Falha do neoligamento – Cirurgia de revisão para a Lesão do Ligamento Cruzado Anterior

Eventualmente, uma pessoa que já fez uma cirurgia para a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior sofre um novo trauma, levando ao rompimento do enxerto. Quando este paciente é reoperado, a cirurgia é denominada de revisão da reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior.

Por melhor que seja a cirurgia e a recuperação pós operatória, o paciente que já sofreu uma lesão do LCA sempre estará sob maior risco de nova lesão, principalmente no caso de atletas jovens que retornem para esportes considerados de alto risco. Ainda assim, existem alguns fatores que contribuem para a falha na cirurgia, que devem ser exaustivamente pesquisados pelo médico examinador, de forma a evitar que isso se repita após a segunda cirurgia.

A reabilitação pós-operatória tem relação direta com o risco de nova lesão. Infelizmente, não é incomum recebermos no consultório pacientes que fizeram uma excelente cirurgia do ponto de vista técnico, mas que apresentam resultado abaixo do esperado ou uma nova lesão em decorrência de uma reabilitação inadequada.

Fraquezas e desequilíbrios musculares e controle neuromuscular inadequado aumentam muito o risco de nova lesão. Caso se avalie que a recuperação pós-operatória tenha sido insuficiente, é preciso entender o porquê isso aconteceu, se foi uma má orientação da equipe médica ou se o paciente simplesmente não respeitou as recomendações, e que se certifique que o paciente esteja disposto a fazer diferente após a nova cirurgia.

Falhas técnicas podem acontecer, principalmente com um enxerto mal posicionado. Ainda assim, por muito tempo a cirurgia foi feita de uma forma que hoje em dia consideramos como mau posicionamento do enxerto e, ainda assim, a maioria evoluía bem. Mesmo que se julgue que o enxerto estava mau posicionado, outros motivos para a falha da cirurgia devem continuar sendo investigados.

O mau alinhamento do joelho, principalmente quando assimétrico (uma perna diferente da outra) deve ser considerado e, eventualmente, corrigida por meio de uma osteotomia no joelho.

Por fim, é importante que se investigue eventual instabilidade decorrente de lesão concomitante de outros ligamentos que não tenha sido abordada na primeira cirurgia. Estas lesões nos outros ligamentos podem sobrecarregar o enxerto do Ligamento Cruzado Anterior levando a sua falha. 

Especial atenção deve ser dada ao Ligamento Cruzado Anterior, uma vez que este ligamento eventualmente pode cicatrizar e dar a aparência de que está íntegro ao se avaliar um exame de ressonância magnética, mas, ao se avaliar clinicamente, observa-se que ele está insuficiente. Isso pode acontecer mesmo com um laudo de ressonância magnética que mostre que o Ligamento Cruzado Posterior está íntegro.

Como é feita a avaliação do paciente com suspeita de falha da reconstrução do LCA?

O método mais importante para diagnosticar um novo rompimento do ligamento já operado é o exame físico e a história clínica do paciente. Pacientes sem queixas de falseio e com o joelho estável de acordo com as manobras realizadas pelo médico examinador não precisam de exames de imagem para avaliar a integridade do enxerto. Mas, caso haja uma suspeita clínica de nova lesão, exames de imagem deverão ser solicitados:

– A radiografia mostra com clareza o tipo de fixação utilizada na primeira cirurgia, além da eventual presença de desgaste articular e o alinhamento da perna; 

– A ressonância magnética demonstra como está o LCA e também eventuais lesões associadas nos meniscos, cartilagem ou outros ligamentos do joelho; 

– A tomografia pode ser solicitada para avaliar um eventual alargamento dos túneis ósseos realizados na primeira cirurgia e que possam interferir na nova cirurgia.

Os exames acima também são importantes para a avaliação do posicionamento dos tuneis ósseos na primeira cirurgia.

Como é a técnica cirúrgica em uma segunda intervenção?

A técnica de reconstrução depende se os túneis ósseos da primeira cirurgia estavam bem posicionados e da eventual presença de alargamento dos túneis que possa comprometer a fixação do novo enxerto.

– Quanto os túneis estão bem posicionados e não se observa um alargamento significativo, o novo túnel pode ser feito sobre o anterior. Caso se julgue necessário no momento da cirurgia, pode-se usar um parafuso com um tamanho acima do indicado, para evitar que o enxerto fique frouxo.

– A pior situação é quando o túnel está bem posicionado, porém alargado. Eventualmente, poderá ser necessária uma cirurgia em dois tempos: no primeiro procedimento, coloca-se um enxerto para fechar o túnel prévio e, no segundo, o ligamento é refeito.

– A melhor das situações é quando o posicionamento dos túneis na primeira cirurgia estiver ruim. Neste caso, é possível realizar um novo túnel sobre o osso original, ignorando-se os túneis da cirurgia previa.

Outra diferença na cirurgia de revisão está relacionada ao enxerto. Nunca utilizamos um enxerto que já tenha sido usado em cirurgia previa. Existem três tipos de enxerto mais utilizados para uma primeira cirurgia: tendões flexo.res, tendão patelar e tendão quadríceps. Em uma segunda cirurgia, podemos usar uma das opções que não fizeram parte da cirurgia primária. Eventualmente, há a possibilidade de usar um enxerto retirado do outro joelho

Ligamento ântero-lateral

O ligamento ântero-lateral é uma banda fibrosa localizada na parte de fora (extra-articular) do joelho e que contribui para a estabilidade rotacional da articulação. A lesão deste ligamento não é facilmente diagnosticada por meio de exames de imagem, mas pode levar a uma maior instabilidade rotatória, quando associada a lesões do Ligamento Cruzado Anterior.

Recentemente, tem sido discutida a reconstrução de ambos os ligamentos, para um maior controle da estabilidade rotatória, ao invés da reconstrução isolada do Ligamento Cruzado Anterior. O assunto é fonte de controvérsias no meio médico e parece não ter indicação de rotina. O procedimento ganha mais espaço em uma cirurgia de revisão, especialmente quando o exame físico indica uma instabilidade rotacional significativa. 

Como é a reabilitação do LCA após uma segunda cirurgia?

A reabilitação após a reconstrução do LCA não difere muito do que é feito em uma primeira cirurgia. O retorno esportivo, porém, costuma ser ligeiramente mais retardado. 

Resultado da cirurgia de revisão do Ligamento Cruzado Anterior

Existe uma predisposição individual para as lesões do Ligamento Cruzado Anterior, mas, de modo geral, podemos dizer que:

– Pacientes que apresentam a lesão possuem risco 15 vezes maior de uma segunda lesão, em comparação com pessoas sem a lesão e que participam das mesmas atividades esportivas;

– Pelo mesmo motivo, pacientes que já tiveram a segunda lesão têm maior risco de uma terceira lesão, e assim por diante;

– Enquanto o índice de re-lesão após uma primeira cirurgia é de aproximadamente 8%, após uma revisão o percentual chega a 15%;

– O risco de artrose é maior após a segunda cirurgia;

– O índice de retorno ao esporte no mesmo nível do que antes da lesão é menor do que após a primeira cirurgia.

Dor facetária ou artrose facetária

A dor facetária ou artrose facetária é uma condição muito comum na coluna vertebral e uma das principais causas de dor lombar. As facetas são as estruturas que conectam duas vértebras adjacentes, sendo responsáveis por cerca de 20% da estabilidade torcional na coluna lombar.

A artrose facetária pode estar associada a alterações inflamatórias e causar dor, sendo que a dor piora com movimentos de rotação e hiperextensão da coluna, o que é feito ao se esticar a coluna para trás.

A musculatura ao redor pode entrar em espasmo, limitando a mobilidade no local. Pode haver irradiação para a região dos glúteos ou posterior da coxa. Neste momento, é importante que seja feita uma avaliação ortopédica, com um diagnóstico diferencial com outras condições que levam aos mesmos sintomas na fase aguda.

Como é o diagnóstico da dor facetária?

A suspeita inicial é feita pela avaliação médica adequada através da história clínica e do exame físico.

Exames de radiografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética podem ser utilizados para a confirmação diagnóstica. Destes, a ressonância é considerada o exame padrão ouro.

Muitas vezes, o diagnóstico das lesões na coluna é dificultado pelo fato de ser comum que problemas em estruturas adjacentes coexistam uns com os outros, o que pode levar a queixas parecidas.

Em função disso, eventualmente poderá ser indicado um bloqueio diagnóstico medicamentoso. Neste procedimento, medicações anestésicas são aplicadas diretamente na estrutura suspeita de provocar a dor (neste caso, a faceta). Se o paciente apresentar alívio da dor após o procedimento, ainda que temporariamente, o teste é considerado positivo, comprovando a origem da dor. Caso contrário, outras estruturas devem ser avaliadas.

Qual é o tratamento para a dor facetária?

O tratamento inicial deve ser sempre não cirúrgico, independentemente da gravidade do desgaste. Na fase aguda, são indicadas as seguintes ações para o controle da dor:

• Repouso;

• Calor local;

• Medicações analgésicas ou anti-inflamatórias;

Eventualmente, os bloqueios anestésicos podem ajudar não apenas no controle temporário da dor mas, também, na elucidação diagnóstica. Assim que a dor estiver razoavelmente controlada, devem ser instituídos exercícios para fortalecimento da musculatura ao redor da coluna (musculatura paravertebral, CORE), com o objetivo de diminuir a sobrecarga nas articulações facetárias.

Além da reabilitação muscular, fazer a correção postural ajuda a reduzir a sobrecarga nas facetas. Mudanças de hábitos que favoreçam a prática regular de atividades físicas e o controle do peso são fundamentais para evitar novas crises dolorosas.

No entanto, é importante entender que a degeneração e o desgaste das articulações é um processo irreversível e natural do organismo. Assim, vale dizer que o tratamento visa o controle da dor, e não a melhora do desgaste.

O tratamento cirúrgico deve ser considerado como tratamento de exceção, indicado somente após a falha das medidas descritas acima.

Esportes de ultrarresistência como as maratonas, ultramaratonas, triathlon, maratonas aquáticas, corridas de aventura e voltas ciclísticas têm conquistado mais destaque na mídia e atraído maior número de praticantes.

São competições nas quais o corpo é levado ao limite, não apenas na competição como nos treinamentos, tornando o risco de lesões uma constante. A prevenção de lesões deve considerar alguns fatores específicos que diferem esses atletas dos demais, principalmente a recuperação entre treinos, a progressão dos treinos e a organização do calendário de treinos e competições.

Recuperação entre treinos

Durante um treino (corrida, musculação ou qualquer outro esporte), o corpo sofre um desgaste, ou seja, fica mais fraco do que no início da atividade. No intervalo entre dois treinamentos, o organismo deve se recuperar e, gradativamente, ficará mais forte, resistente e preparado do que antes.

Nas provas de ultra-resistência, os treinos são bastante longos e desgastantes, e propiciar uma boa estratégia de recuperação entre treinos é o que diferencia a vitória do fracasso. Diversos métodos de recuperação foram desenvolvidos e são utilizado por estes atletas, muitas vezes de forma empírica e sem comprovação de eficácia. Estudos demonstram que existem três fatores que são de fato importantes para a recuperação entre treinos: a alimentação, a hidratação e a rotina de sono.

Para saber mais, sugiro que leia nossa página sobre recuperação pós treino.

Alimentação

A alimentação é importante não apenas para a recuperação pós treino, mas também para suprir a demanda energética durante os treinos prolongados. A estratégia alimentar antes, durante e após os treinos é fundamental tanto para a prevenção de lesões como para a melhora na performance destes atletas.

O corredor deve fazer todo o esforço possível para suprir suas demandas através de um planejamento alimentar saudável e bem distribuído ao longo do dia. Em alguns casos, a suplementação alimentar poderá ser indicada, mas sempre como um suplemento, e não como um substituto da alimentação regular. A hidratação é também determinante para a performance e deve ser pensada juntamente com a estratégia alimentar.

Discutimos mais sobre isso nos artigos sobre a alimentação do atleta competitivo e sobre hidratação do atleta.

Progressão dos treinos

O corpo precisa de tempo para se adaptar à prática de corrida de rua, e é importante que o aumento na carga de treino também seja progressivo. Muitos corredores mal se iniciam na modalidade e se inscrevem para correr uma maratona, sem o mínimo de preparo para isso e se expondo a um risco desnecessário de lesões.

Ao iniciar no esporte, o corredor deverá idealmente passar pelas menores distâncias, como as provas de 5k, e a medida em que se estiver bem adaptado ir progredindo sucessivamente para provas de 10k, 15k, meia maratona para, por fim, chegar à maratona.

Podemos dizer que um corredor está bem adaptado para uma distância quando completar ao menos três provas na distância com tempos relativamente parecidos e sem queixas significativas de dores. Isso pode ser um processo rápido ou bastante lento, a depender do condicionamento físico individual.

Calendário de treinos e provas

Nenhum atleta é capaz de manter um ritmo de treinamento na intensidade e volume necessários para competir nestas provas de forma indefinida. Idealmente, o corredor deve escolher uma ou duas provas principais no ano, e treinar para atingir o pico de desempenho o mais próximo possível destas corridas. Outras provas podem ser incluídas no calendário, desde que encaradas como um treinamento.

Tentar alongar demais um período de “carga máxima” irá desencadear sobrecarga, piora no desempenho e maior risco de lesões. Principalmente para os atletas envolvidos nestas modalidades, o acompanhamento e a prescrição de treinos por um profissional especializado são medidas de extrema importância.

Muitos corredores pensam que, por ser uma atividade eminentemente aeróbica, a corrida não exige um trabalho de preparação física e fortalecimento muscular, o que não é verdade. A preparação física ajuda o atleta a obter uma boa mobilidade em todas as articulações dos membros inferiores, estabilidade articular e equilíbrio de forças.

O encurtamento de cadeia posterior (parte posterior das pernas) é muito comum entre corredores, podendo contribuir para lesões, como a tendinite de Aquiles, tendinite patelar ou condromalácia da patela.

A musculatura glútea e da panturrilha são fundamentais para gerar a impulsão. Sem uma boa impulsão, a técnica da corrida será comprometida, facilitando o aparecimento de lesões.

Podemos dizer, assim, que a preparação física fornecerá a base para o corredor atingir um bom padrão de corrida, sendo importante tanto para o desempenho esportivo como para a prevenção de lesões.

Acumpuntura, agulhamento a seco e injeção de pontos gatilho são técnicas de tratamento que envolvem a inserção de agulhas finas em certas partes do corpo. A injeção de pontos gatilho envolve ainda a aplicação de medicamentos através da agulha. Os três métodos são indicados para o tratamento de condições dolorosas, entre as quais a lombalgia. A diferença está principalmente nos métodos e locais de aplicação das agulhas. 

Acumpuntura

A acumpuntura é uma técnica desenvolvida há mais de 2.500 anos e que segue a visão da medicina tradicional chinesa, segundo a qual o corpo possui mais de 2.000 pontos conectados uns aos outros por caminhos ou meridianos, que criam um fluxo de energia chamado Qi (pronuncia-se “tchi”). Diz-se que estimular esses pontos corrige o desequilíbrio do qi e melhora o fluxo de energia. Os médicos chineses acreditam que isso ajuda a aliviar a dor e melhorar a saúde.

A medicina ocidental, por outro lado, entende a acumpuntura como uma forma de estimulação do sistema nervoso central. Ela pode desencadear a liberação de substâncias químicas como a endorfina nos músculos, as quais atuam sobre os nervos periféricos e promovem o alívio da dor e uma sensação de bem-estar. Além disso, a acumpuntura ajuda a modular a transmissão da sensação dolorosa pelos nervos periféricos.

Agulhamento a seco

O tratamento com agulhamento a seco é um método relativamente novo baseado na medicina ocidental moderna. Este tratamento foi desenvolvido na década de 1980 e, durante o tratamento, as agulhas são inseridas nos pontos-gatilho, ou faixas sensíveis de músculo. O agulhamento é dito “a seco” pelo fato de não envolver a injeção de nenhum medicamento. 

Quando as agulhas são inseridas nos pontos de gatilho, elas promovem o controle da dor, a redução na tensão muscular e normalização das disfunções das placas motoras, que são os locais em que os impulsos nervosos são transmitidos aos músculos. É indicado principalmente nas lombalgias em que a musculatura encontra-se contraída.

Injeção dos pontos gatilho

Da mesma forma que para o agulhamento a seco, a injeção dos pontos em gatilho envolve a inserção de uma pequena agulha no ponto de gatilho do paciente através da qual é aplicada um anestésico local, um corticoide ou solução salina. Com a injeção, o ponto-gatilho fica inativo e a dor é aliviada. Vários pontos gatilhos podem ser injetados em uma única visita.

Estudos indicam uma melhor resposta imediata com a injeção dos pontos gatilho, com resultado semelhante após alguns dias, mas há bastante variação nos resultados descritos na literatura médica.

Resultado

Acumpuntura, agulhamento a seco e injeção de pontos gatilhos são todos procedimentos indicados no tratamento da dor lombar aguda ou crônica. No entanto, essas injeções não afetam todas as pessoas da mesma forma. Algumas pessoas sentem um alívio significativo da dor imediatamente após o tratamento, enquanto outras podem referir melhora apenas após alguns dias ou semanas. Algumas pessoas respondem melhor a uma destas três técnicas em relação às outras e, de fato, algumas não se beneficiam de forma alguma com nenhum dos métodos.

O pé é o principal instrumento de trabalho para os dançarinos, e ao mesmo tempo a origem de muitos pesadelos: por baixo das sapatilhas, muitas vezes escondem-se pés marcados por calos, bolhas, unhas encravadas e joanete. Lesões osteoarticulares são frequentes, e pequenas limitações decorrentes destas lesões podem representar o fim de uma carreira para o bailarino. 

Calçados esportivos são importantes em qualquer modalidade esportiva, mas em nenhuma delas é tão importante quanto para o bailarino que dança na ponta. A sapatilha tem a função de distribuir o peso entre os dedos e dos dedos para o restante do pé, de forma que a qualidade técnica dos exercícios depende da perfeita adaptação entre o pé e a sapatilha. Muitas das lesões no bailarino podem ter origem em uma sapatilha inadequada.

Principais lesões nos pés de bailarinos

Tendinopatia do flexor longo do hálux

A tendinite do flexor longo do hálux raramente é vista em pessoas que não dançam e, mais especificamente, que não dançam na ponta.  O tendão tem a função de movimentar o dedão para baixo quando a pessoa está de pé e é ele que mantém o dedão esticado durante os exercícios de ponta. A dor é geralmente sentida na parte interna do tornozelo, onde ocorre uma mudança na direção do tendão, e piora ao se forçar o dedão para baixo contra uma resistência externa.

Localização da dor na tendinite do flexor longo do halux

Sapatilhas muito moles, falta de força e mobilidade insuficiente no tornozelo para a realização de exercícios de ponta predispõem os bailarinos a este tipo de tendinite, ainda que o excesso de treinos na ponta pode por si só ser o único fator envolvido.

O tratamento envolve fortalecimento e reequilíbrio muscular, além da correção de eventuais erros técnicos. No início, pode ser necessário reduzir a carga de treinamento na ponta e é importante avaliar a adequação da sapatilha.

Joanete (hálux valgo)

As joanetes caracterizam-se por uma deformidade na qual o dedão entorta para o lado de dentro do pé, em direção aos dedos menores. São frequentes no mundo moderno, tendo como principal vilão o uso de calçados inadequados com salto alto e bico fino. O balé, por concentrar todo o peso do corpo sobre os dedos, também predispõe ao desenvolvimento da joanete e, mais uma vez, pode ser desencadeada por uma sapatilha inadequada, que não seja capaz de sustentar o pé.

A imagem da esquerda demonstra um pé com bom alinhamento, e a imagem da direita um pé com joanete.

A deformidade do dedão, além de ser um problema estético, acaba por aumentar a pressão sobre a sapatilha ou sobre os calçados usados fora da dança, além de levar a uma distribuição inadequada do peso na parte da frente do pé, causando dor. A dor pode ser aliviada com o uso de espaçadores e protetores específicos, ainda que estes não evitem a progressão da deformidade. 

O tratamento cirúrgico pode eventualmente ser indicado para a correção da deformidade, mas deve ser evitado enquanto o bailarino continuar a fazer exercícios de ponta ou meia ponta, uma vez que a cirurgia pode levar a certa limitação na mobilidade do dedão e a deformidade tende a voltar no caso da continuidade da ponta.

Impacto posterior do tornozelo

O impacto posterior do tornozelo caracteriza-se pelo impacto que ocorre entre a parte posterior da tíbia (osso da perna) e o calcâneo (osso do calcanhar), com o pinçamento de estruturas como a cápsula articular entre eles. Em aproximadamente 7% da população pode-se observar a presença de um osso acessório na parte de trás do tornozelo denominado de Os Trigonum, que na maioria das pessoas não trás nenhum problema.  No caso de bailarinos que estejam dançando na ponta, o Os Trigonum pode predispor ao desenvolvimento do impacto, devido aos extremos de movimentos a que o pé é submetido durante estes exercícios.

Tendinite de Aquiles (tendinite calcânea)

A tendinite calcânea caracteriza-se pela dor proveniente do tendão calcâneo, também conhecido como Tendão de Aquiles. O tendão localiza-se na parte posterior do calcanhar e liga a musculatura da panturrilha ao osso calcâneo, que é o osso do calcanhar. Ocorre frequentemente em atletas que realizam atividades de impacto, como os bailarinos. Os exercícios de ponta levam a uma sobrecarga extra sobre o tendão uma vez que não permitem o amortecimento adequado na aterrissagem dos saltos. Bailarinos homens, em função da maior quantidade e intensidade dos saltos, estão mais vulneráveis para a tendinite calcânea.

Além de uma musculatura da panturrilha fraca, outros fatores que contribuem para o desenvolvimento da tendinite calcânea são o encurtamento muscular e o uso de calçados inadequados dentro e fora da dança. Realizar exercícios na ponta sem que se cumpra os requisitos necessários para a realização deste tipo de exercício também pode predispor à tendinite calcânea.

Fraturas por estresse

Fraturas por estresse ou por fadiga são micro-fraturas que resultam da repetição de forças que, isoladamente, não seriam capazes de ocasionar a fratura. Discutimos mais sobre os aspectos específicos desta lesão no artigo sobre Fraturas por estresse.

Bailarinas estão especialmente susceptíveis às fraturas por estresse no segundo metatarso, especialmente naquelas que apresentam o segundo dedo mais comprido do que os outros. Isso ocorre em decorrência da distribuição de forças quando a bailarina está na ponta.

Canelite

A canelite caracteriza-se pela dor na parte interna da perna decorrente de uma inflamação no periósseo, uma membrana que envolve o osso. 

Está associada à sobrecarga e excesso de treinos em esportes de impacto, como a dança. Alterações biomecânicas, falta de alongamento, mudanças de sapatilha ou superfície de treinamento podem estar associados ao desenvolvimento da canelite. Mais uma vez, bailarinos homens são mais susceptíveis a estas lesões.

Entorse do tornozelo

A entorse do tornozelo é a lesão traumática mais comum em bailarinos, e ocorrem normalmente em uma aterrissagem mal executada de um salto. Apresentam gravidade variável de acordo com qual ligamento foi acometido e se ocorreu apenas uma distensão do ligamento, uma rotura parcial ou uma rotura completa. Deve-se avaliar também eventuais lesões associadas e o histórico de entorses prévios no tornozelo.

Principalmente nas entorses mais graves, o tratamento adequado é fundamental para a evitar uma instabilidade crônica, que tende a ser menos tolerada pelos bailarinos em comparação com outros atletas. A cirurgia é raramente indicada em um primeiro episódio, podendo ser indicado em casos de entorses de repetição.

O uso das pernas na posição “en dehors” é uma característica única do ballet. A palavra en dehors, de origem francesa, pode ser literalmente traduzida como “para fora”.

Basicamente, caracteriza-se por manter os calcanhares, joelho e coxas virados para fora durante a execução dos exercícios, estando relacionado às 5 posições básicas do ballet. Deve ocorrer às custas da rotação natural dos quadris, que deve atingir entre 60 ° e 70 °, bem como 5 ° de rotação nos joelhos e 25 ° da rotação nos pés.

Infelizmente, poucos são os que conseguem esta posição. O quadril é uma articulação concebida para prover estabilidade às custas de uma menor mobilidade e a própria estrutura óssea impede uma mobilidade excessiva. 

O en dehors de 70º em cada perna costuma ser uma meta mais realista, mas, na tentativa de ganhar um pouco mais de rotação, é comum que bailarinas menos experientes forcem excessivamente os pés para fora, prejudicando a qualidade técnica do movimento e aumentando o risco para lesões.

Forçar os pés excessivamente para fora acaba produzindo efeitos compensatórios a distância, deslocamento anterior do centro de forças do corpo e pode contribuir para lesões tanto locais como a distância:

• Sobrecarga das estruturas internas do tornozelo, aumentando o risco para tendinite do tibial posterior, flexor longo do hálux ou mesmo do tendão calcâneo;
• Desalinhamento do mecanismo extensor do joelho, com maior risco para dor patelofemoral / condromalácia da patela;
• Alongamento excessivo das estruturas anteriores do quadril, podendo levar a dor sobre o psoas e os adutores do quadril. Além disso, pode contribuir para o desenvolvimento de ressalto no quadril
• Aumento da lordose na coluna lombar, sobrecarregando as estruturas posteriores da coluna e favorecendo lesões como a espondilolise.

A imagem (A) mostra o Em Dehors com uma boa técnica, respeitando o limite de rotação do quadril. A imagem (B) mostra um endehors forçando o pé para se atingir os 90º de rotação. Além de prejudicar a técnica e a execução dos exercícios, isso pode ser a origem de dores e lesões.

Toda pequena bailarina sonha com o dia em que colocará sua sapatilha de ponta, mas isso não deve ser feito de um dia para o outro e sem uma avaliação criteriosa prévia. Exercícios de ponta são bastante exigentes tanto fisicamente como tecnicamente, e iniciar a ponta sem estar preparado para isso aumentará o risco de lesões e não permitirá uma boa evolução do ponto de vista técnico.

A bailarina e seus familiares devem ser alertados de que os exercícios de ponta de fato aumentam a sobrecarga sobre as mais diversas articulações e consequentemente aumentam o risco de lesões. Para a bailarina que quer apenas um momento de diversão e evolução corporal, mas sem maiores pretensões com a dança, a decisão mais sábia é deixar os exercícios de ponta de lado. 

Segundo George Balanchine, um dos maiores coreógrafos do ballet, “não adianta subir na ponta se quando estiver lá não for capaz de realizar os movimentos”. Os exercícios de ponta, desta forma, não devem ser o objetivo final da bailarina, e sim o meio a partir do qual serão realizados os mais diversos movimentos.

Antes de iniciar os exercícios de ponta, é preciso que a bailarina tenha maturidade esquelética para isso, musculatura em condições de manter a ponta e técnica suficientemente apurada.

A bailarina para dançar na ponta precisa ter um equilíbrio perfeito, onde a posição é mantida com o mínimo de esforço muscular.

Maturidade esquelética

Independentemente do preparo físico e técnico, iniciar os exercícios de ponta ainda com pouca maturidade esquelética aumenta o risco de lesões e eventualmente pode trazer problemas relacionados ao crescimento ósseo. Esta maturação ocorre principalmente com o início da puberdade e não ocorre na mesma idade em todas as crianças. A puberdade se caracteriza entre outras coisas pelo aumento da massa muscular, desenvolvimento dos órgãos sexuais, aumento dos pelos pubianos e axilares e, nas mulheres, pelo início do período menstrual. Discutimos mais sobre isso em um artigo específico sobre Atividade Física na puberdade.

O estirão do crescimento se inicia na maior parte das mulheres entre os 9 e os 13 anos, o que significa que uma mulher de 11 anos pode ter aparência de adulto e outra de 13 pode aparentar uma criança menor. Independentemente da idade, é preciso que se tenha um mínimo de maturidade física para iniciar o trabalho de ponta.

Assim sendo, estabeleceu-se como critério geral a idade mínima de 12 anos para o início da ponta, quando a maioria das meninas terão maturidade esquelética suficiente para isso. Em alguns casos, porém pode ser necessário esperar além disso.

Maturidade física

Para os exercícios de ponta, é necessário um perfeito alinhamento corporal, que vai muito além dos pés e deve incluir joelhos, quadris, coluna e braços. O controle muscular fino deve ser apurado; os pés precisam ter flexibilidade suficiente e colo adequado para colocar o tornozelo em linha reta com o joelho e os dedos do pé.

A musculatura abdominal, dorsal e glútea deve estar forte. Isso pode ser obtido por meio de um programa estruturado de treinamento, que deve levar no mínimo 2 anos, e que depende também da evolução física que ocorre durante o estirão do crescimento.

Técnica

Para realizar os exercícios de ponta, o peso que antes era equilibrado sobre todo o pé passa a ser equilibrado em uma área bem menor, apenas a ponta dos dedos. Isso deve ser obtido da forma mais suave possível e com o mínimo de esforço muscular. Caso a bailarina não tenha técnica suficiente para manter o alinhamento perfeito, precisará utilizar muito mais a musculatura, podendo ocorrer dores e lesões. Mais do que isso, a bailarina pode até conseguir subir na ponta, mas terá muito mais dificuldades para evoluir tecnicamente.

Exercícios para preparar as bailarinas para o uso das pontas

Ainda que a ponta de fato só se inicie ao redor dos 12 anos de idade, o preparo para poder dançar na ponta, tanto do ponto de vista físico como técnico, se inicia muito antes do que isso.

Desde os 07 anos de idade aproximadamente, são realizados exercícios com carga e exigência progressiva para ganho de força muscular, equilíbrio e flexibilidade dos pés e membros inferiores. Devem fazer parte da rotina da pequena bailarina os “elevés, “relevés” e todo o trabalho de meia-ponta, treinos de equilíbrio com os olhos abertos e fechados além de exercícios em superfícies estáveis (chão) e instáveis (colchonete, dynadisc, cama elástica, bosu).

Por volta de 01 ano antes de iniciarem as pontas, é recomendado utilizar a sapatilha auxiliar (soft) para maior ganho de força e equilíbrio dos pés e tornozelos, porém sem subir na ponta do pé propriamente dita. Este é um recurso que ajuda na transição da meia-ponta para a ponta de fato.

Critérios para iniciação na ponta

Não existe um consenso entre as melhores escolas de dança no mundo de qual o momento correto para se iniciar a ponta. Os critérios são muito subjetivos e a avaliação deve levar em conjunto de fatores, mas de fato é comum vermos meninas com as mais diversas queixas ortopédicas após iniciar as atividades na ponta, sem que tenham tido o preparo prévio necessário para isso.

Como regra geral, podemos considerar os seguintes critérios para a iniciação na ponta:

• Idade mínima de 12 anos;
• Ao menos 2 anos de experiência com o balé clássico.

A bailarina deve também ser avaliado do ponto de vista físico e técnico por um profissional especializado. Como exemplo de exercícios que podem ser utilizados para esta avaliação, podemos considerar:

• Avião: a bailarina terá que executá-lo com precisão e controle de tronco, quadril, pernas e tornozelos para passar nesse teste;
• Sautè em passè: a bailarina terá que executar algumas repetições desse salto, sempre com controle de tronco, quadril, pernas e pés e sempre aterrissando no mesmo lugar;
• Pirueta iniciando e finalizando em quarta posição: a bailarina deve executar o movimento com precisão para ambos os lados, sem quicar.

Teste funcional realizado para a avaliação pré participação em exercícios de ponta.

Uma vez decidido pela iniciação na ponta, a rotina da dança deve ser modificada gradativamente para dar tempo para o corpo se acostumar a esta nova exigência. Deve-se ter cuidado com eventuais queixas musculoesqueléticas e não se deve ter medo de dar um passo atrás, caso se julgue necessário.

Uma das características do ballet é a idade precoce com que muitas bailarinas passam a se dedicar a ensaios exaustivos e com alta exigência física. Ao redor dos 10 anos de idade muitas destas meninas iniciam a preparação para os exercícios de ponta, para efetivamente iniciarem na ponta ao redor dos 12 ou 13 anos de idade.

Este período coincide com o início da puberdade, fase da vida na qual o corpo passa por um processo de amadurecimento, com a criança se transformando em um adulto capaz de reprodução sexual. Além da maturação dos órgãos sexuais, há, também, um rápido desenvolvimento de quase qualquer órgão do corpo, incluindo o cérebro, ossos e músculos. Discutimos mais sobre isso em um artigo específico sobre Atividade física na puberdade.

O crescimento ósseo acontece em uma região do osso denominada de fise, placa fisária ou placa de crescimento. Ela é formada por uma cartilagem que se torna mais espessa durante a puberdade devido à sua intensa atividade neste período. Com isso, a placa fisária torna-se também um ponto de maior fragilidade óssea.

O corpo da bailarina fica maior, mais pesado, mais forte e mais rápido. Por outro lado, a coordenação dos movimentos fica prejudicada: o corpo sofre tantas transformações que a bailarina precisa reaprender a utilizá-lo. É muito comum que volte a apresentar erros técnicos que pareciam já superados. Com tudo isso, a sobrecarga sobre as articulações aumenta.

A maior sobrecarga articular associada à maior fragilidade óssea faz com que as lesões se tornem cada vez mais frequentes. É fundamental que os pais questionem suas filhas com regularidade a respeito de eventuais queixas de dor e fiquem atentos a quaisquer sinais que possam sugerir que algo está errado, afinal é comum que estas bailarinas tentem esconder suas queixas e manter seus ensaios a qualquer custo.

Durante a puberdade, o corpo gasta uma maior quantidade de energia para suportar todas estas transformações. Ao mesmo tempo, a preocupação das meninas com a aparência física aumenta. Bailarinas em especial muitas vezes lutam para manter uma aparência excessivamente magra às custas de dietas pouco ortodóxicas. Com isso, pode faltar energia para sustentar a prática da dança e as funções corporais como um todo, o que prejudica o desenvolvimento físico da bailarina e a coloca sob maior risco de lesões, entre elas as fraturas por estresse. Discutimos mais sobre isso no artigo sobre Deficiência energética no esporte.

A puberdade nas meninas pode se iniciar entre os 9 em os 13 anos e, nos meninos, entre os 11 e os 15 anos. Assim, uma menina de 11 anos pode ter a aparência de uma mulher adulta, enquanto outra de 12 pode ter a aparência de uma criança. Isso trás grande dificuldade para a organização de ensaios de ballet, que habitualmente juntam em uma mesma classe meninas com a mesma idade, mas não necessariamente no mesmo estágio de desenvolvimento físico.

Infelizmente, as aulas habitualmente são desenhadas com foco mais naquelas com maturação mais precoce do que naquelas que têm desenvolvimento físico momentaneamente mais atrasado, colocando estas últimas sob maior risco de lesão.

Os efeitos da puberdade são sentidos por qualquer pessoa. Ainda assim, algumas respondem bem às mudanças e se adaptam mais rapidamente, enquanto outras sofrem mais com toda esta bagunça e precisam de mais tempo para se adaptar à nova realidade. Seja no ballet ou em qualquer outra atividade física, é importante que o atleta adolescente passe por uma avaliação com um médico do esporte com certa regularidade, para detectar e corrigir quaisquer desequilíbrios que fujam daquilo que seria esperado.

Os movimentos extremos solicitados à coluna dos dançarinos fazem com que lesões sejam frequentes entre eles, principalmente nas regiões de maior movimento na coluna cervical e lombar. 

A principal causa para a dor é o estiramento ou espasmo muscular decorrente da sobrecarga da dança, mas outros diagnósticos devem ser considerados. A espondilolise deve ser aventada no bailarino que apresenta dor em movimentos de hiperextensão da coluna (jeté, arabesque, grand battment); a doença discal deve ser considerada principalmente no bailarino mais velho e que apresenta dor para a flexão da coluna (ao amarrar o calçado, por exemplo). Finalmente, a hérnia de disco / dor ciática deve ser pensada no bailarino que apresenta irradiação da dor para um dos membros inferiores.

Espasmo muscular

 A causa mais frequente da dor é a contratura muscular, que ocorre quando a musculatura é solicitada além dos limites para os quais está preparada, seja por um esforço único ou por esforços repetitivos. Ainda que seja frequente tanto em bailarinos homens quanto em mulheres, os homens são mais acometidos em função da repetição dos movimentos em que levantam suas parceiras.

A dor, de maneira geral, não é muito bem localizada e pode irradiar para a região glútea. Em alguns casos é uma dor intensa mesmo em atividades diárias que não exigem esforço físico; em outros casos, a dor melhora após um tempo de aquecimento, de forma que o bailarino não sinta dor durante a prática do ballet, mas voltando a senti-la após a atividade.

O tratamento inicial inclui repouso relativo, gelo e uso de medicação anti-inflamatória. Caso se torne frequente, uma avaliação especializada pode descartar outros diagnósticos e identificar fraquezas, encurtamentos musculares e desequilíbrios posturais. Principalmente no caso de dançarinos masculinos, deve-se avaliar a técnica usada para levantar suas parceiras.

O tratamento fisioterapêutico para esses pacientes inicia-se pela avaliação de eventuais encurtamentos e diminuição de força. Deve-se trabalhar o corpo do bailarino com liberação da musculatura acometida e fortalecimento das musculaturas de base, fazendo com que ele tenha uma musculatura profunda estável para melhorar suas funções e performances.

Doença discal degenerativa

Diversos fatores estão envolvidos com o desgaste dos discos, como idade, postura, desbalanços musculares, atividades diárias ou mesmo fatores genéticos. Bailarinos estão sob maior risco de desenvolverem problemas discais devido à grande amplitude de movimentos na coluna utilizada na dança. No caso dos homens, a necessidade de erguer suas parceiras com frequência gera carga extra. O desgaste torna-se cada vez mais frequente principalmente a partir dos 30 anos.

Com o avanço da idade, o disco perde a capacidade de reter água e torna-se menos elástico, sobrecarregando as estruturas ao seu redor. Isso pode levar a rachaduras no anel fibroso, o que acarreta dor no local, usualmente bem localizada, diferente da dor muscular, que é mais difusa. 

A dor no paciente com doença discal degenerativa tende a piorar com os movimentos de flexão do tronco, como ao amarrar um calçado.

Hernia de disco / ciática

A hérnia de disco se caracteriza pelo extravasamento do seu conteúdo para dentro do canal medular ou foramen intervertebral, podendo levar à compressão da raiz nervosa.

A dor ciática é uma dor irradiada para a parte de trás da perna, em decorrência da compressão de uma das raízes que forma o nervo pelo disco herniado

O diagnóstico e o tratamento devem seguir os mesmos parâmetros que a população em geral. Descrevemos melhor sobre isso no artigo sobre Hernia de disco e ciática.

Espondilolise / Espondilolistese

A espondilolise é um tipo de fratura por estresse que ocorre devido a movimentos repetitivos de hiperextensão da coluna. É responsável pela maior parte das dores crônicas na coluna de atletas de até 20 anos de idade. Pacientes com aumento na lordose (curvatura da coluna vertebral) apresentam maior risco, assim como esportistas que realizam muitos movimentos de flexão, extensão e rotação da coluna, como na dança.

O bailarino com espondilolise apresenta dor localizada que piora com movimentos de extensão da coluna (jeté, arabesque, grand battment), eventual irradiação da dor para as nádegas e espasmo muscular. Pode ou não recordar um início traumático para a dor. Eventualmente a espondilolise pode levar ao escorregamento de uma vértebra sobre a outra, quando então passa a ser denominada de espondilolistese. 

Não são raros os casos que evoluem para pseudoartrose, ou não consolidação da fratura. Em alguns casos, a espondilolise pode ser diagnosticada em um exame feito por outros motivos, sem qualquer dor que se justifique pela espondilolise. Quando isso ocorre sem dor, a atividade do bailarino não precisa mais ser restrita. Cirurgia pode ser indicada em casos de exceção.

Para saber mais, sugiro a leitura do nosso artigo sobre espondilise e espondilolistese

O homem no ballet, infelizmente, ainda é um tabu na sociedade devido ao preconceito. Esse fato faz com que o número de bailarinos homens seja muito menor do que o de mulheres, e a falta de homens no mercado faz com que as companhias busquem desesperadamente por eles, ao contrário do que ocorre com as mulheres, que comparecem sempre em grande número nas audições.

Muitos iniciam a dança tardiamente, já com vistas em uma atividade profissional, e não passam pelo longo processo de formação ao qual são submetidas a maior parte das bailarinas mulheres.

A falta de bailarinos homens faz também com que eles tenham que desempenhar diferentes funções durante a prática e repetir os mesmos exercícios com diversas parceiras, principalmente em trabalhos coletivos, sendo desta forma ainda mais sobrecarregados.

Habitualmente, espera-se do bailarino homem requisitos atléticos mais rígidos, enquanto as demandas sobre as mulheres estão mais frequentemente relacionadas com requisitos técnicos. Além disso, existem gestos técnicos típicos das mulheres (ponta, dehors forçados) ou dos homens (portées, saltos mais frequentes e intensos).

Devido a estas diferenças, as exigências corporais também são diferentes: o homem realiza muito mais esforço com o tronco e membros superiores quando comparado às mulheres. O impacto das aterrisagens de saltos também preocupa mais.

Essas exigências especificas também demandam preparo físico específico, mas o fato da presença da mulher no ballet ser muito mais marcante faz com que a rotina dos ensaios seja na maior parte das vezes direcionada para elas, deixando a preparação física focada no tronco e principalmente nos membros superiores em segundo plano.

Muitas vezes isso se resume a flexões de braços e algumas pontes durante um ensaio ou outro, por conta própria e sem orientação profissional adequada, o que muitas vezes acaba por ser um estresse muscular mais negativo do que positivo.

Por fim, professores também são menos capacitados a avaliarem erros técnicos em sustentações e levantamentos realizados pelos bailarinos, gerando sobrecarga. A avaliação do movimento com o bailarino pode, desta forma, auxiliar na correção de deficiências e desequilíbrios musculares e contribuir para o alívio de sintomas.

Idealmente, os bailarinos homens deveriam ter um momento específico para o fortalecimento dos grandes grupos musculares dos membros superiores, e deveriam desenvolver um trabalho específico para a estabilização de tronco.

Ao mesmo tempo em que é preciso colocar esta necessidade na cabeça dos coordenadores artísticos das companhias, é preciso, na falta de uma rotina específica que atenda às suas necessidades, que os bailarinos homens procurem ajuda especializada externa para suprir esta deficiência.

O número de mulheres e homens adultos ou mesmo idosos que procuram o ballet como exercício físico tem aumentado nos últimos anos tanto entre os que já praticaram essa modalidade previamente como para aqueles que nunca a praticaram.

São vários os benefícios oferecidos pelo ballet, como condicionamento cardiovascular, postura, fortalecimento muscular, flexibilidade, agilidade, equilíbrio, coordenação motora e controle do tronco. Além disso, atua na memória, estimula a musicalidade, proporciona interação social, sendo uma ótima atividade para quem quer largar o sedentarismo e ter uma vida mais ativa e saudável.

Do ponto de vista técnico, o ballet na meia idade é o mesmo praticado pelos jovens. É importante, porém, que se considere os objetivos de quem vai praticar e se tenha clareza das suas possibilidades e limites, de forma a respeitar suas condições físicas. Os benefícios do ballet não dependem da imagem clássica da bailarina com um físico extremamente magro dançando na ponta.

A prática do ballet duas a três vezes por semana, sem excesso de exercícios de alongamento ou de exercícios de ponta, e respeitando o condicionamento físico individual nos exercícios de agachamento e de saltos, tende a ser bastante saudável, com baixo risco de lesões e com todos os benefícios mencionados acima.

No entanto, caso o bailarino esteja buscando a alta performance ou a profissionalização, ele deve estar ciente de que o risco de lesão será maior na prática dos exercícios mais “puxados”, pois, quanto mais avançada a idade, mais frequentes são as lesões, que também são diferentes daquelas observadas em bailarinos jovens.

Ao redor dos 30 anos torna-se nítida a diferença entre os bailarinos que souberam poupar músculos e articulações ao longo da carreira e aqueles que, devido a dores e lesões, perderam seguidos dias de treino e o nível de performance.

Com a idade, não só no ballet, mas na vida, as lesões da cartilagem articular tornam-se cada vez mais frequentes; podem ocorrer rangidos nas articulações ou uma sensação de que se tem areia dentro do joelho, característicos da artrose; os tendões também passam a sofrer com o processo de desgaste e tornam-se mais frágeis, menos elásticos e mais vulneráveis às tendinites (tendinite patelar, tendinite de Aquiles) ou mesmo às lesões. 

Para aqueles que pretendem iniciar ou reiniciar a prática do ballet em idade mais avançada, desta forma, é importante que seja feita uma avaliação individualizada do ponto de vista físico, e que a atividade respeite tanto o condicionamento físico como os objetivos individuais com a dança.

Não há bailarino clássico que não tenha sonhado em fazer parte de um grande ballet de repertório: Don Quixote, O lago dos cisnes, Coppelia, O quebra-nozes… Independentemente da peça ou da companhia, o bailarino, de maneira geral, deve se encaixar em três requisitos básicos para conquistar um papel: técnica apurada, interpretação sensível e físico magro.

Desde o sucesso da encenação de La Sylphide, no século XIX, por Marie Taglioni, a personagem Sílfide iniciou o que veio a se tornar a representação do estereótipo da bailarina: magra, longilínea, leve e sem curvas.

No mundo do ballet praticamente nada está à contento: se as piruetas foram perfeitas, pode-se acrescentar mais uma ou duas; se o salto foi lindo, pode ser mais alto; se a bailarina está magra, pode emagrecer mais. Muitas vezes, essas exigências são demasiado pesadas para corpos que são humanos, não de fada! A alta expectativa – interna e externa – pode levar à instabilidade emocional e, ao longo do tempo, à distorção da imagem corporal.

O ballet exige grande gasto energético. Quando a isso se associa o consumo de calorias abaixo das necessidades, a bailarina entra em um estado de déficit nutricional. É comum as bailarinas se proporem uma meta de emagrecimento irreal e nada saudável, que, quando levada às últimas consequências, pode resultar em dois transtornos alimentares bastante sérios: a anorexia e a bulimia, sendo que a anorexia com episódios eventuais de bulimia é o mais comum.

A anorexia é caracterizada pela severa restrição alimentar, levando a um peso corporal significativamente baixo quando considerados os padrões internacionalmente estabelecidos para a idade e a altura.

A bulimia acontece quando há episódios de compulsão alimentar seguidos de ações para expulsão do alimento ingerido, mais notadamente o vômito induzido, o uso de laxantes e até de diuréticos. Nesse caso, os indivíduos possuem peso normal ou até um leve sobrepeso.

É importante alertar que raramente a bailarina (sim, as mulheres são as maiores vítimas destes transtornos) tem consciência do que está adoecendo. Como é bastante comum ela ter uma visão distorcida de sua imagem, ela se vê como estando acima do peso e sua autoestima cai ainda mais.

E entra então em ciclo de baixa autoestima, autocrítica duríssima, ansiedade, mais empenho no emagrecimento que parece não vir, sentimento de solidão e isolamento, baixa autoestima… e o ciclo se repete, com mais gravidade.

Infelizmente, além de nocivo, este ciclo é também improdutivo, pois o corpo vai perdendo a força, a energia e a agilidade tão necessárias ao ballet.

Outros problemas de saúde passam a aparecer em decorrência do baixo consumo energético:

• O sistema imunológico fica deprimido e o paciente passa a adoecer com maior facilidade; quadros como gripes ou resfriados passam a ser mais frequentes e o paciente sofre mais com eles;
• Os ciclos menstruais ficam irregulares e, em situações extremas, a bailarina pode parar de menstruar;
• A bailarina pode desenvolver osteoporose, que é uma redução na densidade do osso, típico de pessoas idosas e inativas. Podem ocorrer fraturas por estresse, que são fraturas por esforços repetitivos em um osso que é mais fraco do que o normal;
• Pode-se desenvolver anemia, e o paciente sente-se mais fraco, sem energia;
• Dores de cabeça tornam-se mais frequentes e a paciente fica irritada mais facilmente;
• Mulheres podem desenvolver a Tríade da mulher atleta, caracterizada pela associação de baixo consumo energético, osteoporose e amenorréia.
• As proteínas dos músculos passam a ser utilizadas como substrato energético para manter as funções do organismo. A perda de musculatura leva a sobrecarga articular, lesões e piora no rendimento dos ensaios.

A bailarina que adoece precisa de ajuda urgente e multidisciplinar, composta de psicólogo, psiquiatra, endocrinologista e nutricionista, além de outros profissionais que se fizerem necessários para cada caso.

A adequada ingestão alimentar associada a um planejamento de hidratação, de forma individualizada, é fundamental para o bom desempenho do bailarino. Dietas da moda ou restritivas demais, potencializadas pela pressão psicológica, são um gatilho para o desenvolvimento de transtornos alimentares. É fundamental que o bailarino se alimente de forma correta e tenha um bom planejamento alimentar ao longo do dia.

Corredores são frequentemente acometidos pela fascite plantar e pela tendinite de Aquiles. Ambos os problemas são mais comuns em corredores de meia idade e estão associados a fraqueza e encurtamento da musculatura da panturrilha.

O aumento na intensidade dos treinos, principalmente com a inclusão de treinos intervalados e fortleks, é um fator de risco. Na fasceite plantar, a dor será sentida na sola do pé, enquanto a tendinite de Aquiles a dor se localiza na parte de trás do tornozelo.

O pé e o tornozelo são também locais frequentes de ocorrência de fraturas por estresse. Da mesma forma que discutido para as fraturas por estresse no joelho, este diagnóstico deve ser considerado sempre que houver o relato de dor que se inicia após um aumento significativo na carga de treino de corrida.

Condromalácia da patela, tendinite patelar, atrito da banda iliotibial, artrose ou fraturas por estresse são as principais causas de dor no joelho do corredor. São quadros clínicos que muitas vezes se confundem, de forma que não é recomendável que se assuma um diagnóstico sem a avaliação de um médico especialista.

Falhas na técnica de corrida podem estar associadas ao desenvolvimento destes problemas. Quando o corredor não amortece a pisada adequadamente, a patela fica sobrecarregada. Isso pode ser reconhecido por uma corrida “muito barulhenta”, principalmente quando correndo na esteira. O overstriding se caracteriza por um apoio inicial muito adiantado, geralmente quando se tenta alongar artificialmente a passada, também levando a uma sobrecarga na patela.

A condromalácia da patela é certamente a principal causa de dor no joelho do corredor, sendo também reconhecida pela denominação de “joelho do corredor”. Ela decorre do aumento da pressão de contato entre a patela e a tróclea, um sulco localizado na parte da frente do fêmur, onde ela está apoiada.

Isso pode ser causado, entre outras coisas, por:

• fraquezas e desequilíbrios na musculatura ao redor do quadril, responsável por manter o alinhamento da perna durante os movimentos;
• Fraqueza do quadríceps, a musculatura anterior da coxa que se prende na patela;
• Encurtamento muscular e contraturas miofasciais no quadríceps.

Felizmente, a condromalácia da patela tende a ter uma ótima resposta a um trabalho de correção na técnica de corrida, fortalecimento muscular e correção do movimento.

A tendinite patelar se caracteriza pela dor proveniente do tendão patelar. É comum em corredores, principalmente a partir dos 40 anos. Ainda que todo o tendão possa ser acometido, o mais comum é que ocorra no ponto onde ele se prende na patela.

O atrito da banda iliotibial provoca uma dor na face externa do joelho, sendo comum em corredores e ciclistas. Está associada a um encurtamento do trato iliotibial (uma fascia localizada ao longo de toda a face externa da coxa) e a um mau alinhamento dos membros inferiores durante a corrida.

A fraqueza da musculatura glútea (principalmente o glúteo médio) leva a uma “queda” da pelve na fase de contato do pé ao solo, com aumento da tensão sobre o trato iliotibial. Habitualmente o corredor inicia a corrida bem, e a dor aparece após uma determinada distância de treino.

Entre os corredores mais velhos, a artrose do joelho passa a ser uma causa frequente de dor. A dor ocorre principalmente no início e após a corrida, e pode estar associada a um rangido no joelho. Ainda que leve muitos atletas a abandonarem a corrida, alguns corredores com artrose relativamente avançada são capazes de manter suas rotinas esportivas com relativo conforto. Assim, um bom trabalho paralelo de preparação física é fundamental para o corredor com artrose.

A fratura por estresse deve ser considerada sempre que houver o relato de um aumento significativo na carga de treino de corrida. Pode acontecer no caso de pessoas que iniciam a prática de corrida sem um preparo prévio para isso, ou um atleta de alto rendimento que aumenta seus treinos nas vésperas de competições.

Como regra geral, os principais problemas observados no joelho do corredor estão associados a um aumento no volume total de treino, não ao aumento da intensidade.

A corrida de rua é um dos esportes mais praticados no Brasil e no mundo, e existem diversos motivos para isso: é um esporte de fácil acesso, que pode ser praticado nos arredores das residências da maior parte das pessoas; é barato, uma vez que não depende de materiais específicos, apenas de um tênis adequado; pode ser praticado em ambientes públicos e em qualquer horário, sem agendamento prévio; não exige aprendizado específico, apenas um mínimo de condicionamento físico; Finalmente, é muito bom para a saúde.

Aparentemente, a corrida é um esporte bastante simples, e mesmo pessoas sem nenhuma experiência esportiva previa acreditam serem capazes de correr. A realidade, porém, é bem diferente, sendo muito comum os erros na técnica da passada, com desalinhamento das pernas e um amortecimento inadequado.

Estes erros técnicos, associados a uma musculatura despreparada, colocam os novos corredores sob alto risco de lesão, e de fato os consultórios de ortopedia estão cheios de pacientes que se machucam ao tentar iniciar a prática da corrida de rua sem supervisão ou orientação adequada.

Avaliação pré-participação

A corrida de rua é um dos melhores esportes para ganho de condicionamento físico, e desde que respeitando certos cuidados é também bastante seguro. Se você está iniciando a prática de corrida, vale a pena se atentar a certos cuidados, para reduzir o risco de lesões. 

Uma avaliação pré-participação incluindo aspectos ortopédicos / musculoesqueléticos, cardiológico e nutricional trará mais segurança na iniciação na corrida de rua e também ajudará o paciente a atingir seus objetivos com a corrida, seja ele a manutenção da saúde, perda de peso ou a busca por resultados competitivos.

Principalmente se você está sedentário há longa data, é importante que inicie um trabalho de fortalecimento muscular em paralelo aos treinos de corrida ou mesmo antes de iniciar a prática de corrida. Sem uma musculatura minimamente forte e equilibrada, a técnica de corrida fica prejudicada, sobrecarregando as articulações.

Indivíduos com alguma queixa de dor antes de iniciar na corrida de rua, principalmente nas articulações que suportam o peso do corpo (coluna, quadris, joelhos ou tornozelos) podem piorar a dor com a corrida. Isso porque a energia que é dispensada nas articulações aumenta bastante com a corrida. 

Em alguns casos, pode ser indicado o afastamento temporário das atividades de impacto para que se trabalhe o condicionamento físico com foco na corrida. Uma possibilidade nestes casos é que se inicie com atividades de menor impacto, como a bicicleta, o transport ou a natação até que o organismo esteja preparado para suportar a carga da corrida.

Ainda assim, não é incomum que pessoas com as articulações já bastante comprometidas sejam capazes de manter uma rotina de corrida com relativo conforto, de forma que as queixas de dor são mais importantes do que qualquer exame na prescrição da corrida.

Progressão na corrida

A iniciação na corrida deve ser gradual e sempre passando pelas distancias menores antes de se chagar às corridas de longa distância; não é incomum que pessoas que não possuem condicionamento para correr 5km se inscrevam para correr uma meia-maratona. Treinadores e preparadores físicos muitas vezes estimulam esta prática, seja por despreparo ou pela ganância de cativar mais um aluno.

Dor na coluna do corredor é um problema comum, principalmente devido aos impactos repetitivos que se mantêm por tempo prolongado. Sobrepeso ou obesidade, fraquezas e desequilíbrios musculares, má técnica de corrida e aumento repentino na carga de treino são fatores que aumentam a sobrecarga na coluna e podem contribuir para a ocorrência de dor lombar.

A dor nas costas pode estar associada ao acometimento de diferentes estruturas. Dependendo de quais as estruturas acometidas, as características clínicas e o tratamento irão variar:

• A dor de origem muscular é a causa mais comum de lombalgia. Acontece, geralmente, associada a um aumento na carga de treino, quando a musculatura ao redor da coluna ou quadril está fraca. Pode estar associada a pontos de tensão muscular e pontos gatilho de dor. Tende a melhorar em até uma ou duas semanas.
• A dor discogênica decorre de alterações nos discos intervertebrais e piora quando o atleta se inclina para a frente, como ao amarrar o tênis. Em alguns casos, pode levar à compressão do nervo ciático, quando a dor passa a se irradiar para as pernas.
• A dor sacroilíaca se localiza na parte mais baixa das costas, junto às nádegas.
• A dor fascetária provém das facetas que realizam a articulação entre duas vértebras consecutivas. Comum entre corredores mais velhos, a dor fascetária piora ao realizar movimentos que extendem a coluna.

A maior parte das dores lombares têm origem muscular e melhoram dentro de poucos dias. Dores que persistem por mais do que uma ou duas semanas devem ser avaliadas pelo médico para que se encontre a causa e se determine o tratamento mais adequado.

Pacientes com dor discogênica de origem recente, principalmente quando irradiando para baixo do joelho (o que sugere o acometimento do nervo ciático) devem permanecer afastado das atividades esportivas de impacto, como a corrida.

No caso de dor ciática progressiva, com o disco comprimindo o nervo, a cirurgia de microdiscectomia pode ser considerada. Neste procedimento, o fragmento do disco que está comprimindo o nervo é removido. A cirurgia tende a ser muito bem-sucedida no alívio da dor nas pernas e para o retorno às atividades atléticas.

Todo o corredor com o objetivo de treinos regulares, competitivos ou não, deve ser submetido a uma avaliação cardiológica preferencialmente a cada dois anos. Frequência maior pode ser indicada a depender da presença de fatores de risco cardiológicos, incluindo a idade.

 Alguns problemas cardiovasculares podem acometer o atleta assintomático e aparentemente saudável e colocá-lo sob maior risco de eventos cardiovasculares graves. A avaliação deve incluir ao menos um eletrocardiograma, mas pode incluir também outros exames a depender do caso, como o teste de esforço (ergoespirométrico) ou ecocardiograma. 

O teste esgoespirométrico se inicia por um período de aquecimento seguido de corrida na esteira com velocidade progressiva até uma intensidade máxima (velocidades submáximas podem ser usadas a depender da condição clínica do atleta) e, por fim, um período de recuperação. Durante o teste, o atleta tem sua frequência cardíaca e pressão arterial aferidos, além de ter os parâmetros eletrocardiográficos e as trocas gasosas monitorados. 

O teste ergoespirométrico pode ser solicitado com dois diferentes objetivos:

• Identificação ou avaliação de eventuais problemas cardiológicos que se manifestam apenas durante o esforço, especialmente as arritmias. A capacidade máxima de consumo de oxigênio (VO2Máx) é também o melhor indicador da saúde cardiopulmonar.
• A avaliação das trocas gasosas pode servir também como parâmetro para a prescrição do treinamento. A partir dos dados de trocas gasosas, é possível identificar a capacidade máxima de utilização do oxigênio (VO2Máx) e qual o mecanismo de geração de energia predominante em cada velocidade. Uma vez que o comportamento de trocas gasosas tem uma relação direta com o consumo de oxigênio, esta informação permitirá ao treinador determinar qual a zona ideal de frequência cardíaca no treino, a depender do objetivo específico de cada treino.

Durante a corrida, as estruturas corporais (principalmente a musculatura) sofrem pequenos danos, os quais podem provocar uma queda temporária do desempenho, dores e limitações em algumas atividades. Durante o processo de recuperação pós-treino, esses danos são eliminados e o corpo é reconstruído com uma estrutura melhor e mais forte.

Quando a recuperação pós-treino está comprometida, o atleta entra para o treino seguinte em uma pior condição, não completamente recuperado. Gradativamente, o desgaste vai se acumulando e o corpo se desgastando, até chegar ao ponto de lesão.

Otimizar a recuperação pós -treino é fundamental para o atleta que busca o alto rendimento. Medidas como botas de compressão, banhos de gelo, massagens esportivas e outras são frequentemente utilizadas por atletas de elite na busca por uma recuperação mais rápida. Entretanto, os métodos comprovadamente eficazes envolvem, basicamente, uma alimentação adequada, hidratação e uma boa rotina de sono. A recuperação ativa por meio de “treinos regenerativos” deve ser considerada em algumas situações.

O quadril é uma articulação anatomicamente preparada para prover maior estabilidade às custas de uma menor mobilidade. Apesar disso, o bailarino se mostra sempre disposto a desafiar a anatomia e colocar o quadril em posições inimagináveis. Os anos de treinamento levam a um afrouxamento progressivo dos ligamentos, cápsula articular, tendões e músculos que envolvem o quadril e são capazes de gerar instabilidade mesmo na mais estável das articulações.

Idealmente, o bailarino deve fazer um trabalho contínuo de reforço da musculatura estabilizadora do quadril para compensar o afrouxamento das demais estruturas ao redor da articulação, mas muitos ignoram esta necessidade por medo de que o fortalecimento leve a uma perda de mobilidade e a uma aparência mais musculosa.

O fortalecimento dos diversos grupos musculares que envolvem o quadril é fundamental para o bailarino, não apenas para a prevenção de lesões como para a melhora na performance. Não adianta de nada todo o esforço para melhorar a flexibilidade se os músculos não forem capazes de manter a posição durante os exercícios do ballet, onde a barra não estará lá para ajudar.

Mais do que isso, exercícios de força não necessariamente se traduzem em hipertrofia muscular e perda de modalidade, isso depende basicamente das características do treino. O treino de força deve ser específico e direcionado às necessidades individuais do bailarino.

Além da mobilidade excessiva e das amplitudes extremas de movimento, outro fator de risco envolvido nas lesões no ballet é a técnica em dehors. É muito comum que bailarinas menos experientes tentem aumentar o em dehors prendendo o pé no chão e forçando o pé para rodar para fora. O em dehors deve ser feito principalmente às custas do quadril, mesmo que não seja possível com isso obter toda a rotação que a bailarina gostaria. Forçar a rotação do pé, além de prejudicar a técnica, pode favorecer o aparecimento de lesões nos quadris, joelhos, coluna ou tornozelo.

Lesões mais frequentes no quadril do bailarino

As lesões mais frequentemente relacionadas ao quadril dos bailarinos são o impacto femoroacetabular, lesões do labrum, o ressalto e as tendinites. Todas estas lesões são de alguma forma relacionadas à frouxidão ligamentar e ao excesso de mobilidade característico dos bailarinos.

Impacto femoroacetabular / lesão do labrum acetabular

As lesões por impacto femoroacetabular se referem a uma alteração morfológica (alteração no formato) no fêmur, acetábulo (osso da pelve) ou ambos, levando a um pinçamento entre estes ossos nos movimentos em que o quadril é flexionado e girado para dentro (rotação interna). Esse movimento tende a ficar limitado em comparação com o quadril não acometido, além de provocar dor. 

O impacto pode causar secundariamente uma lesão no labrum acetabular, uma fibrocartilagem situada na periferia da articulação do quadril e que tem papel fundamental para o bom funcionamento deste. O labrum tem como principal função manter uma pressão negativa dentro da articulação. Quando ocorre a lesão do labrum esta pressão negativa é perdida da mesma forma como ao se abrir pela primeira vez a tampa de um copo de requeijão. Ao perder a pressão negativa, o paciente pode desenvolver instabilidade no quadril, sendo isso ainda mais significativo em bailarinos devido a frouxidão que já existe na articulação.

As formações ósseas características do impacto nem sempre causam dor. Muitas pessoas que nunca apresentaram dor no quadril apresentam imagens radiográficas sugestivas de impacto, provavelmente porque os movimentos que realizam no dia a dia não são suficientes para que o pinçamento entre os dois ossos realmente ocorra. Não é o caso de bailarinos, nos quais os quadris estão sempre sendo levados para os extremos de movimento, de forma que estas lesões se tornam sinto costumam se tornar sintomáticas em algum momento.

Ressalto femuro-acetabular

O ressalto caracteriza-se por um estalido audível no quadril com a realização de alguns movimentos, em especial os movimentos a la seconde (abertura lateral do quadril). Podem ser divididos em três tipos: 

• Ressaltos internos: São os mais frequentes entre os bailarinos, devido ao movimento do tendão do psoas (o músculo que faz a flexão da coxa) sobre a cabeça do fêmur.
• Ressaltos externos: São os mais comuns na população em geral. Decorrem do movimento da fascia lata (a musculatura lateral da coxa) sobre o trocânter maior (proeminência óssea do fêmur).
• Ressaltos intraarticulares: Estão associados a lesões como a de labrum ou à presença de um fragmento de cartilagem intra-articular solto. 

Esses ressaltos, que eventualmente podem ser reproduzidos propositalmente pelo bailarino, na maioria das vezes não causam dor e não necessitam de tratamento específico. Quando são dolorosos, no entanto, exigem investigação mais detalhada.

Tendinite no quadril

A tendinite pode acometer diferentes tendões no quadril, sendo mais comum no psoas (parte da frente dos quadris) adutores (parte interna) e glúteos (parte lateral e posterior). Habitualmente o bailarino refere a dor no início do ensaio, seguido por um período de melhora uma vez que ele já esteja aquecido, voltando a ter dor após os ensaios.

O bailarino é bastante vulnerável para as tendinites, em função da instabilidade gerada pela frouxidão de ligamentos e da cápsula articular, o que faz com que ele dependa mais da musculatura para manter a articulação estável. Por outro lado, a fraqueza relativa destas musculaturas, comum principalmente entre as bailarinas mulheres, faz com que os músculos e tendões não sejam capazes de suportar essa maior demanda, gerando sobrecarga, instabilidade e dor.

A dor no joelho e, mais especificamente, a dor na parte da frente do joelho, é uma das principais queixas que levam pacientes aos consultórios de ortopedia e é também a queixa ortopédica mais frequente entre bailarinos. Os diagnósticos mais comuns para estas dores são a condromalácia patelar e a tendinite patelar, sendo a diferenciação entre estas duas condições clínicas fundamental, uma vez que o tratamento será diferente.

A condromalácia patelar decorre do aumento da pressão de contato entre a patela e a tróclea femoral, um sulco onde a patela fica apoiada. A cartilagem da patela pode ou não estar alterada. O paciente com condromalácia tende a ter dor para subir e descer escadas, para fazer agachamentos e para atividades de impacto de forma geral.

A tendinite patelar, por outro lado, provoca uma dor sobre o tendão, mais comumente no ponto onde o tendão patelar se prende na patela, ainda que possa envolver qualquer ponto ao longo do trajeto do tendão. Está mais relacionada à aterrissagem de saltos. Inicialmente a dor acontece no início da atividade física, melhora quando o corpo está aquecido e volta a doer após a atividade. Com a evolução do problema, pode doer durante toda a atividade.

Avaliação da dor no joelho em bailarinos

A condromalácia patelar no bailarino tem relação direta com a mecânica de certos movimentos da dança. Estes movimentos devem ser avaliados e corrigidos sempre que necessário. 

Os exercícios de ponta são certamente os primeiros da lista. O bailarino deve ter um perfeito alinhamento do pé, joelho, quadril e coluna durante os exercícios de ponta, de forma a minimizar o esforço muscular, especialmente no joelho. Quando a bailarina inicia a ponta sem uma mobilidade suficiente do tornozelo, sem a força e sem a técnica necessária, o joelho será sobrecarregado e a condromalácia será uma das consequências mais comuns.

Outro erro técnico que pode levar à dor no joelho é o mau alinhamento dos membros inferiores nos exercícios de agachamento (pliê e grand pliê). Bailarinos são sempre estimulados a manterem os membros en dehors, com 180 graus de rotação entre os pés. Essa rotação, porém, deve ser mantida às custas dos quadris, e poucos são os que apresentam mobilidade suficiente nos quadris para manter essa posição. Eventualmente, o bailarino tenta compensar a falta de mobilidade nos quadris forçando os joelhos e pés para fora. Além de prejudicar tecnicamente os exercícios, isso pode levar a dores e lesões nos joelhos.

Tratamento

O Diagnóstico e o tratamento inicial da condromalácia patelar segue as mesmas recomendações de pacientes em geral, não bailarinos. O processo de retorno para a dança, porém, deve considerar os aspectos específicos do ballet. É preciso que se compreenda a relação entre a dor no joelho e eventuais erros técnicos, especialmente os exercícios de ponta, o em dehors e os agachamentos (pliês e grand pliês). Sem isso, a tendência é que a dor se torne recorrente e gere frustração tanto no médico como no bailarino. A recomendação para largar o ballet não é incomum e não deve ser considerada na maior parte dos casos. O afastamento temporário até pode ser indicado de início, mas o objetivo final deve ser a correção dos movimentos que causam a dor, e não o afastamento. 

O bailarino é reconhecido por sua “plasticidade” e sua capacidade de colocar os membros em posições inimagináveis para outros mortais. Desde cedo o bailarino está treinando para ganhar um pouco mais de mobilidade em suas articulações e, de fato, muitos dos que acabam por largar a dança precocemente, mesmo que inconscientemente, o fazem por não possuírem a mobilidade que a atividade exige. 

Sem uma boa mobilidade no tornozelo e pé, a bailarina não será capaz de subir na ponta; sem uma boa mobilidade no quadril, o en dehors fica prejudicado. Como não conseguem evoluir tecnicamente no mesmo nível que suas colegas mais flexíveis, sentem-se menos atraídos pelo ballet e, por fim, acabam por procurar outras atividades.

Por outro lado, o excesso de mobilidade, junto com uma grande resistência me realizar exercícios de fortalecimento, está envolvido no desenvolvimento de grande parte das dores e lesões frequentemente vistos em bailarinos.

O que torna uma pessoa mais flexível?

A flexibilidade é muitas vezes vista como resultado de um maior ou menor alongamento da musculatura. Mas, de fato, diversos outros fatores contribuem para ela, incluindo a anatomia óssea, os ligamentos, a cápsula articular e as fáscias. 

Anatomia óssea

A anatomia óssea é especialmente importante no quadril, uma articulação que, na população em geral, tem uma função mais de prover estabilidade do que de gerar movimento. A contenção óssea no quadril, desta forma, é muito maior do que a contenção que existe no ombro, uma articulação anatomicamente preparada para prover mais movimento às custas de uma menor estabilidade.

A imagem (A) demonstra um quadril normal, com a linha amarela indicando a grande cobertura óssea, o que provê maior estabilidade às custas de menor mobilidade. A imagem (B) demonstra um ombro normal, com a linha amarela indicando uma menor cobertura óssea, o que provê maior mobilidade às custas de menor estabilidade.

A anatomia óssea não se altera com o treinamento, de forma que uma pessoa anatomicamente menos favorecida sempre terá suas limitações em termos de flexibilidade. Poucos são aqueles que, de fato, serão capazes de obter a tão sonhada posição de 180 graus de em dehors entre os quadris.

Ligamentos e cápsulas articulares

Os ligamentos e as cápsulas articulares são estruturas que conectam um osso ao outro e que provêm estabilidade para as articulações. São estruturas sem capacidade contrátil e que tendem a se retrair em pessoas que ficam muito tempo em uma mesma posição, como aquelas que trabalham o dia todo sentadas, ou a se alongar, por meio de exercícios específicos. 

Algumas pessoas possuem naturalmente os ligamentos mais frouxos do que o habitual e tendem a ter maior flexibilidade. São considerados “talentos natos” para a dança. O treinamento ajuda a melhorar esta flexibilidade, mas há um limite para isso.

Músculos

O alongamento muscular foi por muito tempo considerado o responsável pela maior ou menor flexibilidade das articulações. Sem negar a importância do alongamento, hoje sabemos que a capacidade de relaxamento muscular é tão importante quanto o comprimento da musculatura propriamente dito.

Muitas vezes, a bailarina é capaz de obter um bom nível de relaxamento durante exercícios de alongamento passivo, que utilizam apenas o peso do corpo (exercícios na barra, por exemplo), e desta forma aproveitar o máximo do comprimento que a musculatura pode ter. Durante a rotina de exercícios, porém, não conseguem um bom relaxamento muscular e não conseguem reproduzir a boa mobilidade que possuem na barra. Isso pode ser melhorado por meio dos exercícios específicos de alongamento ativo da musculatura.

A imagem acima mostra o movimento do braço de uma pessoa levando o copo para a boca. A força de contração do bíceps, neste caso, está sendo maior do que a do tríceps, de forma que o bíceps está se encurtando enquanto o tríceps está se alongando. Quanto mais relaxado estiver o tríceps neste momento, menor será a resistência para o movimento. O mesmo acontece nas mais diversas articulações durante os movimentos da dança, podendo levarar a alguma limitação na mobilidade.

Diferentes tipos de flexibilidade

A flexibilidade pode ser estática ou dinâmica e pode ser ativa ou passiva.

• Estática: São aquelas em que a articulação é mantida durante determinado tempo em uma posição alongada. Podemos dizer que a flexibilidade estática é o resultado do alongamento estático.
• Dinâmica ou funcional: refere-se à capacidade de usar uma amplitude de movimento articular ao desempenhar uma atividade em velocidade normal ou acelerada. 
• Ativa: Flexibilidade ativa é a maior amplitude de movimento alcançada usando apenas a contração dos músculos ao redor da articulação. O desenvolvimento deste tipo de flexibilidade é mais difícil, uma vez que requer a flexibilidade passiva para assumir a posição inicial e da contração dos músculos agonistas para mantê-la. 

A flexibilidade ativa tem maior correlação com o desempenho desportivo, especialmente em atividades como a ginástica rítmica, ginástica olímpica, ballet e artes marciais, entre outras.

• Passiva: flexibilidade passiva é a maior amplitude de movimento que se pode assumir utilizando forças externas, por exemplo: peso do corpo, a ajuda de um parceiro, o uso de aparelhos, entre outros. A flexibilidade passiva é sempre maior que a flexibilidade ativa.

Exercícios de alongamento

Cada um dos tipos de alongamento descritos acima pode ser treinado de forma específica e devem ser considerados em momentos específicos ao longo da rotina do bailarino.

A flexibilidade passiva é o que vem à mente da maioria das pessoas quando se fala em flexibilidade. Estudos recentes, porém, demonstraram que o alongamento passivo tem menor relação com a mobilidade apresentada durante a rotina de exercícios e  está associado à perda de força, de desempenho e a maior risco de lesão quando realizado logo antes do ensaio ou apresentação. 

A obtenção de uma maior flexibilidade passiva é importante para que se consiga uma maior flexibilidade ativa, mas estes exercícios devem ser feitos após a rotina ou em um momento específico, fora das aulas regulares do ballet. Um ponto importante a se considerar é que estes exercícios não devem ser feitos além do limite da dor, uma vez que a dor tende a provocar o espasmo da musculatura e, assim, podem até piorar a flexibilidade.

Exercícios de flexibilidade ativa estão mais correlacionados com o desempenho durante a rotina da dança e são os mais indicados para serem feitos no início dos ensaios ou antes das apresentações.

A imagem (A) mostra uma bailarina realizando um exercício de alongamento passivo. Estes exercícios não devem ser parte de uma rotina inicial da aula ou da rotina pré apresentação. A imagem (B) mostra a flexibilidade ativa da bailarina, obtido por meio da contração muscular. Nem sempre a flexibilidade passiva obtida com exercícios como o da imagem (A) se traduzem em uma melhora flexibilidade ativa. 

Relação entre flexibilidade e lesões

O excesso de flexibilidade pode proteger o bailarino de certos tipos de lesões e torná-lo mais vulnerável para outros tipos. 

O principal problema do excesso de flexibilidade é o risco de desenvolver instabilidade articular. Até mesmo articulações com significativa contenção óssea, como o quadril, pode sofrer com instabilidade nos bailarinos. A instabilidade pode sobrecarregar os tendões e desencadear tendinites, especialmente ao redor do tornozelo.

A estabilidade das articulações depende de estruturas estáticas (que não produzem movimento), incluindo ligamentos, cápsula articular e fáscias, e também de estruturas dinâmicas, mais especificamente da musculatura. A estabilidade estática muitas vezes fica comprometida no bailarino, devido ao excesso de exercícios de alongamento. Para compensar isso, é importante que o bailarino treine sua musculatura para otimizar a função estabilizadora da musculatura, evitando-se assim a sobrecarga, dores e lesões.

O excesso de movimento em extensão do tornozelo (posição de ponta) pode também levar ao desenvolvimento do impacto posterior do tornozelo, um problema pouco visto em atletas envolvidos com outras atividades que não o ballet.

A mobilidade excessiva da coluna em extensão torna o bailarino vulnerável a um tipo específico de fratura por estresse, denominado de espondilolise.

Infelizmente, ainda há muita resistência para a realização de exercícios de fortalecimento entre bailarinos, seja por medo de que isso levará a uma perda de mobilidade, seja por medo de desenvolver uma aparência mais musculosa. Exercícios de força são essenciais para o desempenho e para a prevenção de dores e lesões no bailarino e, desde que feitos da forma correta, não produzirão hipertrofia muscular nem levarão à perda de mobilidade. 

Carga de treino

A carga de treino é o fator mais importante no desenvolvimento de lesões na corrida de rua. Quando falamos em carga de treino, nos referimos a volume e intensidade. Cargas excessivas prejudicam o desempenho esportivo e aumentam o risco de lesões. Fatores como peso, composição corporal, preparação física e resistência aeróbia influenciam em como o atleta responde a determinada carga de treino.

Seja pela falta de orientação adequada, seja pela ganância de treinadores em cativar mais um aluno, fato é que muitos corredores mal começam a correr e já são estimulados a se inscrevem para uma maratona. O corpo precisa de tempo para se adaptar à prática de corrida de rua, e é importante que o aumento na carga seja progressivo.

Ao se iniciar no esporte, é recomendável passar pelas menores distâncias, como as provas de 5k, e à medida que se estiver bem adaptado ir progredindo sucessivamente para provas de 10k, 15k, meia maratona para, por fim, chegar à maratona.

Tentar pular etapas significa correr um risco muito grande de lesões.

Treinos para provas de longa distância envolvem uma carga elevada de treinamento, o que exige um planejamento minucioso para evitar o overtraining. Nenhum atleta é capaz de dar o máximo de si continuamente, de forma que é preciso escolher poucas provas chaves ao longo da temporada e planejar os treinos de forma a se atingir o máximo da capacidade próximo destes eventos principais.

Alternar treinos longos, fartleks, ladeiras e outros ao longo da semana é uma forma de se conseguir manter um ritmo mais elevado de treino reduzindo o risco de sobrecarga. Diferentes treinos estimulam o corpo de diferentes formas, sendo que aquilo que é muito sobrecarregado em um treino pode ser poupado em outros. O atleta deve ficar sempre atento aos sinais de overtraining e fadiga excessiva, fazendo ajustes sempre que necessário.

A corrida pode ser realizada no asfalto, concreto, terra batida, pista ou praia, entre outros. Cada tipo de superfície tem suas características, o que deve ser levado em consideração na escolha do corredor.

As ruas costumam prover pouco amortecimento e tem a preocupação com a inclinação lateral; a terra batida e as montanhas, um maior risco de entorse e lesões traumáticas. Praias oferecem um maior amortecimento associado a uma maior necessidade de força de impulsão. As características e os cuidados específicos de cada terreno são discutidos em um artigo específico sobre as diferentes superfícies para treino de corrida.

A avaliação musculoesquelética deve envolver a mobilidade e força nas diversas articulações. Testes funcionais como o FMS (Funtional Movement Screening) ou outros semelhantes podem ser úteis nesta avaliação. Teste de dinamometria podem ajudar a identificar desequilíbrios entre os dois membros ou entre grupos musculares antagônicos, principalmente entre o quadríceps e os posteriores da coxa.

Ainda que quase qualquer pessoa acredite saber correr, erros na técnica de corrida são comuns e podem ser causadores de lesões. Assim, a avaliação de rotina pode também envolver uma avaliação da técnica de corrida, o que pode ser feito pela simples observação da corrida por um profissional capacitado ou por meio de uma avaliação cinemática da corrida. 

Na avaliação cinemática, o atleta é filmado durante a corrida em diferentes ângulos, usando marcadores específicos sob a pele para ajudar na interpretação das imagens. Estas imagens são passadas para o computador e analisadas com a ajuda de programas específicos, de forma a identificar pequenos erros de movimento que possam comprometer a qualidade da corrida e colocar o atleta sob maior risco.

O corredor deve ser questionado quanto a eventuais objetivos de perda ou ganho de peso. Muitos corredores iniciam a prática do esporte com o objetivo principal de perda de peso e associada a dietas hipocalóricas. A corrida é, de fato, uma excelente atividade para quem quer perder peso, mas dietas restritivas podem deixar estes atletas vulneráveis à deficiência energética no esporte e suas consequências, o que discutimos em um artigo a parte. Isso acontece principalmente quando a dieta é feita sem orientação especializada. 

Por outro lado, corredores de fundo de alto rendimento também podem apresentar deficiência energética, mesmo quando não têm por objetivo a perda de peso. Muito referem, inclusive, dificuldade para o ganho de peso. O gasto energético a cada treino é bastante elevado nestes atletas e a alimentação antes, durante e após os treinos deve ser planejada cuidadosamente para maximizar os estoques energéticos. A suplementação pode ser considerada em alguns casos.

A avaliação da composição corporal é mais importante do que o peso total do atleta, já que ela permite dizer se o peso que o mesmo está ganhando ou perdendo é proveniente de gordura ou de músculo. Um corredor que está acima do peso e perde 2kg, tendo perdido 4kg de gordura e ganhado 2kg de músculo, por exemplo, terá tido um resultado melhor do que outro que perde 6kg, tendo perdido os mesmos 4kg de gordura porém perdendo também 2kg de músculo.

Anemia, deficiência de vitaminas e sais minerais, colesterol elevado entre outras deficiências nutricionais podem ser prejudiciais tanto para a saúde como para o desempenho do atleta e poderão ser avaliados por meio de exames laboratoriais de rotina.

Hérnia de disco e dor ciática

O disco intervertebral é uma estrutura localizada entre duas vértebras adjacentes, ao longo de toda a coluna. Ele confere amortecimento e permite o movimento entre as vértebras.

A hérnia de disco ocorre quando a camada externa do disco (ânulo fibroso) se quebra, permitindo que o seu conteúdo gelatinoso (núcleo pulposo) extravase. Quando esse material entra em contato com os nervos vizinhos provoca dor e altera a função desses nervos, caracterizando a dor ciática.

As causas mais comuns de doenças do disco são:

• Traumatismos relacionados com veículos motorizados;

• Levantamento de peso;

• Quedas.

Ainda que possam acometer qualquer seguimento da coluna, as hérnias são mais comuns na região lombar (principalmente nos níveis L4L5 e L5S1) e na região cervical (principalmente C5C6 e C5C7), já que estes são os níveis em que há maior movimento na coluna. A maior parte dos casos acomete pacientes entre os 30 e os 50 anos de vida (idade média de 37 anos).

À medida em que a idade avança, o disco se desidrata e perde sua elasticidade normal, diminuindo o risco de rotura do disco. Da mesma forma, o extravasamento do núcleo pulposo a partir de quebras que possam ocorrer no anel externo do disco também diminui.

Sintomas

O quadro clínico típico de uma hérnia de disco caracteriza-se pela dor nas costas (lombalgia), associada ou não à ciatalgia (dor irradiada no trajeto do nervo ciático). A dor ciática ocorre quando o disco herniado comprime mecanicamente uma raiz nervosa. Essa compressão de raízes nervosas provoca dor, sensação de adormecimento ou fraqueza na região do corpo onde esse nervo exerce sua função.

Quando o disco se situa na região lombar baixa (mais comum), pode ocorrer dor ciática. Se for na parte mais alta da coluna lombar, logo abaixo das últimas costelas, a dor tende a irradiar para a região anterior da coxa. Fraqueza muscular pode acompanhar o quadro de dor. Habitualmente, a dor irradia para apenas um dos membros inferiores.

A maior parte dos pacientes evolui com absorção parcial ou total da hérnia em 4 a 6 semanas, com a melhora dos sintomas. Casos que persistam com compressão da raiz nervosa podem se manter com uma ciática pura após este período, sem a dor nas costas.

Tratamento

Habitualmente, o tratamento inicial é não cirúrgico. O paciente deve ser esclarecido sobre o curso favorável desse processo. Uma alternativa para ajudar o tratamento conservador é o bloqueio da raiz afetada com anestésico e corticoide, que atua diretamente sobre a hérnia (reduzindo seu volume) e sobre a raiz (reduzindo a sua resposta inflamatória).

Tratamento cirúrgico

O objetivo do tratamento cirúrgico é a descompressão das estruturas nervosas. As indicações do tratamento cirúrgico são:

• Absolutas: síndrome de cauda equina ou paresia importante;

• Relativas: ciática que não responde ao tratamento não cirúrgico por pelo menos seis semanas, déficit motor significativo ou dor radicular associada à estenose óssea foraminal.

Ainda que no longo prazo o resultado com o tratamento não cirúrgico ou cirúrgico seja semelhante, a cirurgia muitas vezes tem sido indicada de forma mais precoce nos casos mais sintomáticos. Isso ocorre devido à melhora da técnica cirúrgica, que tem se tornado menos agressiva, com a possibilidade de reassumir a rotina diária habitual de forma mais precoce.

Doença Discal Degenerativa

As doenças do disco mais comuns são as doenças degenerativas, as hérnias de disco e a ciática. Ainda que qualquer disco possa ser acometido pela doença discal, os níveis L4L5 e L5S1 são responsáveis por 90% dos casos, devido à maior mobilidade da coluna nesta região.

Nas doenças degenerativas, os discos tornam-se gradativamente mais desidratados, de forma que sua espessura e elasticidade diminuem. Sem o amortecimento provido pelos discos, as vértebras são sobrecarregadas, o que pode levar à formação de esporões ósseos.

Evolução natural da doença discal degenerativa

A evolução da doença pode ser dividida em três fases:

• Primeira: a coluna é submetida a uma sobrecarga decorrente de um desequilíbrio ou disfunção segmentar acompanhados de espasmo muscular e dor que piora com a flexão do tronco e melhora com a extensão da coluna. A ressonância magnética pode demonstrar desidratação discal;

• Segunda: as alterações no disco levam a uma instabilidade entre as vértebras adjacentes. Sua função de prover movimento e amortecimento torna-se reduzida;

• Terceira: as alterações degenerativas nos corpos e as alterações radiográficas são marcantes e, geralmente, observadas na população de mais idade.
Sintomas da doença discal degenerativa.

Os sintomas da doença do disco variam em função da sua localização e gravidade. Em muitos casos, a doença evolui sem quaisquer sintomas. A queixa mais comum é a dor lombar que piora com a flexão do tronco ou ao permanecer longos períodos sentado ou em pé. Tosse, espirros ou a evacuação também podem piorar a dor, que pode ter início súbito ou gradual, e ser constante ou intermitente.

Caminhar, deitar ou ficar em outras posições que reduzam a pressão sobre o disco podem aliviar parcialmente a dor. Podem ainda ocorrer dores musculares mais profundas ou mesmo espasmos musculares.

Alguns fatores estão associados ao desenvolvimento da degeneração discal e devem ser considerados para o diagnóstico:

• Idade;

• Obesidade;

• Problemas posturais;

• Tabagismo;

• Sedentarismo.

Diagnóstico por imagem

Para a confirmação do diagnóstico, a avaliação de um médico especialista é fundamental. Ele poderá solicitar exames adicionais, como radiografias, ressonância magnética ou tomografia. É preciso, porém, que se tenha cuidado com a interpretação destes exames, uma vez que a degeneração é comumente observada mesmo em pessoas sem queixas de dor.

Em alguns casos, esses “achados de exame” podem não ser a causa da dor. Isso pode gerar uma angústia no paciente e até desconfiança no tratamento. É comum encontrarmos termos como “alteração degenerativa”, “discopatia”, “protrusão de disco”, “abaulamento discal” e “alteração de modic”, sem que essas alterações sejam a real causa da dor do paciente.

Por isso, é fundamental a avaliação de um médico especialista, caso a caso, para a confirmação diagnóstica e para o bom entendimento da doença pelo paciente.

Tratamento da doença discal degenerativa

O tratamento segue os mesmos preceitos descritos para o tratamento da dor lombar de origem mecânica (inespecífica), ainda que os exercícios possam variar de acordo com o quadro clínico específico do paciente.

Fase aguda

O tratamento na fase aguda envolve as seguintes medidas:

• Afastamento esportivo ou, ao menos, a adequação da carga de treino dentro do limite de dor;

• Uso de medicações anti-inflamatórias e analgésicas;

• Uso de imobilizadores (cintas), por curto prazo;

• Fisioterapia analgésica, com recursos de eletrotermofototerapia;

• Fisioterapia manipulativa e massagem terapêutica também são boas opções nestes casos.

Dor crônica

Fora dos períodos de agudização da dor, o foco do tratamento é corrigir a causa do problema e envolve, entre outras coisas:

• Fortalecimento e reequilíbrio muscular, buscando-se a estabilização da musculatura lombar (CORE), o ganho de mobilidade no quadril e a correção postural. O pilates é uma ótima forma para se atingir estes objetivos.

• Correção de movimentos inadequados na prática esportiva, como uma má técnica de agachamento ou de levantamento de pesos;

• Correção postural no trabalho. Exemplos: evitar ficar muito tempo em uma mesma posição (em pé ou sentado), altura da cadeira ou do computador, entre outros.

Laser e terapia por onda de choque fazem parte de um grupo de tratamentos denominado de biomodulação, ou seja, que estimulam o processo de reparo tecidual. Ambos os procedimentos são indicados para pacientes com lombalgia associada a contratura muscular e presença de pontos gatilho. 

Os mecanismos pelos quais o laser e a terapia por onda de choque promovem o alívio da dor são diferentes. As respostas são variáveis, com alguns pacientes apresentando melhora significativa com o laser, outros com a onda de choque, outros com ambos os tratamentos e, alguns, com nenhum deles.

A avaliação clínica ajuda a direcionar o médico na escolha do tratamento, mas, como regra geral, o mais importante é a escolha do paciente.

Laser de alta potência

O laser é uma forma de tratamento utilizado na ortopedia com o objetivo de acelerar o reparo tecidual e também para o controle de diversos tipos de dor. Isso acontece por meio de diferentes mecanismos:

• Bioestimulação: geração de energia celular a partir da luz
• Acústico: efeito mecânico gerado a partir de pulsos rápidos e frequentes
• Efeito térmico: parte da energia absorvida pelas células é transformada em energia térmica, levando a um aquecimento dos tecidos.

O tratamento por laser pode ser classificado como de baixa ou alta potência. Uma potência de saída inferior a 0,5 Watts é classificada como baixa potência (classe III nos EUA). Esta energia é insuficiente para gerar aquecimento significativo na pele, de forma que o tratamento é também conhecido como “laser frio”. Tratamentos com potência de saída maior que 0,5 Watts são denominados de terapia a laser de alta potência (lasers de classe IV nos EUA) e são capazes de criar calor na superfície da pele devido `a maior potência energética.

O laser de baixa potência já vem sendo realizado a bastante tempo em clínicas de fisioterapia no Brasil, sendo o laser de alta potência uma opção disponível a pouco tempo e ainda pouco difundido no país, entre outros motivos em decorrência do maior custo. Para o tratamento da lombalgia, os efeitos do laser frio são bastante limitados, de forma que aquilo que comentamos neste texto se refere ao laser de alta potência.

O laser pode beneficiar o paciente com lombalgia crônica por meio de um efeito analgésico, efeito anti-inflamatório e pelo relaxamento muscular. Quando se busca um efeito analgésico, o laser é usado na forma pulsátil em alta frequência, alta intensidade e curta duração. Com esta configuração, ele tem a capacidade de criar ondas acústicas que transferem pressão real sobre os tecidos e estimulam mecanicamente as terminações nervosas livres. Estas mesmas terminações nervosas são responsáveis pela transmissão do estímulo doloroso. As ondas acústicas “ocupam” os nervos, que deixam de transmitir a sensação dolorosa. 

Terapia por onda de choque

Ondas de choque são ondas sonoras que possuem características físicas específicas, com pico de pressão elevado seguido por amplitude de tração baixa. Essas características produzem uma fase positiva e uma fase negativa da onda de choque. A fase positiva produz forças mecânicas diretas, enquanto a fase negativa gera cavitação e bolhas de gás que subsequentemente implodem em altas velocidades, gerando uma segunda onda de ondas de choque. 

O tratamento é indicado em uma série de condições dolorosas, incluindo a dor lombar. Ele ajuda na dessensibilização de pontos gatilho e ajuda na melhora da dor e recuperação da mobilidade da coluna.

A artrodese é um procedimento no qual duas vértebras consecutivas são fundidas, deixando de haver movimento entre elas. Existem diferentes técnicas de fusão espinhal e cada uma delas envolve o uso de enxerto ósseo – seja do próprio paciente (autoenxerto) ou substitutos ósseos artificiais – para ajudar os ossos a consolidarem. A artrodese habitualmente é fixada por meio de placas e parafusos.

A falta de movimento entre as vértebras fundidas acaba sendo compensada nas vértebras adjacentes, de forma que, dentro dos movimentos habituais do dia a dia (sem considerar os extremos de movimentos), a mobilidade total da coluna fica pouco afetada.

A artrodese na coluna geralmente é necessária para manter a estabilidade após fraturas, infecção ou tumor. É indicada também para a correção de deformidades / desalinhamentos da coluna, especialmente a escoliose. Pode ser indicada junto com outros procedimentos, como uma laminectomia para o tratamento de estenose do canal medular.

A fusão vertebral é também a cirurgia mais realizada para o tratamento da dor em pacientes com alterações degenerativas na coluna, especialmente a doença discal degenerativa.  Ainda assim, a artrodese deve ser um procedimento de exceção nestes pacientes e apenas em condições bastante específicas e após a falha do tratamento convencional. Isso porque os estudos científicos não mostram uma diferença clara entre a fusão espinhal e a reabilitação intensa e não há garantia de que o procedimento funcione no alívio da dor nestes pacientes. 

Caso você tenha recebido a indicação da artrodese devido a uma doença discal degenerativa, é bastante recomendável que busque uma segunda opinião antes de se decidir pelo procedimento.

A artrodese tem indicação ainda mais limitada em pacientes com comprometimento discal generalizado, acometendo múltiplas vértebras e discos. Nestes casos, a fusão de mais do que um nível na coluna restringe ainda mais a mobilidade e aumenta a sobrecarga nos segmentos adjacentes, que podem evoluir com desgaste mais acelerado.

A artrodese não é uma cirurgia isenta de complicações. As complicações mais comuns envolvem a não consolidação da fusão com possível quebra dos implantes e a persistência da dor. A fusão também altera o movimento normal da coluna vertebral e resulta no aumento do estresse sobre as vértebras acima e abaixo dos segmentos fundidos. Como resultado, estes segmentos podem evoluir com um processo mais acelerado de desgaste.

A estenose na coluna é o estreitamento dos canais ósseos pelos quais passam os nervos e a medula espinhal, restringindo o espaço para os nervos se moverem livremente. A estenose espinhal é frequentemente causada por alterações relacionadas à idade: artrite, discos protuberantes, esporões ósseos e ligamentos espessados. Eventualmente, pode acontecer em decorrência de fraturas, escorregamento da vértebra (espondilolistese) ou tumor ósseo.

O canal espinhal de quase todo adulto se estreita com a idade; no entanto, para a maioria das pessoas, isso não causa sintomas. O estreitamento do canal da raiz do nervo (estenose lateral) pressiona os nervos espinhais, causando inflamação e dor. O estreitamento do canal espinhal (estenose central) pressiona a medula espinhal causando inflamação e fraqueza.

A estenose pode acometer qualquer lugar ao longo da coluna, desde o pescoço (cervical) até a parte inferior das costas (lombar). 

Sintomas da estenose lombar

Os nervos comprimidos ficam inflamados e causam dor, cãibras, dormência ou fraqueza nas pernas ou costas. Os sintomas geralmente se desenvolvem com o tempo ou podem ocorrer como um início repentino de dor. O paciente pode sentir uma dor de início gradual, mas as queixas também podem ter início mais repentino. O local da dor depende de qual a parte do canal espinhal se estreitou. Em alguns pacientes, a dor pode ocorrer apenas durante certas atividades, como caminhar.

Claudicação neurogênica: A estenose pode causar claudicação neurogênica, uma dor tipo cãibra acompanhada de fraqueza nas pernas, normalmente nas panturrilhas, que ocorre ao caminhar ou ficar em pé e desaparece ao sentar ou descansar. Inclinar-se sobre um objeto de apoio, como um andador ou carrinho de compras, pode ajudar a reduzir a dor ao caminhar. Isso acontece porque, ao flexionar a coluna, o canal medular tende a se abrir.

Dor e cãibras nas pernas também podem ser um sinal de claudicação vascular, que ocorre quando há um estreitamento das artérias da perna causado por doença arterial periférica. Uma forma de diferenciar clinicamente a claudicação neurogênica, característica da estenose, da claudicação vascular, é que a claudicação vascular piora ao subir uma ladeira ou escada e não é aliviada ao se curvar para a frente. O paciente com estenose lombar tende a tolerar bem a prática de bicicleta, devido ao posicionamento com o tronco inclinado para a frente.

Tratamento

Tratamento não cirúrgico

Medicamentos, injeções espinhais e fisioterapia podem ajudar a controlar os sintomas, ainda que não sejam capazes de reverter o processo de estreitamento do canal medular. Medidas como melhorar o posicionamento na cama, melhora da postura nas atividades do dia a dia e correção no movimento feito para levantar pesos pode ajudar no alívio dos sintomas.

Tratamento cirúrgico

A cirurgia mais indicada para o tratamento da estenose lombar é a laminectomia. O procedimento tem por objetivo abrir os canais ósseos pelos quais passam a medula espinhal e os nervos, criando mais espaço para que estes se movam livremente. 

A cirurgia é realizada por meio de uma incisão na musculatura posterior. A lâmina óssea que forma a parte posterior do canal espinhal é ressecada; A lâmina forma um teto sobre a medula espinhal, de forma que sua remoção aumenta o espaço disponível para os nervos. 

Em alguns casos, pode ser necessário realizar a fusão entre as vértebras envolvidas, o que é feito no mesmo ato cirúrgico da laminectomia, de forma a evitar a instabilidade da coluna e a dor decorrente desta instabilidade. Para isso, utiliza-se de uma combinação de enxerto ósseo, parafusos e hastes para conectar as vértebras adjacentes. 

A artrodese é um procedimento no qual duas vértebras consecutivas são fundidas, deixando de haver movimento entre elas. Existem diferentes técnicas de fusão espinhal e cada uma delas envolve o uso de enxerto ósseo – seja do próprio paciente (autoenxerto) ou substitutos ósseos artificiais – para ajudar os ossos a consolidarem. A artrodese habitualmente é fixada por meio de placas e parafusos.

A falta de movimento entre as vértebras fundidas acaba sendo compensada nas vértebras adjacentes, de forma que, dentro dos movimentos habituais do dia a dia (sem considerar os extremos de movimentos), a mobilidade total da coluna fica pouco afetada.

A artrodese na coluna geralmente é necessária para manter a estabilidade após fraturas, infecção ou tumor. É indicada também para a correção de deformidades / desalinhamentos da coluna, especialmente a escoliose. Pode ser indicada junto com outros procedimentos, como uma laminectomia para o tratamento de estenose do canal medular.

A fusão vertebral é também a cirurgia mais realizada para o tratamento da dor em pacientes com alterações degenerativas na coluna, especialmente a doença discal degenerativa.  Ainda assim, a artrodese deve ser um procedimento de exceção nestes pacientes e apenas em condições bastante específicas e após a falha do tratamento convencional. Isso porque os estudos científicos não mostram uma diferença clara entre a fusão espinhal e a reabilitação intensa e não há garantia de que o procedimento funcione no alívio da dor nestes pacientes. 

Caso você tenha recebido a indicação da artrodese devido a uma doença discal degenerativa, é bastante recomendável que busque uma segunda opinião antes de se decidir pelo procedimento.

A artrodese tem indicação ainda mais limitada em pacientes com comprometimento discal generalizado, acometendo múltiplas vértebras e discos. Nestes casos, a fusão de mais do que um nível na coluna restringe ainda mais a mobilidade e aumenta a sobrecarga nos segmentos adjacentes, que podem evoluir com desgaste mais acelerado.

A artrodese não é uma cirurgia isenta de complicações. As complicações mais comuns envolvem a não consolidação da fusão com possível quebra dos implantes e a persistência da dor. A fusão também altera o movimento normal da coluna vertebral e resulta no aumento do estresse sobre as vértebras acima e abaixo dos segmentos fundidos. Como resultado, estes segmentos podem evoluir com um processo mais acelerado de desgaste.

Acumpuntura, agulhamento a seco e injeção de pontos gatilho são técnicas de tratamento que envolvem a inserção de agulhas finas em certas partes do corpo. A injeção de pontos gatilho envolve ainda a aplicação de medicamentos através da agulha. Os três métodos são indicados para o tratamento de condições dolorosas, entre as quais a lombalgia. A diferença está principalmente nos métodos e locais de aplicação das agulhas.

Acumpuntura

A acumpuntura é uma técnica desenvolvida há mais de 2.500 anos e que segue a visão da medicina tradicional chinesa, segundo a qual o corpo possui mais de 2.000 pontos conectados uns aos outros por caminhos ou meridianos, que criam um fluxo de energia chamado Qi (pronuncia-se “tchi”). Diz-se que estimular esses pontos corrige o desequilíbrio do qi e melhora o fluxo de energia. Os médicos chineses acreditam que isso ajuda a aliviar a dor e melhorar a saúde.

A medicina ocidental, por outro lado, entende a acumpuntura como uma forma de estimulação do sistema nervoso central. Ela pode desencadear a liberação de substâncias químicas como a endorfina nos músculos, as quais atuam sobre os nervos periféricos e promovem o alívio da dor e uma sensação de bem-estar. Além disso, a acumpuntura ajuda a modular a transmissão da sensação dolorosa pelos nervos periféricos.

Agulhamento a seco

O tratamento com agulhamento a seco é um método relativamente novo baseado na medicina ocidental moderna. Este tratamento foi desenvolvido na década de 1980 e, durante o tratamento, as agulhas são inseridas nos pontos-gatilho, ou faixas sensíveis de músculo. O agulhamento é dito “a seco” pelo fato de não envolver a injeção de nenhum medicamento. 

Quando as agulhas são inseridas nos pontos de gatilho, elas promovem o controle da dor, a redução na tensão muscular e normalização das disfunções das placas motoras, que são os locais em que os impulsos nervosos são transmitidos aos músculos. É indicado principalmente nas lombalgias em que a musculatura encontra-se contraída.

Injeção dos pontos gatilho

Da mesma forma que para o agulhamento a seco, a injeção dos pontos em gatilho envolve a inserção de uma pequena agulha no ponto de gatilho do paciente através da qual é aplicada um anestésico local, um corticoide ou solução salina. Com a injeção, o ponto-gatilho fica inativo e a dor é aliviada. Vários pontos gatilhos podem ser injetados em uma única visita.

Estudos indicam uma melhor resposta imediata com a injeção dos pontos gatilho, com resultado semelhante após alguns dias, mas há bastante variação nos resultados descritos na literatura médica.

Resultado

Acumpuntura, agulhamento a seco e injeção de pontos gatilhos são todos procedimentos indicados no tratamento da dor lombar aguda ou crônica. No entanto, essas injeções não afetam todas as pessoas da mesma forma. Algumas pessoas sentem um alívio significativo da dor imediatamente após o tratamento, enquanto outras podem referir melhora apenas após alguns dias ou semanas. Algumas pessoas respondem melhor a uma destas três técnicas em relação às outras e, de fato, algumas não se beneficiam de forma alguma com nenhum dos métodos.

As terapias manuais para a coluna envolvem diversas técnicas para mobilização e manipulação da coluna.

A mobilização envolve a movimentação das articulações da coluna vertebral dentro da amplitude de movimento tolerada pelo paciente, usando movimentos lentos e passivos, começando com uma pequena amplitude e aumentando gradualmente para uma maior amplitude de movimento.

A manipulação é uma técnica passiva por meio da qual o terapeuta aplica um impulso manual a uma articulação no final ou próximo ao final da amplitude de movimento passiva (ou fisiológica). Isso pode ser acompanhado por um “estalo” audível.

Entre as técnicas de terapia manual mais conhecidas para a coluna incluem-se a massoterapia, a osteopatia e a quiropraxia. Além disso, o fisioterapeuta também é treinado para a aplicação de terapia manual. Todas estas técnicas quando bem aplicadas podem ser benéficas para o paciente com dor lombar, principalmente aqueles que apresentam um componente de contratura / espasmo muscular.

A espondilite anquilosante é uma doença inflamatória que provoca a fusão entre as vértebras da coluna. Essa fusão torna a coluna menos flexível e pode resultar em uma postura curvada para a frente. Se as costelas forem afetadas, a respiração profunda pode ficar prejudicada.
A espondilite anquilosante afeta mais aos homens do que `as mulheres. Os sinais e sintomas geralmente começam no final da adolescência e início da idade adulta. A inflamação também pode ocorrer em outras partes do corpo, principalmente nos olhos e coração.
Não há cura para a espondilite anquilosante, mas os tratamentos podem diminuir os sintomas e, possivelmente, retardar a progressão da doença.

Causas
A espondilite anquilosante é uma doença autoimune e sem uma causa específica conhecida, embora fatores genéticos pareçam estar envolvidos. Em particular, as pessoas que têm um gene chamado HLA-B27 têm um risco muito maior de desenvolver espondilite anquilosante. No entanto, apenas uma menor parte das pessoas com o gene desenvolvem a doença.

Sintomas
Os primeiros sinais e sintomas de espondilite anquilosante incluem dor e rigidez na parte inferior das costas e quadris, especialmente pela manhã e após períodos de inatividade. Dor no pescoço e fadiga também são comuns.
Além dos problemas relacionados à coluna, pacientes com espondilite anquilosante podem apresentar alterações visuais e alterações cardiológicas, o que pode contribuir para o diagnóstico. Olhos e coração devem ser avaliados em todos os pacientes com suspeita de espondilite anquilosante. O paciente pode apresentar dor nos olhos, sensibilidade à luz e visão turva.

Diagnóstico
O diagnóstico da espondilite anquilosante deve ser feito a partir do conjunto de achados da história clínica, exame físico, exames de imagem e exames laboratoriais. Não existe um teste específico para a confirmação do diagnóstico.
O diagnóstico da espondilite anquilosante deve ser considerado principalmente no paciente masculino entre 20 e 40 anos de idade com dor e limitação da mobilidade da coluna.
As radiografias tendem a ser normais no início, mas nas fases mais avançadas irão mostrar as vértebras fundidas. A ressonância magnética permite um diagnóstico mais precoce da espondilite anquilosante.
O paciente pode ainda ser testado para a presença do gene HLA B27. A maior parte dos pacientes com espondilite anquilosante são positivos para este gene, ainda que grande parte das pessoas que possuem o gene não vêm a desenvolver a doença.

Tratamento
O objetivo do tratamento é aliviar a dor e a rigidez e prevenir ou retardar complicações e deformidades da coluna vertebral. Ele terá mais sucesso quando iniciado antes que a doença cause danos irreversíveis às articulações.
O tratamento medicamentoso pode envolver o uso de analgésicos e anti-inflamatórios e medicações específicas, como os bloqueadores do fator de necrose tumoral (TNF) ou inibidores da interleucina 17. A fisioterapia ajuda a minimizar a perda da mobilidade na coluna e a melhorar os padrões de movimento.

Espondilólise e espondilolistese

A espondilólise é um tipo de fratura por estresse que ocorre no anel posterior das vértebras, mais especificamente na pars interarticular, sendo a causa mais comum de dor nas costas em atletas entre 8 e 20 anos de idade. Em 85% dos casos, a vértebra lesionada é a L5. Nos 15% restantes, a espondilólise acomete a vértebra L4. Outras vértebras são raramente acometidas.

Como acontece a espondilólise?

A espondilólise ocorre em função de movimentos repetitivos de hiperextensão da coluna, sendo comum em esportes como a ginástica e o ballet. O futebol, principalmente em função do mecanismo de chute, também pode desencadear a lesão.

Desequilíbrios musculares do quadril e da coluna aumentam o risco de espondilólise. Isso acontece quando há uma combinação de fraqueza da musculatura abdominal e encurtamento da musculatura anterior da coxa (psoas ou reto femoral).

Este desequilíbrio sobrecarrega a pars articular, por dois motivos:

1- Faz com que a bacia apresente uma inclinação para a frente, denominada de anteversão pélvica. Esta angulação da bacia é compensada pelo aumento na curvatura da coluna lombar (hiperlordose), sobrecarregando as estruturas posteriores das vértebras;

2- Parte do movimento que normalmente é realizado pelo quadril passa a ser feito na coluna, também gerando aumento no estresse sobre a pars articular.

Como é feito o diagnóstico da espondilólise?

Diagnóstico clínico
A espondilólise é a causa mais comum de dor nas costas em atletas entre 8 e 20 anos de idade. Assim, sempre que o paciente com dor nas costas for um atleta jovem, deve-se suspeitar da lesão, principalmente quando a dor piora durante movimentos de extensão da coluna.

Diagnóstico por imagem
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A maior parte dos pacientes pode ser diagnosticada por meio de radiografias, mas a tomografia e a ressonância são exames com maior sensibilidade para o diagnóstico.

Vale considerar aqui a importância da adequada interpretação dos exames, já que entre 6 a 8% da população apresenta uma espondilólise sem qualquer queixa, o que pode tornar a lesão simplesmente um achado de exame.

LEGENDA: Imagem de Tomografia Computadorizada demonstrando uma fratura da pars articularis / espondilolise (flecha branca) e a pars articularis normal (*)

Na população atlética jovem, a espondilólise acomete entre 8 a 14% dos atletas de elite, podendo ser bem maior em esportes de risco. Um estudo realizado com ginastas da equipe dos Estados Unidos nos jogos olímpicos de 1996, 50% deles tinham o diagnóstico de espondilólise sem dor ou, ao menos, uma dor limitante para sua atividade esportiva.

Como é o tratamento da espondilólise?

A maior parte dos pacientes pode ser adequadamente tratada de forma não cirúrgica, com a utilização de Brace (órtese em forma de cinta), além de fisioterapia manual (manipulativa) e o afastamento das atividades de hiperextensão da coluna.

Assim que a dor permitir, o paciente deve iniciar um trabalho de estabilização do CORE (musculatura do tronco e lombar) e recuperação da mobilidade do quadril.

Quando o paciente for capaz de realizar o gesto esportivo sem dor, o retorno ao esporte é autorizado, independentemente da consolidação da lesão. Não é incomum que pacientes com espondilólise apresentem melhora completa da dor sem que haja a consolidação. Nestes casos, a participação esportiva não deve ser restringida.

A cirurgia fica reservada aos casos que não obtiverem melhora com o tratamento não cirúrgico.

Espondilolistese

A espondilolistese caracteriza-se pelo escorregamento de uma vértebra sobre a outra, podendo acontecer após uma espondilólise. A maior parte dos pacientes apresenta um escorregamento de até 50% da largura do corpo vertebral e tende a responder bem com o tratamento não cirúrgico.
Nestes casos, sintomas neurológicos são incomuns, mas podem ocorrer nos casos mais avançados (quando o escorregamento for superior a 50% da largura do corpo vertebral).

A maior parte dos pacientes pode ser adequadamente tratada de forma não cirúrgica, com a utilização de Brace (órtese em forma de cinta), além de fisioterapia manual (manipulativa) e o afastamento das atividades de hiperextensão da coluna.

Assim que a dor permitir, o paciente deve iniciar um trabalho de estabilização do CORE (musculatura do tronco e lombar) e recuperação da mobilidade do quadril.

Quando o paciente for capaz de realizar o gesto esportivo sem dor, o retorno ao esporte é autorizado, independentemente da consolidação da lesão. Não é incomum que pacientes com espondilólise apresentem melhora completa da dor sem que haja a consolidação. Nestes casos, a participação esportiva não deve ser restringida.

A cirurgia fica reservada aos casos que não obtiverem melhora com o tratamento não cirúrgico.

Espondilolistese

A espondilolistese caracteriza-se pelo escorregamento de uma vértebra sobre a outra, podendo acontecer após uma espondilólise. A maior parte dos pacientes apresenta um escorregamento de até 50% da largura do corpo vertebral e tende a responder bem com o tratamento não cirúrgico.
Nestes casos, sintomas neurológicos são incomuns, mas podem ocorrer nos casos mais avançados (quando o escorregamento for superior a 50% da largura do corpo vertebral).

A maior parte dos pacientes pode ser adequadamente tratada de forma não cirúrgica, com a utilização de Brace (órtese em forma de cinta), além de fisioterapia manual (manipulativa) e o afastamento das atividades de hiperextensão da coluna.

Assim que a dor permitir, o paciente deve iniciar um trabalho de estabilização do CORE (musculatura do tronco e lombar) e recuperação da mobilidade do quadril.

Quando o paciente for capaz de realizar o gesto esportivo sem dor, o retorno ao esporte é autorizado, independentemente da consolidação da lesão. Não é incomum que pacientes com espondilólise apresentem melhora completa da dor sem que haja a consolidação. Nestes casos, a participação esportiva não deve ser restringida.

A cirurgia fica reservada aos casos que não obtiverem melhora com o tratamento não cirúrgico.

Espondilolistese

A espondilolistese caracteriza-se pelo escorregamento de uma vértebra sobre a outra, podendo acontecer após uma espondilólise. A maior parte dos pacientes apresenta um escorregamento de até 50% da largura do corpo vertebral e tende a responder bem com o tratamento não cirúrgico.
Nestes casos, sintomas neurológicos são incomuns, mas podem ocorrer nos casos mais avançados (quando o escorregamento for superior a 50% da largura do corpo vertebral).

A maior parte dos pacientes pode ser adequadamente tratada de forma não cirúrgica, com a utilização de Brace (órtese em forma de cinta), além de fisioterapia manual (manipulativa) e o afastamento das atividades de hiperextensão da coluna.

Assim que a dor permitir, o paciente deve iniciar um trabalho de estabilização do CORE (musculatura do tronco e lombar) e recuperação da mobilidade do quadril.

Quando o paciente for capaz de realizar o gesto esportivo sem dor, o retorno ao esporte é autorizado, independentemente da consolidação da lesão. Não é incomum que pacientes com espondilólise apresentem melhora completa da dor sem que haja a consolidação. Nestes casos, a participação esportiva não deve ser restringida.

A cirurgia fica reservada aos casos que não obtiverem melhora com o tratamento não cirúrgico.

Espondilolistese

A espondilolistese caracteriza-se pelo escorregamento de uma vértebra sobre a outra, podendo acontecer após uma espondilólise. A maior parte dos pacientes apresenta um escorregamento de até 50% da largura do corpo vertebral e tende a responder bem com o tratamento não cirúrgico.
Nestes casos, sintomas neurológicos são incomuns, mas podem ocorrer nos casos mais avançados (quando o escorregamento for superior a 50% da largura do corpo vertebral).

O rompimento do Ligamento Cruzado Anterior é a lesão cirúrgica mais comum em jogadores de futebol e outros esportes que envolvam contato físico e mudanças de direção.
Infelizmente, resultados cirúrgicos insatisfatórios são relativamente comuns e um dos principais motivos para isso são cirurgias muito bem feitas do ponto de vista técnico mas com um acompanhamento pós operatório abaixo do desejado.
O paciente com lesão do Ligamento Cruzado Anterior precisa ser educado e preparado antes da cirurgia para aquilo que virá a seguir, afinal as primeiras semanas após a cirurgia é o período mais importante da recuperação e o paciente não pode ser pego de surpresa.
O Dr. João Hollanda tem ao longo de sua carreira mais de 1.000 cirurgias de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior, envolvendo homens e mulheres com prática esportiva que vai de competidores olímpicos e de seleção brasileira a jogadores de fim de semana.
O objetivo, no fim, é sempre o mesmo: permitir o retorno esportivo pleno dentro dos objetivos de cada paciente individualmente e com o máximo de segurança para evitar novas lesões.
Se você tem uma ruptura do Ligamento Cruzado Anterior, veja aqui o que o Dr. João Hollanda tem a dizer a respeito desta lesão.
Caso queira uma segunda opinião presencial ou online, visite a página de agendamento de consultas do site. O Dr. João Hollanda é ortopedista especialista em joelho e médico da Seleção Brasileira de Futebol Feminino.

Saiba mais sobre Ligamento cruzado anterior.

O primeiro episódio de luxação da patela é passível de ser tratada sem cirurgia na maior parte dos pacientes, mas há o risco de que ela volte a se deslocar, levando a um quadro de luxação recidivante da patela.

Se a dor da patela é um problema de tratamento eminentemente clínico e com fisioterapia, a luxação recidivante exige tratamento cirúrgico na maior parte das vezes.

O resultado da cirurgia para luxação da patela era bastante desanimador até os anos 90, mas isso mudou bastante frente aos estudos da famosa “escola lyonesa” de cirurgia de joelho, na cidade de Lyon, na França. Novas técnicas cirúrgicas foram desenvolvidas e as indicações para cada técnica foram melhor estabelecidas.

O Dr. João Hollanda teve o prazer de acompanhar durante dois meses em 2008 as atividades do Dr. Philippe Neyret, ortopedista especialista em joelho, ex-presidente da Sociedade Internacional de Artroscopia, Cirurgia do joelho e ortopedia esportiva (ISAKOS) e um dos principais expoentes da escola lyonesa de cirurgia do joelho. 

Desde então, o Dr. João tem especial interesse no estudo e no tratamento destas lesões.

Para entender melhor sobre a abordagem do Dr. João Hollanda frente a esta lesão, acesse nossa página sobre Luxação da patela.

Caso queira uma segunda opinião do Dr. João Hollanda, seja por telemedicina ou por avaliação presencial, acesse nossa página para agendamento.

Saiba mais sobre Luxação da Patela

A artrose é uma das doenças no joelho que o Dr. João Hollanda mais gosta de tratar, justamente pela quantidade de pacientes que chegam para avaliação com tratamentos inadequados e caros e sem de fato entenderem o problema que possuem.

Medicações condroprotetoras ou infiltrações no joelho são muitas vezes oferecidas como uma “fórmula mágica” que irá salvar o joelho. Nenhuma destas opções se mostrou eficaz neste sentido até hoje – ainda que possam levar a uma melhora temporária da dor.

Por outro lado, frequentemente recebemos no consultório pacientes desolados procurando uma segunda opinião após terem sido informados de que “sua artrose é grave e a única solução para o problema seria a colocação de uma prótese”.

Infiltração e prótese têm seus espaços no tratamento da artrose, mas a indicação deve ser avaliada com cautela pelo ortopedista especialista em joelho e não como a primeira linha de tratamento.

Ainda que nenhum tratamento seja de fato capaz de recuperar a cartilagem já desgastada, o tratamento não cirúrgico da artrose no joelho pode ter resultado surpreendente e não é incomum que pacientes com artrose avançada estejam correndo ou jogando futebol com uma dor razoavelmente bem controlada. Assim, o tratamento não cirúrgico deve ser sempre tentado, mesmo em artroses graves.

Para entender melhor sobre a abordagem do Dr. João Hollanda frente à doença, acesse nossa página sobre Artrose no joelho.

Caso queira uma segunda opinião do Dr. João Hollanda, seja por telemedicina ou por avaliação presencial, acesse nossa página de agendamentos.

Saiba mais sobre artrose no joelho.

Síndrome pós concussão

A síndrome pós concussão se caracteriza pela persistência dos sinais e sintomas da concussão por mais de três meses após a lesão. Cerca de 15% dos indivíduos vítimas de concussão desenvolvem a síndrome pós concussão, sendo que a maioria destes casos se resolvem entre o quarto e o sexto mês. Alguns poucos indivíduos podem persistir com os sintomas por um ano ou até mais.
A síndrome pós concussão é mais comum em atletas com histórico de outros episódios de concussão ou lesões na cabeça, naqueles que apresentaram dor de cabeça de início precoce após o trauma ou que apresentaram alterações mentais como amnésia ou perda da consciência. Mulheres, atletas adolescentes ou seniores também apresentam risco aumentado.

Diagnóstico de Síndrome Pós-Concussão

Não existem testes ou exames específicos para se fechar o diagnóstico da síndrome pós-concussão. Para isso, é importante que se descarte outros motivos para os sintomas, incluindo infecção, sangramento ou lesão cerebral estrutural. Tomografia computadorizada, ressonância magnética ou outros exames podem ser solicitados para isso.

Sintomas da síndrome pós-concussão

Os sintomas da síndrome pós-concussão costumam ser vagos e inespecíficos, e incluem:
– Dor de cabeça
– Tontura
– Problemas de sono
– Sintomas psicológicos, incluindo depressão, irritabilidade e ansiedade
Problemas cognitivos, envolvendo memória, concentração e pensamento
Esses sintomas podem afetar a vida cotidiana e inibir a capacidade de desempenho em situações como o trabalho. Cada atleta pode apresentar uma evolução específica, de forma que em alguns casos apenas um ou poucos destes sintomas podem estar presentes.

Tratamento da síndrome pós concussão

Infelizmente, não existe tratamento específico para acelerar a recuperação do paciente com síndrome pós concussão. O tratamento deve ser direcionado para o alívio dos sintomas e pode incluir analgésicos para quem apresenta dor de cabeça ou antidepressivos e psicoterapia para aqueles com transtorno do humor, entre outros.

Prática de exercícios na síndrome pós concussão

A atividade física pode ajudar na recuperação do paciente com síndrome pós concussão, desde que feita em uma intensidade que não piore os sintomas. O paciente deve dar preferência para atividades sem impacto e que não envolvam movimentos súbitos da cabeça.
Atividades aquáticas ou bicicleta são melhores do que a corrida. Exercícios de resistência / peso também podem ser iniciados, mas com cargas leves e moderadas e maior número de repetições. Atividades que envolvam risco de outro trauma na cabeça, como o futebol, obviamente também não devem ser liberadas.

Concussão no futebol americano

O futebol americano é um esporte que envolve choques frequentes e em alta velocidade entre os atletas, gerando um alto risco para a ocorrência de concussões. Relatos de atletas com sequelas neurológicas decorrentes de choques repetitivos contra a cabeça são cada vez mais comuns e envolvem inúmeros processos legais contra a NFL, entidade organizadora do esporte. Isso tem levado a alterações no regulamento e nos protocolos de atendimento aos atletas, buscando por um lado reduzir a incidência de concussões e, por outro, reduzir os danos após a ocorrência da lesão.

Alterações no regulamento
A partir de 2017, a NFL instituiu uma série de alterações no regulamento do futebol americano com o objetivo de aumentar a segurança do atleta, especialmente em relação às lesões na cabeça.
O bloqueio pelo “lado cego” foi proibido em 2019, assim como passou a ser considerada falta a pancada em jogadores do ataque que recebem passes em posições indefesas, nas quais não é capaz de ver o adversário chegando.

Houve mudança no chute inicial, ou kickoff, que passou a ser feito a partir da linha de 40yd, ao invés da linha de 35yd. Esta mudança isoladamente levou a uma redução de 68% dos casos de concussão.
O kickoff é considerado o lance mais perigoso do futebol americano, uma vez que a distância entre ataque e defesa é maior, fazendo com que os tackles aconteçam em uma maior velocidade.
Essa mudança torna os jogadores menos propensos a correr a bola para a frente, eliminando o potencial de colisões de alta velocidade durante os retornos do kickoff.

Tornou-se falta abaixar a cabeça e usar o capacete para iniciar o tackle.

Protocolo de concussão
Desde 2011, a NFL implantou um protocolo específico que é acionado em casos de suspeita de concussão. Este protocolo é revisado anualmente, com base nas análises de vídeo feitas dos casos de concussão.
Sempre que existe a suspeita de uma concussão, o protocolo é acionado. Isso pode ser feito pelo próprio jogador, pelo médico do time, médicos independentes, fisioterapeutas, técnicos, árbitros ou outros profissionais contratados pela NFL para supervisionar a partida.
Uma vez acionado, o capacete do jogador é retirado e o jogador é retirado do jogo. O atleta será então avaliado pelo médico do time e, caso exista dúvida sobre a condição do atleta, ele é levado para o vestiário e passa por um exame neurológico completo. Se o resultado não for normal, ele é retirado do jogo de maneira definitiva.
Além de deixar o jogo, o atleta só poderá voltar a atuar pelo seu time se passar por uma outra avaliação independente feita por um médico credenciado pela liga.

Concussão no rugby

O rugby é um esporte que envolve força, velocidade e contatos com alta energia, o que coloca os atletas sob risco contínuo para a ocorrência de concussão. A concussão pode ainda ser resultado do trauma da cabeça contra o chão durante quedas.
Estudos mostram a ocorrência de um caso de concussão por equipe a cada 10 jogos, mas pode chegar a um caso a cada três partidas no rugby profissional.

Regras específicas
As regras do rugby foram sofrendo algumas modificações uma vez que a concussão e as situações que colocavam o atleta sob maior risco passaram a ser melhor reconhecidas. Entre as regras que ajudam na prevenção da concussão, devemos considerar:
• O jogador não deve enfrentar um oponente cedo, tarde ou perigosamente. O tackle perigoso inclui, entre outros, aqueles feitos acima da linha dos ombros, mesmo que o tackle tenha se iniciado abaixo da linha dos ombros.
• O jogador não deve bloquear um adversário que não tenha a posse da bola.
• O jogador não deve realizar o tackle, carregar, puxar, empurrar ou agarrar um oponente cujos pés estejam fora do chão.
• O jogador não deve levantar um oponente do chão e deixá-lo cair ou impulsioná-lo de forma que sua cabeça e / ou parte superior do corpo façam contato com o solo.
• O jogador não deve fazer contato com um oponente acima da linha dos ombros durante o ruck ou o maul;
• O jogador não deve tentar chutar a bola das mãos do portador da bola.

Concussão cerebral nos esportes de combate

A concussão é a principal preocupação em termos médicos nos esportes de combate. Provocar a concussão do adversário é, de fato, o objetivo principal do lutador nestes esportes e ainda que as regras indiquem que a luta deve ser interrompida na presença de sinais de concussão por parte de um dos lutadores, a caracterização da lesão durante a luta não é simples. Mesmo a análise de vídeo feita por especialistas após a luta podem não ser conclusivas quanto a ocorrência ou não de concussão.
De acordo com a Revista de Esportes de Combate, de Janeiro de 1960 até agosto de 2011, houve 488 mortes relacionadas ao boxe. A revista atribui 66% destas mortes a lesões na cabeça, cérebro ou pescoço; apenas uma foi atribuída a uma fratura de crânio.
Outra preocupação é a demência do lutador. Existem boxeadores com envolvimento mínimo e aqueles que são tão severamente afetados que exigem cuidados institucionais. Os sintomas podem envolver dificuldade na fala, rigidez, instabilidade, perda da memória e comportamento inapropriado. Estima-se que 15 a 40% dos boxeadores apresentam sintomas de lesão cerebral crônica. Estudos recentes mostram que a maioria dos boxeadores profissionais (incluindo aqueles sem sintomas) tem algum grau de dano cerebral.

Incidência da concussão cerebral nos esportes de combate
Há poucos estudos de qualidade disponíveis sobre a incidência de concussão em esportes de combate e os resultados destes estudos são bastante divergentes, até pela dificuldade na caracterização da ocorrência ou não de uma concussão. Um estudo que examinou ferimentos sofridos em kickboxing profissional durante um período de 16 anos mostrou uma taxa de lesão de 19,2 concussões por 1000 participações em lutas. Outro estudo que acompanhou boxeadores amadores de elite durante um Período de 5 anos mostrou uma incidência de 0,53 concussões para cada 1000 horas de competição / treinamento. Acredita-se que exista um significativo índice de subnotificação e que estes números sejam, de fato, bem maiores.

Nocaute e concussão
A definição de nocaute difere de acordo com a modalidade. No boxe / kickboxing, é caracterizado quando um combatente é incapaz de se levantar depois de ser derrubado por seu oponente antes do o árbitro conta até 10. A contagem pode ser dispensada pelo árbitro se estiver claro que o combatente não será capaz de se levantar (por exemplo, em virtude da perda de consciência). O nocaute, neste caso, pode acontecer em decorrência de uma concussão, mas pode também ocorrer devido a outros problemas.
Nas artes marciais mistas (MMA), o nocaute é definido como a paralisação da luta pelo árbitro após a perda da consciência do lutador devido a uma pancada na cabeça. Neste caso, a ocorrência da concussão é clara.
O nocaute técnico é mais difícil de definir, uma vez que engloba uma ampla variedade de razões pelas quais a luta foi interrompida. No boxe, kickboxing ou MMA o nocaute técnico pode ser dado se o médico interrompe a luta devido à preocupação com uma lesão (por exemplo, ferimentos, concussão ou lesões ortopédicas). O nocaute técnico também será concedido se o combatente ou o a equipe de corner do combatente solicitar que a luta não continue (‘jogue a toalha’). Caso o árbitro julgue que um combatente não está mais se defendendo adequadamente, a luta pode ser encerrada por meio de um nocaute técnico.
Em todos esses casos, não há menção a sinais ou sintomas de concussão. A concussão certamente pode acompanhar um nocaute técnico, mas o nocaute técnico nem sempre está associado a uma concussão. Por fim, é importante enfatizar que a concussão pode ocorrer mesmo na ausência de um nocaute ou nocaute técnico.

Retorno aos treinos e competições
O retorno para treinos e competições em esportes de combate após uma concussão deve ser avaliado com bastante critério, devido ao alto risco para novos impactos na cabeça. Nenhum atleta deve retornar para treinos antes de estar completamente livre de qualquer sinal ou sintoma da concussão, mas isso não é o suficiente.
Muitos casos de concussão mais leves podem não ser diagnosticados, colocando o atleta em risco. Educar os atletas de combate quanto aos sinais de concussão e a importância do diagnóstico é fundamental, uma vez que muitos consideram estas queixas como normais e de menor importância. Outro problema é que muitos deixam de relatar os sintomas com medo de serem excluídos de treinos ou competições.
Um método interessante no acompanhamento destes atletas é a realização de testes neurocognitivos basais no início da temporada. Isso seria útil no caso de uma suspeita de concussão, uma vez que a piora nos testes seria um forte indicativo da concussão. Além disso, a realização frequente destes testes (a cada 6 meses ou um ano) permitiria a identificação de casos em que eventualmente o atleta não relate qualquer sintoma.
Por fim, as entidades organizadoras destas modalidades adotam períodos de suspensão de acordo com critérios específicos pré-estabelecidos. Períodos mínimos de suspensão habitualmente envolvem 30 dias para um nocaute técnico, 60 dias para um nocaute sem perda da consciência e 90 dias para o nocaute com perda da consciência, mas estas regras podem variar.
Em última instância, as suspensões médicas ficam muitas vezes ao critério do médico de ringue. Os médicos do ringue variam muito em seu nível de experiência e as recomendações podem variar bastante. Infelizmente, a liberação médica após uma concussão nem sempre é uma exigência para o retorno às competições, sendo esta feita apenas com base nos critérios temporais descritos acima. Esta não é a situação ideal, uma vez que em alguns poucos casos os sintomas da concussão podem demorar para se resolverem completamente. Outra limitação é que todos os períodos de suspensão são aplicáveis ​​apenas às competições e não tem efeito sobre o que um lutador pode fazer no treinamento / prática / sparring.

Concussão no Futebol

Como acontece a concussão no futebol?
O choque entre cabeças é responsável por aproximadamente 30% dos casos de concussão no futebol e ocorrem geralmente em duas situações:
Disputas aéreas na grande área após cruzamentos ou cobranças de escanteio, levando a um choque face contra face;
Disputas aéreas no meio do campo após cobranças de tiro de meta, levando a um choque entre a face de um jogador e a parte de traz da cabeça do adversário.
A segunda causa mais comum de concussão no futebol envolve o uso do braço, cotovelo ou mão impactando contra a cabeça de outro jogador. Este tipo de trauma diminuiu significativamente a partir de 2006, em decorrência de mudanças nas orientações da FIFA que passou a recomendar a expulsão nestas situações.
Goleiros são especialmente susceptíveis à concussão. Os traumas acontecem geralmente em choques contra a trave ou contra o pé do jogador adversário em uma disputa de bola baixa.

Mudanças de regra
Após a Copa do Mundo FIFA 2014 ™, outra mudança de regra foi feita para permitir que os médicos tenham mais tempo para avaliar um jogador com suspeita de concussão. Esta regra se aplica apenas ao futebol profissional e somente quando houver um médico presente para realizar a avaliação. Após um evento de impacto na cabeça, um médico pode solicitar uma interrupção da partida por até três minutos para avaliar o jogador afetado com relação aos 11 critérios que exigem uma remoção imediata do jogo, conforme a tabela abaixo:

Na ausência de um profissional qualificado para realizar esta avaliação, o jogador não deve ser permitido a retornar para o jogo, mesmo que contra a sua vontade.

Falha da sutura no menisco

O resultado da sutura de menisco depende da adequada cicatrização do tecido que foi reparado. Nenhuma sutura será capaz de sobreviver ao tempo sem que haja a cicatrização do menisco, de forma que, quando a cicatrização não acontece adequadamente, o paciente volta a ter dor.

A não cicatrização do menisco ocorre em aproximadamente 20% dos casos operados. O risco de falha é maior no caso de suturas de lesões radiais e lesões de aspecto mais degenerativas. Além disso, quando mais central for a lesão, próximo à borda livre do menisco, maior o risco de falha.

Quando o reparo do menisco falha, existem duas opções a serem tomadas: ou se retira o fragmento lesionado por meio de meniscectomia ou se tenta novamente a sutura.

O risco de que a sutura volte a falhar, ou seja, de que o menisco continue sem cicatrizar gira ao redor de 30 a 40%. A tomada de decisões deve considerar características do paciente, incluindo a idade e a demanda por atividade física e características da lesão, favorecendo-se a nova tentativa de reparo naqueles casos em que a probabilidade de cicatrização é maior e nas quais as consequências da retirada do menisco serão piores.

Artrose no joelho pós meniscectomia

O menisco tem uma função primordial dentro da articulação do joelho de aumentar a absorção do impacto e de aumentar a área de contato entre o fêmur (osso da coxa) e a tíbia (osso da perna). Quando esta função é perdida, a pressão dispendida sobre a cartilagem articular aumenta, favorecendo a progressão do desgaste na articulação.

O risco de desgaste será maior quanto maior a quantidade de menisco retirada. Felizmente, as lesões mais periféricas, que exigem a retirada de uma porção maior do menisco, são justamente aquelas que respondem melhor à sutura do menisco. Infelizmente, ainda é comum que a meniscectomia seja feita pela não disponibilidade de material específico para a realização da sutura, pela inexperiência do cirurgião com o procedimento ou com a justificativa de que se precisa de um retorno mais precoce para o esporte ou trabalho.

Estudos mostram que o risco de artrose no joelho é 4 vezes maior em pacientes submetidos a meniscectomia parcial, 16 anos após a cirurgia. No caso de uma meniscectomia total, o risco será 14 vezes maior, 20 anos após a cirurgia do menisco.

O risco não é igual para todos os pacientes: aqueles mais jovens, obesos e praticantes de esportes de alto impacto apresentam maior risco de evolução para artrose no joelho. Em relação à lesão, o risco é maior no menisco lateral quando comparado com o menisco medial. Lesões radiais, das raízes do menisco ou em alça de balde também apresentam maior risco.

Dor pós cirurgia de menisco

A cirurgia para o tratamento de lesão do menisco é muitas vezes vista pelo paciente ou mesmo pelo cirurgião como um procedimento simples. Infelizmente, o resultado nem sempre corresponde às espectativas e, de fato, o índice de insatisfação com o procedimento costuma ser mais alto do que em relação a outros procedimentos ditos “mais complexos”. A principal causa para esta insatisfação é a dor persistente, a qual pode ter diversas causas:

1. A cirurgia pode não ter abordado a causa da dor

   As lesões de menisco que vemos nas ressonâncias magnéticas nem sempre são a causa da dor. Se fizermos uma ressonância magnética em um número significativo de pessoas sem dor no joelho na faixa dos 50 ou 60 anos, encontraremos um bom número de lesões de menisco nelas. Isso significa que nem todas as lesões de menisco doem. Se estas pessoas passarem a apresentar dor por outros motivos, a dor pode ser “mal interpretada” como tendo origem nos meniscos. A cirurgia é indicada, o procedimento é avaliado inicialmente como bem sucedido, mas a dor não melhora, simplesmente porque o menisco não era a causa da dor.

2. Artrose do joelho

   A principal doença que leva a este tipo de “mal interpretação” é a artrose do joelho. Nos casos em que tanto a artrose do joelho como a lesão do menisco estejam presentes, a retirada de um pedaço do menisco leva a uma pior distribuição de forças quando o paciente apoia o pé no chão. O osso sub-condral (osso logo abaixo da cartilagem), que já vinha sofrendo em decorrência da artrose, será ainda mais sobrecarregado, podendo levar até a uma piora da dor.

3. Fratura por insuficiência

   A maior sobrecarga sobre o osso sub-condral pode provocar o que denominamos de fratura por insuficiência. São fatores de risco para isso a idade avançada, a presença de artrose, deformidades angulares (varo ou valgo), a obesidade, o sedentarismo e as ressecções de fragmentos extensos do menisco. Nestes pacientes, observa-se uma piora significativa da dor associado a uma imagem de ressonância magnética mostrando edema ósseo.

4. Persistência da lesão

   Na presença de dor, devemos considerar a possibilidade de a cirurgia não ter tido sucesso em resolver o problema. No caso da meniscectomia, isso é menos frequente, já que o fragmento rompido é simplesmente retirado, não dependendo da cicatrização do mesmo. No caso da sutura do menisco, o procedimento busca trazer estabilidade para o menisco, mas dependerá da resposta biológica do paciente para uma adequada cicatrização. Caso não haja a cicatrização, o paciente tende a “perder” o reparo da sutura e apresentar recidiva da dor, que terá que ser abordada em um novo procedimento.

5. Nova lesão

   A lesão do menisco ocorre mais frequentemente a partir dos 40 anos, quando o menisco já se encontra enfraquecido. Mesmo com a cirurgia, este não deixa de ser um “menisco em risco” para novas lesões.

Como vimos até aqui, a cirurgia para o tratamento da lesão no menisco não é tão simples como muitas vezes se fala, e deve sempre que possível ser realizada pelo ortopedista especialista em joelho. É um procedimento que tem sim suas consequências, de forma que a indicação deve ser bastante criteriosa. Ainda assim, respeitando-se os critérios de indicação e os aspectos técnicos da cirurgia, o procedimento tende a ser bem sucedido na maior parte dos pacientes.

Lesão em alça de balde do menisco

A lesão “em alça de balde” corresponde a aproximadamente 10% de todas as lesões nos meniscos. A nomenclatura vem da semelhança desta lesão com uma alça de balde: o menisco fica preso em suas extremidades, e toda a parte central, que está solta / rompida, se movimenta em torno deste eixo fixo. A lesão geralmente é grande e acomete a maior parte da superfície meniscal. Ela é três a quatro vezes mais comum no menisco medial do que no lateral.

Embora as lesões em alça de balde ocorram em qualquer idade, são mais comuns entre jovens que participam de atividades esportivas regulares. Normalmente, o menisco começa a enfraquecer a partir dos 30 anos, tornando as pessoas a partir desta idade mais vulneráveis ​​às lesões.

Eventualmente, a lesão poderá ocorrer em pacientes mais velhos e inativos, associado ao desgaste do joelho. Neste caso, a lesão pode ocorrer ao subir ou descer escadas, ao tropeçar na rua, ao se agachar ou ao sair do carro, por exemplo.

Diagnóstico

1. Diagnóstico clínicoOs sintomas da lesão em alça de balde são semelhantes às outras lesões no menisco, com dor na interlinha articular que piora com movimentos de giro sobre o joelho, porém habitualmente as queixas são mais intensas. Ao contrário das outras lesões, porém, estas lesões são bastante instáveis, e a porção rasgada pode virar e ficar presa na articulação do joelho. Nestes casos, o menisco pode se comportar de mesma forma como se colocássemos uma caneta na dobradiça de uma porta, impedindo que ela abra ou feche normalmente. O paciente chega a clínica ou hospital sem conseguir esticar o joelho e, quando não for possível “desbloquear” o joelho, poderá ser indicado procedimento cirúrgico em caráter de urgência.O exame clínico nestes casos pode ser altamente sugestivo de uma lesão em alça de balde, e o médico poderá tentar “desbloquear” o menisco por meio de manobras específicas, mesmo antes da confirmação da lesão por exames de imagem.
2. Diagnóstico por imagemO exame padrão ouro para o diagnóstico da lesão de menisco é a ressonância magnética. Um sinal característico da lesão em alça de balde é o sinal de “duplo Ligamento Cruzado Posterior”, quando o menisco, dobrado para dentro do espaço intercondilar, se posiciona em paralelo ao Ligamento Cruzado Posterior dando a impressão de que o ligamento está em duplicidade.

Tratamento

O tratamento da lesão em alça de balde é cirúrgico na maior parte dos pacientes. Por muito tempo a cirurgia de escolha era a meniscectomia, procedimento no qual a parte do menisco que está rompido (no caso, quase todo ele) é retirado. O joelho perde, total ou parcialmente, sua função de “amortecedor”, aumentando muito o risco futuro de artrose.

Este procedimento ainda é realizado em casos nos quais a sutura do menisco não é tecnicamente viável, principalmente em lesões antigas nas quais o menisco vai gradualmente sendo destruído. A melhora no conhecimento da lesão e o aprimoramento da técnica cirúrgica, porém, têm permitido na maior parte dos pacientes a recolocação do menisco no seu lugar original seguido de reparo (sutura), recuperando assim a anatomia e função de antes da lesão. Ainda que a recuperação pós-operatória seja mais prolongada, o procedimento deve ser indicado sempre que possível, para evitar o comprometimento futuro da articulação.

Após a cirurgia, o paciente deverá permanecer seis semanas em uso de muletas sem a descarga de peso na perna operada. A mobilização se inicia de imediato, sendo limitada a um arco de movimento de 0 a 90 graus nas duas primeiras semanas e mobilização completa após este período. O retorno esportivo é permitido geralmente cerca de quatro a cinco meses após a cirurgia.

O tratamento não cirúrgico poderá ser indicado em pacientes pouco sintomáticos, sem bloqueio articular e com desgaste significativo do joelho.

Lesões radiais dos meniscos

As lesões radiais dos meniscos são observadas mais frequentemente na junção do corpo e corno anterior do menisco lateral. Elas começam na borda livre (zona branca) e se estendem perpendicularmente ao longo eixo do menisco, podendo se chegar até a sua periferia.

As lesões radiais comprometem as fibras circunferenciais do menisco, comprometendo desta forma sua capacidade de resistir às forças de compressão com o apoio do peso sobre o joelho. O menisco tende a ser “jogado para fora” do joelho, causando o que denominamos de extrusão meniscal. Em pacientes jovens, uma ruptura radial pode ser catastrófica porque o joelho passa a funcionar como se não tivesse mais o menisco, com tendência a desenvolvimento precoce de artrose no joelho.

Pequenas lesões assintomáticas e que não estejam causando a extrusão do menisco podem ser tratadas de forma não cirúrgica. No caso de lesões maiores, que estejam causando dor mais significativa e que levem à extrusão meniscal, o tratamento tradicionalmente indicado era a saucerização, procedimento em que as bordas da lesão são cortadas e retiradas. Ainda que este procedimento seja eficaz para a melhora da dor a curto prazo, ele não é capaz de recuperar a função do menisco, e seu prognóstico a longo prazo é ruim.

Recentemente algumas técnicas para a sutura da lesão radial do menisco foram desenvolvidas, e devem ser o tratamento de escolha sempre que tecnicamente possível. Infelizmente o tratamento pós-operatório inicial nestes reparos é um pouco mais restritivo do que em outros tipos de sutura de menisco: o apoio de peso sobre o joelho tende a “abrir” a lesão, prejudicando a capacidade de cicatrização do menisco. Desta forma, os pacientes devem ser orientados a ficar até seis semanas em uso de muletas, sem apoiar o peso do corpo sobre o joelho.

Meniscectomia

A meniscectomia consiste na retirada da parte do menisco que está rompida. É
indicada geralmente nas seguintes situações:

• Lesões Instáveis de aspecto degenerativo. As lesões degenerativas apresentam tecido
  de pior qualidade, onde a fixação dos pontos tende a ser mais deficiente, além de
  apresentarem pior vascularização e pior condição de cicatrização. Vale lembrar que as
  lesões degenerativas estáveis não devem ter indicação cirúrgica.
• Lesões próximas à margem livre do menisco (área branca). Nestas lesões, a
  vascularização é ruim, dificultando a cicatrização da lesão. Além disso, a quantidade de
  menisco retirado é menor, de forma que todo o restante do menisco permanecerá
  exercendo sua função.

Até recentemente, a indicação para a meniscectomia era bem mais ampla e
infelizmente este procedimento ainda tem sido realizado além do que deveria. Ainda
que a recuperação após a cirurgia seja mais simples quando comparado com a sutura
do menisco e permita um retorno à rotina diária (inclusive esportiva) de forma
bastante precoce, o resultado a longo prazo é muito mais incerto.

Pós-operatório

O paciente retorna para casa no mesmo dia da cirurgia e deve iniciar a reabilitação de
imediato. A mobilização e o apoio de peso são permitidos conforme tolerado pelo
paciente. O uso de muletas é indicado nos primeiros dias, mas será retirada assim que
o paciente se sentir apto para tal. O uso de gelo e medicações anti-inflamatórias são
indicados para a melhora da dor e do edema, e exercícios de força são permitidos
assim que tolerado. No caso de atletas, o retorno esportivo é permitido
precocemente, em alguns casos em menos de um mês.

Pacientes com lesões de aspecto mais degenerativo e que convivem muito tempo com
a dor antes de realizar a cirurgia frequentemente apresentam fraqueza e desequilíbrio
muscular significativo, os quais devem ser trabalhados assim que a dor, a mobilidade e
o inchaço permitirem.

Sutura de menisco

A sutura de menisco envolve a fixação com pontos da lesão do menisco, e deve ser o procedimento de escolha sempre que as características da lesão permitirem. A sutura visa devolver a estabilidade no lugar da lesão, permitindo que o menisco cicatrize e volte a ter sua função normal, da mesma forma como acontece ao se dar pontos na pele. Hoje em dia as técnicas e os materiais cirúrgicos para sutura evoluíram bastante, aumentando também o leque de lesões em que se consegue realizar o procedimento: se antes eram indicadas basicamente nas lesões verticais na periferia do menisco, hoje lesões radiais e lesões de raízes também têm sido tratadas em muitos casos com a sutura.

Pós-operatório

A cirurgia tem como objetivo manter o menisco rompido em seu local original, permitindo assim a cicatrização do mesmo. No pós-operatório, portanto, é preciso que se forneça as condições adequadas para que a cicatrização aconteça, caso contrário pode haver falha da cirurgia e a necessidade de novos procedimentos.

Diversos protocolos foram desenvolvidos para guiar o cirurgião no pós-operatório: alguns orientam manter a perna operada sem apoio, outros permitem o apoio precoce de peso; alguns orientam manter a perna imobilizada, outros liberam a mobilização precoce. Na prática, porém, cada lesão se comporta de uma forma e o pós-operatório deve ser sempre individualizado.

As lesões verticais, por um lado, tendem a ser comprimidas com o apoio do peso na perna operada, o que em tese ajuda na cicatrização, de forma que o apoio precoce tende a ser permitido. Já as lesões radiais, lesões horizontais ou das raízes dos meniscos tendem a se abrir com o apoio do peso, de forma que o paciente deve manter a perna sem apoio nas primeiras quatro a seis semanas.

A fisioterapia deve ser iniciada de imediato após a cirurgia, visando a recuperação do arco de movimento, a melhora da dor e do edema e a retirada progressiva das muletas. A velocidade com que isso é feita varia caso a caso, de forma que é importante que o médico cirurgião tenha acesso fácil para discutir a reabilitação com o fisioterapeuta e não simplesmente siga um protocolo padrão pré-determinado. Na dúvida, melhor que se siga um protocolo mais conservador do que outros “mais acelerados”.

Uma vez que o paciente esteja andando sem muletas, esteja sem dor e com arco de movimento completo ou próximo disso, o foco principal se volta para o fortalecimento e reequilíbrio muscular. No caso de atletas, isso será seguido por treinos de agilidade e gesto esportivo, para por fim liberar o retorno ao esporte, que geralmente é feito por volta de quatro a cinco meses após a cirurgia.

Menisco discoide

Os meniscos discóides representam uma variante congênita no qual o menisco apresenta tamanho aumentado. É muito mais comum no menisco lateral do que no medial, e acomete ambos os joelhos em até 20% dos pacientes. Eles estão presentes em 1,5 a 16% das pessoas, a depender da população estudada, com maior prevalência na população asiática.

O menisco discóide é mais propenso a lesões do que o menisco normal. A forma grossa e anormal de um menisco discoide e sua maior instabilidade aumenta a probabilidade de ficar travado no joelho ou se romper. Meniscos normais (não discoides) tendem a apresentar um enfraquecimento natural principalmente após os 30 anos, sendo incomum a lesão de menisco isolada antes desta idade. Já nos casos de pacientes com menisco discoide, as lesões podem ocorrer ainda durante a adolescência.

Classificação

A classificação Watanabe é a mais comumente usada:

• Incompleto. O menisco é um pouco mais grosso e mais largo que o normal;
• Completo. O menisco cobre completamente a tíbia;
• Hipermóvel / Wrisberg. Ocorre quando os ligamentos que ligam o menisco ao fêmur e à tíbia estão ausentes. Sem esses ligamentos, mesmo um menisco de formato bastante normal às vezes pode deslizar para dentro da articulação e causar dor, além de travar o joelho.

Diagnóstico

Diagnóstico clínico

Os pacientes geralmente apresentam-se nas duas primeiras décadas de vida. Eles podem apresentar dor relacionada à atividade, derrames, bloqueio articular ou estalos, que representa um menisco discóide lateral hipermóvel devido à falta de fixação periférica. Alguns pacientes com meniscos discoides podem apresentar os sintomas característicos mesmo na ausência de lesão, devido à instabilidade meniscal.

Diagnóstico por imagem

A ressonância magnética deve ser obtida para meniscos discóides sintomáticos. Os cortes sagitais normalmente mostram continuidade dos cornos anterior e posterior em três ou mais cortes consecutivos de 5 mm. Muitos pacientes apresentam lesão intra-substancial significativa que pode dar a aparência pelos exames de uma lesão instável, o que pode ser considerado um exame falso positivo. Nestes casos, o exame aparenta ter uma lesão mais isso não se confirma durante a avaliação artroscópica.

Tratamento

A maior parte dos meniscos discoides sem lesão é assintomática, e eventualmete será descoberto de forma incidental ao se avaliar o joelho em decorrência de um outro problema. Nestes casos, nenhum tratamento específico é indicado além da observação.

A cirurgia é necessária para pacientes com lesão e instabilidade do menisco discoide, sendo que diferentes procedimentos poderão ser realizados:

• Os meniscos discóides completos e incompletos, sem lesões, são normalmente tratados com saucerização, um procedimento no qual o menisco é cortado e remodelado próximo de suas dimensões habituais.
• Se o menisco discóide estiver rompido, o cirurgião poderá realizar uma saucerização e, em seguida, regularizar a porção rompida. Algumas lesões podem ser reparadas com pontos ( sutura do menisco), ao invés de serem removidas.
• A forma hipermóvel de menisco discoide Wrisberg pode ser estabilizada com pontos para fixar o menisco na cápsula articular.

Extrusão do menisco

Ao apoiar o peso do corpo sobre os joelhos, os meniscos ficam expostos a forças de compressão, que tendem a “expulsá-los” para fora da articulação. Isso não acontece devido à forte fixação dos meniscos em suas raízes anterior e posterior. As forças de tensão que geradas são responsáveis pelo amortecimento de cargas no joelho.

As lesões de menisco que levam à perda da continuidade de suas fibras circunferenciais fazem com que o menisco perca a capacidade de resistir a estas forças de compressão, levando à extrusão do mesmo para além das margens ósseas. Lesões das raízes meniscais, lesões radiais e lesões complexas estão relacionadas, desta forma, a extrusão do menisco. Lesões longitudinais ou verticais, uma vez que não comprometem as fibras circunferenciais, não estão diretamente associadas à extrusão do menisco.

Deslocamentos dos meniscos por mais de 3mm para além das margens ósseas são consideradas significativas e passam a se comportar como um joelho após a retirada dos meniscos.

Os meniscos habitualmente ocupam o espaço entre o fêmur e a tíbia, e a extrusão meniscal contribui para o estreitamento deste espaço. Em decorrência disso, o joelho gradualmente perde seu alinhamento e passa a desenvolver deformidades em varo (quando o menisco medial é acometido) ou em valgo (quando o menisco lateral é acometido). A pressão de contato sobre a cartilagem aumenta e o joelho gradualmente desenvolve desgaste da cartilagem. A extrusão do menisco é um preditor independente do progresso da artrose.

Tratamento

Nas lesões meniscais agudas com extrusão meniscal, principalmente nos casos de lesão das raízes, deve-se fazer todo o esforço possível para o reparo da lesão com a recolocação do menisco em sua posição original. A meniscectomia (ressecção do fragmento de menisco rompido) aumenta a força despendida sobre a cartilagem e é um fator de risco independente para o desenvolvimento futuro de artrose.

Em lesões crônicas associado a desgaste articular e mau alinhamento do joelho, a cirurgia artroscópica para reparo do menisco não será capaz de recuperar a função meniscal. Uma opção a ser considerada, nesta situação, é a osteotomia, cirurgia que busca corrigir o mau alinhamento do joelho levando a uma redistribuição de forças e poupando o compartimento comprometido.

Lesão de raiz do menisco

As raízes dos meniscos são os locais em que estes terminam e se fixam no osso. Cada menisco (medial ou lateral) têm duas raizes: uma na parte da frente do joelho (anterior) e outra na parte de trás (posterior). Previamente sub-diagnosticadas, as lesões das raízes meniscais têm sido cada vez mais compreendidas e reconhecidas, seja por meio de exames de imagem, seja no momento da cirurgia artroscópica.

Quando uma pessoa apoia o peso sobre o joelho, a força exercida sobre os meniscos tende a fazer com que eles sejam “expulsos” para fora do joelho. Isso não acontece devido à forte fixação que os meniscos têm em suas raízes, as quais atuam como uma âncora.

Na presença de uma lesão da raiz, esta ancoragem é perdida, levando à extrusão do menisco. Estudos biomecânicos demonstram que o menisco extruso se comporta da mesma forma do que uma retirada completa dos meniscos, podendo levar ao desenvolvimento precoce de artrose nos joelhos.

Tipos de lesão

As lesões das raízes dos meniscos podem ser divididas em dois grupos:

• Lesões degenerativas: Representam a maior parte das lesões. Acometem pacientes de meia idade, mais frequentemente mulheres. Podem estar associadas também a obesidade, sedentarismo e deformidade em varo dos joelhos. O paciente tipicamente não se recorda de um evento traumático, ou então a lesão ocorre após um movimento simples, como ao se ajoelhar ou se agachar. São mais comuns na raiz posterior do menisco medial.
• Lesões traumáticas: Observadas após traumas agudos, muitas vezes em associação com lesões do ligamento cruzado anterior (LCA). São mais comuns em pacientes jovens do sexo masculino. Ocorrem mais frequentemente na raiz posterior do menisco lateral.

Tratamento

O tratamento de uma lesão da raiz do menisco depende de fatores como qual o menisco acometido, se houve ou não um evento traumático e da presença de problemas associados, como a artrose ou mau alinhamento no joelho.

Lesões da raiz do menisco medial

As lesões de raiz do menisco medial ocorrem frequentemente em um cenário de artrose moderada ou grave, devendo nestes casos serem tratadas sem cirurgia. Nestes casos, o menisco é geralmente degenerativo ou desgastado, e os estudos demonstraram que, se essas lesões forem corrigidas cirurgicamente, elas se romperão novamente em um período muito curto de tempo.
Na presença de osteoartrite mínima e na ausência de obesidade ou mau alinhamento, a cirurgia poderá ser indicada. O reparo tende a melhorar as queixas do paciente, além de retardar a progressão da artrose.

Lesões da raiz do menisco lateral

As lesões da raiz do menisco lateral costumam ocorrer após traumas graves, com lesão associada do Ligamento Cruzado Anterior. Estas lesões têm indicação para tratamento cirúrgico.

Cirurgia

O reparo cirúrgico das lesões de raiz do menisco é tecnicamente bastante diferente do reparo que é feito em outros tipos de lesões meniscais. Depois de fazer uma sutura em torno da raiz do menisco, perfuramos um buraco da frente da tíbia (osso da perna) para a área da raiz. Depois, as suturas são levadas por este furo e fixadas na frente da tíbia.

Vejamos os passos da cirurgia:

1. 
   Perfuração de um túnel ósseo até o local de inserção original do menisco, com o auxílio de instrumentos específicos

2. 
   Fixação da raiz com fios de sutura

3. 
   Passagem dos fios de sutura da raiz pelo túnel ósseo realizado na etapa 1

4. 
   Fixação da raiz na região anterior da tibia

Estudos demonstram resultados bastante variáveis com a cirurgia, alguns demonstrando que uma alta porcentagem de reparos são bem-sucedidos e outros mostrando que a taxa de sucesso pode ser muito menor. A taxa de sucesso será determinada por muitos fatores:

• Características da lesão: lesões degenerativas em pacientes com artrose não levarão a um bom resultado.
• Cirurgia: O sucesso da cirurgia depende de se conseguir fixar o menisco em seu local original. Quando o cirurgião não for capaz de corrigir uma eventual extrusão meniscal o menisco não será capaz de recuperar sua função e o resultado será insatisfatório.
• Cicatrização do menisco: Depende, por um lado, da qualidade do reparo obtido com a cirurgia, e por outro do respeito ao protocolo de reabilitação após a cirurgia.

Pós-operatório

Após a cirurgia, o paciente deverá permanecer seis semanas em uso de muletas sem a descarga de peso na perna operada. A mobilização se inicia de imediato, sendo limitada a um arco de movimento de 0 a 90 graus nas duas primeiras semanas e mobilização completa após este período.

Retorno ao esporte após cirurgia do Ligamento Cruzado Anterior

O retorno esportivo após uma cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior é um assunto bastante controverso e um dos principais temas de discussão entre cirurgiões de joelho na atualidade.

Se, por um lado, a técnica cirúrgica, os instrumentais e implantes cirúrgicos e a reabilitação evoluíram bastante nas últimas três décadas, a liberação para o retorno esportivo tem acontecido de forma cada vez mais tardia. Isso acontece devido à constatação de que atletas estavam retornando antes que o joelho estivesse completamente recuperado, levando a um resultado menos satisfatório e a um maior risco de rompimento do enxerto.

No início dos anos 90, o renomado cirurgião americano Donald Shelbourne recomendava retorno esportivo “assim que o paciente se sentisse apto para isso”. Seguindo um protocolo acelerado de reabilitação, foram descritos casos de atletas retornando ao futebol tão cedo quanto três meses após a cirurgia.

Hoje em dia, muitos cirurgiões têm retardado o retorno para sete, oito ou até doze meses de pós-operatório.

O primeiro estudo que chamou a atenção para o fato de que muitos atletas estavam retornando de forma precoce ao futebol foi realizado em conjunto por pesquisadores da Noruega e da cidade americana de Delawere, e publicado em 2016 no renomado jornal The British Journal of Sports Medicine. Este estudo demonstrou três fatos importantes:

• 
  6 meses após a cirurgia, apenas 14% dos atletas obedeciam a todos os critérios para retorno ao futebol competitivo.
  
• 
  Para cada mês de atraso no retorno ao futebol, o risco de uma nova lesão de forma precoce foi reduzindo em 50%, até os nove meses de cirurgia. Atrasar o retorno
  mais do que nove meses não demonstrou benefício extra.
  
• 
  Entre os atletas que retornaram de forma precoce, mas que já obedeciam a todos os critérios para retorno, não foi observado risco aumentado de nova lesão.
  

Podemos, desta forma, observar que mais importante do que o tempo cronológico, os critérios clínicos para o retorno devem ser obedecidos. Não existe evidência de que um atleta que retorna para o futebol sete meses após a cirurgia, tendo cumprido todos os critérios para retorno, terá um risco maior do que se aguardar até nove ou doze meses de pós-operatório para fazer o retorno.

Critérios de retorno ao esporte

Infelizmente, não existe um critério objetivo que garanta o retorno totalmente seguro ao esporte após a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. O que existem são critérios clínicos e temporais que indicam maior ou menor segurança para isso. São eles:

• Musculatura:

  deve estar forte e equilibrada, com não mais do que 10% de perda em relação à perna não operada;

• Conforto:

  o atleta precisa estar confortável para realizar todos os gestos esportivos exigidos pelo esporte;

• Testes de agilidade:

  . testes como os diferentes tipos rope test devem apresentar resultados semelhantes entre os dois membros.
  

• Tempo:

  já foi usado como único critério, estimado em seis meses após a cirurgia. Porém, hoje sabemos que a avaliação funcional é tão ou mais importante para programar o retorno ao esporte, que deve ser bem orientado pelo ortopedista especialista em joelho responsável pela cirurgia.

Qual o tempo médio estimado para o retorno ao esporte?

Para a maior parte dos pacientes atendidos no consultório, uma estimativa ao redor de nove meses de pós-operatório é bastante razoável.

Atletas profissionais e de alto rendimento têm uma recuperação mais rápida?

Em geral, sim, porque eles costumam ter uma musculatura melhor e mais equilibrada antes da cirurgia, o que ajuda na recuperação. Além disso, eles têm à disposição serviços de reabilitação de ponta dentro dos clubes e chegam a fazer duas ou mais sessões de fisioterapia em um único dia. Desse modo, os critérios de retorno são atingidos mais precocemente e o retorno com seis ou sete meses de cirurgia pode ser considerado, desde que respeitado os critérios clínicos descritos acima.

Quais os riscos de retornar precocemente ao esporte?

Infelizmente, muitos pacientes têm retomado a prática esportiva de forma precoce, ainda com uma musculatura fraca e desequilibrada e sem que se tenha confiança e controle na realização dos gestos esportivos, o que tem levado a um alto risco de reincidência de lesões.

Quais os cuidados que se deve ter no retorno ao esporte?

Uma vez decidido pelo retorno, ele deve ser feito de forma progressiva. No futebol, a maior parte das lesões ligamentares do joelho acontecem nos últimos 15 minutos de cada tempo, em função da fadiga muscular. Em um paciente que esteja voltando de cirurgia, esse risco será ainda maior, o que justifica o retorno de forma gradativa. É um período no qual ele ganhará mais confiança e ritmo de jogo, e terá condições de recuperar o condicionamento físico necessário.

Inicialmente, o atleta participará de jogos treinos com a própria equipe, onde poderá dosar melhor a intensidade, contando com a ajuda dos colegas para evitar um contato mais violento. Uma vez que se tenha confiança, poderá participar de parte dos jogos, até que seja capaz de participar de uma partida completa.

Lesões do LCA em Mulheres

A lesão do Ligamento Cruzado Anterior é a causa mais comum de cirurgias no meio esportivo. Até recentemente, elas eram mais frequentes entre os homens, pelo fato de eles predominarem em esportes como futebol, basquete e lutas, que envolvem contato físico e mudanças de direção frequentes.

Porém, de uns tempos para cá, a participação crescente de mulheres nesses esportes tem aumentado o número de pacientes do sexo feminino acometidas por estas lesões. Mais do que isso: quando analisamos atletas da mesma modalidade e no mesmo nível de competição, observamos que o risco de lesões entre as mulheres chega a ser até oito vezes maior do que entre os homens.

Em uma avaliação que fizemos com as jogadoras da seleção Feminina de Futebol, durante a preparação para a Copa do Mundo da França, em 2019, observamos que, das 39 jogadoras, 17 já haviam feito a cirurgia para a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Quatro das atletas já operaram os dois joelhos.

Se, por um lado, isso mostra o grande risco de lesão entre essas atletas, por outro, mostra que o resultado costuma ser bastante satisfatório em relação ao retorno para a prática esportiva de alto rendimento.

Fatores de risco: por que as mulheres são mais suscetíveis a essas lesões?

Características anatômicas, diferenças na mecânica dos movimentos, controle neuromuscular e fatores hormonais são todos fatores que elevam o risco de lesão do Ligamento Cruzado Anterior entre as mulheres. Veja em detalhes a seguir:

1- Fatores anatômicos

As mulheres apresentam o espaço intercondilar, que é onde fica localizado o Ligamento Cruzado Anterior, mais estreito do que entre os homens. Essa característica limita a mobilidade do ligamento durante os movimentos de torção do joelho, favorecendo o impacto entre o ligamento e a estrutura óssea ao seu redor. Além disso, as mulheres apresentam a bacia mais larga, o que afeta o alinhamento dos joelhos e da musculatura ao redor do joelho e do quadril.

2- Fatores hormonais

O ciclo menstrual é regulado por um conjunto de hormônios sexuais que atuam não apenas sobre o aparelho reprodutor, mas também sobre diversas estruturas do corpo feminino, inclusive os ligamentos. Dessa forma, o risco de lesões do Ligamento Cruzado Anterior também é influenciado pelo ciclo menstrual, sendo mais comum durante os períodos pré-menstrual e menstrual. As pílulas anticoncepcionais hormonais, em contrapartida, atuam sobre a concentração desses hormônios e reduzem o risco de lesões ligamentares do joelho.

3- Fatores biomecânicos e neuromusculares

As mulheres tendem a apresentar fraqueza relativa da musculatura de quadris, glúteos e coxa, e têm mais dificuldade em manter um bom alinhamento da perna em movimentos como saltos ou mudanças de direção. Com isso, colocam mais estresse sobre as estruturas ligamentares, o que aumenta o risco de lesões.

Fatores extrínsecos

Podemos definir como fatores extrínsecos aqueles que não estão diretamente relacionados ao corpo feminino. Os fatores que citarei a seguir são bastante subjetivos, difíceis de serem mensurados, por isso mesmo pouco citados em estudos. De qualquer forma, quem trabalha com o futebol feminino dificilmente questionará a influencia dos fatores abaixo.

– Menor suporte médico e de fisioterapia, tanto do ponto de vista preventivo como curativo. Lesões musculares, lesões do Ligamento Cruzado Anterior e entorses graves no tornozelo estão entre as mais frequentes e de maior gravidade no futebol e podem ser reduzidas significativamente por meio de exercícios preventivos.

– piores condições de campo para treino e jogo no futebol feminino. campos duros e esburacados envolvem maior risco de torções do joelho e as consequentes lesões ligamentares.

– Menor número de jogadoras nos elencos, que faz com que jogadoras sejam colocadas para jogar mesmo sem estar em plenas condições físicas.

– Calendário menos organizado: muitas equipes não possuem atividades ao longo de um ano completo, e as trocas de clubes ao longo da temporada são frequentes.

Até mesmo jogadoras em nível de seleção eventualmente passam parte da temporada sem clube. Isso faz com que muitas vezes as atletas cheguem aos eventos principais em condições físicas abaixo do ideal, aumentando o risco de lesões.

O resultado da cirurgia do LCA é diferente nas mulheres?

Não. O resultado é equivalente ao observado entre os homens, tanto em relação ao risco de novas lesões quanto ao retorno à prática esportiva. Clinicamente, as mulheres tendem a ficar com uma frouxidão discretamente maior do que entre os homens. Essa diferença, que é atribuída à influência dos hormônios, não é percebida pelas pacientes. Portanto, tecnicamente, não existem diferenças entre as cirurgias feitas em homens e em mulheres.

Saiba mais sobre a lesão do Ligamento Cruzado Anterior
Você pode se informar mais sobre a lesão do LCA acessando os artigos abaixo, que também podem ser de seu interesse:

Reabilitação do Ligamento Cruzado Anterior

Falha da Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior

Prevenção da Lesão do Ligamento Cruzado Anterior

Lesões do Ligamento Cruzado Anterior em Crianças

Lesão Parcial do Ligamento Cruzado Anterior

Prevenção de lesões do Ligamento Cruzado Anterior

O rompimento do Ligamento Cruzado Anterior é a lesão cirúrgica mais comum em jogadores de futebol e em atletas de outras modalidades que envolvem mudanças frequentes de direção, acelerações, desacelerações e contato físico, como o basquete, o handebol e os esportes de luta.

É também uma das principais causas para afastamento de treinos e competições.

A maior parte das lesões acontece por um movimento torcional, quando o atleta prende o pé no chão e gira o corpo sobre o joelho. Situações nas quais o padrão de movimento das pernas encontra-se prejudicado favorecem à ocorrência destes movimentos.

Além disso, o atleta está sempre sendo levado a posições de desequilíbrio; se a musculatura está deficiente, sua capacidade de recuperar o equilíbrio fica prejudicada.

Ter uma musculatura forte e equilibrada, um bom controle neuromuscular, um bom padrão de movimento e um controle adequado da carga de treinamento são todos importantes no sentido de prevenção desta terrível lesão.

Fatores que aumentam a aderência entre o pé do atleta e o chão também estão associados a maior risco para a lesão do Ligamento Cruzado Anterior, incluindo o tipo de calçado, a superfície de prática esportiva (grama natural ou sintética, por exemplo) e até mesmo fatores climáticos.

A realização de exercícios preventivos é fundamental para qualquer atleta envolvido com esportes de risco para a lesão do Ligamento Cruzado Anterior.

Estes programas devem idealmente ser individualizados para cada atleta, de acordo com as informações da avaliação pré-participação e de exames como a dinamometria manual ou isocinética e levando em consideração a demanda específica do indivíduo.

Esta realidade já é bem estabelecida nos grandes clubes e equipes esportivas (principalmente no futebol). Atletas amadores e recreativos podem se beneficiar do mesmo tipo de avaliação em clínicas especializadas no tratamento de atletas.

Infelizmente, porém, muitos esportistas deixam de realizar estas avaliações, seja por falta de tempo, falta de interesse ou incapacidade financeira.

Programas de prevenção “pré-fabricados” buscam justamente suprir esta demanda. Diversos programas foram desenvolvidos com foco na prevenção da lesão do Ligamento Cruzado Anterior, tendo como meta principal a correção das fraquezas e desequilíbrios musculares mais comumente associados à lesão.

O mais conhecido deles é o FIFA 11+, que ainda que seja destinado à prevenção de lesões em geral no futebol, tem um foco importante no Ligamento Cruzado Anterior. Estudos demonstram redução de até 50% dos rompimentos do Ligamento Cruzado Anterior com a adoção do FIFA 11+ em grupos específicos de atletas.

Programas como este são importantes do ponto de vista populacional, considerando que são facilmente aplicáveis sem a necessidade do acompanhamento de profissionais especializados e pelo fato de grande parte dos atletas não terem acesso a recursos mais avançados de avaliação.

Ainda assim, eles estão longe do ideal. Primeiro, porque assumem que o atleta tenha certas descompensações comuns ao esporte, o que nem sempre de fato acontece. Depois, porque deixam de abordar fatores de risco importantes, como a carga de treino.

Fatores de risco para a lesão do Ligamento Cruzado Anterior

Os fatores de risco para lesões do Ligamento Cruzado Anterior foram amplamente estudados e podem ser divididos em dois grupos:

• Fatores intrínsecos: são aqueles próprios do atleta, incluindo fatores anatômicos, desequilíbrios e fraquezas musculares, mobilidade das articulações;
• Fatores extrínsecos: fatores que não estão diretamente relacionados ao corpo do atleta, incluindo a carga de treinamento, equipamentos esportivos, instalações esportivas e fatores climáticos.

Em seguida, estes fatores podem ser divididos em outros dois grupos, os modificáveis e os não modificáveis, conforme a tabela abaixo

Os programas de prevenção devem focar nos fatores de risco modificáveis, tanto intrínsecos como extrínsecos.

Fatores extrínsecos modificáveis

Calçado esportivo

Os calçados esportivos exercem forte influência no desenvolvimento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior. A maior parte das lesões acontecem quando o atleta prende o pé no chão e gira o corpo sobre o joelho. Assim, quando há uma forte aderência entre o calçado e o piso, o risco de lesões é maior.

Podemos dizer, desta forma, que a aderência do calçado ao solo não deve ser nem baixa (para que não atrapalhe o gesto esportivo) e nem excessiva (para que não aumente o risco de lesões no joelho e tornozelo). No caso do futebol, os tipos de travas nas chuteiras precisam ser considerados.

Diferentes tipos de travas podem ser necessários de acordo com a superfície em que se está jogando (grama natural ou sintética) ou fatores climáticos, como chuva.

Superfície de treino

A superfície em que se pratica a atividade esportiva pode produzir graus variados de tração sobre o calçado. Daí a importância de se escolher o calçado adequado para cada superfície. No futebol, muito se discute sobre o risco de lesão na grama artificial ou sintética.

Os primeiros modelos de grama sintética levaram a uma incidência inaceitavelmente alta de lesões do Ligamento Cruzado Anterior. Frente a isso, gramas com menor potencial de tração foram desenvolvidos, e hoje há disponível no mercado modelos de grama sintética que trazem uma segurança muito maior.

Da mesma forma, existem diferentes espécies de grama natural, o que também tem influência na incidência de lesões.

Fatores intrínsecos modificáveis

Fraquezas e desequilíbrios musculares

Durante a prática esportiva, muitas vezes o corpo é levado para posições de desequilíbrio. A musculatura deve, então, entrar em ação, buscando recuperar o equilíbrio. Quando a musculatura não responde adequadamente, o joelho pode falhar e levar a uma lesão do Ligamento Cruzado Anterior.

Ter uma musculatura forte e compatível com a exigência que o atleta tem em sua prática esportiva é fundamental, mas tão importante quanto a força absoluta é ter um bom equilíbrio entre os diferentes grupos musculares e entre as duas pernas.

Estudos demonstram que um desequilíbrio de força superior a 10% de uma perna em relação à outra já leva a um aumento no risco de lesões do Ligamento Cruzado Anterior, e que quanto maior o desequilíbrio, maior o risco.

Além disso, uma relação de força de aproximadamente 60% entre os extensores e os flexores do joelho é considerada ideal. Estes desequilíbrios podem ser aferidos por testes como a dinamometria manual ou isocinética.

Vale aqui considerar ainda que, para que o joelho funcione adequadamente, todas as articulações devem funcionar em harmonia. Assim, é importante que se faça uma avaliação física completa, incluindo mobilidade, estabilidade e força em todas as articulações, não apenas no joelho.

Padrão de movimento e controle neuromuscular

Muitos atletas até possuem uma musculatura forte e equilibrada, mas não apresentam uma boa coordenação do movimento e o gesto esportivo acaba prejudicado. A lesão do Ligamento Cruzado anterior está especialmente ligada a uma incapacidade em manter um bom alinhamento do membro inferior em movimentos como salto e aterrissagem de saltos ou até mesmo na corrida.

O joelho, nestes atletas, tem uma tendência de entrar para dentro, em um erro de movimento que geralmente se inicia pelo quadril, ao qual se denomina de valgo dinâmico. Isso porque, ao olhar o atleta de frente, dá-se a falsa aparência de deformidade do joelho em valgo, ou “em X”. O valgo dinâmico facilita os movimentos torcionais e estudos já demonstraram que está associado a uma maior incidência de lesão do Ligamento Cruzado Anterior.

Fadiga e controle de carga

A fadiga desempenha um papel fundamental no risco de lesões. Uma musculatura fadigada não responde bem aos comandos do atleta, fazendo com que este entre em uma situação de desequilíbrio mais facilmente e tenha maior dificuldade para recuperar o equilíbrio.

Isso justifica o fato de que a maior parte das lesões acontecem na parte final dos treinos ou competições, quando o atleta está mais cansado.

Início de temporada (quando o atleta ainda está vindo de uma fase de inatividade) e final de temporada (quando está fadigado), bem como o retorno esportivo pós lesão são outras situações que aumentam o risco para lesões do Ligamento Cruzado Anterior. Otimizar a recuperação pós-treino, pelo mesmo motivo, é uma parte fundamental da prevenção das lesões do Ligamento Cruzado Anterior.

Um programa eficaz de gerenciamento de carga ajuda a reduzir o risco de lesões do Ligamento Cruzado Anterior, detectando a fadiga excessiva, identificando suas causas e ajustando os períodos de recuperação, treinamento e competição, com base nos níveis atuais de fadiga do atleta.

Os grandes clubes realizam este monitoramento diariamente, usando diversos métodos e sistemas para isso, como protocolos específicos para fadiga, monitoramento da frequência cardíaca ou mesmo por meio de testes bioquímicos.

No caso de atletas recreativos, o monitoramento tende a ser menos rígido, mas muitas vezes uma simples consulta e avaliação podem indicar uma carga inadequada de treinamento.

O que são as lesões multiligamentares?

Lesões multiligamentares são lesões que acometem dois ou mais dos quatro principais ligamentos do joelho: Cruzado Anterior, Cruzado posterior, Colateral medial ou Colateral lateral. Podem também acometer os cantos póstero-lateral e póstero-medial, que são conjuntos de estruturas que contribuem para a estabilização do joelho e que raramente são lesionados de forma isolada, sem que se tenha o acometimento associado do Ligamento Cruzados Anterior ou posterior.
Quando três ou todos os quatro principais ligamentos estiverem lesionados, é sinal de que o joelho pode ter se deslocado, caracterizando uma luxação do joelho.

Como ocorrem as lesões multiligamentares?

Ocorrem geralmente após traumas de alta energia, como acidentes de trânsito ou quedas de grandes alturas; eventualmente podem acometer atletas de esportes de contato, como futebol, lutas ou futebol americano. Em alguns casos, porém, podem ocorrer após traumas aparentemente leves.

Diagnóstico

Diagnóstico clínico

Essas lesões são muito graves e levam à instabilidade grosseira, dor intensa e inchaço do joelho. Geralmente, os pacientes não conseguem andar e, em alguns casos, pode ocorrer também a lesão de nervos ou artérias da perna. A avaliação do estado vascular e neurológico, desta forma, precisa ser minuciosa.

Diagnóstico por imagem

As radiografias são essenciais na urgência, para afastar eventuais fraturas associadas. Ainda que um ortopedista seja capaz de tirar muitas informações apenas com base no exame clínico, a ressonância magnética é muito importante nestes casos, para avaliar a extensão da lesão e eventuais lesões associadas, principalmente no menisco ou cartilagem articular.

Tratamento

A cirurgia geralmente é necessária para reconstruir os ligamentos. O procedimento cirúrgico é geralmente extenso e tecnicamente exigente, de forma que devem idealmente ser feitas por um ortopedista especialista em joelhos com experiência neste tipo de lesão. As lesões do Ligamento Cruzado Posterior e das estruturas periféricas (Lesão do ligamento colaterais medial ou colateral lateral, canto posterolateral ou posteromedial) precisam ser abordadas todos em um primeiro ato cirúrgico, já que uma instabilidade apenas parcialmente corrigida pode prejudicar a cicatrização do ligamento reconstruído levando à falha da cirurgia. Deixar de abordar uma lesão associada é, inclusive, uma das principais causas de falha na cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. O Ligamento Cruzado Anterior, por sua vez, pode ser operado no mesmo tempo cirúrgico, mas, eventualmente, poderá ser abordado em uma segunda cirurgia sem prejudicar a cicatrização dos demais ligamentos operados. Com isso, é possível reduzir um pouco a extensão da agressão cirúrgica e facilitar o tratamento pós operatório.

Entre as dificuldades para a cirurgia de reconstrução multiligamentar, devemos considerar:

– Escolha do enxerto: as opções de enxerto são as mesmas que se utilizam para as lesões isoladas do Ligamento Cruzado Anterior ou Ligamento Cruzado Posterior, porém mais de um enxerto pode ser necessário a depender da lesão. Sempre que possível, tem sido dada preferência para a utilização de enxerto retirado do próprio paciente, os quais têm melhor capacidade de recuperação; em alguns casos, porém, pode ser utilizado enxerto retirado de cadáver. Pode-se ainda indicar a utilização de enxerto retirado da perna sadia, quando os da perna lesionada já tiverem sido retirados.

– Perfuração dos tuneis ósseos: para a reconstrução dos ligamentos é necessária a perfuração de tuneis ósseos por onde serão introduzidos os enxertos, da mesma forma do que nas lesões ligamentares isoladas. Como mais do que um ligamento é reconstruído, porém, deve-se ter a preocupação com a confluência destes tuneis, quanto a reconstrução de um dos ligamentos pode acabar por atrapalhar a reconstrução dos demais. A técnica de reconstrução pode precisar ser modificada para que isso não aconteça.

– Duração da cirurgia: A cirurgia é realizada por artroscopia (guiada por vídeo), e para isso é necessário o garroteamento da perna, para evitar que o sangramento no local atrapalhe na visualização. Existe um limite de segurança para o tempo de garroteamento, e com a reconstrução de múltiplos ligamentos é importante que o cirurgião tenha experiência para que não fique perdendo tempo desnecessariamente.

Cuidados pós-operatórios

A fisioterapia após as lesões multiligamentares do joelho é tão exigente tecnicamente quanto o ato cirúrgico. Deve prover um equilíbrio entre a necessidade de mobilização precoce para evitar perda de movimento e perda muscular com a necessidade de proteção dos ligamentos refeitos e risco de falha dos enxertos. Este equilíbrio deve ser considerado caso a caso de acordo com os ligamentos envolvidos.

Não é incomum que o paciente apresente artrofibrose, um quadro caracterizado por rigidez e limitação na mobilidade do joelho em decorrência do excesso de tecido cicatricial. Nestes casos, pode ser indicada uma segunda intervenção cirúrgica para a limpeza deste tecido cicatricial e recuperação da mobilidade.

Principais combinações de lesões

Ainda que os principaios discutidos acima sirvam como base para as lesões multiligamentares no joelho como um todo, o tratamento e o prognóstico depende de qual a combinação dos ligamentos que foram rompidos. Desta forma, abordaremos em textos separados as principais destas lesões:

• Ligamento Cruzado Anterior + Ligamento Colateral Medial
• Lesões do canto posterolatral + lesão do Ligamento Cruzado Anterior ou Posterior
• Luxações do joelho

Artrose pós reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior

Pacientes submetidos à reconstrução do ligamento Cruzado Anterior apresentam risco 3 a 5 vezes maior de desenvolverem artrose no joelho comparado com pessoas sem histórico de lesão.

Mesmo pacientes com a cartilagem íntegra no momento da cirurgia e que apresentam boa recuperação inicial após o procedimento apresentam risco aumentado para desgaste no joelho, e acredita-se que isso seja decorrente não da cirurgia, mas sim da força de impacção sobre a cartilagem no momento da lesão, a qual pode levar a morte celular e degeneração futura da cartilagem.

A presença de lesões nos meniscos, principalmente em pacientes submetidos a uma meniscectomia, aumenta a sobrecarga sobre a articulação e o risco de desenvolvimento futuro de artrose no joelho.