Infiltração do Joelho

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INFILTRACÃO DO JOELHO

 

Veja no vídeo abaixo as explicações do Dr João Hollanda a respeito da infiltração no joelho.:

A infiltração consiste na aplicação de uma medicação por meio de injeção diretamente dentro da articulação. Existem duas classes de produtos regularmente utilizados para a infiltração no joelho: os corticoides e o ácido hialurônico. Discutiremos aqui as indicações e as evidências quanto ao resultado esperado para cada um destes procedimentos.

INFILTRAÇÃO COM ÁCIDO HIALURÔNICO (VISCOSUPLEMENTAÇÃO)

O que é o ácido hialurônico?

O ácido hialurônico é o principal componente do líquido sinovial, um líquido transparente e viscoso presente nas cavidades articulares e bainhas dos tendões. O líquido sinovial é produzido pelas membranas sinoviais, a membrana que reveste as articulações. Tem a função de lubrificar as articulações, permitindo seu movimento suave e indolor, além de contribuir para a nutrição das células da cartilagem. As propriedades viscoelásticas do líquido sinovial estão diretamente relacionadas ao alto teor de ácido hialurônico em sua composição.

Pacientes com artrose ou outros processos inflamatórios da articulação passam a produzir líquido sinovial com menor concentração de ácido hialurônico, de forma que as propriedades viscoelásticas também ficam prejudicadas.

Quando é indicada a infiltração do joelho com ácido hialurônico?

O ácido hialurônico tem indicação para pacientes com artrose leve a moderada do joelho, sempre como terapia adjuvante associado a outras formas de tratamento, como a fisioterapia e os exercícios físicos em geral. O ácido hialurônico não tem indicação em casos com processo inflamatório significativo ou em casos de artrose avançada, casos em que a infiltração com corticoides pode ter mais espaço.

 

Quais os efeitos do ácido hialurônico no joelho?

Entre os potenciais benefícios da viscosuplementação podemos citar:

  • Efeito lubrificante – Possui capacidade de retenção de água, protegendo as articulações contra pressões e impacto.
  • Efeito anti-inflamatório – Reduz a ativação de células inflamatórias e leva a melhora da inflamação e da dor.
  • Efeito condroprotetor – Decorrente da inibição da ação de enzimas que degradam a cartilagem.
  • Efeito nutritivo – Regula a troca de nutrientes entre o líquido sinovial e as células da cartilagem (condrócitos).
  • Estimula a produção natural do ácido hialurônico pela membrana sinovial.

Qual a diferença entre os diferentes produtos para a viscosuplementação?

Os produtos variam quanto à matéria prima e quanto ao peso molecular.

Matéria prima: origem aviária ou não aviária

-Origem aviária: produzidos a partir de matéria-prima animal (crista de galo). Apresenta potencial alergogênico devido aos antígenos aviários, não devendo ser utilizado em pacientes com alergia a qualquer produto de origem aviária. Entre os produtos de origem aviária do mercado nacional incluem-se o Polireumin® e o Synvisc®;

-Origem não aviária: provenientes da fermentação por bactérias (Streptococcus zooepidemicus). Possuem menor potencial alergogênico. Entre os produtos de origem não aviária no mercado nacional incluem-se: Suplasyn®, Fermathron®, Orthovisc®, Osteonil® e Viscoseal®

Peso molecular:

“Baixo peso molecular”, entre 0,5 e 1 x 106 Da, entre eles: Suplasyn®, Polireumin®, Fermathron® e Suprahyal®;

“Peso molecular intermediário”, entre 1 e 1,8 x 106 Da: • Osteonil®, Orthovisc® e Viscoseal®;

“Alto peso molecular”, com 6×106 Da: Synvisc®

Os produtos de baixo peso molecular possuem maior penetração no tecido cartilaginoso e melhor efeito para a nutrição da cartilagem (melhor efeito biológico), ao passo que os de alto peso molecular possuem melhor efeito viscoelástico, melhor efeito na lubrificação articular (efeito hidráulico) e maior tempo de ação dentro da articulação. Em relação à dor, estudos demonstram que quanto maior o peso molecular, melhor o efeito analgésico.

Como é feita a aplicação?

O procedimento é realizado no consultório sob condições estéreis (assepssia e antissepssia). Alguns produtos são feitos para aplicações seriadas (3 a 5 aplicações), ainda que estudos têm demonstrado que estes produtos não apresentam melhor resultado do que aqueles utilizados em aplicação única.

Após a infiltração, o paciente pode manter suas atividades rotineiras normalmente, mas é indicado que aguarde 48 a 72 horas para realizar atividades físicas para os membros inferiores. Algum desconforto local pode ser esperado, sendo indicado a utilização de gelo no local.

Qual o efeito esperado com a infiltração de ácido hialurônico?

Pacientes podem apresentar alguma melhora de imediato após a aplicação do ácido hialurônico, mas o máximo de efeito se dá entre 5 e 12 semanas e espera-se que alguma melhora seja mantida por até um ano após a aplicação.

É importante considerar, porém, que o efeito do tratamento da osteoartrose com o uso de ácido hialurônico é extremamente variável entre os estudos. Há diferenças nas preparações usadas, no número de aplicações, na dose injetada por aplicação e na quantidade de ciclos. O perfil dos pacientes analisados em cada estudo também é bastante diverso: enquanto alguns envolvem pacientes jovens com artrose leve outros estudam pacientes idosos com artrose grave. Os parâmetros para análise de melhoria clínica e funcional também mudam entre os estudos. Muitos não dispõem de grupo controle. A maioria dos estudos tem qualidade ruim e baixo nível de evidência.

Diante das evidências existentes atualmente, ainda não existe uma base sólida contra ou a favor da viscossuplementação intra‐articular com ácido hialurônico ou seus derivados no tratamento da osteoartrose sintomática do joelho. Como regra geral, estudos demonstram bom efeito para a melhora da dor em pacientes com desgaste inicial e sempre associados a outras formas de terapia, mas não são capazes de demonstrar qualquer benefício no sentido de melhora do desgaste ou mesmo de proteção contra a evolução da doença.

 

INFILTRAÇÃO COM CORTICOIDE

 

As medicações corticoesteroides apresentam um potente efeito anti-inflamatório, sendo indicadas em casos de artrose avançada e com significativo processo inflamatório. Estes pacientes costumam apresentar aumento do volume e edema ao redor do joelho e dor que piora durante a noite, após período prolongado de repouso, muitas vezes acordando no meio da noite devido à dor.

Os corticoides podem ser administrados de diversas maneiras (por inalação, comprimidos, por injeção intra-muscular ou intra-articular), e podem atuar sobre diversos tecidos, sendo largamente utilizados na dermatologia, reumatologia, pneumologia e outras áreas da medicina. A aplicação intra-articular dos corticoides, porém, promovem um forte efeito local com pouco efeito no restante do organismo.

Os corticoides são frequentemente utilizados na medicina esportiva para o alívio rápido de problemas nas articulações, e não são poucos os relatos de atletas que passaram boa parte da carreira “jogando a base de infiltração”. O uso nestas condições é bastante controverso, uma vez que pode levar a uma destruição progressiva da articulação. No caso de pacientes com artrose avançada, porém, os efeitos do líquido articular inflamatório decorrentes da artrose, acabam por ser muito mais destrutivos para a cartilagem do que o efeito direito do corticoide, o que justifica seu uso de forma mais sistemática.

 

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