additional information included
	•	As per ADO specification

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Growth Hormone Deficiency (GHD) and Other Indications for Growth Hormone Therapy – Adult and Transition from Childhood

Prohibited Substance: Growth Hormone

 

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	TUE Application form must include:
		All sections completed in legible handwriting
		All information submitted in [language]
		A signature from the applying physician
		The Athlete’s signature
	Medical report should include details of:
		Medical history:  Aetiology: Genetic growth hormone deficiency, intracranial disease, pituitary tumor; irradiation, surgery, or bleeding in the hypothalamic-pituitary area; traumatic brain injury or whole body irradiation. Treatment of other pituitary hormone deficiencies. Furthermore, in case of: a) Adult: Fatigue, poor exercise capacity, abdominal obesity, impaired psychosocial function. b) Transition: Evidence of short stature and growth deceleration based on standard deviation; any specific treatment as a child. Physician’s interpretation of diagnosistic tests performed during transition.
		Physical exam:  Adults: May be unremarkable Transition: Height, weight, body mass index
	Diagnostic test results should include copies of:
		Laboratory tests: Insulin-like growth factor-1 (in ng/mL) measured after 2–4 weeks off recombinant human growth hormone in those on therapy; no earlier than 12 months after brain injury in those with post-traumatic etiology.  Other hormone levels: thyroid-stimulating hormone (TSH), follicle-stimulating hormone (FSH), luteinizing hormone (LH), prolactin. Morning cortisol as a reliable indicator of adrenocorticotropic hormone (ACTH). MRI of pituitary/hypothalamus to assess structural abnormalities for all new onset GHD (any age)
		If diagnosed during childhood, gene (GH-1 or GHRH-R) or transcription factor mutations (e.g., PROP-1, POU1F1 (Pit-1)) known to result in hypopituitarism
		Growth hormone stimulation tests may include:  Adults: Insulin tolerance test, glucagon stimulation test, growth hormone–releasing hormone (GHRH)-arginine stimulation test, macimorelin test. Results of stimulation testing during transition (if performed).  Transition: Insulin tolerance test, glucagon stimulation test, macimorelin test. Note: Stimulation tests are not required when hypopituitarism is diagnosed (≥3 other pituitary hormone deficits or gene or transcription factor mutations present (see above). Additional tests are also not required if IGF-1 levels 2–4 weeks after stopping treatment remain below -2 SD.

 

Checklist for Therapeutic Use Exemption (TUE) Application:

Asthma 

Prohibited Substances: Beta-2-agonists

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•	TUE Application form must include:
	•	All sections completed in legible handwriting
	•	All information submitted in [language]
	•	A signature from the applying physician
	•	The Athlete’s signature
•	Medical report should include details of:
	•	Medical history: symptoms of airway obstruction, provocative stimuli, aggravating factors,  exacerbations, age at onset, course of disease under treatment (specify)
	•	Findings on examination: airflow obstruction at rest, exclusion of differential diagnoses
	•	Summary of diagnostic test results: spirometry, if spirometry normal, include reversibility test, if both normal, include provocation test
	•	Interpretation of symptoms, signs and test results by respiratory physician
	•	Beta-2-agonists (except for salbutamol, salmeterol, formeterol by inhalation and in therapeutic doses,  all are prohibited at all times) and/or glucocorticoids (only prohibited in-competition and when given systemically) prescribed including dosage, frequency,  administration route
	•	Response to treatment with previous/current medication
•	Diagnostic test results should include copies of:
	•	Spirometry report with flow curve
	•	Spirometry report with flow curve after bronchodilator administration (reversibility test) if above  spirometry shows normal findings
	•	Documentation (incuding spirometry report with flow curve) of a recognized provocation test if both spirometries above show normal findings
•	Additional information included (not mandatory)
	•	Peak flow log, allergy test results, previous spirometry and provocation tests results

 

Checklist for Therapeutic Use Exemption (TUE) Application:

Anaphylaxis 

Prohibited Substance: Glucocorticoids

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	TUE Application form must include:
		All sections completed in legible handwriting
		All information submitted in [language]
		A signature from the applying physician
		The Athlete’s signature
	Medical report should include details of:
		Medical history:  1. onset, timeline of development of symptoms  2. trigger mechanism (e.g, allergen, observation) if known 3. comment on respiratory compromise, collapse, skin/mucosal reaction, gastrointestinal symptoms
		Physical examination (may be from emergency department – blood pressure, respiratory rate, skin/mucosal reaction)
		Treatment prescribed; time and date, dosage, frequency, administration route for each substance: a) Acute management (epinephrine/adrenaline and systemic glucocorticoids are prohibited in competition: nebulised beta-2-agonists are prohibited at all times; IV fluids are prohibited unless treatment is received in hospital) b) Maintenance/prevention: epinephrine autoinjector (prohibited in competition)
	Diagnostic test/scale results should include copies of:
		Ambulance or emergency department/hospital records – where available
		Laboratory tests (e.g. tryptase levels) – not always performed and not mandatory
		Photographic evidence of skin reaction if relevant and available
		Skin prick test or other allergy testing
	Additional information included
		As per ADO specifications

 

S2 – eritropoetina

A eritropoetina é um hormônio peptídeo produzido 90% pelos rins e 10% polo fígado. Ela estimula a produção das células vermelhas do sangue, responsáveis pelo transporte de oxigênio.

A eritropoetina recombinante humana é um análogo sintético da eritropoetina com uso clínico em pacientes com anemia decorrente de insuficiência renal, mas que tem sido há longa data utilizada por atletas de ultra resistência, especialmente ciclistas, com o objetivo de aumentar a capacidade de transporte de oxigênio.

Como efeito colateral, o abuso da EPO leva a um aumento da coagulabilidade do sangue, aumentando o risco para trombose venosa e embolia pulmonar. Isso pode ser ainda mais grave em decorrência da desidratação que é esperada com a prática esportiva, já que a desidratação aumenta ainda mais a viscosidade do sangue.

O principal método de dopagem com eritropoetina é através da aplicação repetitiva de microdoses, de forma a manter os parâmetros sanguíneos dentro dos limites aceitos. Soma-se a isso que o período de detecção do uso da EPO é bastante curto, ainda que os benefícios ergogênicos perdurem por mais tempo.

As técnicas de detecção do doping por EPO evoluíram bastante recentemente, dificultando seu uso por atletas. Outro artifício usado para isso é o passaporte biológico do atleta, que busca identificar o doping não por meio da detecção da substância proibida, mas sim de forma indireta por meio das variações inexplicadas dos parâmetros sanguíneos.

 

S-2 Hormônio do crescimento (GH)

O hormônio do crescimento (GH), também chamado de hormônio somatotrópico ou somatotropina, é uma proteína produzida principalmente pela hipófise. Ele promove efeitos anabólicos importantes, sendo responsável pelo crescimento de quase todos os tecidos do corpo, promovendo crescimento através do aumento do tamanho das células e do número de mitoses, além da diferenciação de certos tipos celulares como as células do crescimento ósseo e células musculares primitivas. 

o GH também atua também sobre o metabolismo, provendo o aumento da síntese proteica em todas as células do corpo, utilizando as reservas de gordura e conservando carboidratos.

Clinicamente, o GH é aprovado para uso na deficiência pituitária (principalmente no caso de tumor da hipófise), para tratar a perda muscular em adultos com AIDS e a deficiência de crescimento na infância. 

Quando usado sob orientação médica e em baixas doses, o tratamento com GH é geralmente bem tolerado e tem poucos efeitos colaterais. Por outro lado, altas doses de GH, geralmente usados com o objetivo de ganho esportivo, podem estar associados a aumento da resistência à insulina e diabetes, ginecomastia, retenção de fluidos, dor muscular e aumento da pressão arterial. Cogita-se também que possa aumentar o risco para certos tipos de câncer.

já no início da década de 1980, foi identificado o abuso no uso de GH por atletas na busca por seus efeitos anabólicos. O caso mais famoso foi descrito em 1988, quando Ben Johnson venceu a final dos 100 metros rasos dos jogos olímpicos de Seul e depois foi flagrado no exame anti-doping por uso de GH. A popularização do GH entre atletas deveu-se ao fato de que o mesmo é eficiente, difícil de ser detectado em exames antidoping e causador de poucos efeitos colaterais.

A reputação de GH como um agente positivo de doping tem sido questionada recentemente. Verificou-se que, ao se combinar o uso de GH e treinamento com pesos, ocorreram aumentos de massa muscular, mas sem o ganho concomitante de força ou melhora no rendimento esportivo.

Estes estudos sugerem que o aumento de peso corporal e da massa muscular advindo do uso do GH seja proveniente de proteínas não-contráteis e da retenção de líquidos. Fisiculturistas são os atletas que mais fazem uso de GH, uma vez que a modalidade exige altos níveis de massa muscular (não necessariamente força) e baixíssimos de gordura.

 

Gonadotrofina coriônica humana

A Gonadotrofina Coriônica Humana (HCG) ocorre no corpo da mãe durante a gestação e pode ser isolada da urina de mulheres grávidas. Sua estrutura e efeitos se assemelham ao hormônio luteinizante (LH) que é secretado pela glândula pituitária. HCG mantém a gravidez estimulando a secreção de progesterona e também quantidades mínimas de estradiol.

O HCG é a base de muitos dos tratamentos para infertilidade masculina, uma vez que estimula a produção de testosterona nos testículos. No esporte, é utilizado para estimular o retorno da produção de testosterona em atletas que fizeram uso de esteroides anabolizantes.

Uma das consequências do uso de esteroides anabolizantes é que a produção de testosterona pelos testículos diminui. Assim, a gonadotrofina coriônica estimula o retorno da produção da testosterona.

 

Estatísticas

Segundo a WADA, 138 atletas apresentaram resultado analítico adverso na categoria S2, o que representa 3% do total de casos. As drogras mais comumente identificadas estão descritas na tabela abaixo.

Classe S2 – Hormônios peptídicos, fator de crescimento e substâncias correlatas

Substância	classe	Eventos analíticos adversos
Eritropeietina (EPO)	S2	83
Gonadotrofina Coriônica Humana	S2	14
Ibutamoren	S2	13
GHRP-6	S2	10
Hormônio de crescimento (GH)	S2	6

 

S9 – Glicocorticóides

Os glicocorticoides, também conhecidos como corticosteroides ou cortisona, são remédios sintéticos produzidos em laboratório e que possuem uma potente ação anti-inflamatória. São muito usados no tratamento de problemas inflamatórios crônicos como asma, alergias, artrite reumatoide, artrose e problemas dermatológicos. 

A depender do problema que está sendo tratado, pode ser usado na forma de pomada, comprimidos, injeção intra-muscular, injeção intra-articular, por inalação, spray nasais, colírios e solução para ouvido.

No meio esportivo, foi por muito tempo utilizado de forma abusiva com o intuito de aliviar dores provenientes de problemas nas articulações, especialmente nos joelhos, devido à sua capacidade de alívio rápido dos sintomas, colocando o atleta em condições de competir. Hoje são muito mais conhecidos os efeitos colaterais deste uso quase que contínuo. Eles ainda são usados, mas de forma mais pontual em momentos de agudização das queixas.

Insuficiência adrenal, imunodeficiência, osteoporose, perda de massa muscular, rompimento de tendões, necrose avascular da cabeça femoral, vários eletrólitos, desequilíbrios metabólicos, glaucoma e catarata são alguns dos possíveis efeitos colaterais associados ao uso crônico de corticoides.

Corticoide e doping

Os efeitos ergogênicos dos glicocorticoides são limitados. Algum benefício pode estar associado aos seus efeitos sobre o metabolismo e sua ação anti-inflamatória, mas o principal motivo par o abuso destas substâncias é a melhora sintomática de dores musculoesqueléticas. 

Os glicocorticoides são proibidos em competição quando administrados por vias ‘sistêmicas’ (oral, retal, intramuscular ou intravenosa). A administração por todas as outras vias (incluindo injeções intra-articulares ou periarticulares) é considerada como administração local e não é proibida em competição. A administração fora de competição é sempre permitida, independentemente de qual a via de administração.

Ainda que a administração sistêmica seja permitida fora de competição, é preciso que o corpo esteja limpo da substância no período de competição. A farmacocinética destas drogas é bastante variável a depender de uma série de fatores que são difíceis de controlar. Assim, não existe uma certeza de quanto tempo antes da competição os corticoides devem ser interrompidos.

 No caso da administração intra-articular do corticoide, é comum que ocorra algum extravasamento da substância e que parte da droga seja absorvida, dando origem a níveis sistêmicos além do que é permitido.

 

Estatísticas

Segundo relatório da WADA, em 2019 230 atletas testaram positivo para glicocorticoides, o que representa 6% do total de casos de doping. As substâncias mais comumente observadas estão listadas na tabela abaixo.

Classe S9 – glucocorticoides

Substância	classe	Eventos analíticos adversos
Predinisolona	S9	60
Prednisona	S9	57
Triancinolona	S9	44
Betametasona	S9	23
Metilprednisolona	S9	20
Dexametasona	S9	11

 

S8 – Canabinóides

Todos os canabinóides naturais e sintéticos são proibidos pela agência de controle de dopagem (WADA), exceto o canabidiol. Canabinóides se referem a todos os compostos produzido pela planta da cannabis (maconha) ou sintetizado em laboratório (canabinóide sintético), sendo que existem mais de 100 substâncias classificadas como canabinóides;

• – O THC é o principal composto psicoativo, responsável pelos efeitos recreativos da maconha;
• – O canabidiol é o principal responsável pelos efeitos médicos da maconha em doenças como esclerose múltipla, esquizofrenia, mal de Parkinson, epilepsia ou ansiedade.

Assim, o uso de cannabis, haxixe e maconha continuam proibidos, pois estes terão outros canabinóides além do canabidiol. Produtos, como alimentos e bebidas, contendo THC também são proibidos.

O uso tanto recreativo como medicinal da maconha é repleto de controversas, com ferrenhos defensores tanto contra como a favor. Independentemente da opinião individual de cada pessoa, fato é que ela está na lista de substâncias proibidas.

Os canabinóides são proibidos apenas durante a competição. Ainda assim, o uso próximo das competições também não é recomendado, uma vez que a quantidade das substâncias poderiam continuar acima do permitido nos testes em competição.

Para ser incluída na lista de substâncias proibidas, uma substância precisa cumprir ao menos duas das três características abaixo:

• – melhorar o desempenho competitivo
• – violar o espírito esportivo
• – representar um risco para a saúde dos atletas.

A WADA justifica a inclusão dos canabinóides na lista pelo fato de ela violar o espírito esportivo e de representar um risco para a saúde do atleta. Em relação ao desempenho esportivo, a maconha pode ter efeitos tanto positivos como negativos, a depender da dose, de quando ela foi usada e da resposta individual de cada atleta.

Potenciais benefícios esportivos estariam relacionados aos seus possíveis efeitos analgésico, anti-inflamatório e broncodilatador, além de ajudar no relaxamento e diminuir a tensão pré-competitiva. Por outro lado, a redução na capacidade de concentração pode comprometer negativamente o desempenho esportivo.

Estatísticas

Segundo relatório da WADA, em 2019 130 atletas testaram positivo por uso de canabióides, o que representa 3% do total de casos de doping. Todos os casos foram em decorrência do THC.

 

Estimulantes

Os estimulantes são drogas que afetam diretamente o sistema nervoso central. Eles atuam para acelerar partes do cérebro e do corpo, aumentando a frequência cardíaca, a pressão arterial, o metabolismo e a temperatura corporal do usuário. Eles são usados ​​por atletas para reduzir o cansaço e fadiga, e para aumentar o estado de alerta, competitividade e agressividade. Os estimulantes mais comuns detectados em testes antidoping incluem anfetaminas, cocaína, ecstasy e metilfenidato (Ritalina).

A cafeína também é muito usada como estimulante, mas não é proibida no esporte. No entanto, ela está atualmente no Programa de Monitoramento da WADA, a fim de detectar padrões potenciais de uso indevido no esporte, podendo voltar a ser incluída na lista de substâncias proibidas caso se tenha esta percepção.

A pseudoefedrina é um estimulante utilizado no tratamento sintomático da congestão nasal e dos seios perinasais, em casos de gripe ou alergias. Faz parte da composição de diversos medicamentos vendidos sem receita médica nas farmácias, incluindo o Allegra-D, Claritin-D, Tylenol Synus. 

A pseudoefedrina é proibida em competição com um limiar urinário de 150µg / mL, o que em alguns casos pode ser atingido mesmo com o uso de doses terapêuticas. Assim, a WADA recomenda interromper estas medicações ao menos 24 horas antes da competição, ou aplicar uma TUE caso isso se justifique.

Os riscos do uso de estimulantes variam para cada medicamento, mas em geral são altos. O uso de cocaína além de poder levar ao vício pode causar ataques de pânico e paranóia, levar à perda do olfato e problemas para engolir e em casos raros, causar ataque cardíaco. As anfetaminas podem causar danos ao fígado, rins e sistema cardiovascular, e causar alucinações e comportamento violento.

 

Estatísticas

Segundo relatório da WADA, em 2019 611 atletas testaram positivo para os glicocorticoides, o que representa 15% do total de casos de doping. Foi a terceira causa mais comum de doping, após os agentes anabolizantes e os diuréticos. As substâncias mais comumente observadas nesta classe estão listadas na tabela abaixo.

Classe S6 – Estimulantes

Substância	classe	Eventos analíticos adversos
Metilfenidrato	S6	133
Anfetamina	S6	93
Cocaina	S6	77
Metilhexaneamina	S6	35
Dimetilpentilamina	S6	33
Mepentermina	S6	30
Heptaminol	S6	26

 

S5 – Diuréticos

Diuréticos são medicamentos que atuam no funcionamento dos rins, interferindo no processo de filtração e reabsorção de água e sais e aumentando a quantidade de urina produzida pelo organismo. Ao intensificar o fluxo urinário, os diuréticos favorecem a eliminação do sódio. São por isso utilizados no tratamento da hipertensão e da insuficiência renal e cardíaca.

Os diuréticos não possuem atividade farmacológica capaz de beneficiar o desempenho do atleta. A justificativa para estar na lista de substâncias proibidas decorre do fato de que eles ajudam na eliminação dos metabólitos provenientes de outras substâncias proibidas, dificultando assim a identificação do uso ilegal destas outras substâncias. Além disso, os diuréticos podem ser utilizados para impedir um dos efeitos adversos mais frequentes dos esteroides anabolizantes, que é a retenção de água no organismo.

Diuréticos são muitas vezes encontrados como contaminantes em suplementos alimentares que prometem a perda de peso, sendo responsáveis por muitos casos de doping involuntário

 

Estatísticas

Segundo o relatório da WADA, em 2019 677 atletas testaram positivo para diuréticos, o que representa 16% do total de casos de doping no ano. Foram menos frequentes apenas do que os agentes anabolizantes. As substâncias mais observadas nos testes estão descritas na tabela abaixo.

Classe 5 – Diuréticos e outros agentes mascarantes

Substância	classe	Eventos analíticos adversos
Furosemida	S5	199
Hidroclorotiazida	S5	141
Canrenona	S5	69
Dorzolamida	S5	50
clorotiazida	S5	48
Probenecida	S5	27
Trianterene	S5	25
Espironolactona	S5	18
Torasemida	S5	16

 

S3 – Beta-2-agonistas

Beta-2-agonistas são substâncias broncodilatadoras muito utilizadas na prática clínica para o tratamento da asma e da bronquite. Eles podem ser divididos em dois grupos: os de ação rápida e os de ação lenta. 

Os de ação rápida são também chamados de drogas de alívio, sendo indicados durante as crises de asma, uma vez que começam a agir quase que de imediato após o uso. Já os de longa duração são também chamados de drogas preventivas, usadas para o tratamento a longo prazo da asma como forma de prevenção de crises.

Os principais efeitos colaterais decorrentes da utilização destes medicamentos são: arritmias cardíacas e palpitações, agitação, tremores, náusea, aumento da sudorese, cãibras musculares, distúrbios de sono e insónias e aumento da frequência cardíaca.

Beta-2-agonistas estão na lista de substâncias proibidas porque, em altas doses, eles possuem efeitos anabólicos, ajudando no ganho de massa muscular. Nos últimos anos, algumas das regras sobre os beta-2-agonistas foram gradualmente relaxadas. Isso aconteceu a partir da percepção de que, em doses terapêuticas, eles não estão associados a ganho de força, capacidade aeróbica ou desempenho esportivo

Atualmente, todos os beta-s-agonistas são proibidos, exceto:

• – Salbutamol: máximo de 1600 microgramas durante 24 horas em doses divididas, não excedendo 800 microgramas a cada 12 horas;
• – Formoterol: dose máxima de 54 microgramas em 24 horas;
• – Salmeterol: máximo de 200 microgramas em 24 horas.

A presença de salbutamol na urina acima de 1000 ng / mL ou formoterol acima de 40 ng / mL não é consistente com uso terapêutico e será considerado como um Resultado Analítico Adverso, a menos que o Atleta prove, por meio de um estudo farmacocinético controlado, que o resultado anormal foi consequência de uma dose terapêutica até a dose máxima indicada acima.

 

Estatísticas

Segundo o relatório da WADA, em 2019, 153 atletas testaram positivo para beta-2-agonistas, o que representa 4% do total de casos de doping. As substâncias mais encontradas nos testes estão descritas na tabela abaixo.

Classe S3 – Beta 2 agonistas

Substância	classe	Eventos analíticos adversos
Terbutalina	S3	79
higenamina	S3	46
Salbutamol	S3	11

Agentes anabolizantes

Agentes anabolizantes são a causa mais comum de doping. As principais substâncias nesta classe são os esteroides anabolizantes.

Esteróides anabolizantes são derivados sintéticos do hormônio masculino Testosterona. Eles são divididos em dois grupos: endógenos e exógenos. 

• – Os anabolizantes endógenos são substâncias produzidas naturalmente pelo corpo. O principal deles é a testosterona, responsável pelos efeitos androgênicos e anabólicos observados no corpo masculino. Pró-hormônios ou metabólitos da testosterona, incluindo a desidroepiandrosterona (DHEA), androstenediona, androstenediol e dihidrotestosterona (DHT) também estão incluídos na lista de substâncias proibidas. A diferenciação entre substâncias produzidas naturalmente pelo corpo e aquelas resultantes da administração exógena é necessária para caracterizar o doping nestes casos.
• – Esteroides anabolizantes exógenos são compostos sintéticos que não são produzidos naturalmente pelo corpo humano, incluindo a metandienona, estanozolol e o clostebol.

 

Efeitos dos esteroides anabolizantes

Os efeitos da testosterona podem ser divididos em efeitos anabolizantes e efeitos androgênicos. 

• – Os efeitos anabólicos estão associados à construção de proteínas nos músculos e ossos, levando a ganho de força e hipertrofia muscular.
• – Entre os efeitos androgênicos incluem-se o engrossamento da voz, crescimento de pelos na região púbica, axilas e face, acne e comportamento agressivo.

Ainda que novas substâncias busquem potencializar o efeito anabólico e minimizar o efeito androgênico, estes efeitos não podem ser totalmente separados.

 

Efeitos colaterais

O uso indevido de esteroides anabolizantes tem sido relacionado a uma variedade de efeitos colaterais, a depender da substância utilizada, dose, frequência de uso, gênero e idade de início do uso. Alguns destes efeitos são reversíveis, outros não. Os principais efeitos adversos incluem: 

• – Efeitos endócrinos: atrofia testicular, esterilidade, ginecomastia em homens, virilização (em mulheres
• – Efeitos cardiovasculares: enfarto do miocárdio, hipertensão, trombose, morte cardíaca súbita,
• – Efeitos psiquiátricos: ansiedade, depressão, hostilidade, agressividade, psicose
• – Efeitos no fígado: tumor, função hepática prejudicada
• – Efeitos nos ossos: retardo de crescimento linear em crianças)
• – Efeitos na pele: acne
• – Efeitos na voz: aprofundamento da voz nas mulheres

 

Detecção dos esteroides anabolizantes

A detecção de esteroides anabolizantes no controle de doping é feita pelo teste de urina, sendo que a estratégia para a identificação do uso de anabolizantes exógenos e endógenos é bastante diferente. Para os exógenos, a simples identificação da substância ou de um de seus metabólitos na amostra é suficiente para gerar um evento analítico adverso.

 No caso dos endógenos, além da detecção do composto na urina, a origem exógena precisa ser demonstrada para declarar um evento analítico adverso, o que é feito com base nas concentrações do composto e seus metabólitos na urina. 

A detecção do uso de testosterona exógena é feita a partir da mensuração da proporção de testosterona em relação à epitestosterona, outro composto também produzido naturalmente pelo corpo. Em média, as pessoas têm uma relação testosterona/epitestosterona (relação T/E) de 1, sendo que 99% da população possui T/E menor do que 6. O uso de testosterona faz com que a testosterona aumente, mas não a epitestosterona, de forma que a relação T/E também aumenta. O Comitê Olímpico Internacional adotou um valor de T/E superior a 10 como indicativo do uso exógeno e superior a 4 como suspeito, sendo indicado a investigação nestes casos.

As Diretrizes da WADA descrevem duas abordagens diferentes frente a um T/E suspeito:

• – A primeira abordagem determina a relação T / E em pelo menos três amostras adicionais. Podem ser amostras que foram previamente coletadas e analisadas ou testes futuros sem aviso prévio. Se a variação entre os resultados for inferior a 30% para homens e 60% para mulheres, é indicativo que a razão T / E está naturalmente aumentada. Variações acima destes valores são indicativos de uso exógeno.
• – A segunda abordagem se baseia em diferenças sutis na estrutura da testosterona endógena e exógena, o que é feito por meio de um método denominado de Espectrometria de Massa de Razão Isotópica (IRMS). Este método é inviável tecnicamente e financeiramente de ser feito como rotina, mas pode ser usado em casos suspeitos.

 

Anabolizantes mais utilizados

Segundo o relatório da WADA, em 2019 ocorreram 1825 resultados analíticos adversos em decorrência do uso de agentes anabolizantes (Categoria S1), o que representa 44% de todos os casos de doping naquele ano. A tabela abaixo mostra os casos para cada tipo de anabolizante. 

S1 – Agentes anabolizantes

Substância	classe	Eventos Analíticos Adversos
Estanozolol	S1	267
clembuterol	S1	199
Drostanolona	S1	163
19-norandrosterona	S1	162
Testosterona compatível com origem exógena	S1	147
Boldenona	S1	120
Metandienona	S1	113
Oxandrolona	S1	92
Dihidroclorometiltestosterona	S1	90
Metenolona	S1	80
enobosarmo (ostarina)	S1	74
Trembolona	S1	69
LGD-4033 (ligandrol)	S1	62
Mesterolona	S1	38
Metasterona	S1	31
Clostebol	S1	28
metiltestosterona	S1	14
Oximetolona	S1	12
Tibolona	S1	12

 

S0 – Substâncias não aprovadas

A indústria do doping e as agências anti-doping estão em uma constante corrida de gato e rato, uma aprimorando as técnicas e substâncias dopantes para dificultar sua identificação nos testes, outra desenvolvendo novas técnicas de detecção.

Uma das formas usadas para escapar do doping envolve o uso de “designer steroids”, que são substâncias quase artesanais, e que portanto não são conhecidas pelas agências regulatórias. 

Isso justifica a criação da categoria S0 -Substâncias não aprovadas. 

Esta categoria envolve qualquer substância que não tenha aprovação por qualquer autoridade reguladora de saúde para uso terapêutico humano.

Para identificar estas substâncias, a WADA determinou que as agências anti-doping preservem as amostras por um período de ao menos 10 anos. Assim, quando a qualquer momento uma nova substância tiver sido identificada, a análise da amostra pode ser refeita.

Suplementação alimentar no atleta

A suplementação alimentar é um dos assuntos mais controversos na medicina esportiva. Por um lado, a pressão da mídia, treinadores ou mesmo de “companheiros de malhação” tentando empurrar tudo o que é tipo de produto para ganho de massa muscular, perda de peso, melhora da disposição, melhora na recuperação pós treino e “anti-aging” entre outros objetivos; por outro lado, temos médicos e nutricionistas defendendo uma alimentação a base de “produtos reais” e apresentando os suplementos como algo desnecessário.

De fato, existe muito abuso e desinformação em relação aos suplementos, mas há situações em que eles podem ser benéficos e devem ser considerados juntamente com a melhora do padrão alimentar regular. Ao se considerar o uso de suplementos, eles devem ser vistos, como o próprio nome diz, com o uma forma de suplementação e não como um substituto para a alimentação regular.

Caso tenha sido oferecido a você algum tipo de suplemento sem uma avaliação previa de seu estado nutricional e da sua rotina alimentar, melhor procurar uma segunda opinião. Discutiremos abaixo os motivos gerais para se indicar ou não a suplementação, para em seguida discutir a indicação específica para tipos específicos de suplementos. Finalmente, faremos uma discussão de preocupações com suplementos relacionados a doping.

Porque usar ou não usar os suplementos?

A alimentação regular é capaz de suprir todas as necessidades diárias da maior parte dos indivíduos, atletas ou não, independentemente de qual a modalidade esportiva ou o nível competitivo. Existem diversos atletas competindo até mesmo em nível olímpico, em modalidades de força ou de endurance, que não fazem uso de qualquer tipo de suplemento. Em casos extremos, existem atletas vegetarianos ou veganos competindo no mais alto nível sem o uso de suplementos.

O excesso de suplementos não apenas será inefetivo par ajudar nos objetivos esportivos do atleta como poderá ser prejudicial tanto par a saúde como para o desempenho do atleta. O excesso de proteína, por exemplo, se converte em gordura e pode contribuir para o acúmulo de massa gorda.

Quanto maior a demanda esportiva, mais regrada deve ser a rotina alimentar do atleta, que deve comer o alimento certo, no momento correto e na quantidade correta. Um ponto interessante neste sentido é que o atleta profissional, apesar de normalmente ter uma maior demanda nutricional, é quem tem maior facilidade em manter uma rotina alimentar sem suplementos, uma vez que são capazes de programar as alimentações sem se preocupar com horários de reuniões, de aulas ou outras atividades profissionais. 

Discutiremos abaixo algumas situações nas quais os suplementos alimentares devem ser considerados:

1. Pessoas que trabalham ou estudo muitas vezes não conseguem organizar uma logística para realizar cinco ou mais refeições ao longo do dia com bom padrão alimentar.  Ainda que os carboidratos possam ser facilmente consumidos em lanches rápidos por meio de sanduiches ou frutas, dificilmente o atleta irá consumir um ovo ou uma carne nestas refeições para suprir suas demandas proteicas. Atletas em modalidades de força, com alta demanda proteica, podem se beneficiar de suplementos de proteína nestas refeições.
2. A primeira hora após um treino é o período em que o corpo tem maior capacidade para absorver carboidratos, necessários para a reposição do estoque energético, e proteínas, para o reparo celular. Quando os nutrientes não são ingeridos neste momento, a recuperação entre treinos fica prejudicada. Atletas com grande gasto energético e que saem do treino diretamente para o trabalho ou escola podem se beneficiar do uso de suplementos após o treino.
3. Em algumas situações, principalmente em esportes de endurance, o atleta simplesmente não se sente bem ingerindo a quantidade de alimento que precisa para suprir todas as suas demandas. Mesmo após otimizar toda a sua rotina alimentar, ele poderá ter dificuldade para manter o peso saudável ou para ganho de força, simplesmente porque não conseguem ingerir a quantidade de alimento necessário para isso. Suplementos tanto de carboidratos como de proteínas podem ser boas opções nestas situações.
4. Atletas mais musculosos que realizam treinos pesados de força têm uma demanda proteica diária de aproximadamente 2g para cada quilograma de peso. Um indivíduo de 120kg pode precisar de mais do que 200g de proteína por dia. Considerando que o organismo não é capaz de absorver mais do que 30 gramas de proteína a cada 2 horas, esta demanda pode ter que ser dividida em 6 ou 7 tomadas diárias, o que não torna impossível, mas dificulta bastante a logística alimentar. Fazer isso apenas com alimentos reais ainda é possível, mas o uso de suplementos em algumas destas tomadas pode ser considerado.

O abuso de suplementos alimentares é prejudicial para a saúde e também para o desempenho esportivo dos atletas. Mas, em situações específicas como as listadas acima, eles podem e devem ser considerados. 

Doping relacionado ao uso de suplementos alimentares.

O uso de suplementos alimentares, vitaminas e medicações manipuladas, fitoterápicas ou homeopáticas por atletas deve ser considerado com cautela pelos atletas sujeitos à realização de testes antidoping. Ainda que nenhum destes produtos sejam proibidos pelo Código Mundial Antidopagem, estudos realizados em diversos países mostraram que 12 a 58% de todos os suplementos alimentares destinados a esportistas contêm substâncias proibidas não declaradas nos rótulos dos produtos. A concentração dessas substâncias contaminantes é geralmente baixa, mas ainda assim rastreável em uma amostra, já que as análises são extremamente sensíveis.

O risco de contaminação é maior nos suplementos que prometem aumentar o desempenho físico ou cognitivo e / ou ajudariam a modificar a aparência do corpo (principalmente a perda de peso). No entanto, substâncias dopantes também foram detectadas em suplementos vitamínicos.

A contaminação dos suplementos pode acontecer de duas formas:

• – Contaminação cruzada: os suplementos possuem um menor controle de produção quando comparado aos medicamentos. Eventualmente, podem conter pequenas amostras de outros suplementos, os quais continham a substância dopante;
• – Contaminação deliberada: acredita-se que alguns casos de contaminações sejam causados por empresas que deliberadamente adicionam substâncias dopantes a suplementos alimentares para aumentar seu efeito e, assim, aumentar as vendas.

Devido às dificuldades de controle, a Agência mundial Antidopagem (WADA), Agência antidopagem dos Estados Unidos (USADA), do Brasil (ABCD) e outras não recomendam qualquer tipo ou marca de suplemento alimentar. O uso, quando feito, é por conta e risco do atleta, que fica sujeito a punição, caso acabe por se dopar incidentalmente.

Visando a redução no risco de doping acidantal, a organização antidopagem dos EUA (USADA) publicou uma lista de suplementos alimentares com alto risco de conter substâncias dopantes no site www.supplement411.org

A lista inclui suplementos onde foram detectadas substâncias dopantes ou onde essas substâncias são declaradas no produto. Isso não garante que suplementos que estejam fora da lista possam ser considerados como “limpos”.

Quanto à origem dos produtos, vale considerar que a legislação brasileira é mais rígida que a americana: nos EUA, o FDA, órgão que regula alimentos e medicamentos, não regula os suplementos, deixando o fabricante livre para colocar o que quiser no rótulo. 

No Brasil, os suplementos alimentares são regulados pela ANVISA, mas com regras menos rígidas do que para os medicamentos e sem um controle de qualidade rígido que garanta que o suplemento não esteja contaminado.

Cafeína no esporte

A cafeína é a substância psicoativa mais utilizada no mundo, presente em fontes diárias de alimentação como café, chá, chocolate, cacau e colas. 

A cafeína não possui nenhum valor nutricional. Ele é um estimulante que influencia indiretamente no desempenho esportivo ao atuar sobre o sistema nervoso central, reduzindo a sensação de fadiga, aumentando a disposição e o estado de alerta e permitindo que o indivíduo se exercite com maiores intensidade e por um período maior.

Como efeito colateral, o consumo excessivo pode provocar ansiedade, nervosismo, dificuldade de concentração, mal-estar gastrointestinal, insônia e irritabilidade. Com alta doses, há riscos de arritmias cardíacas e leves alucinações. Além disso, pode ocorrer um aumento na temperatura corporal, podendo prejudicar o desempenho em exercícios realizados em altas temperaturas. Por aumentar a diurese, a cafeína pode promover a desidratação.

A cafeina é facilmente absorvida pelo estômago e atinge sua concentração máxima no sangue entre 1 e 2 horas. Como regra geral, a cafeína tem o máximo de benefício quando consumido em quantidade moderada, de 2 a 3 mg/kg de peso corporal. Como referência, isso pode ser atingido com 3 xícaras de café. 

Doses adicionais tendem a aumentar pouco os benefícios e a aumentar bastante os efeitos colaterais. Esses benefícios ocorrem em diferentes tipos de exercícios, incluindo esportes de endurance, explosão e “stop-and-go” (exemplo: futebol).

 A tolerância individual à cafeína é variável, de forma que esta “quantidade ideal” também difere de pessoa por pessoa. Assim, não é recomendável uma mudança na rotina de consumo da cafeína próximo a uma competição principal.

A cafeína já esteve na lista de substâncias proibidas pela agência Mundial Anti-doping (WADA), mas atualmente ela está apenas sob monitoramento. Isso significa que ela não está proibida e pode ser consumida pelo atleta sem restrições, mas este uso será avaliado nos testes para identificar comportamentos anormais de consumo da cafeína, para eventuais mudanças futuras na lista antidopagem.

 

 

Jejum intermitente e treino em jejum

Jejum intermitente é um método de emagrecimento que visa intercalar períodos de jejum com períodos de alimentação. O objetivo é fazer com que o corpo utilize os estoques de gordura e com isso haja uma perda de massa gorda. 

Existem diferentes programas de jejum intermitente, com períodos de jejum variando de 10 a 24 horas e pode ser feito diariamente ou apenas em alguns dias da semana. Durante o jejum, é recomendado que a pessoa ingira líquidos que não possuam calorias, como água (com ou sem gás), chás e café sem açúcar.

Após um período sem se alimentar, é recomendado que se faça uma alimentação de fácil digestão e sem excesso de gorduras ou açúcares, para alcançar melhor os resultados. Arroz, batata cozida, sopa, purês em geral, ovo cozido, carnes magras grelhadas ou cozidas podem ser considerados para isso. Além disto, quanto mais tempo sem comer, menor deve ser a quantidade de comida, especialmente na primeira refeição, para garantir uma boa capacidade digestiva e o bem estar.

Durante os períodos de jejum, o corpo depleta os estoques de glicogênio muscular e hepático e passa a usar a gordura como principal fonte energética. A preocupação com este tipo de dieta é que o corpo reduzisse o metabolismo e passasse a usar a proteína como principal fonte energética ao invés da gordura. 

Estudos mostram, porém, que isso não acontece em jejuns de até 24 horas e que a perda de massa magra quando acontece é pequena, de forma que o jejum é sim uma forma efetiva para quem busca a perda de peso. Por outro lado, estudos mostram também que o jejum intermitente não é mais efetivo para quem busca a perda de massa gorda do que uma dieta contínua, com a mesma quantidade de calorias consumidas ao longo do dia.

Atividade física em jejum

Muitas pessoas buscam associar o jejum `a prática de atividade física na busca pela perda de peso. Isso pode ser considerado a depender da intensidade do exercício e da adaptação individual para este tipo de dieta. 

O atleta que treina em jejum inicia a atividade física com os estoques de glicogênio esgotados, de forma que dependerá do uso da gordura corporal para a geração de energia. O problema disso é que o carboidrato é uma fonte mais eficaz de energia do que a gordura, de forma que o atleta em jujum pode sofrer com a falta de energia.

Isso está mais relacionado à intensidade da atividade física. Alguns atletas de ultramaratona de alto rendimento usam o jejum intermitente e conseguem fazer isso porque a intensidade da corrida é relativamente baixa. Não faz sentido considerar o jejum intermitente para jogar futebol, por exemplo, uma vez que a intensidade da atividade é maior.

Outra preocupação é com a recuperação pós treino. O treino gera um desgaste físico e lesão celular, que precisa ser recuperado após o exercício. Assim, por mais que o treino em jejum possa ser considerado, a alimentação pós treino não deve ser ignorada.

Atletas vegetarianos

O consumo de carne é historicamente relacionado a atletas musculosos, de forma que para muitos soa estranho a ideia de um atleta de alto rendimento fazendo uma dieta vegetariana. As tenistas Venus e Serena Willims, os jogadores de futebol Lionel Messi, Sergio Aguero, a jogadora Alex Morgan e o corredor Carl Lewis, porém, são alguns dos atletas que provam que o alto rendimento e o consumo de carne não precisam andar lado a lado.

A alimentação vegetariana ou mesmo vegana bem equilibrada é capaz de suprir todas as necessidades nutricionais diárias do atleta e não colocam o mesmo em desvantagem competitiva. As únicas exceções a isso são a vitamina B12 e o ômega 3, que como veremos adiante não serão ofertados por nenhum alimento de origem vegetal.

Antes de se discutir sobre a dieta vegetariana no atleta, é preciso considerar que existem diferentes vertentes do vegetarianismo. O ponto em comum entre eles é que nenhum consome carne. No entanto, cada um permite mais ou menos alimentos de origem animal dentro da dieta.

• Ovolactovegetarianos: não consomem carne, mas consomem ovo e leite.
• Lactovegetarianos: não consomem carne nem ovos, mas consomem leite;
• Vegetarianos estritos: consomem apenas alimentos de origem vegetal, excluindo todo e qualquer item de origem animal
• Veganos: O veganismo, na verdade, não é uma dieta, mas sim um estilo de vida. A alimentação do vegano é a mesmo do vegetariano estrito, a diferença é que o vegano estende o consumo a outros aspectos, não apenas o alimentar. Vestimentas, cosméticos e outros produtos com origem animal são excluídos da dieta.

Quanto mais restritiva a dieta, maior o risco para que o atleta desenvolva deficiências nutricionais e maiores os cuidados que devem ser adotados para evitar as deficiências nutricionais.

Alimentos vegetarianos

A alimentação vegetariana pode e deve ser bastante variada, de forma a suprir todas as necessidades nutricionais do indivíduo. Quanto mais você variar as opções do cardápio, melhor. Os alimentos vegetarianos podem ser divididos em cinco grupos: 

• – Grãos – incluindo pães, cereais, arroz e massas. Deve-se dar preferência para produtos integrais, ainda que os produtos processados possam ser incluídos na dieta.
• – Vegetais – incluindo as verduras (alface, agrião, couve, espinafre rúcula, outras), as flores (alcachofra, brócolis e couve-flor); os legumes (frutos salgados e com semente – abóbora, abobrinha, berinjela, chuchu, pepino, pimentão, tomate, outros); os caules (aspargo, palmito); as raízes/tubérculos (beterraba, cenoura, mandioca, nabo e rabanete, entre outras) e as algas marinhas.
• – Frutas – 
• – Nozes e legumes (incluindo produtos de soja) – são as principais fontes de proteína na dieta vegetariana
• – Gorduras – óleos, margarina, cream cheese

Da mesma forma que a dieta onívora (a base de carnes e plantas), a dieta vegetariana não significa necessariamente uma dieta saudável. Para ser saudável, ela precisa ser equilibrada e precisa suprir as demandas do atleta, mas isso não é tudo.

É comum as pessoas compensarem a falta da carne no cardápio optando por alimentos gordurosos ou cheios de farinha refinada, como pães, pizzas repletas de queijo, batata frita, lasanha etc. Essa substituição da carne por produtos ricos em carboidratos refinados de alto índice glicêmico pode levar a alterações nos níveis de colesterol e triglicérides, pode fazer uma pessoa engordar e pode ser a causa da diabetes.

Mais do que qualquer outro atleta, o aconselhamento nutricional é fundamental para o atleta vegetariano e as avaliações de rotina tanto clínica como laboratorial devem ser feitas de forma rotineira para a identificação e correção de eventuais desequilíbrios.

Proteína

Dietas vegetarianas ou veganas adequadamente planejadas são capazes de suprir as demandas diárias de proteínas em todos os estágios do ciclo de vida, incluindo gravidez, lactação, infância, adolescência, e atletas, de acordo com a Associação Americana de Dietética.

A quantidade de proteína precisa, porém, ser ajustada, uma vez que a qualidade da proteína vegetal tende a ser inferior quando comparado com a proteína animal. Qualidade da proteína se refere à capacidade de digestão e à composição de aminoácidos da mesma.

A capacidade de digestão da proteína animal ou da proteína refinada é de aproximadamente 95%, enquanto a proteína vegetal não processada tem digestibilidade variando entre 50 e 85%. Além disso, a dieta vegetariana tende a ser rica em fibras, o que diminui ainda mais a capacidade de digestão da proteína.

Quando ingerimos a proteína, estas são quebradas em aminoácidos os quais serão, então, absorvidos pelo nosso organismo. Existem ao todo 20 diferentes tipos de aminoácidos, dos quais 9 são considerados essenciais. Proteínas são consideradas completas quando são capazes de fornecer todos os aminoácidos essenciais.

Os alimentos de origem vegetal não contêm todos os aminoácidos necessários para oferecer ao organismo uma proteína completa, mas isso é uma questão simples de resolver: basta combinar uma leguminosa (lentilha, ervilha, feijão) com um cereal (arroz integral, milho, aveia). E você nem precisa colocar os dois no mesmo prato – pode ser um no almoço e outro no jantar. 

Ferro

A deficiência de ferro é considerada a deficiência alimentar mais comum no mundo moderno. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que 25% da população mundial apresente anemia, sendo a falta de ferro a principal causa para isso.

Existem dois tipos de ferro: heme e não heme. O ferro heme está presente nos produtos de origem animal, em especial na carne de vaca e peixe, e é absorvido em cerca de 15 a 35%. O restante, existente nos alimentos de origem vegetal, é chamado de ferro não-heme. Apenas 2 a 20% do ferro não heme da dieta é absorvído. 

A maior ou menor absorção do ferro não-heme depende, em parte, da presença de outros alimentos na mesma refeição. Os componentes da refeição podem ter um efeito, tanto no aumento como na diminuição da absorção do ferro não-heme. A absorção do ferro da carne e do peixe (heme) não é afetado por esses componentes.

A principal função do ferro no nosso organismo é o transporte de oxigênio. 65% do ferro do nosso organismo está nas hemoglobinas, responsável pelo transporte do oxogênio no sangue, enquanto 10% está nas mioglobinas, responsáveis pelo transporte de oxigênio nos músculos. Os outros 25% estão na maior parte estocados

A absorção de ferro não heme é especialmente vulnerável a outros fatores dietéticos. A absorção é prejudicada em uma dieta rica em fibras ou em ferro e é facilitada por uma dieta rica em vitamina C.

Preocupações com o ferro na dieta vegetariana estão relacionados não com a capacidade de se ingerir a quantidade necessária de ferro, mas sim com a capacidade de absorção do mesmo. Estudos mostram que, na média, vegetarianos consomem até mais ferro do que não vejetrianos. A dose recomendada, porém, é de aproximadamente o dobro daquela de pacientes não vegetarianos, devido à menor absorção do ferro não heme, além de um maior cuidado com fatores que possam afetar a absorção do ferro.

Estudos mostram que a maior parte dos vegetarianos apresentam níveis séricos de ferro e estoques de ferro similares a não vegetarianos.

Cálcio

O cálcio é um nutriente essencial na nossa alimentação, pois contribui, principalmente, para a formação e fortalecimento dos ossos e dentes. 

A ingestão de cálcio por ovo-lacto-vegetarianos é semelhante ou superior àquela de não vegetarianos.  No caso dos veganos, porém, a ingestão tende a ser menor e pode cair abaixo das doses recomendadas.

As fontes mais conhecidas desse nutriente são o leite e seus derivados, como iogurtes e queijos. O leite, é atualmente, a forma mais fácil de se obter cálcio, pois são muitos os produtos derivados de consumo imediato que temos no mercado. Por outro lado, a proteína de origem animal inibe a absorção de cálcio, de forma que o vegano, mesmo consumindo menos cálcio, muitas vezes é capaz de suprir suas necessidades diárias.

Vegetais verde-escuros (brócolis, couve), frutas secas (figo, damasco, uva-passa) e as castanhas e sementes (nozes, avelãs, amêndoas, castanha-do-Pará, semente de girassol, chia, sésamo, entre outras) e leguminosas (soja, tofu, lentilha, ervilha, grão-de-bico, feijões) são todas boas fontes de cálcio e costumam estar presentes no cardápio vegano.

Muitos veganos podem achar que é mais fácil atender às suas necessidades de cálcio por meio de alimentos enriquecidos com cálcio ou suplementos dietéticos.

Vitamina B12

Toda a vitamina B12 presente na natureza é produzida por microorganismos, incluindo bactérias, fungos e algas. Plantas e animais não são capazes de produzir a vitamina B12, mas os animais são boas fontes desta vitamina uma vez que se alimentam dos microorganismos produtores. Nenhum alimento vegetal não fortificado contém qualquer quantidade significativa de vitamina ativa B-12, de forma que ela precisa ser suplementada.

 Pessoas com deficiência desta vitamina apresentam um aumento no tamanho das células vermelhas do sangue, uma vez que as células continuam a crescer, mas não se dividem. A isso se denomina de Anemia Macrocítica.

A deficiência da B12 também está associada à desmielinização dos nervos periféricos, levando à lesão destes nervos e podendo provocar sintomas neuropsiquiátricos.

Ômega 3

O ômega 3 é um tipo de gordura em sua forma mais básica, também denominado de ácido graxo poli-insaturado. Existem três tipos de ômega 3 conhecidos: o ácido linolênico (ALA), o ácido eicosapentaenoico (EPA) e o ácido docosaexaenoico (DHA).

Desses três, apenas o ALA é considerado essencial (essencial em Nutrição significa dizer que o nutriente desempenha uma função corporal, mas não é produzido pelo organismo, e por isso deve ser adquirido por meio da alimentação). 

O EPA e o DHA não são essenciais, porque podem ser produzidos pelo organismo a partir do ALA. De outra forma, eles podem ser obtidos pela alimentação, principalmente através dos peixes de águas salgadas.

O ALA é um componente estrutural da membrana das nossas células, capaz de modular funções relacionadas ao crescimento, à reprodução, à manutenção da pele e à regulação do metabolismo do colesterol.

O DHA é encontrado em maiores quantidades no cérebro, na retina, no sêmen e no leite materno. Por isso, acredita-se que ele desempenha funções no desenvolvimento cerebral, na formação e na função da retina e na reprodução. 

O EPA tem potencial anti-inflamatório e é considerado um protetor contra doenças cardiovasculares.

No caso de indivíduos vegetarianos e veganos, a ingestão de EPA e DHA é quase zero, visto que apenas algumas algas podem conter quantidades mínimas desses nutrientes, mas são alimentos pouco consumidos em nossa cultura ocidental. Mas lembre-se que apenas o ALA é considerado “essencial” para ser obtido via alimentação.

 

 

 

Dieta low carb e dieta cetogênica no esporte

Dietas low carb e dietas cetogênicas tornaram-se populares devido à capacidade de levar a uma rápida perda de peso. Antes de discutir a adequação destas dietas no meio esportivo, porém, é preciso que se entenda o que é e o que está por trás de cada uma delas.

Uma dieta é considerada equilibrada quando 50 a 60% do consumo calórico total provêm de carboidratos. Dietas com menos de 45% da energia proveniente de carboidratos são consideradas “low carb”. 

Mais do que isso, a dieta equilibrada deve incluir produtos como frutas, grãos e vegetais não processados como fonte de carboidratos. Estes produtos são ricos em fibra e possuem menor índice glicêmico, evitando-se assim os picos de insulina após as refeições e, com isso, o acúmulo de gordura.

Não há dúvidas de que o consumo excessivo de carboidratos através de produtos processados, incluindo açúcar, pão branco, massas e doces é prejudicial à saúde, sendo a principal causa para a obesidade no mundo moderno. A discussão que se impõe é até onde uma restrição do consumo de bons carboidratos para limites inferiores a estas recomendações diárias trará algum benefício.

A principal justificativa para uma dieta “low carb” é a necessidade de perda de peso. Ao diminuir os carboidratos da dieta, a ingestão de gordura e proteína geralmente aumenta de forma compensatória. As gorduras e as proteínas aumentam a saciedade, de forma a diminuir a quantidade total de calorias ingeridas. 

O extremo das dietas low carb são as dietas cetogênicas, as quais envolvem restrições extremas do consumo de carboidrato para menos de 10% das calorias diárias ou 20 a 50 gramas de carboidratos por dia. O objetivo da dieta cetogênica é esvaziar os estoques de glicogênio nos músculos e induzir o corpo a gerar energia através da quebra da gordura.

A maioria das pesquisas em abordagens com baixo teor de carboidratos e especialmente com a dieta cetogênica mostrou uma rápida indução de perda de peso. A perda de peso inicial se deve em parte à perda de água, mas a perda de gordura ocorre com a adesão prolongada a estas dietas. 

Dietas “low Carb” em atletas

Dietas low carb podem ser consideradas a depender dos objetivos, da intensidade e da duração da prática esportiva.

O carboidrato estocado na forma de glicogênio é a principal fonte de energia para atletas que treinam em alta intensidade, de forma que para estes atletas a recomendação é que o consumo de carboidratos seja até um pouco acima daquilo que é indicado para a população não atlética. O desempenho esportivo, neste caso, é negativamente impactado por uma dieta low carb.

Atletas que treinam em intensidades baixas ou moderadas precisam de menos carboidratos para repor as reservas de glicogênio muscular do que os atletas de que realizam exercícios em alta intensidade. Estes atletas serão capazes de obter a energia necessária mesmo que os estoques de glicogênio não estejam repletos no início do treino, de forma que toleram melhor uma dieta low carb. 

Ultramaratonistas que fazem corridas longas e relativamente lentas podem se adequar a uma dieta com menor ingestão de carboidratos. Estes atletas adaptam seus organismos para produzirem energia a partir da gordura. A vantagem neste caso é que os estoques de carboidratos são facilmente esgotáveis durante exercícios prolongados e precisam ser repostos ao longo do treino, o que pode envolver algum desconforto gástrico. Os estoques de gordura, por outro lado, não precisarão ser repostos ao longo do treino ou competição.

Aspectos nutricionais da mulher atleta

O gasto energético total das atletas mulheres, apesar de superior quando comparado ao gasto de mulheres sedentárias, é na maioria das vezes inferior ao gasto dos jogadores do sexo masculino. Um dos motivos para isso é que a mulher possui, proporcionalmente, maior quantidade de gordura e menor massa muscular quando comparado aos atletas homens da mesma modalidade. Ainda assim, a mulher é mais vulnerável a desenvolver deficiências energéticas relacionadas à prática esportiva, por uma série de motivos:

• – Mulheres são mais propensas a praticarem esportes nos quais se cultua o físico magro, incluindo o ballet, a ginástica, natação artística (nova denominação dada ao nado sincronizado) e saltos ornamentais.
• – Independentemente da modalidade esportiva, mulheres são culturalmente mais propensas a buscarem um corpo mais magro e a restringirem o consumo energético por questões estéticas;
• – No esporte de alto rendimento, é menos comum que a atleta tenha um acompanhamento próximo de nutricionistas.

A deficiência energética relativa no esporte (RED-S) pode acometer tanto homens como mulheres, mas é mais comum entre as mulheres. Entre as consequências da deficiência energética incluem-se as alterações no ciclo menstrual e a osteoporose, com maior risco para fraturas por estresse. Isso foi descrito anteriormente como a Tríade da Mulher Atleta. Toda a mulher atleta deve ser avaliada pelo médico do esporte na presença de qualquer um destes sinais.

As perdas de sangue provenientes da menstruação fazem também com que a mulher atleta fique mais vulnerável para as deficiências de ferro. A deficiência de ferro é a deficiência nutricional mais comum entre atletas e é especialmente prevalente entre as mulheres. O ferro é um elemento fundamental para o transporte do oxigênio no sangue e sua deficiência pode ser a causa de anemia, o que pode provocar fadiga e queda no rendimento esportivo.

 

Aspectos nutricionais do atleta idoso

Independentemente da idade e das condições físicas e de saúde, a prática regular de exercícios ajuda o idoso a melhorar o condicionamento e a força muscular. Isso é válido inclusive para aqueles que deixaram a prática esportiva de lado muito tempo atrás.

Envelhecer não é motivo para deixar de ser atleta, pelo contrário: o exercício é mais importante para o idoso do que para o jovem. O envelhecimento é também um ótimo motivo para se preocupar em ficar mais ativo, caso ainda não seja. Discutimos mais sobre isso em um artigo específico sobre atividade física na terceira idade.

Por outro lado, existem mudanças fisiológicas que acontecem ao longo do processo de envelhecimento que afetam a resposta do idoso frente ao exercício. Entender a natureza dessas mudanças e como elas afetam o idoso como atleta é fundamental para estabelecer estratégias para minimizar este processo de perda. A alimentação é certamente um dos fatores a serem considerados.

Toda a discussão feita ao longo deste artigo para os atletas em geral é válida também para o idoso atleta, com a diferença de que os desequilíbrios são mais comuns nos idosos e estes são mais vulneráveis aos efeitos destes desequilíbrios. 

Todos os atletas precisam consumir calorias suficientes para atender às demandas de energia do exercício, para manter o peso corporal e para maximizar os benefícios do treinamento. Consumir poucas calorias pode causar fadiga precoce, queda no rendimento esportivo, perda de peso, perda óssea e um risco maior de doenças e lesões.

É comum, porém, que atletas mais velhos consumam menos calorias do que quando jovens. Como regra, a perda de massa muscular no idoso ativo é um sinal de que ele precisa aumentar o consumo calórico, mais isso deve ser sempre avaliado pelo médico do esporte em conjunto com o nutricionista. 

Deficiências específicas de vitaminas e sais minerais são mais comuns no idoso e ainda mais comum no idoso atleta, o que pode afetar tanto o desempenho esportivo como a saúde. Estas deficiências devem ser pesquisadas regularmente seja por meio da avaliação nutricional, seja por meio de exames laboratoriais. 

Hidratação do atleta idoso

A desidratação é um problema comum no atleta idoso. Além do hábito comum de beber pouca água, o medo de incontinência ou falta de disponibilidade de um vaso sanitário, pode ser um estímulo para que alguns idosos restrinjam ainda mais a ingestão de líquidos. A prática de exercícios prolongados em ambientes quentes deve ligar um alerta extra para o risco de desidratação.

A desidratação no idoso é ainda mais preocupante do que em atletas jovens, por uma série de motivos:

• – A regulação da temperatura corporal e a sudorese são afetados com a idade, e isso será ainda mais afetado por um estado de desidratação;
• – Da mesma forma, rins e coração muitas vezes não funcionam “a pleno vapor” no idoso e também serão sobrecarregados por um estado de desidratação.
• – A desidratação afeta negativamente não apenas o desempenho esportivo, mas também a memória, as habilidades motoras e a visão.

Em casos extremos, a desidratação pode levar ao desenvolvimento de exaustão pelo calor, insolação por esforço e / ou insuficiência renal aguda consequente à rabdomiólise por esforço.

Mais do que qualquer outro atleta, o idoso precisa ficar alerta quanto aos sinais que indicam uma provável desidratação. A cor da urina, quando muito amarelada, é um destes sinais. Outra forma de controlar a hidratação é pelo peso: ao se pesar antes e após a atividade física, uma perda superior a 2% do peso já indica uma desidratação significativa.

 

Alimentação e hidratação na criança atleta

Os efeitos de uma alimentação saudável na criança fisicamente ativa poderão ser percebidos tanto em relação à saúde como no desempenho esportivo. Ainda que os princípios básicos da alimentação sigam as mesmas diretrizes dos atletas adultos, existem algumas especificidades no público infantil que precisam ser consideradas.

Independentemente se o objetivo final é se tornar um adulto fisicamente ativo ou um atleta competitivo, a criança deve ser educada para criar o hábito de uma alimentação saudável a partir de uma combinação de alimentos reais.

Existe um grande apelo da indústria especializada para o uso de diversos tipos de suplementos alimentares. Atletas adolescentes habitualmente são mais vulneráveis a este tipo de propaganda, acreditando que tomar aquilo os tornará mais fortes e atléticos.

A esmagadora maioria das crianças e mesmo adolescentes têm uma demanda nutricional que pode ser suprida por alimentos reais e, neste caso, os suplementos não trarão qualquer benefício. Isso é válido inclusive para a maior parte dos atletas profissionais.

Os poucos casos de adolescentes nos quais a demanda energética seja de fato excessivamente elevada poderão considerar o uso de suplementos, mas isso deve ser feito apenas após todos os ajustes necessários na alimentação regular e, como o próprio nome diz, na forma de um suplemento e não para a substituição da alimentação regular.

Distúrbios nutricionais são comuns entre adolescentes, principalmente entre mulheres envolvidas em esportes com uma exigência estética por um corpo excessivamente magro, como o ballet, a ginástica e os saltos ornamentais. Além da demanda energética do esporte, estas meninas precisam de energia extra para prover crescimento e desenvolvimento corporal.

A deficiência energética no esporte pode ter consequências ruins para o desenvolvimento físico dos pré-adolescente e adolescente que vão muito além de uma questão de desempenho esportivo. Atletas adolescentes que estão regularmente referindo preocupação com o peso, distúrbios menstruais, fadiga excessiva, alterações nos hábitos de sono e lesões frequentes são alguns dos sinais que devem chamar a atenção de pais e treinadores de que possa estar havendo uma deficiência energética. A avaliação especializada é altamente recomendável nestas situações.

A alimentação desequilibrada antes, durante e após um treino pode ter suas consequências também em relação ao desempenho escolar, uma vez que variações nos níveis de glicose no sangue podem levar a uma redução nas habilidades cognitivas, sonolência e déficit de atenção. Garantir uma ingesta de proteína, fibra (frutas, vegetais, grãos inteiros), carboidratos e gordura seja consumida em todas as refeições e lanches ajuda a manter a glicemia equilibrada.

Por fim, a hidratação do atleta infantil também exige cuidados especiais. A criança tem uma taxa de suor mais baixa quando comparado com adultos. Isso ajuda a preservar os estoques de água, mas reduz a capacidade de dissipar calor. A desidratação pode dificultar ainda mais o ajuste da temperatura corporal, deixando o atleta mais susceptível ao hiperaquecimento.

Idealmente, o atleta infantil deve evitar a prática esportiva em ambientes abertos nos dias e horários mais quentes. Além disso, é importante que se programe paradas regulares para reidratação. O controle de peso e da cor da urina são mecanismos simples com os quais o estado de hidratação da criança pode ser avaliado, como discutimos em um artigo específico sobre a hidratação do atleta.

 

Nutrição durante o treino e competição

Durante o treino ou competição, o corpo perde água e eletrólitos por meio da transpiração e do suor e consome carboidrato para a geração de energia. A reposição adequada destes três elementos é fundamental para a otimização do desempenho esportivo.

Em média, o atleta perde de 1 a 2 litros de água por hora de atividade, mas isso pode variar bastante em decorrência de fatores como a umidade e temperatura do ar, exposição solar e predisposição individual para a perda hídrica. A perda de líquidos vem sempre acompanhada da perda de eletrólitos, principalmente o sódio e o potássio.

Perdas hídricas afetam a função de todos os órgãos e sistemas do corpo e desencadeiam sintomas como fraqueza, fadiga, irritabilidade, dificuldade para concentração, dor de cabeça e desconforto gastrointestinal, entre outros.

O carboidrato é a principal fonte energética durante atividades esportivas de moderada ou longa duração. Apesar disto, os estoques são limitados e facilmente esgotáveis, podendo levar a fadiga, fraqueza e cãibras.

Reposição de carboidrato durante o treino

O consumo de carboidratos durante a atividade física ajuda a manter a glicose sanguínea e evita a redução nos estoques musculares e hepático de glicogênio.

Efeitos benéficos da suplementação de carboidratos foram demonstrados durante exercícios prolongados e contínuos, exercícios contínuos de intensidades variadas, exercício intermitentes prolongados e também em exercícios intensos com duração de até 45-60 minutos. A reposição de carboidratos deve ser de 30g a 60g de carboidratos por hora de exercício.

As soluções de glicose devem ter concentração de até 10%, uma vez que concentrações maiores do que essa levam a um menor esvaziamento do estômago e comprometem a reposição hídrica, sem aumentar de forma substancial a quantidade de glicose absorvida.

Situações em que a reposição hídrica gera maior preocupação do que a reposição de carboidrato devem usar bebidas com concentrações menores, entre 4 e 6%. Atividades em que os estoques de carboidrato preocupam mais devem considerar bebidas com concentração de até 8 a 10%.

 

Reposição de água e eletrólitos

Para a maioria das pessoas, a água é tudo o que é necessário para se manter hidratado. Como referência inicial, uma indicação razoável seria ingerir um copo a cada 20 minutos, mas isso deve ser ajustado individualmente, já que mesmo no caso dois atletas com características físicas semelhantes e que estejam realizando o exercício físico juntos, as perdas podem ser muito diferentes.

A sede não é um bom indicador das necessidades de líquidos ou do grau de desidratação. Foi observado que os atletas que se baseiam apenas na sede para se reidratarem durante o exercício irão repor apenas 30% – 50% do fluido perdido. Portanto, é essencial que realize um plano de reposição hídrica durante a atividade.

O atleta deve criar o hábito de avaliar seu estado de hidratação observando a cor da urina e medindo o peso no início e ao final da competição. Gradativamente, ele “aprende” a prestar mais atenção à reposição de líquidos evitando-se chegar ao estado de desidratação.

Atividades mais intensas e com perdas mais significativa de líquidos exigem a reposição não apenas da água, mas também de sais minerais. Isso porque a perda de água pelo suor e transpiração leva à perda não apenas da água, mas também destes sais minerais. 

Se apenas a água for resposta, o atleta desenvolve uma hiponatremia, condição na qual a concentração de sódio é reduzida. A hiponatremia causa sintomas como cefaléia, mal-estar, náuseas, confusão, cãibras, contribuindo para uma perda de rendimento esportivo.

Assim, para atividades de alta intensidade com duração superior a 1 hora, a hidratação durante a atividade física deve incluir as bebidas isotônicas (Gatorade, Pawerade), de forma que tanto a água quanto os sais minerais e o carboidrato sejam repostos.

 

Alimentação pós treino

A nutrição durante as primeiras horas após o exercício é fundamental principalmente para aqueles atletas que treinam e competem em alta intensidade e que precisam de uma rápida recuperação para um novo treino ou competição.

A recuperação do exercício é um processo complexo que deve incluir reidratação, reposição dos estoques de glicogênio muscular e reparo do tecido muscular danificado.

Reidratação

A reidratação deve ser feita com 150% a 200% do volume que estima-se ter sido perdido por meio da pesagem antes e após a atividade. Assim, se um indivíduo perdeu 1 kg, aproximadamente 1 litro, deverá se hidratar com 1,5 a 2,0 litros de líquidos até 6 horas após a atividade. Parte deste líquido deve ser reposto na forma de bebidas esportivas, para que seja reposto também os sais minerais que também são perdidos pelo suor e transpiração.

Carboidratos 

A ingestão de carboidratos é crítica para a síntese de glicogênio muscular e hepático, principal combustível do corpo. Durante a primeira hora após o término do exercício, o corpo encontra-se especialmente suscetível para a absorção de carboidratos, de forma que o atleta deve idealmente ingerir o carboidrato neste período. O consumo de carboidratos deve ser maior quanto mais intensa e mais prolongada tiver sido a atividade.

Proteínas

A proteína é importante para o reparo do dano muscular decorrente do exercício. As adaptações musculares ao treino (por exemplo, hipertrofia muscular) e o reparo do dano muscular induzido pelo exercício dependem do balanço positivo de proteínas musculares.

 Da mesma forma que com os carboidratos, o corpo tem maior capacidade em absorver a proteína na primeira hora após o término do exercício. Infelizmente, porém, a proteína nem sempre estará disponível a beira de campo. É fácil para o atleta levar um sanduiche ou mesmo frutas para repor os estoques de carboidratos. Por outro lado, dificilmente levará alimentos ricos em proteína, como um ovo ou um bife, para um lanche rápido após o exercício.

Suplementação pós treino

Em teoria, tanto o carboidrato como a proteína podem ser adequadamente supridos meio da alimentação regular. Por outro lado, o aproveitamento da “janela de oportunidades” para a reposição de proteína e carboidrato na primeira hora após o exercício é crítica para atletas que precisam se recuperar rapidamente. Suplementos devem ser considerados quando uma alimentação de qualidade não estiver disponível neste momento inicial. 

 

Alimentação pré treino ou competição

Os dois pontos mais importantes relacionados à alimentação pré-treino ou competição envolvem o estado de hidratação e os estoques de glicogênio. 

A hidratação é fundamental para o controle da temperatura corporal e para o funcionamento dos diversos órgãos e sistemas do corpo. A perda de líquidos durante o exercício leva a uma sensação precoce de fadiga, cãibra e queda no desempenho esportivo. Em função disso, ao iniciar a atividade física, especialmente aquelas de longa duração e em condições climáticas mais extremas, é preciso estar adequadamente hidratado ou mesmo levemente hiperidratado.

A desidratação crônica é comum mesmo em atletas de alto rendimento, de forma que o atleta deve ter o hábito de avaliar a cor da urina e o peso corporal, que podem ser indicativos do grau de hidratação. Como regra geral, recomenda-se consumir aproximadamente 5OOmL de líquidos 2 horas antes e novamente 15 minutos antes do início da atividade. Sempre que possível, o consumo de líquidos deve ser mantido durante o exercício.

O carboidrato é a fonte mais eficiente de energia para atividades esportivas de média e longa duração. Ele é armazenado no fígado e músculos na forma de glicogênio, mas estes estoques são limitados e facilmente esgotáveis em uma atividade física prolongada. Assim, a otimização dos estoques antes do treino ou competição terá relação direta com o tempo de exercício até a fadiga e com o desempenho esportivo, principalmente naquelas atividades com duração além dos 90 minutos.

Uma refeição leve contendo 150-200g de carboidrato 3 a 4 horas antes do treino ou competição pode ser uma boa estratégia para garantir a disponibilidade de carboidratos durante a competição. 

O consumo de carboidrato menos de uma hora antes da competição, porém, é um assunto controverso, com alguns estudos mostrando melhora no desempenho e outros mostrando queda no desempenho.

A queda de desempenho estaria relacionada ao aumento da insulina, um hormônio que faz o corpo armazenar nutrientes, mas que pode levar a uma queda na glicose sanguínea justamente no momento do exercício. Esta resposta parece ser bastante individual, de forma que o ideal é que se monte uma estratégia também individualizada e que se teste qualquer mudança na rotina alimentar longe de competição principal antes de fazer isso em uma competição.

Caso se opte pelo consumo de carboidratos pouco antes da competição, deve-se optar por alimentos de menor índice glicêmico, uma vez que eles não levarão a um aumento significativo da insulina e não levarão a quedas relevantes da glicemia durante o exercício.

 

Alimentação em esportes de ultra-resistência

A estratégia nutricional é um dos fatores mais importantes para o desempenho do atleta de ultra resistência, seja nos dias de treino ou competição. A demanda energética supera em muito a disponibilidade dos estoques de glicogênio, que a fonte mais prontamente disponível de energia para treinos de moderada ou longa duração.

A reposição de carboidratos, juntamente com a reposição de fluidos e de eletrólitos, permite que o atleta tenha energia suficiente para completar o treino ou competição. Não existe uma estratégia nutricional única que deva ser utilizada por todos os atletas, de forma que é importante que se teste diferentes estratégias durante os períodos de treinamento e que não se adote uma estratégia na competição principal sem antes ter testado em treino.

A reposição com diferentes fontes de carboidratos (glicose e frutose) se mostrou em estudos superior à reposição apenas com a glicose, de forma que a reposição combinada deve ser considerada.

Existem evidências também de que pode haver um papel na manipulação de carboidratos no treinamento para maximizar a capacidade oxidativa de outros nutrientes. Uma forma de se fazer isso é treinar com pouco carboidrato, de forma a forçar o organismo a otimizar a oxidação da gordura, para em seguida repor os estoques de carboidrato para o dia da competição. Mais uma vez, não são todos os atletas que se adaptam a um treino com baixo carboidrato, de forma que esta estratégia deve ser testada individualmente e sempre sob orientação de um nutricionista.

Treinos para esportes de ultra resistência são também bastante desgastantes, de forma que a estratégia nutricional deve ser analisada juntamente com outras estratégias para recuperação pós treino. Os atletas têm tempo relativamente curto para se recuperar e, quando a recuperação é insuficiente, o atleta entra em overtraining, o que é prejudicial para o desempenho e para a saúde geral do atleta e aumenta bastante o risco para lesões.

Para saber mais, sugiro a leitura do nosso artigo sobre recuperação pós treino e do artigo sobre overtraining.

 

Dietas para ganho de peso

As características físicas do atleta diferem de acordo com a modalidade esportiva. Alguns esportes favorecem atletas mais leves, outros favorecem atletas mais fortes, outros favorecem um equilíbrio de peso e força. Mesmo dentro de uma mesma modalidade, cada atleta tem o seu peso ideal, no qual será capaz de desempenhar melhor.

Quando se busca o ganho de peso, o que se quer é o aumento da massa muscular, não o acúmulo de gordura. Para isso, o atleta precisa de uma combinação de dieta hipercalórica com a prática de atividade física de força. 

O ganho de peso deve ser progressivo, não mais do que 500 gramas por semana. Ganhar peso muito rápido pode causar efeitos adversos, como alterações nos níveis hormonais, aumento na produção de triglicerídeos e acúmulo de gordura, entre outros. Para isso, é recomendável uma alimentação que forneça entre 300 e 500 calorias a mais do que aquilo que é gasto ao longo do dia.

A distribuição entre os diversos macronutrientes deve seguir a mesma recomendação de outros atletas. Consumir mais proteína do que o recomendável não ajudará no ganho de músculo, já que o excesso de proteína será transformado em gordura, principalmente quando a quantidade de carboidrato for insuficiente.

Para um atleta de alto rendimento, o gasto energético excessivo faz com que este aumento na quantidade de nutrientes possa ser mais difícil do que se parece.

Entre as estratégias a ser utilizadas, devemos considerar:

• – Realizar refeições regulares, a cada 2 ou 3 horas;
• – Beba suco, leite, leite com chocolate ou bebidas esportivas em vez de água.
• – Inclua o uso de alimentos com maior concentração energética, como óleo vegetal, nozes e sementes, manteiga de amendoim natural, laticínios com baixo teor de gordura e frutas secas. Estes alimentos poderão fornecer calorias extras sem aumentar o volume total de alimentos ingeridos.

 

Alimentação do bailarino

Desde o sucesso da encenação de La Sylphide, no século XIX, por Marie Taglioni, a personagem Sílfide iniciou o que veio a se tornar a representação do estereótipo da bailarina: magra, longilínea, leve e sem curvas. Para a bailarina, o curpo nunca está tão magro que não tenha o que ser perdido. A alta expectativa – interna e externa – pode levar à instabilidade emocional e, ao longo do tempo, à distorção da imagem corporal.

Quando a bailarina se propõe uma meta de emagrecimento irreal e nada saudável e leva isso às últimas consequências, isso pode resultar em dois transtornos alimentares bastante sérios: a anorexia e a bulimia, sendo que a anorexia com episódios eventuais de bulimia é o mais comum.

• – A anorexia é caracterizada pela severa restrição alimentar, levando a um peso corporal significativamente baixo quando considerados os padrões internacionalmente estabelecidos para a idade e a altura.
• – A bulimia acontece quando há episódios de compulsão alimentar seguidos de ações para expulsão do alimento ingerido, mais notadamente o vômito induzido, o uso de laxantes e até de diuréticos. Nesse caso, os indivíduos possuem peso normal ou até um leve sobrepeso.

É importante alertar que raramente a bailarina (sim, as mulheres são as maiores vítimas destes transtornos) tem consciência do que está adoecendo. Como é bastante comum ela ter uma visão distorcida de sua imagem, ela se vê como estando acima do peso e sua autoestima cai ainda mais.

E entra então em ciclo de baixa autoestima, autocrítica duríssima, ansiedade, mais empenho no emagrecimento que parece não vir, sentimento de solidão e isolamento, baixa autoestima… e o ciclo se repete, com mais gravidade.

Infelizmente, além de nocivo, este ciclo é também improdutivo, pois o corpo vai perdendo a força, a energia e a agilidade tão necessárias ao ballet. Outros problemas de saúde passam a aparecer em decorrência do baixo consumo energético:

• – O sistema imunológico fica deprimido e o paciente passa a adoecer com maior facilidade; quadros como gripes ou resfriados passam a ser mais frequentes e o paciente sofre mais com eles;
• – Os ciclos menstruais ficam irregulares e, em situações extremas, a bailarina pode parar de menstruar;
• – A bailarina pode desenvolver osteoporose, que é uma redução na densidade do osso, típico de pessoas idosas e inativas. Podem ocorrer fraturas por estresse, que são fraturas por esforços repetitivos em um osso que é mais fraco do que o normal;
• – Pode-se desenvolver anemia, e o paciente sente-se mais fraco, sem energia;
• – Dores de cabeça tornam-se mais frequentes e a paciente fica irritada mais facilmente;
• – As proteínas dos músculos passam a ser utilizadas como substrato energético para manter as funções do organismo. A perda de musculatura leva a sobrecarga articular, lesões e piora no rendimento dos ensaios.

Todos estes sintomas fazem parte de uma síndrome conhecida como Deficiência energética relativa no esporte (RED-S). O problema não é exclusivo de bailarinas, mas estas estão entre os atletas mais vulneráveis.

Não existe um limite aplicável a todos os bailarinos de ate onde a perda de peso é saudável e a partir de quando passa a comprometer o desempenho e a saúde da bailarina. De qualquer forma, todos os bailarinos devem ficar atentos aos sinais característicos da deficiência energética no esporte, especialmente pais das jovens bailarinas, que muitas vezes se iniciam em dietas e técnicas pouco ortodóxicas para controle de peso sem o conhecimento técnico para tal. O aconselhamento nutricional profissional deve sempre ser considerado pelo bailarino que quer perder peso.

 

Hidratação para o atleta

A água é responsável por aproximadamente 70% do nosso peso e pequenas variações disso são suficientes para afetar o funcionamento dos mais diversos órgãos. Em condições normais, o corpo possui mecanismos regulatórios para corrigir pequenos desvios: quando o volume de água cai, ficamos com sede e bebemos água; quando bebemos muita água, eliminamos o excesso pela urina.

Durante a atividade física, o atleta perde água pelo suor e pela respiração, exigindo cuidado extra com a reposição hídrica. Entre as funções primordiais da água para o atleta, devemos considerar:

Controle da temperatura do corpo: Durante a atividade física, os músculos produzem calor, elevando a temperatura do corpo. Como resposta, o corpo dissipa este calor através do suor e da respiração. Estes mecanismos ficam prejudicados quando o corpo está desidratado.

Funcionamento de órgãos vitais: A perda de 2% do peso corporal em líquidos é suficiente para levar a uma queda no volume total de sangue, exigindo que o coração trabalhe mais rápido para mover o sangue pelos diversos órgãos do corpo. A água é também importante tanto para levar os nutrientes do sangue para as células como para a eliminação de metabólitos dos tecidos. Assim, cérebro, intestino, fígado, rins e coração terão todos a sua função comprometida em um estado de desidratação.

Recuperação pós treino: Durante o exercício, o esforço leva à destruição de fibras musculares, as quais precisam ser reparadas antes do treino seguinte. Este processo de destruição e reparo leva a uma adaptação, deixando o corpo mais forte, mais rápido e mais resistente. Quando o corpo está desidratado, tanto o processo de “limpeza” dos músculos destruídos como o processo de reparo são comprometidos, prejudicando assim a recuperação pós treino.

Diagnóstico

A hidratação pode ser avaliada de diferentes formas:

Osmolaridade plasmática: Principal método de avaliação do estado de hidratação em laboratório;

Gravidade urinária: Avaliação com aparelho específico, eventualmente utilizado dentro dos departamentos médicos de clubes;

Peso: avaliação do peso imediatamente antes e após o exercício, que é um indicativo de quanto foi perdido de água;

Cor da urina: Urina incolor ou amarela clara é sinal de um bom nível de hidratação; já a urina amarela escura pode indicar desidratação.

Legenda: A imagem acima é frequentemente vista nos vestiários de clubes e instalações esportivas, com uma orientação para que o atleta avalie seu nível de hidratação. Quando a urina está entre as colorações 1 e 3, significa que o atleta está hidratado; entre 4 e 6, ligeiramente desidratado; e entre 7 e 8, está definitivamente deideratado.

A partir dos métodos de avaliação acima, o nível de hidratação pode ser classificado conforme a tabela abaixo:

Reposição hídrica

O atleta deve se preocupar com a reposição hídrica antes, durante e após a atividade física.

Hidratação antes da atividade física

Para atingir o máximo do seu desempenho, o atleta deve iniciar a atividade física adequadamente hidratado, já que tanto a desidratação como a hiper-hidratação serão prejudiciais para o desempenho esportivo.

A desidratação crônica, independente da atividade física, é comum na população geral e também entre atletas. Está associado a um hábito de baixa ingestão de água, que normalmente é não proposital e não percebido pelo atleta. Saber reconhecer sinais de desidratação, como a cor da urina, é fundamental.

O desejo por beber água, ao que conhecemos como sede, é uma percepção que as pessoas têm a partir de sinais como boca seca ou irritação na garganta. Esta percepção pode ser gradualmente modulada a partir do comportamento: quando assumimos o hábito de beber água mais frequentemente, o cérebro passa a demorar menos para perceber os sinais de sede, como a boca seca. Já aquelas pessoas que bebem pouca água, demoram mais para perceberem estes sinais.

A recomendação do American College of Sports Medicine é que os atletas ingiram em torno de 500mL de líquidos nas duas horas que antecedem um exercício, para promover uma hidratação adequada e haver tempo suficiente para excreção da água ingerida em excesso pela urina.

A hidratação pré-treino deve ser feita preferencialmente com água, evitando-se o consumo de bebidas muito açucaradas (incluindo sucos). O açúcar faz a glicose subir rapidamente e, como resposta, o corpo reage liberando insulina, um hormônio que busca “armazenar” a energia. Como consequência, o atleta fica sem a glicose disponível no momento em que mais precisa dela.

Vale considerar, por fim, que o excesso de água também não é bom. Em esportes nos quais o controle hídrico tem maior impacto no resultado, principalmente as provas de longa duração, a importância da hidratação tem sido enfatizada de tal maneira que muitos atletas têm exagerado no consumo de água. A hiper-hidratação, também chamada de intoxicação por água, pode ser tão ou mais prejudicial para a saúde e o desempenho do atleta do que a desidratação.

Bebidas esportivas – como regra geral, as bebidas esportivas não devem ser consumidas antes da prática esportiva. Elas contêm grande quantidade de eletrólitos, com o objetivo de repor as perdas. O uso antes da prática esportiva, ou seja, antes de acontecer a perda, leva a um excesso destes eletrólitos, o que precisará ser eliminado pela urina. Acontece que, juntamente com os eletrólitos, a urina também elimina água, o que pode contribuir para a desidratação.

Uma exceção a isso, porém, pode ser feita para esportes como o futebol e o tênis, em que o tempo entre dois jogos seguidos é muito próximo. Nestes casos, os isotônicos podem estar sendo usados antes dos jogos ainda como uma forma de recuperação do evento anterior.

Esportes com categorias de peso – Outra situação bastante desafiadora e que exige cuidados específicos é com esportes nos quais o atleta tem que bater o peso da categoria, incluindo o remo, o levantamento de peso e esportes de luta.

Para isso, é comum que se utilizem de técnicas como a desidratação térmica induzida por exercício, com perdas de até 10% do peso corporal em poucos dias. o intervalo de tempo entre a pesagem e a competição é normalmente de cerca de 3h, insuficiente para uma recuperação completa.

Ainda assim, alguma recuperação é possível e soluções específicas podem ser utilizadas para isso. Esta prática levou a uma série de fatalidades nos últimos anos e deve, sempre que possível, ser desestimulada.

Hidratação durante a atividade física

A hidratação durante a atividade física deve ser orientada caso a caso, a depender das características da atividade em sí, do condicionamento físico, das características físicas individuais e da experiência prévia com a hidratação. Mesmo no caso dois atletas com características físicas semelhantes e que estejam realizando o exercício físico juntos, as perdas podem ser muito diferentes.

Para a maioria das pessoas, a água é tudo o que é necessário para se manter hidratado. Como referência inicial, uma indicação razoável seria ingerir um copo a cada 20 minutos, mas esta quantidade deve ser ajustada individualmente. A temperatura ideal da água para ser consumida durante o treino ou competição é entre 15ºC e 20ºC. As temperaturas baixas (menores que 10°C) diminuem a absorção de bebida; já as temperaturas elevadas (acima de 20°C) deixam de ser desejáveis.

Aprender a reconhecer os sinais de desidratação é fundamental. Nos quadros mais leves, o atleta sente tontura, boca seca, náusea e aumento da frequência cardíaca. Pode ainda apresentar cãibras ou mesmo vômitos.

A pesagem antes e após o exercício ajudará o atleta a entender qual a extensão da perda que teve de água e se sua ingesta foi adequada. Aos poucos, vai aprendendo a regular seu consumo para acabar o treino nem desidratado nem excessivamente hidratado.

No caso de atletas que se exercitam em alta intensidade por mais de uma hora, as bebidas esportivas devem ser consideradas. Além da água, estas bebidas podem fornecer eletrólitos, para evitar a hiponatremia, e o carboidrato, com a energia necessária para manter o rendimento por um período mais prolongado.
Discutiremos o uso das bebidas esportivas mais adiante.

Hidratação pós treino

A hidratação após o treino pode não fazer tanta diferença para o atleta que compete ocasionalmente, como um triatleta ou um maratonista, que costumam ter tempo de sobra para se recuperarem entre uma competição e outra. No caso de atletas que realizam atividades exaustivas e que precisam estar prontos para treinar ou jogar no menor espaço de tempo possível, os cuidados com a hidratação pós-treino são mandatórios.

Sem uma boa hidratação, o atleta leva mais tempo para se recuperar do desgaste e, mesmo que se alimente adequadamente, os nutrientes terão mais dificuldade de chegarem até as células musculares. A orientação é a mesma de sempre: manter um nível adequado de hidratação, nem mais nem menos.

Utilizar-se do peso de antes e depois do treino ajudará a calcular qual a necessidade de reposição: é recomendável é que se consuma 1,5L de água para cada 1kg perdido, considerando que parte será eliminada na urina. Parte disso poderá ser na forma de bebidas isotônicas, principalmente em casos de perdas mais significativas.

Desidratação em atletas infantis e idosos

Crianças e idosos exigem cuidados extra com a hidratação. Os idosos porque apresentam uma sensibilidade reduzida do mecanismo da sede, demorando a perceberem que estão desidratados. Além disso, muitos destes atletas possuem doenças como hipertensão, diabetes, problemas cardiovasculares ou renais, as quais podem ser agravadas por um estado de desideratação.

Já no caso das crianças, o cuidado é necessário porque a capacidade de transpiração nesta faixa etária é menor, de forma que a temperatura corporal aumenta em maior extensão frente a um mesmo nível de desidratação. É recomendável que se limite a duração dos eventos esportivos das crianças ou, de outro modo, que se programe pausas para reidratação, principalmente quando a temperatura for muito elevada. Evitar exercícios nas horas mais quentes do dia também deve ser considerado.

Bebidas esportivas (isotônicas)

Para a maioria das pessoas, a água é tudo o que é necessário para se manter hidratado. No entanto, no caso de atletas que se exercitam em alta intensidade por mais de uma hora, deve-se dar preferência para as bebidas esportivas. Além da água, estas bebidas fornecem eletrólitos (principalmente o sódio e o potássio), que ajudam a evitar a hiponatremia e as cãibras.

Elas também contêm carboidrato (maltodextrina, glicose, frutose), o qual ajudará com a reposição da energia necessária para manter o rendimento por um período mais prolongado.

Da mesma forma que a água, os eletrólitos precisam ser fornecidos na quantidade correta, nem mais nem menos. Exagerar na quantidade de bebidas isotônicas sem que se tenha uma perda equivalente destes eletrólitos levará o corpo a eliminar o excesso na urina. Urinando mais, perde-se água, o que pode ser prejudicial em termos de hidratação.

Importante não confundir as bebidas esportivas (Gatorade, Pawerade), indicadas para serem consumidas durante a prática esportivas, com as bebidas energéticas (Red Bul), com alto teor de carboidratos. Estas últimas não são indicadas durante o exercício, já que a concentração de carboidrato é muito elevada, dificultando sua absorção durante o exercício e podendo contribuir também para a desidratação do atleta.

Idosos e crianças também devem tomar cuidado com os isotônicos. Primeiramente, porque antes dos seis anos e depois dos 60, é muito difícil que a quantidade de calorias e eletrólitos gastos durante os exercícios justifique o consumo de bebidas esportivas.

Além disso, na terceira idade, também é mais comum que o atleta apresente certas doenças como diabetes, hipertensão, doenças cardiovasculares e insuficiência renal, condições estas que podem piorar com o uso de bebidas isotônicas.

Papel da gordura na dieta do atleta

A gordura é muito associada ao ganho de peso e obesidade, mas de fato ela é um alimento fundamental para o atleta e que não deve ser excluída da dieta do atleta a qualquer custo.

A produção de grande parte dos hormônios depende da ingestão adequada de gorduras saudáveis. Muitas das vitaminas, incluindo as vitaminas A, D, E e K, são solúveis em gordura e precisam dela para serem absorvidas. O crescimento muscular depende da testosterona, um hormônio esteróide a base de gordura.

Tipos de gordura

Existem cinco tipos diferentes de gorduras encontradas nos alimentos:

Gorduras Trans ou Hidrogenadas– Produzida artificialmente, são adicionadas à maioria dos produtos industrializados.

Gorduras Saturadas – Encontradas naturalmente em alimentos de origem animal, como carnes, leites e seus derivados.

Gorduras Monoinsaturadas – Encontradas em alimentos como nozes, abacate, azeite de oliva, gergelim, linhaça, abóbora, girassol e castanhas.

Gorduras Poliinsaturadas – Encontradas na maioria dos óleos vegetais.

Ômega 3 / Ômega 6 – Presentes no salmão, atum e óleos.

A gordura trans é, de fato, prejudicial à saúde, uma vez que pode aumentar os níveis de colesterol e de triglicérides no sangue. Por consequência, pode provocar o entupimento das artérias e, por fim, o infarto agudo do miocárdio ou o acidente vascular cerebral. As gorduras saturas, quando consumidas com moderação, podem ser benéficas para a saúde, mas usualmente são consumidas em excesso e se tornam prejudiciais.

Já as gorduras monoinsaturadas e poliinsaturadas são consideradas saudáveis, uma vez que ajudam a aumentar o colesterol HDL (colesterol bom) e a diminuir o colesterol LDL (colesterol ruim).

Alimentos ricos em gordura

Gordura e obesidade

Ao contrário do que muitos pensam, não há grande desvantagem em consumir as opções saudáveis de gordura além do necessário. Se, por um lado, o consumo excessivo de proteínas causa estragos nos rins e o excesso de carboidratos predispõe à sensibilidade à insulina e à diabetes, o problema do excesso de gordura está associado basicamente a ter um excesso de calorias na dieta e, assim, levar ao acúmulo da gordura e ganho de peso.

Mas, enquanto as calorias forem mantidas, as gorduras mais saudáveis ​​não representam um grande problema. Com isso em mente, podemos dizer que um aumento no consumo de gordura deve ser considerado no caso de atletas que querem ganhar massa.

Quando comer a gordura?

O momento adequado de incluir cada nutriente no plano alimentar pode ajudar a maximizar os resultados. As gorduras são digeridas muito mais lentamente que proteínas e carboidratos. Portanto, comer uma refeição gordurosa antes, durante ou imediatamente após um treino ou jogo não é o ideal.

No caso de atletas com alta demanda de proteínas, uma alternativa a se considerar é associar gordura e proteína na última refeição do dia. O organismo não consegue absorver mais do que 20 a 30 gramas de proteína a cada duas horas, e isso pode ser um fator limitante para se atingir a meta diária de proteína.

Ao associar gordura e carboidrato na última refeição antes de dormir, o atraso na digestão fará com que o atleta tenha um aporte de proteína por tempo mais prolongado.

Papel dos micronutrientes na dieta do atleta

Os nutrientes que ingerimos diariamente com a alimentação são divididos em dois grupos:

Macronutrientes: alimentos que precisam ser consumidos em grande quantidade, incluindo a gordura, os carboidratos e as proteínas;

Micronutrientes: alimentos que precisam ser consumidos em baixa dose, incluindo as vitaminas e os minerais.

Ainda que a dose diária dos micronutrientes sejam baixas, eles são fundamentais na alimentação do atleta e sua falta pode trazer consequências para a saúde e a performance do atleta. Você certamente já ouviu falar que, para ter uma alimentação saudável, é preciso ter um prato colorido.

Isso se deve justamente aos micronutrientes, já que cada cor de alimento tende a ser rico em determinadas vitaminas ou minerais:

Alimentos verde escuros (espinafre, brócolis, alface, couve) são fontes de fibras, betacaroteno, ferro, ácido fólico, vitamina K e clorofila.

Alimentos alaranjados (mamão, caju, damasco, caqui) são Fontes de vitamina A e vitamina C.

Alimentos vermelhos (morango, tomate, cereja, melancia, goiaba) são fontes de vitamina C.

Alimentos Marrons (nozes, castanhas, grão de bico, feijão, lentilha, soja), são fontes de vitamina E e vitaminas do complexo B.

Muitas das deficiências de vitaminas e minerais se desenvolvem de forma assintomática, sem que o atleta se de conta. Isso não significa que a saúde ou mesmo o desempenho esportivo não esteja sendo comprometido.

Principais deficiência de micronutrientes

Calcio

O cálcio é o mineral mais abundante no corpo. Ele é essencial não apenas para a saúde dos ossos e dentes, atuando também na contração muscular, na função do sistema nervoso, na estabilização da pressão sanguínea, na coagulação sanguínea e na secreção de hormônios. Também contribui para o funcionamento normal do cérebro e ajuda a manter um batimento cardíaco regular.

A deficiência de cálcio, como vemos, pode impactar no desempenho esportivo. Não são poucos os atletas que possuem os níveis de cálcio baixo. Situações que deixam o atleta mais vulnerável para a deficiência de cálcio incluem:

Atletas que não têm por hábito consumir alimentos ricos em cálcio

Atletas que estão sempre buscando perder peso (especialmente em esportes com categorias por peso ou que valorizam a estética longilínea);

Atletas que suam excessivamente (o suor leva à perda de cálcio);

A ingestão diária recomendada de cálcio é de 1.000 a 1.500 mg. Laticínios são uma boa fonte de cálcio, mas o mineral também pode ser encontrado em vegetais de folhas verdes e alguns peixes.

Vitamina D

Muito se fala na vitamina D para a saúde dos ossos, mas ela também desempenha outras funções importantes, como a manutenção de um sistema imunológico saudável. Além disso, participa de processos associados à hipertrofia muscular e modulação inflamatória, podendo interferir no desempenho esportivo.

A vitamina D está presente em alimentos como iogurtes e alguns tipos de peixe, mas em quantidades insuficientes para suprir as demandas. O corpo humano é capaz de fabricar vitamina D, mas para isso precisa ser exposto ao sol por pelo menos 15 a 20 minutos na maior parte dos dias.

A deficiência de vitamina D em atletas, embora comum, depende muito da modalidade esportiva e da localização: atletas envolvidos com esportes praticados ao ar livre em regiões tropicais e equatoriais tendem a ser mais expostos ao sol e ter níveis adequados de vitamina D.

Por outro lado, a deficiência é comum no caso de esportes praticados em ambientes fechados e em locais frios. O clima frio predispõe à deficiência da vitamina D pelo fato de que os atletas deixam de se expor ao sol também quando não estão se exercitando. A suplementação, nestes casos, deve ser considerada.

Ferro

O ferro é um elemento fundamental para a produção da hemoglobina, proteína localizada no interior das hemácias e que tem como função o transporte de oxigênio no sangue.

Sua deficiência é comum principalmente entre as mulheres, devido à perda de sangue que têm com a menstruação. Além disso, o atleta tem uma perda maior em decorrência de traumas, suor e outros mecanismos. A necessidade diária de ferro, desta forma, pode ser até 70% maior do que para não atletas, a depender da modalidade.

O ferro mais facilmente absorvível é encontrado em alimentos de origem animal, como carne vermelha, frango e peixe. Alimentos à base de plantas, como feijão e cereais, também contêm ferro, mas ele não é tão facilmente absorvido.

Inicialmente, a deficiência de ferro leva a uma redução em suas reservas, que pode ser diagnosticado laboratorialmente pela redução na ferritina, proteína responsável pelo armazenamento do ferro nas células. Neste momento, a deficiência não será sintomática.

Caso persista, o paciente pode evoluir para a anemia, que é a redução da hemoglobina no sangue. O transporte de oxigênio fica comprometido, o que é extremamente prejudicial para o desempenho atlético.

Magnésio

O magnésio é vital em mais de 300 processos celulares e está envolvido na contração e relaxamento muscular, função nervosa, atividade cardíaca, regulação da pressão arterial, interações hormonais, imunidade, saúde óssea e síntese de proteínas. O magnésio também é crucial para o metabolismo energético de gorduras e carboidratos, de forma que sua função está diretamente relacionada ao desempenho esportivo.

Embora seja encontrado em muitos alimentos, como nozes, abacate e banana, poucos são considerados efetivamente ricos em magnésio. Mesmo atletas que seguem uma dieta balanceada, que atenda às necessidades da maioria dos outros nutrientes, muitas vezes falham em suprir a demanda de magnésio. Além disso, a atividade física aumenta as necessidades do mineral em 10 a 20%.

A deficiência de magnésio pode limitar a produção de energia, causando fadiga, letargia, perda da potência muscular e cãibras. Deficiências crônicas de magnésio também estão implicadas na redução da densidade mineral óssea e no aumento do risco de osteoporose. Finalmente, o magnésio está associado a uma menor sensação de fadiga, por sua ação sobre as células nervosas.

Suplementação de vitaminas e minerais

Ainda que vitaminas e minerais não forneçam energia para os atletas, eles são cruciais para transformarem alimentos em energia e sua importância em termos de desempenho não deve ser minimizada.

Em um mundo ideal, todos os nutrientes que o atleta precisa poderiam ser adequadamente fornecidos por uma dieta equilibrada e saudável.

Na prática, porém, são tantos os minerais e vitaminas, cada um com fontes alimentares específicas, que sabemos que isso não é uma realidade para muitos, se não para a maioria dos esportistas.

Suplementos alimentares não substituem a importância da alimentação e o esforço para melhorar a qualidade das refeições deve ser sempre enfatizada. Ainda assim, a suplementação bem orientada a partir de uma avaliação nutricional completa feita pelo nutricionista é uma opção a ser considerada para muitos atletas.

Papel da proteína na dieta do atleta

A proteína desempenha um papel importante na alimentação do atleta competitivo, reparando e fortalecendo o tecido muscular. Dietas ricas em proteínas são populares entre os atletas – especialmente aqueles que procuram um corpo mais magro e definido.

A proteína pode ser utilizada também como fonte de energia, mas isso acontece apenas nas situações nas quais não há disponibilidade suficiente de carboidratos, o que não acontece com uma dieta bem planejada.

O exercício intenso faz com que as proteínas que compõem os músculos sejam quebradas. Esse dano é responsável pela dor muscular pós treino e pode reduzir a força e a função da musculatura. No período de recuperação entre os treinos, há um processo de reparo muscular, deixando a musculatura ligeiramente mais forte do que antes do treino. A proteína é uma parte fundamental deste processo.

Tipos de proteína

A proteína é formada por um conjunto de moléculas denominadas de aminoácidos, sendo que diferentes proteínas têm diferentes tipos e diferentes quantidades de aminoácidos. Além disso, a capacidade de digestão pelo organismo também varia, sendo as de origem animal mais facilmente digeridas do que as de origem vegetal.

Existem ao todo nove diferentes tipos de proteínas consideradas essenciais, que não são produzidas pelo organismo e que, portanto, precisam ser obtidas por meio da alimentação.

As proteínas animais costumar ser mais completas, com todos os aminoácidos essenciais, enquanto as vegetais precisam ser combinadas para fornecerem todos os aminoácidos que necessitamos.

Entre os aminoácidos, a Leucina tem especial importância na síntese de proteínas nos músculos. A proteína de soro de leite contém mais leucina do que qualquer outra fonte de proteína e estudos clínicos mostraram que o soro de leite estimula a síntese muscular de maneira mais eficaz que outras proteínas de alta qualidade, especialmente quando consumidas após o exercício.

Como resultado, os suplementos de recuperação feitos com proteína de soro de leite (whey protein) tornaram-se extremamente populares.

Qual a quantidade de proteína recomendada?

A necessidade diária de proteína varia conforme o gênero, o peso, a atividade física praticada e os objetivos de treinamento. O colégio Americano de Medicina Esportiva recomenda as seguintes quantidades diárias:

Pessoas sedentárias: 0,8g/kg/dia

Esportes de resistência (corrida, ciclismo, natação): 1,2 a 1,4g/kg/dia

Esportes de força (levantamento de peso, lutas): 1,7g/kg/dia

Ainda que não exista um consenso sobre o tema e que estas recomendações possam ter alguma variação, podemos dizer que recomendações que excedem 2,0g / kg / dia são excessivas, dose esta excedida por muitos frequentadores de academia.

As necessidades proteicas dos atletas de fato são maiores do que as de não atletas, mas não são tão altas quanto se costuma perceber.

Diversos estudos concordam que, na cultura ocidental, a maior parte das pessoas, incluindo atletas, costumam comer a quantidade diária recomendada em suas alimentações normais, independentemente de qualquer suplementação.

Consumir mais proteína do que o recomendado não trará benefício extra ao atleta.

Quando comer a proteína?

Além de consumir a recomendação diária individual, é preciso que a proteína seja adequadamente distribuída ao longo do dia. O corpo tem um limite na quantidade de proteínas que ele é capaz de digerir e absorver, de forma que não há benefício extra em se ingerir mais do que 30 gramas a cada 2 horas.

Por esse motivo, espalhar o consumo ao longo do dia, de forma que 20-30g de proteína de alta qualidade seja consumida no café da manhã, almoço e jantar, é o mais benéfico.

Estudos indicam que o consumo de proteínas até uma hora após o fim do treino é benéfico para o processo de reparo muscular. Isso não significa que você precisa tomar um shake de proteína assim que sair da academia: Se tiver uma refeição dentro desse período de uma hora, poderá consumir 20 a 30g de proteína nessa refeição (o que a maioria das pessoas faria de qualquer maneira) e isso será o suficiente.

Isso equivale a 120g de carne ou frango, três ovos inteiros ou 600ml de leite desnatado. No entanto, se olharmos para os alimentos à base de plantas, seriam necessárias 350g de feijão ou lentilha ou 900ml de leite de soja. Agora, caso você não tenha uma refeição planejada após o treino, a suplementação pode ser uma opção.

Suplementação de proteínas

Os suplementos de proteína são ótimos por conveniência, mas geralmente não são necessários, mesmo para o desempenho atlético de elite em esportes de força máxima.
Atletas que necessitam de uma dose elevada de proteínas precisam dividir o consumo em não mais do que 30g a cada 2 horas. Isso pode ser inconveniente dentro da rotina diária, de forma que eventualmente o uso de suplementos nos intervalos das refeições principais pode ser uma opção.

Outra situação em que a proteína pode ser indicada é após o treino. Caso o atleta se alimente até uma hora após o fim do treino, a suplementação não se faz necessária, mas de outra forma ela é um recurso a ser considerado.

No caso de atletas competitivos, porém, é preciso ponderar o risco de possível contaminação com substâncias proibidas pela lei anti-doping, como agentes anabolizantes, estimulantes e diuréticos. Isso pode ser intencional pelo produtor (para que o produto pareça mais eficaz na construção muscular) ou acidental, devido a um erro no processo de fabricação ou ao usar ingredientes que possam ter sido contaminados.

A contaminação de suplementos alimentares por substâncias dopantes é um problema mais comum do que muitos fazem acreditar.

Papel do carboidrato na dieta do atleta

O Carboidrato é o elemento mais importante na alimentação do atleta competitivo. É também a fonte mais eficiente de energia para atividades esportivas realizadas em alta intensidade, excetuando-se aquelas de ultra-curta duração, como uma prova de 100m rasos.

Ao contrário da gordura, as reservas de carboidratos são limitadas e facilmente esgotáveis em uma atividade física prolongada; está disponível para o atleta nas formas de glicogênio muscular, glicogênio hepático e glicose no sangue, sendo que a redução nestes estoques está associada a fadiga e queda no desempenho esportivo.

Quanto mais prolongado o exercício, maior o gasto energético e maior a quantidade de alimentos que será necessária para repor a energia dispendida. Em alguns casos, pode ser preciso até 10g de carboidrato por quilograma de peso ao longo do dia. Alguns atletas não toleram toda esta quantidade de alimento, e nestes casos pode ser discutido a suplementação.

Vale aqui considerar que esta é uma recomendação para um grupo muito pequeno de atletas com um volume de exercícios bastante elevado, o que não é o caso para a maior parte dos esportistas recreativos ou até mesmo profissionais, a depender da modalidade.

Tipos de carboidratos

Diferentes fontes de carboidratos podem ter efeitos bastante distintos sobre o desempenho do atleta. Todos eles são metabolizados para formarem glicose, a diferença está na forma e na velocidade com que isso acontece depois de serem ingeridos e em como o organismo reage a isso.

Os carboidratos podem desta forma serem divididos em dois grupos:

Carboidratos complexos: Presentes em alimentos não processados, como arroz e massas integrais, aveia, lentilha, grão-de-bico e outros cereais. São alimentos nutritivos, com maior quantidade de vitaminas, minerais e fibras. Devido à maior quantidade de fibras, a digestão pelo organismo é mais lenta.

Carboidratos simples: Presentes em alimentos mais processados, como o açúcar refinado, pão francês, arroz branco, biscoitos e refrigerantes. Durante o processo de refinamento, estes alimentos tornam-se pobres em fibras, o que torna sua digestão mais rápida.

Os carboidratos podem também ser classificados de acordo com seu índice glicêmico, que diz respeito à capacidade de elevar a glicose no sangue após sua ingestão. Quanto mais rápida a digestão do alimento, maior seu índice glicêmico.

O índice glicêmico é influenciado por diversos fatores, mas como regra geral podemos dizer que os carboidratos complexos, ou processados, têm baixo índice glicêmico, enquanto os carboidratos simples, ou processados, possuem índice glicêmico elevado.

Alimentos com alto índice glicêmico levam a uma maior liberação de insulina, hormônio que converte o excesso de glicose em gordura. Pessoas que comem muito carboidratos simples estão sempre tendo picos de liberação de insulina, e com o passar do tempo tendem a desenvolver diabetes.

Além disso, o carboidrato é rapidamente transformado em gordura e o indivíduo volta a sentir fome, voltando a comer em um curto intervalo de tempo. Desta forma, são alimentos que tendem a levar a um maior acúmulo de gordura e ganho de peso.

Alimentos de baixo índice glicêmico, de outra forma, são lentamente digeridos, de forma que a glicose vai sendo disponibilizada de forma gradual. A liberação de insulina é baixa, a transformação do carboidrato em gordura é limitada e o paciente se sente saciado por mais tempo.

Estes alimentos não estão associados ao desenvolvimento de diabetes

Importância do tipo de carboidrato para o atleta

Na maior parte do tempo, o atleta deve seguir a mesma regra que é válida para qualquer pessoa: devem dar preferência aos alimentos integrais e de baixo índice glicêmico. Mas existem situações em que alimentos de maior índice glicêmicos são mais indicados:

Em esportes feitos em alta intensidade e com duração superior a uma hora, os estoques de carboidratos precisam ser repostos para evitar a depleção desta fonte crucial de energia. Isso é feito por meio de bebidas esportivas, como o Gatorade ou o Powerade, os quais contêm carboidratos de baixo índice glicêmico. Isso se justifica, uma vez que o atleta precisa desta energia prontamente disponível.

Logo após o treino, o atleta está com as reservas de carboidrato depletadas, e elas precisam ser refeitas a tempo de se recuperar para o treino ou jogo seguinte. Este é também um momento em que o corpo está especialmente preparado para absorver o carboidrato, e o uso de produtos de maior índice glicêmico também é indicado.

A alimentação pré-treino é um momento em que os alimentos de alto índice glicêmico definitivamente não devem ser consumidos. Estes alimentos levariam a um pico de insulina pouco antes do jogo, transformando a glicose em gordura e fazendo com que a energia não esteja disponível justamente no momento em que mais precisam dela.

Checklist for Therapeutic Use Exemption (TUE) Application:

Musculoskeletal Conditions

Prohibited Substances: Systemic glucocorticoids and narcotics

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Please note that the completed TUE application form alone is not sufficient; supporting documents MUST be provided. A completed application and checklist DO NOT guarantee the granting of a TUE. Conversely, in some situations a legitimate application may not include every element on the checklist.

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	•	All sections completed in legible handwriting
	•	All information submitted in [language]
	•	A signature from the applying physician
	•	The Athlete’s signature
•	Medical report should include details of:
	•	Medical history: symptoms, time of onset, acute/overuse injury or chronic disease, presentation at first manifestation, recovery from injury/activity score of disease, start of treatment
	•	Findings on examination
	•	Interpretation of symptoms, signs and test results by physician
	•	Diagnosis
	•	Substance prescribed (systemic glucocorticoids and narcotics are prohibited in-competition only) including dosage, frequency, administration route
	•	Response to treatment/course of disease under treatment
	•	Explain why alternate (non-prohibited) treatments were not used
•	Diagnostic test results should include copies of:
	•	Laboratory tests as applicable, e.g. inflammation markers (CRP, ESR), rheumatoid factor, anti-CCP, HLA-B27 gene marker
	•	Imaging findings (ultrasound, MRI, CT, X-ray) as applicable
•	Additional information included
	•	As per ADO specifications

 

Checklist for Therapeutic Use Exemption (TUE) Application:

Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)

Prohibited Substance: Methylphenidate and amphetamine derivatives

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	Medical report should include details of:
		Medical history: age at onset of ADHD symptoms, age at initial diagnosis, symptoms across more than one setting, trial of non-prohibited interventions (if used)
		Diagnostic tests or rating scales used (e.g., Conners, DIVA)
		Interpretation of symptoms, signs and test results by physician (paediatrician, psychiatrist or other physician specializing in ADHD)
		Diagnosis referring to ICD 10 or DSM 5
		Stimulant prescribed (methylphenidate and amphetamine are prohibited in-competition) including dosage, frequency, administration route
	Diagnostic test/scale results should include copies of:
		These could include but are not limited to:  Adults: ACDS, CAADID, CAARS, Barkley, DIVA 2.0 (copy of original test/scale) Children: Vanderbilt, K-SADs, DISC, Conners, SNAP (copy of original test/scale)
	Additional information included
		Supplementary reports which support the diagnosis: e.g., reports from psychologists, school teachers, parent/guardian (not mandatory)

Checklist for Therapeutic Use Exemption (TUE) Application:

Sinusitis/Rhinosinusitis

Prohibited Substances: Pseudoephedrine, glucocorticoids

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	•	The Athlete’s signature
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	•	Medical history: exact symptoms (>2 of the following: facial pain, nasal obstruction, nasal purulence/discharge, hyposmia/anosmia), intensity (incl. improvement or worsening) and duration of symptoms in days/weeks
	•	Findings on examination: congestion/obstruction, pressure pain, discharge, smell
	•	Diagnosis
	•	Pseudoephedrine and/or glucocorticoid dosage, frequency, administration route (both are only  prohibited in-competition, glucocorticoids only when applied systemically, and pseudoephedrine if exceeding therapeutic dose of 240 mg daily or if given in an extended release format)
	•	Explain why alternative non-prohibited treatment is not used/sufficient and state expected duration of treatment
•	Diagnostic test results should include copies of;
	•	Laboratory tests are not mandatory (e.g., nasal culture)
	•	Imaging findings or other investigations: only chronic conditions require confirmation by CT  or endoscopy
•	Additional information included
	•	As per specification by ADO

 

Lesão osteocondral do talus

O defeito osteocondral do tornozelo é uma lesão da cartilagem e do osso subcondral causada principalmente por um ou vários eventos traumáticos, levando ao descolamento parcial ou completo do fragmento. Testar a estabilidade do tornozelo é imprescindível, uma vez que a instabilidade crônica do tornozelo frequentemente está associada ou é a causa principal da lesão.

Os defeitos podem causar dor profunda no tornozelo associada ao apoio do peso e piora com atividades, como correr, caminhar e pular. Além da dor, o paciente pode se queixar de limitação da mobilidade, estalidos e edema. A capacidade de caminhar, trabalhar e praticar esportes pode ficar comprometida.

A localização da lesão, tamanho da lesão, contenção, número de lesões e lesões intra-articulares combinadas podem ser identificadas através de uma ressonância magnética pré-operatória e são finalmente determinadas por cirurgia artroscópica.  

 

Classificação

As lesões osteocondrais do talus foram classificadas por Berndt e Hartyem em quatro estágios:

Estágio I – Pequena área de compressão trabecular subcondral focal;

Estágio II– Fragmento parcialmente solto (fratura incompleta);

Estágio III– Fragmento solto (fratura completa), porém não deslocado;

Estágio IV– Fragmento solto (fratura completa) e deslocado de seu leito.

 

Tratamento

O tratamento das lesões osteocondrais do tálus deve se restringir às lesões sintomáticas. O achado ocasional de lesões osteocondrais assintomáticas, independentemente de localização, tipo e dimensões, deve ser comunicado ao paciente ou seus parentes e o caso deve ser seguido a intervalos regulares em busca de possível deterioração articular.

As lesões são consideradas pequenas ou grandes com base em seu maior diâmetro, se maior ou menor do que 15mm. As lesões pequenas e contidas, sem destacamento do fragmento, têm menor probabilidade de causar dor e evoluírem para artrose, podendo ser tratadas inicialmente sem cirurgia. Já os defeitos osteocondrais grandes ou destacados costumam ser sintomáticos requerem tratamento cirúrgico.

O tratamento pode envolver a remoção do fragmento, a fixação da lesão, a perfuração do osso subcondral para estimular a formação de tecido de reparo ou a substituição do fragmento solto por um fragmento retirado de um local fora da área de carga, geralmente no joelho.

Implantes anticoncepcionais

O implante anticoncepcional é uma pequena cápsula que contém o hormônio gestrinona. Possui 4cm de comprimento e 2mm de diâmetro, sendo introduzido embaixo da pele por meio de um aplicador descartável.

A gestrinona atua impedindo a liberação do óvulo do ovário, além de alterar a secreção de muco pelo colo do útero, dificultando a entrada de espermatozoides. Os implantes podem durar seis meses, um ano ou até três anos. A eficácia para evitar a gestação é superior a 99%. 

A principal vantagem frente às pílulas é que a liberação é feita de forma contínua, sem que seja necessário tomar um comprimido todos os dias. Caso a mulher deseje engravidar, basta solicitar a remoção que a fertilidade é recuperada rapidamente.

Além de prevenir a gestação, os implantes de gestrinona podem ser uma opção de tratamento para condições como a endometriose, adenomiose, miomas, TPM ou reposição hormonal da menopausa.

O principal efeito colateral são os sangramentos de escape que acontecem fora do período menstrual. Acne, dor nas mamas, cefaleia, aumento de peso, dor abdominal, diminuição da libido, tonturas, dor no local do implante, náuseas e alterações no humor também podem estar associados ao uso dos implantes hormonais, mas na maior parte das mulheres ocorrem em baixa intensidade. 

 

“Chip da Beleza”

A gestrinona é um hormônio sintético derivado de um hormônio masculino muito potente, o DHT. Ele possui características híbridas entre o hormônio masculino mais potente e a progesterona, de forma que ele também pode ser considerado um progestágeno.

Podemos dizer assim que a gestrinona possui dois tipos de ação no organismo:

• Efeito androgênico: desenvolvimento de características masculinas, incluindo o ganho de força muscular, de forma equiparável a outros esteroides anabolizantes.
• Efeito progestagênico: ação sobre o ciclo menstrual, associado a sua ação como anticoncepcional e sobre problemas tipicamente femininos, como a endometriose e a TPM.

Em decorrência de seus efeitos androgênicos, com potencial para ganho de massa muscular e eliminação de celulite, os implantes de gestrinona passaram a ganhar adeptas “fit”, sendo utilizados não com o objetivo primário de prevenção da gestação, mas sim com finalidades estéticas. Os implantes passaram então a ser popularmente conhecidos como “chip da beleza”

O pacote prometido de benefícios é pra lá de tentador: acabar com a menstruação e os incômodos que vêm junto com ela, como cólicas, inchaço e TPM, e ainda aumentar a libido, tonificar os músculos e acabar com as celulites.

Isso não significa que os implantes sejam isentos de riscos e complicações, de forma que os implantes de gestrinona só devem ser considerados após uma avaliação criteriosa do médico. Há contraindicação, por exemplo, para pessoas obesas, com hipertensão e tendência à acne. Além disso, a gestrinona pode provocar aumento de pelos, queda de cabelo e aumento do colesterol. No longo prazo e dependendo da dose, pode aumentar o risco cardíaco, agravar o risco de trombose e embolia, resistência à insulina, diabetes, além de predisporem ao surgimento de tipos de câncer hormônio-dependentes.

Mais do que isso, no caso de atletas competitivos, a gestrinona está na lista de substâncias proibidas pelo código mundial antidoping.

Outro problema é que o “chip da beleza” não é fabricado no Brasil por nenhum laboratório da indústria farmacêutica e não é comercializado em farmácias comuns. Ele é produzido por laboratórios de manipulação a pedido do próprio médico que indica o implante, com a composição e dosagem prescritas por ele. faltam evidências robustas a favor do chip, padronização de dose e de tipos de hormônios seguros para o uso.

Muitas vezes as doses são bem acima daquilo que seria indicado para a prevenção da gestação, o que aumenta muito os riscos associados ao uso destes implantes, ainda que muitas vezes eles sejam “vendidos” como uma terapia segura.

 

Dispositivo Intra Uterino (DIU)

O dispositivo Intra Uterino (DIU) é um pequeno dispositivo em forma de T ou Y, colocado no útero por um profissional da área da saúde. Existem dois tipos: o DIU de cobre, sem nenhum hormônio, e o DIU hormonal, conhecido pelo nome comercial Mirena.

O dispositivo revestido de cobre pode permanecer no útero por até 10 anos. Por meio de ação iônica, o cobre cria um ambiente hostil para o espermatozoide, impedindo que ele se encontre com o óvulo.

Por não envolver o uso de hormônios, ele tem menos efeitos colaterais, como alterações de humor, peso ou diminuição da libido, e ainda pode ser utilizado em qualquer idade e não interfere na amamentação. A desvantagem é que o DIU de cobre pode provocar ciclos menstruais mais longos e intensos e, por consequência, as cólicas.

O DIU Hormonal atua por meio da liberação contínua no útero de uma dose baixa da progesterona sintética levornogestrel. Este hormônio previne a gravidez por dois mecanismos: impede a liberação do óvulo e espessa o muco cervical, não permitindo a subida do espermatozoide. O DIU Mirena também ajuda a controlar as cólicas menstruais, principalmente naquelas mulheres com dismenoreia. Algumas mulheres deixam de menstruar completamente e outras podem apresentar pequenos sangramentos de escape. Ele pode ser mantido no útero por até 5 anos.

Tanto o DIU de cobre como o hormonal podem ser retirados mais precocemente, caso a mulher deseje engravidar.

 

Pílulas anticoncepcionais

As pílulas anticoncepcionais mais utilizadas são as combinadas, as quais contêm uma combinação de estrogênio e progesterona sintéticos. Algumas pílulas contêm apenas a progesterona, sem o estrogênio.

As pílulas devem ser diferenciadas quanto à sua composição em monofásica ou multifásica:

• Pílulas Monofásicas possuem em sua fórmula estrogênio e progesterona com a mesma dosagem ao longo de todo o ciclo. É o comprimido anticoncepcional mais conhecido pelas mulheres. 
• Pílulas multifásicas utilizam diferentes dosagens hormonais conforme a fase do ciclo reprodutivo. Essas pílulas causam menos efeitos adversos e são apresentadas em cores diferentes, para diferenciar a dosagem e o ciclo. A sequência na cartela deve ser respeitada.

 

Formas de uso

Habitualmente, os anticoncepcionais orais combinados são indicados para serem usados por 21 ou 24 dias, tendo início no primeiro dia de menstruação. Depois, é feito uma pausa por quatro a sete dias, sendo que a menstruação vem durante esta pausa.

As pílulas podem também ser utilizadas em um regime estendido, por até 120 dias sem pausa, ou mesmo contínuamente, de forma que a mulher deixa de menstruar. A vantagem destes regimes é evitar os sintomas perimenstruais, como a TPM ou o próprio sangramento. 

Por outro lado, o regime prolongado aumenta o risco de efeitos colaterais, principalmente os sangramentos vaginais de escape, que costumam ocorrer na maior parte das mulheres que usam este método. Os sangramentos costumam ser de pequeno volume, mas têm a desvantagem de serem imprevisíveis, podendo acontecer a qualquer momento. Algumas mulheres podem ter sintomas semelhantes à TPM, incluindo inchaço e algum desconforto nas mamas. A interrupção temporária do uso das pílulas anticoncepcionais pode aliviar estes sintomas.

 

Instabilidade crônica do tornozelo

A instabilidade crônica do tornozelo é uma complicação relativamente comum após entorses mais graves do tornozelo, principalmente aquelas de grau 3. Caracteriza por episódios recorrentes de entorse do tornozelo e comprometimento progressivo dos ligamentos que estabilizam a articulação.

A instabilidade crônica do tornozelo pode tanto ser mecânica (decorrente da frouxidão residual dos ligamentos) como funcional, decorrente da perda do controle neuromuscular. Com a evolução da doença, porém, as instabilidades funcionais tendem a se transformar em uma instabilidade mecânica.

Incialmente, as entorses acontecem durante a prática esportiva ou traumas de maior energia. Mas, a medida em que o tornozelo vai ficando mais frouxo, elas passam a ocorrer em situações cada vez mais corriqueiras.

O que sente o paciente com instabilidade crônica do tornozelo?

O paciente com instabilidade crônica do tornozelo geralmente se queixa de:

• – Sensação de falta de segurança no tornozelo, especialmente em superfícies irregulares ou ao participar de esportes
• – Desconforto e inchaço persistente
• – Dor no tornozelo

Durante a avaliação, o médico deverá realizar certos testes para identificar movimentos anormais na articulação. Um dos mais utilizados para isso é o teste da gaveta do tornozelo.

Quais as causas da instabilidade crônica do tornozelo?

Qualquer entorse com rompimento completo dos ligamentos que estabilizam o tornozelo pode evoluir com cicatrização incompleta e instabilidade crônica, mas o risco é maior quando o tempo ou o método de imobilização é insuficiente ou a reabilitação é inadequada.

• – Quando o tempo de imobilização é insuficiente, o ligamento rompido acaba por cicatrizar de forma mais frouxa, perdendo sua função estabilizadora.
• – Quando a reabilitação é inadequada, a propriocepção (capacidade de manter o equilíbrio) fica prejudicada e a musculatura fica fraca. Em todas estas situações, o risco para novos entorses aumenta.

Cada novo entorse subsequente leva a um afrouxamento ainda maior nos ligamentos, piorando a instabilidade e aumentando a probabilidade de desenvolver problemas adicionais no tornozelo.

Tratamento Não Cirúrgico

O paciente que opta pelo tratamento não cirúrgico da instabilidade crônica do tornozelo deve ter ciência de que, desta forma, ele não mais será capaz de recuperar o ligamento que se afrouxou com os diversos episódios de entorse.

Assim, o que se busca é compensar, por meio de uma musculatura forte e equilibrada, a função que foi perdida pela falta dos ligamentos.

Não é incomum, porém, que pacientes com frouxidão objetiva do tornozelo detectada pelo teste da Gaveta apresentem uma articulação bastante funcional, com poucas queixas. Isso acontece porque os tendões subjacentes ajudam na estabilidade e no movimento.

O tratamento não cirúrgico pode incluir:

• – Fisioterapia: A fisioterapia envolve exercícios para fortalecer a musculatura ao redor do tornozelo e melhorar o equilíbrio.
• – Órtese: Imobilizadores maleolares no tornozelo ajudam a melhorar a estabilidade e a evitar entorses adicionais do tornozelo, podendo ser indicados para uso durante a prática esportiva.
• – Esparadrapagens: As esparadrapagens são proteções feitas com o uso de esparadrapos, muitas vezes utilizadas durante a prática esportiva.

Tratamento cirúrgico

Diversas técnicas cirúrgicas foram descritas para o tratamento cirúrgico da instabilidade crônica do tornozelo, sendo as mais comuns a reconstrução ou o reparo dos ligamentos rompidos.

• – Reconstrução: técnicas que buscam substituir o ligamento rompido com o uso de um tendão retirado de outro local. São procedimentos que aumentam anormalmente a rigidez do tornozelo.
• – Reparo dos ligamentos rompidos (procedimento de Brostrom): técnicas que buscam um retencionamento dos ligamentos rompidos. O procedimento de Brostrom e suas variantes são as cirurgias mais populares para a instabilidade do tornozelo.

Cirurgia de Brostrom

O procedimento é realizado através de uma incisão na parte externa do tornozelo. A incisão é aberta até a articulação. O ligamento talofibular anterior é identificado e tensionado. Isso é feito cortando o ligamento e reparando-o em uma posição mais encurtada com suturas fortes e não absorvíveis.

Após a cirurgia, o paciente deve permanecer seis semanas sem apoiar o peso do corpo sobre o pé operado. O tornozelo deve ser mantido imobilizado, retirando-se a imobilização para a realização de movimentos leves e sem apoio do peso.

A reabilitação formal normalmente começa seis semanas após o reparo. A fisioterapia é fundamental para o bom resultado da cirurgia, e tem por objetivo recuperar a amplitude de movimento, a força e a propriocepção.

O retorno esportivo pode levar de quatro a seis meses.

Tratamento da entorse do tornozelo

Fase III – recuperação funcional

O maior risco com o retorno esportivo após uma entorse do tornozelo é uma nova entorse. Isso acontece porque o atleta precisa perde o controle fino do gesto esportivo, colocando o tornozelo em uma posição de risco e diminuindo a capacidade do atleta de recuperar o equilíbrio após uma situação de estresse.

Para evitar isso, o retorno deve ser progressivo, iniciando-se com as corridas em linha reta, saltos, aterrissagens e exercícios em superfícies instáveis para a recuperação do equilíbrio. Os exercícios com mudanças de direção são iniciados em uma fase mais avançada. Apenas depois disso é que se iniciam os treinamentos com contato físico, onde as situações de perda e recuperação do equilíbrio são mais frequentes.

 

Tratamento da entorse do tornozelo

Fase II – reabilitação

A fase de reabilitação se inicia quando o tornozelo estiver com pouco edema e o paciente for capaz de movimentar e caminhar com relativo conforto. O objetivo é recuperar a força e controle da musculatura e recuperar o equilíbrio.

A perda da musculatura acontece por dois motivos:

• – A dor e a inflamação local inibem a musculatura, que fica como se estivesse desligada;
• – O período de imobilização e desuso dos tendões e da musculatura acentuam ainda mais esta perda.

Além desta perda de musculatura, o paciente tende a perder o controle sobre os movimentos, ao que chamamos de propriocepção. Os ligamentos do tornozelo possuem receptores que enviam informações ao cérebro de qual o grau de estiramento dos ligamentos, o que ajuda no controle dos movimentos e no equilíbrio isso é parcialmente perdido após uma entorse e precisará ser recuperado durante esta fase de reabilitação.

 

Tratamento da entorse do tornozelo

Fase I – cicatrização

O tratamento inicial da entorse do tornozelo busca a cicatrização do ligamento rompido e envolve repouso, aplicação local de gelo, elevação do membro afetado e, nos casos mais graves, proteção articular com imobilizador ou tala gessada.

Existem diversas formas de imobilização do tornozelo. A escolha, quando necessária, deve ser feita com base na gravidade da lesão:

• – Talas gessadas: É uma forma de imobilização rígida, frequentemente utilizada em serviços de pronto atendimento. Tem as desvantagens de não permitir o apoio do pé no chão (as talas se quebram) e de não permitir sua remoção para a aplicação de gelo ou para a fisioterapia.
• – Botas ortopédicas: promovem uma restrição de movimentos parecido com as talas, mas permitem o apoio do pé no chão a medida em que a dor melhora e possibilita sua retirada temporária para fisioterapia e para a aplicação de gelo.
• – Imobilizadores maleolares (tipo air-cast): permitem o movimento de flexão e extensão do tornozelo, mas não permitem a inversão ou eversão. Algumas destas órteses são apropriadas inclusive para a prática esportiva.

Nas entorses grau I, nenhuma forma de imobilização se faz necessária. Nas entorses Grau 2, o uso de imobilizadores maleolares ou botas ortopédicas podem ser necessárias. Já nas entorses de grau 3, as botas tipo robot foot devem ser indicadas por 2 a 3 semanas, seguido de mais um período em uso de imobilizadores maleolares.

O uso de anti-inflamatórios ajuda na diminuição da dor e edema e leva a uma melhora precoce da função articular, mas deve ser usado por curto período já que sua utilização por mais do que três a cinco dias pode até retardar a recuperação final. A fisioterapia pode lançar mão de técnicas que buscam a redução do edema e a estimulação da cicatrização.

 

Checklist for Therapeutic Use Exemption (TUE) Application:

Anaphylaxis 

Prohibited Substance: Glucocorticoids

 

This Checklist is to guide the athlete and their physician on the requirements for a TUE application that will allow the TUE Committee to assess whether the relevant ISTUE Criteria are met. 

Please note that the completed TUE application form alone is not sufficient; supporting documents MUST be provided. A completed application and checklist DO NOT guarantee the granting of a TUE. Conversely, in some situations a legitimate application may not include every element on the checklist.

	TUE Application form must include:
		All sections completed in legible handwriting
		All information submitted in [language]
		A signature from the applying physician
		The Athlete’s signature
	Medical report should include details of:
		Medical history:  1. onset, timeline of development of symptoms  2. trigger mechanism (e.g, allergen, observation) if known 3. comment on respiratory compromise, collapse, skin/mucosal reaction, gastrointestinal symptoms
		Physical examination (may be from emergency department – blood pressure, respiratory rate, skin/mucosal reaction)
		Treatment prescribed; time and date, dosage, frequency, administration route for each substance: a) Acute management (epinephrine/adrenaline and systemic glucocorticoids are prohibited in competition: nebulised beta-2-agonists are prohibited at all times; IV fluids are prohibited unless treatment is received in hospital) b) Maintenance/prevention: epinephrine autoinjector (prohibited in competition)
	Diagnostic test/scale results should include copies of:
		Ambulance or emergency department/hospital records – where available
		Laboratory tests (e.g. tryptase levels) – not always performed and not mandatory
		Photographic evidence of skin reaction if relevant and available
		Skin prick test or other allergy testing
	Additional information included
		As per ADO specifications

 

Prática esportiva pós prótese de joelho

As próteses de joelho são feitas em pacientes com condições clínicas muito diversas, sendo preciso alinhar as expectativas do paciente com sua real condição clínica. A prática de exercícios não depende apenas de um bom joelho: se o estado geral do paciente estiver comprometido, não é a prótese que mudará isso.

O paciente submetido à prótese de joelho deve se manter tão ativo quanto suas condições clínicas permitirem. Como regra geral, os exercícios mais indicados são aqueles de baixo impacto, como bicicleta, atividades aquáticas, caminhada ou academia.

Em relação a atividades de maior impacto, o risco de desgaste aumenta. Ainda assim, estudos têm demonstrado baixo índice de desgaste no curto e médio prazo, com resultado ainda inconclusivo para um maior tempo de seguimento.
Para pacientes que nunca tiveram o hábito de praticar esportes de maior impacto, talvez não seja a melhor hora para iniciar – outras opções mais seguras serão melhor indicadas. Para aqueles que, de outra forma, não conseguem se ver longe de uma corridinha, a prática esporádica, não competitiva e em distâncias não muito longas parece razoável. Não estamos falando aqui de treinar para uma maratona – ainda que exista que o façam.

No caso de esportes que envolvem maior contato físico e risco de traumas ou entorses, como regra geral não são indicados, mas ainda assim é preciso que se avalie caso a caso. Uma coisa é um tenista que ficará no meio da quadra trocando bola, outra coisa é realizar movimentos intempestivos na busca da “bola impossível”.

Uma coisa é brincar de bola com o neto pequeno, outra é querer dividir bolas em uma partida competitiva de futebol.

Espondilólise e espondilolistese

A espondilólise é um tipo de fratura por estresse que ocorre no anel posterior das vértebras, mais especificamente na pars interarticular, sendo a causa mais comum de dor nas costas em atletas entre 8 e 20 anos de idade. Em 85% dos casos, a vértebra lesionada é a L5. Nos 15% restantes, a espondilólise acomete a vértebra L4. Outras vértebras são raramente acometidas.

Como acontece a espondilólise?

A espondilólise ocorre em função de movimentos repetitivos de hiperextensão da coluna, sendo comum em esportes como a ginástica e o ballet. O futebol, principalmente em função do mecanismo de chute, também pode desencadear a lesão.

Desequilíbrios musculares do quadril e da coluna aumentam o risco de espondilólise. Isso acontece quando há uma combinação de fraqueza da musculatura abdominal e encurtamento da musculatura anterior da coxa (psoas ou reto femoral).

Este desequilíbrio sobrecarrega a pars articular, por dois motivos:

1- Faz com que a bacia apresente uma inclinação para a frente, denominada de anteversão pélvica. Esta angulação da bacia é compensada pelo aumento na curvatura da coluna lombar (hiperlordose), sobrecarregando as estruturas posteriores das vértebras;

2- Parte do movimento que normalmente é realizado pelo quadril passa a ser feito na coluna, também gerando aumento no estresse sobre a pars articular.

Como é feito o diagnóstico da espondilólise?

Diagnóstico clínico
A espondilólise é a causa mais comum de dor nas costas em atletas entre 8 e 20 anos de idade. Assim, sempre que o paciente com dor nas costas for um atleta jovem, deve-se suspeitar da lesão, principalmente quando a dor piora durante movimentos de extensão da coluna.

Diagnóstico por imagem
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A maior parte dos pacientes pode ser diagnosticada por meio de radiografias, mas a tomografia e a ressonância são exames com maior sensibilidade para o diagnóstico.

Vale considerar aqui a importância da adequada interpretação dos exames, já que entre 6 a 8% da população apresenta uma espondilólise sem qualquer queixa, o que pode tornar a lesão simplesmente um achado de exame.

LEGENDA: Imagem de Tomografia Computadorizada demonstrando uma fratura da pars articularis / espondilolise (flecha branca) e a pars articularis normal (*)

Na população atlética jovem, a espondilólise acomete entre 8 a 14% dos atletas de elite, podendo ser bem maior em esportes de risco. Um estudo realizado com ginastas da equipe dos Estados Unidos nos jogos olímpicos de 1996, 50% deles tinham o diagnóstico de espondilólise sem dor ou, ao menos, uma dor limitante para sua atividade esportiva.

Como é o tratamento da espondilólise?

A maior parte dos pacientes pode ser adequadamente tratada de forma não cirúrgica, com a utilização de Brace (órtese em forma de cinta), além de fisioterapia manual (manipulativa) e o afastamento das atividades de hiperextensão da coluna.

Assim que a dor permitir, o paciente deve iniciar um trabalho de estabilização do CORE (musculatura do tronco e lombar) e recuperação da mobilidade do quadril.

Quando o paciente for capaz de realizar o gesto esportivo sem dor, o retorno ao esporte é autorizado, independentemente da consolidação da lesão. Não é incomum que pacientes com espondilólise apresentem melhora completa da dor sem que haja a consolidação. Nestes casos, a participação esportiva não deve ser restringida.

A cirurgia fica reservada aos casos que não obtiverem melhora com o tratamento não cirúrgico.

Espondilolistese

A espondilolistese caracteriza-se pelo escorregamento de uma vértebra sobre a outra, podendo acontecer após uma espondilólise. A maior parte dos pacientes apresenta um escorregamento de até 50% da largura do corpo vertebral e tende a responder bem com o tratamento não cirúrgico.
Nestes casos, sintomas neurológicos são incomuns, mas podem ocorrer nos casos mais avançados (quando o escorregamento for superior a 50% da largura do corpo vertebral).

A maior parte dos pacientes pode ser adequadamente tratada de forma não cirúrgica, com a utilização de Brace (órtese em forma de cinta), além de fisioterapia manual (manipulativa) e o afastamento das atividades de hiperextensão da coluna.

Assim que a dor permitir, o paciente deve iniciar um trabalho de estabilização do CORE (musculatura do tronco e lombar) e recuperação da mobilidade do quadril.

Quando o paciente for capaz de realizar o gesto esportivo sem dor, o retorno ao esporte é autorizado, independentemente da consolidação da lesão. Não é incomum que pacientes com espondilólise apresentem melhora completa da dor sem que haja a consolidação. Nestes casos, a participação esportiva não deve ser restringida.

A cirurgia fica reservada aos casos que não obtiverem melhora com o tratamento não cirúrgico.

Espondilolistese

A espondilolistese caracteriza-se pelo escorregamento de uma vértebra sobre a outra, podendo acontecer após uma espondilólise. A maior parte dos pacientes apresenta um escorregamento de até 50% da largura do corpo vertebral e tende a responder bem com o tratamento não cirúrgico.
Nestes casos, sintomas neurológicos são incomuns, mas podem ocorrer nos casos mais avançados (quando o escorregamento for superior a 50% da largura do corpo vertebral).

A maior parte dos pacientes pode ser adequadamente tratada de forma não cirúrgica, com a utilização de Brace (órtese em forma de cinta), além de fisioterapia manual (manipulativa) e o afastamento das atividades de hiperextensão da coluna.

Assim que a dor permitir, o paciente deve iniciar um trabalho de estabilização do CORE (musculatura do tronco e lombar) e recuperação da mobilidade do quadril.

Quando o paciente for capaz de realizar o gesto esportivo sem dor, o retorno ao esporte é autorizado, independentemente da consolidação da lesão. Não é incomum que pacientes com espondilólise apresentem melhora completa da dor sem que haja a consolidação. Nestes casos, a participação esportiva não deve ser restringida.

A cirurgia fica reservada aos casos que não obtiverem melhora com o tratamento não cirúrgico.

Espondilolistese

A espondilolistese caracteriza-se pelo escorregamento de uma vértebra sobre a outra, podendo acontecer após uma espondilólise. A maior parte dos pacientes apresenta um escorregamento de até 50% da largura do corpo vertebral e tende a responder bem com o tratamento não cirúrgico.
Nestes casos, sintomas neurológicos são incomuns, mas podem ocorrer nos casos mais avançados (quando o escorregamento for superior a 50% da largura do corpo vertebral).

A maior parte dos pacientes pode ser adequadamente tratada de forma não cirúrgica, com a utilização de Brace (órtese em forma de cinta), além de fisioterapia manual (manipulativa) e o afastamento das atividades de hiperextensão da coluna.

Assim que a dor permitir, o paciente deve iniciar um trabalho de estabilização do CORE (musculatura do tronco e lombar) e recuperação da mobilidade do quadril.

Quando o paciente for capaz de realizar o gesto esportivo sem dor, o retorno ao esporte é autorizado, independentemente da consolidação da lesão. Não é incomum que pacientes com espondilólise apresentem melhora completa da dor sem que haja a consolidação. Nestes casos, a participação esportiva não deve ser restringida.

A cirurgia fica reservada aos casos que não obtiverem melhora com o tratamento não cirúrgico.

Espondilolistese

A espondilolistese caracteriza-se pelo escorregamento de uma vértebra sobre a outra, podendo acontecer após uma espondilólise. A maior parte dos pacientes apresenta um escorregamento de até 50% da largura do corpo vertebral e tende a responder bem com o tratamento não cirúrgico.
Nestes casos, sintomas neurológicos são incomuns, mas podem ocorrer nos casos mais avançados (quando o escorregamento for superior a 50% da largura do corpo vertebral).

Fratura por estresse na tíbia proximal

A tíbia é o local mais comum de fraturas por estresse, mas estas são menos comuns em sua região próxima do joelho. Devido à sua apresentação clínica e localização próxima ao joelho, a clínica da destas fraturas podem facilmente serem confundidas com outros problemas que acometem a região, como a artrose do joelho, as lesões nos meniscos ou a tendinite da pata de ganso, de forma que na presença de uma suspeita diagnóstica é essencial a avaliação por um ortopedista especialista em joelhos.

Deve-se considerar esta possibilidade diagnóstica sempre que houver uma história clínica compatível, principalmente nas seguintes situações:

– Dor que que inicia após um aumento súbito na prática de atividades físicas de impacto;

– Dor que se inicia após mudança repentina no esporte ou nas características do treinamento, mesmo em uma pessoa fisicamente ativa;

– Deformidades em varo ou valgo no joelho podem levar a uma sobrecarga local e pode contribuir para o desenvolvimento da fratura por estresse.

Em alguns pacientes, é descrito o desenvolvimento de fratura por estresse mesmo na presença de um quadro clínico atípico. Casos de dor persistente no joelho que piora com a atividade física devem sempre ter a fratura por estresse como uma possibilidade diagnóstica.

Tratamento

A fratura por estresse da tíbia proximal apresenta bom prognóstico com o tratamento clínico e tendem a ter resolução completa com o tratamento não cirúrgico. O tratamento deve envolver:

– Afastamento das atividades de impacto: é o ponto mais importante do tratamento. Para atividades de menor impacto, o afastamento deve ser avaliado caso a caso de acordo com a intensidade da dor. Fraturas mais extensas devem exigir maior grau de restrição, eventualmente inclusive com o uso de muletas. Nos casos mais leves, o paciente pode caminhar normalmente e até fazer atividades físicas mais leves e sem impacto.

– Fisioterapia: na fase aguda, deve envolver medidas de analgesia. A inibição muscular é frequente, de forma que pode ser indicado alguns exercícios associados a eletroestimulação. Passada a fase aguda, deve-se corrigir eventuais desequilíbrios musculares que podem estar envolvidos com maior sobrecarga no joelho.

– Órteses: em pacientes com joelhos varos ou valgos leves, o uso de palmilha pode ajudar na busca por uma melhor distribuição de carga nos joelhos.

Fratura por estresse na diáfise da tíbia

A tíbia é o osso principal da perna, e diáfise é sua parte central, nem próximo do joelho nem próximo ao tornozelo. As fraturas por estresse, incluindo as que acometem a diáfise da tíbia, estão relacionadas a um estresse repetitivo além daquilo que o osso capaz de suportar, geralmente após uma mudança repentina na prática de atividades físicas.

Além da técnica da corrida e da técnica de salto, outros fatores biomecânicos podem estar associados ao desenvolvimento destas fraturas:

– Excesso de pronação ou de supinação dos pés;

– Desalinhamento em varo ou valgo do joelho;

– Calçados de corrida inadequados ou mudança recente dos calçados;

Diagnóstico das fraturas por estresse na diáfise da tíbia

Diagnóstico clínico

Pode ser difícil distinguir clinicamente uma fratura por estresse tibial de uma canelite (síndrome do estresse tibial medial), que é uma inflamação da musculatura que se prende na perna.

Em ambas as situações, o quadro clínico inclui:

– Dor na face interna da canela, geralmente no terço inferior;

– Dor geralmente após corridas longas;

– Dor a compressão manual no local da lesão;

– Inchaço pode estar presente;

– No caso das fraturas por estresse, pode haver a formação de um calo palpável no local da lesão.

Diagnóstico por imagem

As radiografias costumam ser normais até que se inicie o processo de consolidação da fratura, quando se observa um calo ósseo. Frente a um quadro sugestivo, portanto, o exame de escolha é a ressonância magnética.

Classificação

As fraturas por estresse da diáfise da tíbia podem ser muito diferentes umas das outras, principalmente em decorrência de sua localização.

– As fraturas da cortical posterior do osso estão localizadas em uma zona bem vascularizada e que está sujeita a forças de compressão. Assim, apresentam bom prognóstico com o tratamento não cirúrgico.

– As fraturas da cortical anterior estão em uma zona menos vascularizada e submetidas a forças de distração com o movimento. Apresentam pior prognóstico com o tratamento não cirúrgico, o qual demanda afastamento esportivo prolongado e, com frequência, a não consolidação.

Tratamento

Tratamento não cirúrgico

O tratamento não cirúrgico das fraturas por estresse da diáfise da tibia envolvem um período de descanso prolongado para permitir que a lesão comece a cicatrizar, de ao menos oito semanas, evitando exercícios de sustentação de peso, especialmente corrida.

– Substituir temporariamente os exercícios de impacto pela natação ou o ciclismo, se possível, pode ser uma boa opção, bem como os exercícios de força para os membros superiores

– Realizar exercícios para manter a força e a flexibilidade da perna, como a pantorrilha. – Treinamento do equilíbrio também devem ser feitos.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico é indicado nas fraturas por estresse da cortical anterior da tíbia, principalmente no caso de atletas de alto rendimento, devido ao tempo prolongado de afastamento esportivo e ao resultado incerto do tratamento não cirúrgico.

Diferentes técnicas podem ser utilizadas para a cirurgia.

Tradicionalmente, o uso de hastes intramedulares é a técnica mais difundida. A fixação com placa e parafusos tem tido uso crescente mais recentemente. Cada técnica tem suas vantagens e desvantagens.

Haste intramedular

A haste intramedular é um dispositivo introduzido dentro do osso por meio de uma pequena incisão na parte da frente do joelho. Ela é fixada por meio de parafusos tanto abaixo como acima da fratura.

Fratura por estresse da cortical anterior da tíbia tratada com haste intramedular

Apesar de ser uma técnica aparentemente “minimamente invasiva” e feita com pequenas incisões, o uso da haste tem algumas desvantagens:

• O acesso pelo tendão patelar faz com que algumas pessoas desenvolvam uma tendinite patelar, com dor anterior no joelho, de difícil tratamento. Em outras palavras, a incisão pequena não significa, necessariamente, que ela seja pouco agressiva.

• Isso é ainda mais preocupante pelo fato de que a maior parte dos pacientes com fratura por estresse da tíbia são atletas envolvidos com esportes de saltos e impacto, o que significa que são naturalmente mais predispostos a desenvolverem a tendinite patelar. A dor pode ser bastante limitante na prática destes esportes.

• Pacientes com fratura por estresse tendem a apresentar um espessamento do osso como reação a fratura, e o canal intramedular, por onde é introduzida a haste, pode ter que ser alargada por meio de fresas, o que gera sangramento e uma maior “agressividade” do ato cirúrgico.

Placa e parafusos

A fixação com placa e parafusos, apesar de ser um procedimento considerado por muitos como ultrapassado para o tratamento de fraturas, só recentemente passou a ser indicado no tratamento das fraturas por estresse da cortical anterior da tíbia.

A principal desvantagem da placa é que ela pode levar a um incomodo local e pode até ser sentida ao se passar a mão sobre a pele acima dela. No caso das fraturas por estresse, porém, as placas utilizadas são finas e relativamente pequenas quando comparada às placas utilizada no tratamento de fraturas traumáticas, o que minimiza (mas não elimina) este problema.

Fratura por estresse da cortical anterior da tíbia tratada com placa e parafusos.

A maior vantagem é não violar o tendão patelar e o mecanismo extensor do joelho, o que torna a técnica menos vulnerável ao desenvolvimento da tendinite patelar.
Em 2013, fomos um dos primeiros grupos a publicar o resultado desta técnica, no renomado jornal Knee Surgery, Sports Traumatology and Arthroscopy.
Este estudo pode ser visto em https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23334621

Fratura por estresse no fêmur

As fraturas por estresse no fêmur têm uma incidência relativamente baixa em atletas, mas são preocupantes devido à sua gravidade. Recrutas militares são acometidos com relativa frequência, principalmente no início da carreira militar. A preocupação é maior entre idosos que iniciam a prática de atividades físicas de impacto, já que esta é a fratura por estresse que mais tem relação com a osteoporose, doença que frequentemente acomete os ossos dos idosos.

A tríade da mulher atleta, caracterizada por severa restrição nutricional, ausência de menstruação e osteoporose, é um fator de risco para as fraturas por estresse em geral, mas especialmente para as fraturas por estresse do fêmur proximal. É um problema que acomete principalmente atletas de modalidades onde a exigência de controle de peso é mais enfatizada, como o ballet ou a ginástica.

As fraturas por estresse acometem quase sempre o colo do fêmur, que é a área que mais concentra estresse durante atividades de impacto. O paciente apresenta dor na frente da virilha, que piora com a atividade física e melhora com o repouso. Podem ocorrer em duas regiões distintas do osso:

• Na parte interna do osso (área de compressão óssea): são consideradas fraturas de baixo risco e podem ser tratadas com o uso de muletas por 4 a 6 semanas, com apoio parcial do peso;

• Na área externa (zona de tensão): são classificadas como de alto risco para deslocamento e devem ser tratadas cirurgicamente. O deslocamento do quadril, quando acontece, pode ter uma complicação séria: a osteonecrose da cabeça do fêmur. Por isso, a fratura exige bastante cuidado.

O diagnóstico nas fases crônicas normalmente pode ser feito com uma radiografia simples, mas no início muitas vezes as radiografias são normais. A ressonância magnética permite o diagnóstico precoce, e devem ser solicitadas sempre que a história clínica e o exame físico for sugestivo.

Fratura por estresse no pé

O pé é um dos principais locais de acometimento por fraturas por estresse, devido às altas cargas sustentadas em atividades como corrida e saltos. Dores que se iniciam após uma mudança na rotina de atividades físicas e que pioram com a prática esportiva devem levantar a suspeita para fraturas por estresse.

O pé é formado por um grande número de ossos, e todos eles podem sofrer fraturas por estresse. Os mais frequentemente acometidos são o segundo e o terceiro metatarso e, eventualmente, também o quinto metatarso. Na parte de trás do pé, as fraturas podem acometer o osso navicular, o tálus e o calcâneo.

Fratura por estresse do II e III Metatarsos

Os ossos metatársicos mais acometidos são os II e III (principalmente porque têm maior comprimento), seguidos de longe pelo quinto metatarso. O diagnóstico clínico nem sempre é fácil. Por essa razão, o médico deve suspeitar da fratura por estresse ou fadiga sempre que houver informação de caminhadas longas, esforço exagerado, uso além do habitual de calçados de saltos altos ou qualquer outra situação que sugira sobrecarga repetitiva.

Na fase aguda de dor, as radiografias costumam ser normais. Assim, diante da suspeita clínica deste tipo de fratura, o ideal é realizar uma ressonância magnética. Os primeiros sinais radiográficos da fratura costumam aparecer apenas após a segunda semana.

A maior parte dos pacientes é adequadamente tratada de forma não cirúrgica. Na fase aguda de dor, o paciente deve caminhar com o auxílio de muletas e deve ser imobilizado com uma bota de gesso ou imobilizadores rígidos. Mas, à medida em que a dor melhora, estas imobilizações podem ser substituídas por uma sandália específica (sandália de Barouk), que concentra o peso na região do calcanhar.

O tempo total de imobilização é de cerca de 6 a 8 semanas. Já o tempo total de afastamento esportivo é maior, de aproximadamente três meses.

Fratura por estresse do quinto metatarso (Fratura de Jones)

As fraturas do quinto metatarso são bastante comuns e, na maior parte dos casos, estão associadas a entorses do tornozelo. A base do osso serve de inserção a um importante estabilizador do tornozelo, o tendão fibular curto. Ao torcer o tornozelo, este tendão é tracionado, podendo causar uma fratura por avulsão na base do osso. Tais fraturas ocorrem em uma área bem vascularizada e tendem a se recuperar com o uso de sandália rígida, ao longo de quatro a seis semanas.

As fraturas por avulsão devem ser diferenciadas das fraturas de Jones, que ocorrem na transição da metáfise proximal com a diáfise do quinto metatarso. Estas fraturas podem ser decorrentes de traumas agudos ou por esforços repetitivos (fraturas por estresse):

• As fraturas agudas acontecem por movimento forçado do pé para dentro (adução). Tendem a demonstrar um edema no osso e nos tecidos ao seu redor;

• As fraturas por estresse geram dor prévia no local, ainda que a dor possa ter tido piora após um evento agudo. Nestes casos, é possível observar sinais de reabsorção óssea.

Na dúvida, uma ressonância magnética pode ajudar na diferenciação da fratura aguda da fratura por estresse.

As fraturas de Jones acontecem em uma área pouco vascularizada do osso, de forma que demoram para cicatrizar. O tratamento não cirúrgico implica na utilização de bota rígida imobilizadora sem apoio, por 6 a 10 semanas. Em alguns casos, mesmo após a imobilização e o tratamento bem conduzido, a fratura pode não grudar e exigir a realização da cirurgia de forma tardia.

Devido ao tempo mais prolongado de repouso e imobilização exigido na fratura de Jones, há tendência em optar-se pelo tratamento cirúrgico desde o início, principalmente no caso de atletas.

A cirurgia consiste na fixação da fratura, que pode ser feita por meio de parafusos ou placas específicos. Principalmente no caso de fraturas por estresse, podem ser utilizados enxerto ósseo ou aspirados de medula óssea, para estimular a consolidação da fratura.

Após a cirurgia, o paciente pode iniciar a fisioterapia de imediato, não sendo necessária a utilização de qualquer forma de imobilização. O retorno para esportes de impacto é permitido após aproximadamente 90 dias.

Fratura por estresse do Calcâneo

Originalmente, a fratura por estresse do calcâneo foi descrita em soldados ao marcharem por longas distâncias carregando equipamentos pesados. Hoje, ocorrem com relativa frequência em corredores de longa distância, bailarinos e atletas envolvidos em atividades esportivas com saltos frequentes. O paciente apresenta dor na região do calcanhar, que piora com o apoio do peso do corpo no local.

A compressão do calcanhar também tende a ser dolorosa. A fratura pode ser confirmada por meio de exame de ressonância magnética. Na fase aguda, o tratamento é feito por meio do uso de muletas e imobilizações rígidas. Mas, à medida em que a dor regride, um tênis confortável e com bom amortecimento pode ser suficiente. O paciente necessita de 8 semanas de tratamento para iniciar a progressão para atividades físicas de impacto.

Fratura por estresse do Navicular

O osso navicular é um dos ossos do pé mais acometidos por fraturas por estresse. Por isso, tem recebido mais atenção por parte da comunidade médica. Ainda assim, muitas fraturas são diagnosticas tardiamente, devido à falta de familiaridade de muitos profissionais com a lesão.

As fraturas acometem corredores e outros atletas envolvidos com atividades de impacto, levando a uma dor na parte de cima e interna do pé, próximo ao tornozelo. A dor piora com as atividades de impacto e melhora com o repouso. O diagnóstico pode ser confirmado com exames como a cintilografia e a ressonância magnética.

Quando o diagnóstico é feito na fase aguda, a maior parte dos pacientes respondem bem ao seguinte tratamento:

• 6 semanas de imobilização rígida sem apoio do peso;

• Mais 6 semanas de reabilitação funcional.

A expectativa de retorno esportivo é de após 3 meses de tratamento. Ainda assim, aproximadamente 15% das fraturas não consolidam e podem necessitar de tratamento cirúrgico.

Fratura por estresse da fíbula

As fraturas por estresse da fíbula provocam uma dor na face externa da perna, bem localizada. Ocorrem mais frequentemente em corredores com pronação excessiva do pé, condição que gera maior estresse sobre a fíbula.

O paciente apresenta dor gradual que piora com atividades de impacto e com exercícios de força do tornozelo. O tratamento é feito em duas etapas, relatadas abaixo:

• Repouso relativo por 6 semanas, com possibilidade de uso de muletas ou botas imobilizadoras, dependendo da dor;

• Mais 6 semanas de reabilitação funcional, antes de retornar ao esporte. Nesta fase, é importante identificar e eventualmente tratar a pronação excessiva do pé, com o uso de palmilhas específicas ou por meio da correção do movimento da pisada.

TAGT

O ângulo quadriceptal, também conhecido como ângulo Q é o ângulo formado entre o músculo quadríceps e o tendão da patela. Quanto maior este ângulo, maior o vetor de força que “empurra” a patela para fora da tróclea, favorecendo a luxação da patela.

A aferição do ângulo Q é difícil e pouco reprodutível, o que significa que mesmo pessoas experientes costumam encontrar medidas diferentes ao examinar uma mesma pessoa. Assim, cirurgiões da cidade de Lyon, na França, descreveram uma medida que tem a mesma função do ângulo que, denominada de TAGT.

O TAGT é aferido sobrepondo duas imagens de tomografia do joelho, uma que corta a tróclea e a outra que corta a tuberosidade anterior da tíbia, que é o local no qual o tendão patelar se prende. A partir disso, é medida a distância entre a tuberosidade anterior da tíbia (TA) e o fundo da tróclea (“garganta da tróclea” – GT).

O TAGT é considerado normal entre 10 e 15mm.   

Displasia da tróclea (Tróclea rasa)

A displasia se caracteriza por uma tróclea mais rasa do que o habitual. Pessoas com a tróclea displásica possuem menos estabilidade na articulação entre a patela e a tróclea, sendo este o principal fator predisponente para a luxação da patela.

Pessoas que não possuem a tróclea rasa dificilmente terão um episódio de luxação já que a energia necessária para deslocar a patela nestes casos será muito alta e provocará outras lesões antes que a patela consiga se deslocar, principalmente as fraturas ou rompimento dos ligamentos do joelho.

A imagem (A) mostra uma tróclea normal; a imagem (B) mostra uma tróclea rasa 

Avaliação da displasia da tróclea

A displasia pode ser avaliada por radiografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética.

A escolha das imagens corretas para avaliar a displasia é fundamental. Quando o joelho está totalmente estendido, especialmente se o músculo quadríceps está contraído, a patela se localiza acima dos limites da tróclea. O contato entre os dois ossos se inicia com aproximadamente 10º de flexão, sendo que a tróclea é mais rasa na parte mais superior e vai se aprofundando nas porções mais inferiores. Assim, é raro que a patela se desloque quando o joelho está mais dobrado, uma vez que ela estará apoiada sobre a porção mais profunda e estável da tróclea.

Ao se avaliar o sulco da tróclea em um exame de tomografia ou ressonância magnética, é importante que se analise as imagens mais superiores, já que é ali que a patela se desloca. Ao se avaliar cortes mais baixos, pode-se ter a falsa impressão de um sulco troclear normal. Não é incomum que laudos mal feitos descrevam um sulco normal nestes casos. 

Classificação da displasia da tróclea

A tróclea é considerada displásica quando o ângulo do sulco for superior a 150 graus na imagem mais proximal em que for possível visualizar a cartilagem da tróclea. Em alguns casos, a tróclea pode ser completamente plana ou mesmo apresentar uma convexidade ao invés de concavidade. Quanto mais grave for a displasia, maior o risco para deslocamento e maior o risco para o insucesso da cirurgia no caso de não correção da displasia.

Podemos classificar a displasia em 4 tipos, de acordo com a classificação descrita por David Dejour

 

CARROSSEL EXAMES DE IMAGEM

• – Exame De ressonância magnética demonstrando um edema característico de um episódio agudo de luxação da patela;

• – A imagem (A) demonstrua uma lesão do Ligamento Patelofemoral Medial. A imagem (B) demonstra uma fratura por avulsão do Ligamento Patelofemoral Medial, no qual, ao invés de se romper, o ligamento arrancou um fragmento do osso da patela no local onde ele se fixa;

• – A imagem (A) demonstra uma cartilagem patelar normal. A imagem (B) mostra uma lesão da cartilagem patelar que aconteceu em decorrência de uma luxação da patela;

• – A imagem (A) mostra a mensuração da TAGT, uma medida que envolve a sobreposição de uma imagem cortando o a tróclea com uma imagem cortando a tuberosidade da tíbia. A imagem (B) mostra uma das técnicas para aferir a altura patelar;
• – A imagem (A) mostra uma troclea normal. A imagem (B) mostra uma tróclea rasa.

CARROSSEL MPFL

1. A cirurgia se inicia com a retirada de um enxerto para  a substituição do Ligamento Patelofemoral Medial. Algumas opções de enxerto podem ser consideradas, a que mais utilizamos é o tendão do Gracil, retirado a partir de uma incisão de 2 a 3 cm na face interna da perna.
2. O passo seguinte é a realização da artroscopia, em que uma câmera é introduzida dentro da articulação do joelho. Neste momento, eventuais lesões associadas, principalmente relacionadas à cartilagem articular, serão tratadas. Caso seja indicado a liberação retinacular lateral da patela, isso também será feito neste momento.
3. Incisão na borda medial e superior da patela. Realiza-se uma pequena canaleta óssea onde ficará apoiado o enxerto do novo ligamento.
4.  Duas âncoras para fixação óssea são inseridas na margem superior interna da patela, onde foi feita a canaleta óssea. Estas âncoras servirão para a fixação do enxerto.
5. Outra incisão é feita sobre o local de fixação do ligamento no fêmur, sendo introduzido um fio guia. Em seguida, é feita a perfuração de um túnel ósseo onde o enxerto será fixado.
6. O enxerto é fixado na borda medial da patela por meio das âncoras introduzidas no passo 4.
7. O enxerto é passado por baixo da pele até o local de fixação no fêmur
8. Enxerto sendo passado pelo túnel do fêmur.
9. Fixação do enxerto no fêmur por meio de parafuso bioabsorvível
10. Aspecto final da cirurgia.

Carrossel Osteotomia da Tuberosidade da tíbia

1. Passagem de fios guia para direcionar o corte ósseo na tuberosidade da tíbia
2. Realização de corte ósseo na tuberosidade da tíbia
3. Medialização da Tuberosidade da Tibia
4. Fixação temporária da tuberosidade da tíbia com fios metálicos
5. Após verificação da posição satisfatória do osso, os fios metálicos são substituídos por parafusos de fixação. 

Carrossel trocleoplastia

1. Após a exposição da tróclea, são feitas marcações sobre a cartilagem onde será localizada o sulco a ser produzido;
2. Com o uso de um equipamento específico, parte do osso subcondral é retirado, para se formar o novo sulco;
3. A cartilagem é cortada no local onde ficará o novo sulco;
4. A nova tróclea sendo moldada;
5. Fixação da trocleoplatia – diferentes métodos de fixação podem ser utilizados para isso.

 

Lesão do Ligamento Cruzado Anterior no futebol

A lesão do Ligamento Cruzado Anterior acontece geralmente quando o atleta prende o pé no gramado e gira o corpo sobre o joelho. Fatores como o tipo de grama ou as características das travas das chuteiras podem levar a uma maior aderência entre o pé e a grama, favorecendo a ocorrência destas lesões. Além disso, fraquezas e desequilíbrios musculares específicos podem levar a uma perda no controle no movimento do joelho, sendo também um fator de risco para estas lesões.

A lesão do Ligamento Cruzado Anterior está muitas vezes associada a outras lesões no joelho, especialmente no menisco ou cartilagem articular. Jogadores com lesão isolada do Ligamento Cruzado Anterior retornam para o futebol no mesmo nível de antes da lesão após a cirurgia, mas na presença de lesões associadas é comum que apresentem sintomas residuais que podem ser mais ou menos limitantes.

A reabilitação após a cirurgia do Ligamento Cruzado Anterior é tão ou mais importante do que o ato cirúrgico em sí para o resultado da cirurgia e não é incomum vermos jogadores com resultado insatisfatórios apesar de uma cirurgia tecnicamente bem realizada, mas que tiveram uma reabilitação inadequada. O retorno ao futebol deve seguir critérios objetivos, não apenas um tempo cronológico, mas deve acontecer não antes dos sete meses pós cirurgia.

Para entender mais sobre a lesão, sugiro a leitura do nosso artigo sobre a Lesão do Ligamento Cruzado Anterior.

 

Lesão no menisco

Lesões no menisco acontecem em jogadores mais jovens principalmente quando associada a outras lesões, especialmente do Ligamento Cruzado Anterior. No caso de jogadores mais velhos (principalmente a partir dos 40 anos) a lesão do menisco como lesão isolada torna-se uma preocupação crescente. 

A lesão acontece geralmente após movimentos torcionais do joelho, quando o jogador prende o pé no chão e gira o corpo sobre o joelho. Em casos com o joelho mais desgastado, a lesão no menisco pode acontecer após traumas mais banais. 

As lesões no menisco são bastante diferentes umas das outras e podem produzir queixas também diversas. Dor no joelho que piora com movimentos de mudança de direção ou com agachamentos deve chamar a atenção para a possibilidade de lesão no menisco.

Para saber mais, sugiro a leitura do nosso artigo sobre Lesão no Menisco.

 

Entorse do tornozelo

A entorse do tornozelo representa cerca de 35% de todas as lesões no futebol, perdendo em frequência apenas para as lesões musculares. Aproximadamente 50% dos casos ocorrem após o contato com outro atleta, com os outros 50% ocorrendo em decorrência de movimentos com mudanças de direção.

A maior parte dos casos são relativamente simples e se resolvem em até 01 semana, mas alguns atletas podem levar mais de três meses de afastamento dos campos. Os casos mais graves podem estar associados a lesões da cartilagem articular e podem levar a uma instabilidade persistente. Principalmente no caso de atletas competitivos, pode-se considerar o tratamento cirúrgico nestes casos.

Outro problema comum no futebol é a instabilidade crônica do tornozelo, que acontece quando o jogador passa a apresentar entorses de tornozelo de forma repetitiva. Os ligamentos ficam frouxos e não mais cicatrizam com a tensão ideal. Alguns atletas conseguem contornar o problema por meio de bandagens e esparadrapagens, mas alguns podem precisar de tratamento cirúrgico.

Para saber mais, sugiro a leitura do nosso artigo sobre entorse do tornozelo.

 

Lesão do Ligamento Colateral Medial

A lesão do Ligamento Colateral Medial é a lesão ligamentar do joelho mais comum no futebol, mais comum inclusive do que as lesões do Ligamento Cruzado Anterior. 

75% das lesões do Ligamento Colateral Medial ocorrem com um mecanismo de contato de outro atleta. O atleta está com o pé de apoio fixo ao chão e recebe um golpe contra a parte de fora do joelho.

Outros mecanismos comuns incluem:

• -Quando o pé do jogador fica preso durante a preparação para chutar a bola de futebol com a parte interna do pé (“chute de chapa”) ou quando a bola é travada no momento do chute.
• -Traumas sem contato por queda para o lado com o pé firmemente fixado.

Na maior parte das vezes, o Ligamento Colateral Medial se recupera completamente com o tratamento não cirúrgico, mas, no caso de lesões completas, o tempo de recuperação pode ser prolongado, de até dois a três meses. Lesões completas do Ligamento Colateral Medial, principalmente quando associadas a outras lesões, podem ter indicação cirúrgica.

Para saber mais, sugiro a leitura do nosso artigo sobre a Lesão do Ligamento Colateral Medial do joelho

 

Concussão no futebol

Concussões cerebrais são perturbações temporárias do funcionamento cerebral, que ocorrem em decorrência de traumas na cabeça. Podem levar a uma lentificação no pensamento, déficit de atenção, irritabilidade e até mesmo a uma maior agressividade.

Pior do que isso, a eventualidade de um segundo trauma na cabeça (o que não é algo improvável no futebol) pode levar a uma lesão de maior gravidade e a sequelas permanentes. Assim sendo, o jogador deve ser retirado de campo imediatamente em caso de suspeita de concussão.

O choque entre cabeças é responsável por aproximadamente 30% dos casos de concussão no futebol e ocorrem geralmente em duas situações:

• – Disputas aéreas na grande área após cruzamentos ou cobranças de escanteio, levando a um choque face contra face;
• – Disputas aéreas no meio do campo após cobranças de tiro de meta, levando a um choque entre a face de um jogador e a parte de traz da cabeça do adversário.

A segunda causa mais comum de concussão no futebol envolve o uso do braço, cotovelo ou mão impactando contra a cabeça de outro jogador. Este tipo de trauma diminuiu significativamente a partir de 2006, em decorrência de mudanças nas orientações da FIFA que passou a recomendar a expulsão nestas situações.

Goleiros são especialmente susceptíveis à concussão. Os traumas acontecem geralmente em choques contra a trave ou contra o pé do jogador adversário em uma disputa de bola baixa.

 

Mudanças de regra

Após a Copa do Mundo FIFA 2014 ™, outra mudança de regra foi feita para permitir que os médicos tenham mais tempo para avaliar um jogador com suspeita de concussão. Esta regra se aplica apenas ao futebol profissional e somente quando houver um médico presente para realizar a avaliação. Após um evento de impacto na cabeça, um médico pode solicitar uma interrupção da partida por até três minutos para avaliar o jogador afetado com relação aos 11 critérios que exigem uma remoção imediata do jogo, conforme a tabela abaixo: 

 

Mecanismo perigoso de trauma

Perda da consciência transitória ou persistente

Convulsão

Postura tônica

Perda do equilibrio

Sintomas diversos de inicio pós-traumático

Confusão / desorientação

Pensamento / respostas lentificadas

Estrabismo, alterações na visão

Coordenação dos movimentos prejudicada (ataxia)

Decisão médica

 

Na ausência de um profissional qualificado para realizar esta avaliação, o jogador não deve ser permitido a retornar para o jogo, mesmo que contra a sua vontade.

 

Para saber mais, sugiro a leitura do nosso artigo sobre concussão cerebral.

Distensão muscular no futebol

A distensão muscular representa aproximadamente 45% das lesões no futebol e são a causa da perda de, ao menos, um treino ou jogo ao ano para cerca de 40% dos jogadores.

Os quatro principais grupos musculares dos membros inferiores podem ser acometidos nos jogadores de futebol, em situações distintas:

• – Os isquiotibiais, que são os músculos posteriores da coxa, são lesionados durante corridas em velocidade máxima ou submáxima. É a lesão muscular mais comum no futebol;
• – O quadríceps, que é a musculatura da parte da frente da coxa, é lesionado na fase de aceleração dos sprints e, também, na preparação para o chute;
• – Os adutores, que são os músculos da parte interna da coxa ou virilha, são lesionados em movimentos de mudanças de direção;
• – A panturrilha é lesionada em movimentos de salto e, também, em corridas com velocidade máxima.

As distensões musculares estão associadas a fatores como fadiga, carga excessiva de treino, preparação física inadequada, aquecimento pré-jogo inadequado e desequilíbrios de força entre grupos musculares opostos. Todos estes fatores de risco podem ser minimizados por um trabalho preventivo, o que é fundamental para quem quer jogar futebol. A maior parte das lesões musculares no futebol acontecem nos minutos finais do jogo, justamente em decorrência da fadiga. 

Para maiores informações, sugiro a leitura do nosso artigo sobre distensão muscular.

 

Tênis de corrida

Quando se fala em prevenção de lesões, a primeira coisa que vem na cabeça da maioria dos corredores é a utilização de calçados adequados.

Em um mundo de informações e opiniões, é fácil encontrar um milhão de sugestões para escolher o par de tênis ideal para sua corrida. Tênis específicos para pés pronados ou supinados, graus variados de amortecimento e suporte e calçados minimalistas são algumas destas opções.

A pressão da indústria calçadista e a de profissionais vendendo “testes de pisada” muitas vezes estão por trás destas “opiniões”, o que faz com que seja difícil compreender o que realmente importa no momento de comprar um calçado.

Tipos de pisada

A compreensão de como uma pessoa corre traz diversas informações que ajudam a compreender muitas das lesões vistas nestes atletas. 

Idealmente, o atleta deve fazer o apoio inicial na parte de fora do pé. Ao longo da fase de apoio, o atleta vai rodando o pé até que o desprendimento final acontece mais na parte interna, sobre o dedão. A este movimento denominamos de pisada neutra.

O movimento descrito acima tem uma razão de ser: a parte lateral do pé tem maior mobilidade, o que permite uma maior absorção do impacto e a acomodação do pé ao solo; já a parte interna apresenta maior estabilidade, o que ajuda na impulsão da pisada. 

Quando o apoio do pé acontece todo em sua face lateral, sem o rolamento para o dedão, a pisada é denominada de supinada. Quando o apoio se concentra todo na face interna, a pisada é denominada de pronada.

Pisada supinada

A pisada supinada é vista geralmente em corredores que possuem o pé cavo, ou seja, com aumento do arco plantar. Pode também estar relacionada a fraqueza muscular nas panturrilhas ou a lesões prévias, gerando assim desequilíbrios da marcha.

 A supinação favorece a ocorrência de lesões como as fraturas por estresse do quinto metatarso ou da fíbula, entorse do tornozelo, fascite plantar, tendinite de Aquiles, canelite ou ao atrito da banda iliotibial.

Ela pode ser corrigida na maior parte dos corredores através de um trabalho de fortalecimento de toda a cadeia de movimento, principalmente da musculatura glútea nos quadris e da musculatura do pé e tornozelo.

Pisada pronada

A pisada em pronação faz com que a carga não seja adequadamente amortecida com o impacto do pé ao solo. Além disso, ela fará com que o tornozelo rode para dentro, levando a uma descompensação de todo o eixo de movimento, incluindo joelho e quadril. Como consequência, o corredor terá maior risco para entorses do tornozelo, tendinite de Aquiles, condromalácia patelar e bursite trocantérica no quadril

Um dos motivos para a pronação excessiva é a falta de mobilidade no tornozelo. Se o pé / tornozelo tiverem uma mobilidade insatisfatória, o pé pode ser forçado em pronação e o joelho irá desviar para dentro. A pronação, neste caso, é uma compensação necessária para a falta de mobilidade, de forma que tentar corrigir o movimento por meio de calçados ou órteses pode levar a descompensações ainda piores.

Outro motivo para a pronação excessiva é a falta de força da musculatura intrínseca do pé. Nesses casos, realizar um trabalho de força pode ajudar a melhorar o problema.

Avaliação da pisada

Existem diferentes formas de se avaliar a pisada do corredor. Descreveremos aqui duas delas: a baropodometria e a avaliação do tênis de corrida.

Baropodometria

A maior parte dos corredores já realizou um teste de análise de marcha em clínicas especializadas ou em uma loja de calçados, para ver como os pés se comportam durante a corrida. Este teste é denominado de baropodometria.

A baropodometria é feita com o paciente dando um passo sobre uma plataforma, que registra a pressão de apoio sobre cada região do pé. O teste prático, rápido e de baixo custo. Por outro lado, muitas vezes ele não representa o que acontece durante uma corrida real.

Durante a baropodometria, o corredor está prestando atenção na forma como ele pisa, de forma que inconscientemente ele tenta melhorar a forma de pisar. Além disso, o corredor está descansado, o qu pode não representar o que acontece depois de 10 ou 15km de treino.

Avaliação do calçado

A avaliação do tênis de corrida pode trazer informações importantes sobre a forma de pisar do corredor e deve ser parte da avaliação de muitas lesões comumente vistas nesses atletas.

A primeira coisa a ser vista é o calcanhar. Quando a sola está excessivamente desgastada no calcanhar comparado com o resto do calçado é um indicativo de que o corredor inicia o apoio no calcanhar. Na maior parte das vezes isso está relacionado a um apoio inicial do pé muito a frente do centro de forças do corpo, o que se denomina de overstriding. O overstriding está relacionado tanto à canelite como à condromalácia patelar, duas lesões frequentemente vistas em corredores.

A avaliação do desgaste do solado ajuda também a classificar a pisada em neutra, supinada ou pronada.

O desgaste no calcanhar habitualmente acontece mais na parte de fora do solado do que na parte interna e isso deve ser considerado normal. Já a parte da frente da sola deve ter um desgaste equilibrado ou ligeiramente maior na parte interna, abaixo do dedão.

A pisada supinada apresenta leva a um maior desgaste na parte lateral do solado, inclusive na parte da frente do tênis, em que o desprendimento do pé é feito sobre o dedinho.

A pisada pronada, por outro lado, leva a um maior desgaste nesta área do solado.

Amortecimento

Em relação aos sistemas de amortecimento, a indústria tem atuado de forma ambígua. Por um lado, desenvolvem-se sistemas cada vez mais avançados de amortecimento, que visam reduzir o impacto nas articulações, aumentar o conforto e reduzir o risco de lesões.

Por outro, tem estimulado o uso de calçados minimalistas, com pouco ou nenhum amortecimento, apoiada pelos resultados de grandes corredores que passaram a vida correndo descalços.

Estudos demonstram, porém, que pessoas que usaram calçados a vida toda têm apresentado aumento de lesões e piora de desempenho esportivo com estes calçados. Da mesma forma, os novos e modernos sistemas de amortecimento também não têm mostrado melhor proteção contra lesões, e não justificam o dinheiro investido.

Escolhendo o calçado

Correção da pisada

Diversos modelos de tênis específicos para cada tipo de pisada estão disponíveis no mercado. Na prática, porém, é preciso considerar algumas informações:

• – Estudos demonstram que a pisada está muito mais relacionada com o movimento da perna, ou seja, com a mecânica da corrida, do que com o tênis. Calçados não são capazes de corrigir automaticamente o padrão de pisada, o que deve ser feito através de treinamento supervisionado;
• – Não existe um padrão ideal de passada. Cada corredor tem a sua, que deve estar adaptada ao seu corpo. Querer modificar isso por meio de um calçado pode até aumentar o risco de lesões;
• – Calçados e palmilhas possuem capacidade limitada de alterar o padrão de movimento do pé ou tornozelo. Várias das principais marcas calçadistas têm deixado de produzir tênis específicos para cada tipo de pisada. A Nike, por exemplo, publicou um artigo afirmando que “o melhor prognóstico para se manter saudável como corredor é escolher um sapato confortável, e não um sapato prescrito especificamente para você. Em outras palavras, você deve optar pela preferência sobre a prescrição”.

Alguns fatores devem ser levados em consideração ao se escolher o calçado para corrida:

• – Calçados mais leves e muito utilizados para competição devem ser trocados aproximadamente a cada 500 km (em alguns casos, menos de 3 meses de treino);
• – Calçados com solados mais espessos duram mais, aproximadamente 1500 km;
• – Usar um tênis já envelhecido pode ser muito mais relevante para o desenvolvimento de lesões do que o eventual benefício dos sistemas modernos de amortecimento. Não gaste dinheiro excessivo em modelos mais tecnológicos se você não tiver dinheiro para trocá-lo no momento correto;
• –  Experimente o calçado no final do dia, quando o pé está mais inchado. Um calçado confortável no início da manhã pode se mostrar desconfortável no final do dia ou da corrida, já que o pé também fica mais inchado após aproximadamente 30 minutos de corrida;
• – Os tênis demoram algum tempo para se modelarem ao pé do corredor. Por isso, não se deve utilizar calçados recém adquiridos em treinos longos ou competições.

Considerações finais

Sem querem negar a importância do tênis para o corredor, fato é que muitas vezes tem se buscado nos calçados algo que os estes não podem oferecer. A mecânica da corrida está muito mais relacionada ao amortecimento e à redução do impacto sobre as articulações do que o calçado em sí. Além disso, ter um tênis que faça o corredor se sentir confortável e trocá-los com certa regularidade já será um grande passo.

 

Sapatilha de ponta

Desenvolvida por Filippo Taglioni, coreógrafo da própria filha, Marie Taglioni, para dançar o balé La Sylphide, as sapatilhas de ponta são o desejo e o tormento de toda bailarina. Se por um lado ela confere leveza e beleza, por outro pode ser a causa de dores, calos e feridas.

Além de estar técnica e fisicamente bem para realizar exercícios de ponta, a escolha de uma sapatilha adequada é de extrema importância tanto no que concerne à técnica como à prevenção de lesões. Não existe uma sapatilha ideal para todos os bailarinos, e o fato de uma sapatilha ser usada por uma grande bailarina não significa que ela seja adequada para todos. 

Podemos dizer que a escolha do calçado é de fundamental importância em qualquer esporte, mas em nenhum deles faz tanta diferença como para a bailarina que dança na ponta.

Composição da sapatilha

A sapatilha de ponta é formada por quatro partes:

• Caixa (box): é a parte da frente da sapatilha, a que protege os dedos. É feita de papelão, tecido e cola em diversas camadas, conferindo rigidez à mesma. A parte frontal da caixa é achatada, de modo a formar uma plataforma (biqueira) sobre a qual a bailarina irá se equilibrar. A largura da caixa é extremamente importante na escolha da sapatilha, pois isso irá determinar o encaixe da sapatilha na base dos dedos e a adequada distribuição do peso no pé;
• Base: composta pela sola e pela palmilha, a base tem a função de suportar o pé durante os exercícios de ponta. 
  • – Sola: feita de couro, é presa ao sapato por meio de cola e também por costuras em suas bordas. Pode apresentar ranhuras para evitar o deslizamento, ou serem lisas, para evitar o escorregamento. 
  • – Palmilha: confere rigidez à sapatilha. Pode ser feita de diversos materiais, como couro, plástico ou cartolina, sendo que a rigidez depende do material utilizado em sua fabricação e de sua espessura. Esta rigidez pode ser uniforme em toda a palmilha ou pode variar ao longo do comprimento da mesma;
• Cabedal: é a parte superior da sapatilha, aquela que fica acima da sola. É feita usualmente de cetim, de forma a conferir leveza aos pés. A parte da frente do cabedal que protege os dedos é denominada gáspea e ajuda no calçamento do pé dentro da sapatilha. Ela não pode ter folgas e nem ser curta demais, de forma a dar suporte ao pé e permitir à bailarina subir nas pontas. A gáspea deve terminar 1 centímetro acima dos metatarsos;
• Fitas e elástico: uma sapatilha de ponta precisa de duas fitas de cetim e um elástico para fixá-la ao pé. A maior parte da segurança da sapatilha no pé é dada pelas fitas. As duas fitas envolvem o tornozelo da bailarina em direções opostas, e as extremidades são presas em um nó. A faixa elástica fica na frente do tornozelo e mantém o calcanhar do sapato no lugar quando a bailarina está na ponta. Algumas escolas não permitem o uso de elásticos.

Os locais onde se fixam os elásticos e fitas são importantíssimos, e o posicionamento ideal depende de cada pé, de forma que não devem vir anexados no processo de fabricação de calçados. Depois de adquirir um novo par de sapatilhas de ponta, o bailarino deve determinar os locais de fixação adequados para as fitas e elásticos e depois costurá-los.

Sapatilhas de meia ponta e pré ponta

As sapatilhas de meia ponta são mais maleáveis e têm a função apenas de proteger os pés das bailarinas iniciantes. São utilizadas quando a bailarina não está realizando exercícios na ponta.

As sapatilhas pré ponta apresentam características intermediárias entre uma sapatilha de meia-ponta e ponta. São mais maleáveis e não são capazes de suportar os pés das bailarinas, mas já apresentam rigidez suficiente para treinar os movimentos e preparar o pé para subir na ponta. O objetivo é permitir o fortalecimento progressivo antes de subir na ponta e fazer o pé se acostumar com a pressão exercida pelo box. 

Escolha da sapatilha

As principais características que irão variar de uma sapatilha para a outra são o tamanho do box, a rigidez da palmilha, a altura da gáspea e o tamanho da plataforma.

• Rigidez da palmilha: determinada pela estrutura (material de fabricação e espessura) da palmilha. As palmilhas mais reforçadas oferecem maior sustentação ao pé durante a ponta, mas exigem mais força do bailarino para subir na ponta. Bailarinos mais fortes e mais experientes tendem a usar palmilhas mais reforçadas, enquanto bailarinos menos experientes tentem a se beneficiar mais das palmilhas mais flexíveis, mas isso depende também da estrutura física de cada pessoa.

 Ao experimentar uma sapatilha, tente fazer um movimento de arco com os pés; é preciso que se consiga realizar o movimento com certa resistência. Caso tenha muita dificuldade para fazer o arco, experimente uma sapatilha mais maleável, e caso tenha muita facilidade, experimente uma mais resistente. Lembre-se de que, com o uso, a palmilha vai sendo quebrada e vai ficando mais mole.

• Tamanho do box: bailarinas com pés planos costumam ter os pés mais estreitos e, desta forma, precisam de sapatilhas com caixa mais estreita; já os pés cavos tendem a ser mais largos e precisam de sapatilhas com a caixa mais larga. 

Sapatilhas com box largo em pés finos deixarão os pés folgados dentro dela, sem dar a firmeza necessária para o movimento, podendo causar lesões e deformidades nos dedos. Por outro lado, um box curto em pés largos aumentará a pressão e o atrito sobre as articulações e musculatura e será causa de dor. Calos e ferimentos nos pés podem ser resultado de ambas as condições.

• Altura da gáspea: depende de qual a flexibilidade do pé. No linguajar da bailarina, depende de quanto colo a bailarina tem. Para quem tem muito colo, a gáspea alta é a melhor opção, já que ajuda a estabilizar os pés dentro das sapatilhas. Pacientes com pouco colo se beneficiam de uma gáspea mais baixa.
• Tamanho da plataforma: a plataforma é o ponto em que a sapatilha se apoia no chão. Basicamente, as plataformas maiores oferecem maior área de apoio e toleram melhor pequenos erros técnicos, de forma que são preferíveis para bailarinas menos experientes.

Bailarinas experientes utilizam-se de diferentes sapatilhas de acordo com o repertório. Um estilo lírico, mais lento, demanda uma sapatilha mais maleável, enquanto um estilo agressivo e com muitas piruetas é melhor realizado com uma sapatilha mais dura, que suporte melhor o pé. 

Dicas para escolher a sapatilha:

1) Coloque a sapatilha no pé e fique em primeira posição: observe se seus dedos têm espaço dentro dela tanto na largura como no comprimento. Eles não podem ficar apertados, “encavalados”, nem tocar a ponta da sapatilha na frente.

2) Posicione um dos pés na ponta, de fato, enquanto o outro fica no chão: deve haver uma sobra de tecido no calcanhar de aproximadamente um dedo (você deve “beliscar” essa sobra para verificar o tamanho dela).

3) Com o pé ainda na ponta, como no item 2, tire o calcanhar de dentro da ponta e dobre o tecido da sapatilha para fora: observe se a palmilha acompanha o seu pé. Ela não pode “desviar” nem para dentro, nem para fora, e deve acompanhar perfeitamente a sola do seu pé.

4) Agora você vai testar a base e a dureza da palmilha subindo na ponta com ambos os pés: a gáspea precisa dar o suporte necessário para que você se equilibre sobre a sapatilha. Já a palmilha tem que permitir que você suba sem tanta dificuldade, porém tem que dar suporte suficiente quando já estiver na ponta.

5) Se todos esses itens forem preenchidos, você terá conseguido encontrar uma ponta mais adequada para o seu pé!

Quebrando a sapatilha

Todos os calçados novos, seja no ballet ou para o uso cotidiano, são mais duros quando novos e tendem a amolecer e se ajustar aos pés com o uso. Bailarinas quebram ou amolecem novas sapatilhas de ponta a fim de melhorar a sua forma e eliminar o desconforto.

Vários métodos são empregados para isso, como deformá-las contra superfícies duras, golpeá-las com outros objetos, molhar a caixa ou aquecê-las para amolecer a cola, mas estes métodos geralmente encurtam a vida útil da sapatilha. Ao invés disso, uma alternativa mais adequada seria usar a sapatilha nova por pequenos períodos no inicio, até que ela se torne mais confortável.

Vida útil 

No decorrer do uso normal, há três tipos predominantes de desgaste em uma sapatilha de ponta que irá determinar a sua vida útil:

• Desgaste da palmilha: é o principal fator que limita a vida útil da sapatilha. Com o uso regular, a palmilha amolece e se quebra gradualmente, perdendo a capacidade para sustentar o pé;
• Amolecimento do box: o box deixa de oferecer apoio adequado na parte da frente do pé e não consegue mais suportar o mesmo durante os exercícios de ponta;
• Desgaste do tecido exterior: em casos extremos, a gáspea não mais conseguirá calçar o pé adequadamente, e o mesmo perde seu suporte. Na maioria das vezes, porém, este desgaste não irá influenciar no desempenho da bailarina, que deixa de utilizar a sapatilha devido a sua aparência, ou passa a utilizar a mesma apenas durante os ensaios.

A durabilidade da sapatilha depende de fatores como técnica da dança, peso da bailarina, cuidados da bailarina com seus calçados e utilização de métodos para amolecimento da palmilha, entre outros.

Ainda assim, normalmente não ultrapassa 20 a 30 horas de uso (apenas o tempo de utilização das sapatilhas, que não corresponde ao tempo total de ensaios!).

Bailarinos mais experientes exigem mais das sapatilhas e em alguns casos elas não são usadas mais do que em uma ou duas apresentações. Considerando isso, é importante que jovens bailarinos e seus pais entendam que não adianta realizar loucuras e fazer um super investimento em um par de sapatilhas de uma marca mais renomada e depois não ter dinheiro para trocá-las quando for preciso!

Perfil lipídico (colesterol / triglicerídeos)

O teste sanguíneo para a avaliação do perfil lipídico inclui a dosagem dos triglicerídeos, do colesterol total e de suas frações HDL, LDL e VLDL. 

Triglicerídeos

Triglicerídeos são as principais gorduras do nosso organismo e também a principal reserva de energia no nosso corpo. 

Cerca de 95% de todas as gorduras da dieta são triglicerídeos. Além disso, quando comemos, o corpo transforma as calorias que não precisamos usar no momento em triglicerídeos, que são então armazenados no tecido adiposo.

Níveis de triglicerídeos no sangue acima do valor de referência de 150ml/dL em jejum estão relacionados à formação de placas de gordura nos vasos sanguíneos, o que por sua vez está por trás de problemas como Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) e Acidente Vascular Cerebral (AVC).

A curto prazo, pessoas com triglicerídeos alto não apresentam sintomas, por isso a importância de realizar exames de sangue com periodicidade. Pacientes sedentários, obesos e diabéticos são mais propensos a terem níveis elevados de triglicerídeos bem como as complicações decorrentes deste triglicerídeo elevado.

Triglicerídeos alto

A principal causa de triglicerídeos alto está na alimentação. Eles estão presentes nos alimentos ricos em carboidratos e gorduras saturadas, incluindo refrigerantes, açúcar, leite integral, queijos amarelos e carne vermelha, entre outros.

Outro possível fator é a falta de exercício físico, visto que os triglicerídeos são a reserva de energia que, quando não gasta, passa a se acumular no nosso corpo.

Para baixar o nível de triglicerídeos é preciso parar de consumir mais calorias do que gasta. Isso deve ser feito a partir da associação de uma melhora no padrão alimentar com uma rotina de atividades físicas.

Estudos apontam que perder entre 5% e 10% do peso corporal pode diminuir o excesso de triglicerídeos de maneira significativa. O acúmulo de gordura na região abdominal está especialmente associado ao aumento nos níveis de triglicerídeos.

Pessoas com triglicerídeos aumentados apresentam maior risco para problemas cardiovasculares, de forma que é preciso ter um melhor controle de outros fatores de risco, como o tabagismo.

Valores de referência

O nível de triglicérideos recomendado pela American Heart Association (AHA) como “ótimo” é de 100 mg / dL ou menos. Menos de 150mg/dL é considerado normal, até 199 mg/dL é considerado moderado-alto, até 499 mg/dL é considerado alto e acima de 500 mg/dL é muito alto.

Colesterol 

O colesterol é o precursor das membranas celulares, dos ácidos biliares e da vitamina D. Ele não é solúvel no sangue, de forma que são transportados para os tecidos na forma das lipoproteínas HDL, LDL e VLDL.

O HDL é considerado o colesterol bom, uma vez que participa da retirada do colesterol da parede arterial, impedindo o acúmulo de gorduras nas artérias. A presença de baixos níveis de HDL constitui um fator de risco para a aterosclerose (doença que acomete as artérias).

Colesterol LDL e VLDL são essenciais para o bom funcionamento do organismo, de forma que o corpo possa produzir os hormônios corretamente. Quando em excesso, porém, eles se tornam prejudiciais para a saúde, uma vez que participam da formação das placas de ateromas nos vasos do coração e do cérebro, restringindo a passagem de sangue por estes órgãos e favorecendo a ocorrência de infarto ou acidente vascular cerebral.

A elevação do LDL e VLDL podem ser causados por fatores hereditários, sedentarismo, alimentação e idade, sendo particularmente perigoso porque não apresentam sintomas. Seu tratamento é feito com simples mudanças na alimentação, prática regular de atividade física e, em alguns casos, com o uso de medicamentos como Sinvastatina, Atorvastatina ou Rosuvastatina.

O conceito de que o colesterol aumentado está associado a pessoas obesas, sedentárias e mais velhas faz parte do pensamento popular. Pessoas magras dificilmente se consideram propensas a ter colesterol elevado, mas infelizmente isso nem sempre é verdade. O colesterol alto também pode ser visto em pessoas magras, jovens e praticantes de atividades físicas.

 

Valores de referência

Tipo de colesterol	Valor de referência para adultos maiores de 20 anos	Valor de referência para crianças e adolescentes
Colesterol total	menor que 190 mg/dl	menor que 170 mg/dl
Colesterol HDL (bom)	maior que 40 mg/dl	maior que 45 mg/dl
Colesterol LDL (ruim)	menor que  130 mg/dl – em pessoas com risco cardiovascular baixo* menor que 100 mg/dl – em pessoas com risco cardiovascular intermediário* menor que  70 mg/dl – em pessoas com risco cardiovascular alto* menor que 50 mg/dl – em pessoas com risco cardiovascular muito alto*	menor que 110 mg/dl
Colesterol não-HDL (soma do LDL e VLDL)	menor que  160 mg/dl – em pessoas com risco cardiovascular baixo* menor que 130 mg/dl – em pessoas com risco cardiovascular intermediário* menor que 100 mg/dl – em pessoas com risco cardiovascular alto* menor que 80 mg/dl – em pessoas com risco cardiovascular muito alto*

 

Creatinoquinase (CK)

A creatinoquinase (CK) é uma enzima que tem a função de regular as concentrações de adenosina difosfato (ADP) e adenosina trifosfato (ATP) na célula. Na presença de dano celular, a CK é liberada no sangue, de forma que o aumento da concentração desta enzima no sangue é um indicador de lesão muscular.

Existem diferentes tipos de CK em diferentes tecidos. As isoenzimas CK-BB, CK-MB e CK-MM estão preentes predominantemente no cérebro, coração e músculo esquelético. Assim, a CK-BB aumenta em resposta a um acidente vascular cerebral (AVC), o CK-MB aumenta em resposta a um Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) e o CK-MM aumenta em resposta ao exercício físico.

Em adultos, a CK total é formada predominantemente pela CK-MM oriunda do músculo esquelético, apresentando-se elevada em resposta ao dano no músculo esquelético

 

Resposta da CK sanguínea ao exercício

O exercício físico invariavelmente provoca um dano muscular, que será reparado no período de recuperação pós-treino. Este processo de destruição e reparo da musculatura é que leva às adaptações esperadas com o exercício, como o ganho de força. 

Assim, é esperado que o exercício físico leve a um aumento nos níveis sanguíneos de CK, sendo este aumento maior quanto maior o dano à musculatura. O CK começa a se elevar imediatamente após o exercício, atinge um pico após aproximadamente 24 horas e retorna ao normal após 96 horas.

 

Variabilidade e resposta da enzima CK ao exercício físico

Quanto maior a duração e a intensidade do exercício, maior o dano muscular e maior será a elevação da CK. Além disso, esportes com repetição de movimentos excêntricos, como o futebol, tendem a provocar maior elevação da CK.

Existe, porém, uma significativa variação nos níveis basais de CK e na sua elevação com o exercício, o que decorre de fatores biológicos e ambientais, incluindo-se:

• Gênero: homens apresentam maiores concentrações da CK do que as mulheres;
• Etnia: Individuos negros apresentam maiores concentrações de CK do que caucasianos;
• Massa muscular: indivíduos com maiores massas musculares apresentam maiores concentrações de CK em repouso
• Adaptações ao treinamento: atletas apresentam maiores [CK] em repouso comparados a sedentários, mas a elevação da [CK] em resposta ao esforço é maior em indivíduos menos treinados. 
• Temperatura: atividades realizadas em ambientes frios geram maiores elevações na CK;
• Responsividade individual: existem pessoas que respondem mais e pessoas que respondem menos em relação ao aumento do CK com o exercício.

 

Monitoramento do treinamento esportivo através da análise da resposta da enzima CK ao esforço físico 

A análise da resposta da enzima CK ao esforço físico tem sido utilizada para monitorar o estresse muscular decorrente da atividade física, com o objetivo de ajustar a carga de treinamento, evitando-se o overtraining e reduzindo o risco de lesões.

A interpretação da análise da CK, porém, é dificultada pela grande variabilidade intra e inter-individual. O exame passa a fazer mais sentido a partir da avaliação seriada da enzima, de forma a se determinar qual o comportamento habitual de elevação e queda da enzima em cada atleta individualmente

 

Ureia e creatinina

Creatinina e ureia são duas substâncias presentes na corrente sanguínea e que podem ser dosadas através de exames de sangue para avaliar a função dos rins.

Quando os rins do paciente começam a funcionar de forma inadequada e a sua capacidade de filtrar o sangue fica afetada, as concentrações de ureia e creatinina no sangue tendem a ser elevar. Quanto mais alta for a creatinina sanguínea, mais grave é a insuficiência renal.

A creatina fosfato é uma proteína produzida no fígado e armazenada nos músculos. Ela é a primeira fonte de energia a ser utilizada pelos músculos para a geração de energia. Diariamente, cerca de 2% de toda creatina fosfato armazenada em nosso corpo é convertida em creatinina pelo metabolismo dos músculos e em seguida liberada na corrente sanguínea para ser eliminad pelos rins. É essa creatinina que dosamos nas análises de sangue.

A incapacidade dos rins em eliminar a creatinina produzida pelos músculos é um sinal indireto de que eles também estarão tendo problemas para eliminar diversas outras substâncias do nosso metabolismo, incluindo toxinas. Portanto, um aumento da concentração de creatinina no sangue é um sinal de insuficiência renal.

A ureia é outra substância produzida no fígado, também como resultado da metabolização de proteínas da alimentação. Assim como a creatinina, a ureia também é eliminada pelos rins. Elevações nos níveis sanguíneos de ureia são um sinal de mau funcionamento dos rins. Geralmente dosamos ambas as substâncias para avaliar a função dos rins, mas a creatinina é mais específica e confiável. Isso acontece porque a ureia pode vir alterada em casos de desidratação, uso de diuréticos, sangramento digestivo, alimentação rica em proteínas ou doença do fígado, tornando o exame menos específico.

 

Valores de referência

Os níveis normais da creatinina variam entre 0,6 a 1,3 mg/dl, mas esses valores não são absolutos e devem ser interpretados de forma individualizada. Pessoas musculosas costumam apresentam taxas basais ligeiramente maiores, de até 1,4 mg/dl, sem ter doença renal. Por outro lado, uma senhora idosa e magra, com 1,2 mg/dl, pode ter rins doentes e deve gerar preocupação. 

Outro fator a ser considerado é que o exame deve ser coletado idealmente após 48 horas da ultima atividade física extenuante, uma vez que o exercício pode levar a um aumento temporário nos níveis de creatinina.

Ureia: entre os valores normais para adultos variam entre 13 e 43 mg/ dL.

Bilirrubina

A bilirrubina é um produto da destruição das hemácias, de forma que fica aumentada sempre que há um aumento na destruição destas células, como nos casos de anemia hemolítica.

Para ser eliminada, a bilirrubina precisa se juntar a um açúcar no fígado e, depois, sobrer a ação da bilirrubina produzida pela vesícula biliar.

Existem dois tipos principais de bilirrubina que podem ser medidos no exame de sangue:

• Bilirrubina indireta ou não conjugada: 

é a substância que se forma no momento da destruição dos glóbulos vermelhos no sangue e que depois é transportada para o fígado. A bilirrubina indireta também pode estar aumentada devido a uma síndrome, conhecida como Síndrome de Gilbert, na qual existe uma alteração genética que impede o fígado de eliminar corretamente a bilirrubina.

• bilirrubina direta ou conjugada: 

A bilirrubina não conjugada é captada pelos hepatócitos, que adicionam 2 moléculas de ácido glicurônico à bilirrubina por molécula, tornando-a hidrossolúvel. Esta forma, dita conjugada ou direta, é secretada ativamente pelos hepatócitos para o interior dos canalículos biliares existentes entre eles. É a forma encontrada na bile. Assim, a concentração de bilirrubina direta está alterada quando há alguma lesão hepática ou obstrução biliar.

TIPO DE BILIRRUBINA	VALOR NORMAL
INDIRETA	até 0,8 mg/dL
DIREITA	até 0,3 mg/dL
TOTAL	até 1,2 mg/dL

 

TGO, TGP (Função hepática)

O fígado é um órgão muito exigido na prática esportiva. Ele é responsável pela liberação de glicose, metabolismo e síntese das proteínas, emulsificação de gordura, destruição das células sanguíneas desgastadas e bactérias, entre outras funções. 

O fígado é também responsável pelo armazenamento de glicogênio. Ele regula o açúcar no sangue para que esteja presente em todos os momentos que o corpo precisar. Apenas com boa função hepática um atleta pode ter energia suficiente para realizar sua atividade.

Uso de medicamentos, hepatites virais e ingestão excessiva de bebidas alcoólicas estão relacionadas a um comprometimento da função hepática. Mas, de longe, o maior risco para os atletas é a hepatite tóxica por suplementos alimentares, incluindo aqueles para ganho de massa muscular, vitaminas, “shakes” e ervas para emagrecimento. Suplementos muitas vezes vistos pelo atleta como seguros, como os da linha Herbalife®, foram ligados a diversos casos de insuficiência hepática.

O abuso de suplementos proteicos, habitualmente usados sem uma avaliação nutricional prévia e sem uma deficiência claramente identificada, além de não trazer benefícios esportivos pode provocar, entre outras coisas, uma sobrecarga hepática.

Além do excesso de proteínas, é muito comum a contaminação destes suplementos por substâncias não descritas nos rótulos dos produtos, especialmente os esteroides anabolizantes. 

Estudos realizados em diversos países mostraram que 12 a 58% de todos os suplementos alimentares destinados a esportistas contêm substâncias proibidas pelo Código Mundial Antidopagem. Estas substâncias não declaradas muitas vezes são as responsáveis pelo resultado efetivamente observado com o uso do produto, já que para a maioria dos praticantes os suplementos efetivamente descritos não trazem qualquer benefício.

Avaliação da função hepática

TGO e TGP, também conhecidas como transaminases, são enzimas normalmente dosadas com o objetivo de avaliar a saúde do fígado.

• TGO, também conhecido como AST (aspartato aminotransferase), é produzido em vários tecidos, como coração, músculos e fígado.
• TGP, também conhecido como ALT (alanina aminotransferase), é produzido exclusivamente no fígado

Assim, alterações nos níveis de TGO e TGP são indicativos de problemas no fígado, enquanto alterações apenas no TGO podem estar relacionadas a lesões em outros órgãos, especialmente o coração.

• TGO: entre 5 e 40 U/L;
• TGP: entre 7 e 56 U/L.

Hemograma

O hemograma é um exame de sangue usado para avaliar a quantidade e a qualidade dos três principais componentes do sangue: hemácias (células vermelhas), os leucócitos (células brancas) e as plaquetas. Hemograma Completo consiste do hemograma mais a contagem diferencial dos leucócitos. O hemograma Completo consiste do hemograma mais a contagem diferencial dos leucócitos.

Heritrograma (contagem de celuilas vermelhas)

Os dois principais elementos do heritrograma são o hematócrito e a hemoglobina.

• Hematócrito (Ht): É um índice, calculado em porcentagem, definido pelo volume de todas as hemácias de uma amostra sobre o volume total desta amostra, a qual contém, além das hemácias, os leucócitos, as plaquetas e o plasma. Os valores de referência para homens são de 40 – 50% e para as mulheres de 36 – 45%. O hematócrito baixo pode ser indicativo de anemia, sangramento ou hiperidratação, enquanto o hematócrito alto pode ser indicativo, entre outras coisas, de desidratação.
• Hemoglobina (Hb): teste que mede a quantidade de hemoglobina, proteína responsável pelo transporte de oxigênio no sangue, no interior das hemácias. A queda na hemoglobina para valores abaixo de 14g/dL nos homens e abaixo de 12g/dL nas mulheres caracteriza a anemia. 

Além do hematócrito e hemoglobina, o eritrograma avalia o formato e o tamanho das hemácias, o que é importante no diagnóstico da causa de eventual anemia.

Leucograma

Leucograma é o estudo da série branca (ou leucócitos). O teste envolve a contagem total dos leucócitos, que normalmente deve ser entre 5.000 e 10.000 leucócitos por 1 mm³ de sangue.

• A leucocitose se caracteriza por um aumento na quantidade total de leucócitos acima de 11.000 /mm³. Pode ser indicativo de infecções ou doenças do sangue como a leucemia. 
• A leucopenia se caracteriza por uma contagem de leucócitos inferior a 4.500 /mm³ e pode ser decorrente de certos tipos de infecções virais e do uso de medicamentos específicos, entre outras causas. A leucopenia leva a um estado de imunodepressão e maior risco de infecção.

Além disso, é feita a contagem diferencial dos diferentes tipos de leucócitos, incluindo os neutrófilos, linfócitos, monócitos, eosinófilos e basófilos. Cada uma destas células possui funções específicas no sistema de defesa do organismo, de forma que o aumento ou redução de cada um deles pode ser indicativo de tipos específicos de infecção (bacteriana, viral, parasitária, outros).

Plaquetas

Plaquetas são observadas em relação à quantidade e a seu tamanho. Seu número normal é de 150.000 à 400.000 por microlitro de sangue.

O aumento de plaquetas pode estar relacionado entre outras coisas a alguma disfunção no baço, responsável por destruí-las ou a doenças inflamatórias, como a artrite reumatoide.

Já a redução no número de plaquetas pode estar relacionada a uma série de doenças hereditárias e também a anemia, dengue ou malária.

 

Ferro e ferritina

O ferro é um elemento fundamental para o organismo. Ele compõe a hemoglobina, substância responsável pelo transporte de oxigênio no sangue e a mioglobina, responsável pelo transporte de oxigênio no músculo, além de diversas outras enzimas vitais. A falta de ferro é a principal causa de anemia, que neste caso é denominada de anemia ferropriva. 

Atletas com anemia ferropriva apresentam o transporte de oxigênio no sangue prejudicado, o que compromete o desempenho esportivo principalmente nas atividades aeróbicas. Indivíduos com deficiência de ferro podem ser assintomáticos ou apresentarem sinais e sintomas clássicos de anemia, como palidez, fadiga, intolerância ao exercício e alterações cognitivas, entre outros.

Causas de deficiência de ferro

A deficiência de ferro pode estar associada a uma baixa ingestão, a uma baixa absorção no intestino ou a um aumento na perda.

• Baixa ingestão:

A carne vermelha é uma das principais fontes de ferro, de forma que atletas vegetarianos estão mais vulneráveis para a deficiência de ferro.

Atletas envolvidas com esportes que presam por um corpo extremamente magro, como a ginástica ou o ballet, e esportes com categorias de peso, como o remo e os esportes de luta, também favorecem a ocorrência de deficiência de ferro, haja vista que as dietas para controle de peso tendem a apresentar uma quantidade de ferro inferior à necessidade diária.

Por fim, a ingestão de alimentos de valor nutricional desprezível, como refrigerantes, pizzas e doces, também apresentam quantidade insuficiente de ferro.

• Baixa absorção: 

Existem 2 tipos de ferro:  o ferro heme, presente na carne vermelha, e o ferro não-heme, presente nos vegetais. O ferro presente nas carnes é melhor absorvido, enquanto o ferro dos vegetais precisa do consumo de uma fonte de vitamina C para ter uma melhor absorção. Além disso, o consumo de laticínios diminui a absorção do ferro de origem vegetal. 

A baixa absorção do ferro pode também estar associada ao uso de determinados medicamentos ou a doenças como a doença de Crohn ou doença celíaca.

• Aumento das perdas: 

• • Condições clínicas que levam a perda sanguínea, como o fluxo menstrual intenso, hemorragias ou neoplasias.
  • Hemólise por impacto: processo característico de destruição das hemácias que acontece em consequência dos sucessivos traumas mecânicos impostos aos capilares durante a prática esportiva. Ocorre especialmente em corredores de longa distância e outras atividades que envolvem a corrida por tempo prolongado.
  • Perda de ferro no suor
  • Parasitoses intestinais

Mulheres estão sob maior risco de desenvolverem a anemia ferropriva, devido às perdas menstruais e por terem habitualmente um menor consumo de alimentos ricos em ferro.

Adolescentes também são especialmente vulneráveis, devido à maior demanda de nutrientes decorrente das necessidades fisiológicas do organismo em desenvolvimento. 

Diagnóstico da deficiência de ferro

A depleção do ferro pode ser classificada em 3 níveis: no primeiro nível, o indivíduo apresenta uma diminuição dos depósitos de ferro, sem a associação de consequências fisiológicas adversas; no segundo nível, é observada alteração na produção normal de hemoglobina e outros compostos essenciais, porém com os componentes sanguíneos se mantendo acima dos valores considerados como indicadores da anemia; no terceiro nível, é evidente a instalação da anemia ferropriva.

A análise laboratorial das concentrações de ferritina plasmática traduz com precisão o estado das reservas de ferro no organismo. Valores de ferritina abaixo de 30ng/mL são indicativos de deficiência e valores abaixo de 20ng/mL já são suficientes para afetarem o desempenho atlético. Ferritina abaixo de 12ng/mL costuma ser acompanhada de anemia ferropriva, com queda da hemoglobina plasmática.

A medida da concentração de hemoglobina é usada para o diagnóstico da anemia ferropriva. Valores inferiores a 140g/L em homens e abaixo de 120g/L em mulheres são indicativos de anemia ferropriva. Idealmente, porém, a deficiência de ferro deve ser identificada no atleta antes que ocorra esta queda na hemoglobina.

Tratamento da deficiência de ferro

Quando a deficiência de ferro é identificada, é preciso que se identifique e trate as eventuais causas para esta deficiência. Além disso, a suplementação deve ser indicada até a normalização dos estoques.

A auto-suplementação de rotina, porém, não é indicada, uma vez que existem consequências negativas relacionadas ao excesso de ferro no organismo. A suplementação deve ser indicada a partir do resultado de exames laboratoriais.

 

Glicemia de jejum e hemoglobina glicada

Glicemia de Jejum e Hemoglobina glicada são exames usados no diagnóstico do diabetes.

Glicemia de jejum

A glicemia de jejum é um exame de sangue realizado para verificar os níveis de glicose no sangue. Deve ser feita após um período sem comer ou tomar bebidas, exceto água, por pelo menos 8 horas. O diagnóstico do diabetes não deve ser feito com uma medição única da glicemia, uma vez que os resultados podem variar ao longo do dia. Outros exames poderão ser solicitados para confirmar o diagnóstico, como a hemoglobina glicada.

Valores de referência para a glicemia:

• Glicemia de jejum normal: inferior a 99 mg/dL;
• Glicemia de jejum alterada: entre 100 mg/dL e 125 mg/dL;
• Diabetes: igual ou superior a 126 mg/dL;
• Glicemia de jejum baixa ou hipoglicemia: igual ou inferior a 70 mg/dL.

Hemoglobina glicada

A hemoglobina glicada, ou HbA1c, é o método mais utilizado para o diagnóstico da diabetes. Ela avalia a quantidade de glicose ligada à hemoglobina, um componente das hemácias do sangue. A vantagem do teste de HbA1c é que ele representa melhor os níveis de glicose no sangue nos últimos 120 dias, que é o período de vida da hemácia e no qual ela está exposta ao açucar. Desta forma, a hemoglobina glicada é menos sensível a mudanças pontuais na dieta feita nos dias que antecedem a realização do exame.

Valores de referência para a hemoglobina glicada: inferior a 5,7%

Vitamina D

A vitamina D é uma vitamina lipossolúvel responsável pela absorção de cálcio e fósforo no intestino, ajudando assim a regular a quantidade destes elementos no nosso corpo. O cálcio tem diversas funções, as quais são indiretamente afetadas pela falta de vitamina D. 

A principal fonte de vitamina D é a sua produção na pele a partir da exposição aos raios solares. Para produzir quantidades adequadas de vitamina D, as pessoas de pele clara devem permanecer no sol por pelo menos 15 minutos por dia, enquanto as pessoas de pele mais escura devem permanecer pelo menos 1 hora expostas à luz solar. O ideal é a exposição aconteça entre às 8h e 10h ou a partir das 15 horas, quando o sol não é tão intenso. 

Além da exposição ao sol, a vitamina D pode ser obtida através de alimentos de origem animal, como óleo de fígado de peixe, frutos de mar, leite e derivados.

O consumo de alimentos ricos em vitamina D não é suficiente para suprir as necessidades diárias dessa vitamina, de forma que é importante que a pessoa seja exposta à luz solar diariamente para manter uma produção adequada. Quando isso não for possível, como acontece nos casos de pessoas que moram em países mais frios e distantes do Equador, é indicada a suplementação da vitamina D.

Para que serve a Vitamina D?

Entre as funções da Vitamina D, devemos considerar:

• Maior deposição de cálcio e fósforo nos ossos e dentes, tornando-os mais fortes;
• Melhora do sistema imune, prevenindo infecções bacterianas e virais;
• Redução da inflamação do organismo, ajudando no combate à doenças autoimunes, como psoríase, artrite reumatoide e lúpus
• Controle da pressão arterial
• Fortalecimento muscular, já que a vitamina D participa do processo de formação dos músculos e da contração muscular

Deficiência de vitamina D

Existe bastante discussão de qual o nível ideal de Vitamina D, com diferentes especialistas sugerindo valores diversos. A real incidência da deficiência depende, desta forma, de qual o valor usado como referência, mas sabemos que ela é relativamente comum especialmente nos grupos de risco, com pouca exposição solar.

A falta de Vitamina D prejudica o atleta por diferentes motivos:

• A síntese proteica nos músculos é comprometida, dificultando o ganho de massa muscular e força;
• Ao limitar a síntese proteica nos músculos, a recuperação pós treino fica comprometida;
• A densidade do osso é comprometida, aumentando o risco para fraturas por estresse;
• O sistema imunológico fica deficiente, aumentando o risco para infecções;

Valores de referência

A Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) recomenda os seguintes valores de referência para a Vitamina D:

• Maiores do que 20 ng/mL é o desejável para população geral saudável.
• Entre 30 e 60 ng/mL é o recomendado para grupos de risco como idosos, gestantes, pacientes com osteomalácia, raquitismos, osteoporose, hiperparatireoidismo secundário, doenças inflamatórias, doenças autoimunes e renal crônica e pré-bariátricos;
• Entre 10 e 20 ng/mL é considerado baixo com risco de aumentar remodelação óssea e, com isso, perda de massa óssea, além do risco de osteoporose e fraturas;
• Acima de 100 ng/mL é considerado elevado com risco de hipercalcemia (quando a quantidade de cálcio no sangue é maior do que o normal) e intoxicação.

TSH e T4L

Os exames de T4L e TSH servem para analisar as alterações presentes na tireoide. Com base na análise é possível verificar se o paciente apresenta hipotireoidismo ou hipertireoidismo.

Os hormônios tireoideanos T3 e T4 regulam o metabolismo das células determinando como as células irão transformar o oxigênio, a glicose e as calorias em fontes de energia. O T3L e T4L representam suas formas livres no sangue, quando não estão ligadas a outras proteínas.

• Quando a tireoide produz muito T3 e T4, o metabolismo acelera. Quando isso ocorre de maneira anormal, o corpo sofre uma perda de peso e de massa muscular, o que pode ser altamente prejudicial à saúde. Palpitações cardíacas, sensação de calor excessivo, insônia, diarreia, nervosismo e tremores são outros sintomas associados ao hipertireoidismo.
• Quando a tireoide produz pouco T3 e T4, o nosso metabolismo se torna mais lento. Quando isso ocorre de maneira anormal, o paciente apresenta aumento de peso, cansaço, desânimo, fala lenta e retenção de líquidos no corpo.

O hormônio estimulador da tireoide (TSH) é um hormônio produzido pela glândula hipófise e que ajuda a regular a quantidade de T3 e T4 que é produzida e liberada no sangue pela tireoide.

Valores de referência:

• T4L: 
  • 0,7 a 1,8 ng/dl
• TSH:
  • crianças e adolescentes: 0,17 a 2,9 mUI/L.
  • adultos: 0,25 a 5,0 mUI/L.
  • Pessoas acima de 60 anos: 0,35 a 5,5 mUI/L.

Os valores do T4L e, principalmente, do TSH, podem variar durante o dia. Por isso, é aconselhado fazer o exame pela manhã. Para se preparar o paciente deve fazer um jejum de no mínimo três horas

 

Relação testosterona / cortisol

Além de monitorar testosterona e cortisol separadamente, avaliar a proporção entre estes dois hormônios (razão T: C) pode fornecer uma indicação de como está o equilíbrio anabólico-catabólico, especialmente em atletas do sexo masculino. A relação T: C é considerada mais sensível ao treinamento do que cada um destes hormônios isoladamente. A redução sustentada na razão T: C está associada à perda muscular e é um indicador de overtraining e recuperação pós treino insuficiente.

A relação de outros hormônios, como SHBG ou DHEA-S em relação ao cortisol pode fornecer informações adicionais sobre o equilíbrio anabólico a catabólico em atletas do sexo masculino e feminino.

 A desidroepiandrosterona é um hormônio precursor do estrogênio e testosterona. Além de afetar a composição corporal em atletas, a redução do DHEA em relação ao cortisol é um indicador de overtraining para a mulher atleta.

 

Cortisol

O cortisol é um hormônio produzido pelas glândulas suprarrenais, que estão localizadas acima dos rins. Ele é um hormônio catabólico que age como um antagonista fisiológico da insulina, induzindo a conversão da proteína, gordura e glicogênio em glicose para a geração de energia.

Uma vez que o cortisol estimula a quebra da proteína, seu aumento pode determinar a atrofia muscular e diminuição da força, com consequente efeito negativo no rendimento esportivo.

Normalmente, o cortisol aumenta durante a atividade física e diminui após o treino, no período de recuperação, de forma que a musculatura destruída durante o exercício é refeita. O excesso de treino, porém, pode gerar um estado de overtraining, em que o cortisol não mais retorna ao normal durante o repouso, fazendo com que o atleta permaneça em um estado contínuo de ação catabólica.

O cortisol alto em atletas pode originar sintomas como perda de massa muscular, aumento de peso ou diminuição de testosterona. Já o cortisol baixo pode originar sintomas de depressão, cansaço ou fraqueza. A ação muscular do cortisol é ambígua: contribui para o catabolismo e perda muscular, mas, simultaneamente, na ausência deste hormônio a contratilidade dos músculos esquelético e cardíaco é reduzida.

Os níveis de cortisol no sangue variam durante o dia. são maiores de manhã ao acordar, de 5 a 25 µg/dL, e depois vão diminuindo ao longo do dia para valores menores que 10 µg/dL, sendo que em pessoas que trabalham à noite os níveis se invertem.

 

Testosterona 

A testosterona é um hormônio sexual encontrado em abundância no corpo masculino, mas que também tem uma dosagem mínima ideal no corpo feminino. Nos homens, a testosterona é produzida nos testículos, enquanto nas mulheres ela é produzida nos ovários.

A testosterona é necessária para promover a síntese de proteínas, produção de glóbulos vermelhos no sangue e para a reposição de glicogênio (carboidratos) no fígdo e músculos. A falta de testosterona é denominada de hipogonadismo, podendo levar a sintomas como diminuição da libido, disfunção erétil, Irritabilidade e cúmulo de tecido adiposo. A testosterona é também um potente estimulador da síntese proteica, que é essencial para o aumento de massa muscular. Esta é a justificativa para sua disseminação entre atletas.

A testosterona circula em nosso organismo em três diferentes formas:

• Aproximadamente 50% encontra-se fortemente ligada a uma proteína chamada de SHBG (Sex hormone binding globulin / proteína ligadora dos hormônios sexuais). Quando ligada à SHBG, a testosterona está em uma forma inativa, sendo incapaz de exercer sua ação sobre os tecidos;
• Outros 50% estão fracamente ligados à albumina, principal proteína do nosso corpo, sendo por isso considerada uma forma de testosterona biodisponível;
• Apenas 2% do total de testosterona encontra-se livre no sangue e pronta para atuar nos tecidos.

Idealmente, devemos avaliar os níveis de testosterona livre, que é a forma que é a forma ativa da testosterona e que está mais relacionada aos sintomas. A testosterona livre, porém, é complicada de ser mensurada e os resultados são menos fidedignos, de forma que em uma avaliação inicial o que se costuma aferir é a testosterona total. Na presença de uma testosterona total baixa, é preciso repetir o teste ao menos uma vez para confirmar o resultado, uma vez que os níveis de testosterona flutuam ao longo do dia.

A testosterona total também apresenta uma flutuação significativa ao longo do dia, de forma que, na presença de um resultado de testosterona baixo, o teste deve ser repetido ao menos uma vez para se conformar o diagnóstico. O exame deve ser feito sempre pela manhã, que é quando a testosterona costuma estar mais elevada.

Não existe um consenso de qual o valor limítrofe para o diagnóstico da deficiência de testosterona e isso também pode variar de acordo com o método de análise, sendo importante avaliar qual o valor de referência do laboratório. Os valores de referência costumam variar entre 200 e 300 como medida de corte.

Na presença de um nível baixo de testosterona total confirmado por um segundo exame, outros exames devem ser solicitados, incluindo a SHBG e os hormônios hipofisários gonadotróficos (FSH e LH).

Relação testosterona / cortisol

Além de monitorar testosterona e cortisol separadamente, avaliar a proporção entre estes dois hormônios (razão T: C) pode fornecer uma indicação de como está o equilíbrio anabólico-catabólico, especialmente em atletas do sexo masculino. A relação T: C é considerada mais sensível ao treinamento do que cada um destes hormônios isoladamente. A redução sustentada na razão T: C está associado a perda muscular e é um indicador de overtraining e recuperação pós treino insuficiente.

A relação de outros hormônios, como SHBG ou DHEA-S em relação ao cortisol pode fornecer informações adicionais sobre o equilíbrio anabólico a catabólico em atletas do sexo masculino e feminino.

 A desidroepiandrosterona é um hormônio precursor do estrogênio e testosterona. Além de afetar a composição corporal em atletas, a redução do DHEA em relação ao cortisol é um indicador de overtraining para a mulher atleta.

 

SHBG

A SHBG (Sex hormone-binding globulin / globulina ligadora de hormônios sexuais) é uma proteína produzida no fígado e que se liga firmemente à testosterona, dihidrotestoterona (DHT) e estradiol (um estrógeno).

A principal função da SHBG é regular a quantidade destes hormônios que está disponível para os tecidos alvos. Quando ligada à SHBG, os hormônios ficam inativos, o que significa que eles não terão qualquer efeito no corpo.

Geralmente, cerca de 40% a 60% da testosterona está fortemente ligada à SHBG, enquanto a remanescente está ligada a albumina (a principal proteína sanguínea) de forma fraca e reversível. Apenas 2% ficam imediatamente disponíveis para os tecidos na forma de testosterona livre.

Ainda que a testosterona ligada à albumina não esteja prontamente disponível, esta ligação é considerada fraca. Assim, tanto a testosterona livre como aquela ligada à albumina é chamada de Testosterona biodisponível.

Alterações nos níveis de SHBG estão relacionadas a idade, gênero, diminuição ou aumento da produção de testosterona ou estrógeno e, também, a determinadas doenças/estados clínicos, como doença hepática, hipertiroidismo e obesidade.

O aumento dos níveis de SHBH levam a um aumento na forma inativa da testosterona e pode produzir os mesmos sintomas de uma testosterona baixa. A principal causa para isso é o uso de pílulas anticoncepcionais e distúrbios alimentares como a anorexia. A redução na produção de testosterona também leva a um aumento da SHBG. 

Por outro lado, a redução nos níveis de SHBG aumenta a fração da testosterona total que se encontra disponível para os tecidos, produzindo efeito semelhante ao aumento da testosterona. Obesidade e síndrome de ovários policísticos são as principais causas para isso. Outra possível causa é o uso de esteróides anabolizantes pelo atleta.

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Prolactina

Quando as mulheres estão grávidas ou acabaram de dar à luz, seus níveis de prolactina aumentam para que elas possam produzir leite materno. Normalmente, homens e mulheres não grávidas apresentam apenas pequenos traços de prolactina no sangue. 

O aumento da prolactina exluindo=se a gestação e amamentação, pode ser causado por:

• Prolactinoma (um tumor benigno na glândula pituitária que produz prolactina em excesso)
• Doenças que afetam o hipotálamo (a parte do cérebro que controla a glândula pituitária)
• Anorexia. Nas atletas, pode estar associada à tríade da mulher atleta, que envolve a combinação de baixa ingesta calórica, amenorreia e osteoporose. 
• Medicamentos usados ​​para tratar depressão, psicose e pressão alta
• síndrome do ovário policístico (um desequilíbrio hormonal que afeta os ovários) 

 

Sintomas relacionados ao aumento da prolactina

Mulheres – O aumento da concentração de prolactina no sangue interfere com a função dos ovários e com a secreção de estradiol, que é o principal hormônio sexual feminino. Os sintomas incluem períodos menstruais irregulares ou ausentes, infertilidade, sintomas da menopausa (afrontamentos e secura vaginal). Altos níveis de prolactina também podem causar secreção de leite dos seios.

Homens – A prolactina interfere na função dos testículos, na produção de testosterona e na produção de esperma. Quando está elevada, pode levar à diminuição da energia, do desejo sexual, da massa e força muscular. Se os níveis de prolactina permanecerem baixos por vários anos, o paciente tende a desenvolver osteoporose. Altos níveis de prolactina no sangue também causam dificuldade em obter uma ereção, bem como sensibilidade e aumento dos seios.

 

Valores de referência:

• Homens: 2 a 18 nanogramas por mililitro (ng / mL)
• Mulheres não grávidas: 2 a 29 ng / mL
• Mulheres grávidas: 10 a 209 ng / mL 

FSH, LH, estrogênio e progesterona

FSH (hormônio folículo estimulante) e o LH (hormônio luteinizante) são produzidos pela hipófise e são responsáveis por regular a atividade dos ovários e testículos. No homem, a quantidade destes hormônios permanece constante, enquanto nas mulheres eles variam ao longo do ciclo menstrual, atingindo um pico pouco antes da menstruação. 

A dosagem destes hormônios pode ser usada para o diferenciar o hipogonadismo primário (decorrente de um problema nos testículos ou ovários)) do hipogonadismo secundário, decorrente de uma menor produção de FHS ou LH.

No hipogonadismo primário, os níveis de testosterona encontram-se reduzidos, enquanto o FSH e o LH encontram-se aumentados; já no hipogonadismo secundário, tanto a testosterona como o FSH e o LH estarão diminuídos.

Valores de referência – FSH

• Fase folicular: até 12,0 UI/L;
• Fase lútea: até 12,0 UI/L;
• Pico ovulatório: 12,0 a 25,0 UI/L;
• Menopausa: acima de 30,0 UI/L;
• Homens: menor do que 10,0 UI/L.

Valores de referência do LH

• Fase folicular: entre 1,8 e 11,8 U/L;
• Pico ovulatório: entre 7,6 e 89,1 U/L;
• Fase lútea: entre 0,6 e 14,0 U/L;
• Menopausa: entre 5,2 e 62,9 U/L;
• Homens: entre 0,6 – 12,1 U/L.

Valores de referência – estradiol

• Fase folicular: 1,3 a 16,6 ng/dL (46 a 607 pmol/L)
• Pico ovulatório: 8,6 a 49,8 ng/dL (315 a 1828 pmol/L)
• Fase lútea: 4,4 a 21,1 ng/dL (161 a 774 pmol/L)
• Menopausa: até 5,5 ng/dL (até 201 pmol/L)
• Homens:  0,8 a 4,3 ng/dL (28 a 156 pmol/L).

Valores de referência – progesterona

• Início do período menstrual: 1 ng/mL ou inferior;
• Antes da ovulação: inferior a 10 ng/mL;
• 7 a 10 dias depois da ovulação: superior a 10 ng/mL

Superfície de corrida

O local onde se corre faz toda a diferença. Cada tipo de superfície tem suas características, o que deve ser levado em consideração na escolha do corredor. Discutiremos aqui as características e os cuidados ao serem tomados ao correr em cada tipo de superfície.

– Rua: A maior parte das corridas na rua é feita no asfalto, uma superfície rígida e que gera baixo amortecimento. Nestes casos, um tênis de corrida com boa sustentação e bom amortecimento é vantajoso. Além disso, as ruas costumam ter uma leve inclinação lateral para o escoamento da água das chuvas, de forma que o pé que corre próximo da calçada faz o apoio inicial ligeiramente mais baixo do que aquele voltado para a rua.

Isso pode ser causa de sobrecarga e lesões, de forma que, quando possível por questões de segurança, o sentido da corrida deve ser alternado com alguma frequência.

– Terra batida: é uma melhor superfície no sentido de amortecimento, porém envolve um maior risco de lesões traumáticas, principalmente o entorse do tornozelo. O risco é maior no escuro ou em dias com o solo molhado.

– Montanha: Envolve mais ladeiras e superfícies mais irregulares, aumentando o risco de entorses e outras lesões traumáticas. A sobrecarga articular, principalmente sobre o tornozelo e o joelho, será maior, de forma que esta é uma modalidade que exige maior experiência do corredor. A probabilidade de pisar em poças de água ou lama é maior, e a corrida com o calçado encharcado pode levar a abrasões e lesões de pele no pé, de forma que o uso de calçados e meias específicas são mais do que recomendados.

– Praia: é uma superfície mais macia, que se por um lado diminui o impacto nas articulações, por outro exige maior força de impulsão e preparo físico. Sem um preparo adequado, a técnica de corrida será bastante prejudicada aumentando o risco de lesões. Mais do que isso, existe a preocupação com a inclinação lateral, fazendo com que um pé faça o apoio mais abaixo do que o outro, que também contribui para uma maior sobrecarga.

Mecânica da corrida

O principal “segredo” para melhorar o desempenho na corrida de rua é otimizar o gasto energético. Independentemente se o seu pace é de 3:30 ou 7:00 minutos por quilómetro, a corrida precisa ser solta e relaxada, o que depende de se ter uma boa mecânica de corrida. Erros na técnica de corrida são frequentes mesmo entre corredores experientes, e sua correção pode levar não apenas a uma melhora no desempenho como a uma redução de até 60% no risco de lesões relacionadas à corrida.

Esta correção, porém, deve ser feita com cuidado e sempre sob supervisão. Isso porque não é incomum que uma tentativa má executada de corrigir a passada leve a uma piora no movimento, maior impacto e maior risco de lesões.

Exercícios educativos podem ajudar a corrigir a mecânica da corrida, mas vale lembrar que ter musculatura e peso adequados são também importantes para que o movimento seja feito corretamente. A força no tornozelo e nos glúteos é essencial para gerar propulsão, e sem força de propulsão é impossível manter uma boa mecânica de corrida.

Amortecimento da pisada

Quando se fala em amortecimento, a primeira coisa que vem na cabeça da maioria dos corredores é o tênis. Sem desconsiderar a importância do tênis de corrida, os efeitos dos modernos sistemas de amortecimento de calçados sobre a incidência de lesão têm se mostrado, bastante limitados. O amortecimento está muito mais relacionado com a forma como se corre do que com aquilo que se veste no pé.

Os pés devem funcionar na corrida como uma mola, absorvendo o impacto da pisada e devolvendo a energia para impulsionar a passada seguinte. Observar o barulho produzido pela corrida é a melhor forma de se avaliar se isso está sendo feito de forma adequada. Quem está acostumado a correr em esteiras, provavelmente já observou como algumas pessoas correm de forma bastante suave e silenciosa, enquanto outras são muito mais “barulhentas”.

Isso está relacionado ao quanto o corredor é capaz de amortecer a pisada durante a corrida. Quanto mais silencioso for o corredor, menor será a energia dispendida na corrida, melhor será o desempenho e menor o risco de lesões. Estudos demonstram que a simples orientação para tentar reduzir o barulho produzido pela pisada já ajuda na melhora na mecânica da corrida de muitos atletas.

Comprimento da passada

Para correr melhor e mais rápido, muitas vezes se sugere uma corrida com passadas mais longas. Até aí, tudo certo, o problema é como aumentar essa passada. Este aumento pode ser feito de duas formas: levando-se o pé mais a frente ou aumentando-se a força de propulsão da perna para trás.

A maior parte dos corredores apresentam uma musculatura anterior da coxa (quadríceps) dominante em relação à musculatura posterior (glúteos e isquiotibiais), de forma que esticar a perna para frente é o método mais “natural” para se alongar a passada. Mecanicamente, porém, isso não é desejável, uma vez que leva ao que denominamos de “overstriding”: o apoio inicial passa a ser feito com o pé em uma posição mais à frente do que o joelho e longe do centro de gravidade do corpo, levando a um maior estresse nas articulações e a um maior risco para diversas lesões, principalmente nos joelhos.

O alongamento da passada deve ser feito aumentando-se a força de impulsão da perna para trás, o que se consegue por meio de um trabalho de fortalecimento da musculatura glútea e dos isquiotibiais. A fraqueza destas musculaturas é comum entre corredores.

Apoio do pé

O apoio inicial do pé ao solo pode ser feito no retropé, médiopé ou antepé. Ainda que exista uma tendência de anteriorizar o ponto de apoio inicial com o aumento da velocidade da corrida, fato é que cada corredor tem sua forma específica de correr, e existem corredores de elite correndo com apoio inicial no antepé bem como outros com apoio inicial no calcanhar.

A maior parte dos corredores consegue melhorar o padrão da corrida fazendo o apoio inicial no médiopé ou antepé, mas isso deve ser feito de forma natural, melhorando o movimento da corrida. Querer alterar artificialmente ponto de apoio inicial muitas vezes leva a uma piora na técnica da corrida, sobrecarregando as articulações e podendo dar origem a lesões, de forma que estas mudanças devem ser sempre acompanhadas por um profissional especializado.

Peso e composição corporal para corredores

Seja você um corredor experiente que deseja melhorar o seu tempo ou um corredor casual de fim de semana que apenas quer perder peso ou melhorar o condicionamento físico, o controle da composição corporal sempre será importante. A busca de uma perda de peso “a qualquer custo” tende a ser prejudicial em ambas as situações, como veremos a seguir.

De maneira geral, corredores velocistas apresentam uma musculatura muito forte e índices baixos mas não excessivamente baixos de gordura corporal, enquanto corredores de longa distância possuem baixa massa corporal, músculos menores e níveis extremamente baixos de gordura corporal.

Para quem busca desempenho, a gordura extra aumenta o peso que deve ser transportado e, portanto, aumenta o custo de energia da corrida. Mesmo em corredores de resistência, como no caso de maratonistas ou ultra-maratonistas, a quantidade de gordura armazenada excede em muito a quantidade necessária para a produção imediata de energia e, dentro de limites saudáveis, quanto mais leve estes atletas forem, maior será sua vantagem competitiva.

De outra forma, se você tem alguns quilos a mais e gostaria de perder peso, a corrida é, de fato, uma ótima atividade, desde que observados certos cuidados. O excesso de gordura faz com que a força dissipada nas articulações cada vez que o pé toca ao solo seja elevada, aumentando o risco de sobrecarga e lesões relacionadas à corrida.

Não existe um valor absoluto no qual a corrida seja contraindicada mas, de fato, para pessoas muito acima do peso, pode ser interessante iniciar a prática esportiva por atividades com menos impacto sobre as articulações e, à medida em que o condicionamento melhora, introduzir a corrida gradativamente.

 

Quando a perda de peso se torna prejudicial

Quantidades de gordura corporal muitos baixas ou a perda muito abrupta de peso podem afetar tanto a saúde como o desempenho dos corredores, e devem ser evitados.

• Nestas situações, o organismo interpreta que o atleta está em “privação de alimentos”, o que fará com que ele busque preservar as reservas de energia (gordura) e passará a produzir energia através das proteínas provenientes dos músculos, que de fato é o tecido que mais consome energia no corpo. Ao invés de diminuir ainda mais a quantidade de gordura, este atleta passará a perder tecido muscular.
• Além da questão energética, a gordura tem outras funções fundamentais no organismo, como a produção de hormônios, o que também ficará comprometido nestas situações. Entre as mulheres, isso pode desencadear a Síndrome da mulher atleta, quando o deficit nutricional desencadeia dois outros problemas secundários: a osteoporose (redução da densidade óssea) e a amenorreia (falta de menstruação).

Infelizmente, não existe um percentil de gordura ideal universal, cada um tem o seu. Mais do que isso, não existe uma forma de se aferir objetivamente qual o ideal para cada atleta. Atletas de elite, que são submetidos a testes frequentes, costumam saber empiricamente qual o percentil de gordura no qual apresentam melhor rendimento, mas estes valores serão diferentes de uma atleta para o outro. Medidas isoladas tendem a ser pouco elucidativas, mas a mensuração frequente pode trazer informações valiosas.

Para saber mais sobre os diferentes métodos de avaliação da composição corporal e suas indicações, sugiro a leitura do nosso artigo sobre composição corporal no atleta. 

Nutrição em esportes com categoria de peso

O intuito de promover jogos justos e interessantes e de reduzir potenciais lesões causadas por grandes diferenças em massa corporal e força faz com que certas modalidades dividam as competições por categorias de peso. Entre estas modalidades, incluem-se esportes de combate e o remo.

Uma das consequências disso é que os atletas muitas vezes utilizam-se de técnicas para baixar o peso a curto prazo e “bater o peso” de categorias inferiores, ganhando assim uma vantagem competitiva. Além disso, eventualmente o atleta “perda a mão” no controle de peso e se vê em uma necessidade de perder peso para retornar para dentro dos limites de sua categoria.

As práticas mais comuns incluem a redução da ingestão de alimentos e líquidos e outras técnicas para provocar uma desidratação aguda, podendo incluir o aumento da sudorese no exercício e o uso de sauna ou banho quente.

Outros métodos incluem a redução na ingesta de sal, uma vez que o sal favorece a retenção hídrica, e a alimentação com produtos pobres em fibras, de forma a favorecer o rápido esvaziamento gastrointestinal.

Essa rápida perda de peso está associada a efeitos negativos. No curto prazo, a regulação do peso leva a reduções na água corporal, eletrólitos, glicogênio e tecido muscular e pode comprometer diversas funções fisiológicas, como termorregulação, função cardiovascular e metabolismo. Estas funções são cruciais para o desempenho esportivo. 

Muitos atletas podem comprometer seus resultados de competição ao restringir severamente a ingestão de alimentos e líquidos em um esforço para perder peso rapidamente. Ainda que o ideal seja um controle de peso a médio e longo prazo, o atleta pode minimizar os prejuízos de uma perda rápida de peso a depender dos métodos utilizados para isso.

Estes efeitos negativos podem ser minimizados com a adequada reposição no período entre a pesagem a o início da competição. A estratégia a ser adotada depende de qual o tempo disponível para isso, mas devem seguir alguns parâmetros gerais:

• Alimentos e líquidos ricos em carboidratos devem ser priorizados para garantir que os estoques de combustível (glicogênio) estejam prontos para a competição.
• O uso de bebidas esportivas pode ser útil, uma vez que associa líquidos, eletrólitos (sódio, potássio) e carboidratos em um único produto. O consumo excessivo de água pode levar a uma condição de hiponatremia, que por sua vez fará o atleta urinar mais e perder urina.

 

Recuperação pós-treino

As mudanças e melhorias que observamos em nosso corpo com a atividade esportiva está diretamente relacionada ao processo de desgaste e recuperação. Quando uma pessoa corre, o corpo dela está se desgastando, o que, em última análise, significa que ela está ficando mais fraca. Os ganhos esperados com o treinamento ocorrem, de fato, durante o período de recuperação após o treino.

A recuperação pós-treino é ainda mais importante para os corredores de longa distância, com grande volume de treino semanal. Caso o atleta não se preocupe com as medidas de recuperação pós treino, a tendência é que ele inicie a atividade ainda sem ter se recuperado do treino anterior, acumulando desgaste e aumentando o risco de overtraining, lesões e perda de rendimento esportivo.

Os principais fatores envolvidos com a recuperação pós treino incluem a alimentação, hidratação e sono. Recuperação ativa por meio de treinos regenerativos devem ser considerados em situações específicas. Medidas como botas de compressão, banhos de gelo, massagens esportivas e outras são frequentemente utilizadas por atletas de elite na busca por uma recuperação mais rápida, mas devem ser consideradas como medidas secundárias no processo de recuperação.

Discutimos sobre cada uma destas medidas em um artigo específico sobre a recuperação pós-treino.

Influência do tipo de quadra nas lesões no tênis

Até recentemente, o tênis era claramente dividido entre os especialistas em quadras duras, como os norte-americanos, e especialistas no saibro, como os espanhóis. Quem reinava em uma superfície simplesmente não conseguia bons resultados na outra.

Podíamos dizer que o tênis profissional se dividia entre dois circuitos: um no primeiro semestre, quando se concentram as competições em terra batida, e outro no segundo, quando ocorriam as principais disputas em pisos rápidos, seja cimento, grama ou carpete. Quando mudavam de “habitat”, muitos tenistas ficam totalmente perdidos, incapazes de executar as jogadas mais banais.

Os “super-especialistas” continuam predominando no tênis amador ou mesmo nas posições mais modestas do ranking profissional, mas quando vamos para as primeiras posições do ranking, e a diferença entre os especialistas do saibro e do cimento tem sido cada vez menor. Sempre haverá alguma preferência, mas aqueles que têm a pretensão de crescer no ranking certamente terão que transitar bem entre uma quadra e outra.

O que muda de uma quadra para a outra?

A principal diferença entre as quadras está no quique da bola e na possibilidade ou não de deslizamento do jogador na quadra:

• Na grama a bola não sobe muito e ganha velocidade após o quique, de forma que o jogo tende a ganhar em agressividade no saque e na devolução;

• No saibro o quique é mais alto e o jogo mais lento, o jogador tem mais tempo de preparação para os golpes, os deslocamentos laterais são mais frequentes e o pé desliza na quadra. Em função de tudo isso, o número de trocas de bola no fundo de quadra tende a ser maior e a força utilizada para a devolução da bola também é maior.

• Na quadra dura apresenta uma combinação entre as características dos outros tipos de piso: o quique é intermediário, a velocidade da bola continua rápida, porém a quadra não permite o deslizamento do calçado, o que resulta em um maior trabalho corporal para realizar a freada.

Risco de lesões

As diferenças entre os diferentes tipos de quadra vão além da parte técnica: as exigências físicas também mudam. Quando uma pessoa joga em um único tipo de superfície, seu corpo fica adaptado às exigências daquele tipo de quadra, e podem sofrer com eventuais mudanças repentinas. São exigências diferentes, não maior ou menor.

As lesões no tênis também diferem de uma quadra para a outra.

• As quadras de saibro tendem a exigir mais dos membros superiores, uma vez que a troca de bolas é maior e a força utilizada nos golpes também é maior; pacientes que estejam retornando de uma lesão no ombro, cotovelo ou punho devem desta forma dar preferência para o jogo em quadra rápida.

• Os membros inferiores, por outro lado, são mais exigidos nas quadras duras, devido à maior velocidade e frequência das mudanças de direção. Atletas que estejam retornando de lesões nos membros inferiores (joelho, tornozelo) devem dar preferência às quadras de saibro.

Estudos avaliaram o número de jogos interrompidos por lesões em partidas de Grand Slam e verificaram que os confrontos realizados em grama tiveram menores índices de interrupção, enquanto os jogos em quadras duras apresentaram maior número de partidas incompletas. Mais do que isso, porém, especialistas em quadra rápida estão sob maior risco ao jogar no saibro, e especialistas no saibro estão mais suscetíveis quando na quadra rápida.

Lesão na panturrilha

A distensão muscular na panturrilha é comum em esportes que envolvem corrida em alta velocidade, aceleração e desaceleração, incluindo o tênis. A lesão é também chamada de “perna de tenista”, ou pelo termo em inglês “tenis Leg”, devido à alta frequência que acomete estes atletas.

A Lesão ocorre em movimentos de explosão muscular, ou seja, em uma contração súbita e vigorosa do músculo para se gerar velocidade. 20% dos pacientes relatam ter sentido a panturrilha tensa dias antes de uma lesão, sugerindo sobrecarga prévia. Você sentirá um choque ou uma pedrada na barriga da perna (distensão) ou apenas que esta parte ficou dura, travada (contratura).

A lesão pode levar algumas semanas para recuperar totalmente e a volta precoce piora a lesão, levando à cronicidade e diminuindo o desempenho em quadra.

A idade mais comum para o estiramento na panturrilha é entre 25 e 44 anos.

Para saber mais, sugiro a leitura do nosso artigo sobre lesão muscular e, mais especificamente, o artigo sobre distensão da panturrilha.

Relação da técnica esportiva com lesões no tênis

Muitas das lesões que acontecem em tenistas estão relacionadas à sobrecarga articular decorrente de uma técnica esportiva inadequada. Dependendo da lesão, certos erros técnicos devem ser investigados e, quando necessário, corrigidos.

Os principais golpes relacionados ao tênis são o saque, o forehand e o backhand, de forma que estes são os golpes mais relacionados à ocorrência de lesões. 

• Saque: dores nas costas ou tendinopatias no ombro ou cotovelo podem estar relacionadas a um saque mal executado. O lançamento da bola (Toss) é importante, pois caso o tenista não tenha um padrão, pode sobrecarregar outras partes do corpo. Tenistas com dor no ombro devem ser avaliados principalmente em relação ao saque, que é quando ocorre maior estresse na articulação.
• Forehand: O forehand moderno (full western) exige muito dos flexores do punho e cotovelo. Quando associado a uma raquete com encordoamento duro e tenso, pode ser causa de sobrecarga e lesões.
• Backhand: o backhand pode ser feito com uma ou com as duas mãos. O backhand com uma mão pode estar associado à epicondilite lateral do cotovelo, doença conhecida também como “cotovelo do tenista”.

Já o backhand com as duas mãos está associado a lesões do complexo de fibrocartilagem triangular no punho ou a espondilolistese, uma lesão relativamente comum na coluna de atletas.

 

Epicondilite lateral (cotovelo do tenista)

A epicondilite lateral é um problema comum em tenistas, tanto que ela é popularmente conhecida como “cotovelo do tenista” ou por seu termo em inglês, “tennis elbow”. 

Primeiramente, vale considerar que, oficialmente, o termo epicondilite foi substituído por Tendinopatia lateral do cotovelo, ainda que o termo epicondilite seja mais utilizado e amplamente difundido.

Este é um problema que só afeta atletas amadores, que tendem a fazer muita força na preensão da mão e potencializam o estresse no membro superior. A técnica está diretamente relacionada com otimização da geração de potência, ou seja, é possível jogar com uma técnica ruim, mas a energia necessária para tal será muito maior.

Tenistas que batem a esquerda (backhand) com uma mão e/ou slice e/ou aqueles que fazem muita força no saque e não pronam o antebraço estão mais vulneráveis ao desenvolvimento da epicondilite lateral.

Além disso, falta de condicionamento geral, incluindo força, equilíbrio e flexibilidade, também estão relacionados ao desenvolvimento do cotovelo do tenista. A raquete precisa ser avaliada: ela não deve ser leve e nem pesada, a média para um adulto deveria ser por volta de 300g.

Tipo da corda, tensão da corda e frequência de troca da corda podem fazer toda a diferença no tenista com epicondilite lateral.

 

Epicondilite medial

A epicondilite medial, caracterizada pela dor na face interna do cotovelo, é menos comum do que a epicondilite lateral, mas eventualmente também pode acometer os tenistas. 

Ao contrário da epicondilite lateral, que acomete mais atletas amadores, a epicondilite medial acomete principalmente os atletas de alto rendimento que usam o forehand extremo (full western). Este golpe exige muito dos tendões flexores do punho, os quais se prendem no epicôndilo medial do cotovelo.

 

Preparação física na corrida

A corrida de rua é um esporte eminentemente aeróbico, que exige grande capacidade cardiovascular. A imagem de corredores de rua como indivíduos extremamente magros leva em muitos casos a um conceito errado de que a força e a preparação física não é um elemento importante para o corredor e que, para correr mais rápido, o importante é simplesmente aumentar o volume de treinos de corrida.

A hipertrofia muscular e a aparência musculosa de fato pode ser prejudicial para o desempenho do corredor, mas é importante que se compreenda que o treino de força não necessariamente envolve hipertrofia e que a musculatura forte é fundamental para o corredor impor uma boa técnica esportiva.

Ao mesmo tempo em que o corredor precisa ser capaz de produzir mais energia (o que se faz aumentando a capacidade cardiovascular), ele precisa economizar a energia que é produzida, diminuindo o gasto energético para realizar o mesmo deslocamento. Para economizar energia, precisa, além de um corpo mais leve, de uma musculatura forte, mobilidade articular e uma
boa técnica esportiva.

Principalmente no caso de corredores de longa distância, o calendário de competições deve ser cuidadosamente planejado para incluir períodos de recuperação e períodos em que o volume de treinos de corrida será reduzido para dar condições de realizar a preparação física. Isso é importante tanto para a prevenção de lesões como para otimizar o rendimento esportivo.

Lesões no quadril

O quadril é uma articulação anatomicamente preparada para prover maior estabilidade às custas de uma menor mobilidade. Apesar disso, o bailarino se mostra sempre disposto a desafiar a anatomia e colocar o quadril em posições inimagináveis. Os anos de treinamento levam a um afrouxamento progressivo dos ligamentos, cápsula articular, tendões e músculos que envolvem o quadril e são capazes de gerar instabilidade mesmo na mais estável das articulações.

Idealmente, o bailarino deve fazer um trabalho contínuo de reforço da musculatura estabilizadora do quadril para compensar o afrouxamento das demais estruturas ao redor da articulação, mas muitos ignoram esta necessidade por medo de que o fortalecimento leve a uma perda de mobilidade e a uma aparência mais musculosa.

O fortalecimento dos diversos grupos musculares que envolvem o quadril é fundamental para o bailarino, não apenas para a prevenção de lesões como para a melhora na performance. Não adianta de nada todo o esforço para melhorar a flexibilidade se os músculos não forem capazes de manter a posição durante os exercícios do ballet, onde a barra não estará lá para ajudar.

Mais do que isso, exercícios de força não necessariamente se traduzem em hipertrofia muscular e perda de modalidade, isso depende basicamente das características do treino. O treino de força deve ser específico e direcionado às necessidades individuais do bailarino.

Além da mobilidade excessiva e das amplitudes extremas de movimento, outro fator de risco envolvido nas lesões no ballet é a técnica em dehors. É muito comum que bailarinas menos experientes tentem aumentar o em dehors prendendo o pé no chão e forçando o pé para rodar para fora. O em dehors deve ser feito principalmente às custas do quadril, mesmo que não seja possível com isso obter toda a rotação que a bailarina gostaria. Forçar a rotação do pé, além de prejudicar a técnica, pode favorecer o aparecimento de lesões nos quadris, joelhos, coluna ou tornozelo.

 

Lesões mais frequentes no quadril do bailarino

As lesões mais frequentemente relacionadas ao quadril dos bailarinos são o impacto femoroacetabular, lesões do labrum, o ressalto e as tendinites. Todas estas lesões são de alguma forma relacionadas à frouxidão ligamentar e ao excesso de mobilidade característico dos bailarinos.

 

Impacto femoroacetabular / lesão do labrum acetabular

As lesões por impacto femoroacetabular se referem a uma alteração morfológica (alteração no formato) no fêmur, acetábulo (osso da pelve) ou ambos, levando a um pinçamento entre estes ossos nos movimentos em que o quadril é flexionado e girado para dentro (rotação interna). Esse movimento tende a ficar limitado em comparação com o quadril não acometido, além de provocar dor. 

O impacto pode causar secundariamente uma lesão no labrum acetabular, uma fibrocartilagem situada na periferia da articulação do quadril e que tem papel fundamental para o bom funcionamento deste. O labrum tem como principal função manter uma pressão negativa dentro da articulação. Quando ocorre a lesão do labrum esta pressão negativa é perdida da mesma forma como ao se abrir pela primeira vez a tampa de um copo de requeijão. Ao perder a pressão negativa, o paciente pode desenvolver instabilidade no quadril, sendo isso ainda mais significativo em bailarinos devido a frouxidão que já existe na articulação.

As formações ósseas características do impacto nem sempre causam dor. Muitas pessoas que nunca apresentaram dor no quadril apresentam imagens radiográficas sugestivas de impacto, provavelmente porque os movimentos que realizam no dia a dia não são suficientes para que o pinçamento entre os dois ossos realmente ocorra. Não é o caso de bailarinos, nos quais os quadris estão sempre sendo levados para os extremos de movimento, de forma que estas lesões se tornam sinto costumam se tornar sintomáticas em algum momento.

 

Ressalto femuro-acetabular

O ressalto caracteriza-se por um estalido audível no quadril com a realização de alguns movimentos, em especial os movimentos a la seconde (abertura lateral do quadril). Podem ser divididos em três tipos: 

• Ressaltos internos: São os mais frequentes entre os bailarinos, devido ao movimento do tendão do psoas (o músculo que faz a flexão da coxa) sobre a cabeça do fêmur.
• Ressaltos externos: São os mais comuns na população em geral. Decorrem do movimento da fascia lata (a musculatura lateral da coxa) sobre o trocânter maior (proeminência óssea do fêmur).
• Ressaltos intraarticulares: Estão associados a lesões como a de labrum ou à presença de um fragmento de cartilagem intra-articular solto. 

Esses ressaltos, que eventualmente podem ser reproduzidos propositalmente pelo bailarino, na maioria das vezes não causam dor e não necessitam de tratamento específico. Quando são dolorosos, no entanto, exigem investigação mais detalhada.

 

Tendinite no quadril

A tendinite pode acometer diferentes tendões no quadril, sendo mais comum no psoas (parte da frente dos quadris) adutores (parte interna) e glúteos (parte lateral e posterior). Habitualmente o bailarino refere a dor no início do ensaio, seguido por um período de melhora uma vez que ele já esteja aquecido, voltando a ter dor após os ensaios.

O bailarino é bastante vulnerável para as tendinites, em função da instabilidade gerada pela frouxidão de ligamentos e da cápsula articular, o que faz com que ele dependa mais da musculatura para manter a articulação estável. Por outro lado, a fraqueza relativa destas musculaturas, comum principalmente entre as bailarinas mulheres, faz com que os músculos e tendões não sejam capazes de suportar essa maior demanda, gerando sobrecarga, instabilidade e dor.

 

Lesões no pé e tornozelo no ballet

O pé é o principal instrumento de trabalho para os dançarinos, e ao mesmo tempo a origem de muitos pesadelos: por baixo das sapatilhas, muitas vezes escondem-se pés marcados por calos, bolhas, unhas encravadas e joanete. Lesões osteoarticulares são frequentes, e pequenas limitações decorrentes destas lesões podem representar o fim de uma carreira para o bailarino. 

 

Calçados esportivos são importantes em qualquer modalidade esportiva, mas em nenhuma delas é tão importante quanto para o bailarino que dança na ponta. A sapatilha tem a função de distribuir o peso entre os dedos e dos dedos para o restante do pé, de forma que a qualidade técnica dos exercícios depende da perfeita adaptação entre o pé e a sapatilha. Muitas das lesões no bailarino podem ter origem em uma sapatilha inadequada.

 

Principais lesões nos pés de bailarinos

Tendinopatia do flexor longo do hálux

A tendinite do flexor longo do hálux raramente é vista em pessoas que não dançam e, mais especificamente, que não dançam na ponta.  O tendão tem a função de movimentar o dedão para baixo quando a pessoa está de pé e é ele que mantém o dedão esticado durante os exercícios de ponta. A dor é geralmente sentida na parte interna do tornozelo, onde ocorre uma mudança na direção do tendão, e piora ao se forçar o dedão para baixo contra uma resistência externa.

 

Localização da dor na tendinite do flexor longo do halux

Sapatilhas muito moles, falta de força e mobilidade insuficiente no tornozelo para a realização de exercícios de ponta predispõem os bailarinos a este tipo de tendinite, ainda que o excesso de treinos na ponta pode por si só ser o único fator envolvido.

O tratamento envolve fortalecimento e reequilíbrio muscular, além da correção de eventuais erros técnicos. No início, pode ser necessário reduzir a carga de treinamento na ponta e é importante avaliar a adequação da sapatilha.

 

Joanete (hálux valgo)

As joanetes caracterizam-se por uma deformidade na qual o dedão entorta para o lado de dentro do pé, em direção aos dedos menores. São frequentes no mundo moderno, tendo como principal vilão o uso de calçados inadequados com salto alto e bico fino. O balé, por concentrar todo o peso do corpo sobre os dedos, também predispõe ao desenvolvimento da joanete e, mais uma vez, pode ser desencadeada por uma sapatilha inadequada, que não seja capaz de sustentar o pé.

 

A imagem da esquerda demonstra um pé com bom alinhamento, e a imagem da direita um pé com joanete.

A deformidade do dedão, além de ser um problema estético, acaba por aumentar a pressão sobre a sapatilha ou sobre os calçados usados fora da dança, além de levar a uma distribuição inadequada do peso na parte da frente do pé, causando dor. A dor pode ser aliviada com o uso de espaçadores e protetores específicos, ainda que estes não evitem a progressão da deformidade. 

O tratamento cirúrgico pode eventualmente ser indicado para a correção da deformidade, mas deve ser evitado enquanto o bailarino continuar a fazer exercícios de ponta ou meia ponta, uma vez que a cirurgia pode levar a certa limitação na mobilidade do dedão e a deformidade tende a voltar no caso da continuidade da ponta.

 

Impacto posterior do tornozelo

O impacto posterior do tornozelo caracteriza-se pelo impacto que ocorre entre a parte posterior da tíbia (osso da perna) e o calcâneo (osso do calcanhar), com o pinçamento de estruturas como a cápsula articular entre eles. Em aproximadamente 7% da população pode-se observar a presença de um osso acessório na parte de trás do tornozelo denominado de Os Trigonum, que na maioria das pessoas não trás nenhum problema.  No caso de bailarinos que estejam dançando na ponta, o Os Trigonum pode predispor ao desenvolvimento do impacto, devido aos extremos de movimentos a que o pé é submetido durante estes exercícios.

 

Tendinite de Aquiles (tendinite calcânea)

A tendinite calcânea caracteriza-se pela dor proveniente do tendão calcâneo, também conhecido como Tendão de Aquiles. O tendão localiza-se na parte posterior do calcanhar e liga a musculatura da panturrilha ao osso calcâneo, que é o osso do calcanhar. Ocorre frequentemente em atletas que realizam atividades de impacto, como os bailarinos. Os exercícios de ponta levam a uma sobrecarga extra sobre o tendão uma vez que não permitem o amortecimento adequado na aterrissagem dos saltos. Bailarinos homens, em função da maior quantidade e intensidade dos saltos, estão mais vulneráveis para a tendinite calcânea.

Além de uma musculatura da panturrilha fraca, outros fatores que contribuem para o desenvolvimento da tendinite calcânea são o encurtamento muscular e o uso de calçados inadequados dentro e fora da dança. Realizar exercícios na ponta sem que se cumpra os requisitos necessários para a realização deste tipo de exercício também pode predispor à tendinite calcânea.

 

Fraturas por estresse

Fraturas por estresse ou por fadiga são micro-fraturas que resultam da repetição de forças que, isoladamente, não seriam capazes de ocasionar a fratura. Discutimos mais sobre os aspectos específicos desta lesão no artigo sobre Fraturas por estresse.

Bailarinas estão especialmente susceptíveis às fraturas por estresse no segundo metatarso, especialmente naquelas que apresentam o segundo dedo mais comprido do que os outros. Isso ocorre em decorrência da distribuição de forças quando a bailarina está na ponta.

 

Canelite

A canelite caracteriza-se pela dor na parte interna da perna decorrente de uma inflamação no periósseo, uma membrana que envolve o osso. 

Está associada à sobrecarga e excesso de treinos em esportes de impacto, como a dança. Alterações biomecânicas, falta de alongamento, mudanças de sapatilha ou superfície de treinamento podem estar associados ao desenvolvimento da canelite. Mais uma vez, bailarinos homens são mais susceptíveis a estas lesões.

 

Entorse do tornozelo

A entorse do tornozelo é a lesão traumática mais comum em bailarinos, e ocorrem normalmente em uma aterrissagem mal executada de um salto. Apresentam gravidade variável de acordo com qual ligamento foi acometido e se ocorreu apenas uma distensão do ligamento, uma rotura parcial ou uma rotura completa. Deve-se avaliar também eventuais lesões associadas e o histórico de entorses prévios no tornozelo.

Principalmente nas entorses mais graves, o tratamento adequado é fundamental para a evitar uma instabilidade crônica, que tende a ser menos tolerada pelos bailarinos em comparação com outros atletas. A cirurgia é raramente indicada em um primeiro episódio, podendo ser indicado em casos de entorses de repetição.

Lesões no joelho no ballet

A dor no joelho e, mais especificamente, a dor na parte da frente do joelho, é uma das principais queixas que levam pacientes aos consultórios de ortopedia e é também a queixa ortopédica mais frequente entre bailarinos. Os diagnósticos mais comuns para estas dores são a condromalácia patelar e a tendinite patelar, sendo a diferenciação entre estas duas condições clínicas fundamental, uma vez que o tratamento será diferente.

A condromalácia patelar decorre do aumento da pressão de contato entre a patela e a tróclea femoral, um sulco onde a patela fica apoiada. A cartilagem da patela pode ou não estar alterada. O paciente com condromalácia tende a ter dor para subir e descer escadas, para fazer agachamentos e para atividades de impacto de forma geral.

A tendinite patelar, por outro lado, provoca uma dor sobre o tendão, mais comumente no ponto onde o tendão patelar se prende na patela, ainda que possa envolver qualquer ponto ao longo do trajeto do tendão. Está mais relacionada à aterrissagem de saltos. Inicialmente a dor acontece no início da atividade física, melhora quando o corpo está aquecido e volta a doer após a atividade. Com a evolução do problema, pode doer durante toda a atividade.

 

Avaliação da dor no joelho em bailarinos

A condromalácia patelar no bailarino tem relação direta com a mecânica de certos movimentos da dança. Estes movimentos devem ser avaliados e corrigidos sempre que necessário. 

Os exercícios de ponta são certamente os primeiros da lista. O bailarino deve ter um perfeito alinhamento do pé, joelho, quadril e coluna durante os exercícios de ponta, de forma a minimizar o esforço muscular, especialmente no joelho. Quando a bailarina inicia a ponta sem uma mobilidade suficiente do tornozelo, sem a força e sem a técnica necessária, o joelho será sobrecarregado e a condromalácia será uma das consequências mais comuns.

Outro erro técnico que pode levar à dor no joelho é o mau alinhamento dos membros inferiores nos exercícios de agachamento (pliê e grand pliê). Bailarinos são sempre estimulados a manterem os membros en dehors, com 180 graus de rotação entre os pés. Essa rotação, porém, deve ser mantida às custas dos quadris, e poucos são os que apresentam mobilidade suficiente nos quadris para manter essa posição. Eventualmente, o bailarino tenta compensar a falta de mobilidade nos quadris forçando os joelhos e pés para fora. Além de prejudicar tecnicamente os exercícios, isso pode levar a dores e lesões nos joelhos.

 

Tratamento

O Diagnóstico e o tratamento inicial da condromalácia patelar segue as mesmas recomendações de pacientes em geral, não bailarinos. O processo de retorno para a dança, porém, deve considerar os aspectos específicos do ballet. É preciso que se compreenda a relação entre a dor no joelho e eventuais erros técnicos, especialmente os exercícios de ponta, o em dehors e os agachamentos (pliês e grand pliês). Sem isso, a tendência é que a dor se torne recorrente e gere frustração tanto no médico como no bailarino. A recomendação para largar o ballet não é incomum e não deve ser considerada na maior parte dos casos. O afastamento temporário até pode ser indicado de início, mas o objetivo final deve ser a correção dos movimentos que causam a dor, e não o afastamento. 

Lesões na coluna de bailarinos

Os movimentos extremos solicitados à coluna dos dançarinos fazem com que lesões sejam frequentes entre eles, principalmente nas regiões de maior movimento na coluna cervical e lombar. 

A principal causa para a dor é o estiramento ou espasmo muscular decorrente da sobrecarga da dança, mas outros diagnósticos devem ser considerados. A espondilolise deve ser aventada no bailarino que apresenta dor em movimentos de hiperextensão da coluna (jeté, arabesque, grand battment); a doença discal deve ser considerada principalmente no bailarino mais velho e que apresenta dor para a flexão da coluna (ao amarrar o calçado, por exemplo). Finalmente, a hérnia de disco / dor ciática deve ser pensada no bailarino que apresenta irradiação da dor para um dos membros inferiores.

Espasmo muscular

 A causa mais frequente da dor é a contratura muscular, que ocorre quando a musculatura é solicitada além dos limites para os quais está preparada, seja por um esforço único ou por esforços repetitivos. Ainda que seja frequente tanto em bailarinos homens quanto em mulheres, os homens são mais acometidos em função da repetição dos movimentos em que levantam suas parceiras.

A dor, de maneira geral, não é muito bem localizada e pode irradiar para a região glútea. Em alguns casos é uma dor intensa mesmo em atividades diárias que não exigem esforço físico; em outros casos, a dor melhora após um tempo de aquecimento, de forma que o bailarino não sinta dor durante a prática do ballet, mas voltando a senti-la após a atividade.

O tratamento inicial inclui repouso relativo, gelo e uso de medicação anti-inflamatória. Caso se torne frequente, uma avaliação especializada pode descartar outros diagnósticos e identificar fraquezas, encurtamentos musculares e desequilíbrios posturais. Principalmente no caso de dançarinos masculinos, deve-se avaliar a técnica usada para levantar suas parceiras.

O tratamento fisioterapêutico para esses pacientes inicia-se pela avaliação de eventuais encurtamentos e diminuição de força. Deve-se trabalhar o corpo do bailarino com liberação da musculatura acometida e fortalecimento das musculaturas de base, fazendo com que ele tenha uma musculatura profunda estável para melhorar suas funções e performances.

Doença discal degenerativa

Diversos fatores estão envolvidos com o desgaste dos discos, como idade, postura, desbalanços musculares, atividades diárias ou mesmo fatores genéticos. Bailarinos estão sob maior risco de desenvolverem problemas discais devido à grande amplitude de movimentos na coluna utilizada na dança. No caso dos homens, a necessidade de erguer suas parceiras com frequência gera carga extra. O desgaste torna-se cada vez mais frequente principalmente a partir dos 30 anos.

Com o avanço da idade, o disco perde a capacidade de reter água e torna-se menos elástico, sobrecarregando as estruturas ao seu redor. Isso pode levar a rachaduras no anel fibroso, o que acarreta dor no local, usualmente bem localizada, diferente da dor muscular, que é mais difusa. 

A dor no paciente com doença discal degenerativa tende a piorar com os movimentos de flexão do tronco, como ao amarrar um calçado.

 

Hernia de disco / ciática

A hérnia de disco se caracteriza pelo extravasamento do seu conteúdo para dentro do canal medular ou foramen intervertebral, podendo levar à compressão da raiz nervosa.

A dor ciática é uma dor irradiada para a parte de trás da perna, em decorrência da compressão de uma das raízes que forma o nervo pelo disco herniado

O diagnóstico e o tratamento devem seguir os mesmos parâmetros que a população em geral. Descrevemos melhor sobre isso no artigo sobre Hernia de disco e ciática.

 

 

Espondilolise / Espondilolistese

A espondilolise é um tipo de fratura por estresse que ocorre devido a movimentos repetitivos de hiperextensão da coluna. É responsável pela maior parte das dores crônicas na coluna de atletas de até 20 anos de idade. Pacientes com aumento na lordose (curvatura da coluna vertebral) apresentam maior risco, assim como esportistas que realizam muitos movimentos de flexão, extensão e rotação da coluna, como na dança.

O bailarino com espondilolise apresenta dor localizada que piora com movimentos de extensão da coluna (jeté, arabesque, grand battment), eventual irradiação da dor para as nádegas e espasmo muscular. Pode ou não recordar um início traumático para a dor. Eventualmente a espondilolise pode levar ao escorregamento de uma vértebra sobre a outra, quando então passa a ser denominada de espondilolistese. 

Não são raros os casos que evoluem para pseudoartrose, ou não consolidação da fratura. Em alguns casos, a espondilolise pode ser diagnosticada em um exame feito por outros motivos, sem qualquer dor que se justifique pela espondilolise. Quando isso ocorre sem dor, a atividade do bailarino não precisa mais ser restrita. Cirurgia pode ser indicada em casos de exceção.

Para saber mais, sugiro a leitura do nosso artigo sobre espondilise e espondilolistese

 

 

Transtornos alimentares no Ballet

Não há bailarino clássico que não tenha sonhado em fazer parte de um grande ballet de repertório: Don Quixote, O lago dos cisnes, Coppelia, O quebra-nozes… Independentemente da peça ou da companhia, o bailarino, de maneira geral, deve se encaixar em três requisitos básicos para conquistar um papel: técnica apurada, interpretação sensível e físico magro.

Desde o sucesso da encenação de La Sylphide, no século XIX, por Marie Taglioni, a personagem Sílfide iniciou o que veio a se tornar a representação do estereótipo da bailarina: magra, longilínea, leve e sem curvas.

No mundo do ballet praticamente nada está à contento: se as piruetas foram perfeitas, pode-se acrescentar mais uma ou duas; se o salto foi lindo, pode ser mais alto; se a bailarina está magra, pode emagrecer mais. Muitas vezes, essas exigências são demasiado pesadas para corpos que são humanos, não de fada! A alta expectativa – interna e externa – pode levar à instabilidade emocional e, ao longo do tempo, à distorção da imagem corporal.

O ballet exige grande gasto energético. Quando a isso se associa o consumo de calorias abaixo das necessidades, a bailarina entra em um estado de déficit nutricional. É comum as bailarinas se proporem uma meta de emagrecimento irreal e nada saudável, que, quando levada às últimas consequências, pode resultar em dois transtornos alimentares bastante sérios: a anorexia e a bulimia, sendo que a anorexia com episódios eventuais de bulimia é o mais comum.

A anorexia é caracterizada pela severa restrição alimentar, levando a um peso corporal significativamente baixo quando considerados os padrões internacionalmente estabelecidos para a idade e a altura.

A bulimia acontece quando há episódios de compulsão alimentar seguidos de ações para expulsão do alimento ingerido, mais notadamente o vômito induzido, o uso de laxantes e até de diuréticos. Nesse caso, os indivíduos possuem peso normal ou até um leve sobrepeso.

É importante alertar que raramente a bailarina (sim, as mulheres são as maiores vítimas destes transtornos) tem consciência do que está adoecendo. Como é bastante comum ela ter uma visão distorcida de sua imagem, ela se vê como estando acima do peso e sua autoestima cai ainda mais.

E entra então em ciclo de baixa autoestima, autocrítica duríssima, ansiedade, mais empenho no emagrecimento que parece não vir, sentimento de solidão e isolamento, baixa autoestima… e o ciclo se repete, com mais gravidade.

Infelizmente, além de nocivo, este ciclo é também improdutivo, pois o corpo vai perdendo a força, a energia e a agilidade tão necessárias ao ballet.

Outros problemas de saúde passam a aparecer em decorrência do baixo consumo energético:

• O sistema imunológico fica deprimido e o paciente passa a adoecer com maior facilidade; quadros como gripes ou resfriados passam a ser mais frequentes e o paciente sofre mais com eles;
• Os ciclos menstruais ficam irregulares e, em situações extremas, a bailarina pode parar de menstruar;
• A bailarina pode desenvolver osteoporose, que é uma redução na densidade do osso, típico de pessoas idosas e inativas. Podem ocorrer fraturas por estresse, que são fraturas por esforços repetitivos em um osso que é mais fraco do que o normal;
• Pode-se desenvolver anemia, e o paciente sente-se mais fraco, sem energia;
• Dores de cabeça tornam-se mais frequentes e a paciente fica irritada mais facilmente;
• Mulheres podem desenvolver a Tríade da mulher atleta, caracterizada pela associação de baixo consumo energético, osteoporose e amenorréia.
• As proteínas dos músculos passam a ser utilizadas como substrato energético para manter as funções do organismo. A perda de musculatura leva a sobrecarga articular, lesões e piora no rendimento dos ensaios.