Artrose pós reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior

Pacientes submetidos à reconstrução do ligamento Cruzado Anterior apresentam risco 3 a 5 vezes maior de desenvolverem artrose no joelho comparado com pessoas sem histórico de lesão.

Mesmo pacientes com a cartilagem íntegra no momento da cirurgia e que apresentam boa recuperação inicial após o procedimento apresentam risco aumentado para desgaste no joelho, e acredita-se que isso seja decorrente não da cirurgia, mas sim da força de impacção sobre a cartilagem no momento da lesão, a qual pode levar a morte celular e degeneração futura da cartilagem.

A presença de lesões nos meniscos, principalmente em pacientes submetidos a uma meniscectomia, aumenta a sobrecarga sobre a articulação e o risco de desenvolvimento futuro de artrose no joelho.

Lesão do ligamento cruzado anterior associado a lesão do ligamento colateral medial

A combinação mais frequente de lesões multiligamentares no joelho envolve o rompimento do Ligamento Cruzado Anterior e Ligamento Colateral Medial. São lesões que apresentam comportamentos diferentes:

– O Ligamento Colateral medial tem um bom suprimento vascular e está localizado fora da articulação do joelho, onde a cicatrização não é impedida pelo líquido articular. É uma lesão com bom potencial de cicatrização.

– O ligamento Cruzado Anterior é pouco vascularizado e está localizado dentro da articulação, onde o líquido sinovial torna o ambiente menos propicio para a cicatrização.

Tratamento

A maior parte das lesões isoladas do Ligamento Cruzado Anterior são de indicação cirúrgica, ao passo que a maior parte das lesões isoladas do Ligamento Colateral Medial são de indicação não cirúrgica, pelos motivos expostos acima.

Nas lesões combinadas, a necessidade de reconstrução cirúrgica do Ligamento Cruzado Anterior é pouco contestada. O que muda é em relação ao Ligamento

Colateral Medial, que passa em alguns casos a ter indicação cirúrgica.

Pacientes que são submetidos a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior e persistem com uma instabilidade do colateral medial acabam por sobrecarregar o novo ligamento levado a uma falha na cirurgia. Assim, ou se opera o Ligamento Colateral medial, ou se aguarda a recuperação do mesmo para que, em um segundo momento, se proceda com a reconstrução isolada do Cruzado Anterior.

Como regra geral, temos as seguintes indicações de tratamento:

• Lesões grau I do Ligamento Colateral Medial associada a lesão completa do Ligamento Cruzado Anterior podem ser tratadas como uma lesão isolada do Ligamento Cruzado Anterior assim que a amplitude total de movimento for alcançada.
• Nas lesões grau II do Ligamento Colateral medial, o paciente deve fazer uso de uma órtese imobilizadora por 3 a 6 semanas, buscando a cicatrização do Ligamento Colateral Medial. Quando o movimento e a estabilidade medial do joelho tiverem sido recuperados, o Ligamento Cruzado Anterior é reconstruido.
• As lesões Grau III do Ligamento Colateral Medial implicam em uma ruptura completa das porções superficial e profunda do ligamento, resultando em incompetência das estruturas mediais do joelho. Nestas lesões, a ressonância magnética (RM) pode detectar a localização exata da ruptura do Ligamento Colateral Medial, o que implica no potencial de cicatrização do ligamento:

– Nas lesões da inserção distal (tibial), há uma ruptura da cápsula medial, de forma que o líquido sinovial persistente sob o ligamento, e impedindo a cicatrização adequada do ligamento no osso. São lesões que tendem a ser tratadas cirurgicamente.

– Nas lesões da inserção proximal (femoral), a cápsula articular fica preservada e a lesão apresenta bom potencial de cicatrização. O tratamento é semelhante ao que foi descrito nas lesões Grau II, mas com tempo mais prolongado de imobilização até que o Ligamento Colateral Medial cicatrize.

Lesões do Canto Posterolateral

O canto posterolateral (CPL) é um conjunto de estruturas extra-articulares localizadas na parte de trás e externa do joelho, e que têm a função de evitar a hiperextensão, a abertura lateral (varo) e a torção para fora do joelho. As principais estruturas desta região são o Ligamento Colateral lateral, o tendão poplíteo e o popliteofibular.

Estas estruturas podem ser lesionadas geralmente após traumas de alta energia, sendo os principais mecanismos os acidentes de trânsito, quedas de altura ou a prática esportiva.

Classificação das lesões do canto posterolateral

As lesões do canto posterolateral podem ser classificadas de acordo com a extensão da lesão e o grau da instabilidade:

grau I
– 0-5 mm de abertura lateral sob estresse em varo
– Instabilidade rotacional de 0 ° -5 °

grau II
– 6-10 mm de abertura lateral sob estresse em varo
– Instabilidade rotacional de 6 ° -10 °

grau III
– 10 mm de abertura lateral sob estresse em varo
– Instabilidade rotacional de 10 °

Diagnóstico

Diagnóstico clínico

As lesões isoladas do canto posterolateral Grau I ou Grau II apresentam dor moderada e variável capacidade de apoio do pé no chão. Pode haver edema e equimose (área roxa) no local.

As lesões grau III raramente acontecem de forma isolada, sem a associação de lesão do Ligamento Cruzado Anterior ou Ligamento Cruzado Posterior. O edema, a dor e a capacidade de apoio do peso no pé fica muito mais limitada. A instabilidade será grosseira e facilmente detectada durante o exame físico realizado pelo ortopedista especialista em joelho, principalmente na fase crônica, uma vez que o edema e a dor inicial tenham passado. Ao caminhar, pode ser possível observar uma flambagem, que é a sensação que o joelho vai ceder, com a abertura na face exerna do joelho.

Em lesões de longa data, a instabilidade póstero-lateral do joelho pode colocar cargas excessivas no compartimento interno do joelho, o que, por sua vez, pode levar ao desenvolvimento de artrose no joelho e deformidades na articulação.

Diagnóstico por imagem

Na suspeita de lesão do canto posterolateral, as radiografias são muito importantes na fase aguda, já que, em alguns casos, ao invés do Ligamento Colateral Lateral se romper, ele pode arrancar um fragmento da cabeça da fíbula, onde o ligamento se fixa. Radiografias com estresse também são úteis para avaliar o grau de instabilidade e classificar a lesão

Ainda que o diagnóstico possa ser fechado com segurança com base no exame físico, a ressonância Magnética será importante na avaliação de eventuais lesões associadas.

Tratamento das lesões do canto posterolateral

As lesões grau I e grau II isoladas podem ser adequadamente tratadas de forma não cirúrgica.

As lesões grau III quase sempre estão associadas a lesões do Ligamento Cruzado Anterior ou Ligamento Cruzado Posterior, e não irão recuperar a estabilidade sem cirurgia.

Existem diversas técnicas para o tratamento das lesões do canto pósterolateral. Algumas buscam a reconstrução isolada do Ligamento Colateral Lateral, outras
buscam a reconstrução das três principais estruturas do canto (Ligamento Colateral Lateral, Ligamento popliteofibular, tendão poplíteo). A escolha da técnica deve ser feita caso a caso com base nos achados do exame físico.

São procedimentos tecnicamente exigentes e que até a pouco eram consideradas o “lado escuro do joelho”, devido ao alto índice de maus resultados. Felizmente, o conhecimento da lesão, a evolução da técnica cirúrgica e da reabilitação pós-operatória evoluíram muito recentemente, e hoje a espectativa de resultado é bem maior.

Artrofibrose

A artrofibrose é uma condição na qual há um acúmulo excessivo de tecido cicatricial ao redor de uma articulação, geralmente após uma lesão traumática ou procedimento cirúrgico. É especialmente comum após a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior.O tecido cicatricial funciona como uma cola no joelho, que se torna rígido e doloroso. Tanto o movimento de esticar como de dobrar o joelho podem ficar comprometidos, sendo que uma pequena restrição em esticar o joelho costuma ser bastante debilitante.Para evitar a artrofibrose, os pacientes são orientados a mobilizarem precocemente o joelho. Pacientes com “aversão ao movimento”, que ficam extremamente apreensivos em mexer o joelho por medo da dor, são especialmente suscetíveis a desenvolverem este tipo de complicação.Fisioterapia precoce, de preferência já no dia seguinte à cirurgia, e outras medidas analgésicas, como o uso de gelo e medicações anti-inflamatórias, também ajudam a evitar a artrofibrose.O tratamento inicial envolve o uso de medicações anti-inflamatórias e gelo. A fisioterapia deve buscar uma mobilização progressiva, mas sempre respeitando a dor do paciente. É comum que fisioterapeutas e pacientes se desesperem frente a dificuldade em recuperar o movimento e passem a “enfrentar a dor” a qualquer custo. Isso leva a mais inflamação e inibição muscular, o que só faz piorar a restrição.Quando a fisioterapia não é suficiente para recuperar a mobilidade, pode ser indicada a remoção cirúrgica do tecido cicatricial em excesso, o que é feito por meio de artroscopia. Nestes casos, é importante enfatizar a necessidade de reabilitação precoce, já que a recidiva da artrofibrose é bastante comum frente a falta de movimento.

Trombose Venosa Profunda (TVP)

A trombose venosa profunda se caracteriza pelo entupimento de uma veia em decorrência da formação de um coágulo de sangue.

Leia Mais

Retorno ao esporte após cirurgia do Ligamento Cruzado Anterior

O retorno esportivo após uma cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior é um assunto bastante controverso e um dos principais temas de discussão entre cirurgiões de joelho na atualidade.

Se, por um lado, a técnica cirúrgica, os instrumentais e implantes cirúrgicos e a reabilitação evoluíram bastante nas últimas três décadas, a liberação para o retorno esportivo tem acontecido de forma cada vez mais tardia. Isso acontece devido à constatação de que atletas estavam retornando antes que o joelho estivesse completamente recuperado, levando a um resultado menos satisfatório e a um maior risco de rompimento do enxerto.

No início dos anos 90, o renomado cirurgião americano Donald Shelbourne recomendava retorno esportivo “assim que o paciente se sentisse apto para isso”. Seguindo um protocolo acelerado de reabilitação, foram descritos casos de atletas retornando ao futebol tão cedo quanto três meses após a cirurgia.

Hoje em dia, muitos cirurgiões têm retardado o retorno para sete, oito ou até doze meses de pós-operatório.

O primeiro estudo que chamou a atenção para o fato de que muitos atletas estavam retornando de forma precoce ao futebol foi realizado em conjunto por pesquisadores da Noruega e da cidade americana de Delawere, e publicado em 2016 no renomado jornal The British Journal of Sports Medicine. Este estudo demonstrou três fatos importantes:

• 
  6 meses após a cirurgia, apenas 14% dos atletas obedeciam a todos os critérios para retorno ao futebol competitivo.
  
• 
  Para cada mês de atraso no retorno ao futebol, o risco de uma nova lesão de forma precoce foi reduzindo em 50%, até os nove meses de cirurgia. Atrasar o retorno
  mais do que nove meses não demonstrou benefício extra.
  
• 
  Entre os atletas que retornaram de forma precoce, mas que já obedeciam a todos os critérios para retorno, não foi observado risco aumentado de nova lesão.
  

Podemos, desta forma, observar que mais importante do que o tempo cronológico, os critérios clínicos para o retorno devem ser obedecidos. Não existe evidência de que um atleta que retorna para o futebol sete meses após a cirurgia, tendo cumprido todos os critérios para retorno, terá um risco maior do que se aguardar até nove ou doze meses de pós-operatório para fazer o retorno.

Critérios de retorno ao esporte

Infelizmente, não existe um critério objetivo que garanta o retorno totalmente seguro ao esporte após a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. O que existem são critérios clínicos e temporais que indicam maior ou menor segurança para isso. São eles:

• Musculatura:

  deve estar forte e equilibrada, com não mais do que 10% de perda em relação à perna não operada;

• Conforto:

  o atleta precisa estar confortável para realizar todos os gestos esportivos exigidos pelo esporte;

• Testes de agilidade:

  . testes como os diferentes tipos rope test devem apresentar resultados semelhantes entre os dois membros.
  

• Tempo:

  já foi usado como único critério, estimado em seis meses após a cirurgia. Porém, hoje sabemos que a avaliação funcional é tão ou mais importante para programar o retorno ao esporte, que deve ser bem orientado pelo ortopedista especialista em joelho responsável pela cirurgia.

Qual o tempo médio estimado para o retorno ao esporte?

Para a maior parte dos pacientes atendidos no consultório, uma estimativa ao redor de nove meses de pós-operatório é bastante razoável.

Atletas profissionais e de alto rendimento têm uma recuperação mais rápida?

Em geral, sim, porque eles costumam ter uma musculatura melhor e mais equilibrada antes da cirurgia, o que ajuda na recuperação. Além disso, eles têm à disposição serviços de reabilitação de ponta dentro dos clubes e chegam a fazer duas ou mais sessões de fisioterapia em um único dia. Desse modo, os critérios de retorno são atingidos mais precocemente e o retorno com seis ou sete meses de cirurgia pode ser considerado, desde que respeitado os critérios clínicos descritos acima.

Quais os riscos de retornar precocemente ao esporte?

Infelizmente, muitos pacientes têm retomado a prática esportiva de forma precoce, ainda com uma musculatura fraca e desequilibrada e sem que se tenha confiança e controle na realização dos gestos esportivos, o que tem levado a um alto risco de reincidência de lesões.

Quais os cuidados que se deve ter no retorno ao esporte?

Uma vez decidido pelo retorno, ele deve ser feito de forma progressiva. No futebol, a maior parte das lesões ligamentares do joelho acontecem nos últimos 15 minutos de cada tempo, em função da fadiga muscular. Em um paciente que esteja voltando de cirurgia, esse risco será ainda maior, o que justifica o retorno de forma gradativa. É um período no qual ele ganhará mais confiança e ritmo de jogo, e terá condições de recuperar o condicionamento físico necessário.

Inicialmente, o atleta participará de jogos treinos com a própria equipe, onde poderá dosar melhor a intensidade, contando com a ajuda dos colegas para evitar um contato mais violento. Uma vez que se tenha confiança, poderá participar de parte dos jogos, até que seja capaz de participar de uma partida completa.

Segundo e terceiro mês

Descreveremos aqui os aspectos gerais do que se deve esperar entre o segundo e o terceiro mês após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Orientações específicas do seu médico devem ser seguidas, uma vez que este processo pode ser alterado, por exemplo, em decorrência de eventuais lesões associadas.

A progressão deve ser guiada mais por critérios objetivos e subjetivos de avaliação do paciente do que pelo tempo cronológico pós-operatório e pode variar consideravelmente de acordo com as condições do paciente antes da cirurgia, a qualidade da reabilitação e a resposta individual ao tratamento.

O período entre um e três meses após a cirurgia tem como foco principal a recuperação funcional do joelho para atividades básicas do dia a dia. Gradativamente, o paciente sente-se mais à vontade para caminhar e dirigir distâncias maiores e a movimentação do joelho fica mais confortável. Se no primeiro mês o objetivo primário era minimizar a perda muscular, agora o momento é de começar a recuperar a perda do período anterior. Os exercícios para fortalecimento têm um papel fundamental neste processo.

A medida em que a dor, o inchaço e a mobilidade do joelho melhoram, são introduzidos exercícios com carga e complexidade crescente. A inibição muscular costuma ser significativa no início deste período, de forma que o uso da eletroestimulação muscular ainda tem grande importância, mas tende a ser bem menor ao final dos três meses.

Os exercícios ainda têm como foco principal a recuperação funcional do joelho, de forma que o foco ainda deve ser mais na fisioterapia e menos na preparação física. O terceiro mês após a cirurgia preocupa quanto ao risco de nova lesão, uma vez que o paciente já se sente confortável e muitas vezes apto para muitas de suas atividades físicas habituais, mas o ligamento ainda não está pronto para isso. Em alguns casos, é preciso que se “coloque um freio” no paciente. A prática de exercícios sem supervisão na academia ainda não é recomendável, exceto quando for para realizar atividades específicas orientadas pelo médico ou fisioterapeuta. A bicicleta e os exercícios aquáticos são boas opções para minimizar a perda na capacidade aeróbia neste período de recuperação.

Primeiro mês

Descreveremos aqui os aspectos gerais do que se deve esperar ao longo do primeiro mês após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Orientações específicas do seu médico devem ser seguidas, uma vez que este processo pode ser alterado, por exemplo, em decorrência de eventuais lesões associadas.

A progressão deve ser guiada mais por critérios objetivos e subjetivos de avaliação do paciente do que pelo tempo cronológico pós-operatório e pode variar consideravelmente de acordo com as condições do paciente antes da cirurgia, a qualidade da reabilitação e a resposta individual ao tratamento.

Os objetivos no primeiro mês pós reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior são o controle da dor, a recuperação da mobilidade do joelho, voltar a andar normalmente sem as muletas e minimizar a perda de musculatura.

Curativo

Após a cirurgia, o paciente sai do centro cirúrgico com um enfaixamento em toda a perna, que ajudará a evitar o acúmulo de sangue dentro do joelho e que poderá ser retirado após 24 horas da cirurgia. Por baixo deste enfaixamento, as feridas estarão cobertas com um curativo impermeável que poderá ser trocado antes da alta, caso esteja sujo de sangue. Este curativo pode ser molhado no banho, facilitando os cuidados pós operatórios. Os pontos poderão ser retirados após aproximadamente duas semanas de cirurgia.

Muletas

Em uma lesão isolada do Ligamento Cruzado anterior, o paciente geralmente poderá movimentar o joelho e apoiar o pé no chão conforme tolerado imediatamente após a cirurgia, mas isso pode mudar no caso de eventuais procedimentos associados à reconstrução do LCA. Assim, siga sempre as orientações do seu médico quanto a movimentação do joelho e apoio da perna e certifique-se de que as informações pertinentes tenham sido passadas para o fisioterapeuta.

No início, o joelho estará inchado, doloroso e com a musculatura da perna dormente, de forma que é indicado o uso de muletas. Dia após dia, com a melhora funcional do joelho, o peso passa a ser colocado cada vez mais na perna e menos nas muletas, até que seja possível abandoná-las. Não se deve, porém, ter pressa para isso: largar as muletas precocemente é possível, mas isso sobrecarregaria o joelho e atrasaria a recuperação.

Medicamentos

Quatro tipos de medicamentos são habitualmente prescritos após a cirurgia para reconstrução do ligamento Cruzado Anterior:

• Antibióticos: prescritos com a finalidade de prevenir a infecção do sítio operatório.
• Anticoagulantes: prescritos com a finalidade de se evitar a Trombose Venosa Profunda
• Analgésicos: São medicamentos para combater a dor. Habitualmente são prescritos analgésicos leves (tylenol, Dipirona), deixando-se os analgésicos mais fortes (Tramadol, Codeina) como medicações de resgate, para serem usados no caso de os analgésicos leves não estarem sendo suficientes.
• Anti-inflamatórios: usados para tratar o edema e a resposta inflamatória inicial. Idealmente não devem ser usados por mais do que 3 a 5 dias.

Não necessariamente todas estas medicações serão usadas. A decisão pelos medicamentos deve ser feita após a avaliação médica, considerando-se fatores individuais.

Prevenção de trombose

Ainda que o risco de uma trombose sintomática após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior seja incomum, ela pode ser grave, de forma que é importante que se tomem os cuidados necessários. O uso de meias elásticas e a mobilização precoce são sempre recomendados. A prevenção por meio de medicamentos anti-coagulantes deve ser considerada caso a caso, uma vez que ela também envolve risco. Pacientes com antecedente pessoal ou familiar de trombose, fumantes, obesos ou em uso de medicações anti-concepcionais hormonais apresentam maior risco e costumam ter indicação para o uso de anti-coagulantes.

Gelo

O uso de gelo por 30 minutos a cada duas horas é uma prioridade nos primeiros 3 a 5 dias. O gelo ajuda no controle da dor e do edema e isso é fundamental para se evitar uma maior inibição do quadríceps.

Exercícios de reabilitação / fisioterapia

O objetivo inicial dos exercícios de reabilitação envolve a recuperação da mobilidade do joelho e a recuperação do controle do quadríceps, o que também é conhecido como “despertar do quadríceps”.

• Exercícios associados a estimulação elétrica são fundamentais nesta fase, para recrutar as fibras musculares que estejam inibidas
• Assim que o paciente tiver mobilidade suficiente, a bicicleta é uma ótima opção. Inicialmente, deve ser feita sem carga, apenas para estimular o movimento e, à medida que o joelho fica mais confortável, a carga vai sendo adicionada gradativamente;
• A hidroterapia poderá ser introduzida a partir da terceira semana, quando os pontos serão retirados;

Laser

O laser é uma forma de tratamento utilizado na ortopedia com o objetivo de acelerar o reparo tecidual e para o controle de diferentes tipos de dor. Após uma cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado anterior, ele ajuda na redução da resposta inflamatória inicial, facilitando o trabalho na fisioterapia e, também, na melhora do aspecto da ferida operatória.

O laser de baixa potência é um procedimento já bem estabelecido na fisioterapia, mas que tem como ponto negativo a necessidade de aplicações frequentes e prolongadas; recentemente, temos feito o uso do Laser de alta potência, com a vantagem de necessitar de sessões mais curtas e menos frequentes para se chegar no mesmo resultado. O laser de alta potência já está bem estabelecido nos Estados Unidos e Europa, mas apenas recentemente chegou ao Brasil. O Instituto do Atleta é um serviço pioneiro no tratamento com laser de alta potência no Brasil.

Voltar a dirigir

Quando o joelho operado for o esquerdo, o paciente poderá dirigir carros automáticos assim que tiver conforto para isso. Dirigir carros mecânicos, bem como dirigir com o joelho direito operado, é liberado a partir do momento em que estiverem conseguindo caminhar com algum conforto, geralmente a partir da quinta semana. Esses cuidados são indicados para que o paciente tenha segurança em uma reação mais rápida, evitando acidentes; dirigir precocemente não irá prejudicar a recuperação do ligamento em sí.

Retorno ao trabalho

O retorno ao trabalho após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior depende da atividade profissional de cada paciente e deve ser discutido caso a caso com o médico.
A primeira semana após a cirurgia exige maior dedicação para a recuperação, incluindo a aplicação frequente de gelo, elevação da perna operada e uso de muletas. Assim, a maior parte dos pacientes fica afastada das atividades profissionais neste período.

A partir da segunda semana, pacientes que trabalham sentados e conseguem manter a perna levantada em parte do tempo e que tenham a possibilidade de reduzir o tempo total no trabalho, incluindo-se aqui o deslocamento até o trabalho, muitas vezes são capazes de retornar.

Por outro lado, pacientes que exerçam atividades com risco de queda (construção civil, por exemplo) ou que possam necessitar de um esforço físico mais intenso, mesmo que eventual, podem precisar de quatro meses ou mais de afastamento. É o caso de seguranças e policiais, por exemplo.

Por fim, atletas envolvidos com esportes com mudanças de direção e contato físico frequentes podem precisar de 7 a 9 meses para retornar.

Lesões do LCA em Mulheres

A lesão do Ligamento Cruzado Anterior é a causa mais comum de cirurgias no meio esportivo. Até recentemente, elas eram mais frequentes entre os homens, pelo fato de eles predominarem em esportes como futebol, basquete e lutas, que envolvem contato físico e mudanças de direção frequentes.

Porém, de uns tempos para cá, a participação crescente de mulheres nesses esportes tem aumentado o número de pacientes do sexo feminino acometidas por estas lesões. Mais do que isso: quando analisamos atletas da mesma modalidade e no mesmo nível de competição, observamos que o risco de lesões entre as mulheres chega a ser até oito vezes maior do que entre os homens.

Em uma avaliação que fizemos com as jogadoras da seleção Feminina de Futebol, durante a preparação para a Copa do Mundo da França, em 2019, observamos que, das 39 jogadoras, 17 já haviam feito a cirurgia para a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Quatro das atletas já operaram os dois joelhos.

Se, por um lado, isso mostra o grande risco de lesão entre essas atletas, por outro, mostra que o resultado costuma ser bastante satisfatório em relação ao retorno para a prática esportiva de alto rendimento.

Fatores de risco: por que as mulheres são mais suscetíveis a essas lesões?

Características anatômicas, diferenças na mecânica dos movimentos, controle neuromuscular e fatores hormonais são todos fatores que elevam o risco de lesão do Ligamento Cruzado Anterior entre as mulheres. Veja em detalhes a seguir:

1- Fatores anatômicos

As mulheres apresentam o espaço intercondilar, que é onde fica localizado o Ligamento Cruzado Anterior, mais estreito do que entre os homens. Essa característica limita a mobilidade do ligamento durante os movimentos de torção do joelho, favorecendo o impacto entre o ligamento e a estrutura óssea ao seu redor. Além disso, as mulheres apresentam a bacia mais larga, o que afeta o alinhamento dos joelhos e da musculatura ao redor do joelho e do quadril.

2- Fatores hormonais

O ciclo menstrual é regulado por um conjunto de hormônios sexuais que atuam não apenas sobre o aparelho reprodutor, mas também sobre diversas estruturas do corpo feminino, inclusive os ligamentos. Dessa forma, o risco de lesões do Ligamento Cruzado Anterior também é influenciado pelo ciclo menstrual, sendo mais comum durante os períodos pré-menstrual e menstrual. As pílulas anticoncepcionais hormonais, em contrapartida, atuam sobre a concentração desses hormônios e reduzem o risco de lesões ligamentares do joelho.

3- Fatores biomecânicos e neuromusculares

As mulheres tendem a apresentar fraqueza relativa da musculatura de quadris, glúteos e coxa, e têm mais dificuldade em manter um bom alinhamento da perna em movimentos como saltos ou mudanças de direção. Com isso, colocam mais estresse sobre as estruturas ligamentares, o que aumenta o risco de lesões.

Fatores extrínsecos

Podemos definir como fatores extrínsecos aqueles que não estão diretamente relacionados ao corpo feminino. Os fatores que citarei a seguir são bastante subjetivos, difíceis de serem mensurados, por isso mesmo pouco citados em estudos. De qualquer forma, quem trabalha com o futebol feminino dificilmente questionará a influencia dos fatores abaixo.

– Menor suporte médico e de fisioterapia, tanto do ponto de vista preventivo como curativo. Lesões musculares, lesões do Ligamento Cruzado Anterior e entorses graves no tornozelo estão entre as mais frequentes e de maior gravidade no futebol e podem ser reduzidas significativamente por meio de exercícios preventivos.

– piores condições de campo para treino e jogo no futebol feminino. campos duros e esburacados envolvem maior risco de torções do joelho e as consequentes lesões ligamentares.

– Menor número de jogadoras nos elencos, que faz com que jogadoras sejam colocadas para jogar mesmo sem estar em plenas condições físicas.

– Calendário menos organizado: muitas equipes não possuem atividades ao longo de um ano completo, e as trocas de clubes ao longo da temporada são frequentes.

Até mesmo jogadoras em nível de seleção eventualmente passam parte da temporada sem clube. Isso faz com que muitas vezes as atletas cheguem aos eventos principais em condições físicas abaixo do ideal, aumentando o risco de lesões.

O resultado da cirurgia do LCA é diferente nas mulheres?

Não. O resultado é equivalente ao observado entre os homens, tanto em relação ao risco de novas lesões quanto ao retorno à prática esportiva. Clinicamente, as mulheres tendem a ficar com uma frouxidão discretamente maior do que entre os homens. Essa diferença, que é atribuída à influência dos hormônios, não é percebida pelas pacientes. Portanto, tecnicamente, não existem diferenças entre as cirurgias feitas em homens e em mulheres.

Saiba mais sobre a lesão do Ligamento Cruzado Anterior
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Reabilitação do Ligamento Cruzado Anterior

Falha da Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior

Prevenção da Lesão do Ligamento Cruzado Anterior

Lesões do Ligamento Cruzado Anterior em Crianças

Lesão Parcial do Ligamento Cruzado Anterior

Lesões do Ligamento Cruzado Anterior em Crianças

As lesões do ligamento Cruzado Anterior em crianças felizmente são incomuns. Mas, quando ocorrem, são bastante preocupantes e devem ser conduzidas pelo ortopedista especialista em joelho com experiência neste tipo de lesão.

A grande questão é se o joelho deve ser operado precocemente ou se a cirurgia deve ser adiada até a maturidade esquelética. Ambas as situações envolvem riscos que devem ser considerados no momento de se decidir pelo tratamento. Uma vez decidido pela cirurgia, a técnica cirúrgica a ser utilizada também envolve decisões importantes.

Quando operar o Ligamento Cruzado Anterior da criança?

A decisão entre operar a criança de imediato ou postergar a cirurgia até a maturidade esquelética deve levar em consideração a idade da criança, a maturidade esquelética, o esporte praticado e as queixas de criança.

Maturidade esquelética

A avaliação da maturidade é importante pelo fato de que aproximadamente 60% do crescimento dos membros inferiores ocorre nos joelhos, e a cirurgia tem o potencial de afetar este crescimento. Isso ocorre porque, na cirurgia, são feitos túneis ósseos para a passagem do novo ligamento. Nas crianças, esses túneis cruzam a fise, estrutura responsável pelo crescimento dos ossos.

A maior parte das lesões do Ligamento Cruzado Anterior em crianças ocorre próximo do fim do crescimento ósseo. Isso se deve ao fato de que, enquanto a fise de crescimento está aberta, o ligamento é mais forte do que o osso.

Assim sendo, a força necessária para romper o ligamento tende a provocar, antes disso, uma fratura por arrancamento da espinha tibial (local onde o Ligamento Cruzado Anterior está preso). Já próximo do fim do crescimento, a resistência do osso aumenta e o ligamento fica mais vulnerável.

O potencial de crescimento do osso está relacionado com o processo de maturação que acontece durante a puberdade, a qual pode acontecer em idades bastante distintas de criança para criança. Uma referência para isso é a escala de Tunner, a qual varia de 1 a 4 e baseia-se no desenvolvimento de características sexuais, como o tamanho das mamas, o desenvolvimento dos órgãos genitais, o volume dos testículos e o desenvolvimento de pelos pubianos e axilares.

A maior parte das lesões ocorrem nos estágios 3 e 4 de Tunner. Nestes casos, os pacientes têm risco bastante reduzido de apresentarem problemas relacionados ao crescimento ósseo. Quando estas alterações ocorrem, tendem a ser pouco significativas e passíveis de correção. São lesões que devem, preferencialmente, ser operadas precocemente.

As lesões mais preocupantes (e incomuns) são aquelas que acometem crianças nos estágios 1 e 2 de tunner. Ainda que o risco de deformidades também seja baixo, quando elas ocorrem as consequências podem ser bastante ruins.

Atividade esportiva

O adiamento da cirurgia envolve o afastamento de atividades esportivas com movimentos de giro, aceleração, desaceleração, equilíbrio e contato físico. Isso inclui o futebol, o basquete, o handebol e o tênis, entre outros. Para muitas crianças jovens este afastamento é muito difícil, quando não impossível. Muitas vezes isso foge da capacidade de controle dos pais.

A conversa entre o cirurgião e os pais da criança deve ser sempre bastante sincera, para identificar qual a real capacidade de cooperação da criança e os danos que o eventual afastamento irá causar para a mesma. Diversos estudos identificaram que é muito difícil que uma criança previamente ativa compreenda a gravidade do problema e aceite o afastamento de seus esportes favoritos.

Por outro lado, crianças que têm como atividade principal esportes como a bicicleta ou a natação, que não exigem tanto do Ligamento Cruzado Anterior, tendem a tolerar melhor a lesão e podem considerar o adiamento da cirurgia.

Queixas da criança

Infelizmente, a criança tende a tem um pior controle neuromuscular do joelho, o que significa que elas tendem a tolerar menos a falta do Ligamento Cruzado Anterior quando comparado com adultos. Ainda assim, o nível de instabilidade é bastante variável de criança para criança: algumas têm instabilidade mesmo em atividades domésticas leves, outras são capazes de tolerar atividades bem mais intensas.

Manter um joelho sem operar apesar de sintomas significativos de instabilidade aumenta o risco para lesões secundárias. Caso isso esteja acontecendo, a cirurgia deve ser indicada precocemente.

Por que adiar a cirurgia de Ligamento Cruzado Anterior na criança?

Adiar a cirurgia até a maturidade esquelética é possível e, eventualmente, deve ser considerada. Para isso, é importante que a criança tenha pouca queixa de falseio e que esteja disposta a se manter afastada de esportes considerados de risco.

Ao adiar a cirurgia, o joelho poderá ser operado com uma técnica mais anatômica, semelhante ao que é feito em adultos e que tende a ter um melhor resultado funcional. Além disso, evita-se o risco de deformidades ósseas.

Por que operar precocemente o Ligamento Cruzado Anterior da criança?

A cirurgia precoce se justifica pelo risco de que a instabilidade persistente provoque danos irreversíveis no joelho. O risco de lesões no menisco é duas vezes maior quando a cirurgia é protelada por 5 a 12 meses e quatro vezes maior quando adiada por mais de um ano. Lesões da cartilagem articular também podem ser consequência de uma instabilidade persistente.

Em alguns casos, as lesões do menisco ou da cartilagem articular podem ter prognóstico ainda pior do que a lesão do Ligamento Cruzado Anterior em sí para o futuro da criança. Aparentemente, estas lesões secundárias têm mais relação com a instabilidade (falta de segurança) que a criança sente do que com o tempo decorrido desde a lesão em sí.

Como é a técnica cirúrgica?

Existem diferentes técnicas cirúrgicas utilizadas para a reconstrução do ligamento Cruzado Anterior em crianças.

• A técnica transfisária é muito parecida com o que é feito em adultos, com algumas variações em relação ao posicionamento do enxerto e aos métodos de fixação do novo ligamento.
• A técnica “over-the-top” é feita sem a perfuração do túnel no femur. É uma técnica mais segura quanto ao risco de lesão da cartilagem de crescimento, mas, por outro lado, é menos anatômica e com pior resultado a longo prazo;
• A técnica epifisária envolve a perfuração de um túnel femoral, mas sem atravessar a área de crescimento do osso. Tem as vantagens de ser uma técnica anatômica ao mesmo tempo em que, teoricamente, protege a criança quanto ao risco de problemas com o crescimento do osso.

Por outro lado, pequenas falhas na técnica podem levar a uma lesão fisária muito mais perigosa do que no caso de uma reconstrução transfisária. Este risco é ainda maior pelo fato de que pouquíssimos cirurgiões apresentam, de fato, uma experiência mais extensa com ela.

A escolha da técnica deve ser feita pelo ortopedista especialista em joelho e depende do estágio de desenvolvimento esquelético da criança. Crianças próximo da maturidade esquelética tendem a ser operado pela técnica tradicional, transfisária, com pequenas modificações. Já as crianças nos estágios 1 e 2 de Tunner tendem a ser operadas por técnicas que protegem a fise (over-the-top ou epifisária)

Reabilitação da lesão do Ligamento Cruzado Anterior em crianças

A reabilitação após uma lesão do Ligamento cruzado Anterior é fundamental tanto para as crianças em que se opte pelo adiamento da cirurgia como para a recuperação plena daquelas submetidas ao procedimento cirúrgico.

Esta reabilitação deve ser individualizada de acordo com a maturidade física e psicológica individual. Os exercícios devem ser modificados, e não simplesmente copiados dos protocolos de reabilitação voltados para adultos, os quais tendem a ser mais familiares para muitos médicos e fisioterapeutas.

Para os pacientes mais jovens, há menos ênfase no desenvolvimento da força muscular e hipertrofia. Com o início da puberdade, estratégias semelhantes àquelas usadas com pacientes adultos tornam-se mais adequadas, devido ao aumento dos hormônios sexuais.

Crianças com lesão do Ligamento Cruzado Anterior são muitas vezes orientadas a usarem braces específicos, mas a eficácia destas órteses para a proteção do joelho é limitada. De fato, a principal função delas é para aumentar a conscientização da criança quanto à sua lesão e, também, como um sinal de alerta para outros colegas, evitando contatos mais violentos durante a prática esportiva.

A progressão dos exercícios é semelhante no caso de tratamento cirúrgico ou não cirúrgico, mas as expectativas quanto ao tempo para esta progressão e para o retorno esportivo pleno são diferentes. Nos dois casos, a progressão deve ser guiada por critérios clínicos e funcionais, e não simplesmente por um tempo pré-determinado.

O tratamento não cirúrgico deve durar pelo menos 3 a 6 meses. Já a reabilitação pós-operatória deve durar no mínimo 9 meses.

Os critérios de retorno ao esporte foram elaborados e cientificamente testados em pacientes adultos, mas a validade desses critérios na criança pré-adolescente é desconhecida.

Risco de relesão

Dados de registros internacionais sugerem que jovens atletas apresentam alto risco de sofrerem uma segunda lesão do Ligamento Cruzado Anterior após uma reconstrução cirúrgica, sendo o risco mais alto nos primeiros 12 meses. Assim, idealmente, deve-se considerar o adiamento do retorno esportivo durante este período.

Pacientes com menos de 25 anos e que retornam para esportes considerados de risco para o Ligamento Cruzado Anterior, como o futebol, apresentam cerca de 12% de risco para uma segunda lesão no joelho operado e 12% de risco de lesão do outro joelho, que tem o ligamento original ainda íntegro. Este risco é maior quanto mais jovem o atleta no momento da lesão.

O risco elevado se justifica por diferentes motivos:

• Existem características individuais que predispõem um atleta a ter a lesão do Ligamento Cruzado Anterior. Isso significa que algumas pessoas estão sob maior risco de lesão do que outras, mesmo considerando o mesmo esporte e nível de competição. Quanto mais jovem o atleta no momento da lesão, mais estes fatores tendem a estar presentes.
• Quando a criança é operada ainda muito jovem, o enxerto do ligamento operado não cresce da mesma forma que o restante do corpo, o que significa que a criança se torna adulta, mas o ligamento continua parecido com o de uma criança.

https://bjsm.bmj.com/content/bjsports/52/7/422.full.pdf

A lesão do Ligamento Cruzado Anterior é a principal causa de indicação cirúrgica entre atletas. Você pode conhecer mais sobre ela a partir da leitura dos artigos sugeridos abaixo:

Lesões do Ligamento Cruzado Anterior em Mulheres

Reabilitação do Ligamento Cruzado Anterior

Falha da Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior

Prevenção da Lesão do Ligamento Cruzado Anterior

Lesão Parcial do Ligamento Cruzado Anterior

Sexto e sétimo mês

Descreveremos aqui os aspectos gerais do que se deve esperar entre o sexto e o sétimo mês após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Orientações específicas do seu médico devem ser seguidas, uma vez que este processo pode ser alterado, por exemplo, em decorrência de eventuais lesões associadas.

A progressão deve ser guiada mais por critérios objetivos e subjetivos de avaliação do paciente do que pelo tempo cronológico pós-operatório e pode variar consideravelmente de acordo com as condições do paciente antes da cirurgia, a qualidade da reabilitação e a resposta individual ao tratamento.

Esta fase se inicia quando o paciente tem uma musculatura razoavelmente bem recuperada, uma mobilidade completa do joelho e na ausência de dor com a realização dos exercícios de força, corrida, saltos, aceleração e desaceleração. Isso não significa uma musculatura completamente recuperada, de forma que os exercícios de fortalecimento devem ser mantidos. Testes de dinamometria isocinética ajudam a quantificar a deficiência e a direcionar os exercícios.

Exercícios específicos do esporte do paciente são introduzidos gradativamente. No caso do futebol, isso envolve chutes curtos e longos, chutes ao gol, dribles em velocidade, saltos e cabeceios. No início, os exercícios devem ser controlados e sem contato com outros atletas, progredindo até que se consiga participar dos treinos regulares com o restante da equipe, mas ainda em um ambiente razoavelmente protegido.

Durante essa fase, é importante que o atleta se dedique também a recuperar o condicionamento físico para suportar a carga de treino e competição necessários para o seu esporte e seu nível competitivo. Avaliações de composição corporal e eventuais ajustes na parte nutricional podem ser necessários, para que se tenha não apenas um joelho recuperado, mas a parte física como um todo preparada para o retorno esportivo.

Quarto ao quinto mês

Descreveremos aqui os aspectos gerais do que se deve esperar entre o quarto e o quinto mês após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Orientações específicas do seu médico devem ser seguidas, uma vez que este processo pode ser alterado, por exemplo, em decorrência de eventuais lesões associadas.

A progressão deve ser guiada mais por critérios objetivos e subjetivos de avaliação do paciente do que pelo tempo cronológico pós-operatório e pode variar consideravelmente de acordo com as condições do paciente antes da cirurgia, a qualidade da reabilitação e a resposta individual ao tratamento.

O quarto mês após a cirurgia é um momento em que a fraqueza muscular ainda costuma ser significativa, mas isso acontece mais em decorrência da atrofia por desuso do que de um processo de inibição neuromuscular ainda presente. A fisioterapia ainda tem uma importância fundamental, principalmente na recuperação do equilíbrio e do controle neuromuscular.

Os exercícios de fortalecimento passam a ser guiados mais pelo condicionamento físico do que pelo estado de recuperação ligamentar. Em outras palavras, o foco passa a ser mais a musculatura e menos o ligamento. A avaliação de força por meio da dinamometria manual ou isocinética ajuda a direcionar os exercícios e servem como parâmetro para avaliar a evolução posterior.

Uma vez que o quadríceps tenha força suficiente e que a dor, o edema e a mobilidade do joelho estejam adequados, a corrida será gradualmente introduzida. Inicia-se com um trote em linha reta, alternado com períodos de caminhada. O objetivo está mais em reacostumar o corpo com o movimento da corrida e menos no ganho de performance. A medida em que o paciente se sinta confortável, o volume e a intensidade da corrida são gradativamente aumentados. Em seguida, são introduzidos a corrida intervalada e a corrida com aceleração, desaceleração e mudanças de direção.

Prevenção de lesões do Ligamento Cruzado Anterior

O rompimento do Ligamento Cruzado Anterior é a lesão cirúrgica mais comum em jogadores de futebol e em atletas de outras modalidades que envolvem mudanças frequentes de direção, acelerações, desacelerações e contato físico, como o basquete, o handebol e os esportes de luta.

É também uma das principais causas para afastamento de treinos e competições.

A maior parte das lesões acontece por um movimento torcional, quando o atleta prende o pé no chão e gira o corpo sobre o joelho. Situações nas quais o padrão de movimento das pernas encontra-se prejudicado favorecem à ocorrência destes movimentos.

Além disso, o atleta está sempre sendo levado a posições de desequilíbrio; se a musculatura está deficiente, sua capacidade de recuperar o equilíbrio fica prejudicada.

Ter uma musculatura forte e equilibrada, um bom controle neuromuscular, um bom padrão de movimento e um controle adequado da carga de treinamento são todos importantes no sentido de prevenção desta terrível lesão.

Fatores que aumentam a aderência entre o pé do atleta e o chão também estão associados a maior risco para a lesão do Ligamento Cruzado Anterior, incluindo o tipo de calçado, a superfície de prática esportiva (grama natural ou sintética, por exemplo) e até mesmo fatores climáticos.

A realização de exercícios preventivos é fundamental para qualquer atleta envolvido com esportes de risco para a lesão do Ligamento Cruzado Anterior.

Estes programas devem idealmente ser individualizados para cada atleta, de acordo com as informações da avaliação pré-participação e de exames como a dinamometria manual ou isocinética e levando em consideração a demanda específica do indivíduo.

Esta realidade já é bem estabelecida nos grandes clubes e equipes esportivas (principalmente no futebol). Atletas amadores e recreativos podem se beneficiar do mesmo tipo de avaliação em clínicas especializadas no tratamento de atletas.

Infelizmente, porém, muitos esportistas deixam de realizar estas avaliações, seja por falta de tempo, falta de interesse ou incapacidade financeira.

Programas de prevenção “pré-fabricados” buscam justamente suprir esta demanda. Diversos programas foram desenvolvidos com foco na prevenção da lesão do Ligamento Cruzado Anterior, tendo como meta principal a correção das fraquezas e desequilíbrios musculares mais comumente associados à lesão.

O mais conhecido deles é o FIFA 11+, que ainda que seja destinado à prevenção de lesões em geral no futebol, tem um foco importante no Ligamento Cruzado Anterior. Estudos demonstram redução de até 50% dos rompimentos do Ligamento Cruzado Anterior com a adoção do FIFA 11+ em grupos específicos de atletas.

Programas como este são importantes do ponto de vista populacional, considerando que são facilmente aplicáveis sem a necessidade do acompanhamento de profissionais especializados e pelo fato de grande parte dos atletas não terem acesso a recursos mais avançados de avaliação.

Ainda assim, eles estão longe do ideal. Primeiro, porque assumem que o atleta tenha certas descompensações comuns ao esporte, o que nem sempre de fato acontece. Depois, porque deixam de abordar fatores de risco importantes, como a carga de treino.

Fatores de risco para a lesão do Ligamento Cruzado Anterior

Os fatores de risco para lesões do Ligamento Cruzado Anterior foram amplamente estudados e podem ser divididos em dois grupos:

• Fatores intrínsecos: são aqueles próprios do atleta, incluindo fatores anatômicos, desequilíbrios e fraquezas musculares, mobilidade das articulações;
• Fatores extrínsecos: fatores que não estão diretamente relacionados ao corpo do atleta, incluindo a carga de treinamento, equipamentos esportivos, instalações esportivas e fatores climáticos.

Em seguida, estes fatores podem ser divididos em outros dois grupos, os modificáveis e os não modificáveis, conforme a tabela abaixo

Os programas de prevenção devem focar nos fatores de risco modificáveis, tanto intrínsecos como extrínsecos.

Fatores extrínsecos modificáveis

Calçado esportivo

Os calçados esportivos exercem forte influência no desenvolvimento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior. A maior parte das lesões acontecem quando o atleta prende o pé no chão e gira o corpo sobre o joelho. Assim, quando há uma forte aderência entre o calçado e o piso, o risco de lesões é maior.

Podemos dizer, desta forma, que a aderência do calçado ao solo não deve ser nem baixa (para que não atrapalhe o gesto esportivo) e nem excessiva (para que não aumente o risco de lesões no joelho e tornozelo). No caso do futebol, os tipos de travas nas chuteiras precisam ser considerados.

Diferentes tipos de travas podem ser necessários de acordo com a superfície em que se está jogando (grama natural ou sintética) ou fatores climáticos, como chuva.

Superfície de treino

A superfície em que se pratica a atividade esportiva pode produzir graus variados de tração sobre o calçado. Daí a importância de se escolher o calçado adequado para cada superfície. No futebol, muito se discute sobre o risco de lesão na grama artificial ou sintética.

Os primeiros modelos de grama sintética levaram a uma incidência inaceitavelmente alta de lesões do Ligamento Cruzado Anterior. Frente a isso, gramas com menor potencial de tração foram desenvolvidos, e hoje há disponível no mercado modelos de grama sintética que trazem uma segurança muito maior.

Da mesma forma, existem diferentes espécies de grama natural, o que também tem influência na incidência de lesões.

Fatores intrínsecos modificáveis

Fraquezas e desequilíbrios musculares

Durante a prática esportiva, muitas vezes o corpo é levado para posições de desequilíbrio. A musculatura deve, então, entrar em ação, buscando recuperar o equilíbrio. Quando a musculatura não responde adequadamente, o joelho pode falhar e levar a uma lesão do Ligamento Cruzado Anterior.

Ter uma musculatura forte e compatível com a exigência que o atleta tem em sua prática esportiva é fundamental, mas tão importante quanto a força absoluta é ter um bom equilíbrio entre os diferentes grupos musculares e entre as duas pernas.

Estudos demonstram que um desequilíbrio de força superior a 10% de uma perna em relação à outra já leva a um aumento no risco de lesões do Ligamento Cruzado Anterior, e que quanto maior o desequilíbrio, maior o risco.

Além disso, uma relação de força de aproximadamente 60% entre os extensores e os flexores do joelho é considerada ideal. Estes desequilíbrios podem ser aferidos por testes como a dinamometria manual ou isocinética.

Vale aqui considerar ainda que, para que o joelho funcione adequadamente, todas as articulações devem funcionar em harmonia. Assim, é importante que se faça uma avaliação física completa, incluindo mobilidade, estabilidade e força em todas as articulações, não apenas no joelho.

Padrão de movimento e controle neuromuscular

Muitos atletas até possuem uma musculatura forte e equilibrada, mas não apresentam uma boa coordenação do movimento e o gesto esportivo acaba prejudicado. A lesão do Ligamento Cruzado anterior está especialmente ligada a uma incapacidade em manter um bom alinhamento do membro inferior em movimentos como salto e aterrissagem de saltos ou até mesmo na corrida.

O joelho, nestes atletas, tem uma tendência de entrar para dentro, em um erro de movimento que geralmente se inicia pelo quadril, ao qual se denomina de valgo dinâmico. Isso porque, ao olhar o atleta de frente, dá-se a falsa aparência de deformidade do joelho em valgo, ou “em X”. O valgo dinâmico facilita os movimentos torcionais e estudos já demonstraram que está associado a uma maior incidência de lesão do Ligamento Cruzado Anterior.

Fadiga e controle de carga

A fadiga desempenha um papel fundamental no risco de lesões. Uma musculatura fadigada não responde bem aos comandos do atleta, fazendo com que este entre em uma situação de desequilíbrio mais facilmente e tenha maior dificuldade para recuperar o equilíbrio.

Isso justifica o fato de que a maior parte das lesões acontecem na parte final dos treinos ou competições, quando o atleta está mais cansado.

Início de temporada (quando o atleta ainda está vindo de uma fase de inatividade) e final de temporada (quando está fadigado), bem como o retorno esportivo pós lesão são outras situações que aumentam o risco para lesões do Ligamento Cruzado Anterior. Otimizar a recuperação pós-treino, pelo mesmo motivo, é uma parte fundamental da prevenção das lesões do Ligamento Cruzado Anterior.

Um programa eficaz de gerenciamento de carga ajuda a reduzir o risco de lesões do Ligamento Cruzado Anterior, detectando a fadiga excessiva, identificando suas causas e ajustando os períodos de recuperação, treinamento e competição, com base nos níveis atuais de fadiga do atleta.

Os grandes clubes realizam este monitoramento diariamente, usando diversos métodos e sistemas para isso, como protocolos específicos para fadiga, monitoramento da frequência cardíaca ou mesmo por meio de testes bioquímicos.

No caso de atletas recreativos, o monitoramento tende a ser menos rígido, mas muitas vezes uma simples consulta e avaliação podem indicar uma carga inadequada de treinamento.

O que são as lesões multiligamentares?

Lesões multiligamentares são lesões que acometem dois ou mais dos quatro principais ligamentos do joelho: Cruzado Anterior, Cruzado posterior, Colateral medial ou Colateral lateral. Podem também acometer os cantos póstero-lateral e póstero-medial, que são conjuntos de estruturas que contribuem para a estabilização do joelho e que raramente são lesionados de forma isolada, sem que se tenha o acometimento associado do Ligamento Cruzados Anterior ou posterior.
Quando três ou todos os quatro principais ligamentos estiverem lesionados, é sinal de que o joelho pode ter se deslocado, caracterizando uma luxação do joelho.

Como ocorrem as lesões multiligamentares?

Ocorrem geralmente após traumas de alta energia, como acidentes de trânsito ou quedas de grandes alturas; eventualmente podem acometer atletas de esportes de contato, como futebol, lutas ou futebol americano. Em alguns casos, porém, podem ocorrer após traumas aparentemente leves.

Diagnóstico

Diagnóstico clínico

Essas lesões são muito graves e levam à instabilidade grosseira, dor intensa e inchaço do joelho. Geralmente, os pacientes não conseguem andar e, em alguns casos, pode ocorrer também a lesão de nervos ou artérias da perna. A avaliação do estado vascular e neurológico, desta forma, precisa ser minuciosa.

Diagnóstico por imagem

As radiografias são essenciais na urgência, para afastar eventuais fraturas associadas. Ainda que um ortopedista seja capaz de tirar muitas informações apenas com base no exame clínico, a ressonância magnética é muito importante nestes casos, para avaliar a extensão da lesão e eventuais lesões associadas, principalmente no menisco ou cartilagem articular.

Tratamento

A cirurgia geralmente é necessária para reconstruir os ligamentos. O procedimento cirúrgico é geralmente extenso e tecnicamente exigente, de forma que devem idealmente ser feitas por um ortopedista especialista em joelhos com experiência neste tipo de lesão. As lesões do Ligamento Cruzado Posterior e das estruturas periféricas (Lesão do ligamento colaterais medial ou colateral lateral, canto posterolateral ou posteromedial) precisam ser abordadas todos em um primeiro ato cirúrgico, já que uma instabilidade apenas parcialmente corrigida pode prejudicar a cicatrização do ligamento reconstruído levando à falha da cirurgia. Deixar de abordar uma lesão associada é, inclusive, uma das principais causas de falha na cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. O Ligamento Cruzado Anterior, por sua vez, pode ser operado no mesmo tempo cirúrgico, mas, eventualmente, poderá ser abordado em uma segunda cirurgia sem prejudicar a cicatrização dos demais ligamentos operados. Com isso, é possível reduzir um pouco a extensão da agressão cirúrgica e facilitar o tratamento pós operatório.

Entre as dificuldades para a cirurgia de reconstrução multiligamentar, devemos considerar:

– Escolha do enxerto: as opções de enxerto são as mesmas que se utilizam para as lesões isoladas do Ligamento Cruzado Anterior ou Ligamento Cruzado Posterior, porém mais de um enxerto pode ser necessário a depender da lesão. Sempre que possível, tem sido dada preferência para a utilização de enxerto retirado do próprio paciente, os quais têm melhor capacidade de recuperação; em alguns casos, porém, pode ser utilizado enxerto retirado de cadáver. Pode-se ainda indicar a utilização de enxerto retirado da perna sadia, quando os da perna lesionada já tiverem sido retirados.

– Perfuração dos tuneis ósseos: para a reconstrução dos ligamentos é necessária a perfuração de tuneis ósseos por onde serão introduzidos os enxertos, da mesma forma do que nas lesões ligamentares isoladas. Como mais do que um ligamento é reconstruído, porém, deve-se ter a preocupação com a confluência destes tuneis, quanto a reconstrução de um dos ligamentos pode acabar por atrapalhar a reconstrução dos demais. A técnica de reconstrução pode precisar ser modificada para que isso não aconteça.

– Duração da cirurgia: A cirurgia é realizada por artroscopia (guiada por vídeo), e para isso é necessário o garroteamento da perna, para evitar que o sangramento no local atrapalhe na visualização. Existe um limite de segurança para o tempo de garroteamento, e com a reconstrução de múltiplos ligamentos é importante que o cirurgião tenha experiência para que não fique perdendo tempo desnecessariamente.

Cuidados pós-operatórios

A fisioterapia após as lesões multiligamentares do joelho é tão exigente tecnicamente quanto o ato cirúrgico. Deve prover um equilíbrio entre a necessidade de mobilização precoce para evitar perda de movimento e perda muscular com a necessidade de proteção dos ligamentos refeitos e risco de falha dos enxertos. Este equilíbrio deve ser considerado caso a caso de acordo com os ligamentos envolvidos.

Não é incomum que o paciente apresente artrofibrose, um quadro caracterizado por rigidez e limitação na mobilidade do joelho em decorrência do excesso de tecido cicatricial. Nestes casos, pode ser indicada uma segunda intervenção cirúrgica para a limpeza deste tecido cicatricial e recuperação da mobilidade.

Principais combinações de lesões

Ainda que os principaios discutidos acima sirvam como base para as lesões multiligamentares no joelho como um todo, o tratamento e o prognóstico depende de qual a combinação dos ligamentos que foram rompidos. Desta forma, abordaremos em textos separados as principais destas lesões:

• Ligamento Cruzado Anterior + Ligamento Colateral Medial
• Lesões do canto posterolatral + lesão do Ligamento Cruzado Anterior ou Posterior
• Luxações do joelho

Risco de nova lesão

O paciente submetido à reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior apresenta risco relativamente semelhante de uma lesão secundária do ligamento operado ou de uma lesão no joelho não operado, o que mostra que a resistência do novo ligamento é comparável à do ligamento original.

Este risco, porém, será aproximadamente 15 vezes maior do que de uma pessoa que atue no mesmo esporte e nível de competição, mas que nunca teve lesão no joelho. Além disso, quanto mais jovem o atleta no momento da lesão, maior o risco.

Segundo uma revisão feita por Wiggins e colaboradores, aproximadamente 15% dos pacientes submetidos a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior terá uma nova lesão do ligamento, sendo 7% no joelho operado e 8% no joelho contralateral.

Em menores de 25 anos, este risco aumenta para 21% (10% no joelho operado, 11% no joelho oposto). Entre pacientes que retornaram para esportes de alto risco, 23% apresentaram uma nova lesão (12% no joelho não operado). Ao se considerar pacientes menores de 20 anos e que retornam para esportes como o futebol, o risco passa dos 30%.

Artrose pós reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior

Pacientes submetidos à reconstrução do ligamento Cruzado Anterior apresentam risco 3 a 5 vezes maior de desenvolverem artrose no joelho comparado com pessoas sem histórico de lesão.

Mesmo pacientes com a cartilagem íntegra no momento da cirurgia e que apresentam boa recuperação inicial após o procedimento apresentam risco aumentado para desgaste no joelho, e acredita-se que isso seja decorrente não da cirurgia, mas sim da força de impacção sobre a cartilagem no momento da lesão, a qual pode levar a morte celular e degeneração futura da cartilagem.

A presença de lesões nos meniscos, principalmente em pacientes submetidos a uma meniscectomia, aumenta a sobrecarga sobre a articulação e o risco de desenvolvimento futuro de artrose no joelho.

Trombose Venosa Profunda (TVP)

A trombose venosa profunda se caracteriza pelo entupimento de uma veia em decorrência da formação de um coágulo de sangue. Estudos mostram que 20% dos pacientes acima de 30 anos operados por lesão do Ligamento Cruzado Anterior desenvolvem a trombose, ainda que apenas cerca de 10% deles se tornem sintomáticos.

Mulheres, uso de pílulas anticoncepcionais, fumantes ou pacientes com histórico prévio de trombose também estão sob maior risco.

O uso de meias elásticas de compressão após a cirurgia ajuda a prevenir a ´trombose e deve ser indicada de rotina. O uso de medicações anticoagulantes deve ser considerado caso a caso. Além disso, a mobilização precoce é fundamental para evitar a trombose.

Deve-se suspeitar de trombose no paciente que apresente uma dor desproporcional ao que se costuma ver na cirurgia associado a empastamento da musculatura da panturrilha. A pele na perna também pode ficar mais brilhante. Na suspeita do diagnóstico, o ultrassom venoso com doppler pode ajudar na confirmação diagnóstica.

A trombose venosa profunda pode levar a uma complicação ainda mais séria, que é a embolia pulmonar. Daí a importância do diagnóstico e tratamento precoce frente a suspeita deste diagnóstico.

Os tratamentos incluem o uso de medicamentos anticoagulantes, meias elásticas compressivas e elevação da perna afetada. Se o coágulo sanguíneo for extenso, você poderá precisar de mais testes e tratamentos invasivos, mas isso é bastante incomum após uma reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior.