Fratura por estresse no pé

O pé é um dos principais locais de acometimento por fraturas por estresse, devido às altas cargas sustentadas em atividades como corrida e saltos. Dores que se iniciam após uma mudança na rotina de atividades físicas e que pioram com a prática esportiva devem levantar a suspeita para fraturas por estresse.

O pé é formado por um grande número de ossos, e todos eles podem sofrer fraturas por estresse. Os mais frequentemente acometidos são o segundo e o terceiro metatarso e, eventualmente, também o quinto metatarso. Na parte de trás do pé, as fraturas podem acometer o osso navicular, o tálus e o calcâneo.

Fratura por estresse do II e III Metatarsos

Os ossos metatársicos mais acometidos são os II e III (principalmente porque têm maior comprimento), seguidos de longe pelo quinto metatarso. O diagnóstico clínico nem sempre é fácil. Por essa razão, o médico deve suspeitar da fratura por estresse ou fadiga sempre que houver informação de caminhadas longas, esforço exagerado, uso além do habitual de calçados de saltos altos ou qualquer outra situação que sugira sobrecarga repetitiva.

Na fase aguda de dor, as radiografias costumam ser normais. Assim, diante da suspeita clínica deste tipo de fratura, o ideal é realizar uma ressonância magnética. Os primeiros sinais radiográficos da fratura costumam aparecer apenas após a segunda semana.

A maior parte dos pacientes é adequadamente tratada de forma não cirúrgica. Na fase aguda de dor, o paciente deve caminhar com o auxílio de muletas e deve ser imobilizado com uma bota de gesso ou imobilizadores rígidos. Mas, à medida em que a dor melhora, estas imobilizações podem ser substituídas por uma sandália específica (sandália de Barouk), que concentra o peso na região do calcanhar.

O tempo total de imobilização é de cerca de 6 a 8 semanas. Já o tempo total de afastamento esportivo é maior, de aproximadamente três meses.

Fratura por estresse do quinto metatarso (Fratura de Jones)

As fraturas do quinto metatarso são bastante comuns e, na maior parte dos casos, estão associadas a entorses do tornozelo. A base do osso serve de inserção a um importante estabilizador do tornozelo, o tendão fibular curto. Ao torcer o tornozelo, este tendão é tracionado, podendo causar uma fratura por avulsão na base do osso. Tais fraturas ocorrem em uma área bem vascularizada e tendem a se recuperar com o uso de sandália rígida, ao longo de quatro a seis semanas.

As fraturas por avulsão devem ser diferenciadas das fraturas de Jones, que ocorrem na transição da metáfise proximal com a diáfise do quinto metatarso. Estas fraturas podem ser decorrentes de traumas agudos ou por esforços repetitivos (fraturas por estresse):

• As fraturas agudas acontecem por movimento forçado do pé para dentro (adução). Tendem a demonstrar um edema no osso e nos tecidos ao seu redor;

• As fraturas por estresse geram dor prévia no local, ainda que a dor possa ter tido piora após um evento agudo. Nestes casos, é possível observar sinais de reabsorção óssea.

Na dúvida, uma ressonância magnética pode ajudar na diferenciação da fratura aguda da fratura por estresse.

As fraturas de Jones acontecem em uma área pouco vascularizada do osso, de forma que demoram para cicatrizar. O tratamento não cirúrgico implica na utilização de bota rígida imobilizadora sem apoio, por 6 a 10 semanas. Em alguns casos, mesmo após a imobilização e o tratamento bem conduzido, a fratura pode não grudar e exigir a realização da cirurgia de forma tardia.

Devido ao tempo mais prolongado de repouso e imobilização exigido na fratura de Jones, há tendência em optar-se pelo tratamento cirúrgico desde o início, principalmente no caso de atletas.

A cirurgia consiste na fixação da fratura, que pode ser feita por meio de parafusos ou placas específicos. Principalmente no caso de fraturas por estresse, podem ser utilizados enxerto ósseo ou aspirados de medula óssea, para estimular a consolidação da fratura.

Após a cirurgia, o paciente pode iniciar a fisioterapia de imediato, não sendo necessária a utilização de qualquer forma de imobilização. O retorno para esportes de impacto é permitido após aproximadamente 90 dias.

Fratura por estresse do Calcâneo

Originalmente, a fratura por estresse do calcâneo foi descrita em soldados ao marcharem por longas distâncias carregando equipamentos pesados. Hoje, ocorrem com relativa frequência em corredores de longa distância, bailarinos e atletas envolvidos em atividades esportivas com saltos frequentes. O paciente apresenta dor na região do calcanhar, que piora com o apoio do peso do corpo no local.

A compressão do calcanhar também tende a ser dolorosa. A fratura pode ser confirmada por meio de exame de ressonância magnética. Na fase aguda, o tratamento é feito por meio do uso de muletas e imobilizações rígidas. Mas, à medida em que a dor regride, um tênis confortável e com bom amortecimento pode ser suficiente. O paciente necessita de 8 semanas de tratamento para iniciar a progressão para atividades físicas de impacto.

Fratura por estresse do Navicular

O osso navicular é um dos ossos do pé mais acometidos por fraturas por estresse. Por isso, tem recebido mais atenção por parte da comunidade médica. Ainda assim, muitas fraturas são diagnosticas tardiamente, devido à falta de familiaridade de muitos profissionais com a lesão.

As fraturas acometem corredores e outros atletas envolvidos com atividades de impacto, levando a uma dor na parte de cima e interna do pé, próximo ao tornozelo. A dor piora com as atividades de impacto e melhora com o repouso. O diagnóstico pode ser confirmado com exames como a cintilografia e a ressonância magnética.

Quando o diagnóstico é feito na fase aguda, a maior parte dos pacientes respondem bem ao seguinte tratamento:

• 6 semanas de imobilização rígida sem apoio do peso;

• Mais 6 semanas de reabilitação funcional.

A expectativa de retorno esportivo é de após 3 meses de tratamento. Ainda assim, aproximadamente 15% das fraturas não consolidam e podem necessitar de tratamento cirúrgico.

Fratura por estresse da fíbula

As fraturas por estresse da fíbula provocam uma dor na face externa da perna, bem localizada. Ocorrem mais frequentemente em corredores com pronação excessiva do pé, condição que gera maior estresse sobre a fíbula.

O paciente apresenta dor gradual que piora com atividades de impacto e com exercícios de força do tornozelo. O tratamento é feito em duas etapas, relatadas abaixo:

• Repouso relativo por 6 semanas, com possibilidade de uso de muletas ou botas imobilizadoras, dependendo da dor;

• Mais 6 semanas de reabilitação funcional, antes de retornar ao esporte. Nesta fase, é importante identificar e eventualmente tratar a pronação excessiva do pé, com o uso de palmilhas específicas ou por meio da correção do movimento da pisada.

Fratura por estresse na diáfise da tíbia

A tíbia é o osso principal da perna, e diáfise é sua parte central, nem próximo do joelho nem próximo ao tornozelo. As fraturas por estresse, incluindo as que acometem a diáfise da tíbia, estão relacionadas a um estresse repetitivo além daquilo que o osso capaz de suportar, geralmente após uma mudança repentina na prática de atividades físicas.

Além da técnica da corrida e da técnica de salto, outros fatores biomecânicos podem estar associados ao desenvolvimento destas fraturas:

– Excesso de pronação ou de supinação dos pés;

– Desalinhamento em varo ou valgo do joelho;

– Calçados de corrida inadequados ou mudança recente dos calçados;

Diagnóstico das fraturas por estresse na diáfise da tíbia

Diagnóstico clínico

Pode ser difícil distinguir clinicamente uma fratura por estresse tibial de uma canelite (síndrome do estresse tibial medial), que é uma inflamação da musculatura que se prende na perna.

Em ambas as situações, o quadro clínico inclui:

– Dor na face interna da canela, geralmente no terço inferior;

– Dor geralmente após corridas longas;

– Dor a compressão manual no local da lesão;

– Inchaço pode estar presente;

– No caso das fraturas por estresse, pode haver a formação de um calo palpável no local da lesão.

Diagnóstico por imagem

As radiografias costumam ser normais até que se inicie o processo de consolidação da fratura, quando se observa um calo ósseo. Frente a um quadro sugestivo, portanto, o exame de escolha é a ressonância magnética.

Classificação

As fraturas por estresse da diáfise da tíbia podem ser muito diferentes umas das outras, principalmente em decorrência de sua localização.

– As fraturas da cortical posterior do osso estão localizadas em uma zona bem vascularizada e que está sujeita a forças de compressão. Assim, apresentam bom prognóstico com o tratamento não cirúrgico.

– As fraturas da cortical anterior estão em uma zona menos vascularizada e submetidas a forças de distração com o movimento. Apresentam pior prognóstico com o tratamento não cirúrgico, o qual demanda afastamento esportivo prolongado e, com frequência, a não consolidação.

Tratamento

Tratamento não cirúrgico

O tratamento não cirúrgico das fraturas por estresse da diáfise da tibia envolvem um período de descanso prolongado para permitir que a lesão comece a cicatrizar, de ao menos oito semanas, evitando exercícios de sustentação de peso, especialmente corrida.

– Substituir temporariamente os exercícios de impacto pela natação ou o ciclismo, se possível, pode ser uma boa opção, bem como os exercícios de força para os membros superiores

– Realizar exercícios para manter a força e a flexibilidade da perna, como a pantorrilha. – Treinamento do equilíbrio também devem ser feitos.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico é indicado nas fraturas por estresse da cortical anterior da tíbia, principalmente no caso de atletas de alto rendimento, devido ao tempo prolongado de afastamento esportivo e ao resultado incerto do tratamento não cirúrgico.

Diferentes técnicas podem ser utilizadas para a cirurgia.

Tradicionalmente, o uso de hastes intramedulares é a técnica mais difundida. A fixação com placa e parafusos tem tido uso crescente mais recentemente. Cada técnica tem suas vantagens e desvantagens.

Haste intramedular

A haste intramedular é um dispositivo introduzido dentro do osso por meio de uma pequena incisão na parte da frente do joelho. Ela é fixada por meio de parafusos tanto abaixo como acima da fratura.

Fratura por estresse da cortical anterior da tíbia tratada com haste intramedular

Apesar de ser uma técnica aparentemente “minimamente invasiva” e feita com pequenas incisões, o uso da haste tem algumas desvantagens:

• O acesso pelo tendão patelar faz com que algumas pessoas desenvolvam uma tendinite patelar, com dor anterior no joelho, de difícil tratamento. Em outras palavras, a incisão pequena não significa, necessariamente, que ela seja pouco agressiva.

• Isso é ainda mais preocupante pelo fato de que a maior parte dos pacientes com fratura por estresse da tíbia são atletas envolvidos com esportes de saltos e impacto, o que significa que são naturalmente mais predispostos a desenvolverem a tendinite patelar. A dor pode ser bastante limitante na prática destes esportes.

• Pacientes com fratura por estresse tendem a apresentar um espessamento do osso como reação a fratura, e o canal intramedular, por onde é introduzida a haste, pode ter que ser alargada por meio de fresas, o que gera sangramento e uma maior “agressividade” do ato cirúrgico.

Placa e parafusos

A fixação com placa e parafusos, apesar de ser um procedimento considerado por muitos como ultrapassado para o tratamento de fraturas, só recentemente passou a ser indicado no tratamento das fraturas por estresse da cortical anterior da tíbia.

A principal desvantagem da placa é que ela pode levar a um incomodo local e pode até ser sentida ao se passar a mão sobre a pele acima dela. No caso das fraturas por estresse, porém, as placas utilizadas são finas e relativamente pequenas quando comparada às placas utilizada no tratamento de fraturas traumáticas, o que minimiza (mas não elimina) este problema.

Fratura por estresse da cortical anterior da tíbia tratada com placa e parafusos.

A maior vantagem é não violar o tendão patelar e o mecanismo extensor do joelho, o que torna a técnica menos vulnerável ao desenvolvimento da tendinite patelar.
Em 2013, fomos um dos primeiros grupos a publicar o resultado desta técnica, no renomado jornal Knee Surgery, Sports Traumatology and Arthroscopy.
Este estudo pode ser visto em https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23334621

Fratura por estresse na tíbia proximal

A tíbia é o local mais comum de fraturas por estresse, mas estas são menos comuns em sua região próxima do joelho. Devido à sua apresentação clínica e localização próxima ao joelho, a clínica da destas fraturas podem facilmente serem confundidas com outros problemas que acometem a região, como a artrose do joelho, as lesões nos meniscos ou a tendinite da pata de ganso, de forma que na presença de uma suspeita diagnóstica é essencial a avaliação por um ortopedista especialista em joelhos.

Deve-se considerar esta possibilidade diagnóstica sempre que houver uma história clínica compatível, principalmente nas seguintes situações:

– Dor que que inicia após um aumento súbito na prática de atividades físicas de impacto;

– Dor que se inicia após mudança repentina no esporte ou nas características do treinamento, mesmo em uma pessoa fisicamente ativa;

– Deformidades em varo ou valgo no joelho podem levar a uma sobrecarga local e pode contribuir para o desenvolvimento da fratura por estresse.

Em alguns pacientes, é descrito o desenvolvimento de fratura por estresse mesmo na presença de um quadro clínico atípico. Casos de dor persistente no joelho que piora com a atividade física devem sempre ter a fratura por estresse como uma possibilidade diagnóstica.

Tratamento

A fratura por estresse da tíbia proximal apresenta bom prognóstico com o tratamento clínico e tendem a ter resolução completa com o tratamento não cirúrgico. O tratamento deve envolver:

– Afastamento das atividades de impacto: é o ponto mais importante do tratamento. Para atividades de menor impacto, o afastamento deve ser avaliado caso a caso de acordo com a intensidade da dor. Fraturas mais extensas devem exigir maior grau de restrição, eventualmente inclusive com o uso de muletas. Nos casos mais leves, o paciente pode caminhar normalmente e até fazer atividades físicas mais leves e sem impacto.

– Fisioterapia: na fase aguda, deve envolver medidas de analgesia. A inibição muscular é frequente, de forma que pode ser indicado alguns exercícios associados a eletroestimulação. Passada a fase aguda, deve-se corrigir eventuais desequilíbrios musculares que podem estar envolvidos com maior sobrecarga no joelho.

– Órteses: em pacientes com joelhos varos ou valgos leves, o uso de palmilha pode ajudar na busca por uma melhor distribuição de carga nos joelhos.

Fratura por estresse no fêmur

As fraturas por estresse no fêmur têm uma incidência relativamente baixa em atletas, mas são preocupantes devido à sua gravidade. Recrutas militares são acometidos com relativa frequência, principalmente no início da carreira militar. A preocupação é maior entre idosos que iniciam a prática de atividades físicas de impacto, já que esta é a fratura por estresse que mais tem relação com a osteoporose, doença que frequentemente acomete os ossos dos idosos.

A tríade da mulher atleta, caracterizada por severa restrição nutricional, ausência de menstruação e osteoporose, é um fator de risco para as fraturas por estresse em geral, mas especialmente para as fraturas por estresse do fêmur proximal. É um problema que acomete principalmente atletas de modalidades onde a exigência de controle de peso é mais enfatizada, como o ballet ou a ginástica.

As fraturas por estresse acometem quase sempre o colo do fêmur, que é a área que mais concentra estresse durante atividades de impacto. O paciente apresenta dor na frente da virilha, que piora com a atividade física e melhora com o repouso. Podem ocorrer em duas regiões distintas do osso:

• Na parte interna do osso (área de compressão óssea): são consideradas fraturas de baixo risco e podem ser tratadas com o uso de muletas por 4 a 6 semanas, com apoio parcial do peso;

• Na área externa (zona de tensão): são classificadas como de alto risco para deslocamento e devem ser tratadas cirurgicamente. O deslocamento do quadril, quando acontece, pode ter uma complicação séria: a osteonecrose da cabeça do fêmur. Por isso, a fratura exige bastante cuidado.

O diagnóstico nas fases crônicas normalmente pode ser feito com uma radiografia simples, mas no início muitas vezes as radiografias são normais. A ressonância magnética permite o diagnóstico precoce, e devem ser solicitadas sempre que a história clínica e o exame físico for sugestivo.

Espondilólise e espondilolistese

A espondilólise é um tipo de fratura por estresse que ocorre no anel posterior das vértebras, mais especificamente na pars interarticular, sendo a causa mais comum de dor nas costas em atletas entre 8 e 20 anos de idade. Em 85% dos casos, a vértebra lesionada é a L5. Nos 15% restantes, a espondilólise acomete a vértebra L4. Outras vértebras são raramente acometidas.

Como acontece a espondilólise?

A espondilólise ocorre em função de movimentos repetitivos de hiperextensão da coluna, sendo comum em esportes como a ginástica e o ballet. O futebol, principalmente em função do mecanismo de chute, também pode desencadear a lesão.

Desequilíbrios musculares do quadril e da coluna aumentam o risco de espondilólise. Isso acontece quando há uma combinação de fraqueza da musculatura abdominal e encurtamento da musculatura anterior da coxa (psoas ou reto femoral).

Este desequilíbrio sobrecarrega a pars articular, por dois motivos:

1- Faz com que a bacia apresente uma inclinação para a frente, denominada de anteversão pélvica. Esta angulação da bacia é compensada pelo aumento na curvatura da coluna lombar (hiperlordose), sobrecarregando as estruturas posteriores das vértebras;

2- Parte do movimento que normalmente é realizado pelo quadril passa a ser feito na coluna, também gerando aumento no estresse sobre a pars articular.

Como é feito o diagnóstico da espondilólise?

Diagnóstico clínico
A espondilólise é a causa mais comum de dor nas costas em atletas entre 8 e 20 anos de idade. Assim, sempre que o paciente com dor nas costas for um atleta jovem, deve-se suspeitar da lesão, principalmente quando a dor piora durante movimentos de extensão da coluna.

Diagnóstico por imagem
.

A maior parte dos pacientes pode ser diagnosticada por meio de radiografias, mas a tomografia e a ressonância são exames com maior sensibilidade para o diagnóstico.

Vale considerar aqui a importância da adequada interpretação dos exames, já que entre 6 a 8% da população apresenta uma espondilólise sem qualquer queixa, o que pode tornar a lesão simplesmente um achado de exame.

Na população atlética jovem, a espondilólise acomete entre 8 a 14% dos atletas de elite, podendo ser bem maior em esportes de risco. Um estudo realizado com ginastas da equipe dos Estados Unidos nos jogos olímpicos de 1996, 50% deles tinham o diagnóstico de espondilólise sem dor ou, ao menos, uma dor limitante para sua atividade esportiva.

Como é o tratamento da espondilólise?

A maior parte dos pacientes pode ser adequadamente tratada de forma não cirúrgica, com a utilização de Brace (órtese em forma de cinta), além de fisioterapia manual (manipulativa) e o afastamento das atividades de hiperextensão da coluna.

Assim que a dor permitir, o paciente deve iniciar um trabalho de estabilização do CORE (musculatura do tronco e lombar) e recuperação da mobilidade do quadril.

Quando o paciente for capaz de realizar o gesto esportivo sem dor, o retorno ao esporte é autorizado, independentemente da consolidação da lesão. Não é incomum que pacientes com espondilólise apresentem melhora completa da dor sem que haja a consolidação. Nestes casos, a participação esportiva não deve ser restringida.

A cirurgia fica reservada aos casos que não obtiverem melhora com o tratamento não cirúrgico.

Espondilolistese

A espondilolistese caracteriza-se pelo escorregamento de uma vértebra sobre a outra, podendo acontecer após uma espondilólise. A maior parte dos pacientes apresenta um escorregamento de até 50% da largura do corpo vertebral e tende a responder bem com o tratamento não cirúrgico.
Nestes casos, sintomas neurológicos são incomuns, mas podem ocorrer nos casos mais avançados (quando o escorregamento for superior a 50% da largura do corpo vertebral).

A maior parte dos pacientes pode ser adequadamente tratada de forma não cirúrgica, com a utilização de Brace (órtese em forma de cinta), além de fisioterapia manual (manipulativa) e o afastamento das atividades de hiperextensão da coluna.

Assim que a dor permitir, o paciente deve iniciar um trabalho de estabilização do CORE (musculatura do tronco e lombar) e recuperação da mobilidade do quadril.

Quando o paciente for capaz de realizar o gesto esportivo sem dor, o retorno ao esporte é autorizado, independentemente da consolidação da lesão. Não é incomum que pacientes com espondilólise apresentem melhora completa da dor sem que haja a consolidação. Nestes casos, a participação esportiva não deve ser restringida.

A cirurgia fica reservada aos casos que não obtiverem melhora com o tratamento não cirúrgico.

Espondilolistese

A espondilolistese caracteriza-se pelo escorregamento de uma vértebra sobre a outra, podendo acontecer após uma espondilólise. A maior parte dos pacientes apresenta um escorregamento de até 50% da largura do corpo vertebral e tende a responder bem com o tratamento não cirúrgico.
Nestes casos, sintomas neurológicos são incomuns, mas podem ocorrer nos casos mais avançados (quando o escorregamento for superior a 50% da largura do corpo vertebral).

A maior parte dos pacientes pode ser adequadamente tratada de forma não cirúrgica, com a utilização de Brace (órtese em forma de cinta), além de fisioterapia manual (manipulativa) e o afastamento das atividades de hiperextensão da coluna.

Assim que a dor permitir, o paciente deve iniciar um trabalho de estabilização do CORE (musculatura do tronco e lombar) e recuperação da mobilidade do quadril.

Quando o paciente for capaz de realizar o gesto esportivo sem dor, o retorno ao esporte é autorizado, independentemente da consolidação da lesão. Não é incomum que pacientes com espondilólise apresentem melhora completa da dor sem que haja a consolidação. Nestes casos, a participação esportiva não deve ser restringida.

A cirurgia fica reservada aos casos que não obtiverem melhora com o tratamento não cirúrgico.

Espondilolistese

A espondilolistese caracteriza-se pelo escorregamento de uma vértebra sobre a outra, podendo acontecer após uma espondilólise. A maior parte dos pacientes apresenta um escorregamento de até 50% da largura do corpo vertebral e tende a responder bem com o tratamento não cirúrgico.
Nestes casos, sintomas neurológicos são incomuns, mas podem ocorrer nos casos mais avançados (quando o escorregamento for superior a 50% da largura do corpo vertebral).

A maior parte dos pacientes pode ser adequadamente tratada de forma não cirúrgica, com a utilização de Brace (órtese em forma de cinta), além de fisioterapia manual (manipulativa) e o afastamento das atividades de hiperextensão da coluna.

Assim que a dor permitir, o paciente deve iniciar um trabalho de estabilização do CORE (musculatura do tronco e lombar) e recuperação da mobilidade do quadril.

Quando o paciente for capaz de realizar o gesto esportivo sem dor, o retorno ao esporte é autorizado, independentemente da consolidação da lesão. Não é incomum que pacientes com espondilólise apresentem melhora completa da dor sem que haja a consolidação. Nestes casos, a participação esportiva não deve ser restringida.

A cirurgia fica reservada aos casos que não obtiverem melhora com o tratamento não cirúrgico.

Espondilolistese

A espondilolistese caracteriza-se pelo escorregamento de uma vértebra sobre a outra, podendo acontecer após uma espondilólise. A maior parte dos pacientes apresenta um escorregamento de até 50% da largura do corpo vertebral e tende a responder bem com o tratamento não cirúrgico.
Nestes casos, sintomas neurológicos são incomuns, mas podem ocorrer nos casos mais avançados (quando o escorregamento for superior a 50% da largura do corpo vertebral).

Menisco discoide

Os meniscos discóides representam uma variante congênita no qual o menisco apresenta tamanho aumentado. É muito mais comum no menisco lateral do que no medial, e acomete ambos os joelhos em até 20% dos pacientes. Eles estão presentes em 1,5 a 16% das pessoas, a depender da população estudada, com maior prevalência na população asiática.

O menisco discóide é mais propenso a lesões do que o menisco normal. A forma grossa e anormal de um menisco discoide e sua maior instabilidade aumenta a probabilidade de ficar travado no joelho ou se romper. Meniscos normais (não discoides) tendem a apresentar um enfraquecimento natural principalmente após os 30 anos, sendo incomum a lesão de menisco isolada antes desta idade. Já nos casos de pacientes com menisco discoide, as lesões podem ocorrer ainda durante a adolescência.

Classificação

A classificação Watanabe é a mais comumente usada:

• Incompleto. O menisco é um pouco mais grosso e mais largo que o normal;
• Completo. O menisco cobre completamente a tíbia;
• Hipermóvel / Wrisberg. Ocorre quando os ligamentos que ligam o menisco ao fêmur e à tíbia estão ausentes. Sem esses ligamentos, mesmo um menisco de formato bastante normal às vezes pode deslizar para dentro da articulação e causar dor, além de travar o joelho.

Diagnóstico

Diagnóstico clínico

Os pacientes geralmente apresentam-se nas duas primeiras décadas de vida. Eles podem apresentar dor relacionada à atividade, derrames, bloqueio articular ou estalos, que representa um menisco discóide lateral hipermóvel devido à falta de fixação periférica. Alguns pacientes com meniscos discoides podem apresentar os sintomas característicos mesmo na ausência de lesão, devido à instabilidade meniscal.

Diagnóstico por imagem

A ressonância magnética deve ser obtida para meniscos discóides sintomáticos. Os cortes sagitais normalmente mostram continuidade dos cornos anterior e posterior em três ou mais cortes consecutivos de 5 mm. Muitos pacientes apresentam lesão intra-substancial significativa que pode dar a aparência pelos exames de uma lesão instável, o que pode ser considerado um exame falso positivo. Nestes casos, o exame aparenta ter uma lesão mais isso não se confirma durante a avaliação artroscópica.

Tratamento

A maior parte dos meniscos discoides sem lesão é assintomática, e eventualmete será descoberto de forma incidental ao se avaliar o joelho em decorrência de um outro problema. Nestes casos, nenhum tratamento específico é indicado além da observação.

A cirurgia é necessária para pacientes com lesão e instabilidade do menisco discoide, sendo que diferentes procedimentos poderão ser realizados:

• Os meniscos discóides completos e incompletos, sem lesões, são normalmente tratados com saucerização, um procedimento no qual o menisco é cortado e remodelado próximo de suas dimensões habituais.
• Se o menisco discóide estiver rompido, o cirurgião poderá realizar uma saucerização e, em seguida, regularizar a porção rompida. Algumas lesões podem ser reparadas com pontos ( sutura do menisco), ao invés de serem removidas.
• A forma hipermóvel de menisco discoide Wrisberg pode ser estabilizada com pontos para fixar o menisco na cápsula articular.

Lesões radiais dos meniscos

As lesões radiais dos meniscos são observadas mais frequentemente na junção do corpo e corno anterior do menisco lateral. Elas começam na borda livre (zona branca) e se estendem perpendicularmente ao longo eixo do menisco, podendo se chegar até a sua periferia.

As lesões radiais comprometem as fibras circunferenciais do menisco, comprometendo desta forma sua capacidade de resistir às forças de compressão com o apoio do peso sobre o joelho. O menisco tende a ser “jogado para fora” do joelho, causando o que denominamos de extrusão meniscal. Em pacientes jovens, uma ruptura radial pode ser catastrófica porque o joelho passa a funcionar como se não tivesse mais o menisco, com tendência a desenvolvimento precoce de artrose no joelho.

Pequenas lesões assintomáticas e que não estejam causando a extrusão do menisco podem ser tratadas de forma não cirúrgica. No caso de lesões maiores, que estejam causando dor mais significativa e que levem à extrusão meniscal, o tratamento tradicionalmente indicado era a saucerização, procedimento em que as bordas da lesão são cortadas e retiradas. Ainda que este procedimento seja eficaz para a melhora da dor a curto prazo, ele não é capaz de recuperar a função do menisco, e seu prognóstico a longo prazo é ruim.

Recentemente algumas técnicas para a sutura da lesão radial do menisco foram desenvolvidas, e devem ser o tratamento de escolha sempre que tecnicamente possível. Infelizmente o tratamento pós-operatório inicial nestes reparos é um pouco mais restritivo do que em outros tipos de sutura de menisco: o apoio de peso sobre o joelho tende a “abrir” a lesão, prejudicando a capacidade de cicatrização do menisco. Desta forma, os pacientes devem ser orientados a ficar até seis semanas em uso de muletas, sem apoiar o peso do corpo sobre o joelho.

Lesões do pé e tornozelo no tênis

A lesão mais comum no tênis é a entorse lateral do tornozelo, que ocorre quando o atleta aterrissa na parte externa do pé e o pé rola para dentro. Isso ocorre geralmente na recepção ao frear ou deslizar o pé no solo, no caso da quadra rápida ou saibro, respectivamente. 

Durante o treino, uma das causas mais comuns de entorse do tornozelo é pisar sobre uma bola que esteja na quadra. O tenista muitas vezes realiza treinos com muitas bolas simultaneamente e as bolas vão se acumulando em quadra; eventualmente, ao buscar uma bola o tenista pisa sobre outra bola que esteja abandonada na quadra, torcendo o tornozelo. Em determinados tipos de treinos, é altamente recomendável tirar todas as bolas que estejam paradas em quadra ou ao seu redor.

A maior parte das entorses do tornozelo se resolve bem com o tratamento não-cirúrgico, mas o tempo de recuperação pode variar de poucos dias a até dois ou três meses. Casos de maior gravidade em atletas de alto rendimento podem ter indicação cirúrgica, já que alguns pacientes evoluem com instabilidade residual e o tenista passa a apresentar entorses de repetição, além de piora no desempenho esportivo.

Estas entorses, quando acontecem de forma repetitiva, expõem o tornozelo a lesões secundárias, principalmente às lesões da cartilagem articular. Para evitar estas torções, é importante que se desenvolva um bom trabalho de fortalecimento em paralelo à prática do tênis e que se utilize calçados apropriados. A instabilidade crônica do tornozelo, quando prejudica o desempenho da prática esportiva, tende a ter indicação cirúrgica.

Para maiores informações, sugiro a leitura do nosso artigo sobre Entorse do tornozelo.

Avaliação musculoesquelética no tenista

O gesto esportivo do tenista depende de uma complexa sequência de movimentos que ocorre nas mais diversas articulações do corpo. Quando estes movimentos falham, a técnica esportiva fica prejudicada, o desempenho é comprometido e o risco de lesões aumenta.

A qualidade do movimento nas articulações depende, basicamente, de cinco fatores:

• • Mobilidade: Capacidade da articulação de realizar o movimento. A mobilidade pode ser dividida em mobilidade passiva (feita pelo examinador) e mobilidade ativa (feita a partir da contração muscular). A mobilidade depende da flexibilidade da articulação e da força da musculatura.
  • Estabilidade: Capacidade de controlar o movimento. Para isso, os músculos estabilizadores devem atuar de forma antecipatória, evitando que um movimento indesejado aconteça. Ao se flexionar o quadril, por exemplo, existe uma tendência de a coluna lombar ser flexionada junto. Isso será evitado pela musculatura estabilizadora da coluna.
  • Força: Capacidade de vencer uma resistência externa e produzir movimento. Ao subir uma escada, a musculatura do joelho precisa produzir força suficiente para levantar o peso do corpo de um degrau ao outro; na musculação, precisa produzir a força necessária para vencer o peso dos aparelhos.
  • Resistência: capacidade de realizar um movimento de forma repetida.
  • Potência: Capacidade de realizar um movimento rapidamente. Na prática esportiva, saques, arremessos e chutes são ações que envolvem potência muscular; atividades do dia a dia, como levantar-se de uma cadeira, também envolvem velocidade de movimento.

A avaliação musculoesquelética do tenista pode abordar cada uma destas habilidades de forma isolada ou através de movimentos funcionais, nos quais diversas habilidades são testadas de forma simultânea.

Avaliação funcional

Um teste de agachamento, por exemplo, pode ser usado para a avaliação da mobilidade do quadril, joelho e tornozelo. Um teste de salto testa a mobilidade, força e potência nestas mesmas articulações, e assim por diante. Quando um teste se mostra deficiente, é preciso que se investigue melhor para identificar qual o motivo da limitação.

A avaliação funcional tem a vantagem de ser rápida, já que diversas qualidades são testadas de forma simultânea, e de refletir melhor a realidade daquilo que acontece durante a prática esportiva, uma vez que não adianta uma musculatura ser forte em um teste no qual ela é avaliada de forma isolada, se esta força não for reproduzida durante os movimentos do tênis, quando outros grupos musculares estão sendo trabalhados de forma simultânea.

O Sistema de Avaliação Funcional do Movimento (Functional Movement Screen, ou FMS) é um sistema estruturado de avaliação criado em 1995, nos Estados Unidos, pelo fisioterapeuta Gray Cook e pelo preparador físico Lee Burton.

O FMS é constituído por sete testes de movimento funcionais que exigem um equilíbrio entre mobilidade, estabilidade e força. Este sistema pode ser aplicável a qualquer indivíduo, seja ele atleta ou não. A avaliação nos permite descobrir quais padrões de movimento que são problemáticos para o indivíduo avaliado. Dependendo do padrão de comprometimento, o examinador pode inferir quais as habilidades que precisam ser melhor trabalhadas. Outros sistemas de avaliação estão disponíveis atualmente, com movimentos diferentes daqueles sugeridos pelo FMS.

Avaliação de força

O tênis é um esporte assimétrico, uma vez que o atleta segura a raquete sempre com a mesma mão, saca sempre com a mesma mão e gira o corpo preferencialmente para o mesmo lado. É natural, desta forma, que o tenista tenha um lado do corpo mais forte do que o outro. Nos membros superiores, isso tem pouca importância e deve ser considerado como uma adaptação positiva relacionada ao esporte.

O desequilíbrio nos membros inferiores, por outro lado, está envolvida com a ocorrência de lesões bastante impactantes para o tenista, incluindo as distensões musculares da panturrilha e a lesão do Ligamento Cruzado Anterior. Para aqueles que se dedicam ao esporte com mais afinco, é importante que realize um trabalho paralelo na preparação física com o objetivo de reequilíbrio de forças.

A força pode ser avaliada por meio do teste de dinamometria manual ou isocinética. Uma diferença de força de até 10% entre os membros é considerada normal. Acima disso, está relacionada a aumento no risco de lesões, de forma que deve ser corrigida.

Lesões do cotovelo no tênis

A principal causa de dor no cotovelo de tenistas é a epicondilite lateral, problema conhecido no meio ortopédico como “cotovelo do tenista” devido à alta incidência entre os atletas da modalidade. Estudos mostraram que até 50% dos tenistas recreacionais desenvolverão sintomas da epicondilite em algum momento. A condição ocorre menos em jogadores profissionais, provavelmente devido às melhores técnicas aos equipamentos. Geralmente afeta homens e mulheres entre 30 e 50 anos de idade. Apesar do nome, a condição está ligada à prática do tênis em menos de 5% dos casos.

Caracteriza-se pela inflamação no epicôndilo lateral, proeminência óssea que fica na parte externa do cotovelo e de onde se originam os tendões que realizam a extensão do punho. O tendão extensor radial do carpo é o mais comumente afetado. Esse tendão está envolvido na extensão da articulação do punho e é ativo enquanto segura o punho estendido – como quando se segura uma raquete de tênis.

A principal causa para o desenvolvimento da epicondilite é a força torcional produzida por um golpe na bola fora do centro de força da raquete, de forma que tenistas com uma técnica menos apurada têm maior probabilidade de desenvolver a epicondilite lateral. Pessoas que iniciam a prática do tênis tardiamente apresentam um risco mais elevado, provavelmente em decorrência de uma limitação técnica. O uso de uma raquete de maior tamanho pode minimizar os efeitos desta deficiência técnica.

O golpe de backhand, principalmente quando realizado com uma única mão, também está implicado com o desenvolvimento da epicondilite, bem como o tamanho incorreto da empunhadura e o uso de raquetes pesadas e rígidas, com tensões altas nas cordas.

A epicondilite medial é menos comum do que a epicondilite lateral, mas pode ser vista em jogadores que tentam bater na bola com excessivo “top spin” (efeito) no forehand ou máxima pronação no saque. Acomete, geralmente, tenistas mais experientes, inclusive muitos em nível profissional.

Afastamento temporário do tênis pode ser necessário, associado a um trabalho de fortalecimento e reequilíbrio muscular sob a orientação de um fisioterapeuta. Ao retornar ao tênis, é importante que se avaliem os eventuais erros técnicos ou de equipamentos descritos acima, e que se corrijam estes erros para evitar a persistência do problema.

Lesões do ombro no tênis

Dor no ombro é uma queixa comum entre tenistas, acometendo 25% dos atletas entre 12 e 19 anos e 50% daqueles com mais de 30 anos. A queixa está associada, principalmente, aos movimentos repetitivos do esporte.

O ombro é uma articulação que possui grande mobilidade às custas de uma menor estabilidade. Isso faz com que a articulação seja muito dependente da musculatura ao seu redor e muitas das dores e lesões no ombro estão associadas a deficiências e desequilíbrio desta musculatura.

A maioria dos problemas do ombro no tênis é similar aos de outros atletas de arremesso: o tenista tende a desenvolver uma maior flexibilidade na rotação do ombro para fora e uma redução da rotação do ombro para dentro, levando a um tipo específico de impacto ao que se denomina “ombro do arremessador”.

Durante a fase de desaceleração do ombro, que ocorre no saque ou ao rebater a bola, a cápsula que estabiliza a parte de trás da articulação sofre com micro lesões repetitivas; estas micro lesões cicatrizam por meio de fibrose (tecido cicatricial), levando a uma retração (encurtamento) desta cápsula.

Com isso, o tenista perde parte do movimento de giro do ombro para dentro e seu eixo de rotação é alterado, levando a um impacto entre os ossos que se articulam no ombro. Isso ocorre principalmente ao utilizar a mão acima da altura da cabeça, como na armação para o saque ou no smash. Os tendões ao redor do ombro, especialmente o tendão do bíceps e os tendões do manguito rotador, também tendem a sofrer.

Limitação na rotação interna do ombro, muitas vezes observada entre tenistas

Outro problema na mecânica do ombro que pode ser observado em tenistas é a discinesia escapular, que literalmente significa “movimento errado da escápula”. A escápula é um osso que fica apoiado sobre as costelas e que auxilia no adequado posicionamento do ombro.

A discinesia contribui para uma sobrecarga do ombro e eventual desenvolvimento de dores e lesões, e pode ser adequadamente tratada com um trabalho de reequilíbrio e fortalecimento muscular.

Lesão do joelho no tênis

O joelho de tenistas está exposto ao risco tanto de lesões por uso excessivo como de lesões traumáticas. A patela e o tendão patelar são bastante solicitados em movimentos de aceleração, desaceleração e agachamentos, que são muito frequentes no tênis.

Fraqueza e desequilíbrio muscular aumentam ainda mais a sobrecarga sobre estas estruturas, podendo levar à dor; caso o problema persista de forma prolongada, alterações na cartilagem da patela (condromalácia patelar) ou no tendão patelar (tendinite patelar) podem se desenvolver.

As lesões traumáticas estão relacionadas às constantes mudanças de direção no tênis, com risco de torção do joelho. Estas torções podem provocar lesões dos meniscos, dos ligamentos colaterais e, as mais temidas delas, as lesões do Ligamento Cruzado Anterior.

O tênis é um esporte assimétrico, em que o atleta saca e rebate a bola sempre com a mesma mão e gira preferencialmente para o mesmo lado. Isso leva a exigências igualmente assimétricas nos membros inferiores, sendo que diversos estudos mostram uma clara correlação entre a assimetria de força nos membros inferiores e lesões como a do Ligamento Cruzado Anterior.

Vale lembrar que a primeira estrutura a estabilizar o joelho não são os ligamentos, mas sim a musculatura; desta forma, manter uma musculatura forte e equilibrada, ainda que não evite totalmente as torções, reduzem bastante o risco. Diversos programas preventivos vêm sendo elaborados a fim de evitar que estas lesões ocorram.

Lesões da coluna no tênis

A dor da coluna é o principal motivo para consultas médicas em ortopedia, independentemente da prática esportiva. A queixa é comum também entre os tenistas, principalmente após os 30 anos: aproximadamente 40% dos tenistas profissionais desistem de ao menos um torneio a cada temporada devido à dor lombar. 

O tênis moderno requer rotações rápidas e repetitivas coluna lombar durante as braçadas e hiperextensão lombar acentuada durante o saque. Impacto repetitivo, frequentes acelerações e desacelerações e excesso de movimentos de tronco levam a uma sobrecarga na coluna, que, com o tempo, pode causar uma doença degenerativa dos discos intervertebrais.

O saque também merece atenção especial, já que a hiperextensão da coluna que ocorre na fase de armação para o saque pode levar ao desenvolvimento da espondilólise, um tipo de fratura por estresse que ocorre em atletas que fazem muito este movimento. A avaliação de toda a cadeia de movimento é importante, já que tenistas que não trabalham adequadamente o tornozelo ou joelho durante o saque tendem a transferir o movimento para a coluna.

O tênis é um esporte assimétrico, de forma que o atleta rebate sempre com a mesma mão, saca sempre com a mesma mão e gira o corpo preferencialmente para o mesmo lado. Isso tende a provocar desequilíbrios musculares significativos, o que pode comprometer o equilíbrio de forças na coluna, levar a dores e estiramentos musculares e, com o tempo, pode contribuir para a ocorrência de lesões.

 A realização de exercícios de preparação física buscando a simetria entre os diferentes grupos musculares ao redor da coluna é recomendável para minimizar este desequilíbrio.

A espondilólise é responsável por 47% das lombalgias no atleta adolescente, seguida por dor discogênica e distensão muscular. Em pacientes adultos, a dor discogênica é responsável por 48% das dores nas costas, dor muscular por 27%, estenose espinhal ou artrose por 10% e espondilólise por 5%.

A avaliação clínica ajuda na compreensão da dor lombar no tenista, sendo que:

– Dor que piora ao estender a coluna para trás deve nos fazer pensar em espondilolise;

– Piora ao dobrar a coluna para a frente deve nos fazer pensar em doença discal degenerativa;

– Dor intermitente que piora nos dias com mais atividade deve nos fazer pensar em estiramento muscular.

Outros diagnósticos devem ser considerados. Na dúvida, exames como a radiografia ou a ressonância magnética podem ajudar na elucidação diagnóstica.

Treinamento Físico no tênis

O treinamento físico no tênis é importante para a melhora da performance e, também, para a prevenção de lesões. Ele deve ser pensado individualmente a partir de fatores como idade, nível técnico, calendário de competições e histórico de lesões.

O tênis profissional envolve grande quantidade de competições e, dentro de cada competição, um número grande de partidas com pouco intervalo para recuperação. As competições são muitas vezes feitas em locais distantes, com vôos longos e mudanças de fuso horário. O tempo disponível para treinamento tende a ser limitado e direcionado para exercícios específicos do tênis e para a correção de deficiências pontuais.

Nenhum atleta é capaz de manter a alta performance treinando continuamente desta maneira. Assim, o planejamento de competições precisa ser cuidadosamente discutido e deve incluir períodos de férias para a recuperação e um período de pré-temporada, focado mais na preparação física geral.

Tenistas de menor nível competitivo costumam apresentar deficiências físicas mais significativas, incluindo fraqueza de grupos musculares específicos, limitações na mobilidade ou sobrepeso. Estes atletas precisam de mais tempo de treinamento fora da quadra para o condicionamento físico, mais tempo em quadra para o treinamento técnico e menor volume de treino voltado para a competição. Quanto menos experiente o tenista, menor deve ser o número de competições ao longo da temporada.

O histórico de dores ou lesões deve ser considerado. Algumas das lesões mais comuns no tênis, incluindo lesões musculares, lesões no ombro, dor nas costas ou lesão do Ligamento Cruzado Anterior são mais recorrentes em atletas que já tiveram o problema anteriormente. O risco para cada uma destas lesões pode ser significativamente reduzido por meio de exercícios preventivos. 

Por fim, é importante considerar as características de jogo de cada atleta. Alguns jogadores tendem a ficar mais no fundo da quadra, outros tendem a subir mais na rede. Alguns são mais conservadores, outros mais agressivos. No jogo, isso dependerá também das características do adversário. O estilo de jogo de cada atleta tem exigências físicas específicas que precisam ser consideradas.

Quando se fala em alto rendimento, é importante que o preparador físico esteja em contato próximo com o treinador. Bons treinadores são capazes de identificar pontos específicos que precisam ser melhorados e isso deve ser passado para o treinador físico para que este trabalhe melhor as necessidades individuais de cada atleta.

No caso de dores e lesões, vale o mesmo pensamento. Muitas das lesões no tênis estão associadas à sobrecarga gerada pelo tênis ou a deficiências de força e mobilidade em articulações específicas. O médico do esporte que avalia e trata estas lesões precisa ter boa comunicação com o treinador, fisioterapeuta ou preparador físico, já que o sucesso do tratamento depende da correção dos fatores que estão contribuindo para o problema.

Assimetria no tênis

O tênis é um esporte intrinsecamente assimétrico: o atleta segura a raquete sempre com a mesma mão, saca sempre com a mesma mão e gira o corpo predominantemente para o mesmo lado. Exercitar os dois lados do corpo de forma diferente leva a desbalanços musculares previsíveis.

Estudo com tenistas universitários mostra que a força de preensão na mão dominante é 18% a 25% maior do que na mão não dominante. Esta é uma adaptação que pode ser considerada positiva, uma vez que permite ao tenista desempenhar melhor a sua atividade e não envolve maior risco para lesões.

A assimetria de tronco, por outro lado, faz com que a coluna seja tracionada com mais força para um lado do que para o outro. Isso leva a sobrecarga da musculatura mais fraca e pode ser causa de dores e lesões.

Da mesma forma, desequilíbrios nos membros inferiores são comuns e estão associadas a risco aumentado de lesão muscular ou lesão do Ligamento Cruzado Anterior do joelho, de forma que devem ser corrigidos por meio de exercícios nos quais ambos os membros trabalham de forma uniforme. 

Relação da raquete com lesões no tênis

A interação que ocorre entre a bola e a raquete, por um lado, e entre a raquete e a mão / punho do tenista, por outro lado, tem relação direta com muitas das lesões em tenistas. A quantidade de força que é aplicada sobre o punho e o cotovelo dependem de fatores como a velocidade com que a bola é recebida, a construção da raquete e como e onde a bola impacta na raquete.

Diferentes forças agem sobre a raquete no momento do contato com a bola, forças essas que serão transferidas para a mão do jogador:

• Força vibratória: vibração das cordas após o contato com a bola. Pode ser minimizada por dispositivos anti-vibratórios, ainda que esta seja uma força de menor importância para o desenvolvimento de lesões.
• Força torcional: qualquer desvio entre o ponto de contato da bola e o centro de forças da raquete faz com que a raquete tenha uma tendência de girar na mão do tenista. Quanto mais longe do centro de forças, maior será a vibração e maior a força que o tenista precisará para estabilizar a raquete.
• Força de choque: força com que a bola “empurra” a raquete para trás. Será maior quanto maior a velocidade da bola. No saque ou no forehand, o punho será forçado em extensão. Já no backhand, será forçado em flexão.

Quanto maiores forem estas forças, maior a probabilidade de o tenista desenvolver lesões por sobrecarga, principalmente no punho (tendinites) e cotovelo (epicondilite lateral / “cotovelo do tenista”).

Ainda que não exista um “equipamento ideal”, podemos dizer que algumas das características de construção da raquete pode ter influência direta no desenvolvimento de lesões:

Tamanho da raquete

O centro de forças da raquete, também chamado de “ponto ideal”, é o ponto em que, quando atingida pela bola, produz pouca força torcional. Aumentando a largura da raquete em 20%, o “ponto ideal” aumenta em até quatro vezes e o potencial de torção é reduzido em 40%.

Principalmente entre tenistas iniciantes, que apresentam maior dificuldade para acertar a bola no centro de força da raquete, usar uma raquete maior pode ser bastante vantajoso.

Peso da raquete

A raquete mais pesada faz com que o tenista precise de mais força para sustentá-la e para acelerar o braço no momento do golpe. Em contrapartida, a mais leve tende a girar na mão e o praticante irá fazer mais força para estabilizá-la após o contato com a bola.

Quando se considera que a dor ou lesão está associada a falhas técnicas ou por jogar contra adversários mais fortes, é preferível uma raquete mais pesada e com uma cabeça maior. Por outro lado, Se for avaliado que a lesão no braço ocorre devido ao grande volume de treino e jogos, uma raquete mais leve pode ser vantajosa.

Material da raquete

Além de influenciar no peso, o material influencia na rigidez da raquete. Uma raquete mais dura, enquanto fornece mais energia, também transfere mais energia para o braço. Com raquetes mais flexíveis, parte da energia é perdida quando o eixo da raquete se dobra em reação ao impacto, podendo levar a alguma perda na velocidade da bola.

Por outro lado, a energia transferida para o punho será menor, de forma que tenistas que estejam com os sintomas do “cotovelo do tenista” devem considerar o uso de raquetes mais flexíveis.

Empunhadura

Empunhaduras muito pequenas ou muito grandes em relação ao tamanho da mão do tenista aumentam a força despendida para preensão da raquete e podem contribuir para lesões no punho ou cotovelo. Os resultados de estudos são inconsistentes, mas, na dúvida, é preferível que se opte pela raquete com empunhadura maior.

Encordoamento

A raquete com encordoamento menos rígido faz com que o tempo de contato entre a bola e a raquete seja maior, permitindo o amortecimento da bola, da mesma forma que acontece quando corremos em uma superfície menos dura. O pico de força e de transmissão de energia para o punho será menor. Portanto, é recomendável que tenistas com tendinopatia no ombro, cotovelo ou punho coloquem a menor tensão no encordoamento com a qual consiga jogar sem prejuízo da técnica.

As cordas mais recomendadas são as multifilamentos. Elas devem idealmente ser trocadas em no máximo 1 mês, para quem joga menos de 2x por semana e a cada semana, para quem joga todos os dias e participa de competições.

Lesão de raiz do menisco

As raízes dos meniscos são os locais em que estes terminam e se fixam no osso. Cada menisco (medial ou lateral) têm duas raizes: uma na parte da frente do joelho (anterior) e outra na parte de trás (posterior). Previamente sub-diagnosticadas, as lesões das raízes meniscais têm sido cada vez mais compreendidas e reconhecidas, seja por meio de exames de imagem, seja no momento da cirurgia artroscópica.

A imagem (A) mostra as raízes do menisco (círculos vermelhos), locais onde os meniscos se fixam ao osso. A imagem B mostra um joelho durante o apoio do peso. O menisco é forçado para fora, como se estivesse sendo “expulso” do joelho, porém ele permanece fixo ao osso em suas raízes. A medida em que a carga é aliviada, o a energia elástica do menisco faz com que ele retorne à sua posição. No caso de uma lesão da raiz, o menisco tende a ficar extruso, como se estivesse fora do joelho

Quando uma pessoa apoia o peso sobre o joelho, a força exercida sobre os meniscos tende a fazer com que eles sejam “expulsos” para fora do joelho. Isso não acontece devido à forte fixação que os meniscos têm em suas raízes, as quais atuam como uma âncora.

Na presença de uma lesão da raiz, esta ancoragem é perdida, levando à extrusão do menisco. Estudos biomecânicos demonstram que o menisco extruso se comporta da mesma forma do que uma retirada completa dos meniscos, podendo levar ao desenvolvimento precoce de artrose nos joelhos.

Tipos de lesão

As lesões das raízes dos meniscos podem ser divididas em dois grupos:

• Lesões degenerativas: Representam a maior parte das lesões. Acometem pacientes de meia idade, mais frequentemente mulheres. Podem estar associadas também a obesidade, sedentarismo e deformidade em varo dos joelhos. O paciente tipicamente não se recorda de um evento traumático, ou então a lesão ocorre após um movimento simples, como ao se ajoelhar ou se agachar. São mais comuns na raiz posterior do menisco medial.
• Lesões traumáticas: Observadas após traumas agudos, muitas vezes em associação com lesões do ligamento cruzado anterior (LCA). São mais comuns em pacientes jovens do sexo masculino. Ocorrem mais frequentemente na raiz posterior do menisco lateral.

Tratamento

O tratamento de uma lesão da raiz do menisco depende de fatores como qual o menisco acometido, se houve ou não um evento traumático e da presença de problemas associados, como a artrose ou mau alinhamento no joelho.

Lesões da raiz do menisco medial

As lesões de raiz do menisco medial ocorrem frequentemente em um cenário de artrose moderada ou grave, devendo nestes casos serem tratadas sem cirurgia. Nestes casos, o menisco é geralmente degenerativo ou desgastado, e os estudos demonstraram que, se essas lesões forem corrigidas cirurgicamente, elas se romperão novamente em um período muito curto de tempo.
Na presença de osteoartrite mínima e na ausência de obesidade ou mau alinhamento, a cirurgia poderá ser indicada. O reparo tende a melhorar as queixas do paciente, além de retardar a progressão da artrose.

Lesões da raiz do menisco lateral

As lesões da raiz do menisco lateral costumam ocorrer após traumas graves, com lesão associada do Ligamento Cruzado Anterior. Estas lesões têm indicação para tratamento cirúrgico.

Técnica cirúrgica

O reparo cirúrgico das lesões de raiz do menisco é tecnicamente bastante diferente do reparo que é feito em outros tipos de lesões meniscais. Para manter a sua função, o menisco precisa ser fixado ao osso, não apenas na cápsula ou no restante do menisco.

Técnicas de fixação transóssea foram desenvolvidas recentemente. O resultado tem se mostrado satisfatório em pacientes com lesões traumáticas com curto tempo de evolução, mas não costumam ser satisfatórios em casos de degeneração meniscal, na presença de artrose ou em lesões antigas.

A – Lesão da raiz do menisco B – reparo da raiz do menisco

Após a cirurgia, o paciente deverá permanecer seis semanas em uso de muletas sem a descarga de peso na perna operada. A mobilização se inicia de imediato, sendo limitada a um arco de movimento de 0 a 90 graus nas duas primeiras semanas e mobilização completa após este período.

Cirurgia

O reparo cirúrgico das lesões de raiz do menisco é tecnicamente bastante diferente do reparo que é feito em outros tipos de lesões meniscais. Depois de fazer uma sutura em torno da raiz do menisco, perfuramos um buraco da frente da tíbia (osso da perna) para a área da raiz. Depois, as suturas são levadas por este furo e fixadas na frente da tíbia.

Vejamos os passos da cirurgia:

1. 
   Perfuração de um túnel ósseo até o local de inserção original do menisco, com o auxílio de instrumentos específicos

2. 
   Fixação da raiz com fios de sutura

3. 
   Passagem dos fios de sutura da raiz pelo túnel ósseo realizado na etapa 1

4. 
   Fixação da raiz na região anterior da tibia

Estudos demonstram resultados bastante variáveis com a cirurgia, alguns demonstrando que uma alta porcentagem de reparos são bem-sucedidos e outros mostrando que a taxa de sucesso pode ser muito menor. A taxa de sucesso será determinada por muitos fatores:

• Características da lesão: lesões degenerativas em pacientes com artrose não levarão a um bom resultado.
• Cirurgia: O sucesso da cirurgia depende de se conseguir fixar o menisco em seu local original. Quando o cirurgião não for capaz de corrigir uma eventual extrusão meniscal o menisco não será capaz de recuperar sua função e o resultado será insatisfatório.
• Cicatrização do menisco: Depende, por um lado, da qualidade do reparo obtido com a cirurgia, e por outro do respeito ao protocolo de reabilitação após a cirurgia.

Pós-operatório

Após a cirurgia, o paciente deverá permanecer seis semanas em uso de muletas sem a descarga de peso na perna operada. A mobilização se inicia de imediato, sendo limitada a um arco de movimento de 0 a 90 graus nas duas primeiras semanas e mobilização completa após este período.

Lesão em alça de balde do menisco

A lesão “em alça de balde” corresponde a aproximadamente 10% de todas as lesões nos meniscos. A nomenclatura vem da semelhança desta lesão com uma alça de balde: o menisco fica preso em suas extremidades, e toda a parte central, que está solta / rompida, se movimenta em torno deste eixo fixo. A lesão geralmente é grande e acomete a maior parte da superfície meniscal. Ela é três a quatro vezes mais comum no menisco medial do que no lateral.

Embora as lesões em alça de balde ocorram em qualquer idade, são mais comuns entre jovens que participam de atividades esportivas regulares. Normalmente, o menisco começa a enfraquecer a partir dos 30 anos, tornando as pessoas a partir desta idade mais vulneráveis ​​às lesões.

Eventualmente, a lesão poderá ocorrer em pacientes mais velhos e inativos, associado ao desgaste do joelho. Neste caso, a lesão pode ocorrer ao subir ou descer escadas, ao tropeçar na rua, ao se agachar ou ao sair do carro, por exemplo.

Diagnóstico

1. Diagnóstico clínicoOs sintomas da lesão em alça de balde são semelhantes às outras lesões no menisco, com dor na interlinha articular que piora com movimentos de giro sobre o joelho, porém habitualmente as queixas são mais intensas. Ao contrário das outras lesões, porém, estas lesões são bastante instáveis, e a porção rasgada pode virar e ficar presa na articulação do joelho. Nestes casos, o menisco pode se comportar de mesma forma como se colocássemos uma caneta na dobradiça de uma porta, impedindo que ela abra ou feche normalmente. O paciente chega a clínica ou hospital sem conseguir esticar o joelho e, quando não for possível “desbloquear” o joelho, poderá ser indicado procedimento cirúrgico em caráter de urgência.O exame clínico nestes casos pode ser altamente sugestivo de uma lesão em alça de balde, e o médico poderá tentar “desbloquear” o menisco por meio de manobras específicas, mesmo antes da confirmação da lesão por exames de imagem.
2. Diagnóstico por imagemO exame padrão ouro para o diagnóstico da lesão de menisco é a ressonância magnética. Um sinal característico da lesão em alça de balde é o sinal de “duplo Ligamento Cruzado Posterior”, quando o menisco, dobrado para dentro do espaço intercondilar, se posiciona em paralelo ao Ligamento Cruzado Posterior dando a impressão de que o ligamento está em duplicidade.

Tratamento

O tratamento da lesão em alça de balde é cirúrgico na maior parte dos pacientes. Por muito tempo a cirurgia de escolha era a meniscectomia, procedimento no qual a parte do menisco que está rompido (no caso, quase todo ele) é retirado. O joelho perde, total ou parcialmente, sua função de “amortecedor”, aumentando muito o risco futuro de artrose.

Este procedimento ainda é realizado em casos nos quais a sutura do menisco não é tecnicamente viável, principalmente em lesões antigas nas quais o menisco vai gradualmente sendo destruído. A melhora no conhecimento da lesão e o aprimoramento da técnica cirúrgica, porém, têm permitido na maior parte dos pacientes a recolocação do menisco no seu lugar original seguido de reparo (sutura), recuperando assim a anatomia e função de antes da lesão. Ainda que a recuperação pós-operatória seja mais prolongada, o procedimento deve ser indicado sempre que possível, para evitar o comprometimento futuro da articulação.

Após a cirurgia, o paciente deverá permanecer seis semanas em uso de muletas sem a descarga de peso na perna operada. A mobilização se inicia de imediato, sendo limitada a um arco de movimento de 0 a 90 graus nas duas primeiras semanas e mobilização completa após este período. O retorno esportivo é permitido geralmente cerca de quatro a cinco meses após a cirurgia.

O tratamento não cirúrgico poderá ser indicado em pacientes pouco sintomáticos, sem bloqueio articular e com desgaste significativo do joelho.

Pós operatório de Ligamento Cruzado anterior

Sexto e sétimo mês

Descreveremos aqui os aspectos gerais do que se deve esperar ao longo do primeiro mês após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Orientações específicas do seu médico devem ser seguidas, uma vez que este processo pode ser alterado, por exemplo, em decorrência de eventuais lesões associadas.
A progressão deve ser guiada mais por critérios objetivos e subjetivos de avaliação do que pelo tempo cronológico pós-operatório e pode variar consideravelmente de acordo com as condições do paciente antes da cirurgia, a qualidade da reabilitação e a resposta individual ao tratamento.

Após cinco meses de cirurgia, o objetivo passa a ser as corridas com aceleração, desaceleração e mudanças de direção. Antes disso, o paciente deve ser capaz de correr de forma contínua por aproximadamente 30 minutos sem queixas, deve ter menos de 30% de déficit de força em relação ao joelho não operado e ausência de dor. Na ausência destes critérios, o paciente deve manter as atividades sugeridas na fase anterior.

Não existe um protocolo claro de progressão dos treinos de aceleração. Os treinos podem variar em decorrência do esporte praticado pelo paciente, da sua posição no time e até mesmo das características de jogo do atleta.
Como regra geral, são alternados períodos de corrida em alta intensidade com períodos de descanso. A velocidade no início deve ser mais controlada e não deve ser o suficiente para prejudicar a qualidade da corrida. A medida em que o paciente se sente mais confortável, a intensidade das corridas aumenta.
Neste momento, são iniciados também os treinos com mudanças de direção. No início, a velocidade deve ser menor, para que o paciente tenha controle sobre o movimento. Gradativamente, a velocidade e a complexidade dos movimentos aumentam.

Alguns treinos específicos do esporte já podem ser iniciados, mas de forma controlada. No futebol, incluímos entre outras coisas a condução da bola, chutes e trocas de passe. Treinos que envolvem contato físico com outros atletas ou nos quais não se tenha controle completo sobre o movimento por depender de ações de outros atletas devem ser deixados para a próxima fase da recuperação.

Pós operatório de Ligamento Cruzado anterior

Quarto ao quinto mês

Descreveremos aqui os aspectos gerais do que se deve esperar ao longo do primeiro mês após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Orientações específicas do seu médico devem ser seguidas, uma vez que este processo pode ser alterado, por exemplo, em decorrência de eventuais lesões associadas.
A progressão deve ser guiada mais por critérios objetivos e subjetivos de avaliação do que pelo tempo cronológico pós-operatório e pode variar consideravelmente de acordo com as condições do paciente antes da cirurgia, a qualidade da reabilitação e a resposta individual ao tratamento.

O quarto mês após a cirurgia é um momento em que a fraqueza muscular ainda costuma ser significativa, mas isso acontece mais em decorrência da atrofia por desuso do que de um processo de inibição neuromuscular ainda presente. A fisioterapia ainda tem uma importância fundamental, principalmente na recuperação do equilíbrio e do controle neuromuscular.

Os exercícios de fortalecimento passam a ser guiados mais pelo condicionamento físico do que pelo estado de recuperação ligamentar. Em outras palavras, o foco passa a ser mais a musculatura e menos o ligamento. A avaliação de força por meio da dinamometria manual ou isocinética ajuda a direcionar os exercícios e servem como parâmetro para avaliar a evolução posterior.

Treino de corrida

O treino de corrida é iniciado três meses após a cirurgia, uma vez que apresente mobilidade completa e indolor do joelho e uma caminhada normal. Além disso, é interessante a realização de um teste de força, como a dinamometria manual ou isocinética. Perda de força superior a 30% de quadríceps ou posteriores da coxa em comparação com o joelho não operado são indicativos de que o foco deve continuar sendo no fortalecimento e não no retorno para a corrida.
Inicialmente a corrida deve ser em um terreno plano e sem irregularidades, alternando períodos de corrida e períodos de caminhada. Como referência, usamos as 8 etapas progressão descritas abaixo:

A progressão deve ser feita com uma etapa por semana, o que significa que este protocolo tem uma duração de ao menos 2 meses. Caso o paciente apresente dor ou edema ao longo deste processo, o mesmo é interrompido e retomado na semana seguinte, na fase anterior àquela que desencadeou os sintomas. Os treinos devem ser feitos com ao menos 48 horas de intervalo entre as sessões.
Caso o paciente se sinta apto para isso, é possível complementar o treino de corrida com outras atividades aeróbicas, como a bicicleta ou a natação.

Pós operatório de Ligamento Cruzado anterior

Segundo e terceiro mês

Descreveremos aqui os aspectos gerais do que se deve esperar ao longo do primeiro mês após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Orientações específicas do seu médico devem ser seguidas, uma vez que este processo pode ser alterado, por exemplo, em decorrência de eventuais lesões associadas.
A progressão deve ser guiada mais por critérios objetivos e subjetivos de avaliação do que pelo tempo cronológico pós-operatório e pode variar consideravelmente de acordo com as condições do paciente antes da cirurgia, a qualidade da reabilitação e a resposta individual ao tratamento.

O segundo e terceiro mês após a cirurgia têm como foco principal a recuperação funcional do joelho para atividades básicas do dia a dia. Gradativamente, o paciente sente-se mais à vontade para caminhar distâncias maiores e a movimentação do joelho fica mais confortável.

Se no primeiro mês o objetivo primário era minimizar a perda muscular, agora o momento é de começar a recuperar a perda do período anterior. Os exercícios para fortalecimento dos principais grupos musculares dos membros inferiores (quadríceps, posteriores da coxa, glúteos e panturrilha) têm um papel fundamental neste processo. exercícios com carga e complexidade crescente são gradativamente introduzidos, incluindo agachamento e exercícios de equilíbrio com apoio em um único pé.

A inibição muscular costuma ser significativa no início deste período, de forma que o uso da eletroestimulação muscular ainda tem grande importância, mas tende a ser bem menor ao final dos três meses.

Corrida e exercícios com movimentos balísticos / de explosão não devem ser iniciados até a completa incorporação do enxerto, por volta de 10 semanas após a cirurgia. Atividades físicas sem impacto, como a bicicleta, a natação (sem realizar viradas) ou o elíptico, ajudam a manter o condicionamento cardiopulmonar e são importantes principalmente para pacientes envolvidos com o futebol ou outros esportes de alta exigência aeróbica.

O terceiro mês após a cirurgia é especialmente preocupante quanto ao risco de relesão. Isso porque o paciente já se sente confortável e muitas vezes apto para muitas de suas atividades físicas habituais, mas o ligamento ainda não está pronto para isso. Neste momento, portanto, é preciso que se “coloque um freio” nos pacientes mais afoitos com a prática esportiva.

Pós operatório de Ligamento Cruzado anterior

Primeiro mês

Descreveremos aqui os aspectos gerais do que se deve esperar ao longo do primeiro mês após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Orientações específicas do seu médico devem ser seguidas, uma vez que este processo pode ser alterado, por exemplo, em decorrência de eventuais lesões associadas.
A progressão deve ser guiada mais por critérios objetivos e subjetivos de avaliação do que pelo tempo cronológico pós-operatório e pode variar consideravelmente de acordo com as condições do paciente antes da cirurgia, a qualidade da reabilitação e a resposta individual ao tratamento.

Os objetivos principais no primeiro mês após uma reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior são o controle da dor e do edema, a recuperação da mobilidade do joelho, voltar a andar normalmente sem as muletas e minimizar a perda de musculatura.

Curativo

Após a cirurgia, o paciente sai do centro cirúrgico com um enfaixamento em toda a perna, que ajudará a evitar o acúmulo de sangue dentro do joelho e que poderá ser retirado após 24 horas da cirurgia. Por baixo deste enfaixamento, as feridas estarão cobertas com um curativo impermeável que poderá ser trocado antes da alta, caso esteja sujo de sangue. Este curativo pode ser molhado no banho, facilitando os cuidados pós operatórios. Os pontos poderão ser retirados após aproximadamente duas semanas de cirurgia.

Muletas

Em uma lesão isolada do Ligamento Cruzado anterior, o paciente geralmente poderá movimentar o joelho e apoiar o pé no chão conforme tolerado imediatamente após a cirurgia.
No início, o joelho estará inchado, doloroso e com a musculatura da perna dormente, de forma que é indicado o uso de muletas. Dia após dia, com a melhora funcional do joelho, o peso passa a ser colocado cada vez mais na perna e menos nas muletas, até que seja possível abandoná-las. Não se deve, porém, ter pressa para isso: largar as muletas precocemente é possível, mas isso sobrecarregaria o joelho e atrasaria a recuperação.
cuidado!
Certos procedimentos para reparo do menisco ou da cartilagem articular, muitas vezes feitos de forma concomitante à reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior, podem exigir alguma restrição no apoio do peso ou na mobilidade do joelho. Assim, siga sempre as orientações do seu médico e certifique-se de que as informações pertinentes tenham sido passadas para o fisioterapeuta.

Medicamentos

Quatro tipos de medicamentos são habitualmente prescritos após a cirurgia para reconstrução do ligamento Cruzado Anterior:
Antibióticos: prescritos com a finalidade de prevenir a infecção do sítio operatório.
Anticoagulantes: prescritos com a finalidade de se evitar a Trombose Venosa Profunda
Analgésicos: São medicamentos para combater a dor. Habitualmente são prescritos analgésicos leves (tylenol, Dipirona), deixando-se os analgésicos mais fortes como medicações de resgate, para serem usados no caso de os analgésicos leves não estarem sendo suficientes.
Anti-inflamatórios: usados para tratar o edema e a resposta inflamatória inicial. Idealmente não devem ser usados por mais do que 3 a 5 dias.
Não necessariamente todas estas medicações serão usadas. A decisão pelos medicamentos deve ser feita após a avaliação médica, considerando-se fatores individuais.

Prevenção de trombose

Ainda que o risco de uma trombose sintomática após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior seja incomum, ela pode ser grave, de forma que é importante que se tomem os cuidados necessários. O uso de meias elásticas e a mobilização precoce são sempre recomendados.
A prevenção por meio de medicamentos anti-coagulantes deve ser considerada caso a caso, uma vez que ela também envolve risco. Pacientes com antecedente pessoal ou familiar de trombose, fumantes, obesos ou em uso de medicações anti-concepcionais hormonais apresentam maior risco e costumam ter indicação para o uso de anti-coagulantes.

Gelo

O uso de gelo por 30 minutos a cada duas horas é uma prioridade nos primeiros 3 a 5 dias. O gelo ajuda no controle da dor e do edema e isso é fundamental para se evitar uma maior inibição do quadríceps.

Exercícios de reabilitação / fisioterapia

Mobilização do tornozelo

A mobilização do tornozelo é importante principalmente nos primeiros dias após a cirurgia. A musculatura da panturrilha funciona como uma bomba que ajuda o sangue a circular. Como o paciente está mais limitado funcionalmente, é importante que este estímulo continue sendo dado a partir de exercícios para a mobilização do tornozelo. Além da melhora da dor e desconforto local, este exercício ajuda na prevenção de Trombose Venosa Profunda (TVP).

Exercícios para ganho de mobilidade

A perda de mobilidade do joelho é um dos problemas mais comuns após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior, podendo em alguns casos inclusive levar à necessidade de uma segunda intervenção cirúrgica. Quanto mais rápido for iniciado os exercícios para a recuperação da mobilidade, menor o risco para que isso venha a acontecer.
A articulação entre a patela e a tróclea femoral é o lugar mais comum de formação de tecido de aderência (fibrose). Assim, a mobilização da patela deve ser uma prioridade.
Ainda que a perda na flexão do joelho seja um problema mais perceptível, uma mínima perda de extensão é suficiente para impedir que o paciente caminhe normalmente. Os exercícios devem buscar tanto o ganho de extensão como o ganho de flexão.

A imagem (A) mostra um exercício para ganho de flexão do joelho. O próprio peso da perna faz com que o joelho se dobre, devendo o paciente deixar a musculatura o mais relaxado possível. A perna não operada fica por baixo da perna operada, ajudando a controlar o movimento. A imagem (B) mostra a mobilização da patela sendo feita. A patela deve ser mobilizada tanto entre os lados interno e externo como para cima e para baixo do joelho. A imagem (C) mostra um exercício para ganho de extensão do joelho. O pé é posicionado sobre uma almofada ou na lateral de um sofá, mantendo o joelho suspenso no ar, de forma que o próprio peso da articulação força ele a se esticar. É esperado que se sinta um desconforto na parte de trás do joelho devido ao alongamento. A imagem (D) mostra a paciente pedalando, o que pode ser feito assim que a mobilidade do joelho permitir. Inicialmente isso será feito sem carga, apenas para ganho de mobilidade.

Despertar do quadríceps

O quadríceps é a musculatura chave nesta fase da reabilitação, uma vez que ele é que sustenta o joelho ao caminhar e, também, porque ele é o músculo mais afetado pela cirurgia.
Após a cirurgia, o quadríceps sofre um processo denominado de inibição neuromuscular. Isso significa que a conexão entre parte das fibras musculares e o cérebro fica desligada. O músculo está lá, mas simplesmente não funciona, da mesma forma que acontece com uma lâmpada quando acaba a energia.
Enquanto o quadríceps não estiver minimamente recuperado, o paciente terá dor no joelho e não será capaz de largar o andador. A estimulação elétrica por meio de aparelhos como o FES (Functional Electrical Stimulation) é uma excelente alternativa nesta fase, de forma a recrutar as fibras musculares que estejam inibidas.

A imagem (A) mostra o primeiro exercício que habitualmente é usado para estimulação do quadríceps; o paciente faz força para empurrar o colchão para baixo e isso leva a uma contração do quadríceps. A imagem (B) mostra o paciente fazendo a elevação da perna estendida. Este exercício não deve ser feito logo no início da reabilitação, já que o paciente não terá força para levantar a perna com o joelho totalmente esticado. A imagem (C) mostra um exercício para quadríceps associado a eletroestimulação / FES.

A imagem (A) mostra o primeiro exercício que habitualmente é usado para estimulação do quadríceps; o paciente faz força para empurrar o colchão para baixo e isso leva a uma contração do quadríceps. A imagem (B) mostra o paciente fazendo a elevação da perna estendida. Este exercício não deve ser feito logo no início da reabilitação, já que o paciente não terá força para levantar a perna com o joelho totalmente esticado. A imagem (C) mostra um exercício para quadríceps associado a eletroestimulação / FES.

Laser

O laser é uma forma de tratamento utilizado na ortopedia com o objetivo de acelerar o reparo tecidual e para o controle de diferentes tipos de dor. Após uma cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado anterior, ele ajuda na redução da resposta inflamatória inicial, facilitando o trabalho na fisioterapia e, também, na melhora do aspecto da ferida operatória.
O laser de baixa potência é um procedimento já bem estabelecido na fisioterapia, mas que tem como ponto negativo a necessidade de aplicações frequentes e prolongadas; recentemente, o laser de alta potência tem se mostrado uma forma de tratamento bastante interessante para este período inicial de recuperação pós operatória, com a vantagem de necessitar de sessões mais curtas e menos frequentes para se chegar no mesmo resultado.
O laser de alta potência já está bem estabelecido nos Estados Unidos e Europa, mas apenas recentemente chegou ao Brasil. O Instituto do Atleta é um serviço pioneiro no tratamento com laser de alta potência no Brasil.

Alimentação

Após a cirurgia, não há nenhuma restrição do ponto de vista alimentar. Ainda assim, principalmente no caso de atletas competitivos (não necessariamente profissionais), o acompanhamento com um nutricionista é recomendável. Principalmente no período inicial de recuperação, o gasto energético com atividades físicas diminui bastante e, se não for feita uma readequação entre consumo e gasto energético, há uma tendência de ganho de peso que pode ser determinante para o rendimento esportivo no momento do retorno.

Voltar a dirigir

Dirigir não irá afetar o resultado da cirurgia, mas a falta de controle na perna pode colocar o paciente em risco de acidentes. O tempo necessário para voltar a dirigir depende de qual o joelho operado e se o carro é automático ou manual.
Quando o joelho operado for o direito, o paciente será liberado para dirigir a partir do momento em que estiverem conseguindo caminhar com algum conforto, geralmente a partir da quinta semana.
Quando o joelho operado for o esquerdo e o carro for manual, o paciente deve seguir as mesmas orientações;
Quando o joelho operado for o esquerdo e o carro for automático, o paciente poderá dirigir assim que tiver conforto para isso e não estiver fazendo uso de medicamentos opioides, geralmente após a primeira semana.

Retorno ao trabalho

O retorno ao trabalho após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior depende da atividade profissional de cada paciente e deve ser discutido caso a caso com o médico.
A primeira semana após a cirurgia exige maior dedicação para a recuperação, incluindo a aplicação frequente de gelo, elevação da perna operada e uso de muletas. Assim, a maior parte dos pacientes fica afastada das atividades profissionais neste período.
A partir da segunda semana, pacientes que trabalham sentados e conseguem manter a perna levantada em parte do tempo e que tenham a possibilidade de reduzir o tempo total no trabalho, incluindo-se aqui o deslocamento até o trabalho, muitas vezes são capazes de retornar.
A maior parte dos pacientes são capazes de retornar a suas rotinas entre 2 e 8 semanas após a cirurgia, a depender dos fatores discutidos acima.
No entanto, pacientes que exerçam atividades com risco de queda (construção civil, por exemplo) ou que possam necessitar de um esforço físico mais intenso, mesmo que eventual, podem precisar de quatro meses ou mais de afastamento. É o caso de seguranças e policiais, por exemplo.
Por fim, atletas envolvidos com esportes com mudanças de direção e contato físico frequentes podem precisar de 7 a 9 meses para retornar.

Artrose pós reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior

Pacientes submetidos à reconstrução do ligamento Cruzado Anterior apresentam risco 3 a 5 vezes maior de desenvolverem artrose no joelho comparado com pessoas sem histórico de lesão.

Mesmo pacientes com a cartilagem íntegra no momento da cirurgia e que apresentam boa recuperação inicial após o procedimento apresentam risco aumentado para desgaste no joelho, e acredita-se que isso seja decorrente não da cirurgia, mas sim da força de impacção sobre a cartilagem no momento da lesão, a qual pode levar a morte celular e degeneração futura da cartilagem.

A presença de lesões nos meniscos, principalmente em pacientes submetidos a uma meniscectomia, aumenta a sobrecarga sobre a articulação e o risco de desenvolvimento futuro de artrose no joelho.

Artrofibrose

A artrofibrose é uma condição na qual há um acúmulo excessivo de tecido cicatricial ao redor de uma articulação, geralmente após uma lesão traumática ou procedimento cirúrgico. É especialmente comum após a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior.

O tecido cicatricial funciona como uma cola no joelho, que se torna rígido e doloroso. Tanto o movimento de esticar como de dobrar o joelho podem ficar comprometidos, sendo que uma pequena restrição em esticar o joelho costuma ser bastante debilitante.Para evitar a artrofibrose, os pacientes são orientados a mobilizarem precocemente o joelho. Pacientes com “aversão ao movimento”, que ficam extremamente apreensivos em mexer o joelho por medo da dor, são especialmente suscetíveis a desenvolverem este tipo de complicação.

Fisioterapia precoce, de preferência já no dia seguinte à cirurgia, e outras medidas analgésicas, como o uso de gelo e medicações anti-inflamatórias, também ajudam a evitar a artrofibrose.O tratamento inicial envolve o uso de medicações anti-inflamatórias e gelo.

A fisioterapia deve buscar uma mobilização progressiva, mas sempre respeitando a dor do paciente. É comum que fisioterapeutas e pacientes se desesperem frente a dificuldade em recuperar o movimento e passem a “enfrentar a dor” a qualquer custo. Isso leva a mais inflamação e inibição muscular, o que só faz piorar a restrição.

Quando a fisioterapia não é suficiente para recuperar a mobilidade, pode ser indicada a remoção cirúrgica do tecido cicatricial em excesso, o que é feito por meio de artroscopia. Nestes casos, é importante enfatizar a necessidade de reabilitação precoce, já que a recidiva da artrofibrose é bastante comum frente a falta de movimento.

Trombose Venosa Profunda (TVP)

A trombose venosa profunda se caracteriza pelo entupimento de uma veia em decorrência da formação de um coágulo de sangue. Estudos mostram que 20% dos pacientes acima de 30 anos operados por lesão do Ligamento Cruzado Anterior desenvolvem a trombose, ainda que apenas cerca de 10% deles se tornem sintomáticos.

Mulheres, uso de pílulas anticoncepcionais, fumantes ou pacientes com histórico prévio de trombose também estão sob maior risco.

O uso de meias elásticas de compressão após a cirurgia ajuda a prevenir a ´trombose e deve ser indicada de rotina. O uso de medicações anticoagulantes deve ser considerado caso a caso. Além disso, a mobilização precoce é fundamental para evitar a trombose.

Deve-se suspeitar de trombose no paciente que apresente uma dor desproporcional ao que se costuma ver na cirurgia associado a empastamento da musculatura da panturrilha. A pele na perna também pode ficar mais brilhante. Na suspeita do diagnóstico, o ultrassom venoso com doppler pode ajudar na confirmação diagnóstica.

A trombose venosa profunda pode levar a uma complicação ainda mais séria, que é a embolia pulmonar. Daí a importância do diagnóstico e tratamento precoce frente a suspeita deste diagnóstico.

Os tratamentos incluem o uso de medicamentos anticoagulantes, meias elásticas compressivas e elevação da perna afetada. Se o coágulo sanguíneo for extenso, você poderá precisar de mais testes e tratamentos invasivos, mas isso é bastante incomum após uma reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior.

Pílulas anticoncepcionais

As pílulas anticoncepcionais mais utilizadas são as combinadas, as quais contêm uma combinação de estrogênio e progesterona sintéticos. Algumas pílulas contêm apenas a progesterona, sem o estrogênio.

As pílulas devem ser diferenciadas quanto à sua composição em monofásica ou multifásica:

• Pílulas Monofásicas possuem em sua fórmula estrogênio e progesterona com a mesma dosagem ao longo de todo o ciclo. É o comprimido anticoncepcional mais conhecido pelas mulheres. 
• Pílulas multifásicas utilizam diferentes dosagens hormonais conforme a fase do ciclo reprodutivo. Essas pílulas causam menos efeitos adversos e são apresentadas em cores diferentes, para diferenciar a dosagem e o ciclo. A sequência na cartela deve ser respeitada.

Formas de uso

Habitualmente, os anticoncepcionais orais combinados são indicados para serem usados por 21 ou 24 dias, tendo início no primeiro dia de menstruação. Depois, é feito uma pausa por quatro a sete dias, sendo que a menstruação vem durante esta pausa.

As pílulas podem também ser utilizadas em um regime estendido, por até 120 dias sem pausa, ou mesmo contínuamente, de forma que a mulher deixa de menstruar. A vantagem destes regimes é evitar os sintomas perimenstruais, como a TPM ou o próprio sangramento. 

Por outro lado, o regime prolongado aumenta o risco de efeitos colaterais, principalmente os sangramentos vaginais de escape, que costumam ocorrer na maior parte das mulheres que usam este método. Os sangramentos costumam ser de pequeno volume, mas têm a desvantagem de serem imprevisíveis, podendo acontecer a qualquer momento. Algumas mulheres podem ter sintomas semelhantes à TPM, incluindo inchaço e algum desconforto nas mamas. A interrupção temporária do uso das pílulas anticoncepcionais pode aliviar estes sintomas.

IMPLANTE ANTICONCEPCIONAL

O implante anticoncepcional é uma pequena cápsula que contém o hormônio gestrinona. Possui 4cm de comprimento e 2mm de diâmetro, sendo introduzido embaixo da pele por meio de um aplicador descartável.

A gestrinona atua impedindo a liberação do óvulo do ovário, além de alterar a secreção de muco pelo colo do útero, dificultando a entrada de espermatozoides. Os implantes podem durar seis meses, um ano ou até três anos. A eficácia para evitar a gestação é superior a 99%. 

A principal vantagem frente às pílulas é que a liberação é feita de forma contínua, sem que seja necessário tomar um comprimido todos os dias. Caso a mulher deseje engravidar, basta solicitar a remoção que a fertilidade é recuperada rapidamente.

Além de prevenir a gestação, os implantes de gestrinona podem ser uma opção de tratamento para condições como a endometriose, adenomiose, miomas, TPM ou reposição hormonal da menopausa.

O principal efeito colateral são os sangramentos de escape que acontecem fora do período menstrual. Acne, dor nas mamas, cefaleia, aumento de peso, dor abdominal, diminuição da libido, tonturas, dor no local do implante, náuseas e alterações no humor também podem estar associados ao uso dos implantes hormonais, mas na maior parte das mulheres ocorrem em baixa intensidade. 

“Chip da Beleza”

A gestrinona é um hormônio sintético derivado de um hormônio masculino muito potente, o DHT. Ele possui características híbridas entre o hormônio masculino mais potente e a progesterona, de forma que ele também pode ser considerado um progestágeno.

Podemos dizer assim que a gestrinona possui dois tipos de ação no organismo:

• Efeito androgênico: desenvolvimento de características masculinas, incluindo o ganho de força muscular, de forma equiparável a outros esteroides anabolizantes.
• Efeito progestagênico: ação sobre o ciclo menstrual, associado a sua ação como anticoncepcional e sobre problemas tipicamente femininos, como a endometriose e a TPM.

Em decorrência de seus efeitos androgênicos, com potencial para ganho de massa muscular e eliminação de celulite, os implantes de gestrinona passaram a ganhar adeptas “fit”, sendo utilizados não com o objetivo primário de prevenção da gestação, mas sim com finalidades estéticas. Os implantes passaram então a ser popularmente conhecidos como “chip da beleza”

O pacote prometido de benefícios é pra lá de tentador: acabar com a menstruação e os incômodos que vêm junto com ela, como cólicas, inchaço e TPM, e ainda aumentar a libido, tonificar os músculos e acabar com as celulites.

Isso não significa que os implantes sejam isentos de riscos e complicações, de forma que os implantes de gestrinona só devem ser considerados após uma avaliação criteriosa do médico. Há contraindicação, por exemplo, para pessoas obesas, com hipertensão e tendência à acne. Além disso, a gestrinona pode provocar aumento de pelos, queda de cabelo e aumento do colesterol. No longo prazo e dependendo da dose, pode aumentar o risco cardíaco, agravar o risco de trombose e embolia, resistência à insulina, diabetes, além de predisporem ao surgimento de tipos de câncer hormônio-dependentes.

Mais do que isso, no caso de atletas competitivos, a gestrinona está na lista de substâncias proibidas pelo código mundial antidoping.

Outro problema é que o “chip da beleza” não é fabricado no Brasil por nenhum laboratório da indústria farmacêutica e não é comercializado em farmácias comuns. Ele é produzido por laboratórios de manipulação a pedido do próprio médico que indica o implante, com a composição e dosagem prescritas por ele. faltam evidências robustas a favor do chip, padronização de dose e de tipos de hormônios seguros para o uso.

Muitas vezes as doses são bem acima daquilo que seria indicado para a prevenção da gestação, o que aumenta muito os riscos associados ao uso destes implantes, ainda que muitas vezes eles sejam “vendidos” como uma terapia segura.

Dispositivo Intra Uterino (DIU)

O dispositivo Intra Uterino (DIU) é um pequeno dispositivo em forma de T ou Y, colocado no útero por um profissional da área da saúde. Existem dois tipos: o DIU de cobre, sem nenhum hormônio, e o DIU hormonal, conhecido pelo nome comercial Mirena.

O dispositivo revestido de cobre pode permanecer no útero por até 10 anos. Por meio de ação iônica, o cobre cria um ambiente hostil para o espermatozoide, impedindo que ele se encontre com o óvulo.

Por não envolver o uso de hormônios, ele tem menos efeitos colaterais, como alterações de humor, peso ou diminuição da libido, e ainda pode ser utilizado em qualquer idade e não interfere na amamentação. A desvantagem é que o DIU de cobre pode provocar ciclos menstruais mais longos e intensos e, por consequência, as cólicas.

O DIU Hormonal atua por meio da liberação contínua no útero de uma dose baixa da progesterona sintética levornogestrel. Este hormônio previne a gravidez por dois mecanismos: impede a liberação do óvulo e espessa o muco cervical, não permitindo a subida do espermatozoide. O DIU Mirena também ajuda a controlar as cólicas menstruais, principalmente naquelas mulheres com dismenoreia. Algumas mulheres deixam de menstruar completamente e outras podem apresentar pequenos sangramentos de escape. Ele pode ser mantido no útero por até 5 anos.

Tanto o DIU de cobre como o hormonal podem ser retirados mais precocemente, caso a mulher deseje engravidar.

Métodos de fixação na cirurgia de Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior

Diversos métodos de fixação dos enxertos estão disponíveis no mercado para as cirurgias de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior, cada um com suas vantagens e desvantagens. O ortopedista especialista em joelhos deverá escolher o melhor método para fixação em cada paciente. A escolha da fixação tem influência direta nas características mecânicas do enxerto, sendo que a fixação na tíbia é considerada o elo mais fraco do sistema de reconstrução no período pós-operatório inicial.

A fixação ideal deve ser forte o suficiente para resistir às forças de arranchamento do enxerto e rígido o suficiente para evitar o afrouxamento do mesmo. Além disso, precisa ser pouco agressiva para o enxerto, deve facilitar uma eventual cirurgia de revisão e interferir o mínimo possível na qualidade dos exames realizados após a cirurgia.

Os mecanismos de fixação podem ser divididos em dois grupos principais: os de fixação cortical, que se apoiam na superfície externa do osso, e os de fixação intra-tunel, que comprimem o enxerto contra a parede do osso.

Fixação cortical

O principal dispositivo neste grupo é o botão. O botão fica apoiado na parte externa do osso e segura uma alça onde será preso o enxerto. Desenvolvidos inicialmente para a fixação dos tendões flexores, hoje foram adaptados também para a fixação de enxertos com plugs ósseos (tendão patelar ou quadriceptal). Diferentes empresas fabricam diferentes produtos com diferentes denominações, como o EndoButton ™ (Smith & Nephew) e o Tight Rope ™ (Arthrex), entre outros.

Fixação intratunel

Os principais dispositivos neste grupo são os parafusos de interferência. O objetivo dos parafusos é ocupar o espaço entre o enxerto e o túnel ósseo. Eles podem ser utilizados em todos os tipos de enxertos, sendo que os principais fatores que influenciam na fixação são o comprimento, a geometria e o torque de inserção do parafuso, além da densidade mineral óssea (DMO). A DMO é a variável mais significativa na força de fixação, sendo que ela é menor nas mulheres e em pacientes sedentários. A DMO é a variável mais significativa na força de fixação, sendo que ela é menor nas mulheres e em pacientes sedentários. A DMO diminui com o avanço da idade. A escolha do tamanho e do diâmetro adequado do parafuso é fundamental: parafusos menores que o diâmetro do túnel aumentam o risco de arrancamento do enxerto, enquanto parafusos de diâmetros excessivos podem danificar o enxerto.

Existem duas variedades principais de parafusos de interferência: metálico ou absorvível.

– O parafuso metálico foi durante anos o método de fixação mais utilizado, mas têm as desvantagens de interferirem na qualidade da imagem de ressonância magnética, quando o exame for feito após a cirurgia, e a necessidade de retirada do parafuso no caso de uma eventual cirurgia de revisão da reconstrução do ligamento.

– Os parafusos absorvíveis, mais utilizados recentemente, têm a vantagem de não interferirem na qualidade dos exames de ressonância magnética e não precisarem ser retirados no caso de uma cirurgia de revisão.

As fixações corticais tendem a ter maior resistência às forças de arranchamento, sofrem menos influência de fatores como a densidade óssea e atrapalham menos uma eventual cirurgia de revisão, mas por outro lado permitem maior mobilidade do enxerto dentro do túnel quando comparado com os parafusos de interferência.

Opções de enxerto na cirurgia de Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior

A cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior visa a substituição do ligamento rompido por um enxerto. Durante a recuperação pós-operatória, este enxerto sofre um processo de ligamentização, em que assumirá gradativamente características próximas às do ligamento original.

As opções de enxerto mais frequentemente utilizadas são:

• Autoenxerto de tendão patelar
• Autoenxerto de tendões isquiotibiais (tendões flexores)
• .Autoenxerto de tendão do quadríceps
• Aloenxerto (enxerto de cadáver)

Os tendões flexores e o tendão patelar são, de longe, os mais utilizados, com o tendão quadríceps ganhando maior popularidade recentemente. O enxerto de cadáver é uma opção para casos específicos, como em cirurgias de revisão da lesão do Ligamento Cruzado Anterior ou em lesões multiligamentares. Frequentemente ouvimos defesas enfáticas de um ou outro enxerto como sendo o melhor, mas fato é que todos estes enxertos são utilizados como primeira opção por alguns dos melhores cirurgiões de joelho do mundo, o que mostra que não existe um consenso de qual o melhor enxerto.

Isso não significa, porém, que não exista diferença entre eles. Cada um tem suas vantagens e desvantagens, e o ortopedista especialista em cirurgia do joelho deve sempre se sentir tecnicamente confortável com a utilização de todos. A escolha deve ser feita sempre de forma individualizada, levando-se em consideração o nível de atividade física, o esporte praticado, o gênero do paciente, a idade (principalmente no caso de esqueletos imaturos), os ligamentos acometidos (no caso de lesões multiligamentares) e eventuais utilizações dos enxertos em cirurgias previas.

Autoenxerto de tendão da patela

O enxerto do tendão patelar é constituindo pelo terço central do tendão, retirado juntamente com um bloco ósseo da patela e um bloco ósseo da tuberosidade da tíbia (locais onde o tendão se fixa). A retirada é feita com uma incisão de 4 a 6 cm na parte da frente do joelho (sobre o tendão patelar).

Acredita-se que o enxerto tenha uma fixação mais forte e rápida aos ossos devido aos blocos ósseos que podem incorporar-se nos túneis femoral e tibial entre 6 e 8 semanas após a cirurgia, de forma que este é considerado o enxerto padrão ouro por muitos cirurgiões. Discute-se se seria uma melhor opção para atletas que necessitem de um retorno mais precoce ao esporte competitivo.

Como ponto negativo, o enxerto de tendão patelar tende a ser mais doloroso no período inicial de recuperação e existe maior potencial para dor no local de retirada do enxerto, sendo que em alguns casos esta dor persiste mesmo no longo prazo. Um histórico de tendinopatia patelar ou doença de Osgood Schlatter são contra-indicações relativas para o uso do enxerto de tendão patelar. Atletas que usam o apoio frequente sobre o joelho, principalmente no caso de esportes de luta, também devem dar preferência para outros enxertos.

Autoenxerto de tendões isquiotibiais (tendões flexores)

O enxerto de tendões flexores (semi tendineo + grácil), também denominados de isquiotibiais, são retirados a partir de uma incisão de 2 a 3 cm na face interna da perna, logo abaixo do joelho. É o tendão mais utilizado atualmente na cirurgia para o tratamento da Lesão do Ligamento Cruzado Anterior.

Tem como vantagens uma menor dor no pós-operatório e menor risco de dor na parte da frente do joelho, quando comparado com o tendão patelar.

Como desvantagens, é sugerido um maior risco de rompimento do enxerto e menor capacidade de recuperação completa da estabilidade do joelho quando comparado ao tendão patelar, ainda que os estudos sejam inconclusivos quanto a isso.

Os tendões isquiotibiais são restritores secundários da abertura na face interna do joelho, de forma que a lesão associada do Ligamento Colateral Medial é uma contraindicação relativa para o uso deste enxerto. Pelo mesmo motivo, sugere-se que ele deve ser evitado em jogadores de futebol, em função do mecanismo de chute “de chapa”. Estas são contraindicações relativas e com pouco respaldo na literatura científica, mas que devem ser levados em consideração na decisão final.

Autoenxerto de tendão do quadríceps

O uso de enxerto de tendão quadríceps tem crescido recentemente. Este é um tendão mais forte e mais grosso do que o tendão patelar, de forma que é possível a retirada de um enxerto semelhante com menor morbidade. Além disso, ao se ajoelhar, o apoio do joelho ao chão não é feito diretamente sobre o local da retirada do enxerto, como no caso do tendão patelar.

Sugere-se que a retirada do tendão quadríceps seja mais dolorosa e dificulte a recuperação pós-operatória, mas isso tem diminuído com novas técnicas na retirada, principalmente pelo uso de um enxerto com espessura parcial do tendão. Ainda assim, ao se considerar a retirada de enxerto de tendão quadríceps deve-se ter a ciência da necessidade de uma boa reabilitação pós-operatória.

Aloenxerto (enxerto de cadáver)

O enxerto de cadáver é relativamente pouco utilizado no Brasil, devido à menor disponibilidade de bancos de tecido e à baixa aceitação por parte de muitos pacientes, por motivos culturais. Mesmo nos Estados Unidos, onde estes enxertos são mais populares, seu uso tem diminuído nas cirurgias primárias de lesões isoladas do ligamento cruzado anterior, em função de estudos que demonstram maior risco de lesão do enxerto. Estes enxertos devem ser considerados, porém, principalmente em casos de revisão cirúrgica e em lesões multiligamentares.

Lesões do Canto Posterolateral

O canto posterolateral (CPL) é um conjunto de estruturas extra-articulares localizadas na parte de trás e externa do joelho, e que têm a função de evitar a hiperextensão, a abertura lateral (varo) e a torção para fora do joelho. As principais estruturas desta região são o Ligamento Colateral lateral, o tendão poplíteo e o popliteofibular.

Estas estruturas podem ser lesionadas geralmente após traumas de alta energia, sendo os principais mecanismos os acidentes de trânsito, quedas de altura ou a prática esportiva.

Classificação das lesões do canto posterolateral

As lesões do canto posterolateral podem ser classificadas de acordo com a extensão da lesão e o grau da instabilidade:

grau I
– 0-5 mm de abertura lateral sob estresse em varo
– Instabilidade rotacional de 0 ° -5 °

grau II
– 6-10 mm de abertura lateral sob estresse em varo
– Instabilidade rotacional de 6 ° -10 °

grau III
– 10 mm de abertura lateral sob estresse em varo
– Instabilidade rotacional de 10 °

Diagnóstico

Diagnóstico clínico

As lesões isoladas do canto posterolateral Grau I ou Grau II apresentam dor moderada e variável capacidade de apoio do pé no chão. Pode haver edema e equimose (área roxa) no local.

As lesões grau III raramente acontecem de forma isolada, sem a associação de lesão do Ligamento Cruzado Anterior ou Ligamento Cruzado Posterior. O edema, a dor e a capacidade de apoio do peso no pé fica muito mais limitada. A instabilidade será grosseira e facilmente detectada durante o exame físico realizado pelo ortopedista especialista em joelho, principalmente na fase crônica, uma vez que o edema e a dor inicial tenham passado. Ao caminhar, pode ser possível observar uma flambagem, que é a sensação que o joelho vai ceder, com a abertura na face exerna do joelho.

Em lesões de longa data, a instabilidade póstero-lateral do joelho pode colocar cargas excessivas no compartimento interno do joelho, o que, por sua vez, pode levar ao desenvolvimento de artrose no joelho e deformidades na articulação.

Diagnóstico por imagem

Na suspeita de lesão do canto posterolateral, as radiografias são muito importantes na fase aguda, já que, em alguns casos, ao invés do Ligamento Colateral Lateral se romper, ele pode arrancar um fragmento da cabeça da fíbula, onde o ligamento se fixa. Radiografias com estresse também são úteis para avaliar o grau de instabilidade e classificar a lesão

Ainda que o diagnóstico possa ser fechado com segurança com base no exame físico, a ressonância Magnética será importante na avaliação de eventuais lesões associadas.

Tratamento das lesões do canto posterolateral

As lesões grau I e grau II isoladas podem ser adequadamente tratadas de forma não cirúrgica.

As lesões grau III quase sempre estão associadas a lesões do Ligamento Cruzado Anterior ou Ligamento Cruzado Posterior, e não irão recuperar a estabilidade sem cirurgia.

Existem diversas técnicas para o tratamento das lesões do canto pósterolateral. Algumas buscam a reconstrução isolada do Ligamento Colateral Lateral, outras
buscam a reconstrução das três principais estruturas do canto (Ligamento Colateral Lateral, Ligamento popliteofibular, tendão poplíteo). A escolha da técnica deve ser feita caso a caso com base nos achados do exame físico.

São procedimentos tecnicamente exigentes e que até a pouco eram consideradas o “lado escuro do joelho”, devido ao alto índice de maus resultados. Felizmente, o conhecimento da lesão, a evolução da técnica cirúrgica e da reabilitação pós-operatória evoluíram muito recentemente, e hoje a expectativa de resultado é bem maior.

Lesão do ligamento cruzado anterior associado a lesão do ligamento colateral medial

A combinação mais frequente de lesões multiligamentares no joelho envolve o rompimento do Ligamento Cruzado Anterior e Ligamento Colateral Medial. São lesões que apresentam comportamentos diferentes:

– O Ligamento Colateral medial tem um bom suprimento vascular e está localizado fora da articulação do joelho, onde a cicatrização não é impedida pelo líquido articular. É uma lesão com bom potencial de cicatrização.

– O ligamento Cruzado Anterior é pouco vascularizado e está localizado dentro da articulação, onde o líquido sinovial torna o ambiente menos propicio para a cicatrização.

Tratamento

A maior parte das lesões isoladas do Ligamento Cruzado Anterior são de indicação cirúrgica, ao passo que a maior parte das lesões isoladas do Ligamento Colateral Medial são de indicação não cirúrgica, pelos motivos expostos acima.

Nas lesões combinadas, a necessidade de reconstrução cirúrgica do Ligamento Cruzado Anterior é pouco contestada. O que muda é em relação ao Ligamento

Colateral Medial, que passa em alguns casos a ter indicação cirúrgica.

Pacientes que são submetidos a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior e persistem com uma instabilidade do colateral medial acabam por sobrecarregar o novo ligamento levado a uma falha na cirurgia. Assim, ou se opera o Ligamento Colateral medial, ou se aguarda a recuperação do mesmo para que, em um segundo momento, se proceda com a reconstrução isolada do Cruzado Anterior.

Como regra geral, temos as seguintes indicações de tratamento:

• Lesões grau I do Ligamento Colateral Medial associada a lesão completa do Ligamento Cruzado Anterior podem ser tratadas como uma lesão isolada do Ligamento Cruzado Anterior assim que a amplitude total de movimento for alcançada.
• Nas lesões grau II do Ligamento Colateral medial, o paciente deve fazer uso de uma órtese imobilizadora por 3 a 6 semanas, buscando a cicatrização do Ligamento Colateral Medial. Quando o movimento e a estabilidade medial do joelho tiverem sido recuperados, o Ligamento Cruzado Anterior é reconstruido.
• As lesões Grau III do Ligamento Colateral Medial implicam em uma ruptura completa das porções superficial e profunda do ligamento, resultando em incompetência das estruturas mediais do joelho. Nestas lesões, a ressonância magnética (RM) pode detectar a localização exata da ruptura do Ligamento Colateral Medial, o que implica no potencial de cicatrização do ligamento:

– Nas lesões da inserção distal (tibial), há uma ruptura da cápsula medial, de forma que o líquido sinovial persistente sob o ligamento, e impedindo a cicatrização adequada do ligamento no osso. São lesões que tendem a ser tratadas cirurgicamente.

– Nas lesões da inserção proximal (femoral), a cápsula articular fica preservada e a lesão apresenta bom potencial de cicatrização. O tratamento é semelhante ao que foi descrito nas lesões Grau II, mas com tempo mais prolongado de imobilização até que o Ligamento Colateral Medial cicatrize.

Terapias manuais para a coluna

As terapias manuais para a coluna envolvem diversas técnicas para mobilização e manipulação da coluna. 

A mobilização envolve a movimentação das articulações da coluna vertebral dentro da amplitude de movimento tolerada pelo paciente, usando movimentos lentos e passivos, começando com uma pequena amplitude e aumentando gradualmente para uma maior amplitude de movimento.

A manipulação é uma técnica passiva por meio da qual o terapeuta aplica um impulso manual a uma articulação no final ou próximo ao final da amplitude de movimento passiva (ou fisiológica). Isso pode ser acompanhado por um “estalo” audível.

Entre as técnicas de terapia manual mais conhecidas para a coluna incluem-se a massoterapia, a osteopatia e a quiropraxia. Além disso, o fisioterapeuta também é treinado para a aplicação de terapia manual. Todas estas técnicas quando bem aplicadas podem ser benéficas para o paciente com dor lombar, principalmente aqueles que apresentam um componente de contratura / espasmo muscular.

Fraturas no esqueleto imaturo

Diferenças das fraturas na criança e no adulto
As características do osso infantil influenciam diretamente nas características das
fraturas que acontecem em crianças. De modo geral, as crianças tendem a apresentar
fraturas incompletas, devido à maior elasticidade do osso. Fraturas cominutivas, nas
quais o osso se quebra em vários pedaços, são incomuns.

O trauma necessário para provocar uma fratura na criança nem sempre é violento. A
placa de crescimento ósseo é um ponto de fragilidade que favorece a ocorrência de
fraturas e um tropeço seguido de queda ao chão pode ser suficiente para isso.

Por outro lado, o periósteo, que é uma membrana que envolve o osso, é mais
resistente e tende a ser preservada após uma fratura. O periósteo facilita a
recolocação do osso no local original e ajuda a preservar a estabilidade da fratura, o
que permite que grande parte das fraturas sejam tratadas sem cirurgia.

Tipos de fraturas específicos das crianças

Descolamento epifisário: são fraturas que atingem a placa de crescimento e, por isso, têm potencial para
comprometer o crescimento da criança.

A placa epifisária separa duas regiões do osso: a epífise (área próxima da articulação) e a metáfise (mais distante da articulação). Ela é
composta por cinco zonas:

• Zona germinativa: formada por células indiferenciadas, que iniciarão o processo
  de “diferenciação” até a formação dos osteócitos (células do osso);
• Zona proliferativa: caracterizada pela proliferação dos condrócitos (células da
  cartilagem);
• Zona hipertrófica: as células passam por um processo de hipertrofia;
• Zona de calcificação: a matriz cartilaginosa começa a ser calcificada. Os
  condrócitos (células cartilaginosas) morrem;
• Zona de ossificação: células ósseas penetram na cartilagem calcificada e a
  substituem por tecido ósseo mineralizado.

As fraturas fisárias acometem, principalmente, a zona hipertrófica, que é a área mais
frágil da cartilagem de crescimento. Eventualmente, o traço de fratura pode correr
para as outras zonas. Dessa forma, as fraturas fisárias são classificadas em cinco tipos:

• Tipo 1: corre de um lado ao outro do osso pela zona hipertrófica;
• Tipo 2: é a fratura mais comum, sobretudo após os 10 anos de idade. A fratura
  inicia-se horizontalmente pela zona hipertrófica e, em seguida, sobe em
  direção à metáfise;
• Tipo 3: o traço origina-se horizontalmente pela zona hipertrófica e, depois,
  corre para a epífise;
• Tipo 4: traço vertical da fratura inicia na epífise, cruza a fise de crescimento e
  sobe para a metáfise;
• Tipo 5: trauma axial que leva à compressão da fise. Muitas vezes, não se
  observa a fratura propriamente dita nos exames de imagem, mas há o risco de
  comprometimento do crescimento normal do osso.

Tal classificação é de extrema importância porque as fraturas que acometem a zona
germinativa (tipos 3, 4 e 5) apresentam potencial para interferir no crescimento ósseo
e causar deformidades ou mau alinhamentos no joelho. Por essa razão, elas exigem o
perfeito posicionamento entre os fragmentos das fraturas, enquanto nas fraturas que
não cruzam a zona germinativa (tipos 1 e 2) é aceitável algum grau de desalinhamento.

Como regra geral, as fraturas do tipo 1 e 2 apresentam bom prognóstico com o
tratamento não cirúrgico. Já as fraturas do tipo 3 e 4 costumam ter indicação cirúrgica
e as do tipo 5, ainda que tratadas de forma não cirúrgica, apresentam prognóstico
ruim.

Fratura em “galho verde”:

É um tipo de fratura incompleta do osso, em que um lado do osso permanece íntegro.
Este tipo de fratura decorre da maior elasticidade do osso, que lembra o que acontece
quando tentamos quebrar um galho verde.

De forma contrária, a fratura em adultos tende a ocorrer de forma similar à quebra de
um galho seco, que se parte ao meio e eventualmente em mais do que dois
fragmentos.

São fraturas com bom prognóstico com o tratamento não cirúrgico.

Fratura em torus:

Ao invés de se romper de um lado a outro, o que se observa é um “amassado” no osso.
O periósseo permanece íntegro. São fraturas muito comuns principalmente no punho.

As fraturas em torus são bastante estáveis e se resolvem bem com curto período de
imobilização.

Fratura por avulsão:

Devido à apófise de crescimento do osso, este se torna o ponto mais frágil do conjunto
músculo-tendão-osso. Se nos adultos as lesões nos músculos e tendões são mais
comuns, nas crianças as avulsões (arranchamento) óssea tendem a acontecer antes
que o músculo ou tendão se rompam.

Tratamento das fraturas em crianças

A maior parte das fraturas em crianças tende a ser tratada de forma não cirúrgica. Isso
ocorre por diversos motivos:

• O periósseo, sendo mais espesso e mais elástico, permanece íntegro ou
  parcialmente íntegro na maior parte das fraturas. Isso ajuda a recuperar o
  alinhamento adequado dos ossos e, uma vez obtido este bom alinhamento,
  também auxilia a preservá-lo durante o tratamento;
• A maior parte das fraturas é simples ou incompleta;
• O tempo para a fratura “colar” (consolidar) é menor;
• Em alguns casos, pequenos desalinhamentos podem ser aceitos, pois tendem a
  ser corrigidos com o crescimento.

Algumas situações exigem o tratamento cirúrgico, de forma que é importante a
avaliação por um ortopedista especialista.

Lesões do Ligamento Cruzado Anterior em Crianças

As lesões do ligamento Cruzado Anterior em crianças felizmente são incomuns. Mas, quando ocorrem, são bastante preocupantes e devem ser conduzidas pelo ortopedista especialista em joelho com experiência neste tipo de lesão.

A grande questão é se o joelho deve ser operado precocemente ou se a cirurgia deve ser adiada até a maturidade esquelética. Ambas as situações envolvem riscos que devem ser considerados no momento de se decidir pelo tratamento. Uma vez decidido pela cirurgia, a técnica cirúrgica a ser utilizada também envolve decisões importantes.

Quando operar o Ligamento Cruzado Anterior da criança?

A decisão entre operar a criança de imediato ou postergar a cirurgia até a maturidade esquelética deve levar em consideração a idade da criança, a maturidade esquelética, o esporte praticado e as queixas de criança.

Maturidade esquelética

A avaliação da maturidade é importante pelo fato de que aproximadamente 60% do crescimento dos membros inferiores ocorre nos joelhos, e a cirurgia tem o potencial de afetar este crescimento. Isso ocorre porque, na cirurgia, são feitos túneis ósseos para a passagem do novo ligamento. Nas crianças, esses túneis cruzam a fise, estrutura responsável pelo crescimento dos ossos.

A maior parte das lesões do Ligamento Cruzado Anterior em crianças ocorre próximo do fim do crescimento ósseo. Isso se deve ao fato de que, enquanto a fise de crescimento está aberta, o ligamento é mais forte do que o osso.

Assim sendo, a força necessária para romper o ligamento tende a provocar, antes disso, uma fratura por arrancamento da espinha tibial (local onde o Ligamento Cruzado Anterior está preso). Já próximo do fim do crescimento, a resistência do osso aumenta e o ligamento fica mais vulnerável.

O potencial de crescimento do osso está relacionado com o processo de maturação que acontece durante a puberdade, a qual pode acontecer em idades bastante distintas de criança para criança. Uma referência para isso é a escala de Tunner, a qual varia de 1 a 4 e baseia-se no desenvolvimento de características sexuais, como o tamanho das mamas, o desenvolvimento dos órgãos genitais, o volume dos testículos e o desenvolvimento de pelos pubianos e axilares.

A maior parte das lesões ocorrem nos estágios 3 e 4 de Tunner. Nestes casos, os pacientes têm risco bastante reduzido de apresentarem problemas relacionados ao crescimento ósseo. Quando estas alterações ocorrem, tendem a ser pouco significativas e passíveis de correção. São lesões que devem, preferencialmente, ser operadas precocemente.

As lesões mais preocupantes (e incomuns) são aquelas que acometem crianças nos estágios 1 e 2 de tunner. Ainda que o risco de deformidades também seja baixo, quando elas ocorrem as consequências podem ser bastante ruins.

Atividade esportiva

O adiamento da cirurgia envolve o afastamento de atividades esportivas com movimentos de giro, aceleração, desaceleração, equilíbrio e contato físico. Isso inclui o futebol, o basquete, o handebol e o tênis, entre outros. Para muitas crianças jovens este afastamento é muito difícil, quando não impossível. Muitas vezes isso foge da capacidade de controle dos pais.

A conversa entre o cirurgião e os pais da criança deve ser sempre bastante sincera, para identificar qual a real capacidade de cooperação da criança e os danos que o eventual afastamento irá causar para a mesma. Diversos estudos identificaram que é muito difícil que uma criança previamente ativa compreenda a gravidade do problema e aceite o afastamento de seus esportes favoritos.

Por outro lado, crianças que têm como atividade principal esportes como a bicicleta ou a natação, que não exigem tanto do Ligamento Cruzado Anterior, tendem a tolerar melhor a lesão e podem considerar o adiamento da cirurgia.

Queixas da criança

Infelizmente, a criança tende a tem um pior controle neuromuscular do joelho, o que significa que elas tendem a tolerar menos a falta do Ligamento Cruzado Anterior quando comparado com adultos. Ainda assim, o nível de instabilidade é bastante variável de criança para criança: algumas têm instabilidade mesmo em atividades domésticas leves, outras são capazes de tolerar atividades bem mais intensas.

Manter um joelho sem operar apesar de sintomas significativos de instabilidade aumenta o risco para lesões secundárias. Caso isso esteja acontecendo, a cirurgia deve ser indicada precocemente.

Por que adiar a cirurgia de Ligamento Cruzado Anterior na criança?

Adiar a cirurgia até a maturidade esquelética é possível e, eventualmente, deve ser considerada. Para isso, é importante que a criança tenha pouca queixa de falseio e que esteja disposta a se manter afastada de esportes considerados de risco.

Ao adiar a cirurgia, o joelho poderá ser operado com uma técnica mais anatômica, semelhante ao que é feito em adultos e que tende a ter um melhor resultado funcional. Além disso, evita-se o risco de deformidades ósseas.

Por que operar precocemente o Ligamento Cruzado Anterior da criança?

A cirurgia precoce se justifica pelo risco de que a instabilidade persistente provoque danos irreversíveis no joelho. O risco de lesões no menisco é duas vezes maior quando a cirurgia é protelada por 5 a 12 meses e quatro vezes maior quando adiada por mais de um ano. Lesões da cartilagem articular também podem ser consequência de uma instabilidade persistente.

Em alguns casos, as lesões do menisco ou da cartilagem articular podem ter prognóstico ainda pior do que a lesão do Ligamento Cruzado Anterior em sí para o futuro da criança. Aparentemente, estas lesões secundárias têm mais relação com a instabilidade (falta de segurança) que a criança sente do que com o tempo decorrido desde a lesão em sí.

Como é a técnica cirúrgica?

Existem diferentes técnicas cirúrgicas utilizadas para a reconstrução do ligamento Cruzado Anterior em crianças.

• A técnica transfisária é muito parecida com o que é feito em adultos, com algumas variações em relação ao posicionamento do enxerto e aos métodos de fixação do novo ligamento.
• A técnica “over-the-top” é feita sem a perfuração do túnel no femur. É uma técnica mais segura quanto ao risco de lesão da cartilagem de crescimento, mas, por outro lado, é menos anatômica e com pior resultado a longo prazo;
• A técnica epifisária envolve a perfuração de um túnel femoral, mas sem atravessar a área de crescimento do osso. Tem as vantagens de ser uma técnica anatômica ao mesmo tempo em que, teoricamente, protege a criança quanto ao risco de problemas com o crescimento do osso.

Por outro lado, pequenas falhas na técnica podem levar a uma lesão fisária muito mais perigosa do que no caso de uma reconstrução transfisária. Este risco é ainda maior pelo fato de que pouquíssimos cirurgiões apresentam, de fato, uma experiência mais extensa com ela.

A escolha da técnica deve ser feita pelo ortopedista especialista em joelho e depende do estágio de desenvolvimento esquelético da criança. Crianças próximo da maturidade esquelética tendem a ser operado pela técnica tradicional, transfisária, com pequenas modificações. Já as crianças nos estágios 1 e 2 de Tunner tendem a ser operadas por técnicas que protegem a fise (over-the-top ou epifisária)

Reabilitação da lesão do Ligamento Cruzado Anterior em crianças

A reabilitação após uma lesão do Ligamento cruzado Anterior é fundamental tanto para as crianças em que se opte pelo adiamento da cirurgia como para a recuperação plena daquelas submetidas ao procedimento cirúrgico.

Esta reabilitação deve ser individualizada de acordo com a maturidade física e psicológica individual. Os exercícios devem ser modificados, e não simplesmente copiados dos protocolos de reabilitação voltados para adultos, os quais tendem a ser mais familiares para muitos médicos e fisioterapeutas.

Para os pacientes mais jovens, há menos ênfase no desenvolvimento da força muscular e hipertrofia. Com o início da puberdade, estratégias semelhantes àquelas usadas com pacientes adultos tornam-se mais adequadas, devido ao aumento dos hormônios sexuais.

Crianças com lesão do Ligamento Cruzado Anterior são muitas vezes orientadas a usarem braces específicos, mas a eficácia destas órteses para a proteção do joelho é limitada. De fato, a principal função delas é para aumentar a conscientização da criança quanto à sua lesão e, também, como um sinal de alerta para outros colegas, evitando contatos mais violentos durante a prática esportiva.

A progressão dos exercícios é semelhante no caso de tratamento cirúrgico ou não cirúrgico, mas as expectativas quanto ao tempo para esta progressão e para o retorno esportivo pleno são diferentes. Nos dois casos, a progressão deve ser guiada por critérios clínicos e funcionais, e não simplesmente por um tempo pré-determinado.

O tratamento não cirúrgico deve durar pelo menos 3 a 6 meses. Já a reabilitação pós-operatória deve durar no mínimo 9 meses.

Os critérios de retorno ao esporte foram elaborados e cientificamente testados em pacientes adultos, mas a validade desses critérios na criança pré-adolescente é desconhecida.

Risco de relesão

Dados de registros internacionais sugerem que jovens atletas apresentam alto risco de sofrerem uma segunda lesão do Ligamento Cruzado Anterior após uma reconstrução cirúrgica, sendo o risco mais alto nos primeiros 12 meses. Assim, idealmente, deve-se considerar o adiamento do retorno esportivo durante este período.

Pacientes com menos de 25 anos e que retornam para esportes considerados de risco para o Ligamento Cruzado Anterior, como o futebol, apresentam cerca de 12% de risco para uma segunda lesão no joelho operado e 12% de risco de lesão do outro joelho, que tem o ligamento original ainda íntegro. Este risco é maior quanto mais jovem o atleta no momento da lesão.

O risco elevado se justifica por diferentes motivos:

• Existem características individuais que predispõem um atleta a ter a lesão do Ligamento Cruzado Anterior. Isso significa que algumas pessoas estão sob maior risco de lesão do que outras, mesmo considerando o mesmo esporte e nível de competição. Quanto mais jovem o atleta no momento da lesão, mais estes fatores tendem a estar presentes.
• Quando a criança é operada ainda muito jovem, o enxerto do ligamento operado não cresce da mesma forma que o restante do corpo, o que significa que a criança se torna adulta, mas o ligamento continua parecido com o de uma criança.

https://bjsm.bmj.com/content/bjsports/52/7/422.full.pdf

A lesão do Ligamento Cruzado Anterior é a principal causa de indicação cirúrgica entre atletas. Você pode conhecer mais sobre ela a partir da leitura dos artigos sugeridos abaixo:

Lesões do Ligamento Cruzado Anterior em Mulheres

Reabilitação do Ligamento Cruzado Anterior

Falha da Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior

Prevenção da Lesão do Ligamento Cruzado Anterior

Lesão Parcial do Ligamento Cruzado Anterior

Doença de Osgood-Schlatter (tuberosidade da tíbia)

A doença de Osgood-Schlatter caracteriza-se por uma irritação da Tuberosidade
Anterior da Tibia, proeminência óssea que serve de fixação para o tendão patelar, na
parte da frente do joelho. Esta doença é classificada como uma apofisite, ou
“inflamação da apófise”. Apófises são proeminência ósseas que servem de fixação para
os principais tendões do corpo.

O problema acomete crianças / adolescentes durante ou pouco após o estirão do
crescimento, quando há um aumento na força de tração dos tendões sobre as
apófises, devido ao ganho de peso e de força. Além disso, a intensa atividade
metabólica e o aumento na espessura da cartilagem apofisária faz com que o
suprimento sanguíneo seja insuficiente para a apófise.

Incidência

Até 10% das crianças envolvidas com esportes de risco nesta faixa etária são
acometidos pela doença de Osgood-Schlatter. O problema é mais comum em meninos
atleticamente ativos, mas a incidência tem crescido entre as meninas, devido ao
aumento na participação esportiva entre elas. Meninos são mais acometidos entre os
10 e os 15 anos, enquanto as meninas são acometidas em faixa etária um pouco mais
precoce, entre os 8 e os 13 anos, já que o estirão do crescimento tende a acontecer
mais precocemente nas meninas. São descritos casos eventuais em pessoas com até
20 anos de idade, uma vez que o fim do crescimento nas apófises é mais tardio do que
o fim do crescimento longitudinal. A doença costuma regredir após a desaceleração do
crescimento ósseo. 70% das pessoas apresentam a doença em um único joelho, e 30%
apresentam ambos os joelhos acometidos.

O que o paciente sente?

O paciente apresenta dor localizada sobre a tuberosidade da tibia, alternando
períodos de melhora e piora. A dor ocorre inicialmente após a atividade física, mas em
pacientes mais sintomáticos será sentida também durante a atividade.
Pode ocorrer aumento de volume sobre a apófise acometida, que se torna mais
sobressalente. Nas radiografias, em alguns casos será possível observar a
fragmentação da tuberosidade anterior da tíbia. 

Tratamento

Nas fases de agudização da dor, o tratamento envolve a aplicação de gelo, o uso de
medicações anti-inflamatórias e o afastamento temporário das atividades esportivas
de impacto.

Nos períodos de remissão da dor, as atividades esportivas podem ser retomadas e o
tratamento envolve a correção de eventuais fraquezas e desequilíbrios musculares.
A maioria dos pacientes apresenta regressão completa da dor com a desaceleração do
crescimento ósseo. Eventualmente, no entanto, a tuberosidade anterior da tíbia pode
permanecer mais proeminente do que no joelho não acometido.

Fraturas por avulsão

As fraturas por avulsão (por arrancamento ósseo) são aquelas em que um tendão ou músculo, ao invés de se romper, arranca um fragmento do osso no ponto onde ele está preso. São fraturas que acontecem principalmente entre adolescentes, por dois motivos:

1. Durante a infância e adolescência, o osso é o ponto mais frágil do conjunto músculo-tendão-osso. A lesão tende a ocorrer no ponto mais frágil, o que varia conforme a idade: adultos na meia idade tendem a romperem os tendões, adultos jovens tendem a apresentares lesões musculares e os adolescentes as fraturas por avulsão.
2. Nos adultos em meia idade, este “ponto fraco” é o tendão as lesões nos músculos e tendões são mais frequentes, na criança eles tendem a “arrancar” um fragmento do osso antes de se romperem;
3. 

   Durante o estirão do crescimento, a placa fisária se encontra alargada, o que a torna mais frágil. Além disso, a intensidade da prática esportiva aumenta nesta fase, aumentando-se assim o risco de traumas.

Vale considerar aqui que a apófise (local onde os tendões se prendem) tem fechamento mais tardio do que a placa de crescimento longitudinal do osso. Assim, as lesões se estendem até a idade adulta jovem. A idade de maior risco para estas fraturas é entre os 14 e os 25 anos.

As fraturas por arranchamento ocorrem quase que exclusivamente entre atletas, em função de violentas contrações musculares. Podem acometer praticamente qualquer osso, sendo que o tratamento depende do osso acometido, do desvio (afastamento) entre os fragmentos, do tamanho do fragmento ósseo e da idade do paciente.

Fraturas por avulsão mais comuns

São elas:

• Ombro: tuberosidade maior;
• Cotovelo;
• Quadril: espinha ilíaca anterossuperior (EIAS), espinha ilíaca anteroinferior (EIAI) e tuberosidade isquiática;
• Joelho: espinha tibial e tuberosidade da tíbia;
• Pé: calcâneo.

Fraturas por avulsão no joelho

1. Fraturas da espinha tibial

   As fraturas da espinha tibial correspondem ao arranchamento da inserção óssea do Ligamento Cruzado Anterior. Ocorrem principalmente entre os 14 e os 20 anos e a queda de bicicleta é descrita como o principal mecanismo de trauma.

   Estas fraturas foram classificadas por Meyers e McKeever em quatro tipos:

   • Tipo I: sem desvio;
   • Tipo II: elevação angular da porção anterior, em dobradiça, com a borda posterior íntegra;
   • Tipo III: deslocamento completo, com ou sem rotação;
   • Tipo IV: fratura cominutiva (osso se quebra em vários pedaços).

   As fraturas do tipo I podem ser adequadamente tratadas de forma não cirúrgica, com o uso de imobilizadores, ao passo que as fraturas dos tipos III e IV exigem tratamento cirúrgico.

   Já as fraturas do tipo II podem ser tratadas com o uso de imobilizador, quando se consegue colocar o osso novamente no lugar sem cirurgia. Caso contrário, o tratamento cirúrgico será necessário.

   Em casos de indicação cirúrgica, a cirurgia pode ser realizada por via aberta ou por artroscopia (vídeo). Atualmente, a preferência é a técnica por vídeo, que é menos invasiva. A fixação pode ser feita com parafuso ou sutura, a depender do tamanho do fragmento ósseo.

2. Avulsão da tuberosidade anterior da tíbia

   A tuberosidade anterior da tíbia é uma proeminência óssea que pode ser palpada na parte da frente da perna, logo abaixo do joelho. O local serve de fixação para o tendão patelar, que é um dos tendões mais fortes do corpo humano, responsável pelo movimento de esticar o joelho.

   Existem dois mecanismos principais que provocam esse tipo de fratura:

   1. Flexão abrupta do joelho com a contração do quadríceps, típico da aterrissagem de um salto;
   2. Contração violenta do quadríceps com o pé fixo, como na impulsão para o salto.

   Devido à grande força exercida pelo tendão patelar, existe uma dificuldade em se manter uma redução satisfatória da fratura por métodos que não comprometam o crescimento futuro dessa região. Felizmente, porém, a maior parte dos pacientes encontra-se muito perto do fim do crescimento, o que faz com que a redução e a fixação com parafusos, quando indicada, possam ser feitas com segurança.

Fraturas por avulsão no quadril

No quadril, as avulsões ocorrem mais frequentemente nas seguintes estruturas ósseas:

1. Tuberosidade isquiática

   É uma proeminência óssea localizada na região glútea, onde nos apoiamos ao sentar. Serve de fixação para a musculatura posterior da coxa (semimembranoso, semitendinoso, bíceps femoral).

   A fratura acontece com o movimento de flexão do quadril com extensão do joelho, podendo ocorrer após uma falha na aterrisagem do salto. Eventualmente, pode acontecer também durante a impulsão para o salto.

2. Espinha Ilíaca anterossuperior (EIAS)

   A EIAS serve de fixação para o músculo sartório (coxa), um músculo que realiza a flexão tanto do quadril quanto do joelho. A fratura, desta forma, acontece por um movimento de extensão do quadril com o joelho também estendido, podendo ocorrer quando se prende a ponta do pé no chão.

3. Espinha ilíaca anteroinferior (EIAI)

   A EIAI serve de ponto de fixação do músculo reto femoral, que realiza o movimento de flexão do quadril e extensão do joelho. O arrancamento da espinha ilíaca anteroinferior ocorre com o movimento oposto, de extensão do quadril associado à flexão do joelho. No caso do futebol, este movimento é realizado durante o chute.

   Em termos de risco de deslocamento, a EIAI tem baixo risco devido à contenção da musculatura ao seu redor. Já a tuberosidade isquiática e a EIAS têm pouca restrição de partes moles e alto risco para deslocamentos.

Tratamento das fraturas por avulsão no quadril

As avulsões com até 2 cm de deslocamento tendem a apresentar bom resultado com o tratamento não cirúrgico. Já as fraturas com mais de 2 cm de deslocamento, ainda que alguns estudos demonstrem bons resultados sem cirurgia, têm maiores riscos de complicações. Por isso, a tendência é a opção pelo tratamento cirúrgico.

Atividade física na adolescência

A Organização Mundial da Saúde (OMS) define a adolescência como o período que vai dos 14 aos 19 anos. Neste período, a maioria das pessoas já passaram ou estão nos estágios finais da puberdade e o corpo já aparenta o de um adulto.

Após um rápido período de desenvolvimento físico na fase anterior, é comum que o adolescente apresente desequilíbrios musculoesqueléticos, hormonais e comportamentais. É preciso aprender a conviver com um corpo que é maior, mais pesado e mais forte. Falhas técnicas que pareciam superadas podem voltar a florecer. 

No campo esportivo, o momento é de refinar as habilidades e técnicas esportivas específicas e, também, de se aprender a competir. Aprende-se a analisar os adversários e a montar uma estratégia de competição, bem como reagir a situações adversas e a arrumar soluções quando algo não se desenvolve da forma como foi planejado.

Nos esportes de equipe, aprende-se a se relacionar com companheiros de time, muitas vezes com habilidades esportivas e interesses sociais diferentes. No alto rendimento, passa-se a viajar para competir, o que também envolve um aprendizado.

O adolescente precisa compreender que competir em alto nível envolve não apenas praticar seu esporte favorito, mas um estilo de vida próprio de um atleta. Precisa abrir mão de eventos sociais para dormir cedo, cuidar da alimentação e do condicionamento físico.

O adolescente que busca o alto rendimento passa a treinar nos limites de sua capacidade física. O risco para dores e lesões aumenta e é preciso aprender a reconhecer quando pode ir um pouco mais e quando é preciso colocar o pé no freio. No final da adolescência, alguns atletas estarão competindo em equipes profissionais.

Atividade física na segunda infância

A segunda infância é o período entre os 6 anos e o início da puberdade, aproximadamente aos 10 anos.

No início deste período, espera-se que a criança já tenha habilidade com movimentos básicos, incluindo correr, saltar, arremessar, agachar e agarrar. Aos poucos, espera-se que ela adquira maturação física e cerebral suficiente para iniciar a introdução de fundamentos básicos da prática esportiva.

A iniciação esportiva deve ser feita em um ambiente lúdico e divertido. Ainda não é o momento para introduzir conceitos técnicos e táticos e deve-se evitar ao máximo a competitividade, já que elas não apresentam maturidade suficiente para isso e, também, porque isso tornará a “brincadeira” mais chata e desestimulante.

No futebol, a criança já entende que existem dois times e que cada time tem que fazer gol de um lado do campo e impedir o gol no lado oposto. Já entende que quando um time ganha, o outro perde. É esperado, porém, que corram todas juntas atrás da bola e tentem conduzir a bola individualmente até o gol. Elas não irão se posicionar para receber uma bola e, de posse da bola, não irão passar para outra criança da mesma equipe.

A partir de 8 anos, aproximadamente, regras e fundamentos de complexidade crescente são gradativamente introduzidos. A ênfase, no entanto, ainda deve estar nas habilidades esportivas gerais, ao invés da prática excessiva de um único esporte.

Diversidade esportiva

Durante a segunda infância, as crianças estão desenvolvendo ideias claras sobre os esportes de que gostam e nos quais acham que têm sucesso, ainda que o conceito de sucesso possa variar de diversão e domínio de um novo esporte até um resultado competitivo propriamente dito.

Infelizmente, é comum que, ao verem que o filho começa a se destacar em determinada modalidade, os pais passem a visionar a glória profissional ou olímpica e podem cair na armadilha do “quanto mais, melhor”, conduzindo seus filhos a uma especialização esportiva precoce.

As próprias crianças ficam entusiasmadas com o sucesso e a atenção de pais, amigos e, mais recentemente, das redes sociais. A repetição excessiva permite a ela desenvolver as habilidades mais determinantes naquele esporte e fará com que ela se destaque frente às crianças da mesma idade.

Por outro lado, isso vem a restringir o leque de habilidades desenvolvidas pela criança, o que certamente irá prejudicar a desempenho atlético futuro, já que estas habilidades secundárias acabam sendo determinantes em um cenário mais competitivo. Aos poucos, a criança será superada por aqueles que tiveram um desenvolvimento atlético mais completo. 

Idealmente, as atividades devem ser as mais variadas possíveis, de forma a oferecer para a criança a oportunidade para desenvolver habilidades e fundamentos também diversos. 

Isso tem sido um desafio cada dia maior para pais e profissionais de educação física. A criança pode precisar ir para a escolinha de ginástica para desenvolver habilidades de controle e orientação corporal, além de equilíbrio; futebol para desenvolver a coordenação olho-pé e capacidade de chutar; tênis para aprender a arremessar e rebater; e a natação para desenvolver as habilidades aquáticas.

Modelos de atividades multiesportivas, desta forma, estão cada vez mais em voga. O objetivo é que a criança seja capaz de desenvolver todas estas habilidades e muitas outras em um espaço único, com atividades variadas e sem ocupar todo o seu tempo livre com atividades formais e organizadas.

Esporte competitivo

O Brasil é conhecido no mundo como o “país do futebol”. Jogadores como Ronaldo, Ronaldinho, Neymar, Marta e Cristiane se destacam ou se destacaram por sua criatividade.  Mais do que uma habilidade nata, isso é resultado da forma como treinaram ao longo da vida.

Fora do Brasil, crianças são colocadas desde muito cedo em centros esportivos seguindo modernos conceitos de treinamento com foco no alto rendimento. Muitos questionam como os atletas citados acima foram capazes de se destacar tendo passado boa parte da infância jogando bola na rua, sem uma orientação profissional.

A falta de regras mais claras, ainda que possa parecer pouco eficiente do ponto de vista esportivo, permite à criança o desenvolvimento de habilidades como a criatividade e a tomada de decisões, o que seria mais limitado caso ela simplesmente estivesse fazendo o que os adultos (pais, professores) estiverem mandando. 

Independente de qual a categoria em questão, treinadores vivem de resultado. Sucesso profissional significa conduzir seu time à vitória. Para isso, escolhem os melhores “atletas” para suas equipes e, em seguida, elaboram estratégias e táticas para minimizar as fraquezas dos jogadores e maximizar seus pontos fortes. Isso garante que os jogadores evitem assumir riscos e sigam os sistemas prescritos por eles, acreditando que vencer é fundamental.

Pais e treinadores, desta forma, devem cuidar para que o aprendizado não seja sacrificado em prol da vitória. Ao escolher uma escolinha para seu filho, converse com o professor e com outros pais e evite aquelas que focam excessivamente no resultado de competição. Seu filho ainda não está no momento para isso.

Corrida de rua para crianças

Recentemente, a corrida de rua tem sido procurada por um número crescente de pais que querem tirar os filhos da frente de Ipads e Xboxes e também por jovens atletas como atividade competitiva, na maior parte das vezes estimulados por pais que já praticam o esporte. Estas crianças têm ido muito além das provas lúdicas voltadas para o público infantil ou mesmo das corridas de 5K – estão completando maratonas e triatlos na distância olímpica.

Ainda que não existam diretrizes bem estabelecidas no meio médico ou da educação física de qual o limite seguro para a prática de corrida de rua e quando ela se torna prejudicial, podemos dizer que as crianças estão mais vulneráveis do que os adultos para as lesões por esforços repetitivos, por diversos motivos:

– As crianças ainda estão aprendendo como moverem seus corpos. A mecânica da corrida e a capacidade para absorção do impacto é pior quando comparado com os adultos. Da mesma forma que um carro com suspensão ruim, menor absorção de impacto se traduz em sobrecarga nos ossos, articulações e tecidos moles, levando a um maior risco de lesões.

– Além da diferença na mecânica da corrida, as crianças têm as pernas mais curtas em relação ao tamanho do corpo, o que contribui para a menor capacidade de absorção do impacto.

– O esqueleto infantil é mais vulnerável ​​a lesões e menos capazes de suportarem o estresse repetitivo da maratona ou do treinamento formal para as provas de longa distância, principalmente em decorrência da cartilagem de crescimento dos óssos.

– Além do maior risco de lesões, a prática de corrida de rua exige um alto poder de concentração, de forma a economizar energia e manter a qualidade técnica da corrida. A criança não terá maturidade mental para isso até que passe pela puberdade.

Considerando esses pontos, ainda que não exista um consenso de qual o volume adequado de corrida em cada faixa etária, o bom senso sugere que seja recomendável aguardar até os estágios iniciais da puberdade, por volta de 11 a 13 anos de idade, para que se inicie a prática formal de treinos para as provas de longa distância.

Por outro lado, a criança deve ser encorajada a praticar corrida de forma lúdica e divertida ou mesmo a competir em provas adequadas para a faixa etária. Deve-se evitar a exaustão física e mental e a busca por abaixar o tempo a qualquer custo.

Exercícios de força para crianças e adolescentes

A prática de exercícios de força, como a musculação, pode ser iniciada tão logo o paciente tenha maturidade intelectual e motora para isso, geralmente por volta dos oito anos de idade. As evidências científicas demonstram que esta prática é até mais segura quando comparado com outros esportes frequentemente praticados nesta idade, como o futebol.

O mito de que “criança não deve fazer musculação”, desta forma, não faz muito sentido. Pelo contrário, a prática de exercícios de força nesta fase da vida tem diversos benefícios, especialmente para aqueles que almejam a prática esportiva competitiva.

Entre estes benefícios, devemos considerar:

– Aumento da força e resistência muscular;

– Proteção dos músculos e articulações contra lesões relacionadas ao esporte;

– Melhora no desempenho em praticamente qualquer esporte.

Ganho de força X ganho de massa muscular

O ganho de força na infância não significa, porém, ganho de massa muscular. Isso só virá a acontecer após o estirão de crescimento da adolescência, em resposta ao aumento da produção de testosterona. Até a pré-adolescência, o ganho de força decorre principalmente de um melhor controle neuromuscular. Em outras palavras, a criança “aprende” a utilizar melhor sua musculatura, ao invés de aumentar a massa muscular.

A puberdade é uma fase na qual o organismo fica especialmente responsivo aos treinos para ganho de massa muscular. Uma vez que a criança já tenha “aprendido” a usar melhor seus músculos durante a infância, ela levará vantagem em relação a seus pares que estejam tendo o primeiro contato com os treinos de força apenas após o estirão do crescimento.

Como deve ser o treino de força para crianças?

O programa de treinamento de força de uma criança não deve ser uma versão reduzida daquilo que um adulto faria. Deve-se priorizar o uso de pesos relativamente leves com alto número de repetições, ao invés de levantar uma carga pesada com poucas repetições. Isso ajudará no ganho de resistência e ajudará a criança a usar a musculatura de uma forma mais eficaz.

Treinos com carga submáxima e poucas repetições são usualmente prescritos com o objetivo de hipertrofia muscular, o que, como já vimos acima, não acontecerá com um pré-adolescente. Mais do que isso, estes exercícios podem sobrecarregar o esqueleto ainda imaturo – especialmente quando a técnica adequada é sacrificada em favor do levantamento de grandes quantidades de peso.

O uso de exercícios que buscam vencer a resistência do peso do próprio corpo costuma ser uma boa estratégia e tende a ser mais vantajoso do que o uso de pesos livres ou mesmo aparelhos de musculação, ainda que estes não sejam totalmente proscritos.

Alimentação e hidratação na criança atleta

Os efeitos de uma alimentação saudável na criança fisicamente ativa poderão ser percebidos tanto em relação à saúde como no desempenho esportivo. Ainda que os princípios básicos da alimentação sigam as mesmas diretrizes dos atletas adultos, existem algumas especificidades no público infantil que precisam ser consideradas.

Independentemente se o objetivo final é se tornar um adulto fisicamente ativo ou um atleta competitivo, a criança deve ser educada para criar o hábito de uma alimentação saudável a partir de uma combinação de alimentos reais.

Existe um grande apelo da indústria especializada para o uso de diversos tipos de suplementos alimentares. Atletas adolescentes habitualmente são mais vulneráveis a este tipo de propaganda, acreditando que tomar aquilo os tornará mais fortes e atléticos.

A esmagadora maioria das crianças e mesmo adolescentes têm uma demanda nutricional que pode ser suprida por alimentos reais e, neste caso, os suplementos não trarão qualquer benefício. Isso é válido inclusive para a maior parte dos atletas profissionais.

Os poucos casos de adolescentes nos quais a demanda energética seja de fato excessivamente elevada poderão considerar o uso de suplementos, mas isso deve ser feito apenas após todos os ajustes necessários na alimentação regular e, como o próprio nome diz, na forma de um suplemento e não para a substituição da alimentação regular.

Distúrbios nutricionais são comuns entre adolescentes, principalmente entre mulheres envolvidas em esportes com uma exigência estética por um corpo excessivamente magro, como o ballet, a ginástica e os saltos ornamentais. Além da demanda energética do esporte, estas meninas precisam de energia extra para prover crescimento e desenvolvimento corporal.

A deficiência energética no esporte pode ter consequências ruins para o desenvolvimento físico dos pré-adolescente e adolescente que vão muito além de uma questão de desempenho esportivo. Atletas adolescentes que estão regularmente referindo preocupação com o peso, distúrbios menstruais, fadiga excessiva, alterações nos hábitos de sono e lesões frequentes são alguns dos sinais que devem chamar a atenção de pais e treinadores de que possa estar havendo uma deficiência energética. A avaliação especializada é altamente recomendável nestas situações.

A alimentação desequilibrada antes, durante e após um treino pode ter suas consequências também em relação ao desempenho escolar, uma vez que variações nos níveis de glicose no sangue podem levar a uma redução nas habilidades cognitivas, sonolência e déficit de atenção. Garantir uma ingesta de proteína, fibra (frutas, vegetais, grãos inteiros), carboidratos e gordura seja consumida em todas as refeições e lanches ajuda a manter a glicemia equilibrada.

Por fim, a hidratação do atleta infantil também exige cuidados especiais. A criança tem uma taxa de suor mais baixa quando comparado com adultos. Isso ajuda a preservar os estoques de água, mas reduz a capacidade de dissipar calor. A desidratação pode dificultar ainda mais o ajuste da temperatura corporal, deixando o atleta mais susceptível ao hiperaquecimento.

Idealmente, o atleta infantil deve evitar a prática esportiva em ambientes abertos nos dias e horários mais quentes. Além disso, é importante que se programe paradas regulares para reidratação. O controle de peso e da cor da urina são mecanismos simples com os quais o estado de hidratação da criança pode ser avaliado, como discutimos em um artigo específico sobre a hidratação do atleta.

Atividade física para diabéticos

A atividade física é fundamental para a manutenção da saúde de qualquer pessoa e o diabético não é exceção. O maior gasto energético durante a prática esportiva impõe um desafio extra para o diabético, que precisa adequar as doses e os momentos de aplicar a insulina. Tanto o aumento como a redução nos níveis de glicose prejudicam a saúde e o desempenho esportivo do diabético.

Para compreender as orientações relacionadas a prática de exercícios por diabéticos é preciso, antes de mais nada, compreender o que é o diabetes tipo 1, como a insulina regula os níveis de glicose sanguínea e como isso é afetado pela alimentação e pelo exercício.

Diabetes tipo 1

O diabetes tipo 1, chamado também de diabetes juvenil ou diabetes insulino dependente, é uma doença crônica em que o pâncreas produz pouca ou nenhuma insulina. A insulina é um hormônio que ajuda na regulação da entrada e saída da glicose (um tipo de açúcar) da corrente sanguínea.

A maior parte das células não tem capacidade de armazenar a glicose, de forma que precisa estar continuamente retirando este açúcar do sangue para a produção de energia. Para garantir a disponibilidade, organismo precisa lançar mão de recursos para manter a quantidade de glicose no sangue (glicemia) constante, seja após uma refeição, seja em um período de jejum ou em um momento de alto gasto energético, como a prática esportiva.

Este equilíbrio é mantido por dois hormônios de funções opostas: a insulina e o glucagon.

• Quando uma pessoa se alimenta, maior quantidade de açúcar é absorvida, aumentando a glicemia. Com isso, o pâncreas libera a insulina, a qual facilita a entrada da glicose nas células. O excesso de glicose será armazenado no fígado na forma de glicogênio ou será transformado em gordura. Assim, a glicemia volta ao normal.
• Durante o jejum, as células continuam consumindo glicose para gerar energia, levando a uma redução na glicose sanguínea. O hormônio glucagon então entra em ação, mobilizando os estoques do fígado e reduzindo a entrada de glicose nas células, de forma que a glicemia volta a aumentar.

A falta da insulina faz com que o paciente diabético perca a capacidade de regular a glicemia. Com o tempo, o excesso de glicose no sangue pode afetar os principais órgãos do corpo, incluindo coração, vasos sanguíneos, nervos, olhos e rins. Manter um nível normal de açúcar no sangue pode reduzir drasticamente o risco de muitas complicações.

Tratamento do Diabetes tipo 1

O tratamento do diabetes tipo 1 envolve uma dieta regrada, a monitorização constante da glicemia e a administração de insulina. O objetivo é manter o nível de açúcar no sangue o mais próximo possível do normal para atrasar ou prevenir complicações. Isso significa uma glicemia entre 80 e 130 mg / dL antes das refeições e não superior a 180 mg / dL, duas horas depois de comer.

Qualquer pessoa com diabetes tipo 1 precisa de tratamento com insulina para o resto da vida. Existem, porém, diferentes tipos de insulina que podem servir a diferentes situações. A principal diferença entre elas é o tempo de ação.

• Insulina de ação rápida leva a uma rápida redução nos níveis de glicose, mas deixam de agir de forma igualmente rápida.
• Insulina de ação prolongada demoram mais para começar a agir, mas também demoram mais para perder o efeito.

A insulina não pode ser tomada por boca, uma vez que as enzimas estomacais quebram a insulina, impedindo sua ação. Ela pode ser administrada por meio de injeções ou através de uma bomba de insulina.

As injeções são programadas ao longo do dia contendo uma combinação de insulinas de ação rápida e ação lenta, de forma a cobrir as necessidades decorrentes das refeições e da prática esportiva.

As bombas de insulina são equipamentos contendo insulina e que estão conectados a um cateter, de forma que não é preciso fazer uma nova injeção a cada aplicação. Este equipamento pode ser mantido no bolso ou preso ao cinto.

Atividade física para a criança diabética

A atividade física é fundamental para a manutenção da saúde de qualquer criança, mas ainda mais importante para a criança diabética. O exercício físico aumenta a sensibilidade do organismo à insulina, de forma que a quantidade de insulina necessária para processar os carboidratos após uma alimentação será menor.

O paciente diabético está mais vulnerável para uma série de complicações envolvendo o coração, rins e olhos, entre outros órgãos. O exercício físico, por outro lado, ajuda a controlar a pressão arterial e a saúde cardiovascular, reduzindo o risco para estas complicações.

A atividade física deve fazer parte da rotina diária do diabético ao longo de toda a vida. Assim, mais do que ficar forçando o filho a fazer algo que ele não queira, é importante que se tente identificar quais as atividades que mais interessam a ele. Isso reduzirá bastante a probabilidade de ele largar a prática regular de exercícios.

Além das atividades físicas formais, é preciso que os pais aproveitem as muitas oportunidades ao longo do dia para se manter ativo. Use escadas ao invés do elevador. Ao invés de usar o carro, caminhe para a escola, supermercado ou padaria. Estimule seu filho a sair para passear com o cachorro.

Controle da glicemia durante a atividade física

A atividade física leva a um maior consumo de glicose pelos músculos, de forma que se a alimentação ou o regime de insulina não for alterado a criança pode desenvolver hipoglicemia, que é a redução da glicose sanguínea.

Assim, alguns cuidados devem ser tomados em relação à prática de exercícios por pacientes diabéticos:

• Aumente o consumo de carboidratos antes do exercício. Bebidas energéticas como o Gatorade podem ser uma opção;
• Verifique a glicemia antes, durante e depois da atividade;
• Certifique-se de verificar os níveis de açúcar no sangue com mais frequência após a atividade e durante a noite para avaliar se as doses de insulina precisam ser ajustadas.

A criança diabética deve ter cuidado redobrado para não fazer mudanças bruscas na rotina de exercícios. Pequenas mudanças permitem ao paciente ou seus cuidadores ir conhecendo a resposta individual frente ao exercício e, com o tempo, você passa a compreender quais os ajustes necessários antes, durante e após cada atividade. O médico endocrinologista deve ser informado quanto às pretensões individuais relacionadas à atividade física.

Embora haja alguns cuidados a serem tomados, os benefícios certamente superam os riscos da prática esportiva pelo diabético. Não tenha medo de encorajar seu filho a se exercitar e ser fisicamente ativo.

Ballet na infância e adolescência

O ballet é a primeira atividade formal na vida de muitas crianças, especialmente entre
as meninas. Até aproximadamente os 8 anos de idade, a atividade costuma ser
praticada de forma mais lúdica e recreativa, impondo menores riscos para a criança.

Ao redor dos 8 anos, a dança passa a ser feita de forma progressivamente mais intensa
e mais frequente, quando algumas queixas de dores podem começar a aparecer. Em
um primeiro momento, a queixa mais comum é a dor na frente do joelho, o que pode
estar associado a uma técnica ruim e a uma musculatura ainda incapaz de suportar a
atividade. Este é um sinal de que pode ser preciso dar um passo atrás.

Aproximadamente aos 10 anos, a bailarina inicia os exercícios pré-ponta, quando de
fato o risco de lesões começa a aumentar. Entre os fatores de risco para lesões,
devemos considerar:

Além do risco de lesões, existem aspectos nutricionais que devem sempre ser
considerados nas pequenas bailarinas. É comum no meio o conceito de que, por mais
magro que esteja, sempre dá para perder uns quilos a mais. A busca por um corpo
excessivamente magro é especialmente preocupante nesta faixa etária, uma vez que
as bailarinas precisam de energia extra não apenas para a prática do ballet, mas
também para seu crescimento e desenvolvimento físico.

Discutimos mais sobre estes e outros aspectos médicos relacionados ao ballet em um
artigo específico sobre lesões no ballet.

Aspectos médicos do futebol na infância

O futebol é o esporte mais popular entre as crianças brasileiras. Até aproximadamente
8 a 10 anos de idade os riscos são relativamente baixos, devido ao aspecto mais lúdico
e recreativo do jogo. A partir desta idade, a intensidade da “brincadeira” aumenta e os
choques entre os jogadores passam a ser mais violentos, de forma que o risco de
lesões também aumenta.

Do ponto de vista médico, um dos aspectos que precisa ser considerado é que o
futebol é um esporte de alta demanda física, com movimentos repetitivos de
aceleração e desaceleração, o que por sí só já impõe um estresse significativo em
relação à nutrição e hidratação. Isso é potencializado pelo esporte ser habitualmente
praticado ao ar livre e exposto ao sol.

Comparado com adultos, a criança desidrata mais rapidamente e tem menor
tolerância à desidratação, de forma que alguns cuidados específicos precisam ser
adotados. Idealmente, deve-se evitar o futebol nos dias de calor excessivo,
especialmente nos horários mais quentes do dia. O tempo de jogo deve ser menor do
que o de adultos (menor quanto mais jovem a criança) e, por fim, as crianças devem
ser estimuladas a pararem frequentemente para se reidratar. Cuidados com as
vestimentas ou mesmo o uso de bonés devem ser considerados.

A partir dos 8 anos entre as meninas e dos 10 anos entre os meninos, algumas crianças
já entrarão na puberdade. Este é um período de rápido desenvolvimento corporal,
onde o jovem atleta cresce em altura, ganha massa muscular e o futebol se torna mais
rápido e mais intenso.

O problema é que as crianças não entram na puberdade todas ao mesmo tempo, de
forma que uma pessoa de 13 anos pode parecer uma criança e outra de 11 pode ter a
aparência de um adulto. Isso impõe um desafio extra em exportes nos quais os
contatos físicos entre os atletas são frequentes, como o futebol, já que o contato físico
entre pessoas com estatura e porte físico muito diferentes aumenta significativamente
o risco de lesões.

Juntando-se a isso, é preciso considerar que nesta idade a técnica do futebol ainda não
é tão apurada, o que aumenta o risco de traumas não intencionais, e que os jogadores
têm menos consciência das consequências de uma jogada mais violenta, seja esta
violência intencional ou não intencional.

Crianças nesta idade, principalmente aquelas de maturação física mais tardia, devem
considerar adiar um pouco mais a prática competitiva do futebol, onde os aspectos
acima acabam fugindo do controle. No ambiente escolar, é importante que se trabalhe
o conceito do “fair play” (jogo limpo) entre as crianças e que comportamentos de risco
não sejam tolerados.

Pior fim, devemos considerar o risco de lesões na cabeça no futebol. A criança tem
uma técnica menos apurada e uma musculatura cervical mais fraca, o que prejudica a
estabilização da cabeça / pescoço e aumenta o risco de concussão, uma alteração
fisiológica e não estrutural da função cerebral decorrente de um trauma na cabeça.

Discutimos sobre os sinais de alerta e as condutas a serem adotadas após um trauma
na cabeça em um artigo específico sobre concussão cerebral. Na dúvida, procure
sempre uma avaliação especializada.

A concussão no futebol pode acontecer em função do contato da cabeça com a bola
ou do contato da cabeça com outros atletas, principalmente contato cabeça – cabeça.
Estes contatos são muito mais comuns em jogadas aéreas, de forma que é
recomendável que crianças menores do que 12 anos simplesmente não realizem
jogadas aéreas e cabeçadas, seja no treino ou competição.

Atividade física para crianças asmáticas

A asma é uma das doenças crônicas mais comuns na infância. 8% das crianças nos Estados Unidos convivem com a doença, número que vem crescendo principalmente em decorrência do maior contato com poluentes nos grandes centros urbanos.

Embora a doença possa se desenvolver em qualquer idade, é mais comum que ela comece durante a infância, especialmente nos primeiros cinco anos de vida. Alguns casos se resolvem ao longo da infância, ao passo que outros continuarão a sofrer com o problema na idade adulta.

A asma é mais preocupante nas crianças do que em adultos, devido ao menor calibre das vias aéreas, de forma que uma inflamação mais leve pode impedir a passagem de ar.

Cerca de 80% das pessoas com asma sofrem crises quando expostas a alguma substância transportada pelo ar, como ácaros e poeira, poluição, pólen, mofo, pelos de animais, fumaça de cigarro ou partículas de insetos.

Substâncias químicas como tinta, desinfetantes e produtos de limpeza também podem desencadear a crise de asma. Quando aspirados, esses agentes podem irritar os brônquios, levando a uma crise. Infecções virais, como o resfriado comum ou a gripe e variações climáticas também podem desencadear a crise asmática.

Asma induzida pelo exercício

Cerca de 90% dos asmáticos têm crises desencadeadas pelo exercício, o que representa o segundo fator desencadeante mais comum, depois das infecções respiratórias virais. Além disso, cerca de 10% da população geral apresenta sintomas de asma apenas durante o exercício, sem ter asma subjacente.

Mesmo sendo tão comum, a asma induzida pelo exercício é ainda bastante subdiagnosticada. Falta de ar, respiração ofegante, aperto no peito ou tosse que alguns atletas experimentam durante a atividade física muitas vezes são interpretados como resposta normal do exercício e podem ser confundidos com a falta de condicionamento físico.

Os sintomas da asma induzida por exercícios geralmente começam 5 a 20 minutos após o início do exercício de longa duração, ou 5 a 10 minutos após a interrupção do exercício de curta duração.

Causa da asma induzida pelo exercício

Durante a respiração normal, o ar que inspiramos é aquecido e umedecido ao passar pelo nariz. Durante o exercício, a maior demanda por oxigênio faz com que as pessoas tendam a respirar pela boca, levando um ar mais frio e seco através das vias aéreas.

Nas pessoas com asma induzida pelo exercício, as vias aéreas são mais sensíveis a essas mudanças de temperatura e umidade e respondem a elas por meio da broncoconstrição.

Diagnóstico

O diagnóstico da asma induzida por exercício não deve ser estabelecido com base apenas nos sintomas. Falta de ar, tosse e chiado devem levantar a suspeita, mas o diagnóstico precisa ser confirmado a partir de alterações na função pulmonar em teste feito após o exercício.

Atividade física para crianças asmáticas

A maioria das crianças asmáticas são capazes de continuar a se exercitar e permanecer ativa, tomando medidas preventivas adequadas e tratando os sintomas com medicamentos para asma.

Atividades que provocam o broncoespasmo são, previsivelmente, aquelas que causam respiração rápida e prolongada, incluindo a corrida de longa distância e futebol. Esportes de inverno e outras atividades realizadas em condições climáticas extremas também deixam o asmático mais vulnerável. Por outro lado, esportes de luta, vôlei e outros que não exigem esforço respiratório prolongado e contínuo tendem a ser melhor toleradas.

Alguns cuidados na rotina de crianças com asma induzida pelo exercício devem ser adotadas para a prevenção dos episódios de bronco constrição:

• Evitar exercícios em dias com clima muito frio e seco;
• Evitar exercícios em dias com altos níveis de poluição ambiental;
• Considerar o uso de máscaras, caso se exercite em dias com condições climáticas adversas ou com poluição elevada;
• Não se exercitar em caso de suspeita de infecções respiratórias, como o resfriado comum ou sinusite;
• Realizar um aquecimento adequado antes dos exercícios e um resfriamento após a atividade;
• Dar preferência para esportes que não envolvam esforço respiratório intenso de forma prolongada e contínua.

Tratamento medicamentoso

Crianças com asma induzida por exercícios devem sempre manter um inalador de resgate consigo, mesmo durante o exercício, no caso de ocorrer uma crise de asma. Especialmente no caso de crianças, é recomendável que professores ou outros adultos tenham consciência do problema e o que fazer no caso de uma crise de broncoespasmo.

As medicações usadas para isso são os beta 2 agonistas de ação rápida, incluindo ( ]0 ou o Brometo de Ipatrópio (Atrovent).

Os beta 2 agonistas de resgate, como os listados acima, não devem ser usados regularmente, uma vez que podem provocar tolerância. Caso você ou seu filho esteja fazendo uso diário deles, outras medidas para o controle da asma devem ser adotadas.

O primeiro passo para prevenir o broncoespasmo induzido por exercícios é o controle regular da asma, independentemente da prática de atividade física. A primeira opção, nestes casos, é o uso regular de corticóides inalatórios (Budesonida, Fluticasona) ou os antagonistas dos receptores de leucotrieno (Montelucaste).

Asma e doping

Eventualmente, o paciente asmático toma gosto pelo esporte e passa a competir em alto nível e até mesmo em nível olímpico – diversos medalhistas olímpicos têm o diagnóstico de asma induzida pelo exercício. Neste caso, é preciso cuidado com o uso de medicamentos, uma vez que diversas drogas usadas no tratamento da asma fazem parte da lista de substâncias proibidas da WADA (World Antidoping Agency).

Todos os beta-2-agonistas são proibidos, exceto o salbutamol (curta duração), o salmeterol e o formoterol (longa duração), quando usados em doses terapêuticas. O uso de corticoides inalatórios e os inibidores de receptor de leucotrieno são liberados para uso.

As drogas permitidas são suficientes como arsenal terapêutico para a maior parte dos pacientes com asma induzida por exercício. Atletas que eventualmente não respondam a estas medicações devem solicitar uma autorização para uso terapêutico (TUE) liberando o uso de substâncias proibidas, mas para isso é preciso enviar a documentação comprobatória de que ele não responde às medicações permitidas.

A autorização deve ser feita antes do uso, exceto em situações de emergências médicas, quando poderá ser concedida uma autorização retroativa.

Atividade física em pacientes com TDAH

O que é a TDAH

O Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) caracteriza-se pela
combinação de sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade. Algumas
pessoas desenvolvem mais os sintomas de déficit de atenção, outros apresentam
predominantemente a hiperatividade e outros uma combinação de ambos. Estima-se
que 3 a 5% das crianças no Brasil e no mundo apresentam TDAH.

O problema aparece na infância e costuma ficar mais evidente a partir do momento
em que a criança vai para a escola, com dificuldade em prestar atenção nas aulas,
responder às questões e conseguir ficar parado acompanhando as atividades. Na
maioria dos casos há uma melhora dos sintomas durante a adolescência, mas é
comum que o problema acompanhe o indivíduo por toda a vida, de forma mais leve.

A atenção e/ou hiperatividade na TDAH é persistente e interfere no desenvolvimento
normal da criança e nas atividades acadêmicas e sociais. Para se fechar o diagnóstico, é
preciso excluir outros transtornos mentais, como transtorno bipolar e transtorno de
personalidade.

Causas do TDAH

O TDAH é um dos transtornos psiquiátricos mais bem estudados no mundo.
Entretanto, existe um questionamento contínuo sobre a suas causas e até o momento
não há um consenso científico sobre isso. Provavelmente, diferentes causas estão
envolvidas, incluindo fatores genéticos e ambientais e diferentes crianças podem ter
diferentes causas para o transtorno.

Sintomas comuns do TDAH

A avaliação clínica minuciosa e identificação dos sinais e sintomas da TDAH são
fundamentais, uma vez que o diagnóstico é inteiramente clínico e não depende de
exames. Entre os sinais que devem ser investigados, incluem-se:

• Dificuldade de manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas;
• Não escutar quando lhe dirigem a palavra;
• Não seguir instruções e não terminar lições de casa ou tarefas domésticas;
• Dificuldade para organizar tarefas e atividades;
• Facilmente distraído por estímulos externos;
• Não escutar quando lhe dirigem a palavra;
• Levanta-se da cadeira em sala de aula e outras situações nas quais se espera
  que permaneça sentado;
• Incapacidade de brincar ou se envolver em atividades mais calmas de lazer;
• Dificuldade de esperar a sua vez.

Tratamento de TDAH

O tratamento precoce do TDAH pode não curar o problema, mas é fundamental para a
minimização dos sintomas e para a melhora na qualidade de vida. Para isso, é
imprescindível que os sintomas sejam prontamente identificados e tratados. O
tratamento deve ser multidiciplinar e deve envolver profissionais da área médica, de
saúde mental e pedagógica.

Os psicoestimulantes são o padrão-ouro em termos de tratamento medicamentoso.
Eles melhoram o funcionamento das áreas cerebrais responsáveis pelos sintomas do
transtorno e costumam ser bastante eficazes no controle destes sintomas.

Apesar do nome, essas drogas na verdade têm um efeito “calmante” em pessoas com
TDAH, e os resultados positivos do tratamento não tardam a serem percebidos pelo
paciente, escola e pelos que convivem com eles.

Atividade física em pacientes com TDAH

Uma das características mais notáveis do TDAH é o comportamento agitado. Manter-
se ativo é bom não apenas para liberar o excesso de energia física, mas também para
outras questões relacionadas ao problema, incluindo:

• falta de foco;
• Impulsividade;
• Relacionamentos sociais.

A atividade física proporciona a liberação de neurotransmissores pelo cérebro,
incluindo a dopamina, as quais estão envolvidas na capacidade de atenção. As
medicações utilizadas no tratamento do TDAH trabalham aumentando este mesmo
neurotransmissor no cérebro, o que pode ser feito naturalmente por meio da
atividade física.

Estudos mostram que a prática de atividade física isoladamente leva a uma melhora
nos sintomas de impulsividade quando comparado com pessoas que fazem uso de
medicação, mas não se exercitam regularmente.

Outros mecanismos de ação para o controle sintomático por meio do exercício foram
propostos, como o maior fluxo sanguíneo cerebral com a atividade física. Como as
causas para o TDAH costumam ser diversas, o efeito da prática de exercícios também
pode variar.

Muitas crianças com o transtorno também lutam por suas capacidades sociais e
comportamentais. Praticar um esporte pode trazer os benefícios capazes de melhorar
este quadro.

Qual a melhor atividade física para crianças com TDAH?

Apesar da necessidade de liberar o “excesso de energia”, não é incomum que crianças
com TDAH rejeitem a prática de atividades físicas ou mesmo que considerem isso “a
parte mais chata do dia”.

Este contrassenso tem uma explicação: a dificuldade em
manter o foco e a concentração tende a prejudicar o desempenho no esporte. Estas
crianças percebem isso e, em alguns casos, são colocadas em segundo plano por seus
colegas ou mesmos professores, criando uma certa aversão para a atividade.

Se este for o caso com o seu filho, é importante tentar identificar o motivo de ele não
querer participar das atividades e buscar meios de minimizar o problema. Buscar
atividades menos competitivas e mais participativas é uma opção.

A busca por esportes individuais também deve ser considerada. Esportes coletivos,
como o futebol, costumam ter um excesso de estímulos que tendem a desviar a
atenção da criança, ao passo que os esportes individuais permitem à criança com
TDAH manter mais o foco.

Vale considerar que praticar esportes individuais não necessariamente significa se
exercitar sozinho. Modalidades como o atletismo ou a natação são modalidades
individuais, mas ainda assim costumam ser praticadas em grupo. A interação com o
professor / treinador também é importante.

Incluir a atividade física durante a rotina do dia a dia, e não apenas durante atividades
organizadas, também ajuda. Procure caminhar mais ao invés de usar o carro, use
escadas ao invés do elevador, inclua a criança em atividades que envolvam aumento
do gasto energético. Mais do que outras crianças, é importante evitar o excesso de
tempo de uso de eletrônicos, incluindo televisão e celulares.

O horário da atividade física também precisa ser considerado. A maioria das crianças é
tratada de forma que as medicações atinjam o pico quando a criança está na escola,
porque é quando ela mais precisa prestar atenção. A relação com a atividade física
pode ser influenciada pelo momento de ação das medicações e isso pode em alguns
casos ser corrigido mudando-se o horário dos exercícios ou ajustando os horários das
medicações.

Esporte competitivo e doping

Não é incomum que as crianças apresentem melhora significativa dos sintomas do
TDAH principalmente com a chegada da adolescência. Muitos tomam gosto pelo
esporte e conseguem competir inclusive em alto rendimento. Neste caso, pode haver a
preocupação com o doping.

Medicações regularmente usadas no controle do TDAH são proibidas de acordo com o
código mundial antidoping, mas isso não deve justificar o abandono da prática
competitiva e muito menos o não uso de medicações. O código anti-doping prevê a
liberação para o uso destas medicações de forma individualizada uma vez que
comprovada a necessidade do ponto de vista médico.

Ritalina – doping

https://www.minhavida.com.br/saude/temas/tdah

Obesidade infantil e atividade física

A obesidade infantil é uma condição médica séria que afeta crianças e adolescentes e
que têm sido cada vez mais diagnosticada no Brasil e no mundo, principalmente em
decorrência da adoção de um estilo de vida pouco saudável. Os registros do Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) apontam que uma a cada três crianças com
idade entre cinco e nove anos está acima do peso no País.

As notificações do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional, de 2019, revelam que
16,33% das crianças brasileiras entre cinco e dez anos estão com sobrepeso; 9,38%
com obesidade; e 5,22% com obesidade grave. Em relação aos adolescentes, 18%
apresentam sobrepeso; 9,53% são obesos; e 3,98% têm obesidade grave.

A obesidade infantil é particularmente preocupante pelos seguintes motivos:

• Está associada a condições de saúde habitualmente consideradas de adulto,
  incluindo diabetes, pressão alta e colesterol alto, problemas cada vez mais
  diagnosticado em adolescentes e adultos jovens;
• Crianças obesas são mais propensas a sofrer bullying, que, como consequência,
  pode gerar baixa autoestima, isolamento social e depressão.
• Crianças obesas mais provavelmente se tornarão adultos obesos.

Causas da obesidade infantil

Fatores genéticos e hormonais são muitas vezes responsabilizados pelo
desenvolvimento da obesidade infantil, mas mesmo pessoas com tendência genética
para a obesidade podem na maior parte das vezes controlar o problema por meio de
hábitos de vida mais saudáveis, incluindo a prática regular de exercícios e a
alimentação saudável.

Mesmo em famílias com pais, mães e irmãos “gordinhos” muitas vezes o fator
genético costuma ser superestimado. Hábitos de vida pouco saudáveis também
costumam ser passados de pais para filhos e devem ser combatidos com maior ênfase
nestes casos.

Diagnóstico da obesidade infantil

A obesidade infantil pode ser óbvia em casos mais avançados, mas idealmente deve
ser identificada nas fases mais iniciais, quando o diagnóstico não será tão visível. Uma
dificuldade extra é que a composição corporal da criança e o formato corporal variam
de acordo com os diferentes estágios do desenvolvimento da criança, mas diferentes
métodos foram descritos para auxiliar no diagnóstico.

O índice de massa corporal (IMC), muito usado na identificação da obesidade adulta,
foi adaptado para ser usado em crianças. O IMC utiliza uma fórmula que considera o
peso e a altura. Ao contrário dos adultos, o diagnóstico não deve ser feito a partir de
um valor absoluto de IMC, mas a partir da análise de gráficos que comparam o
indivíduo com crianças da mesma idade e gênero.

O diagnóstico de obesidade deve ser considerado para crianças acima do percentil 95,
o que significa que, de cada 100 crianças, ela tem o IMC maior do que 95 delas. Este
critério não deve ser usado de forma absoluta, mas sim como um teste de triagem.

Isso porque variações das características corporais individuais, como uma maior massa
muscular, podem levar a resultados falso positivos em casos limítrofes. Uma vez
observado um IMC alterado, outros critérios devem ser utilizados para se fechar o
diagnóstico, como a aferição da circunferência abdominal.

Tratamento

A maior parte dos pacientes com obesidade infantil pode ser adequadamente tratada
por meio de mudanças no estilo de vida, incluindo a melhora nos padrões alimentares
e a prática regular de atividade física. Terapias comportamentais podem ser
consideradas, quando se avaliar que estresse, ansiedade e outros problemas
psicossociais contribuam para o problema.

Tratamento medicamentoso pode ser considerado nos casos mais graves, geralmente com IMC acima do percentil 99 ou na
presença de complicações clínicas como diabetes tipo II, hipertensão arterial ou
colesterol alto, entre outros.

É importante que os pais compreendam que estas medidas não devem ser vistas como
um “sacrifício necessário” até que se consiga um melhor controle de peso, mas sim
uma mudança permanente. Quando a criança percebe isso como uma coisa sofrida, a
tendência é que, no médio e longo prazo, os maus hábitos sejam retomados assim
como o ganho de peso.

Mais do que tratar a criança, a família deve avaliar os hábitos de todos os membros da
casa. Dificilmente a criança adotará hábitos alimentares e de atividades físicas mais
saudáveis vendo os pais comendo hamburger e bebendo coca cola em frente da
televisão.

Atividade física para a criança obesa

Qualquer atividade que leve a um aumento na frequência cardíaca e frequência
respiratória é considerada um exercício e ajudará no controle de peso da criança. O
exercício físico não deve se resumir apenas a atividades formais como o futebol,
bicicleta ou natação.

É importante que se priorize atividades que envolvam o movimento, como
playgrounds, parques, museus e zoológico. passear com o cachorro, lavar um carro,
varrer folhas e cortar a grama são algumas das atividades domésticas que podem
ajudar a manter a criança ativa e que ajudam no controle do peso. Priorize escadas ao
invés de escadas rolantes ou elevadores, caminhadas ao invés do carro, qualquer coisa
ao invés do videogame.

Muitas crianças obesas evitam a prática de atividades esportivas não por desgosto,
mas porque ficam com vergonha de colegas mais magros e habilidosos do ponto de
vista atlético. O bullying infelizmente continua sendo uma realidade, ainda que o
problema seja encarado com muito mais seriedade pelas escolas nos dias de hoje.

Os pais devem tentar observar os filhos no dia a dia e buscar indícios indiretos de que
a criança não esteja se sentindo confortável com a prática esportiva, uma vez que
dificilmente ela irá assumir o problema – as crianças de fato tendem a sentir vergonha
do excesso de peso.

As crianças devem ser estimuladas a participarem de práticas esportivas com os
colegas quaisquer que sejam elas, mas devem se sentir confortáveis com isso, caso
contrário estas mudanças não serão duradouras. Caso que se perceba que o filho não
se sente confortável, comece se exercitando em família, depois com os amigos mais
próximos e só depois com as escolinhas de esporte.

A avaliação com um médico do esporte é uma excelente opção para tentar reorganizar
a rotina tanto alimentar como de atividades físicas com foco na perda de peso. Em
alguns casos, pode ser interessante uma avaliação inicial apenas entre o médico do
esporte e os cuidadores da criança, para apenas depois incluir a criança já em uma
segunda avaliação.

Atividade física na pré-adolescência

Não existe uma definição aceita universalmente para a pré-adolescência. Algumas pessoas utilizam-se de critérios temporais, outros de marcos comportamentais, de critérios físicos e assim por diante. A Organização Mundial da Saúde (OMS) define a pré-adolescência como o período entre os 10 e os 14 anos de idade.

Como o nosso foco está relacionado à atividade física, usaremos um marco que influencia diretamente na prática esportiva: a puberdade. Puberdade é a fase da vida na qual o corpo passa por um processo de amadurecimento, com a criança se transformando em um adulto capaz de reprodução sexual. Ela tem início entre os 8 e os 13 anos nas meninas e entre os 10 e os 14 anos nos meninos.

De uma hora para outra, o corpo da menina vai ganhando contornos mais femininos: os seios aumentam, a cintura começa a se afinar, os pelos nascem. Nos meninos, a voz fica mais grossa, o pênis aumenta de tamanho e os pelos se espalham por todo o corpo.

Além da maturação dos órgãos sexuais, há, também, um rápido desenvolvimento de quase qualquer órgão do corpo, incluindo o cérebro, ossos e músculos. O crescimento físico em altura e peso é um dos sinais mais prontamente reconhecidos da puberdade, mas o estirão do crescimento é apenas uma pequena parte das modificações ocorridas com a puberdade.

Não é possível discutir as atividades físicas na pré-adolescência sem uma clara compreensão das mudanças que ocorrem no corpo e na cabeça neste período, o que faremos a seguir.

Transformações físicas na puberdade

Maturação sexual

Durante a puberdade, os órgãos sexuais sofrem grandes transformações, tanto internamente como externamente. Estas transformações acontecem de forma gradativa e passam por diversos estágios, denominados de estágios de tanner.

Estirão de crescimento

As crianças crescem em surtos, com crescimento mais rápido em alguns momentos da infância e mais lento em outros. Essas variações são, em grande parte, responsáveis ​​pelas diferenças de tamanho entre crianças da mesma idade. Um dos principais “estirões de crescimento” ocorre justamente durante a puberdade, quando ocorre cerca de 25% do crescimento em altura.

Embora meninos e meninas tenham, geralmente, a mesma altura durante a meia-infância, isso muda com o início da puberdade. As meninas tendem a entrar na puberdade mais precocemente, de forma que apresentarão o estirão do crescimento também de forma mais precoce.

Particularmente no ensino médio, as meninas costumam ser mais altas que seus colegas de classe do sexo masculino, mas em um ou dois anos os meninos alcançam e, normalmente, superam as meninas.

O crescimento de meninos e meninas diminui consideravelmente logo após a conclusão da puberdade. Uma vez terminado o período de desenvolvimento, a maioria dos adolescentes não cresce mais do que um centímetro ou dois.

Desenvolvimento cerebral

O cérebro passa por um intenso processo de maturação e desenvolvimento durante a puberdade. Em função disso, a criança desenvolve uma série de capacidades e habilidades que terão influência direta sobre o treinamento e a prática esportiva.

Entre estas, incluem-se:

• Gerenciar a estabilidade emocional;
• Aprender com os erros;
• Refletir cuidadosamente antes de tomar decisões e escolhas;
• Fazer planos de longo prazo para alcançar metas;
• Avaliar risco.

Desenvolvimento esquelético

A quantidade de tecido ósseo acumulado entre 11 e 13 anos é equivalente ao que é perdido nos 30 anos após a menopausa. Isso pode variar de acordo com o estilo de vida da criança, principalmente em relação à nutrição, atividade física e exposição solar.

O desenvolvimento de bons hábitos quando jovens ajudará as crianças a terem ossos fortes e saudáveis ​​durante toda a vida: o aumento de 10% de massa óssea na criança leva a uma redução de 50% no risco de fratura por osteoporose na vida adulta, e meninas fisicamente ativas ganham cerca de 40% mais massa óssea do que meninas inativas da mesma idade.

Composição corporal

Durante a infância, meninos e meninas apresentam diferenças pouco significativas em relação à composição corporal. Isso muda bastante durante a puberdade:

• Nas meninas, a quantidade de massa muscular torna-se estável a partir de aproximadamente, 12 anos, enquanto o acúmulo de gordura aumenta. Isso resulta em um aumento de aproximadamente 25% na porcentagem de gordura corporal após a puberdade;
• Nos meninos não há aumento significativo de acúmulo de gordura, mas há ganho de massa muscular;
• Ao final da puberdade, os homens possuem aproximadamente 1,5 vezes mais músculos do que as mulheres e as mulheres apresentam o dobro de gordura corporal total.

O adequado controle de peso nesta idade é essencial tanto para o desempenho esportivo como para a manutenção da saúde ao longo da vida.

A preocupação com o peso corporal faz com que dietas restritivas e distúrbios alimentares sejam frequentes, podendo comprometer a saúde dos ossos. Esta é uma preocupação ainda maior quando a criança está envolvida com esportes como o ballet ou a ginástica, em que a preocupação com o peso corporal é uma constante;

O excesso de acúmulo de gordura também deve ser uma preocupação, uma vez que crianças com grande acúmulo de gordura durante a puberdade têm alta probabilidade de se tornarem adultos obesos e, por consequência, desenvolverem doenças como hipertensão arterial ou diabetes.

Força muscular

Embora a força de meninos e meninas seja essencialmente igual durante a pré-adolescência, diferenças hormonais durante a puberdade são responsáveis ​​por uma aceleração no ganho de massa muscular e força entre os meninos, o que acontece em proporção muito menor com as meninas. Vale aqui considerar que, durante períodos de crescimento rápido, o músculo aumenta primeiro em massa e, mais tarde, na sua capacidade de expressar força.

Desempenho atlético durante a puberdade

A passagem pela puberdade impacta de forma significativa no desempenho atlético, de maneiras positivas e negativas. Por um lado, o aumento no tamanho corporal, hormônios e força muscular proporciona um melhor desempenho atlético.
A maturação cerebral aumenta a capacidade de concentração e tomadas de decisões. A compreensão de táticas de jogo aumenta significativamente, de forma que este é um momento especialmente favorável para o aprendizado tático.

Por outro lado, pode haver um declínio temporário nas habilidades de equilíbrio e controle do corpo e um maior risco de lesões. Aumentos rápidos de altura e peso alteram o centro de gravidade do corpo. O cérebro precisa de tempo para se adaptar a estas mudanças, de forma que o adolescente tende a ficar um tanto “desajeitado” durante este período de adaptação.

Isso será especialmente perceptível em esportes que exigem equilíbrio e controle corporal, como é o caso do futebol, ballet, ginástica e muitos outros esportes de quadra.

Risco de lesões

O atleta pré-adolescente apresenta risco aumentado para lesões durante a puberdade, por diversos motivos:

• A falta de equilíbrio e coordenação, característica desta fase da vida, faz com que entorses (especialmente do joelho ou tornozelo) tornem-se mais frequentes.
• A musculatura demora certo tempo até se adaptar ao novo corpo mais alto, mais pesado e mais rápido. O risco de lesões musculares, desta forma, é maior.
• A placa de crescimento dos ossos, que é a região responsável pelo crescimento longitudinal dos ossos, é particularmente vulnerável durante esse período rápido de crescimento. Estas placas encontram-se espessadas e especialmente ativas, de forma que o risco, tanto para lesões traumáticas (fraturas por avulsão) como para lesões por esforços repetitivos, (osteocondroses, como a doença de Sever ou Doença de Osgood-Schlatter) será elevado.
• Nos esportes de equipe, a condição física dos atletas é muito variável. Ainda que todos tenham a mesma idade, uns terão o corpo de uma criança, outros estarão passando pela puberdade e outros já terão o corpo de uma pessoa adulta. Os treinadores, na busca por resultados, tendem a programar o treino de acordo com a condição física dos atletas que mais se destacam, geralmente aqueles que tiveram uma puberdade mais precoce. O risco de lesão para aqueles que “vêm atrás”, desta forma, será maior.

Treinamento esportivo durante a puberdade

Este é o momento em que de fato começa a ser percebida a diferença entre as crianças que treinam para se divertirem e se tornarem um adulto ativo e saudável e aquelas que buscam o esporte de alto rendimento ou mesmo profissional.

A competitividade aumenta e o pequeno atleta passa a se dedicar cada vez mais para seu esporte principal, aquele em que almeja competir. O treinamento, porém, não deve ser uma reprodução daquilo que é feito no time adulto, já que os objetivos são diferentes. O foco ainda deve ser mais em aprender o esporte e menos em aprender a competir.

Os treinadores devem incentivar as crianças a jogarem em todas as posições (no caso de esportes coletivos) ou realizarem diferentes modalidades, como o arremesso de peso, corrida e salto em altura no caso do atletismo ou as quatro modalidades de nado no caso da natação.

Isso é importante para dar a elas uma melhor compreensão do esporte.
Mais do que isso, é importante considerar que as mudanças físicas estão acontecendo a todo vapor e uma criança pode ser a mais baixa do time em um momento e estar entre as mais altas depois de poucos meses. Isso pode mudar as características de jogo da criança, principalmente em esportes como o vôlei ou o basquete.

Vale aqui considerar também que uma das habilidades mais buscadas por treinadores, no esporte de alto rendimento moderno, é por atletas versáteis, capazes de desempenharem bem sua função em diferentes posições e diferentes características de jogo.

Da mesma forma que na fase anterior, é importante que a criança tenha espaço para desenvolver sua criatividade no esporte. Isso envolve sair da zona de conforto e aceitar a possibilidade de erro. O resultado esportivo pode ser prejudicado por isso, mas esta não deve ser uma preocupação neste momento.

Atividade física na primeira infância (0 a 6 anos)

O principal objetivo em relação à atividade física na primeira infância é o aprendizado
dos movimentos fundamentais e vinculá-los às atividades do dia a dia. É também um
momento em que o gosto pelo exercício pode ser instilado e os hábitos de atividade
física diária desenvolvidos.

Durante os primeiros seis anos de vida, o cérebro produz milhões de novas células
cerebrais e bilhões de sinapses entre essas células. Após os 6 anos de idade, as
conexões não utilizadas são "descartadas" e apenas aquelas que são usadas
regularmente são preservadas. Isso significa que uma pessoa não irá adquirir todo o
seu potencial físico no futuro, caso não receba o estímulo adequado desde a primeira
infância.

Ao escolher atividades físicas para bebês, crianças pequenas e crianças em idade pré-
escolar, concentre-se em atividades que sejam divertidas para elas. Se as crianças
gostam do que fazem, é mais provável que queiram continuar a fazê-lo. Isso também
aumentará a confiança e a capacidade de se movimentar.

A atividade física deve ser uma parte divertida e regular da vida cotidiana da criança –
não algo estruturado, necessário ou forçado. A brincadeira ativa em um ambiente
estimulante é a melhor maneira de as crianças pré-escolares serem fisicamente ativas,
e é preciso que se crie condições para isso.

Durante esse estágio, as crianças pequenas precisam ver e brincar com pessoas mais
velhas e que sirvam de exemplo para elas, principalmente pais, avós e irmãos. Uma vez
que as crianças são muito dependentes, cabe aos pais e cuidadores garantirem que
elas sejam fisicamente ativas.

Mais do que isso, as crianças “se espelham” naqueles que são suas referências. Assim,
dificilmente uma criança será ativa vendo seus pais comendo hamburguer na frente da
televisão.

Podemos dividir a primeira infância em diferentes estágios. A etapa de bebê
corresponde normalmente aos primeiros doze meses de vida. Durante os primeiros
seis meses, a atividade e os movimentos se limitam a esticar-se e a pegar objetos, a
virar a cabeça na direção de um estímulo e a mexer braços e pernas. Ao longo dos seis
meses seguintes, a criança adquire as habilidades motoras básicas.

Quando a criança chega a mais ou menos um ano, ela começa a andar. Ela passa a ter
mais oportunidades de explorar e aprender e pode desenvolver habilidades de
locomoção como correr, pular e saltitar. Além disso, a criança pequena começa a
manipular os objetos com maior facilidade.

O período pré-escolar está associado às crianças entre três e cinco anos de idade e é
caracterizado pelo desenvolvimento da estabilidade e das habilidades motoras assim
como de uma melhor destreza.

Atividade física no primeiro ano de vida

O estímulo físico já é importante antes mesmo que o bebê comece a caminhar. Já nos
primeiros meses de vida, o bebê deve ser colocado regularmente de barriga para
baixo, o que é conhecido pelo nome inglês de “tummy time”, ou barriga para baixo.

No início, isso deve ser feito nos momentos das trocas de fraudas, por 30 segundos a um
minuto, aproximadamente. Horários logo após as mamadas podem não agradar o
bebê e devem ser evitados, bem como o período de sono, já que estudos mostram
aumento no risco de morte súbita em bebês que dormem de bruços.

O tummy time proporciona o aumento do tônus cervical, o fortalecimento do pescoço
e dos membros superiores e inferiores. O tempo de tummy time vai sendo aumentado
gradativamente até que o bebê acumule cerca de 30 minutos de barriga para baixo ao
longo do dia.

Aos poucos, o bebê passa a usar o apoio das mãos no chão e ganha mais estabilidade e
equilíbrio para que comece a ensaiar as etapas seguintes do seu desenvolvimento
motor, como rolar e sentar.

O tummy time tem outras vantagens além do desenvolvimento motor: ele ajuda a
evitar a plagiocefalia, que é o achatamento da cabeça que ocorre em decorrência do
apoio contínuo da parte de trás da cabeça no colchão ou cadeira.

Deitado de barriga para baixo, o pequeno ganha também uma perspectiva de visão
diferente e passa a enxergar vários elementos que aguçam os seus sentidos – muito
mais do que consegue enxergar quando virado para cima. Colocar brinquedos e
objetos à frente da criança pode servir como um estímulo a mais.

O bebê deve ser encorajado a acompanhar com o olhar, bater palmas, alcançar objetos
ou mover-se a procura de um som. Coloque um brinquedo ou objeto de interesse do
bebê fora do seu alcance, para incentivá-lo a fazer um esforço extra para alcançá-lo.
Cores brilhantes, desenhos, superfícies brilhantes, diferentes sons e texturas também
podem interessar ao seu filho.

A natação é uma excelente opção para bebês que ainda não sabem andar. Há muitos
benefícios em deixá-los cair na água. Nadar ajuda o bebê a desenvolver suas
competências físicas e a trabalhar os músculos, além das competências sociais e até
linguísticas.

De acordo com a evolução do desenvolvimento motor, estimule o desenvolvimento de
habilidades como rolar, sentar, engatinhar e se levantar, mas sempre respeitando o
tempo da criança. O ideal é que o bebê tenha bastante espaço para engatinhar e
começar a andar com apoio, quando chegar a hora. O ambiente deve ser seguro e
supervisionado por um adulto.

Evite comparações com crianças da mesma idade, já que os tempos de cada uma são
diferentes e uma criança que começa a fazer algo antes da outra não significa que ela
fará isso melhor no futuro. O início da caminhada não deve ser forçado através de
meios como os andadores – ela fará isso naturalmente no momento em que estiver
fisicamente preparada.

Crianças que andam

As brincadeiras e atividades de qualquer intensidade devem ocupar pelo menos 180
minutos diários da criança pequena. Não precisa ser uma atividade física formal, o
mais importante é o brincar ativo.

Quando seu filho começar a andar, você deve encorajá-lo a se movimentar com
frequência. Isso significa bastante tempo fora do carrinho ou mesmo fora do colo.
Eletrônicos como televisão ou celulares devem são contraindicados até os dois anos e
devem ser minimizados mesmo a partir desta idade. Objetos e atividades de interesse
da criança, como os parquinhos infantis, são ótimas opções.

Aos poucos, estimule o correr, pular, dançar e arremessar. Permita a criança a subir e
descer escadas, oferecendo a proteção necessária para isso. É importante também que
se elogie a criança por aquilo que ela faz, já que isso estimulará ela a continuar
tentando. Sempre que possível, deixe o carro em casa e vá caminhando para a escola,
supermercado ou padaria, mesmo que isso demande mais tempo.

Crianças e pré-escolares precisam de tempo e espaço livre para correr e brincar.
Quintais, playgrounds, parques, trilhas e praia são ótimos lugares para crianças dessa
idade.

Estimule brincadeiras na praia, como construir castelos ou buracos e coletar conchas.
Um passeio ao zoológico pode ser um estímulo para a criança caminhar e correr. A
música pode encorajar a dança e um senso de ritmo na criança. Perseguir bolas de
sabão, subir em árvores, passear com o cachorro ou ajudar na jardinagem são todas
formas de manter uma criança ativa, não é preciso ir para a aula de futebol ou judô
para isso.

Atividade esportiva organizada

Não existe uma idade certa para iniciar em atividades físicas ou esportivas organizadas,
incluindo o ballet, futebol ou natação, mas as atividades devem ser adaptadas para a
idade e devem ter foco não competitivo.

As atividades devem focar no desenvolvimento de habilidades físicas e sociais e em
construir confiança. Não há necessidade de pressionar as crianças sobre a técnica
perfeita ou o aprendizado de ganhar ou perder – a criança não está pronta para isso.

Idealmente, as atividades devem ser variadas, de forma a oferecer estímulos também
variados. Estimule a criança a “descobrir aquilo que ela não conhece”, ao invés de
estimular a fazer aquilo que ela faz de melhor.

Lesões do Ligamento Cruzado
Anterior em Crianças

Tradicionalmente, quando uma criança machucava o Ligamento Cruzado
Anterior, (LCA) a cirurgia era protelada até a maturidade esquelética do
paciente. Nas meninas, ela ocorre entre os 12-13 anos e, nos meninos, entre
os 14-15 anos. A justificativa para tal era o risco de a criança desenvolver
problemas com o crescimento da perna. A preocupação baseia-se no fato de
que, na cirurgia, são feitos túneis ósseos para a passagem do novo ligamento.
Nas crianças, esses túneis cruzam a fise, estrutura responsável pelo
crescimento dos ossos.

A imagem A mostra um osso adulto, com a placa de crescimento já fechada; a imagem B mostra uma radiografia de um joelho infantil, com a placa de crescimento ainda aberta; a imagem C mostra os túneis ósseos para reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior, pela técnica tradicional. Observe como estes túneis ósseos cruzam a placa de crescimento do osso, gerando preocupação quanto a eventuais problemas relacionados ao crescimento do osso.

Adiar a cirurgia é mesmo uma boa
alternativa?

Não. Infelizmente, percebeu-se que adiar a cirurgia até a maturidade
esquelética não é uma boa solução. O risco de lesões no menisco é duas
vezes maior quando a cirurgia é protelada por 5 a 12 meses, e quatro vezes
maior após um ano. Há ainda o risco de lesões na cartilagem articular e tudo
isso com um prognóstico ruim para o futuro da criança.

A cirurgia traz problemas relacionados ao
crescimento das crianças?

Na prática, esse risco é bastante reduzido. Já o risco de lesões associadas ao
tratamento não cirúrgico é elevado. Em geral, a tendência é de se indicar a
cirurgia precocemente após a lesão. Seja como for, o tratamento deve sempre
ser discutido caso a caso com o ortopedista especialista em joelho.

Como é a técnica cirúrgica?

A reconstrução do LCA em crianças pode ser realizada com diferentes
técnicas. As principais delas são a transfisária, bem parecida com o que é
realizado em adultos, e a extra-articular, não anatômica. As técnicas não
anatômicas, desenvolvidas para evitar a violação da fise de crescimento,
apresentam resultados pouco satisfatórios a longo prazo.

Técnica de reconstrução extra-articular do Ligamento Cruzado Anterior

Como é feita a escolha da técnica cirúrgica?

A escolha da técnica deve ser feita pelo ortopedista especialista em joelho e
depende do estágio de desenvolvimento esquelético da criança Para isso, a
principal referência é a escala de Tunner.

Ela varia de 1 a 4 e baseia-se em
características sexuais, como o tamanho das mamas, os órgãos genitais, o
volume dos testículos e o desenvolvimento de pelos pubianos e axilares.

Nos estágios 3 e 4 de Tunner, os pacientes têm risco bastante reduzido de
apresentarem deformidades ósseas. Quando elas ocorrem, tendem a ser
pouco significativas e passíveis de correção. Felizmente, a grande maioria das
lesões de ligamento em atletas mirins envolve crianças nesses estágios da
escala de Tunner.

Já os pacientes nos estágios 1 e 2 têm baixo risco de
deformidades, mas, quando elas ocorrem as consequências podem ser
bastante ruins. Por isso, uma opção razoável é realizar a cirurgia extra-articular
(não anatômica).

Escala de Tunner – meninos

Escala de Tunner – meninas

Ainda que o risco de falha seja maior, a lesão poderá ser reabordada
futuramente, quando os riscos de problemas ligados ao crescimento ósseo já
serão menores.

A lesão do Ligamento Cruzado Anterior é a principal causa de indicação
cirúrgica entre atletas. Você pode conhecer mais sobre ela a partir da leitura
dos artigos sugeridos abaixo:

Alimentação

A alimentação é a forma mais efetiva de recuperação após um treino. A ingestão de
carboidratos é crítica para a síntese de glicogênio muscular e hepático, principal
combustível do corpo. A reposição do glicogênio após um treino equivale a encher o
tanque do carro após uma viagem longa.

Durante a primeira hora após o término do exercício, o corpo encontra-se
especialmente suscetível para a absorção de carboidratos, de forma que o atleta deve
idealmente ingerir o carboidrato neste período.

A proteína, por outro lado, é importante para o reparo do dano muscular decorrente
do exercício. As adaptações musculares ao treino (por exemplo, hipertrofia muscular)
e o reparo do dano muscular induzido pelo exercício dependem do balanço positivo de
proteínas musculares.

Em teoria, tanto o carboidrato como a proteína podem ser adequadamente supridos
por meio da alimentação regular. Mesmo em esportes com elevada demanda
energética, como o triathlon ou a maratona, existem atletas competindo em nível
olímpico sem o uso de qualquer suplemento alimentar. Neste caso, porém, a disciplina
alimentar precisa ser bastante rígida.

A suplementação pode ser considerada em situações específicas, mas sempre depois
de uma otimização da alimentação regular e com o objetivo de suplementação, não de
substituição da alimentação regular.

Entre estas situações, podemos considerar:

• Atletas com gasto energético excessivamente elevado e que não conseguem
  suprir sua demanda de forma razoável com a alimentação regular;
• Dificuldade logística com a alimentação regular: A ingesta de carboidratos e
  proteínas na primeira hora após um treino é fundamental para a recuperação
  pós treino.
• Atletas que saem do treino diretamente para a escola ou trabalho pode
  considerar o uso de um suplemento, quando o intervalo até a próxima refeição
  for prolongado;
• Restrições alimentares: atletas vegetarianos e outros atletas com restrições
  alimentares específicas podem ter maior dificuldade em suprir suas demandas
  nutricionais, podendo a suplementação ser considerada nestes casos.

Vale considerar, também, que quanto menor a “depleção” energética durante o
exercício, mais fácil será a recuperação. Assim, o fornecimento adequado de energia
antes e durante a atividade física acaba por contribuir para a recuperação pós-treino.

Hidratação

A água é responsável por aproximadamente 70% do peso total de uma pessoa. A perda
de 2% do peso corporal em líquidos é suficiente para levar a uma queda no volume
total de sangue, exigindo que o coração trabalhe mais rápido para mover o sangue
pelos diversos órgãos do corpo.

A água também é importante para levar os nutrientes do sangue para as células e para
a eliminação de metabólitos produzidos nos tecidos. Em um estado de desidratação,
estes processos ficam prejudicados, comprometendo a recuperação pós treino.

Em condições normais, o corpo possui mecanismos regulatórios para corrigir pequenos
desvios: quando o volume de água cai, ficamos com sede e bebemos água; quando
bebemos muita água, eliminamos o excesso pela urina.

Durante a atividade física, o suor e a respiração levam a um aumento significativo da
perda de líquidos, ao mesmo tempo em que a percepção dos sinais de desidratação
pode ser ofuscada pelo estresse do treino e da competição e por outras exigências
físicas que podem chamar mais a atenção do atleta.

Avaliação da desidratação

O atleta precisa saber reconhecer e ficar atendo aos sinais de desidratação. A sede
pode não ser o suficiente para isso, de forma que é preciso ficar atento a outros sinais
que indiquem um estado de desidratação, incluindo a avaliação da cor da urina e a
mensuração do peso corporal pré e pós exercício físico.

Reposição hídrica

O atleta deve se preocupar com a reposição hídrica antes, durante e após a atividade
física.

Para atingir o máximo do seu desempenho, o atleta deve iniciar a atividade física
adequadamente hidratado, já que tanto a desidratação como a hiper-hidratação são
prejudiciais para o desempenho esportivo.

A recomendação do American College of Sports Medicine é que os atletas ingiram em
torno de 500mL de líquidos nas duas horas que antecedem um exercício, para
promover uma hidratação adequada e haver tempo suficiente para excreção da água
ingerida em excesso pela urina.

A hidratação pré-treino deve ser feita preferencialmente com água, evitando-se o
consumo de bebidas muito açucaradas (incluindo sucos). O açúcar faz a glicose subir
rapidamente e, como resposta, o corpo reage liberando insulina, um hormônio que
busca “armazenar” a energia. Como consequência, o atleta fica sem a glicose
disponível no momento em que mais precisa dela.

A hidratação durante a atividade física deve ser orientada caso a caso, a depender das
características da atividade em sí, do condicionamento físico, das características físicas
individuais e da experiência prévia com a hidratação. Mesmo no caso dois atletas com
características físicas semelhantes e que estejam realizando o exercício físico juntos, as
perdas podem ser muito diferentes.

Para a maioria das pessoas, a água é tudo o que é necessário para se manter
hidratado. Como referência inicial, uma indicação razoável seria ingerir um copo a cada
20 minutos, mas esta quantidade deve ser ajustada individualmente.

A temperatura ideal da água para ser consumida durante o treino ou competição é entre 15ºC e 20ºC.
As temperaturas baixas (menores que 10°C) diminuem a absorção de bebida; já as
temperaturas elevadas (acima de 20°C) deixam de ser desejáveis.

A hidratação após o exercício deve ser baseada no grau de desidratação. Para cada
quilo perdido durante a atividade, o atleta deve repor 1,5L de água, ao longo das
primeiras horas após a atividade.

Bebidas esportivas (isotônicas)

Para a maioria das pessoas, a água é tudo o que é necessário para se manter
hidratado. No entanto, no caso de atletas que se exercitam em alta intensidade por
mais de uma hora, deve-se dar preferência para as bebidas esportivas. Além da água,
estas bebidas fornecem eletrólitos (principalmente o sódio e o potássio), que ajudam a
evitar a hiponatremia e as cãibras.

Elas também contêm carboidrato (maltodextrina, glicose, frutose), o qual ajudará com
a reposição da energia necessária para manter o rendimento por um período mais
prolongado.

Da mesma forma que a água, os eletrólitos precisam ser fornecidos na quantidade
correta, nem mais nem menos. Exagerar na quantidade de bebidas isotônicas sem que
se tenha uma perda equivalente destes eletrólitos levará o corpo a eliminar o excesso
na urina. Urinando mais, perde-se água, o que pode ser prejudicial em termos de
hidratação.

Importante não confundir as bebidas esportivas (Gatorade, Pawerade), indicadas para
serem consumidas durante a prática esportivas, com as bebidas energéticas (Red Bul),
com alto teor de carboidratos. Estas últimas não são indicadas durante o exercício, já
que a concentração de carboidrato é muito elevada, dificultando sua absorção durante
o exercício e podendo contribuir também para a desidratação do atleta.

Idosos e crianças também devem tomar cuidado com os isotônicos. Primeiramente,
porque antes dos seis anos e depois dos 60, é muito difícil que a quantidade de
calorias e eletrólitos gastos durante os exercícios justifique o consumo de bebidas
esportivas.

Além disso, na terceira idade, também é mais comum que o atleta apresente certas
doenças como diabetes, hipertensão, doenças cardiovasculares e insuficiência renal,
condições estas que podem piorar com o uso de bebidas isotônicas.

Importância do sono na recuperação pós-treino

O sono reparador é fundamental para a recuperação pós-treino, por diversos motivos:

• • Durante o sono, o corpo produz hormônios que participam da construção
  muscular, incluindo o hormônio do crescimento (GH).
• • O fluxo sanguíneo para os músculos aumenta e ocorrem o crescimento e o
  reparo tecidual.
• • Os músculos ficam relaxados durante o sono, o que pode ajudar a aliviar a
  tensão e reduzir os sintomas de certos tipos de dor crônica.

De fato, muitas das funções restauradoras críticas do corpo – como reparo de tecidos e
crescimento muscular – ocorrem, principalmente, ou apenas, durante o sono. O sono
consistente com duração de sete a nove horas por noite (possivelmente mais se você
for um atleta competitivo) ajudará no processo de cicatrização muscular. Além da
força, a coordenação da musculatura também melhora com o sono reparador.

Quando um atleta não tem um sono adequado, o corpo não se recupera
adequadamente e passa a sofrer com o desgaste cumulativo, perdendo performance
e, em última análise, aumentando o risco para lesões.

Insônia entre atletas

Viagens frequentes, mudanças constantes de hotel, cama e companheiros de quarto,
jogos realizados no período noturno, preocupações com problemas familiares,
instabilidade financeira e pressão de torcedores e imprensa por resultados fazem com
que os problemas com o sono sejam bastante recorrentes entre atletas.

A melhora da qualidade do sono nestes atletas ajuda na recuperação pós-treino, na
melhora do desempenho esportivo e na melhora da saúde geral do indivíduo. Diversas
medidas não medicamentosas devem ser consideradas, entre elas:

• • Ter horários regulares para dormir: quando possível, procure dormir sempre
  no mesmo horário. Isso é válido principalmente aos finais de semana, já que
  muitas pessoas têm dificuldade para retornar ao horário habitual de sono nos
  outros dias, fenômeno conhecido como “Jet Lag social”.
• • Manter a temperatura baixa: o corpo precisa diminuir a temperatura para ter
  uma boa higiene de sono. Manter a temperatura ambiente elevada torna isso
  mais difícil, dificultando o início do sono;
• • Ter uma rotina adequada pré-sono: a luminosidade faz parte do processo que
  controla os períodos de sono e vigília. Por isso, cerca de 30 minutos antes de
  dormir, é importante que a luminosidade e o barulho sejam reduzidos.

  Aparelhos eletrônicos (televisão, celulares) devem ser desligados e é
  recomendável uma atividade mais relaxante, como ler um livro. Evite conversas
  (seja com familiares ou colegas de clube) sobre assuntos que estimulem uma
  atividade mental mais intensa. Falar sobre contratos, mudanças de clube ou
  problemas familiares pode dificultar o sono.

• • Não ficar acordado na cama: caso não consiga pegar no sono ou acorde no
  meio da noite, se não voltar a dormir em até 20 minutos não adianta ficar
  insistindo. O melhor é levantar e fazer algo que tire sua atenção da dificuldade
  em dormir (ler alguma coisa, por exemplo). Só então deite-se novamente e
  procure não se alimentar neste momento.
• • Limitar o consumo de álcool e cafeína: ambos são estimulantes que dificultam
  o início do sono e devem ser evitados, principalmente por quem já tem sentido
  dificuldade ao dormir.

Medicamentos podem ser considerados quando todas as medidas acima mostrarem-se
insuficientes. A preferência deve ser por medicações com curto tempo de ação, que
atuam na indução do sono, mas que não irão interferir na prática esportiva do dia
seguinte.

Jet lag

Jet lag é uma desregulação no ritmo de sono e vigília decorrente da mudança de fuso
horário que acontece em viagens no sentido Leste-Oeste. Atletas de nível internacional
estão vulneráveis aos efeitos do jet lag e podem ter o desempenho comprometido.

Em média, o corpo demora um dia para se adaptar a cada hora na mudança de fuso.

Este período é habitualmente inviável para atletas que, muitas vezes, atravessam o
mundo, competem e retornam para casa ou outro local de competição em uma
semana.

Algumas medidas devem ser consideradas para minimizar os efeitos do jet lag, entre
elas:

• • Ao entrar no avião, ajuste o relógio conforme o horário do local de destino. Procure
  manter sua rotina de sono e alimentação conforme este horário, e não conforme os
  horários do local de partida;
• • Utilize protetores sonoros e tapa-olhos para manter o sono;
• • Ao chegar ao destino, procure a exposição solar sempre que possível. Tirar “sonecas”
  de até 30 minutos é desejável durante o dia, mas procure não estender o sono para
  além disso;
• • Evite o consumo de estimulantes como álcool ou cafeína por pelo menos 4 horas
  antes de dormir; caso necessário, faça uso de cápsulas de melatonina para ajudar a
  regular o sono. Este hormônio ajuda na regulação dos períodos de sono e vigília. O
  nível de melatonina aumenta durante a noite, mas pode se desregular em função do
  jet lag.

Vitamina D

A vitamina D é uma vitamina lipossolúvel responsável pela absorção de cálcio e fósforo no intestino, ajudando assim a regular a quantidade destes elementos no nosso corpo. O cálcio tem diversas funções, as quais são indiretamente afetadas pela falta de vitamina D. 

A principal fonte de vitamina D é a sua produção na pele a partir da exposição aos raios solares. Para produzir quantidades adequadas de vitamina D, as pessoas de pele clara devem permanecer no sol por pelo menos 15 minutos por dia, enquanto as pessoas de pele mais escura devem permanecer pelo menos 1 hora expostas à luz solar. O ideal é a exposição aconteça entre às 8h e 10h ou a partir das 15 horas, quando o sol não é tão intenso. 

Além da exposição ao sol, a vitamina D pode ser obtida através de alimentos de origem animal, como óleo de fígado de peixe, frutos de mar, leite e derivados.

O consumo de alimentos ricos em vitamina D não é suficiente para suprir as necessidades diárias dessa vitamina, de forma que é importante que a pessoa seja exposta à luz solar diariamente para manter uma produção adequada. Quando isso não for possível, como acontece nos casos de pessoas que moram em países mais frios e distantes do Equador, é indicada a suplementação da vitamina D.

Para que serve a Vitamina D?

Entre as funções da Vitamina D, devemos considerar:

• Maior deposição de cálcio e fósforo nos ossos e dentes, tornando-os mais fortes;
• Melhora do sistema imune, prevenindo infecções bacterianas e virais;
• Redução da inflamação do organismo, ajudando no combate à doenças autoimunes, como psoríase, artrite reumatoide e lúpus
• Controle da pressão arterial
• Fortalecimento muscular, já que a vitamina D participa do processo de formação dos músculos e da contração muscular

Deficiência de vitamina D

Existe bastante discussão de qual o nível ideal de Vitamina D, com diferentes especialistas sugerindo valores diversos. A real incidência da deficiência depende, desta forma, de qual o valor usado como referência, mas sabemos que ela é relativamente comum especialmente nos grupos de risco, com pouca exposição solar.

A falta de Vitamina D prejudica o atleta por diferentes motivos:

• A síntese proteica nos músculos é comprometida, dificultando o ganho de massa muscular e força;
• Ao limitar a síntese proteica nos músculos, a recuperação pós treino fica comprometida;
• A densidade do osso é comprometida, aumentando o risco para fraturas por estresse;
• O sistema imunológico fica deficiente, aumentando o risco para infecções;

Valores de referência

A Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) recomenda os seguintes valores de referência para a Vitamina D:

• Maiores do que 20 ng/mL é o desejável para população geral saudável.
• Entre 30 e 60 ng/mL é o recomendado para grupos de risco como idosos, gestantes, pacientes com osteomalácia, raquitismos, osteoporose, hiperparatireoidismo secundário, doenças inflamatórias, doenças autoimunes e renal crônica e pré-bariátricos;
• Entre 10 e 20 ng/mL é considerado baixo com risco de aumentar remodelação óssea e, com isso, perda de massa óssea, além do risco de osteoporose e fraturas;
• Acima de 100 ng/mL é considerado elevado com risco de hipercalcemia (quando a quantidade de cálcio no sangue é maior do que o normal) e intoxicação.

Ureia e creatinina

Creatinina e ureia são duas substâncias presentes na corrente sanguínea e que podem ser dosadas através de exames de sangue para avaliar a função dos rins.

Quando os rins do paciente começam a funcionar de forma inadequada e a sua capacidade de filtrar o sangue fica afetada, as concentrações de ureia e creatinina no sangue tendem a ser elevar. Quanto mais alta for a creatinina sanguínea, mais grave é a insuficiência renal.

A creatina fosfato é uma proteína produzida no fígado e armazenada nos músculos. Ela é a primeira fonte de energia a ser utilizada pelos músculos para a geração de energia. Diariamente, cerca de 2% de toda creatina fosfato armazenada em nosso corpo é convertida em creatinina pelo metabolismo dos músculos e em seguida liberada na corrente sanguínea para ser eliminad pelos rins. É essa creatinina que dosamos nas análises de sangue.

A incapacidade dos rins em eliminar a creatinina produzida pelos músculos é um sinal indireto de que eles também estarão tendo problemas para eliminar diversas outras substâncias do nosso metabolismo, incluindo toxinas. Portanto, um aumento da concentração de creatinina no sangue é um sinal de insuficiência renal.

A ureia é outra substância produzida no fígado, também como resultado da metabolização de proteínas da alimentação. Assim como a creatinina, a ureia também é eliminada pelos rins. Elevações nos níveis sanguíneos de ureia são um sinal de mau funcionamento dos rins. Geralmente dosamos ambas as substâncias para avaliar a função dos rins, mas a creatinina é mais específica e confiável. Isso acontece porque a ureia pode vir alterada em casos de desidratação, uso de diuréticos, sangramento digestivo, alimentação rica em proteínas ou doença do fígado, tornando o exame menos específico.

Valores de referência

Os níveis normais da creatinina variam entre 0,6 a 1,3 mg/dl, mas esses valores não são absolutos e devem ser interpretados de forma individualizada. Pessoas musculosas costumam apresentam taxas basais ligeiramente maiores, de até 1,4 mg/dl, sem ter doença renal. Por outro lado, uma senhora idosa e magra, com 1,2 mg/dl, pode ter rins doentes e deve gerar preocupação. 

Outro fator a ser considerado é que o exame deve ser coletado idealmente após 48 horas da ultima atividade física extenuante, uma vez que o exercício pode levar a um aumento temporário nos níveis de creatinina.

Ureia: entre os valores normais para adultos variam entre 13 e 43 mg/ dL.

TSH e T4L

Os exames de T4L e TSH servem para analisar as alterações presentes na tireoide. Com base na análise é possível verificar se o paciente apresenta hipotireoidismo ou hipertireoidismo.

Os hormônios tireoideanos T3 e T4 regulam o metabolismo das células determinando como as células irão transformar o oxigênio, a glicose e as calorias em fontes de energia. O T3L e T4L representam suas formas livres no sangue, quando não estão ligadas a outras proteínas.

• Quando a tireoide produz muito T3 e T4, o metabolismo acelera. Quando isso ocorre de maneira anormal, o corpo sofre uma perda de peso e de massa muscular, o que pode ser altamente prejudicial à saúde. Palpitações cardíacas, sensação de calor excessivo, insônia, diarreia, nervosismo e tremores são outros sintomas associados ao hipertireoidismo.
• Quando a tireoide produz pouco T3 e T4, o nosso metabolismo se torna mais lento. Quando isso ocorre de maneira anormal, o paciente apresenta aumento de peso, cansaço, desânimo, fala lenta e retenção de líquidos no corpo.

O hormônio estimulador da tireoide (TSH) é um hormônio produzido pela glândula hipófise e que ajuda a regular a quantidade de T3 e T4 que é produzida e liberada no sangue pela tireoide.

Valores de referência:

• T4L: 
  • 0,7 a 1,8 ng/dl
• TSH:
  • crianças e adolescentes: 0,17 a 2,9 mUI/L.
  • adultos: 0,25 a 5,0 mUI/L.
  • Pessoas acima de 60 anos: 0,35 a 5,5 mUI/L.

Os valores do T4L e, principalmente, do TSH, podem variar durante o dia. Por isso, é aconselhado fazer o exame pela manhã. Para se preparar o paciente deve fazer um jejum de no mínimo três horas

Testosterona 

A testosterona é um hormônio sexual encontrado em abundância no corpo masculino, mas que também tem uma dosagem mínima ideal no corpo feminino. Nos homens, a testosterona é produzida nos testículos, enquanto nas mulheres ela é produzida nos ovários.

A testosterona é necessária para promover a síntese de proteínas, produção de glóbulos vermelhos no sangue e para a reposição de glicogênio (carboidratos) no fígdo e músculos. A falta de testosterona é denominada de hipogonadismo, podendo levar a sintomas como diminuição da libido, disfunção erétil, Irritabilidade e cúmulo de tecido adiposo. A testosterona é também um potente estimulador da síntese proteica, que é essencial para o aumento de massa muscular. Esta é a justificativa para sua disseminação entre atletas.

A testosterona circula em nosso organismo em três diferentes formas:

• Aproximadamente 50% encontra-se fortemente ligada a uma proteína chamada de SHBG (Sex hormone binding globulin / proteína ligadora dos hormônios sexuais). Quando ligada à SHBG, a testosterona está em uma forma inativa, sendo incapaz de exercer sua ação sobre os tecidos;
• Outros 50% estão fracamente ligados à albumina, principal proteína do nosso corpo, sendo por isso considerada uma forma de testosterona biodisponível;
• Apenas 2% do total de testosterona encontra-se livre no sangue e pronta para atuar nos tecidos.

Idealmente, devemos avaliar os níveis de testosterona livre, que é a forma que é a forma ativa da testosterona e que está mais relacionada aos sintomas. A testosterona livre, porém, é complicada de ser mensurada e os resultados são menos fidedignos, de forma que em uma avaliação inicial o que se costuma aferir é a testosterona total. Na presença de uma testosterona total baixa, é preciso repetir o teste ao menos uma vez para confirmar o resultado, uma vez que os níveis de testosterona flutuam ao longo do dia.

A testosterona total também apresenta uma flutuação significativa ao longo do dia, de forma que, na presença de um resultado de testosterona baixo, o teste deve ser repetido ao menos uma vez para se conformar o diagnóstico. O exame deve ser feito sempre pela manhã, que é quando a testosterona costuma estar mais elevada.

Não existe um consenso de qual o valor limítrofe para o diagnóstico da deficiência de testosterona e isso também pode variar de acordo com o método de análise, sendo importante avaliar qual o valor de referência do laboratório. Os valores de referência costumam variar entre 200 e 300 como medida de corte.

Na presença de um nível baixo de testosterona total confirmado por um segundo exame, outros exames devem ser solicitados, incluindo a SHBG e os hormônios hipofisários gonadotróficos (FSH e LH).

Relação testosterona / cortisol

Além de monitorar testosterona e cortisol separadamente, avaliar a proporção entre estes dois hormônios (razão T: C) pode fornecer uma indicação de como está o equilíbrio anabólico-catabólico, especialmente em atletas do sexo masculino. A relação T: C é considerada mais sensível ao treinamento do que cada um destes hormônios isoladamente. A redução sustentada na razão T: C está associado a perda muscular e é um indicador de overtraining e recuperação pós treino insuficiente.

A relação de outros hormônios, como SHBG ou DHEA-S em relação ao cortisol pode fornecer informações adicionais sobre o equilíbrio anabólico a catabólico em atletas do sexo masculino e feminino.

 A desidroepiandrosterona é um hormônio precursor do estrogênio e testosterona. Além de afetar a composição corporal em atletas, a redução do DHEA em relação ao cortisol é um indicador de overtraining para a mulher atleta.

SHBG

A SHBG (Sex hormone-binding globulin / globulina ligadora de hormônios sexuais) é uma proteína produzida no fígado e que se liga firmemente à testosterona, dihidrotestoterona (DHT) e estradiol (um estrógeno).

A principal função da SHBG é regular a quantidade destes hormônios que está disponível para os tecidos alvos. Quando ligada à SHBG, os hormônios ficam inativos, o que significa que eles não terão qualquer efeito no corpo.

Geralmente, cerca de 40% a 60% da testosterona está fortemente ligada à SHBG, enquanto a remanescente está ligada a albumina (a principal proteína sanguínea) de forma fraca e reversível. Apenas 2% ficam imediatamente disponíveis para os tecidos na forma de testosterona livre.

Ainda que a testosterona ligada à albumina não esteja prontamente disponível, esta ligação é considerada fraca. Assim, tanto a testosterona livre como aquela ligada à albumina é chamada de Testosterona biodisponível.

Alterações nos níveis de SHBG estão relacionadas a idade, gênero, diminuição ou aumento da produção de testosterona ou estrógeno e, também, a determinadas doenças/estados clínicos, como doença hepática, hipertiroidismo e obesidade.

O aumento dos níveis de SHBH levam a um aumento na forma inativa da testosterona e pode produzir os mesmos sintomas de uma testosterona baixa. A principal causa para isso é o uso de pílulas anticoncepcionais e distúrbios alimentares como a anorexia. A redução na produção de testosterona também leva a um aumento da SHBG. 

Por outro lado, a redução nos níveis de SHBG aumenta a fração da testosterona total que se encontra disponível para os tecidos, produzindo efeito semelhante ao aumento da testosterona. Obesidade e síndrome de ovários policísticos são as principais causas para isso. Outra possível causa é o uso de esteróides anabolizantes pelo atleta.

.

Relação testosterona / cortisol

Além de monitorar testosterona e cortisol separadamente, avaliar a proporção entre estes dois hormônios (razão T: C) pode fornecer uma indicação de como está o equilíbrio anabólico-catabólico, especialmente em atletas do sexo masculino. A relação T: C é considerada mais sensível ao treinamento do que cada um destes hormônios isoladamente. A redução sustentada na razão T: C está associada à perda muscular e é um indicador de overtraining e recuperação pós treino insuficiente.

A relação de outros hormônios, como SHBG ou DHEA-S em relação ao cortisol pode fornecer informações adicionais sobre o equilíbrio anabólico a catabólico em atletas do sexo masculino e feminino.

 A desidroepiandrosterona é um hormônio precursor do estrogênio e testosterona. Além de afetar a composição corporal em atletas, a redução do DHEA em relação ao cortisol é um indicador de overtraining para a mulher atleta.

Prolactina

Quando as mulheres estão grávidas ou acabaram de dar à luz, seus níveis de prolactina aumentam para que elas possam produzir leite materno. Normalmente, homens e mulheres não grávidas apresentam apenas pequenos traços de prolactina no sangue. 

O aumento da prolactina exluindo=se a gestação e amamentação, pode ser causado por:

• Prolactinoma (um tumor benigno na glândula pituitária que produz prolactina em excesso)
• Doenças que afetam o hipotálamo (a parte do cérebro que controla a glândula pituitária)
• Anorexia. Nas atletas, pode estar associada à tríade da mulher atleta, que envolve a combinação de baixa ingesta calórica, amenorreia e osteoporose. 
• Medicamentos usados ​​para tratar depressão, psicose e pressão alta
• síndrome do ovário policístico (um desequilíbrio hormonal que afeta os ovários) 

Sintomas relacionados ao aumento da prolactina

Mulheres – O aumento da concentração de prolactina no sangue interfere com a função dos ovários e com a secreção de estradiol, que é o principal hormônio sexual feminino. Os sintomas incluem períodos menstruais irregulares ou ausentes, infertilidade, sintomas da menopausa (afrontamentos e secura vaginal). Altos níveis de prolactina também podem causar secreção de leite dos seios.

Homens – A prolactina interfere na função dos testículos, na produção de testosterona e na produção de esperma. Quando está elevada, pode levar à diminuição da energia, do desejo sexual, da massa e força muscular. Se os níveis de prolactina permanecerem baixos por vários anos, o paciente tende a desenvolver osteoporose. Altos níveis de prolactina no sangue também causam dificuldade em obter uma ereção, bem como sensibilidade e aumento dos seios.

Valores de referência:

• Homens: 2 a 18 nanogramas por mililitro (ng / mL)
• Mulheres não grávidas: 2 a 29 ng / mL
• Mulheres grávidas: 10 a 209 ng / mL 

Perfil lipídico (colesterol / triglicerídeos)

O teste sanguíneo para a avaliação do perfil lipídico inclui a dosagem dos triglicerídeos, do colesterol total e de suas frações HDL, LDL e VLDL. 

Triglicerídeos

Triglicerídeos são as principais gorduras do nosso organismo e também a principal reserva de energia no nosso corpo. 

Cerca de 95% de todas as gorduras da dieta são triglicerídeos. Além disso, quando comemos, o corpo transforma as calorias que não precisamos usar no momento em triglicerídeos, que são então armazenados no tecido adiposo.

Níveis de triglicerídeos no sangue acima do valor de referência de 150ml/dL em jejum estão relacionados à formação de placas de gordura nos vasos sanguíneos, o que por sua vez está por trás de problemas como Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) e Acidente Vascular Cerebral (AVC).

A curto prazo, pessoas com triglicerídeos alto não apresentam sintomas, por isso a importância de realizar exames de sangue com periodicidade. Pacientes sedentários, obesos e diabéticos são mais propensos a terem níveis elevados de triglicerídeos bem como as complicações decorrentes deste triglicerídeo elevado.

Triglicerídeos alto

A principal causa de triglicerídeos alto está na alimentação. Eles estão presentes nos alimentos ricos em carboidratos e gorduras saturadas, incluindo refrigerantes, açúcar, leite integral, queijos amarelos e carne vermelha, entre outros.

Outro possível fator é a falta de exercício físico, visto que os triglicerídeos são a reserva de energia que, quando não gasta, passa a se acumular no nosso corpo.

Para baixar o nível de triglicerídeos é preciso parar de consumir mais calorias do que gasta. Isso deve ser feito a partir da associação de uma melhora no padrão alimentar com uma rotina de atividades físicas.

Estudos apontam que perder entre 5% e 10% do peso corporal pode diminuir o excesso de triglicerídeos de maneira significativa. O acúmulo de gordura na região abdominal está especialmente associado ao aumento nos níveis de triglicerídeos.

Pessoas com triglicerídeos aumentados apresentam maior risco para problemas cardiovasculares, de forma que é preciso ter um melhor controle de outros fatores de risco, como o tabagismo.

Valores de referência

O nível de triglicérideos recomendado pela American Heart Association (AHA) como “ótimo” é de 100 mg / dL ou menos. Menos de 150mg/dL é considerado normal, até 199 mg/dL é considerado moderado-alto, até 499 mg/dL é considerado alto e acima de 500 mg/dL é muito alto.

Colesterol 

O colesterol é o precursor das membranas celulares, dos ácidos biliares e da vitamina D. Ele não é solúvel no sangue, de forma que são transportados para os tecidos na forma das lipoproteínas HDL, LDL e VLDL.

O HDL é considerado o colesterol bom, uma vez que participa da retirada do colesterol da parede arterial, impedindo o acúmulo de gorduras nas artérias. A presença de baixos níveis de HDL constitui um fator de risco para a aterosclerose (doença que acomete as artérias).

Colesterol LDL e VLDL são essenciais para o bom funcionamento do organismo, de forma que o corpo possa produzir os hormônios corretamente. Quando em excesso, porém, eles se tornam prejudiciais para a saúde, uma vez que participam da formação das placas de ateromas nos vasos do coração e do cérebro, restringindo a passagem de sangue por estes órgãos e favorecendo a ocorrência de infarto ou acidente vascular cerebral.

A elevação do LDL e VLDL podem ser causados por fatores hereditários, sedentarismo, alimentação e idade, sendo particularmente perigoso porque não apresentam sintomas. Seu tratamento é feito com simples mudanças na alimentação, prática regular de atividade física e, em alguns casos, com o uso de medicamentos como Sinvastatina, Atorvastatina ou Rosuvastatina.

O conceito de que o colesterol aumentado está associado a pessoas obesas, sedentárias e mais velhas faz parte do pensamento popular. Pessoas magras dificilmente se consideram propensas a ter colesterol elevado, mas infelizmente isso nem sempre é verdade. O colesterol alto também pode ser visto em pessoas magras, jovens e praticantes de atividades físicas.

Valores de referência

FSH, LH, estrogênio e progesterona

FSH (hormônio folículo estimulante) e o LH (hormônio luteinizante) são produzidos pela hipófise e são responsáveis por regular a atividade dos ovários e testículos. No homem, a quantidade destes hormônios permanece constante, enquanto nas mulheres eles variam ao longo do ciclo menstrual, atingindo um pico pouco antes da menstruação. 

A dosagem destes hormônios pode ser usada para o diferenciar o hipogonadismo primário (decorrente de um problema nos testículos ou ovários)) do hipogonadismo secundário, decorrente de uma menor produção de FHS ou LH.

No hipogonadismo primário, os níveis de testosterona encontram-se reduzidos, enquanto o FSH e o LH encontram-se aumentados; já no hipogonadismo secundário, tanto a testosterona como o FSH e o LH estarão diminuídos.

Valores de referência – FSH

• Fase folicular: até 12,0 UI/L;
• Fase lútea: até 12,0 UI/L;
• Pico ovulatório: 12,0 a 25,0 UI/L;
• Menopausa: acima de 30,0 UI/L;
• Homens: menor do que 10,0 UI/L.

Valores de referência do LH

• Fase folicular: entre 1,8 e 11,8 U/L;
• Pico ovulatório: entre 7,6 e 89,1 U/L;
• Fase lútea: entre 0,6 e 14,0 U/L;
• Menopausa: entre 5,2 e 62,9 U/L;
• Homens: entre 0,6 – 12,1 U/L.

Valores de referência – estradiol

• Fase folicular: 1,3 a 16,6 ng/dL (46 a 607 pmol/L)
• Pico ovulatório: 8,6 a 49,8 ng/dL (315 a 1828 pmol/L)
• Fase lútea: 4,4 a 21,1 ng/dL (161 a 774 pmol/L)
• Menopausa: até 5,5 ng/dL (até 201 pmol/L)
• Homens:  0,8 a 4,3 ng/dL (28 a 156 pmol/L).

Valores de referência – progesterona

• Início do período menstrual: 1 ng/mL ou inferior;
• Antes da ovulação: inferior a 10 ng/mL;
• 7 a 10 dias depois da ovulação: superior a 10 ng/mL

Hemograma

O hemograma é um exame de sangue usado para avaliar a quantidade e a qualidade dos três principais componentes do sangue: hemácias (células vermelhas), os leucócitos (células brancas) e as plaquetas. Hemograma Completo consiste do hemograma mais a contagem diferencial dos leucócitos. O hemograma Completo consiste do hemograma mais a contagem diferencial dos leucócitos.

Heritrograma (contagem de celuilas vermelhas)

Os dois principais elementos do heritrograma são o hematócrito e a hemoglobina.

• Hematócrito (Ht): É um índice, calculado em porcentagem, definido pelo volume de todas as hemácias de uma amostra sobre o volume total desta amostra, a qual contém, além das hemácias, os leucócitos, as plaquetas e o plasma. Os valores de referência para homens são de 40 – 50% e para as mulheres de 36 – 45%. O hematócrito baixo pode ser indicativo de anemia, sangramento ou hiperidratação, enquanto o hematócrito alto pode ser indicativo, entre outras coisas, de desidratação.
• Hemoglobina (Hb): teste que mede a quantidade de hemoglobina, proteína responsável pelo transporte de oxigênio no sangue, no interior das hemácias. A queda na hemoglobina para valores abaixo de 14g/dL nos homens e abaixo de 12g/dL nas mulheres caracteriza a anemia. 

Além do hematócrito e hemoglobina, o eritrograma avalia o formato e o tamanho das hemácias, o que é importante no diagnóstico da causa de eventual anemia.

Leucograma

Leucograma é o estudo da série branca (ou leucócitos). O teste envolve a contagem total dos leucócitos, que normalmente deve ser entre 5.000 e 10.000 leucócitos por 1 mm³ de sangue.

• A leucocitose se caracteriza por um aumento na quantidade total de leucócitos acima de 11.000 /mm³. Pode ser indicativo de infecções ou doenças do sangue como a leucemia. 
• A leucopenia se caracteriza por uma contagem de leucócitos inferior a 4.500 /mm³ e pode ser decorrente de certos tipos de infecções virais e do uso de medicamentos específicos, entre outras causas. A leucopenia leva a um estado de imunodepressão e maior risco de infecção.

Além disso, é feita a contagem diferencial dos diferentes tipos de leucócitos, incluindo os neutrófilos, linfócitos, monócitos, eosinófilos e basófilos. Cada uma destas células possui funções específicas no sistema de defesa do organismo, de forma que o aumento ou redução de cada um deles pode ser indicativo de tipos específicos de infecção (bacteriana, viral, parasitária, outros).

Plaquetas

Plaquetas são observadas em relação à quantidade e a seu tamanho. Seu número normal é de 150.000 à 400.000 por microlitro de sangue.

O aumento de plaquetas pode estar relacionado entre outras coisas a alguma disfunção no baço, responsável por destruí-las ou a doenças inflamatórias, como a artrite reumatoide.

Já a redução no número de plaquetas pode estar relacionada a uma série de doenças hereditárias e também a anemia, dengue ou malária.

Glicemia de jejum e hemoglobina glicada

Glicemia de Jejum e Hemoglobina glicada são exames usados no diagnóstico do diabetes.

Glicemia de jejum

A glicemia de jejum é um exame de sangue realizado para verificar os níveis de glicose no sangue. Deve ser feita após um período sem comer ou tomar bebidas, exceto água, por pelo menos 8 horas. O diagnóstico do diabetes não deve ser feito com uma medição única da glicemia, uma vez que os resultados podem variar ao longo do dia. Outros exames poderão ser solicitados para confirmar o diagnóstico, como a hemoglobina glicada.

Valores de referência para a glicemia:

• Glicemia de jejum normal: inferior a 99 mg/dL;
• Glicemia de jejum alterada: entre 100 mg/dL e 125 mg/dL;
• Diabetes: igual ou superior a 126 mg/dL;
• Glicemia de jejum baixa ou hipoglicemia: igual ou inferior a 70 mg/dL.

Hemoglobina glicada

A hemoglobina glicada, ou HbA1c, é o método mais utilizado para o diagnóstico da diabetes. Ela avalia a quantidade de glicose ligada à hemoglobina, um componente das hemácias do sangue. A vantagem do teste de HbA1c é que ele representa melhor os níveis de glicose no sangue nos últimos 120 dias, que é o período de vida da hemácia e no qual ela está exposta ao açucar. Desta forma, a hemoglobina glicada é menos sensível a mudanças pontuais na dieta feita nos dias que antecedem a realização do exame.

Valores de referência para a hemoglobina glicada: inferior a 5,7%

Ferro e ferritina

O ferro é um elemento fundamental para o organismo. Ele compõe a hemoglobina, substância responsável pelo transporte de oxigênio no sangue e a mioglobina, responsável pelo transporte de oxigênio no músculo, além de diversas outras enzimas vitais. A falta de ferro é a principal causa de anemia, que neste caso é denominada de anemia ferropriva. 

Atletas com anemia ferropriva apresentam o transporte de oxigênio no sangue prejudicado, o que compromete o desempenho esportivo principalmente nas atividades aeróbicas. Indivíduos com deficiência de ferro podem ser assintomáticos ou apresentarem sinais e sintomas clássicos de anemia, como palidez, fadiga, intolerância ao exercício e alterações cognitivas, entre outros.

Causas de deficiência de ferro

A deficiência de ferro pode estar associada a uma baixa ingestão, a uma baixa absorção no intestino ou a um aumento na perda.

• Baixa ingestão:

A carne vermelha é uma das principais fontes de ferro, de forma que atletas vegetarianos estão mais vulneráveis para a deficiência de ferro.

Atletas envolvidas com esportes que presam por um corpo extremamente magro, como a ginástica ou o ballet, e esportes com categorias de peso, como o remo e os esportes de luta, também favorecem a ocorrência de deficiência de ferro, haja vista que as dietas para controle de peso tendem a apresentar uma quantidade de ferro inferior à necessidade diária.

Por fim, a ingestão de alimentos de valor nutricional desprezível, como refrigerantes, pizzas e doces, também apresentam quantidade insuficiente de ferro.

• Baixa absorção: 

Existem 2 tipos de ferro:  o ferro heme, presente na carne vermelha, e o ferro não-heme, presente nos vegetais. O ferro presente nas carnes é melhor absorvido, enquanto o ferro dos vegetais precisa do consumo de uma fonte de vitamina C para ter uma melhor absorção. Além disso, o consumo de laticínios diminui a absorção do ferro de origem vegetal. 

A baixa absorção do ferro pode também estar associada ao uso de determinados medicamentos ou a doenças como a doença de Crohn ou doença celíaca.

• Aumento das perdas: 

• • Condições clínicas que levam a perda sanguínea, como o fluxo menstrual intenso, hemorragias ou neoplasias.
  • Hemólise por impacto: processo característico de destruição das hemácias que acontece em consequência dos sucessivos traumas mecânicos impostos aos capilares durante a prática esportiva. Ocorre especialmente em corredores de longa distância e outras atividades que envolvem a corrida por tempo prolongado.
  • Perda de ferro no suor
  • Parasitoses intestinais

Mulheres estão sob maior risco de desenvolverem a anemia ferropriva, devido às perdas menstruais e por terem habitualmente um menor consumo de alimentos ricos em ferro.

Adolescentes também são especialmente vulneráveis, devido à maior demanda de nutrientes decorrente das necessidades fisiológicas do organismo em desenvolvimento. 

Diagnóstico da deficiência de ferro

A depleção do ferro pode ser classificada em 3 níveis: no primeiro nível, o indivíduo apresenta uma diminuição dos depósitos de ferro, sem a associação de consequências fisiológicas adversas; no segundo nível, é observada alteração na produção normal de hemoglobina e outros compostos essenciais, porém com os componentes sanguíneos se mantendo acima dos valores considerados como indicadores da anemia; no terceiro nível, é evidente a instalação da anemia ferropriva.

A análise laboratorial das concentrações de ferritina plasmática traduz com precisão o estado das reservas de ferro no organismo. Valores de ferritina abaixo de 30ng/mL são indicativos de deficiência e valores abaixo de 20ng/mL já são suficientes para afetarem o desempenho atlético. Ferritina abaixo de 12ng/mL costuma ser acompanhada de anemia ferropriva, com queda da hemoglobina plasmática.

A medida da concentração de hemoglobina é usada para o diagnóstico da anemia ferropriva. Valores inferiores a 140g/L em homens e abaixo de 120g/L em mulheres são indicativos de anemia ferropriva. Idealmente, porém, a deficiência de ferro deve ser identificada no atleta antes que ocorra esta queda na hemoglobina.

Tratamento da deficiência de ferro

Quando a deficiência de ferro é identificada, é preciso que se identifique e trate as eventuais causas para esta deficiência. Além disso, a suplementação deve ser indicada até a normalização dos estoques.

A auto-suplementação de rotina, porém, não é indicada, uma vez que existem consequências negativas relacionadas ao excesso de ferro no organismo. A suplementação deve ser indicada a partir do resultado de exames laboratoriais.

TGO, TGP (Função hepática)

O fígado é um órgão muito exigido na prática esportiva. Ele é responsável pela liberação de glicose, metabolismo e síntese das proteínas, emulsificação de gordura, destruição das células sanguíneas desgastadas e bactérias, entre outras funções. 

O fígado é também responsável pelo armazenamento de glicogênio. Ele regula o açúcar no sangue para que esteja presente em todos os momentos que o corpo precisar. Apenas com boa função hepática um atleta pode ter energia suficiente para realizar sua atividade.

Uso de medicamentos, hepatites virais e ingestão excessiva de bebidas alcoólicas estão relacionadas a um comprometimento da função hepática. Mas, de longe, o maior risco para os atletas é a hepatite tóxica por suplementos alimentares, incluindo aqueles para ganho de massa muscular, vitaminas, “shakes” e ervas para emagrecimento. Suplementos muitas vezes vistos pelo atleta como seguros, como os da linha Herbalife®, foram ligados a diversos casos de insuficiência hepática.

O abuso de suplementos proteicos, habitualmente usados sem uma avaliação nutricional prévia e sem uma deficiência claramente identificada, além de não trazer benefícios esportivos pode provocar, entre outras coisas, uma sobrecarga hepática.

Além do excesso de proteínas, é muito comum a contaminação destes suplementos por substâncias não descritas nos rótulos dos produtos, especialmente os esteroides anabolizantes. 

Estudos realizados em diversos países mostraram que 12 a 58% de todos os suplementos alimentares destinados a esportistas contêm substâncias proibidas pelo Código Mundial Antidopagem. Estas substâncias não declaradas muitas vezes são as responsáveis pelo resultado efetivamente observado com o uso do produto, já que para a maioria dos praticantes os suplementos efetivamente descritos não trazem qualquer benefício.

Avaliação da função hepática

TGO e TGP, também conhecidas como transaminases, são enzimas normalmente dosadas com o objetivo de avaliar a saúde do fígado.

• TGO, também conhecido como AST (aspartato aminotransferase), é produzido em vários tecidos, como coração, músculos e fígado.
• TGP, também conhecido como ALT (alanina aminotransferase), é produzido exclusivamente no fígado

Assim, alterações nos níveis de TGO e TGP são indicativos de problemas no fígado, enquanto alterações apenas no TGO podem estar relacionadas a lesões em outros órgãos, especialmente o coração.

• TGO: entre 5 e 40 U/L;
• TGP: entre 7 e 56 U/L.

Cortisol

O cortisol é um hormônio produzido pelas glândulas suprarrenais, que estão localizadas acima dos rins. Ele é um hormônio catabólico que age como um antagonista fisiológico da insulina, induzindo a conversão da proteína, gordura e glicogênio em glicose para a geração de energia.

Uma vez que o cortisol estimula a quebra da proteína, seu aumento pode determinar a atrofia muscular e diminuição da força, com consequente efeito negativo no rendimento esportivo.

Normalmente, o cortisol aumenta durante a atividade física e diminui após o treino, no período de recuperação, de forma que a musculatura destruída durante o exercício é refeita. O excesso de treino, porém, pode gerar um estado de overtraining, em que o cortisol não mais retorna ao normal durante o repouso, fazendo com que o atleta permaneça em um estado contínuo de ação catabólica.

O cortisol alto em atletas pode originar sintomas como perda de massa muscular, aumento de peso ou diminuição de testosterona. Já o cortisol baixo pode originar sintomas de depressão, cansaço ou fraqueza. A ação muscular do cortisol é ambígua: contribui para o catabolismo e perda muscular, mas, simultaneamente, na ausência deste hormônio a contratilidade dos músculos esquelético e cardíaco é reduzida.

Os níveis de cortisol no sangue variam durante o dia. são maiores de manhã ao acordar, de 5 a 25 µg/dL, e depois vão diminuindo ao longo do dia para valores menores que 10 µg/dL, sendo que em pessoas que trabalham à noite os níveis se invertem.

Creatinoquinase (CK)

A creatinoquinase (CK) é uma enzima que tem a função de regular as concentrações de adenosina difosfato (ADP) e adenosina trifosfato (ATP) na célula. Na presença de dano celular, a CK é liberada no sangue, de forma que o aumento da concentração desta enzima no sangue é um indicador de lesão muscular.

Existem diferentes tipos de CK em diferentes tecidos. As isoenzimas CK-BB, CK-MB e CK-MM estão preentes predominantemente no cérebro, coração e músculo esquelético. Assim, a CK-BB aumenta em resposta a um acidente vascular cerebral (AVC), o CK-MB aumenta em resposta a um Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) e o CK-MM aumenta em resposta ao exercício físico.

Em adultos, a CK total é formada predominantemente pela CK-MM oriunda do músculo esquelético, apresentando-se elevada em resposta ao dano no músculo esquelético

Resposta da CK sanguínea ao exercício

O exercício físico invariavelmente provoca um dano muscular, que será reparado no período de recuperação pós-treino. Este processo de destruição e reparo da musculatura é que leva às adaptações esperadas com o exercício, como o ganho de força. 

Assim, é esperado que o exercício físico leve a um aumento nos níveis sanguíneos de CK, sendo este aumento maior quanto maior o dano à musculatura. O CK começa a se elevar imediatamente após o exercício, atinge um pico após aproximadamente 24 horas e retorna ao normal após 96 horas.

Variabilidade e resposta da enzima CK ao exercício físico

Quanto maior a duração e a intensidade do exercício, maior o dano muscular e maior será a elevação da CK. Além disso, esportes com repetição de movimentos excêntricos, como o futebol, tendem a provocar maior elevação da CK.

Existe, porém, uma significativa variação nos níveis basais de CK e na sua elevação com o exercício, o que decorre de fatores biológicos e ambientais, incluindo-se:

• Gênero: homens apresentam maiores concentrações da CK do que as mulheres;
• Etnia: Individuos negros apresentam maiores concentrações de CK do que caucasianos;
• Massa muscular: indivíduos com maiores massas musculares apresentam maiores concentrações de CK em repouso
• Adaptações ao treinamento: atletas apresentam maiores [CK] em repouso comparados a sedentários, mas a elevação da [CK] em resposta ao esforço é maior em indivíduos menos treinados. 
• Temperatura: atividades realizadas em ambientes frios geram maiores elevações na CK;
• Responsividade individual: existem pessoas que respondem mais e pessoas que respondem menos em relação ao aumento do CK com o exercício.

Monitoramento do treinamento esportivo através da análise da resposta da enzima CK ao esforço físico 

A análise da resposta da enzima CK ao esforço físico tem sido utilizada para monitorar o estresse muscular decorrente da atividade física, com o objetivo de ajustar a carga de treinamento, evitando-se o overtraining e reduzindo o risco de lesões.

A interpretação da análise da CK, porém, é dificultada pela grande variabilidade intra e inter-individual. O exame passa a fazer mais sentido a partir da avaliação seriada da enzima, de forma a se determinar qual o comportamento habitual de elevação e queda da enzima em cada atleta individualmente

Bilirrubina

A bilirrubina é um produto da destruição das hemácias, de forma que fica aumentada sempre que há um aumento na destruição destas células, como nos casos de anemia hemolítica.

Para ser eliminada, a bilirrubina precisa se juntar a um açúcar no fígado e, depois, sobrer a ação da bilirrubina produzida pela vesícula biliar.

Existem dois tipos principais de bilirrubina que podem ser medidos no exame de sangue:

• Bilirrubina indireta ou não conjugada: 

é a substância que se forma no momento da destruição dos glóbulos vermelhos no sangue e que depois é transportada para o fígado. A bilirrubina indireta também pode estar aumentada devido a uma síndrome, conhecida como Síndrome de Gilbert, na qual existe uma alteração genética que impede o fígado de eliminar corretamente a bilirrubina.

• bilirrubina direta ou conjugada: 

A bilirrubina não conjugada é captada pelos hepatócitos, que adicionam 2 moléculas de ácido glicurônico à bilirrubina por molécula, tornando-a hidrossolúvel. Esta forma, dita conjugada ou direta, é secretada ativamente pelos hepatócitos para o interior dos canalículos biliares existentes entre eles. É a forma encontrada na bile. Assim, a concentração de bilirrubina direta está alterada quando há alguma lesão hepática ou obstrução biliar.

Acupuntura e agulhamento a seco

Acupuntura, agulhamento a seco e injeção de pontos gatilho são técnicas de tratamento que envolvem a inserção de agulhas finas em certas partes do corpo. A injeção de pontos gatilho envolve ainda a aplicação de medicamentos através da agulha. Os três métodos são indicados para o tratamento de condições dolorosas, entre as quais a lombalgia. A diferença está principalmente nos métodos e locais de aplicação das agulhas. 

Acupuntura

A acumpuntura é uma técnica desenvolvida há mais de 2.500 anos e que segue a visão da medicina tradicional chinesa, segundo a qual o corpo possui mais de 2.000 pontos conectados uns aos outros por caminhos ou meridianos, que criam um fluxo de energia chamado Qi (pronuncia-se “tchi”). Diz-se que estimular esses pontos corrige o desequilíbrio do qi e melhora o fluxo de energia. Os médicos chineses acreditam que isso ajuda a aliviar a dor e melhorar a saúde.

A medicina ocidental, por outro lado, entende a acumpuntura como uma forma de estimulação do sistema nervoso central. Ela pode desencadear a liberação de substâncias químicas como a endorfina nos músculos, as quais atuam sobre os nervos periféricos e promovem o alívio da dor e uma sensação de bem-estar. Além disso, a acumpuntura ajuda a modular a transmissão da sensação dolorosa pelos nervos periféricos.

Agulhamento a seco

O tratamento com agulhamento a seco é um método relativamente novo baseado na medicina ocidental moderna. Este tratamento foi desenvolvido na década de 1980 e, durante o tratamento, as agulhas são inseridas nos pontos-gatilho, ou faixas sensíveis de músculo. O agulhamento é dito “a seco” pelo fato de não envolver a injeção de nenhum medicamento. 

Quando as agulhas são inseridas nos pontos de gatilho, elas promovem o controle da dor, a redução na tensão muscular e normalização das disfunções das placas motoras, que são os locais em que os impulsos nervosos são transmitidos aos músculos. É indicado principalmente nas lombalgias em que a musculatura encontra-se contraída.

Injeção dos pontos gatilho

Da mesma forma que para o agulhamento a seco, a injeção dos pontos em gatilho envolve a inserção de uma pequena agulha no ponto de gatilho do paciente através da qual é aplicada um anestésico local, um corticoide ou solução salina. Com a injeção, o ponto-gatilho fica inativo e a dor é aliviada. Vários pontos gatilhos podem ser injetados em uma única visita.

Estudos indicam uma melhor resposta imediata com a injeção dos pontos gatilho, com resultado semelhante após alguns dias, mas há bastante variação nos resultados descritos na literatura médica.

Resultado

Acumpuntura, agulhamento a seco e injeção de pontos gatilhos são todos procedimentos indicados no tratamento da dor lombar aguda ou crônica. No entanto, essas injeções não afetam todas as pessoas da mesma forma. Algumas pessoas sentem um alívio significativo da dor imediatamente após o tratamento, enquanto outras podem referir melhora apenas após alguns dias ou semanas. Algumas pessoas respondem melhor a uma destas três técnicas em relação às outras e, de fato, algumas não se beneficiam de forma alguma com nenhum dos métodos.

Espondilite anquilosante

A espondilite anquilosante é uma doença inflamatória que provoca a fusão entre as vértebras da coluna. Essa fusão torna a coluna menos flexível e pode resultar em uma postura curvada para a frente. Se as costelas forem afetadas, a respiração profunda pode ficar prejudicada.

A espondilite anquilosante afeta mais aos homens do que `as mulheres. Os sinais e sintomas geralmente começam no final da adolescência e início da idade adulta. A inflamação também pode ocorrer em outras partes do corpo, principalmente nos olhos e coração.

Não há cura para a espondilite anquilosante, mas os tratamentos podem diminuir os sintomas e, possivelmente, retardar a progressão da doença.

Causas

A espondilite anquilosante é uma doença autoimune e sem uma causa específica conhecida, embora fatores genéticos pareçam estar envolvidos. Em particular, as pessoas que têm um gene chamado HLA-B27 têm um risco muito maior de desenvolver espondilite anquilosante. No entanto, apenas uma menor parte das pessoas com o gene desenvolvem a doença. 

Sintomas

Os primeiros sinais e sintomas de espondilite anquilosante incluem dor e rigidez na parte inferior das costas e quadris, especialmente pela manhã e após períodos de inatividade. Dor no pescoço e fadiga também são comuns.

Além dos problemas relacionados à coluna, pacientes com espondilite anquilosante podem apresentar alterações visuais e alterações cardiológicas, o que pode contribuir para o diagnóstico. Olhos e coração devem ser avaliados em todos os pacientes com suspeita de espondilite anquilosante. O paciente pode apresentar dor nos olhos, sensibilidade à luz e visão turva.

Diagnóstico

O diagnóstico da espondilite anquilosante deve ser feito a partir do conjunto de achados da história clínica, exame físico, exames de imagem e exames laboratoriais. Não existe um teste específico para a confirmação do diagnóstico.

O diagnóstico da espondilite anquilosante deve ser considerado principalmente no paciente masculino entre 20 e 40 anos de idade com dor e limitação da mobilidade da coluna.

As radiografias tendem a ser normais no início, mas nas fases mais avançadas irão mostrar as vértebras fundidas. A ressonância magnética permite um diagnóstico mais precoce da espondilite anquilosante.

O paciente pode ainda ser testado para a presença do gene HLA B27. A maior parte dos pacientes com espondilite anquilosante são positivos para este gene, ainda que grande parte das pessoas que possuem o gene não vêm a desenvolver a doença.

Tratamento

O objetivo do tratamento é aliviar a dor e a rigidez e prevenir ou retardar complicações e deformidades da coluna vertebral. Ele terá mais sucesso quando iniciado antes que a doença cause danos irreversíveis às articulações.

 O tratamento medicamentoso pode envolver o uso de analgésicos e anti-inflamatórios e medicações específicas, como os bloqueadores do fator de necrose tumoral (TNF) ou inibidores da interleucina 17. A fisioterapia ajuda a minimizar a perda da mobilidade na coluna e a melhorar os padrões de movimento.

Relação da técnica esportiva com lesões no tênis

Muitas das lesões que acontecem em tenistas estão relacionadas à sobrecarga articular decorrente de uma técnica esportiva inadequada. Dependendo da lesão, certos erros técnicos devem ser investigados e, quando necessário, corrigidos.

Os principais golpes relacionados ao tênis são o saque, o forehand e o backhand, de forma que estes são os golpes mais relacionados à ocorrência de lesões. 

• Saque: dores nas costas ou tendinopatias no ombro ou cotovelo podem estar relacionadas a um saque mal executado. O lançamento da bola (Toss) é importante, pois caso o tenista não tenha um padrão, pode sobrecarregar outras partes do corpo. Tenistas com dor no ombro devem ser avaliados principalmente em relação ao saque, que é quando ocorre maior estresse na articulação.
• Forehand: O forehand moderno (full western) exige muito dos flexores do punho e cotovelo. Quando associado a uma raquete com encordoamento duro e tenso, pode ser causa de sobrecarga e lesões.
• Backhand: o backhand pode ser feito com uma ou com as duas mãos. O backhand com uma mão pode estar associado à epicondilite lateral do cotovelo, doença conhecida também como “cotovelo do tenista”.

Já o backhand com as duas mãos está associado a lesões do complexo de fibrocartilagem triangular no punho ou a espondilolistese, uma lesão relativamente comum na coluna de atletas.

Epicondilite lateral (cotovelo do tenista)

A epicondilite lateral é um problema comum em tenistas, tanto que ela é popularmente conhecida como “cotovelo do tenista” ou por seu termo em inglês, “tennis elbow”. 

Primeiramente, vale considerar que, oficialmente, o termo epicondilite foi substituído por Tendinopatia lateral do cotovelo, ainda que o termo epicondilite seja mais utilizado e amplamente difundido.

Este é um problema que só afeta atletas amadores, que tendem a fazer muita força na preensão da mão e potencializam o estresse no membro superior. A técnica está diretamente relacionada com otimização da geração de potência, ou seja, é possível jogar com uma técnica ruim, mas a energia necessária para tal será muito maior.

Tenistas que batem a esquerda (backhand) com uma mão e/ou slice e/ou aqueles que fazem muita força no saque e não pronam o antebraço estão mais vulneráveis ao desenvolvimento da epicondilite lateral.

Além disso, falta de condicionamento geral, incluindo força, equilíbrio e flexibilidade, também estão relacionados ao desenvolvimento do cotovelo do tenista. A raquete precisa ser avaliada: ela não deve ser leve e nem pesada, a média para um adulto deveria ser por volta de 300g.

Tipo da corda, tensão da corda e frequência de troca da corda podem fazer toda a diferença no tenista com epicondilite lateral.

Epicondilite medial

A epicondilite medial, caracterizada pela dor na face interna do cotovelo, é menos comum do que a epicondilite lateral, mas eventualmente também pode acometer os tenistas. 

Ao contrário da epicondilite lateral, que acomete mais atletas amadores, a epicondilite medial acomete principalmente os atletas de alto rendimento que usam o forehand extremo (full western). Este golpe exige muito dos tendões flexores do punho, os quais se prendem no epicôndilo medial do cotovelo.

Lesões do punho no tênis

Estudos antigos demonstravam que apenas 2 a 3% dos tenistas apresentavam dor no punho, mas os estudos mais recentes mostram incidência bem maior, de aproximadamente 10%. Este aumento está relacionado, principalmente, a mudanças nas raquetes e nos tipos de empunhadura.

Tanto os tendões que estendem o punho como aqueles que flexionam o punho podem estar envolvidos. Os tendões extensores (principalmente o extensor ulnar do carpo) são mais frequentemente acometidos e levam a dor com o golpe de backhand, sendo mais comum entre aqueles que fazem este golpe com as duas mãos. Já os tendões flexores estão associados aos golpes de forehand e ao saque. As mulheres são mais acometidas, provavelmente pela tendência de terem a musculatura mais fraca.

Jogadores menos experientes e com técnica menos apurada tendem a rebater a bola menos centralizada na raquete. Isso causa maior vibração e maior sobrecarga no punho, facilitando o desenvolvimento da tendinite no punho.

A lesão é caracterizada por dor, inchaço, calor e vermelhidão no ponto de inserção do tendão no pulso. Geralmente, a extensão e flexão do punho contra resistência são dolorosas

Durante o tratamento, o afastamento completo do tênis, comumente, não é necessário. No caso de tendinite dos extensores do punho, que é o mais comum, basta evitar os golpes de backhand. O uso de uma órtese estabilizadora pode ser indicado.

Bota de compressão pneumática

Botas de compressão pneumática têm por objetivo promover uma compressão
progressiva dos membros inferiores, sendo que quanto mais próximo do pé, maior a
força de compressão. Elas têm por objetivo ajudar na drenagem do edema e melhorar
a circulação sanguínea e linfática.

São indicadas após treinos ou competições extenuantes, nas quais é esperado um
estado inflamatório importante e edema nos membros. O uso preventivo ou após
treinos mais leves não faz sentido, ao menos em pessoas com sistema circulatório
eficiente, como é o caso da maior parte dos atletas.

Imersão em banheira de gelo

Adorado por uns e odiado por outros, a imersão em banheira de gelo após sessões de
exercícios extenuantes é uma prática comum entre muitos atletas e um dos métodos
mais prontamente reconhecidos pelos atletas ao se falar de recuperação pós treino.

Ao reduzir a temperatura tecidual, o banho de gelo promove uma série de efeitos que
ajudam na recuperação pós atividade física:

• Vasoconstrição e menor liberação de substâncias pró inflamatórias, ajudando
  na redução do edema;
• Redução no metabolismo celular, levando a uma menor liberação de radicais
  livres e redução no dano muscular secundário;
• Redução na atividade neuromuscular, diminuindo a dor muscular e a sensação
  de fadiga.

A imersão em banho de gelo é uma técnica a ser considerada principalmente após
competições ou sessões de treinamento muito intensos. É uma modalidade para
“controle de danos” a ser usada em situações especiais.

A rotina normal de treinamento não deve chegar ao ponto de esgotamento físico e
não deve gerar dor e inflamação excessiva. Vale lembrar que a inflamação faz parte do
processo de recuperação pós treino, de forma que o uso de medidas anti-
inflamatórias, incluindo o banho de gelo, não tem indicação nestes casos.

Radicais livres e antioxidantes

Radicais livres são moléculas eletricamente instáveis produzidas pelo nosso organismo
durante a conversão dos nutrientes em energia. Estas moléculas têm o potencial de
reagir com outras proteínas que compõem as células e gerar dano celular.

No repouso ou mesmo em atividades de leve a moderada intensidade, a quantidade
de radicais livres produzida é relativamente baixa e há um equilíbrio com os
antioxidantes, substâncias capazes de neutralizar os radicais livres.

Durante o esforço intenso, o consumo de oxigênio e a geração de energia aumenta, de
forma que a produção de radicais livres também aumenta. O músculo é o tecido que
mais consome energia, de forma que é também o que mais produz radicais livres.

Os principais radicais livres produzidos pelos músculos são as espécies reativas de
oxigênio e espécies reativas do nitrogênio, de forma que o desequilíbrio entre a
formação e a neutralização destes radicais livres é denominada de estresse oxidativo.

Para combater o estresse oxidativo, por muito tempo foi recomendado o consumo
regular de substâncias antioxidantes, incluindo o beta caroteno e a vitamina C.

Recentemente, porém, tem surgido cada vez mais evidências mostrando que os
radicais livres não são somente agentes danosos, mas possuem um papel fisiológico
positivo agindo como sinalizadores para uma série de adaptações relacionadas ao
exercício.

Eles estão envolvidos com o ganho de performance, recuperação pós treino
e para a saúde como um todo.

As adaptações de ganho de força e resistência com o treinamento estão relacionadas
ao estresse oxidativo, de forma que as altas doses de antioxidantes podem atenuar as
adaptações celulares ao treinamento e os efeitos benéficos do exercício para a saúde.

O consumo excessivo de anti-oxidantes, desta forma, deve ser avaliado de forma
crítica e considerando os potenciais efeitos negativos. Mais do que isso, uma dieta
balanceada, rica em frutas e vegetais, possui quantidade suficiente de anti-oxidantes,
mesmo para atletas de alta performance. Estes atletas não possuem benefícios em
suplementar estas substâncias.

Medicações anti-inflamatórias

Os anti-inflamatórios estão entre as medicações mais utilizadas no mundo e são
facilmente compradas sem receita médica na maior parte dos países. O abuso destas
medicações é comum, principalmente no meio esportivo, justificado pela
compreensão popular de que a inflamação é algo ruim e não desejável.

Ao controlar a inflamação, muitos acreditam estar acelerando o processo de
recuperação pós treino. Estudo realizado durante o Ironman de Florianópolis em 2008
mostrou que mais da metade dos atletas fizeram uso destas medicações para
competir, sendo que 15% fizeram isso no dia anterior à prova, 11% imediatamente
antes e 28% durante a competição.

O abuso dos anti-inflamatórios provoca um efeito exatamente oposto ao que foi
descrito acima: além de provocar os diversos efeitos colaterais amplamente
conhecidos destas medicações, incluindo problemas gastrointestinais, renais e
cardiovasculares, os anti-inflamatórios retardam a recuperação pós-treino e, em
última análise, podem piorar o desempenho esportivo e gerar maior risco de lesões.

A inflamação tem um papel fundamental para o atleta. Ao realizarmos uma atividade
física, o exercício provoca micro lesões na musculatura. Estas lesões desencadeiam
uma resposta inflamatória local, fundamental para que a musculatura se recupere.

Este processo de lesão e recuperação é que faz com que o músculo fique
gradativamente maior e mais forte.

Se, por um lado, a ausência de inflamação impede que a musculatura se recupere
adequadamente após um treino, quando em excesso ela pode provocar um dano
secundário às células, em função da produção excessiva de radicais livres.

Infelizmente, os limites entre a inflamação considerada normal e esperada e aquela
que se torna prejudicial não estão claramente determinados pela ciência.

Quando o atleta deve usar anti-inflamatórios?

Existem situações específicas em que o atleta pode e deve usar os anti-inflamatórios,
mas sempre de forma pontual:

• Após uma lesão (pancada, torção do joelho ou lesão muscular);
• Em decorrência de um tratamento pontual (cirurgias, tratamento dentário,
  outros);
• Após um treino ou competição com carga excessiva: em algumas situações, o
  atleta pode “passar do ponto” até mesmo intencionalmente, em decorrência
  da necessidade de treinos técnicos específicos em uma convocação de curta
  duração. Ainda que este treino possa ser prejudicial do ponto de vista físico, a
  necessidade do ponto de vista técnico pode justificar, de forma pontual e não
  sustentada, um treino com carga excessiva.
• Após uma competição extenuante, na qual o atleta não irá treinar ou competir
  nos dias seguintes (situação comum nas corridas de rua ou triathlos, por
  exemplo).

Os anti-inflamatórios podem trazer algum conforto imediato para o atleta e a
preocupação com uma recuperação mais imediata é menor. Nestas situações, os anti-
inflamatórios devem ser utilizados por não mais do que 2 a 3 dias, deixando o corpo
assumir os mecanismos naturais de cura após este período.

Recuperação ativa

O descanso entre os treinos é essencial, mas nem sempre isso implica em inatividade
total. Há dias em que o corpo precisa de descanso passivo, e outros em que uma
abordagem mais ativa é a melhor maneira de potencializar a recuperação. Isso
depende da carga de treino e de qual a intensidade do desgaste.

Recuperação passiva significa o repouso total da atividade física, enquanto
recuperação ativa envolve incluir exercícios de baixa intensidade que promovem o
fluxo sanguíneo para os músculos, ajudando-os a se recuperar melhor e mais
rapidamente. O segredo da recuperação ativa é estar ativo o suficiente para aumentar
o fluxo sanguíneo, mas com atividade leve o suficiente para permitir que seus
músculos se recuperem.

A recuperação ativa aumenta o fluxo sanguíneo nas articulações e músculos,
diminuindo a inflamação local e ajudando na eliminação de toxinas e subprodutos
metabólicos produzidos pelo exercício físico. Com isso, há uma melhora no
desconforto e na dor muscular tardia. Além disso, a recuperação ativa ajuda a manter
a mobilidade das articulações.

Em algumas situações, porém, o desgaste é tão elevado que mesmo uma atividade
mínima pode gerar mais estresse físico e mental. Nestes casos, um período de repouso
completo deve ser recomendado, deixando a recuperação ativa para um segundo
momento.

Dependendo do nível de condicionamento físico e do tempo disponível, a sessão de
recuperação ativa pode variar de 15 a 40 minutos. Ela não precisa ser uma sessão de
treinamento estruturada – é mais sobre tornar o movimento um hábito diário,
saudável e de longo prazo.

Quando deve ser feita a recuperação ativa?

A recuperação ativa pode ser feita em diferentes momentos, dependendo da
periodização de treinos e competições.

Pós-treino imediato: O atleta pode iniciar uma recuperação ativa imediatamente após
uma competição ou treino mais desgastante. Um corredor pode fazer isso mantendo
um trote leve, um nadador pode manter um nado mais suave. Este período de
resfriamento ajuda a manter a frequência cardíaca mais elevada, permitindo a
eliminação de metabólitos, mas não será suficiente para produzir mais danos.

Múltiplas competições: Atletismo, natação, remo e esportes de combate são algumas
das modalidades em que o atleta realiza múltiplas provas em um mesmo dia, com
intervalo limitado para recuperação. A recuperação ativa ajuda a preparar melhor o
atleta para as provas subsequentes.

O ácido lático, foi, por muito tempo, responsabilizado pela dor muscular pós-treino.
Hoje sabemos que a dor muscular pós-treino é um processo muito mais complexo de
lesão celular e inflamação, que tem pouca relação com o ácido lático. após exercícios
pesados, os níveis de ácido lático voltam aos níveis basais em cerca de uma hora. Ele
se torna uma preocupação, porém, em provas com curto intervalo para a recuperação,
sendo que a recuperação ativa pode ajudar na eliminação ou metabolização deste
ácido lático nestas situações.

Treino de recuperação: Nenhum atleta treina em intensidade máxima todos os dias.
Quanto maior a intensidade do treino, maior o tempo de recuperação necessário, o
que pode comprometer o treino seguinte. Assim, treinadores costumam incluir treinos
com características e intensidades diferentes nos diferentes dias da semana.

Geralmente, o dia seguinte de um treino mais intenso é dedicado a um treino
regenerativo, que nada mais é do que uma forma de recuperação ativa.

Lesão na panturrilha

A distensão muscular na panturrilha é comum em esportes que envolvem corrida em alta velocidade, aceleração e desaceleração, incluindo o tênis. A lesão é também chamada de “perna de tenista”, ou pelo termo em inglês “tenis Leg”, devido à alta frequência que acomete estes atletas.

A Lesão ocorre em movimentos de explosão muscular, ou seja, em uma contração súbita e vigorosa do músculo para se gerar velocidade. 20% dos pacientes relatam ter sentido a panturrilha tensa dias antes de uma lesão, sugerindo sobrecarga prévia. Você sentirá um choque ou uma pedrada na barriga da perna (distensão) ou apenas que esta parte ficou dura, travada (contratura).

A lesão pode levar algumas semanas para recuperar totalmente e a volta precoce piora a lesão, levando à cronicidade e diminuindo o desempenho em quadra.

A idade mais comum para o estiramento na panturrilha é entre 25 e 44 anos.

Para saber mais, sugiro a leitura do nosso artigo sobre lesão muscular e, mais especificamente, o artigo sobre distensão da panturrilha.

AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA DO TENISTA

Quem precisa da avaliação cardiológica pré-participação?

Muitos atletas jovens relevam a necessidade de uma avaliação cardiológica pré-participação por se sentirem hígidos e saudáveis. Ainda que pouco comum, eventos cardiovasculares fatais podem em alguns casos ser a primeira manifestação de um problema cardiológico grave e, até então assintomático.

Com alguma recorrência, assistimos na televisão ou internet notícias de atletas profissionais que morrem subitamente durante a prática esportiva. Eventos cardiovasculares são a causa mais comum para isso, muitas vezes relacionados a problemas que poderiam ter sido adequadamente identificados a partir de uma avaliação cardiológica de rotina.

Do ponto de vista populacional, é discutível a necessidade de uma avaliação cardiológica para todos aqueles que se envolvem com a prática esportiva. Isso porque a falta de acesso a uma avaliação médica pode ser uma barreira para a prática esportiva e, de fato, as consequências de uma vida sedentária tendem a superar o risco de um evento cardiovascular fatal em um indivíduo jovem e aparente saudável. Isso não significa que pessoas que atletas hígidos estejam livres de risco e não se beneficiem de uma avaliação cardiológica especializada.

Uma opção menos conservadora é aplicar o questionário PAR- Q. Este questionário tem o objetivo de identificar a necessidade de avaliação médica antes do início da atividade física. Caso você responda “SIM” a uma ou mais perguntas, converse com seu médico ANTES de aumentar seu nível atual de atividade física.

A avaliação cardiológica deve envolver, ao menos, a história clínica, auscuta cardíaca e o eletrocardiograma. A maior parte das doenças capazes de levar a uma parada cardiovascular podem ser identificadas desta maneira, de forma que outros exames não são necessários na maior parte dos pacientes. O ecocardiograma e o teste de esforço cardiopulmonar (teste ergométrico) devem ser solicitados em situações específicas.

Teste de esforço cardiopulmonar (teste ergométrico / ergoespirométrico)

O teste ergométrico é feito para a avaliação do comportamento cardiovascular durante o exercício. Habitualmente, ele é feito em uma esteira ou em uma bicicleta ergométrica, mas pode ser adaptado para uso em praticamente qualquer atividade.

O teste é dividido em um período de aquecimento, seguido pelo período de teste propriamente dito e um período de recuperação. O período de teste deve ser de aproximadamente 10 minutos, sendo que o paciente é solicitado a fazer um esforço progressivo até o momento em que ele atinja a exaustão e solicite para parar.

Durante o teste, são monitorados a frequência cardíaca, pressão arterial e o comportamento eletrocardiográfico do paciente. Estes dados são importantes para a identificação e monitoramento de diversas formas de doenças cardiovasculares que só aparecem durante o esforço, mas que pode colocar o paciente / atleta em risco.

O teste ergométrico pode ou não ser associado à espirometria, para a avaliação das trocas gasosas. A ergoespirometria ajuda na avaliação do condicionamento cardiovascular e oferece informações que podem ajudar na prescrição de treino.

Isso é feito por meio da identificação das zonas ideais de treinamento, usando como parâmetro a frequência cardíaca. É comum vermos em esteiras ou bicicletas ergométricas tabelas indicando qual a frequência cardíaca ideal para cada objetivo do treinamento. Infelizmente, existe muita variação nos parâmetros individuais e estas tabelas tendem a ser pouco precisas.

A ergoespirometria faz isso a partir de dados relacionados às trocas gasosas. As trocas gasosas têm relação direta com a frequência cardíaca, de forma que o teste pode oferecer dados bem mais confiáveis.

Tênis de corrida

Quando se fala em prevenção de lesões, a primeira coisa que vem na cabeça da maioria dos corredores é a utilização de calçados adequados. Em um mundo de informações e opiniões, é fácil encontrar um milhão de sugestões para escolher o par de tênis ideal para sua corrida. Tênis específicos para pés pronados ou supinados, graus variados de amortecimento e suporte e calçados minimalistas são algumas destas opções.

A pressão da indústria calçadista e a pressão de profissionais vendendo “testes de pisada” muitas vezes estão por trás destas “opiniões”, o que faz com que seja difícil compreender o que realmente importa no momento de comprar um calçado.

Tipos de pisada

A maior parte dos corredores já realizou um teste de análise de marcha em clínicas especializadas ou em uma loja de calçados, para ver como os pés se comportam durante a corrida. Esses testes ajudam a classificar a pisada em:

• Neutra;
• Pronada (apoio principal na parte interna do pé);
• Supinada (apoio principal na parte externa do pé).

Diversos modelos de tênis específicos para cada tipo de pisada estão disponíveis no mercado. Na prática, porém, é preciso considerar algumas informações:

Estudos demonstram que a pisada está muito mais relacionada com o movimento da perna, ou seja, com a mecânica da corrida, do que com o tênis. Calçados não são capazes de corrigir automaticamente o padrão de pisada, o que deve ser feito através de treinamento supervisionado;
Não existe um padrão ideal de passada. Diferentes corredores podem ter uma técnica eficiente de corrida correndo de diferentes maneiras. É importante, porém, que se identifique certos padrões inadequados que podem estar envolvidos com o aparecimento de lesões e com perda de rendimento.

Várias das principais marcas calçadistas têm deixado de produzir tênis específicos para cada tipo de pisada. A Nike, por exemplo, publicou um artigo afirmando que “o melhor prognóstico para se manter saudável como corredor é escolher um sapato confortável, e não um sapato prescrito especificamente para você. Em outras palavras, você deve optar pela preferência sobre a prescrição”;

Amortecimento

Em relação aos sistemas de amortecimento, a indústria tem atuado de forma ambígua. Por um lado, desenvolvem-se sistemas cada vez mais avançados de amortecimento, que visam reduzir o impacto nas articulações, aumentar o conforto e reduzir o risco de lesões.

Por outro, tem estimulado o uso de calçados minimalistas, com pouco ou nenhum amortecimento, apoiada pelos resultados de grandes corredores que passaram a vida correndo descalços.

Estudos demonstram, porém, que pessoas que usaram calçados a vida toda têm apresentado aumento de lesões e piora de desempenho esportivo com estes calçados. Da mesma forma, os novos e modernos sistemas de amortecimento também não têm mostrado melhor proteção contra lesões, e não justificam o dinheiro investido.

Escolhendo o calçado

Alguns fatores devem ser levados em consideração ao se escolher o calçado para corrida:

• Calçados mais leves e muito utilizados para competição devem ser trocados aproximadamente a cada 500 km (em alguns casos, menos de 3 meses de treino);
• Calçados com solados mais espessos duram mais, aproximadamente 1500 km;
• Usar um tênis já envelhecido pode ser muito mais relevante para o desenvolvimento de lesões do que o eventual benefício dos sistemas modernos de amortecimento. Não gaste dinheiro excessivo em modelos mais tecnológicos se você não tiver dinheiro para trocá-lo no momento correto;
• Experimente o calçado no final do dia, quando o pé está mais inchado. Um calçado confortável no início da manhã pode se mostrar desconfortável no final do dia ou da corrida, já que o pé também fica mais inchado após aproximadamente 30 minutos de corrida;
• Os tênis demoram algum tempo para se modelarem ao pé do corredor. Por isso, não se deve utilizar calçados recém adquiridos em treinos longos ou competições.

Considerações finais

Sem querem negar a importância do tênis para o corredor, fato é que muitas vezes tem se buscado nos calçados algo que os estes não podem oferecer. A mecânica da corrida está muito mais relacionada ao amortecimento e à redução do impacto sobre as articulações do que o calçado em si. Além disso, ter um tênis que faça o corredor se sentir confortável e trocá-los com certa regularidade já será um grande passo.

Recuperação pós-treino

As mudanças e melhorias que observamos em nosso corpo com a atividade esportiva está diretamente relacionada ao processo de desgaste e recuperação. Quando uma pessoa corre, o corpo dela está se desgastando, o que, em última análise, significa que ela está ficando mais fraca. Os ganhos esperados com o treinamento ocorrem, de fato, durante o período de recuperação após o treino.

A recuperação pós-treino é ainda mais importante para os corredores de longa distância, com grande volume de treino semanal. Caso o atleta não se preocupe com as medidas de recuperação pós treino, a tendência é que ele inicie a atividade ainda sem ter se recuperado do treino anterior, acumulando desgaste e aumentando o risco de overtraining, lesões e perda de rendimento esportivo.

Os principais fatores envolvidos com a recuperação pós treino incluem a alimentação, hidratação e sono. Recuperação ativa por meio de treinos regenerativos devem ser considerados em situações específicas. Medidas como botas de compressão, banhos de gelo, massagens esportivas e outras são frequentemente utilizadas por atletas de elite na busca por uma recuperação mais rápida, mas devem ser consideradas como medidas secundárias no processo de recuperação.

Discutimos sobre cada uma destas medidas em um artigo específico sobre a recuperação pós-treino.

Peso e composição corporal para corredores

Seja você um corredor experiente que deseja melhorar o seu tempo ou um corredor casual de fim de semana que apenas quer perder peso ou melhorar o condicionamento físico, o controle da composição corporal sempre será importante. A busca de uma perda de peso “a qualquer custo” tende a ser prejudicial em ambas as situações, como veremos a seguir.

De maneira geral, corredores velocistas apresentam uma musculatura muito forte e índices baixos mas não excessivamente baixos de gordura corporal, enquanto corredores de longa distância possuem baixa massa corporal, músculos menores e níveis extremamente baixos de gordura corporal.

Para quem busca desempenho, a gordura extra aumenta o peso que deve ser transportado e, portanto, aumenta o custo de energia da corrida. Mesmo em corredores de resistência, como no caso de maratonistas ou ultra-maratonistas, a quantidade de gordura armazenada excede em muito a quantidade necessária para a produção imediata de energia e, dentro de limites saudáveis, quanto mais leve estes atletas forem, maior será sua vantagem competitiva.

De outra forma, se você tem alguns quilos a mais e gostaria de perder peso, a corrida é, de fato, uma ótima atividade, desde que observados certos cuidados. O excesso de gordura faz com que a força dissipada nas articulações cada vez que o pé toca ao solo seja elevada, aumentando o risco de sobrecarga e lesões relacionadas à corrida.

Não existe um valor absoluto no qual a corrida seja contraindicada mas, de fato, para pessoas muito acima do peso, pode ser interessante iniciar a prática esportiva por atividades com menos impacto sobre as articulações e, à medida em que o condicionamento melhora, introduzir a corrida gradativamente.

Quando a perda de peso se torna prejudicial

Quantidades de gordura corporal muitos baixas ou a perda muito abrupta de peso podem afetar tanto a saúde como o desempenho dos corredores, e devem ser evitados.

• Nestas situações, o organismo interpreta que o atleta está em “privação de alimentos”, o que fará com que ele busque preservar as reservas de energia (gordura) e passará a produzir energia através das proteínas provenientes dos músculos, que de fato é o tecido que mais consome energia no corpo. Ao invés de diminuir ainda mais a quantidade de gordura, este atleta passará a perder tecido muscular.
• Além da questão energética, a gordura tem outras funções fundamentais no organismo, como a produção de hormônios, o que também ficará comprometido nestas situações. Entre as mulheres, isso pode desencadear a Síndrome da mulher atleta, quando o deficit nutricional desencadeia dois outros problemas secundários: a osteoporose (redução da densidade óssea) e a amenorreia (falta de menstruação).

Infelizmente, não existe um percentil de gordura ideal universal, cada um tem o seu. Mais do que isso, não existe uma forma de se aferir objetivamente qual o ideal para cada atleta. Atletas de elite, que são submetidos a testes frequentes, costumam saber empiricamente qual o percentil de gordura no qual apresentam melhor rendimento, mas estes valores serão diferentes de uma atleta para o outro. Medidas isoladas tendem a ser pouco elucidativas, mas a mensuração frequente pode trazer informações valiosas.

Para saber mais sobre os diferentes métodos de avaliação da composição corporal e suas indicações, sugiro a leitura do nosso artigo sobre composição corporal no atleta. 

<h2>Preparação física na corrida</h2>

<p></p>

A corrida de rua é um esporte eminentemente aeróbico, que exige grande capacidade cardiovascular. A imagem de corredores de rua como indivíduos extremamente magros leva em muitos casos a um conceito errado de que a força e a preparação física não é um elemento importante para o corredor e que, para correr mais rápido, o importante é simplesmente aumentar o volume de treinos de corrida.

<p></p>
A hipertrofia muscular e a aparência musculosa de fato pode ser prejudicial para o desempenho do corredor, mas é importante que se compreenda que o treino de força não necessariamente envolve hipertrofia e que a musculatura forte é fundamental para o corredor impor uma boa técnica esportiva.

<p></p>
Ao mesmo tempo em que o corredor precisa ser capaz de produzir mais energia (o que se faz aumentando a capacidade cardiovascular), ele precisa economizar a energia que é produzida, diminuindo o gasto energético para realizar o mesmo deslocamento. Para economizar energia, precisa, além de um corpo mais leve, de uma musculatura forte, mobilidade articular e uma
boa técnica esportiva.

<p></p>
Principalmente no caso de corredores de longa distância, o calendário de competições deve ser cuidadosamente planejado para incluir períodos de recuperação e períodos em que o volume de treinos de corrida será reduzido para dar condições de realizar a preparação física. Isso é importante tanto para a prevenção de lesões como para otimizar o rendimento esportivo.

Dor facetária ou artrose facetária

A dor facetária ou artrose facetária é uma condição muito comum na coluna vertebral e uma das principais causas de dor lombar. As facetas são as estruturas que conectam duas vértebras adjacentes, sendo responsáveis por cerca de 20% da estabilidade torcional na coluna lombar.

A artrose facetária pode estar associada a alterações inflamatórias e causar dor, sendo que a dor piora com movimentos de rotação e hiperextensão da coluna, o que é feito ao se esticar a coluna para trás.

A musculatura ao redor pode entrar em espasmo, limitando a mobilidade no local. Pode haver irradiação para a região dos glúteos ou posterior da coxa. Neste momento, é importante que seja feita uma avaliação ortopédica, com um diagnóstico diferencial com outras condições que levam aos mesmos sintomas na fase aguda.

Como é o diagnóstico da dor facetária?

A suspeita inicial é feita pela avaliação médica adequada através da história clínica e do exame físico.

Exames de radiografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética podem ser utilizados para a confirmação diagnóstica. Destes, a ressonância é considerada o exame padrão ouro.

Muitas vezes, o diagnóstico das lesões na coluna é dificultado pelo fato de ser comum que problemas em estruturas adjacentes coexistam uns com os outros, o que pode levar a queixas parecidas.

Em função disso, eventualmente poderá ser indicado um bloqueio diagnóstico medicamentoso. Neste procedimento, medicações anestésicas são aplicadas diretamente na estrutura suspeita de provocar a dor (neste caso, a faceta). Se o paciente apresentar alívio da dor após o procedimento, ainda que temporariamente, o teste é considerado positivo, comprovando a origem da dor. Caso contrário, outras estruturas devem ser avaliadas.

Qual é o tratamento para a dor facetária?

O tratamento inicial deve ser sempre não cirúrgico, independentemente da gravidade do desgaste. Na fase aguda, são indicadas as seguintes ações para o controle da dor:

• Repouso;

• Calor local;

• Medicações analgésicas ou anti-inflamatórias;

Eventualmente, os bloqueios anestésicos podem ajudar não apenas no controle temporário da dor mas, também, na elucidação diagnóstica. Assim que a dor estiver razoavelmente controlada, devem ser instituídos exercícios para fortalecimento da musculatura ao redor da coluna (musculatura paravertebral, CORE), com o objetivo de diminuir a sobrecarga nas articulações facetárias.

Além da reabilitação muscular, fazer a correção postural ajuda a reduzir a sobrecarga nas facetas. Mudanças de hábitos que favoreçam a prática regular de atividades físicas e o controle do peso são fundamentais para evitar novas crises dolorosas.

No entanto, é importante entender que a degeneração e o desgaste das articulações é um processo irreversível e natural do organismo. Assim, vale dizer que o tratamento visa o controle da dor, e não a melhora do desgaste.

O tratamento cirúrgico deve ser considerado como tratamento de exceção, indicado somente após a falha das medidas descritas acima.

Concussão cerebral nos esportes de combate

A concussão é a principal preocupação em termos médicos nos esportes de combate. Provocar a concussão do adversário é, de fato, o objetivo principal do lutador nestes esportes e ainda que as regras indiquem que a luta deve ser interrompida na presença de sinais de concussão por parte de um dos lutadores, a caracterização da lesão durante a luta não é simples. Mesmo a análise de vídeo feita por especialistas após a luta podem não ser conclusivas quanto a ocorrência ou não de concussão.
De acordo com a Revista de Esportes de Combate, de Janeiro de 1960 até agosto de 2011, houve 488 mortes relacionadas ao boxe. A revista atribui 66% destas mortes a lesões na cabeça, cérebro ou pescoço; apenas uma foi atribuída a uma fratura de crânio.
Outra preocupação é a demência do lutador. Existem boxeadores com envolvimento mínimo e aqueles que são tão severamente afetados que exigem cuidados institucionais. Os sintomas podem envolver dificuldade na fala, rigidez, instabilidade, perda da memória e comportamento inapropriado. Estima-se que 15 a 40% dos boxeadores apresentam sintomas de lesão cerebral crônica. Estudos recentes mostram que a maioria dos boxeadores profissionais (incluindo aqueles sem sintomas) tem algum grau de dano cerebral.

Incidência da concussão cerebral nos esportes de combate
Há poucos estudos de qualidade disponíveis sobre a incidência de concussão em esportes de combate e os resultados destes estudos são bastante divergentes, até pela dificuldade na caracterização da ocorrência ou não de uma concussão. Um estudo que examinou ferimentos sofridos em kickboxing profissional durante um período de 16 anos mostrou uma taxa de lesão de 19,2 concussões por 1000 participações em lutas. Outro estudo que acompanhou boxeadores amadores de elite durante um Período de 5 anos mostrou uma incidência de 0,53 concussões para cada 1000 horas de competição / treinamento. Acredita-se que exista um significativo índice de subnotificação e que estes números sejam, de fato, bem maiores.

Nocaute e concussão
A definição de nocaute difere de acordo com a modalidade. No boxe / kickboxing, é caracterizado quando um combatente é incapaz de se levantar depois de ser derrubado por seu oponente antes do o árbitro conta até 10. A contagem pode ser dispensada pelo árbitro se estiver claro que o combatente não será capaz de se levantar (por exemplo, em virtude da perda de consciência). O nocaute, neste caso, pode acontecer em decorrência de uma concussão, mas pode também ocorrer devido a outros problemas.
Nas artes marciais mistas (MMA), o nocaute é definido como a paralisação da luta pelo árbitro após a perda da consciência do lutador devido a uma pancada na cabeça. Neste caso, a ocorrência da concussão é clara.
O nocaute técnico é mais difícil de definir, uma vez que engloba uma ampla variedade de razões pelas quais a luta foi interrompida. No boxe, kickboxing ou MMA o nocaute técnico pode ser dado se o médico interrompe a luta devido à preocupação com uma lesão (por exemplo, ferimentos, concussão ou lesões ortopédicas). O nocaute técnico também será concedido se o combatente ou o a equipe de corner do combatente solicitar que a luta não continue (‘jogue a toalha’). Caso o árbitro julgue que um combatente não está mais se defendendo adequadamente, a luta pode ser encerrada por meio de um nocaute técnico.
Em todos esses casos, não há menção a sinais ou sintomas de concussão. A concussão certamente pode acompanhar um nocaute técnico, mas o nocaute técnico nem sempre está associado a uma concussão. Por fim, é importante enfatizar que a concussão pode ocorrer mesmo na ausência de um nocaute ou nocaute técnico.

Retorno aos treinos e competições
O retorno para treinos e competições em esportes de combate após uma concussão deve ser avaliado com bastante critério, devido ao alto risco para novos impactos na cabeça. Nenhum atleta deve retornar para treinos antes de estar completamente livre de qualquer sinal ou sintoma da concussão, mas isso não é o suficiente.
Muitos casos de concussão mais leves podem não ser diagnosticados, colocando o atleta em risco. Educar os atletas de combate quanto aos sinais de concussão e a importância do diagnóstico é fundamental, uma vez que muitos consideram estas queixas como normais e de menor importância. Outro problema é que muitos deixam de relatar os sintomas com medo de serem excluídos de treinos ou competições.
Um método interessante no acompanhamento destes atletas é a realização de testes neurocognitivos basais no início da temporada. Isso seria útil no caso de uma suspeita de concussão, uma vez que a piora nos testes seria um forte indicativo da concussão. Além disso, a realização frequente destes testes (a cada 6 meses ou um ano) permitiria a identificação de casos em que eventualmente o atleta não relate qualquer sintoma.
Por fim, as entidades organizadoras destas modalidades adotam períodos de suspensão de acordo com critérios específicos pré-estabelecidos. Períodos mínimos de suspensão habitualmente envolvem 30 dias para um nocaute técnico, 60 dias para um nocaute sem perda da consciência e 90 dias para o nocaute com perda da consciência, mas estas regras podem variar.
Em última instância, as suspensões médicas ficam muitas vezes ao critério do médico de ringue. Os médicos do ringue variam muito em seu nível de experiência e as recomendações podem variar bastante. Infelizmente, a liberação médica após uma concussão nem sempre é uma exigência para o retorno às competições, sendo esta feita apenas com base nos critérios temporais descritos acima. Esta não é a situação ideal, uma vez que em alguns poucos casos os sintomas da concussão podem demorar para se resolverem completamente. Outra limitação é que todos os períodos de suspensão são aplicáveis ​​apenas às competições e não tem efeito sobre o que um lutador pode fazer no treinamento / prática / sparring.

Concussão no futebol americano

O futebol americano é um esporte que envolve choques frequentes e em alta velocidade entre os atletas, gerando um alto risco para a ocorrência de concussões. Relatos de atletas com sequelas neurológicas decorrentes de choques repetitivos contra a cabeça são cada vez mais comuns e envolvem inúmeros processos legais contra a NFL, entidade organizadora do esporte. Isso tem levado a alterações no regulamento e nos protocolos de atendimento aos atletas, buscando por um lado reduzir a incidência de concussões e, por outro, reduzir os danos após a ocorrência da lesão.

Alterações no regulamento
A partir de 2017, a NFL instituiu uma série de alterações no regulamento do futebol americano com o objetivo de aumentar a segurança do atleta, especialmente em relação às lesões na cabeça.
O bloqueio pelo “lado cego” foi proibido em 2019, assim como passou a ser considerada falta a pancada em jogadores do ataque que recebem passes em posições indefesas, nas quais não é capaz de ver o adversário chegando.

Houve mudança no chute inicial, ou kickoff, que passou a ser feito a partir da linha de 40yd, ao invés da linha de 35yd. Esta mudança isoladamente levou a uma redução de 68% dos casos de concussão.
O kickoff é considerado o lance mais perigoso do futebol americano, uma vez que a distância entre ataque e defesa é maior, fazendo com que os tackles aconteçam em uma maior velocidade.
Essa mudança torna os jogadores menos propensos a correr a bola para a frente, eliminando o potencial de colisões de alta velocidade durante os retornos do kickoff.

Tornou-se falta abaixar a cabeça e usar o capacete para iniciar o tackle.

Protocolo de concussão
Desde 2011, a NFL implantou um protocolo específico que é acionado em casos de suspeita de concussão. Este protocolo é revisado anualmente, com base nas análises de vídeo feitas dos casos de concussão.
Sempre que existe a suspeita de uma concussão, o protocolo é acionado. Isso pode ser feito pelo próprio jogador, pelo médico do time, médicos independentes, fisioterapeutas, técnicos, árbitros ou outros profissionais contratados pela NFL para supervisionar a partida.
Uma vez acionado, o capacete do jogador é retirado e o jogador é retirado do jogo. O atleta será então avaliado pelo médico do time e, caso exista dúvida sobre a condição do atleta, ele é levado para o vestiário e passa por um exame neurológico completo. Se o resultado não for normal, ele é retirado do jogo de maneira definitiva.
Além de deixar o jogo, o atleta só poderá voltar a atuar pelo seu time se passar por uma outra avaliação independente feita por um médico credenciado pela liga.

Concussão no Futebol

Como acontece a concussão no futebol?
O choque entre cabeças é responsável por aproximadamente 30% dos casos de concussão no futebol e ocorrem geralmente em duas situações:
Disputas aéreas na grande área após cruzamentos ou cobranças de escanteio, levando a um choque face contra face;
Disputas aéreas no meio do campo após cobranças de tiro de meta, levando a um choque entre a face de um jogador e a parte de traz da cabeça do adversário.
A segunda causa mais comum de concussão no futebol envolve o uso do braço, cotovelo ou mão impactando contra a cabeça de outro jogador. Este tipo de trauma diminuiu significativamente a partir de 2006, em decorrência de mudanças nas orientações da FIFA que passou a recomendar a expulsão nestas situações.
Goleiros são especialmente susceptíveis à concussão. Os traumas acontecem geralmente em choques contra a trave ou contra o pé do jogador adversário em uma disputa de bola baixa.

Mudanças de regra
Após a Copa do Mundo FIFA 2014 ™, outra mudança de regra foi feita para permitir que os médicos tenham mais tempo para avaliar um jogador com suspeita de concussão. Esta regra se aplica apenas ao futebol profissional e somente quando houver um médico presente para realizar a avaliação. Após um evento de impacto na cabeça, um médico pode solicitar uma interrupção da partida por até três minutos para avaliar o jogador afetado com relação aos 11 critérios que exigem uma remoção imediata do jogo, conforme a tabela abaixo:

Na ausência de um profissional qualificado para realizar esta avaliação, o jogador não deve ser permitido a retornar para o jogo, mesmo que contra a sua vontade.

Concussão no rugby

O rugby é um esporte que envolve força, velocidade e contatos com alta energia, o que coloca os atletas sob risco contínuo para a ocorrência de concussão. A concussão pode ainda ser resultado do trauma da cabeça contra o chão durante quedas.
Estudos mostram a ocorrência de um caso de concussão por equipe a cada 10 jogos, mas pode chegar a um caso a cada três partidas no rugby profissional.

Regras específicas
As regras do rugby foram sofrendo algumas modificações uma vez que a concussão e as situações que colocavam o atleta sob maior risco passaram a ser melhor reconhecidas. Entre as regras que ajudam na prevenção da concussão, devemos considerar:
• O jogador não deve enfrentar um oponente cedo, tarde ou perigosamente. O tackle perigoso inclui, entre outros, aqueles feitos acima da linha dos ombros, mesmo que o tackle tenha se iniciado abaixo da linha dos ombros.
• O jogador não deve bloquear um adversário que não tenha a posse da bola.
• O jogador não deve realizar o tackle, carregar, puxar, empurrar ou agarrar um oponente cujos pés estejam fora do chão.
• O jogador não deve levantar um oponente do chão e deixá-lo cair ou impulsioná-lo de forma que sua cabeça e / ou parte superior do corpo façam contato com o solo.
• O jogador não deve fazer contato com um oponente acima da linha dos ombros durante o ruck ou o maul;
• O jogador não deve tentar chutar a bola das mãos do portador da bola.

Concussão na infância

A concussão preocupa na infância devido ao risco de complicações neurológicas futuras decorrentes de traumas repetitivos na cabeça durante a juventude, devido a uma possível perda no rendimento escolar e pela maior vulnerabilidade das crianças a estas lesões.

Esportes com alto risco de trauma na cabeça incluem modalidades de combate (especialmente MMA, Jiu-Jitsu, Taekwondo e boxe), rugby e futebol americano. Ciclismo, principalmente nas modalidades montain bike, down hill e bicicross
apresenta alto risco para quedas, podendo levar a traumas na cabeça. Futebol preocupa em relação a jogadas aéreas, tanto pelo trauma da bola contra a cabeça como pelo trauma da cabeça contra o adversário.

Todos estes esportes foram adaptados para o público infantil, de forma a minimizar o risco de traumas na cabeça. Muito se discute se estas modificações são o suficiente para proteger a criança, o que deve ser avaliado caso a caso.

Crianças estão mais vulneráveis a traumas na cabeça, uma vez que possuem técnica esportiva menos apurada. As jogadas aéreas no futebol ou o combate ao adversário em esportes como rugby e futebol americano, se executados com técnica ruim, aumentam o risco de concussão. O risco de quedas da bicicleta também é maior.

Além da questão técnica, a criança está mais vulnerável para a concussão pelo fato de a musculatura do pescoço ser proporcionalmente mais fraca quando comparado ao adulto, dificultando a estabilização e favorecendo o chicoteamento da cabeça após um trauma.

Treinamento de força no idoso

Treinamento de força faz parte de um grupo maior de exercícios denominados de “treinamento contra resistência”, os quais envolvem exercícios nos quais é preciso vencer uma força de resistência externa. O treino contra a resistência tradicionalmente envolve o uso de pesos ou aparelhos de musculação, mas podem ser feitos também com elásticos ou com o peso do próprio corpo.

O que é o treinamento contra a resistência?

O treino contra a resistência é muitas vezes denominado de treino de força, mas, na prática, diversas outras habilidades inter-relacionadas podem ser treinadas com os exercícios contra a resistência, incluindo:

• – Hipertrofia: ganho de massa muscular
• – Força: capacidade de vencer uma resistência externa;
• – Potência: capacidade de associar uma maior velocidade ao exercício de força;
• – Resistência: capacidade do músculo em realizar o movimento de forma repetitiva.

Importância do treinamento de força

Com o avanço da idade, a tendência natural é que o idoso diminua suas atividades e, gradativamente, passa a perder força, mobilidade e a capacidade de realizar muitas das atividades que até a pouco faziam parte de suas rotinas diárias. Com uma vida cada vez mais restrita, a musculatura torna-se progressivamente mais deficiente.

Em casos extremos, o idoso pode vir a desenvolver a “Sarcopenia”, que é definida como uma massa muscular inferior a 2 desvios padrões da média de pessoas saudáveis ​​aos 20 anos. Em termos mais concretos, isso se traduz em massa muscular inferior a 97,5% da população.

Estima-se que, dos 60 aos 80 anos, a prevalência de sarcopenia na população geral progride exponencialmente de 15% para 32% entre os homens e de 23% para 36% entre as mulheres. Após os 80 anos, a sarcopenia acomete 51% das mulheres e 55% dos homens.

Além da perda de massa muscular, a qualidade dos músculos também tende a ficar comprometida no idoso. Isso significa que mesmo a musculatura ainda presente passa a ter uma menor capacidade de gerar força, principalmente em decorrência de uma piora no controle neuromuscular.

A perda progressiva da capacidade de realização das atividades rotineiras do indivíduo é a primeira consequência da perda de força. Além disso, a deficiência muscular leva a uma perda na eficiência dos movimentos, com consequente sobrecarga articular, podendo dar origem à maior parte dos quadros de dor articular no idoso.

O treinamento de força é fundamental para quebrar este ciclo de perda de massa muscular e piora funcional. Além disso, ele deve fazer parte do tratamento de muitos quadros dolorosos e ajuda na prevenção de quedas, as quais estão associadas a número significativo de óbitos entre os idosos.

A medida em que a força melhora, treinos para ganho de potência (velocidade de movimento), resistência (capacidade de realizar o movimento repetitivas vezes) ou mesmo exercícios funcionais (que simulam as atividades essenciais realizadas pelo indivíduo no dia a dia) podem contribuir para uma maior eficiência nos movimentos e, por conseguinte, para uma melhora ainda maior na qualidade de vida.

O treinamento de potência e de resistência muscular devem ser considerados como alternativas para a progressão dos treinos tradicionais de força. Hipertrofia, força, potência e resistência muscular são competências interligadas, mas que podem ser treinadas de formas específicas por meio de adaptações no treinamento.

Prescrição de exercícios de força

As condições de saúde e as necessidades individuais variam bastante entre os idosos, de forma que a prescrição de exercícios deve refletir suas limitações específicas observadas através de uma avaliação estruturada, e não seguir “receitas de bolo” pré-fabricadas.

Independentemente de sua condição física, todo idoso tem seus pontos fortes e pontos fracos em termos de aptidão. Uma pessoa pode ter um desempenho acima da média para uma determinada atividade, mas abaixo da média para outra. Doenças pré-existentes devem ser consideradas bem como as queixas individuais, como dificuldade para caminhar, subir escadas ou carregar objetos.

O treino contra a resistência pode ser direcionado para ganho de força, hipertrofia, potência ou resistência muscular. Estas são competências interligadas, mas que podem ser melhoradas de forma independente de acordo com as características do treino.

As principais variáveis do treino são o número de repetições e a carga (peso) utilizados em cada exercício, sendo que, quanto maior o peso, menor será o número de repetições. Diferentes combinações podem ser utilizadas de acordo com o objetivo específico do treino.

Outras variáveis incluem o número de séries e o intervalo entre as séries de exercícios. O valor de referência para a escolha da carga é o peso que o indivíduo é capaz de levantar uma única vez, descrito como 1RM (1 repetição máxima). A redução deste peso permite que a pessoa repita o movimento mais vezes, com os seguintes valores aproximados:

• – 3 repetições: 92.5% do peso de 1RM
• – 5 repetições: 87.5% do peso de 1RM
• – 8 repetições: 80% do peso de 1RM
• – 10 repetições: 75% do peso de 1RM
• – 12 repetições: 70% do peso de 1RM
• – 15 repetições: 65% do peso de 1RM
• – 20 repetições: 60% do peso de 1RM

Exercícios com 8 a 15 repetições são os mais indicados quando o foco é o ganho de força. Pessoas com melhor aptidão física e maior experiência prévia com treinos de força utilizam cargas ligeiramente maiores (8 repetições) enquanto pessoas menos experientes e mais limitadas fisicamente utilizam cargas menores (15 repetições).

Cargas acima de 80% de 1RM são indicados quando o foco é a hipertrofia muscular e cargas menores do que 60% de 1RM são prescritos com foco em ganho de resistência muscular. Treinos para ganho de potência são feitos com menor carga (40 a 50% de 1RM) mas com maior velocidade de movimentos.

Exercícios funcionais

Ao projetar uma intervenção de treinamento com foco em melhorar a capacidade para a realização de atividades diárias, é preciso reconhecer que a maioria destas atividades incorporam padrões de movimento sequenciais ou "cadeias de movimento".

Isso significa que membros superiores, tronco, quadris, joelhos, tornozelos e pés se movimentam de uma forma sincronizada e que o movimento de uma articulação interfere no movimento das demais.

Treinar cada uma das articulações de forma isolada, além de demandar mais tempo, podem não reproduzir as necessidades do individuo durante os exercícios e, desta forma, têm benefícios limitados.

Por outro lado, não é possível realizar exercícios complexos envolvendo múltiplas articulações quando cada uma das articulações não estiver capacitada para isso.

Assim, há uma tendência com o treinamento moderno de se indicar exercícios monoarticulares para corrigirem deficiências e necessidades específicas e exercícios funcionais, que envolvem múltiplas articulações e que simulam os movimentos básicos do dia a dia, como estratégia mais ampla para melhora funcional e da condição física global.

Atividade física pós prótese de joelho ou quadril

Até a relativamente pouco tempo atrás, a prótese de joelho ou quadril era considerada a última opção no tratamento da artrose. Dizia-se que, para indicar a cirurgia, o paciente não deveria conseguir andar mais do que um quarteirão sem parar no meio do caminho.

Muitas pessoas passaram a viver em frente da televisão por serem “muito jovens” para colocar a prótese ou por não terem uma dor forte o suficiente para isso. A justificativa era que, quanto mais jovem e mais ativo o paciente, maior o desgaste da prótese, levando à necessidade de substituição precoce da mesma.

Com o tempo, fomos vendo que, na maioria das vezes, a prótese era capaz de resistir ao tempo e até mesmo a pacientes que insistiam em se manter ativos apesar das recomendações em contrário. A melhora na qualidade dos implantes e da técnica cirúrgica também vem contribuindo para a maior durabilidade da prótese.

Além disso, o sedentarismo progressivo em decorrência da dor se mostrou implacável com a saúde do idoso, reduzindo inclusive a expectativa de vida.

O tratamento não cirúrgico continua sendo a primeira opção no tratamento da artrose. Mas, uma vez que este tenha se mostrado incapaz de permitir a continuidade de uma vida mais ativa, a tendência atual é pela a indicação cada vez mais precoce da prótese, de forma a preservar a saúde e a qualidade de vida do paciente.

Uma consequência disso é que o paciente que faz a prótese não tem mais por objetivo simplesmente poder sair para uma caminhada sem ter dor. Muitos deles buscam a participação em atividades físicas regulares e até mesmo em atividades competitivas.

Ao contrário da orientação tradicional, isso se mostra mais benéfico do que prejudicial até mesmo para a sobrevida da prótese, desde que respeitadas algumas limitações.

Qual a melhor atividade física pós prótese do joelho ou quadril?

O paciente com prótese no joelho ou quadril deve ser estimulado a se manter tão ativo quanto suas condições físicas permitirem e devem seguir as mesmas orientações gerais do que os idosos sem prótese. Algumas restrições, porém, fazem-se necessárias.

Ainda que alguns pacientes optem por retomar atividades de impacto, como a corrida de rua, a preocupação quanto a resistência do implante continua válida nestes casos. Como regra geral, desestimulamos a participação neste tipo de esporte, ainda que sua prática eventual pareça ser segura.

Outra restrição é para atividades com risco elevado de trauma ou com mudanças súbitas de direção. A interfase entre o osso e a prótese é um ponto de fragilidade e, em casos de traumas mais significativos, há um risco considerável para fraturas. Além disso, é esperado que o paciente perca um pouco da capacidade de controlar o
movimento fino, aumentando o risco para entorses.

Ainda que sejamos mais permissivos com a prática esportiva nos tempos atuais, é preciso ajustar as expectativas do paciente com as expectativas do médico. Quando falamos na possibilidade de realizar certas atividades, isso não significa que o paciente será capaz de fazê-lo. O paciente idoso tem condições de saúde muito variável e
muitos não conseguem se manter ativos mesmo com um joelho 100% normal.

Outros fatores podem ser mais limitantes para o exercício do que a artrose em sí e isso não deixará de existir com a prótese. Como regra geral, podemos dizer que quanto mais ativo o paciente antes de fazer a prótese, maior a probabilidade de retorno para suas atividades habituais prévias – este é, inclusive, um dos motivos de se indicar a prótese de forma mais precoce.

Outro ponto a se considerar é aquilo que o paciente entende por retorno a determinado esporte. A prática de tênis (especialmente em duplas) pode ser liberada, mas não significa que o paciente poderá correr atrás da “bola impossível”, se jogando na quadra.

Em relação ao futebol, uma coisa é brincar de jogar bola com o neto pequeno, outra coisa é jogar futebol competitivamente e entrando em divididas com o adversário.

Finalmente, é preciso que se considere a experiência prévia com determinados esportes. Como exemplo, a prática de ciclismo parece bastante segura para o paciente que já tem experiência prévia no esporte. Por outro lado, isso não é indicado para aqueles que nunca pedalaram, já que neste caso o risco de quedas tende a ser
inaceitavelmente alto.

Podemos dizer assim que, mais do que entregar uma lista pronta daquilo que pode ou não pode ser feito, o ortopedista especialista em joelho deve discutir as peculiaridades específicas de cada prática, de forma a se buscar o melhor equilíbrio entre segurança e os potenciais benefícios do esporte.

Atividade física para pacientes com artrose

A artrose é uma doença bastante prevalente entre os idosos, caracterizada pelo desgaste da cartilagem articular. Frequentemente recebemos no consultório pacientes desolados após passarem em consulta médica e receberem a notícia de que teriam que parar de correr ou jogar futebol em decorrência do diagnóstico de artrose no joelho ou quadril.

De fato, enquanto alguns pacientes com artrose relativamente leve apresentam limitação significativa até mesmo para atividades do dia a dia, outros com desgaste bem mais avançado são capazes de manter uma rotina ativa e com dor pouco limitante. Discutimos mais a respeito disso em um artigo específico sobre a artrose no joelho.

Além de uma resposta individual à doença, é preciso entender que existem muitos fatores que contribuem para a dor no paciente com artrose. Obesidade, perda de musculatura, posturas viciosas, limitações na mobilidade articular, fadiga, sono não reparador e distúrbios psicossociais são apenas alguns deles.

Nenhum tratamento disponível atualmente é capaz de levar à regressão de uma artrose já estabelecida, mas o tratamento dos fatores descritos acima pode levar a uma melhora significativa tanto da dor como da capacidade para a realização de atividades, incluindo o exercício físico.

O paciente com artrose deve se manter tão ativo quanto sua condição física permitir, sempre respeitando o limiar da dor. Exercícios de baixo impacto são menos agressivos para as articulações e tendem a ser uma melhor opção no paciente com dor articular decorrente da artrose. A medida em que a dor está mais controlada, exercícios com maior esforço articular vão sendo gradativamente liberados.

Alguns pacientes evoluem a ponto de realizar esportes como a corrida ou futebol com relativo conforto e, nestes casos, devem ser estimulados a manterem esta rotina. Uma dor bem controlada indica que a atividade física não está sendo agressiva para a articulação e, portanto, não levará à piora do desgaste.

Por outro lado, quando a dor é muito limitante, exercícios supervisionados por um fisioterapeuta podem ser uma opção. Fortalecer a musculatura em um paciente com dor nem sempre é uma tarefa simples e o fisioterapeuta saberá usar o estímulo adequado, dentro de certos ângulos de proteção e com estímulos progressivos para conseguir o resultado almejado. Alguns aparelhos específicos da fisioterapia, incluindo a eletroterapia, podem ser usados para isso.

Nas dores de longa duração, os resultados não são imediatos. Ajustar as expectativas com o paciente colocando objetivos a curto, médio e longo prazo é fundamental para evitar o abandono precoce das atividades físicas.

Quando nada disso é suficiente, é importante considerar a possibilidade de cirurgia de Prótese de joelho. Na maior parte dos idosos, os potenciais benefícios de se manter ativo superam em muito os eventuais riscos associados à prótese. De fato, esta não deve ser a primeira opção de tratamento, mas, quando se esgotam os recursos terapêuticos não cirúrgico, a cirurgia tende a ser uma melhor opção do que passar o dia em frente da televisão.

Atividade física para o idoso diabético

Diabetes é uma síndrome metabólica caracterizada pelo aumento da glicose no sangue. Ela pode acontecer em decorrência da produção inadequada de insulina (diabetes tipo I) ou pela incapacidade da insulina em exercer adequadamente seus efeitos, devido ao aumento da resistência à insulina (diabetes tipo II).

O diabetes tipo II representa 90% dos casos da doença e acontece quando a as células deixam de responder à ação da insulina. Geralmente acomete adultos a partir dos 50 anos e está relacionada à obesidade e maus hábitos alimentares. O que descreveremos aqui, desta forma, está relacionado ao diabético tipo II.

Quando não é tratado adequadamente, o diabetes leva a um aumento crônico nos níveis de glicose no sangue. Este aumento da glicemia desencadeia lesões na microcirculação, sendo estas as responsáveis pela maior parte das complicações relacionadas ao diabetes, as quais podem envolver principalmente os rins, os olhos, os nervos e o coração.

Atividade física no diabético

A atividade física é fundamental para o controle da doença no paciente diabético. Por um lado, ela leva a uma redução na resistência à insulina, permitindo um maior controle glicêmico; por outro, ajuda no controle de diversos problemas de saúde muitas vezes vistas no paciente diabético, incluindo obesidade, aumento do colesterol e pressão alta. Tudo isso leva a uma redução significativa das principais complicações relacionadas à diabete, especialmente o infarto agudo do miocárdio.

O exercício físico não é isento de complicações nos diabéticos. Na presença de doença coronariana, o exercício pode precipitar angina, infarto do miocárdio, arritmias cardíacas ou morte súbita.

Ainda que o exercício ajude no controle da pressão arterial, durante a atividade é esperado que a pressão aumente. Em alguns casos, este aumento pode ser excessivo e prejudicial. Isso é válido especialmente na presença de retinopatia diabética ou nefropatia diabética, complicações características da diabetes e que podem piorar em decorrência do aumento da pressão arterial.

Finalmente, o exercício físico coloca um estresse adicional para o controle dos níveis de glicose no sangue, podendo desencadear tanto o aumento excessivo da glicemia (hiperglicemia) como a sua redução (hipoglicemia).

Para evitar isso, é fundamental que o diabético entenda sua doença e realize um adequado controle da glicemia antes, durante e após a atividade física e que não inicie a prática de exercícios enquanto a doença não estiver razoavelmente controlada.

A avaliação médica pré-participação é fundamental para potencializar os benefícios e minimizar os riscos no paciente diabético e deve incluir, sempre que possível, um teste de esforço cardiopulmonar (ergometria ou ergoespirometria).

Além de ajudar na prescrição dos exercícios, este exame permite ao médico avaliar o comportamento da frequência cardíaca e pressão arterial durante o esforço e avaliar sinais de isquemia, o
que ajuda a minimizar o risco de eventos cardiovasculares.

Como regra geral, podemos dizer que os potenciais benefícios da prática de atividade física no diabético superam em muito os eventuais riscos.

Alterações da glicemia com a atividade física

O maior desafio da prescrição da atividade física é o controle da glicemia durante e após a atividade física.

Durante o exercício, os músculos retiram grande quantidade de glicose do sangue e utilizam esta glicose para gerar energia.

Para compensar isso, o fígado aumenta a produção e a liberação da glicose no sangue. A entrada e saída de glicose no sangue é regulada por uma complexa interação entre diferentes reguladores hormonais, sendo os mais importantes deles a insulina e o glucagon.

O paciente diabético, por ter maior resistência à ação da insulina, pode ter o controle glicêmico alterado. Assim, é importante que, ao iniciar a prática de atividade física, comece com atividades mais leves de duração relativamente curta, e que mantenha um controle da glicemia antes durante e após o exercício.

Medicações e dietas podem ser ajustadas de acordo com a resposta individual à atividade e, a medida em que o indivíduo ganha experiência e passa a compreender melhor sua resposta individual ao exercício, atividades mais duradouras e mais intensas podem ser gradualmente introduzidas.

Atividade física em pacientes com doença coronariana

A doença isquêmica do coração, ou doença coronariana, é a causa mais comum de morte na população idosa, daí a importância de entender e promover medidas de prevenção.

A atividade física é a principal forma de prevenção da doença coronariana e isso acontece tanto em decorrência da melhora da função cardiovascular como da ação do exercício físico sobre outros fatores de risco, como obesidade, hipertensão arterial, hipercolesterolemia, diabetes e tabagismo.

O exercício é indicado também para o paciente com doença coronariana já estabelecida ou mesmo em pacientes pós revascularização ou que sofreram infarto agudo do miocárdio. A atividade física atua por diferentes mecanismos para melhorar o prognóstico do paciente com doença coronariana, incluindo:

•  Melhora da qualidade do endotélio que forma a parede das artérias: as alterações no
  endotélio são o ponto de partida para a doença isquêmica do coração e a atividade
  física regular ajuda a manter a qualidade do endotélio.
•  Neovascularização: a atividade física aumenta o fluxo sanguíneo e estimula a formação
  de uma circulação colateral no coração. Estes novos vasos ajudam a minimizar os
  efeitos de uma eventual interrupção no fluxo sanguíneo pelos vasos principais,
  característico do infarto agudo do miocárdio.
•  Regressão da estenose das coronárias: a atividade física pode levar a uma regressão na
  estenose das artérias coronarianas ou, ao menos, fazem com que a estenose não
  piore, o que é de se esperar naqueles pacientes que adotam um estilo de vida mais
  sedentário.

Muitos pacientes com histórico de eventos coronarianos e, especialmente, infarto do miocárdio, foram e continuam sendo recomendados a minimizarem a prática de atividades físicas, pela suposição de que isso levaria a um aumento no estresse sobre o sistema cardiovascular e poderia desencadear novos episódios de isquemia, especialmente o infarto agudo do miocárdio.

Hoje, sabemos que a prática regular de exercícios, dentro de limites determinados por meio de teste de esforço cardiopulmonar (teste ergoespirométrico), os potenciais benefícios superam em muito os eventuais riscos e devem ser prescritos rotineiramente para o paciente com doença coronariana.

Diretrizes mais recentes recomendam inclusive a prática de atividades de alta intensidade, lembrando-se, neste caso, que a alta intensidade deve ser considerada de forma relativa, de acordo com a função cardiovascular do paciente. Consideramos atividade de alta intensidade aquelas nas quais a frequência cardíaca atinja 90% da frequência máxima do indivíduo.

Pacientes com comprometimento cardíaco significativo podem atingir esta frequência em atividades consideradas rotineiras, mas que no caso do individuo em questão devem ser consideradas de alta intensidade.

Qual o melhor exercício para o paciente com doença coronariana?

O paciente com doença coronariana deve ter como foco principal a realização de atividades aeróbicas, sendo a prescrição individualizada de acordo com a capacidade funcional e os objetivos específicos para cada indivíduo, que pode envolver também o tratamento de fatores de risco, como obesidade, hipertensão, diabetes mellitus.

Diretrizes internacionais recomendam a prática de ao menos 150 minutos de atividade aeróbica moderada por semana ou ao menos 75 minutos de atividade intensa divididos em ao menos 3 a 5 dias da semana. O gasto energético total com os exercícios deve ser de ao menos 1000 a 2000 kcal ao longo da semana. O treinamento físico deve ser iniciado em uma menor intensidade e ir aumentado gradualmente ao longo do tempo, de acordo com as capacidades individuais.

Os limiares recomendados acima podem não ser alcançados por muitos indivíduos com limitações de mobilidade decorrentes ou não da doença coronariana. Estudos mostram que qualquer aumento no nível de atividade já é benéfico e, mais do que isso, que os benefícios da atividade física são maiores justamente naquelas pessoas com maiores limitação.

Colocar metas excessivamente ambiciosas pode afastar muitos dos doentes cardiopatas da atividade física, de forma que estes devem ser estimulados a se exercitarem nos limites de suas capacidades.

Exercícios de força não são o foco principal ao se pensar em prevenção de eventos cardiovasculares, mas devem ser estimulados no paciente cardiopata. Eles ajudam a melhorar a mobilidade do indivíduo e, assim, oferecem melhores condições para que os exercícios aeróbicos sejam feitos.

O treino de força deve ser feito ao menos duas vezes na semana (idealmente três) e deve ter foco mais em exercícios com grande número de repetições e menos em exercícios com pesos elevados.

Teste de esforço cardiopulmonar (teste ergoespirométrico)

Antes de iniciar qualquer prática de exercício, o paciente coronariano deve realizar um teste de esforço cardiovascular, para determinar a intensidade ideal do exercício e, também, para avaliar o comportamento cardiovascular durante o exercício.

O teste serve tanto para o diagnóstico da capacidade cardiovascular como para a otimização da prescrição de exercícios. No teste de esforço, o paciente é colocado para fazer uma atividade física em intensidade crescente, sendo monitorado do ponto de vista cardiovascular durante a atividade. São monitorados frequência cardíaca, pressão arterial, comportamento eletrocardiográfico e trocas gasosas.

Com isso, é possível avaliar qual a capacidade funcional do coração e qual a intensidade em que o coração passa a sofrer com isquemia, de forma que a atividade física regular não deve ultrapassar este limite. Eventos como arritmias cardíacas também são avaliados e devem ser considerados na prescrição dos exercícios.

Atividade física para pacientes hipertensos

A atividade física é importante não apenas para a prevenção, mas, também, para o tratamento da hipertensão arterial. Os mecanismos responsáveis ​​pela redução da pressão arterial induzida pelo exercício não são completamente definidos, mas provavelmente existem diferentes mecanismos interligados que contribuem para isso.

O exercício físico por pacientes hipertensos reduz o risco de complicações cardiovasculares em 25% no período de 10 anos, mas esta resposta é variável de paciente para paciente. Isso acontece provavelmente em decorrência na variação dos mecanismos responsáveis pelo desenvolvimento da hipertensão arterial.

O treinamento cardiovascular (aeróbico) é o modo de exercício mais eficaz na prevenção e tratamento da hipertensão. Isso decorre das diferenças quanto à resposta fisiológica do corpo frente ao exercício:

•  Exercícios aeróbicos aumentam a demanda por oxigênio nos tecidos e, para isso, o sangue precisa circular mais rapidamente. Isso é obtido por meio de uma maior frequência cardíaca e um aumento da pressão sistólica, sem
  alteração da pressão diastólica.
•  No caso dos exercícios de força, o sangue sofre uma maior resistência para circular pelos tecidos. Isso leva a um aumento tanto na pressão sistólica como diastólica, que será proporcional à massa muscular e ao esforço.

Exercícios de intensidade moderada parece ser os mais eficazes para reduzir a pressão arterial em pacientes hipertensos. O indicado é que o exercício seja feito em uma intensidade entre 65% e 75% da frequência cardíaca máxima, a qual deve ser estabelecida preferencialmente por meio de um teste de esforço cardiopulmonar
(teste ergoespirométrico).

Exercícios de resistência não estão associados a redução da pressão arterial e não deve ser o modo primário de exercícios para o paciente hipertenso. Mas, por outro lado, eles não provocam uma piora da pressão na maior parte dos pacientes e não devem ser excluídos do programa de treino, devido à importância que têm para a
manutenção da saúde e das funções musuloesqueléticas.

O treino de força deve priorizar exercícios com menos intensidade e maior número de repetição. Exercícios de alta intensidade mais provavelmente levarão a um aumento inaceitável da pressão. Ainda assim, mesmo exercícios estáticos de baixa intensidade podem resultar em pressão arterial diastólica elevada.

Os exercícios não devem levar a um aumento na pressão diastólica maior do que 20 mmHg acima da pressão de repouso nem a um valor absoluto de pressão arterial diastólica ≥120 mm Hg. Também não devem levar a um aumento da pressão sistólica acima de 200 mmHg. Caso isso aconteça, os exercícios de resistência devem ser
modificados conforme demonstrado abaixo.

Atividade física e osteoporose

A osteoporose é uma condição que se caracteriza pela diminuição da densidade óssea. O osso torna-se progressivamente mais poroso e mais frágil, aumentando o risco para fraturas. As fraturas mais comuns relacionadas à osteoporose ocorrem mais comumente no quadril, punho ou coluna vertebral, sendo que movimentos tão simples como sair de um corro ou tossir pode ser o suficiente para desencadear estas fraturas.

Infelizmente, a osteoporose se desenvolve inicialmente de forma assintomática, sem que a pessoa perceba. A fratura pode ser o primeiro sinal sugestivo da doença. A osteoporose afeta homens e mulheres de todas as raças. Mas mulheres brancas e asiáticas – especialmente mulheres mais velhas que já passaram da menopausa – correm maior risco. Medicamentos, dieta saudável e exercícios de levantamento de peso podem ajudar a prevenir
a perda óssea ou fortalecer os ossos já enfraquecidos.

Qual a causa da osteoporose?

Os ossos estão em constante estado de renovação – isso significa que osso novo é feito e osso velho é quebrado continuamente. Durante a juventude, há uma tendência de que a formação de osso novo seja mais rápida do que a decomposição do osso velho, de forma que a massa óssea total tende a aumentar. A maioria das pessoas atinge seu pico de massa óssea ao redor dos 30 anos, quando a decomposição do osso passa a ser maior do que sua formação.

A probabilidade de uma pessoa desenvolver osteoporose depende, em parte, de quanta massa óssea ela conseguiu acumular na juventude. Quanto maior o pico de massa óssea, maior a reserva que poderá ser perdida ao longo do processo de envelhecimento.

Diversos fatores podem influenciar na capacidade de acúmulo de massa óssea e, posteriormente, na velocidade com que esta massa óssea é perdida, entre eles:

•  Níveis dos hormônios sexuais e hormônios tireoideanos;
•  Condições médicas como a insuficiência hepática ou renal, câncer ou artrite
  reumatóide;
•  Uso prolongado de medicações corticoesteroides;
•  Dietas muito restritivas, especialmente a anorexia;
•  Dietas pobres em cálcio;
•  Cirurgia bariátrica;
•  Sedentarismo.

Prevenção da osteoporose

A osteoporose pode ser prevenida ou minimizada pela combinação de uma prática regular de atividade física de impacto com uma dieta adequada.

Dieta

O metabolismo ósseo é bastante sensível a uma dieta excessivamente restritiva, especialmente aquelas com baixo aporte calórico. Ainda que exista muita preocupação na sociedade com o excesso de peso, pesos excessivamente baixos também são prejudiciais à saúde e podem favorecer o desenvolvimento da osteoporose.

A dieta deve também conter uma quantidade adequada de cálcio. O cálcio está presente principalmente em laticínios, vejetais verdes escuros como a couve ou salmão. No caso de dietas pobres em cálcio, esta deficiência pode ser suprida por meio de suplementação.

A vitamina D é formada naturalmente na pele a partir da exposição solar. No caso de pessoas com baixa exposição solar diária, é recomendável a suplementação.

Atividade física

Os exercícios beneficiam o adulto jovem a atingir um maior pico de massa óssea e os indivíduos mais velhos a minimizarem a perda. Exercícios contra a resistência, como o levantamento de peso, ajudam a fortalecer os músculos e ossos dos braços e da coluna.

Já os exercícios que precisam sustentar o peso do corpo – como caminhar, correr, correr, subir escadas, pular corda, esquiar e outras atividades de impacto – ajudam a evitar a osteoporose principalmente nos quadris e parte inferior da coluna.

Nadar, andar de bicicleta e fazer exercícios em máquinas como aparelhos elípticos podem proporcionar um bom treino cardiovascular, mas não melhoram a saúde óssea.

Teste ergométrico ou ergoespirométrico

O teste ergométrico é feito para a avaliação do comportamento cardiovascular durante o exercício. Habitualmente, ele é feito em uma esteira ou em uma bicicleta ergométrica, mas pode ser adaptado para uso em praticamente qualquer atividade.

Durante o teste, são monitorados a frequência cardíaca, pressão arterial e o comportamento eletrocardiográfico do paciente. Estes dados são importantes para a identificação e monitoramento de diversas formas de doenças cardiovasculares que só aparecem durante o esforço, mas que pode colocar o paciente em risco.

Robert Davis of Clarkston has a outpatient stress test run by exercise physiologist’s Richard Andrevzzi and Donna McCollom in the Royal Oak hospital.

O teste indica também qual a frequência cardíaca máxima do indivíduo, o que é importante para a prescrição de exercícios. A mensuração direta no teste ergoespirométrico é muito mais fidedigna do que fórmulas que estimam a frequência cardíaca máxima a partir da idade.

Espirometria se refere ao controle das trocas gasosas durante o exercício e serve entre outras coisas para se determinar o volume máximo de oxigênio que uma pessoa é capaz de utilizar durante a atividade (VO2 Máx). Este é o melhor indicador da capacidade aeróbica individual.

A associação do teste ergométrico com a espirometria é denominada de teste ergoespirométrico.

Questionário de aptidão aeróbica CLINMEX

O Questionário de aptidão aeróbica CLINMEX foi desenvolvido neste importante serviço de medicina esportiva do Rio de Janeiro. Ele busca estimar a capacidade máxima de consumo de O2 (VO2 Máx) a partir da capacidade de realizar determinadas atividades.

O nível mais baixo é o consumo de oxigênio estimado para o repouso, que é de 3,5ml de oxigênio/kg/minuto. Este valor é também denominado de 01 MET (Metabolic Equivalent Task). 02 MET equivale a um consumo estimado de 7ml/Kg/minuto, e assim por diante. Atletas de elite podem chegar a um consumo de 20MET (70ml/Kg/Min).

A principal vantagem deste protocolo é a facilidade e a rapidez com que pode ser aplicado no consultório e sua fácil reprodutibilidade.

Primeiramente, as atividades são divididas em 10 níveis para uma estimativa mais superficial do nível de aptidão individual (tabela 1). Em seguida, cada um destes níveis é subdividido para uma estimativa mais precisa (Tabela 2).

Este questionário permite estimarmos a reserva funcional do indivíduo e, desta forma, é uma excelente referência de como está a saúde geral do idoso. Cada 1 MET de aumento na aptidão aeróbica está associado com 10 a 15% de aumento na sobrevida a longo prazo. Estes números são ainda maiores nas zonas de menor aptidão física, onde pequenos ganhos podem representar muito em termos de sobrevida e qualidade de vida.

O questionário pode ajudar, desta forma, a avaliar os efeitos de um programa estruturado de exercícios na saúde do indivíduo e pode ser usado também para colocar metas a serem atingidas com a prática de exercícios a pequeno e médio prazo de uma forma fácil de ser aferida.

Teste de caminhada de 10 metros

A velocidade com que uma pessoa caminha é uma excelente referência de como está sua saúde e seu estado funcional. Caminhar requer energia e controle de movimento e impõe uma demanda específica sobre múltiplos sistemas e órgãos, incluindo o cardiovascular, respiratório, neurológico e musculoesquelético.

Quando uma pessoa caminha com maior velocidade, podemos dizer que ela tem uma reserva fisiológica e que, desta forma, está mais preparada para enfrentar uma situação adversa, que pode incluir uma doença, um trauma ou uma cirurgia.

A velocidade com que uma pessoa caminha também pode fazer a diferença na sua rotina. Isso pode influir, por exemplo, na capacidade de se atravessar uma rua. A reserva funcional do idoso que caminha mais rápido também faz com que ele consiga caminhar maiores distâncias sem chegar a um ponto de exaustão.

A velocidade de caminhada já foi sugerida para ser usada como um quinto sinal vital, da mesma forma que a frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura e pressão arterial. Entre os benefícios de se avaliar a velocidade de caminhada, devemos considerar:

a velocidade da marcha pode ser usada para identificar adultos idosos com risco aumentado de mortalidade, principalmente naqueles com velocidade de caminhada menor do que 0,6m/s

Quando a velocidade de caminhada é medida de forma regular, um declínio na velocidade deve alertar o médico para a possibilidade de algum problema de saúde que ainda não tenha se manifestado, requerendo uma avaliação mais abrangente.

A velocidade da caminhada pode ser usada para estratificar riscos de cirurgia ou quimioterapia.
Para realizar o teste de caminhada de 10 metros, é preciso de uma área total de 20 metros, sendo que os primeiros 5 metros são utilizados para aceleração e os últimos 5 metros para desaceleração.

A velocidade de caminhada é medida em metros por segundo. Como exemplo, se uma pessoa leva 7 segundos para caminhar os 10 metros, a equação para calcular a velocidade seria: 10 metros / 7 segundos = 1,4 metros por segundo.

Timed up and go

O teste Timed Up and Go se inicia com o paciente sentado. Ao sinal do avaliador, a pessoa deve se levantar, andar 3 metros até uma demarcação no chão, retornar e sentar novamente. Caso necessário, poderá ser feito o uso de um auxílio para se levantar e sentar, como um andador, mas isso deve ser documentado.

Este teste exige agilidade, força, equilíbrio, coordenação e mobilidade articular e é um bom preditor do risco de queda. Além disso, é um bom preditor da capacidade de realização de atividades que exigem maior agilidade, como se levantar para atender o telefone.

Quando o idoso leva mais do que 12 segundos para completar o teste, ele está sob maior risco de quedas, sendo que quanto maior o tempo, maior o risco.

Imagens teste timed up and go 2 e 3

Teste de flexão do cotovelo

Teste usado para avaliar os membros superiores, necessário para desempenho doméstico e outras atividades como carregar compras, malas ou segurar o neto no colo.

O objetivo deste teste é fazer o máximo possível de flexões de braço em 30 segundos segurando um peso de 2Kg (mulheres) ou 3Kg (homens).

O teste é feito com o paciente sentado. O braço acima do cotovelo deve ficar apoiado sobre o corpo, de forma que apenas o antebraço se mova. O cotovelo deve ser dobrado em uma amplitude completa de movimento

Teste de sentar e levantar

Neste teste, o paciente é orientado a sentar e levantar de uma cadeira o maior número de vezes ao longo de 30 segundos. Este teste serve para avaliar a força e a resistência dos membros inferiores.

Além disso, é preciso que se tenha uma boa mobilidade nos tornozelos, joelhos, quadris e coluna. Este teste tem correlação com a capacidade de entrar e sair do carro e subir e descer escadas, entre outras coisas.

Teste de sentar e alcançar

Neste teste, o paciente permanece sentado na cadeira com um pé apoiado no chão e o joelho dobrado em 90 graus, enquanto o outro joelho é esticado. O paciente deve colocar uma mão sobre a outra e esticá-las o mais próximo possível da ponta do pé que está esticado.

A distância é medida entre a ponta dos dedos da mão e os dedos dos pé

s. Se as pontas dos dedos da mão tocarem os dedos dos pés, a pontuação é zero. Se eles não se tocam, será a distância será considerada negativa; se eles se sobrepõem, a distância será positiva.

Este é um dos testes mais utilizados para a avaliação da flexibilidade e está diretamente correlacionado com a capacidade de realizar ações como amarrar um calçado, entrar em uma banheira ou entrar e sair do carro.

Teste de caminhada de 6 minutos

O Teste de Caminhada de 6 Minutos é um teste de exercício submáximo usado para avaliar a capacidade aeróbica e a resistência. A distância percorrida em um período de 6 minutos é usada como o resultado para comparar as mudanças na capacidade de desempenho.

Um aumento na distância caminhada indica melhora na mobilidade básica, sendo que uma diferença de pelo menos 45m deve ser observada para se ter certeza de que há uma mudança “real” na condição do paciente.

O teste é indicado principalmente para idosos com moderada a leve limitação funcional, com capacidade para manter a caminhada por 6 minutos, mas que não são capazes de realizarem um teste de corrida.

Treino de equilíbrio e estabilidade

Muito se fala da importância de treinos de equilíbrio, estabilidade e propriocepção para o idoso. Antes de se discutir sobre a importância destes exercícios, porém, é importante compreender o que significa cada um destes termos e de que forma um treino de estabilidade se diferencia de um treino de fortalecimento propriamente dito.

Estabilidade

Estabilidade articular se refere à capacidade de resistir a um movimento. Como exemplo de ações estabilizadoras dos músculos, podemos incluir as seguintes situações:

• Ao se apoiar sobre um único pé, há uma tendência de o corpo cair para o lado. Neste momento, os músculos estabilizadores do quadril entram em ação, impedindo o movimento e mantendo o quadril parado.
• Quando uma pessoa chuta uma bola, a tendência é que o tronco e o corpo se dobrem como um todo para a frente. Neste momento, os músculos estabilizadores da coluna entram em ação, fazendo com que o movimento ocorra de forma controlada;
• Durante uma caminhada, a tendência é que o corpo continue se movimentando continuamente para a frente. Caso uma pessoa precise parar repentinamente, isso será feito por meio da musculatura estabilizadora do tornozelo, quadril e tronco;

Como regra geral, os mesmos músculos podem atuar tanto para prover movimento como para prover estabilidade, mas existem características que fazem com que uma ou outra função seja predominante.

Para exercer uma ação estabilizadora, não basta ter força. Os músculos estabilizadores devem atuar de forma antecipatória, evitando que um movimento indesejado aconteça. O músculo precisa ser treinado para isso.

Propriocepção

Propriocepção se refere à transmissão de sinais a partir das articulações que ajudam o cérebro a controlar o movimento.

Quando uma criança começa a caminhar, ela precisa ficar olhando para os pés para entender e coordenar os movimentos. Aos poucos, a caminhada se torna automático e a pessoa não mais precisará pensar no movimento. O mesmo acontece com qualquer gesto esportivo ou qualquer atividade do dia a dia.

A propriocepção costuma ser gradativamente comprometida no idoso, seja pelo avanço da idade, seja por doenças ou lesões. Isso prejudica a coordenação de movimentos e aumenta o risco de quedas.

Equilíbrio

Equilíbrio se refere à capacidade de neutralizar as forças atuantes sobre as diversas articulações, de forma que não aconteçam movimentos. Uma pessoa para em pé dentro de um ônibus encontra-se em equilíbrio, mas este equilíbrio é perdido quando o ônibus começa a andar, devido à ação de uma força nova.

Em seguida, é preciso que se encontre uma nova posição de equilíbrio, para que o corpo continue parado em relação ao ônibus, mesmo com o ônibus andando.

Para melhorar o equilíbrio, é fundamental que o idoso tenha uma boa estabilidade dinâmica e uma boa propriocepção nas articulações.

A inclusão de exercícios de equilíbrio, estabilidade e propriocepção na rotina do idoso é fundamental, com foco em prevenção de quedas e melhora na qualidade dos movimentos. Atividades como dança, Ioga ou Thai chi Chuan são opções interessantes quando se pensa em ganho de equilíbrio

Exercícios aeróbicos em idosos

Exercícios aeróbicos são aqueles que envolvem primordialmente o consumo de oxigênio para a geração de energia. Como regra geral, envolvem atividades com duração prolongada (acima de 3 minutos) e com o uso repetitivo dos grandes grupos musculares. Caminhada, dança, ciclismo, e natação são alguns exemplos de atividades aeróbicas.

Durante os exercícios aeróbicos, a respiração fica mais acelerada e mais profunda para aumentar as trocas gasosas e o coração bate mais rápido e mais forte, aumentando o bombeamento do sangue oxigenado para os tecidos.

O maior consumo de oxigênio pelos tecidos depende fundamentalmente de três fatores:

• – Função pulmonar e de vias aéreas: envolve a capacidade de realizar a troca do gás
  carbônico produzido pelas células por mais oxigênio a ser levado para os tecidos e
  órgãos;
• – Função cardiovascular: Capacidade de transportar o oxigênio dos pulmões até os mais
  diversos tecidos onde ele é utilizado, especialmente para os músculos;
• – Função musculoesquelética: o músculo é o tecido que mais consome oxigênio no
  nosso corpo, especialmente durante as atividades físicas. O aumento no consumo de
  oxigênio passa necessariamente por ter uma musculatura mais desenvolvida.

Habitualmente, o ponto mais crítico que limita a capacidade aeróbica de um indivíduo é a função cardiovascular. A medida em que a demanda por oxigênio pelos músculos aumenta, o coração começa a bater mais rápido e mais forte, aumentando a quantidade de sangue que é colocado para circular. Assim, compreender o comportamento da frequência cardíaca e da pressão arterial durante o exercício é fundamental.

Frequência cardíaca

O aumento da frequência cardíaca é uma das principais características do exercício aeróbico. A cada batimento cardíaco, uma certa quantidade de sangue é ejetada e passa a circular pelos vasos sanguíneos. Um coração eficiente ejeta maior quantidade de sangue e, assim, é capaz de suprir as demandas do corpo durante o repouso com uma menor frequência de batimentos cardíacos.

A frequência cardíaca normal para o repouso é entre 60 e 100 batimentos por minuto. Pessoas mais idosas e sedentárias tendem a ter uma maior frequência cardíaca de repouso, enquanto atletas com capacidade cardiopulmonar elevada podem ter uma frequência de batimentos fisiologicamente mais baixa, de até 40 batimentos por minuto.

Durante os exercícios, os músculos em atividade requerem mais oxigênio e nutrientes, produzem mais resíduos e geram mais calor. Para suprir a esta demanda, a frequência cardíaca aumenta.

Este aumento da frequência cardíaca acontece também em outras situações de estresse, incluindo traumas, cirurgias e doenças, de forma a levar mais oxigênio e nutrientes para as células e tecidos em recuperação.

Quanto mais intensa a atividade, maior a frequência cardíaca, até que o coração atinja um limite no qual não será mais capaz de responder com aumento na frequência de batimentos. Neste ponto, dizemos que a pessoa atingiu sua frequência cardíaca máxima.

A capacidade de resposta do coração frente ao exercício e outras situações de estresse será maior quanto maior a reserva de frequência cardíaca, que é a diferença entre a frequência cardíaca de repouso e a frequência cardíaca máxima. O envelhecimento e o sedentarismo fazem com que a frequência cardíaca de repouso aumente e a frequência cardíaca máxima diminua, diminuindo a reserva de frequência cardíaca.

Quanto menor a reserva de frequência cardíaca, menor a capacidade do coração em suprir à demanda imposta pelos exercícios e pelas atividades do dia a dia, de forma que a capacidade funcional do indivíduo diminui: ele não mais será capaz de subir um lance de escada sem parar no meio para recuperar o fôlego, não mais será capaz de acelerar o passo para atravessar a rua e assim por diante.

No caso de doenças, traumas ou cirurgias, a demanda por oxigênio e nutrientes para o reparo celular também aumenta.

Quando o coração não for mais capaz de aumentar a frequência de batimentos para suprir a esta demanda, o corpo será submetido a um estresse metabólico que impedirá a recuperação plena e levará ao agravamento do quadro clínico.

Isso leva a uma maior mortalidade, seja por eventos cardiovasculares, seja por causas diversas.

Pressão arterial

Além de bater com uma maior frequência, o coração bate mais forte, para colocar maior
quantidade de sangue na circulação, o que pode ser percebido por meio de um aumento na
pressão arterial.

Pressão arterial é a pressão exercida pelo sangue dentro dos vasos sanguíneos, devendo ser
medida em dois momentos:

• – Pressão sistólica: é a pressão do sangue logo após o batimento do coração
• – Pressão diastólica: é a pressão do sangue entre dois batimentos cardíacos, quando o
  coração está se enchendo novamente de sangue.

Quando dizemos que a pressão arterial está em 180×120, isso significa uma pressão sistólica
de 180mmHg e uma pressão diastólica de 120mmHg. A pressão sistólica traduz a força de
batimento do coração e naturalmente se eleva durante o exercício. A pressão diastólica, por
outro lado, mostra a resistência sofrida pelo sangue circulante, e não deve aumentar com o
exercício.

Em alguns indivíduos, porém, o aumento da pressão sistólica pode ser excessivo e danoso.
Esse fenômeno é conhecido como resposta hipertensiva ao exercício e a pode acometer
pessoas saudáveis e que apresentam pressão arterial normal durante o repouso.

Uma diferença entre o pico da pressão arterial no exercício e a pressão arterial sistólica pré-
atividade de pelo menos 60 mmHg em homens e de pelo menos 50 mmHg em mulheres
durante o teste de esforço ou quando a pressão sistólica excede 210 mmHg em homens ou

190 mmHg nas mulheres caracterizam a resposta hipertensiva ao exercício. Em alguns casos, a
pressão pode ultrapassar 250mmHg.

A resposta hipertensiva ao exercício tem significado prognóstico no desenvolvimento futuro
de hipertensão e aumento de eventos cardiovasculares, particularmente quando ela é
documentada em exercícios de intensidade moderada.

Segundo estudo publicado no American Journal of Hypertension, cada aumento de 10 mmHg
na PA sistólica durante o exercício em intensidade moderada foi acompanhado por um
aumento de 4% no risco de evento cardiovascular e na mortalidade independentemente do
modo de exercício.

Mensuração da capacidade aeróbica

O padrão ouro para determinação da aptidão aeróbia é a medição do consumo máximo de oxigênio (VO2 max) durante o Teste de Esforço cardiopulmonar (teste ergoespirométrico). Este é um teste complexo e que exige equipamentos sofisticados, de forma que não está prontamente disponível para grande parte das pessoas.

O consumo de oxigênio é medido em mL por quilograma de peso a cada minuto. O consumo médio de oxigênio durante o repouso é de aproximadamente 3,5mL/Kg/min, de forma que se convencionou adotar este valor como equivalente a 01 MET (Metabolic Equivalent of Task).

Dizer que uma atividade gera consumo de oxigênio de 02 METs significa que esta atividade gera um consumo de 7mL/Kg/min, e assim por diante. Uma pessoa com capacidade aeróbica máxima de 5 METs ou menos é considerada uma pessoa com significativa limitação funcional. No caso de atletas olímpicos em modalidades predominantemente aeróbicas, como o ciclismo ou a maratona, espera-se um VO 2 máx de aproximadamente 70mL/kg/min (20 MET).

Cada 1 MET de aumento na aptidão aeróbica está associado com 10 a 15% de aumento na sobrevida a longo prazo. Estes números são ainda maiores nas zonas de menor aptidão física, onde pequenos ganhos podem representar muito em termos de sobrevida e qualidade de vida.

Isso é importante para mostrar ao paciente a importância que existe em se conseguir pequenos avanços e para se colocar metas factíveis a pequeno, médio e longo prazo. O teste ergoespirométrico, porém, exige recursos de tempo e estrutura que muitas vezes não estão prontamente disponíveis.

Assim, existem alguns teste que apresentam grande correlação com a capacidade aeróbica, como o teste de caminhada de 6 minutos e também questionários como o questionário de aptidão aeróbica da CLINIMEX, os quais discutiremos mais adiante.

Recomendações para atividade aeróbica no idoso

De acordo com as diretrizes da OMS, pessoas acima de 65 anos devem fazer pelo menos 150 minutos de atividade física aeróbica de intensidade moderada, 75 minutos de atividade vigorosa ou uma combinação equivalente de atividades moderadas e vigorosas.

Atividade moderada é aquela em que se consegue manter uma conversa regular com pausas frequentes para respirar, e atividades vigorosas são aquelas em que se consegue apenas uma comunicação breve;

A atividade aeróbica pode ser dividida ao longo do dia em sessões de pelo menos 10 minutos; para obter benefícios adicionais à saúde, os idosos devem aumentar sua atividade física aeróbica de intensidade moderada para 300 minutos por semana, de intensidade vigorosa por 150 minutos semana ou uma combinação equivalente de atividade de intensidade moderada e vigorosa.

Muitos idosos apresentam limitação na mobilidade, e podem não ser capazes de cumprirem as metas descritas acima. Colocar metas muito ambiciosas pode afastar o idoso da prática de exercícios e já foi provado que qualquer quantidade de exercício já é melhor do que nada.

Nestes casos, o idoso deve manter as atividades aeróbicas na maior quantidade e intensidade que sua condição clínica permitir.

Andropausa e atividade física

Por volta da sétima ou oitava década de vida, um número significativo de homens saudáveis
apresenta níveis de testosterona livre ou biodisponível que, se observados em homens com
menos de 45 anos, indubitavelmente levariam à sua classificação como "hipogonadal".

Ainda que os homens não tenham um momento tão Marcante de interrupção na sua saúde
reprodutiva, um “divisor de águas”, como é o fim dos ciclos menstruais nas mulheres, eles
também sofrem com a redução nos níveis de hormônio sexual, no caso a testosterona. Os
termos andropausa ou hipogonadismo tardio são utilizados para descrever o que é conhecido
como “menopausa masculina”.

Outra diferença entre homens e mulheres é que nem todos os homens passarão pela
andropausa. A redução dos níveis de testosterona é um processo gradativo que se inicia a
partir dos 30 anos. Estima-se uma redução de aproximadamente 1% ao ano, mas esta
velocidade pode ser bem maior. O efeito da andropausa, desta forma, depende da quantidade
de testosterona que o paciente está perdendo.

A redução da testosterona acontece invariavelmente com a idade, mas outros fatores podem
contribuir para uma maior ou menor velocidade nesta redução. Doenças como diabetes ou
hipertireoidismo e uso de medicações como os anticonvulsivantes estão associados a um
menor nível de testosterona, mas os principais fatores estão associados a hábitos de vida
pouco saudáveis, como sedentarismo, obesidade, alcoolismo, abuso de drogas e tabagismo. O
nível de testosterona pode ser reduzido em até 40% quando uma pessoa não dorme o
suficiente.

Sinais e sintomas da andropausa

O hormônio testosterona é responsável pela construção de proteínas, regulando o sistema
metabólico, produzindo células sanguíneas e auxiliando nas funções do fígado. É também
responsável pelas ereções e pela regulação do libido. O hormônio é extremamente importante
para manter o corpo do homem saudável.

Entre os sinais e sintomas da redução na quantidade de testosterona, devemos incluir:

•  Perda de massa muscular;
• – Falta de energia;
• – Obesidade;
• – Aumento do volume dos peitos
• – Osteoprorose (redução na densidade dos ossos);
• – problemas cardiovasculares;
• – disfunção erétil, ejaculação precoce ou falta de ejaculação;
• – diminuição do tamanho do pênis;
• – perda de libido;
• – Queda dos cabelos;
• – Aumento da próstata;
• – Mudanças emocionais e comportamentais ou mudanças de humor;
• – Perda de interesse em atividades diárias como esportes, negócios, atividades
  domésticas ou trabalho.

Prevenção

A andropausa pode ser prevenida pela adoção de hábitos saudáveis ao longo da vida. Uma
pessoa que pratica exercícios físicos regularmente, tem bom controle do peso, bons hábitos de
sono, não fuma e não consome bebidas alcoólicas em excesso será capaz de minimizar a perda
da testosterona.

Diagnóstico

O diagnóstico da andropausa deve considerar a presença de queixas clínicas e exames
laboratoriais compatíveis. O diagnóstico não deve ser feito com base exclusivamente nos
resultados laboratoriais, já que alguns homens têm níveis de testosterona abaixo do normal
sem que desenvolvam os sinais ou sintomas e, nesses casos, nenhum tratamento será
necessário.

Outro ponto que precisa ser levado em consideração é que existe uma flutuação significativa
nos níveis de testosterona. Assim, idealmente o diagnóstico deve ser feito a partir de ao
menos dois testes seriados que mostrem níveis baixos da testosterona.

Tratamento

Os baixos níveis de testosterona podem estar associados a fatores como efeitos colaterais de
medicamentos, problemas de tireóide, apneia do sono, depressão e uso excessivo de álcool.
Obesidade, tabagismo e sedentarismo também levam a uma redução da testosterona.

Depois que essas condições são identificadas e tratadas, a testosterona pode se recuperar e retornar a
um nível normal. Mesmo que não retorne ao normal, os sintomas podem melhorar e, neste
caso, nenhum outro tratamento será necessário.

Hábitos alimentares também precisam ser considerados. Uma dieta rica em proteínas e
moderadamente baixa em carboidratos pode aumentar os níveis séricos de testosterona. Além
disso, é preciso evitar dietas "sem gordura", pois alguma gordura é necessária para produzir a
testosterona.

A terapia de reposição hormonal pode ser considerada no idoso com baixos níveis de
testosterona e sintomas característicos da andropausa, uma vez que as outras formas de
tratamento tenham se mostrado insuficientes.

Atividade física na andropausa

O exercício físico é isoladamente a parte mais importante do tratamento dos sintomas
da andropausa. Os efeitos positivos sobre os sintomas são equiparáveis às da terapia
de reposição hormonal, porém sem os riscos envolvidos com esta última.

Alguns aspectos devem ser levados em consideração na prevenção e tratamento da
andropausa por meio dos exercícios:

• – Os níveis de testosterona e hormônio de crescimento (GH) podem ser aumentados por
  meio de exercícios, especificamente do treino contra a resistência (levantamento de
  peso) e “Treinamento intervalado de Alta Intensidade” (HIIT).
• – Muito se fala nas atividades de baixo impacto para proteger as articulações,
  mas, quando possível, alguma forma de impacto deve ser incluída, com o
  propósito de evitar a osteoporose, um dos problemas mais comuns associados
  à andropausa. A caminhada é uma excelente opção;
• – Exercícios aeróbicos são importantes para a prevenção de doenças
  cardiovasculares e controle do peso;
• – A perda de massa muscular está associada a piora da capacidade funcional do
  idoso e é mais prevalente naqueles que sofrem com a andropausa. Isso deve
  ser combatido por meio dos exercícios de fortalecimento.

Reposição hormonal

O envelhecimento sempre gera preocupações com a fragilidade e a incapacidade física. O
desejo de permanecer jovem o maior tempo possível faz com que um número crescente de
mulheres e homens recorram à reposição hormonal para “restaurar a juventude”.

Infelizmente, a solução não é tão simples como as vezes se faz parecer. Existem outros fatores
além da deficiência de testosterona que contribuem para a perda óssea, massa magra do
corpo / músculo esquelético, ganho de gordura corporal e para uma maior fragilidade global.

A extensão com que a deficiência de testosterona em sí está envolvida com todo este processo
ainda precisa ser determinada. Provavelmente ela tem espaço nas grandes deficiências de
testosterona, mas não parece ser um fator determinante nos casos de deficiências limítrofes,
que por sinal são a maioria. Tudo isso ainda precisa ser melhor avaliado cientificamente.

Mais do que isso, existe uma preocupação com os efeitos colaterais da reposição da
testosterona, a curto e a longo prazo. As maiores preocupações são com uma maior incidência
de doenças na próstata (hiperplasia benigna da próstata, câncer de próstata) ou eventos
cardiovasculares (infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, trombose).

Outros efeitos colaterais incluem acne, calvície, aumento dos seios e danos no fígado.
Por isso tudo, ainda que seja bastante divulgado como “solução para todos os problemas”, a
reposição hormonal é bastante questionada no meio médico.

Como regra geral, podemos considerar que níveis totais de testosterona menores do que 200 ng / dL indicam claramente hipogonadismo e costuma ter bons resultados com a terapia de reposição hormonal, uma vez
considerado o custo-benefício. Valores entre 200 e 500 ng / dL podem ser considerados
questionáveis por hipogonadismo e sugerem uma necessidade de avaliação adicional em
homens. Nestes casos, a simples mudança de alguns hábitos de vida pouco saudáveis pode ser
o suficiente.

Mesmo quando indicada, a reposição de testosterona deve ser feita na menor dose possível,
por curto período e sempre associada a outras medidas como a atividade física, melhora na
dieta e redução do consumo de álcool e tabaco.

Menopausa e atividade física

A menopausa é o momento que marca o fim dos ciclos menstruais. O diagnóstico é
feito depois que a mulher fica 12 meses sem menstruar, ocorrendo geralmente entre
os 45 e os 55 anos de idade. Ela é considerada normal a partir dos 40 anos, mas
acontece antes desta idade em aproximadamente 1% da população.

A maior parte das mulheres apresentam a menopausa em decorrência do declínio
progressivo da produção dos hormônios estrógeno e progesterona pelos ovários,
hormônios estes responsáveis pela regulação dos ciclos menstruais.

Esta redução se inicia geralmente a partir dos 30 anos, sendo que a partir dos 40 anos
a mulher começa a manifestar sinais e sintomas decorrentes destas mudanças
hormonais. As menstruações podem pular um mês e depois retornar, ou pulam vários
meses e depois retornam com os ciclos mensais por mais alguns meses.

Eventualmente as menstruações passam a acontecer em ciclos mais curtos. Apesar
destas oscilações, a mulher continua fértil e pode engravidar. A este período
denominamos de pré-menopausa.

Outros sintomas característicos da menopausa podem começar a se manifesta no
período pré-menopausa e incluem ondas de calor, arrepios, suor noturno, problemas
com o sono, mudanças de humor, ganho de peso, queda de cabelo e pele seca.

Quais as consequências da menopausa?

Os hormônios ovarianos atuam sobre diversos outros órgãos do corpo além do
aparelho reprodutor, de forma que as consequências da menopausa também vão além
da perda da fertilidade e do fim dos ciclos menstruais.

•  A pressão arterial começa a subir, o colesterol LDL (colesterol “ruim”) aumenta,
  o colesterol HDL (colesterol “bom”) diminui e os triglicerídeos também
  aumentam. Todos estes fatores levam a um maior risco de eventos
  cardiovasculares, especialmente a doença coronariana e o infarto agudo do
  miocárdio, que é a principal causa de óbito entre as mulheres.
•  A falta de estrogênio durante a menopausa altera o metabolismo ósseo e pode
  favorecer o desenvolvimento da osteoporose. A menopausa precoce (antes dos
  45 anos) aumenta ainda mais este risco.
•  Os tecidos da vagina e uretra perdem a elasticidade, de forma que a perda
  involuntária de urina ou perda de urina com tosse, riso ou levantamento de
  peso (incontinência de esforço) tornam-se comuns.
•  O metabolismo celular diminui, fazendo com que o ganho de peso seja comum
  após a menopausa.
•  Depressão e outros sintomas de saúde mental podem estar associados à
  menopausa.

Tratamento

Todas as mulheres sentem os efeitos da menopausa, mas a resposta é bastante
diferente de uma para outra. Algumas se adaptam bem e conseguem conviver com as
mudanças, outras sofrem muito mais.

Além disso, os sintomas também podem variar:
uma mulher pode sentir mais o lado psicológico, mas sem sofrer com perda de massa
muscular e acúmulo de gordura. Outra pode se manter equilibrada do ponto de vista
psicológico, mas sofre as consequências da osteoporose, e assim por diante.

A primeira medida a ser tomada é a mudança no estilo de vida, incluindo a melhora
dos hábitos alimentares, a higiene do sono, o abandono do tabagismo e a prática de
atividades físicas. Isso é importante não apenas para a melhora sintomática, mas
também para a prevenção de doenças que são mais prevalentes com a menopausa.

A terapia de reposição hormonal pode ser considerada em alguns casos, mas sempre
como uma terapia de suporte e em conjunto com as medidas listadas acima.

Atividade física na menopausa

O exercício físico é isoladamente a parte mais importante do tratamento dos sintomas
da menopausa. Os efeitos positivos sobre os sintomas são equiparáveis às da terapia
de reposição hormonal, porém sem os riscos envolvidos com esta última.

Alguns aspectos devem ser levados em consideração na prevenção de exercícios para a
mulher na menopausa:

• – Muito se fala nas atividades de baixo impacto para proteger as articulações,
  mas, quando possível, alguma forma de impacto deve ser incluída, com o
  propósito de evitar a osteoporose, um dos problemas mais comuns associados
  à menopausa. A caminhada é uma excelente opção.
• – Exercícios aeróbicos são importantes para a prevenção de doenças
  cardiovasculares e controle do peso
• – A perda de massa muscular está associada a piora da capacidade funcional da
  mulher na menopausa e deve ser combatida por meio de exercícios de
  fortalecimento.

Terapia de reposição hormonal

A terapia de reposição hormonal se caracteriza pelo uso de medicamentos contendo
hormônios femininos, especialmente o estrógeno, durante a menopausa. Ela pode ser

feita de forma sistêmica (emplastros, comprimido, gel, pomadas) ou por meio de
preparações vaginais.

• – O uso sistêmico significa que o hormônio se espalha no corpo e é utilizado
  geralmente para tratar mulheres com menopausa precoce ou com sintomas
  muito exacerbados da menopausa;
• – Já as preparações vaginais têm forte efeito local e poucos efeitos sistêmicos, de
  forma que são usadas para tratar sintomas como secura e desconforto vaginal.

No entanto, existem riscos associados à terapia de reposição hormonal,
principalmente quando usada por longo prazo. Entre os riscos, incluem-se o aumento
na incidência de eventos cardiovasculares (Infarto agudo do miocárdio, acidente
vascular cerebral, trombose) e câncer de mama.

Em função disso, associações como a American Heart Association se posiciona de forma contrária ao uso indiscriminado da terapia de reposição hormonal.

O tratamento é indicado principalmente em pacientes com menopausa precoce ou em
mulheres com sintomas muito exacerbados relacionados à insuficiência hormonal.

Mesmo nestes casos, a reposição hormonal deve ser considerada de forma temporária
e após uma adequada avaliação dos possíveis riscos e benefícios e deve ser sempre
acompanhada de outras medidas, especialmente das mudanças de hábitos de vida não
saudáveis listadas acima.

Sarcopenia

A sarcopenia caracteriza-se pela perda generalizada da massa muscular, bem como da
força ou função da musculatura, associada ao envelhecimento e imobilismo. Não
existe uma definição clara de qual a quantidade de musculatura que precisa ser
perdida para caracterizar a sarcopenia, e diferentes estudos usam diferentes
definições.

Estima-se que aproximadamente 25% das pessoas acima dos 60 anos tenham
sarcopenia, aumentando para 60% para aqueles acima dos 80 anos de idade. Mas
estes números podem variar bastante, pelo fato de não haver um consenso de qual a
quantidade de massa muscular que deve ser usada como referência para o diagnóstico
da sarcopenia.

Como regra geral, podemos dizer que é necessário que se tenha uma perda
significativa no desempenho físico e uma limitação para a realização de atividades
diárias básicas, como caminhar, subir escadas ou carregar objetos, e que estas
limitações estejam diretamente relacionadas à perda da musculatura. A sarcopenia é
um fator de fragilidade e leva a um aumento no risco de quedas e fraturas em idosos.

Se, por um lado, a osteoporose, que é a perda progressiva da massa óssea, é
amplamente discutida nos meios médicos e facilmente reconhecida pela população, a
sarcopenia muitas vezes ocorre de forma silenciosa e apenas recentemente tem
recebido maior atenção da comunidade médica. A perda de musculatura pode ser
difícil de detectar devido à obesidade, alterações na massa gorda ou edema.

Causas da sarcopenia

O desenvolvimento da sarcopenia é determinado por dois fatores: a quantidade
máxima de massa muscular que se atinge na juventude e a taxa na qual a musculara
diminui.

Do momento em que nascemos até aproximadamente os 30 anos, a tendência é que
os músculos cresçam e fiquem cada vez mais fortes. Pessoas fisicamente ativas na
juventude tendem a atingir um maior pico de massa muscular, de forma que
apresentam menor risco para sarcopenia no futuro.

A partir dos 30 anos há uma perda progressiva da massa e da função da musculatura.
O sedentarismo é, sem dúvidas, a principal causa para a sarcopenia, mas outros
fatores devem ser levados em consideração:

•  Genética: as pessoas têm uma predisposição genética para desenvolverem
  maior ou menor quantidade de massa muscular; No entanto, os hábitos de vida
  podem mudar este panorama.
•  Alimentação: busca pelo físico magro faz com que muitas pessoas se
  submetam a dietas hipocalóricas e muitas vezes mau orientadas ao longo da
  vida. Além de dificultar o ganho de massa muscular, muitas vezes estas pessoas
  utilizam as proteínas dos músculos para gerar a energia necessária para a
  sobrevivência. Além disso, pessoas com baixa ingesta de proteínas também
  encontram-se mais vulneráveis para o desenvolvimento da sarcopenia;
•  Redução dos níveis hormonais: A redução dos hormônios femininos com a
  menopausa, especialmente o estrógeno, é bastante reconhecida e favorece a
  perda de massa muscular na mulher. No homem, os níveis de testosterona
  também diminuem com a idade e também contribuem para a perda de
  musculatura;
•  Doenças: Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), insuficiência cardíaca,
  câncer, diabetes, artrites inflamatórias e depressão são apenas algumas das
  doenças que podem contribuir para uma maior perda de massa muscular;
•  Vitamina D: a fonte de vitamina D é, quase que na sua totalidade, oriunda da
  exposição solar. Sua deficiência é muito comum no mundo moderno devido à
  baixa exposição ao sol, resultando em perda de massa muscular;
•  Hábitos de vida e medicamentos: etilismo, tabagismo e uso de corticóide
  impactam, diretamente ou indiretamente, na saúde dos músculos.
•  Sono: durante o sono os músculos são reparados e renovados. Noites mal
  dormidas comprometem o tecido muscular.

Ainda que muitas vezes a perda de massa muscular só seja perceptível com o avanço
da idade, estimular hábitos de vida mais saudáveis é fundamental para que se tenha
um maior pico de massa muscular durante a juventude aumentando assim a reserva
que poderá ser perdida com o envelhecimento e outros problemas de saúde.

Muitos dos fatores causais listados acima podem estar influenciando em uma perda de
massa muscular ainda no adulto jovem, de forma que estas pessoas ficam mais
vulneráveis à sarcopenia na terceira idade.

Tratamentos da sarcopenia

O estímulo a prática de atividades físicas é certamente a orientação mais óbvia para o
paciente com sarcopenia e sua importância não deve ser subestimada, mas tudo
aquilo que possa estar contribuindo para a perda de musculatura, conforme discutido
acima, devem ser avaliados e, quando necessário, tratados.

Velocidade de caminhada

A velocidade com que uma pessoa caminha é uma excelente referência de como está sua saúde e seu estado funcional. Caminhar requer energia e controle de movimento e impõe uma demanda específica sobre múltiplos sistemas e órgãos, incluindo o cardiovascular, respiratório, neurológico e musculoesquelético.

Quando uma pessoa caminha com maior velocidade, podemos dizer que ela tem uma reserva fisiológica e que, desta forma, está mais preparada para enfrentar uma situação adversa, que pode incluir uma doença, um trauma ou uma cirurgia.

A velocidade com que uma pessoa caminha também pode fazer a diferença na sua rotina. Isso pode influir, por exemplo, na capacidade de se atravessar uma rua. A reserva funcional do idoso que caminha mais rápido também faz com que ele consiga caminhar maiores distâncias sem chegar a um ponto de exaustão.

A velocidade de caminhada já foi sugerida para ser usada como um quinto sinal vital, da mesma forma que a frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura e pressão arterial.

Entre os benefícios de se avaliar a velocidade de caminhada, devemos considerar:

•  a velocidade da marcha pode ser usada para identificar adultos idosos com risco aumentado de mortalidade, principalmente naqueles com velocidade de caminhada menor do que 0,6m/s.
•  Quando a velocidade de caminhada é medida de forma regular, um declínio na velocidade deve alertar o médico para a possibilidade de algum problema de saúde que ainda não tenha se manifestado, requerendo uma avaliação mais abrangente.
•  A velocidade da marcha pode ser usada para estratificar riscos de cirurgia ou quimioterapia.

Calçado esportivo e superfície de treino

O calçado esportivo tem como principal objetivo oferecer aderência entre o pé e a
superfície de treino ou jogo, permitindo ao atleta realizar movimentos de aceleração,
desaceleração e mudanças de direção.

A aderência entre o calçado e a superfície pode ser dividida em dois componentes:

• Força de aderência translacional: resistência oferecida ao pé em um
  movimento linear, como a aceleração ou desaceleração em linha reta;
• Força de aderência rotacional: força necessária para liberar o pé da superfície
  em um movimento de mudança de direção.

A aderência translacional está associada a um maior desempenho em movimentos de
aceleração e desaceleração. Já a aderência rotacional é importante para os
movimentos de mudança de direção, mas é o que mais preocupa no sentido de risco
de lesão.

Quando a aderência rotacional é excessiva, o pé corre o risco de ficar preso ao solo,
permitindo que o atleta gire o corpo sobre o joelho e colocando o Ligamento Cruzado
Anterior sob risco.

Estas duas variáveis podem ser trabalhadas pelos fabricantes de calçados esportivos
por meio de mudanças nas características do solado e, no caso do futebol, com a
disposição e formato das travas.

Não existe uma chuteira que possa isoladamente ser classificada como melhor ou mais
segura. A aderência entre a chuteira e a grama depende da capacidade de a trava
penetrar na grama, o que por sua vez depende do tipo de grama e das condições
climáticas, incluindo temperatura e chuva. Variações climáticas podem deixar a terra
mais ou menos dura, influenciando na capacidade de penetração da trava.

Em relação ao tipo de grama, os primeiros modelos de grama sintética levaram a uma
incidência inaceitavelmente alta de lesões do Ligamento Cruzado Anterior. Frente a
isso, gramas com menor potencial de tração foram desenvolvidos, e hoje há disponível
no mercado modelos de grama sintética que trazem uma segurança muito maior.

Da mesma forma, existem diferentes espécies de grama natural, o que também tem
influência na incidência de lesões. Cada espécie de grama se adapta melhor a
condições climáticas específicas, o que pode variar de país para país

Fraquezas e desequilíbrios musculares

Durante a prática esportiva, muitas vezes o corpo é levado para posições de desequilíbrio. A
musculatura deve, então, entrar em ação, buscando recuperar este equilíbrio. Quando a
musculatura não responde adequadamente, a qualidade do movimento é prejudicada e o
joelho pode falhar, deixando o atleta vulnerável para uma lesão do Ligamento Cruzado
Anterior.

Ter uma musculatura forte e compatível com a exigência que o atleta tem em sua prática
esportiva é fundamental, mas tão importante quanto a força absoluta é ter um bom equilíbrio
entre os diferentes grupos musculares e entre as duas pernas.

Estudos demonstram que um desequilíbrio de força superior a 10% de uma perna em relação à
outra já leva a um aumento no risco de lesões do Ligamento Cruzado Anterior e que, quanto
maior o desequilíbrio, maior o risco. Este grau de desequilíbrio é muitas vezes observado até
mesmo em atletas profissionais e sem qualquer queixa relacionada ao joelho.

Padrão de movimento

Durante a prática esportiva, as ações dependem de uma complexa combinação de
movimentos realizados nas diversas articulações do corpo. Muitos atletas até possuem uma
musculatura forte e equilibrada, mas não apresentam uma boa coordenação do movimento e
o gesto esportivo acaba prejudicado.

A lesão do Ligamento Cruzado anterior está especialmente ligada a uma incapacidade em
manter um bom alinhamento do membro inferior em movimentos como salto e aterrissagem
de saltos ou até mesmo na corrida. Quando este padrão de movimento é identificado, isso
pode ser corrigido por exercícios específicos.

Fadiga

A musculatura fadigada não responde bem aos comandos do atleta, fazendo com que este
entre em uma situação de desequilíbrio mais facilmente e tenha maior dificuldade para
recuperar o equilíbrio uma vez que este tenha sido perdido, aumentando o risco para lesões
do Ligamento Cruzado Anterior. Isso justifica o fato de que a maior parte das lesões acontecem
na parte final dos treinos ou competições, quando o atleta está mais cansado.

Início de temporada (quando o atleta ainda está vindo de uma fase de inatividade) e final de
temporada (quando está fadigado), bem como o retorno esportivo pós lesão são outras
situações que aumentam o risco para lesões do Ligamento Cruzado Anterior. Otimizar a
recuperação pós-treino, pelo mesmo motivo, é uma parte fundamental da prevenção das
lesões do Ligamento Cruzado Anterior.

Um programa eficaz de gerenciamento de carga ajuda a reduzir o risco de lesões do Ligamento
Cruzado Anterior, detectando a fadiga excessiva, identificando suas causas e ajustando os
períodos de recuperação, treinamento e competição, com base nos níveis atuais de fadiga do
atleta.

Os grandes clubes realizam este monitoramento diariamente, usando diversos métodos e
sistemas para isso, como protocolos específicos para fadiga, monitoramento da frequência
cardíaca ou mesmo por meio de testes bioquímicos.

No caso de atletas recreativos, o monitoramento tende a ser menos rígido, mas muitas vezes
uma simples consulta e avaliação podem indicar uma carga inadequada de treinamento.

Pós operatório de Ligamento Cruzado anterior

Oitavo mês

Descreveremos aqui os aspectos gerais do que se deve esperar ao longo do primeiro mês após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Orientações específicas do seu médico devem ser seguidas, uma vez que este processo pode ser alterado, por exemplo, em decorrência de eventuais lesões associadas.
A progressão deve ser guiada mais por critérios objetivos e subjetivos de avaliação do que pelo tempo cronológico pós-operatório e pode variar consideravelmente de acordo com as condições do paciente antes da cirurgia, a qualidade da reabilitação e a resposta individual ao tratamento.

7 meses após a cirurgia é chegado o momento de iniciar a transição para o retorno esportivo. Antes de iniciar esta fase, repetimos o teste de dinamometria manual ou isocinética e espera-se um déficit de força não maior do que 20% em relação ao joelho oposto. O paciente deve se sentir confortável realizando corridas rápidas e com mudanças de direção, bem como com as habilidades básicas do seu esporte.

No futebol, além dos treinos técnicos o paciente vai sendo gradativamente liberado para treinos táticos, em equipe. Situações que envolvem tomadas de decisões e contato com outros atletas são gradativamente incluídas. Ao final do período, espera-se que seja capaz de participar de um treino completo com a equipe.
Este é um período também no qual o paciente deve ter foco na preparação física, de acordo com a necessidade do seu esporte e seu nível de competição. A fadiga é um dos principais fatores de risco para uma nova torção com ruptura do enxerto, de forma que o atleta não deve chegar ao final do treino com fadiga significativa.
O retorno esportivo completo nesta fase ainda é arriscado. Antes disso, o atleta precisa ganhar confiança em um ambiente protegido, onde seus adversários não farão uma entrada mais forte, onde o atleta não precisa “dar tudo de sí” e onde poderá sair do treino quando julgar adequado.

Trauma na cabeça na infância

A principal preocupação em relação a traumas na cabeça é a concussão cerebral, uma alteração fisiológica da função cerebral decorrente de um movimento de aceleração e desaceleração súbita do cérebro dentro do crânio. Acontece geralmente em decorrência de traumas contra a cabeça, mas podem também acontecer após trauma contra o corpo do atleta, quando isso leva a cabeça a chacoalhar de forma violenta.

O trauma na cabeça deve ser minimizado ao máximo na infância, principalmente pelo risco de complicações neurológicas futuras decorrentes de traumas repetitivos na cabeça durante a juventude.

Esportes com alto risco de trauma na cabeça incluem modalidades de combate (especialmente MMA, Jiu-Jitsu, Taekwondo e boxe), rugby e futebol americano. Ciclismo, principalmente nas modalidades montain bike, down hill e bicicross apresenta alto risco para quedas, podendo levar a traumas na cabeça. Futebol preocupa em relação a jogadas aéreas, tanto pelo trauma da bola contra a cabeça como pelo trauma da cabeça contra o adversário.

Todos estes esportes foram adaptados para o público infantil, de forma a minimizar o risco de traumas na cabeça. Muito se discute se estas modificações são o suficiente para proteger a criança, o que deve ser avaliado caso a caso.

Crianças estão mais vulneráveis a traumas na cabeça, uma vez que possuem técnica esportiva menos apurada. As jogadas aéreas no futebol ou o combate ao adversário em esportes como rugby e futebol americano, se executados com técnica ruim, aumentam o risco de concussão. O risco de quedas da bicicleta também é maior.

Além da questão técnica, a criança está mais vulnerável para a concussão pelo fato de a musculatura do pescoço ser proporcionalmente mais fraca quando comparado ao adulto, dificultando a estabilização e favorecendo o chicoteamento da cabeça após um trauma.

A avaliação da criança após um trauma na cabeça segue os mesmos princípios discutidos no artigo sobre concussão cerebral, com algumas adaptações relacionadas à capacidade cognitiva da criança. O retorno para atividades escolares e esportivas deve ser sempre guiada por um médico do esporte ou neurologista.

Avaliação nutricional

O corredor deve ser questionado quanto a eventuais objetivos de perda ou ganho de peso. Muitos corredores iniciam a prática do esporte com o objetivo principal de perda de peso e associada a dietas hipocalóricas. A corrida é, de fato, uma excelente atividade para quem quer perder peso, mas dietas restritivas podem deixar estes atletas vulneráveis à deficiência energética no esporte e suas consequências, o que discutimos em um artigo a parte. Isso acontece principalmente quando a dieta é feita sem orientação especializada. 

Por outro lado, corredores de fundo de alto rendimento também podem apresentar deficiência energética, mesmo quando não têm por objetivo a perda de peso. Muito referem, inclusive, dificuldade para o ganho de peso. O gasto energético a cada treino é bastante elevado nestes atletas e a alimentação antes, durante e após os treinos deve ser planejada cuidadosamente para maximizar os estoques energéticos. A suplementação pode ser considerada em alguns casos.

A avaliação da composição corporal é mais importante do que o peso total do atleta, já que ela permite dizer se o peso que o mesmo está ganhando ou perdendo é proveniente de gordura ou de músculo. Um corredor que está acima do peso e perde 2kg, tendo perdido 4kg de gordura e ganhado 2kg de músculo, por exemplo, terá tido um resultado melhor do que outro que perde 6kg, tendo perdido os mesmos 4kg de gordura porém perdendo também 2kg de músculo.

Anemia, deficiência de vitaminas e sais minerais, colesterol elevado entre outras deficiências nutricionais podem ser prejudiciais tanto para a saúde como para o desempenho do atleta e poderão ser avaliados por meio de exames laboratoriais de rotina.

Avaliação cardiológica

Todo o corredor com o objetivo de treinos regulares, competitivos ou não, deve ser submetido a uma avaliação cardiológica preferencialmente a cada dois anos. Frequência maior pode ser indicada a depender da presença de fatores de risco cardiológicos, incluindo a idade.

 Alguns problemas cardiovasculares podem acometer o atleta assintomático e aparentemente saudável e colocá-lo sob maior risco de eventos cardiovasculares graves. A avaliação deve incluir ao menos um eletrocardiograma, mas pode incluir também outros exames a depender do caso, como o teste de esforço (ergoespirométrico) ou ecocardiograma. 

O teste esgoespirométrico se inicia por um período de aquecimento seguido de corrida na esteira com velocidade progressiva até uma intensidade máxima (velocidades submáximas podem ser usadas a depender da condição clínica do atleta) e, por fim, um período de recuperação. Durante o teste, o atleta tem sua frequência cardíaca e pressão arterial aferidos, além de ter os parâmetros eletrocardiográficos e as trocas gasosas monitorados. 

O teste ergoespirométrico pode ser solicitado com dois diferentes objetivos:

• Identificação ou avaliação de eventuais problemas cardiológicos que se manifestam apenas durante o esforço, especialmente as arritmias. A capacidade máxima de consumo de oxigênio (VO2Máx) é também o melhor indicador da saúde cardiopulmonar.
• A avaliação das trocas gasosas pode servir também como parâmetro para a prescrição do treinamento. A partir dos dados de trocas gasosas, é possível identificar a capacidade máxima de utilização do oxigênio (VO2Máx) e qual o mecanismo de geração de energia predominante em cada velocidade. Uma vez que o comportamento de trocas gasosas tem uma relação direta com o consumo de oxigênio, esta informação permitirá ao treinador determinar qual a zona ideal de frequência cardíaca no treino, a depender do objetivo específico de cada treino.

Avaliação musculoesquelética

A avaliação musculoesquelética deve envolver a mobilidade e força nas diversas articulações. Testes funcionais como o FMS (Funtional Movement Screening) ou outros semelhantes podem ser úteis nesta avaliação. Teste de dinamometria podem ajudar a identificar desequilíbrios entre os dois membros ou entre grupos musculares antagônicos, principalmente entre o quadríceps e os posteriores da coxa.

Ainda que quase qualquer pessoa acredite saber correr, erros na técnica de corrida são comuns e podem ser causadores de lesões. Assim, a avaliação de rotina pode também envolver uma avaliação da técnica de corrida, o que pode ser feito pela simples observação da corrida por um profissional capacitado ou por meio de uma avaliação cinemática da corrida. 

Na avaliação cinemática, o atleta é filmado durante a corrida em diferentes ângulos, usando marcadores específicos sob a pele para ajudar na interpretação das imagens. Estas imagens são passadas para o computador e analisadas com a ajuda de programas específicos, de forma a identificar pequenos erros de movimento que possam comprometer a qualidade da corrida e colocar o atleta sob maior risco.

Lesões do pé e tornozelo na corrida

Corredores são frequentemente acometidos pela fascite plantar e pela tendinite de Aquiles. Ambos os problemas são mais comuns em corredores de meia idade e estão associados a fraqueza e encurtamento da musculatura da panturrilha.

O aumento na intensidade dos treinos, principalmente com a inclusão de treinos intervalados e fortleks, é um fator de risco. Na fasceite plantar, a dor será sentida na sola do pé, enquanto a tendinite de Aquiles a dor se localiza na parte de trás do tornozelo.

O pé e o tornozelo são também locais frequentes de ocorrência de fraturas por estresse. Da mesma forma que discutido para as fraturas por estresse no joelho, este diagnóstico deve ser considerado sempre que houver o relato de dor que se inicia após um aumento significativo na carga de treino de corrida.

Lesões no joelho na corrida

Condromalácia da patela, tendinite patelar, atrito da banda iliotibial, artrose ou fraturas por estresse são as principais causas de dor no joelho do corredor. São quadros clínicos que muitas vezes se confundem, de forma que não é recomendável que se assuma um diagnóstico sem a avaliação de um médico especialista.

Falhas na técnica de corrida podem estar associadas ao desenvolvimento destes problemas. Quando o corredor não amortece a pisada adequadamente, a patela fica sobrecarregada. Isso pode ser reconhecido por uma corrida “muito barulhenta”, principalmente quando correndo na esteira. O overstriding se caracteriza por um apoio inicial muito adiantado, geralmente quando se tenta alongar artificialmente a passada, também levando a uma sobrecarga na patela.

A condromalácia da patela é certamente a principal causa de dor no joelho do corredor, sendo também reconhecida pela denominação de “joelho do corredor”. Ela decorre do aumento da pressão de contato entre a patela e a tróclea, um sulco localizado na parte da frente do fêmur, onde ela está apoiada.

Isso pode ser causado, entre outras coisas, por:

• fraquezas e desequilíbrios na musculatura ao redor do quadril, responsável por manter o alinhamento da perna durante os movimentos;
• Fraqueza do quadríceps, a musculatura anterior da coxa que se prende na patela;
• Encurtamento muscular e contraturas miofasciais no quadríceps.

Felizmente, a condromalácia da patela tende a ter uma ótima resposta a um trabalho de correção na técnica de corrida, fortalecimento muscular e correção do movimento.

A tendinite patelar se caracteriza pela dor proveniente do tendão patelar. É comum em corredores, principalmente a partir dos 40 anos. Ainda que todo o tendão possa ser acometido, o mais comum é que ocorra no ponto onde ele se prende na patela.

O atrito da banda iliotibial provoca uma dor na face externa do joelho, sendo comum em corredores e ciclistas. Está associada a um encurtamento do trato iliotibial (uma fascia localizada ao longo de toda a face externa da coxa) e a um mau alinhamento dos membros inferiores durante a corrida.

A fraqueza da musculatura glútea (principalmente o glúteo médio) leva a uma “queda” da pelve na fase de contato do pé ao solo, com aumento da tensão sobre o trato iliotibial. Habitualmente o corredor inicia a corrida bem, e a dor aparece após uma determinada distância de treino.

Entre os corredores mais velhos, a artrose do joelho passa a ser uma causa frequente de dor. A dor ocorre principalmente no início e após a corrida, e pode estar associada a um rangido no joelho. Ainda que leve muitos atletas a abandonarem a corrida, alguns corredores com artrose relativamente avançada são capazes de manter suas rotinas esportivas com relativo conforto. Assim, um bom trabalho paralelo de preparação física é fundamental para o corredor com artrose.

A fratura por estresse deve ser considerada sempre que houver o relato de um aumento significativo na carga de treino de corrida. Pode acontecer no caso de pessoas que iniciam a prática de corrida sem um preparo prévio para isso, ou um atleta de alto rendimento que aumenta seus treinos nas vésperas de competições.

Como regra geral, os principais problemas observados no joelho do corredor estão associados a um aumento no volume total de treino, não ao aumento da intensidade.

Iniciação na corrida de rua