Condromalácia

Condromalácia significa, ao pé da letra, um amolecimento da cartilagem da patela. No Brasil, tem sido utilizado de forma genérica para se referir às dores decorrentes do atrito entre a patela e a tróclea femoral. Ela é a principal causa das dores na parte da frente do joelho e uma das queixas mais comuns nos consultórios de ortopedia. A condromalácia também pode levar outras denominações, a saber:

  • Dor femoropatelar;
  • Hipertensão patelofemoral;
  • Condropatia patelar;
  • Síndrome patelofemoral.

Porque a condromalácia causa dor?

A dor da condromalácia está inicialmente associada a uma sobrecarga mecânica. A medida em que se desenvolvem lesões na cartilagem articular, porém, estas passam a contribuir para o desenvolvimento da dor.

Sobrecarga mecânica

O funcionamento da articulação patelofemoral depende de um adequado equilíbrio muscular e de um bom alinhamento do membro inferior nas mais diversas atividades. A patela normalmente já suporta uma alta carga com os movimentos do joelho: ao subir ou descer escadas, a força despendida na articulação equivale a três vezes o peso do corpo. Na corrida, chega a dez vezes o peso corporal.

Quando o movimento não é feito da forma adequada, estes números aumentam bastante, gerando uma sobrecarga e dando origem às dores.

Entre os fatores que contribuem para a sobrecarga na patela, devemos considerar, principalmente:

  • Mau alinhamento patelar (subluxação da patela)
  • Fraqueza de músculos específicos dos membros inferiores, especialmente o quadriceps, os abdutores do quadril (glúteo médio) e os rotadores externos do quadril;
  • Restrição da flexibilidade do quadriceps
  • Pronação excessiva do pé.

Quando isso acontece, a tendência é que a patela perca sua função estabilizadora e passe a ser “empurrada” para o lado de fora da tróclea quando o joelho é dobrado. A pressão entre a parte posterior da patela e a tróclea aumenta e o paciente passa a ter dor.

Vale aqui ponderar que a sobrecarga está muito mais relacionada ao funcionamento inadequado da articulação do que a um excesso de atividades em sí. A condromalacia acomete desde pessoas completamente sedentárias até atletas profissionais. Logicamente que, devido ao nível mais intenso de atividade entre os atletas, um desequilíbrio mais pontual pode ser o suficiente para o desenvolvimento da condromalacia, ao passo que nos sedentários costuma haver uma descompensação mais generalizada.

Cartilagem da patela

A cartilagem da patela é uma das mais espessas do organismo, justamente em função das altas cargas que passam pela articulação durante as atividades do dia a dia e, principalmente, com a prática esportiva de alto impacto. Em pacientes com condromalácia, o desequilíbrio mecânico faz com que esta carga seja ainda maior, podendo dar origem às lesões da cartilagem da patela. Estas lesões são classificadas em quatro graus:

  • Grau I: Edema e amolecimento da cartilagem;
  • Grau II: Lesão superficial, envolvendo menos de 50% da espessura da cartilagem;
  • Grau III: Lesão profunda, com mais de 50% da espessura da cartilagem;
  • Grau IV: Lesão de espessura total, com exposição do osso sub condral.

Por ser um tecido sem terminações nervosas, a cartilagem articular não causa dor diretamente. O que ela faz é oferecer proteção ao osso que está logo abaixo dela, este sim um tecido bastante inervado. Na presença de lesão, esta proteção é perdida e o paciente passa a ter dor.

Enquanto as lesões são superficiais (graus I e II), o osso subcondral continua protegido, e podemos dizer que estas lesões contribuem pouco para a dor. Nos casos de lesões Grau III ou Grau IV, a proteção é gradativamente perdida e as lesões da cartilagem passam a contribuir para a dor. Persistindo a sobrecarga, a tendência é que o paciente desenvolva outras alterações degenerativas características da Artrose patelofemoral.

As lesões da cartilagem são, desta forma, uma consequência da sobrecarga, e não a causa original do problema. Sem negar a importância destas lesões, geralmente se dá uma relevância exagerada para os problemas com a cartilagem. Enquanto algumas pessoas com condromalácia avançada são capazes de realizarem atividades físicas intensas com relativo conforto, outros com cartilagem normal ou quase normal apresentam dores incapacitantes. Esta diferença está muito mais relacionada à mecânica do movimento da patela do que às lesões da cartilagem propriamente ditas.

O que o paciente com condromalácia sente?

A principal queixa do paciente com condomalácia é a dor na parte da frente do joelho. Eventualmente, pode sentir uma crepitação, ou rangido, que pode ser descrita como uma sensação de que se tem areia dentro do joelho. A dor costuma piorar nas seguintes situações:

  • Com a hiperflexão (agachamento);
  • Quando se sobe ou desce escadas (geralmente, a dor é pior para descer do que para subir);
  • Com o uso prolongado de calçados de salto alto;
  • Durante atividades esportivas de impacto, como corrida ou futebol;
  • Após longos períodos em posição sentada, que alivia ao se levantar e esticar o joelho por alguns minutos.

Caso você apresente estes sintomas, é importante que seja avaliado por um ortopedista especialista em joelhos, já que existem outros problemas que podem levar a queixa semelhantes, como a tendinite patelar ou a hoffite.

Exames de imagem

O quadro clínico da condromalácia é bastante característico e, inicialmente, muitos pacientes podem ser tratados sem exames de imagem, com base na história clínica e no exame físico do paciente. Mesmo que o ortopedista especialista em joelhos julgue adequado solicitar exames de imagem, não é necessário aguardar os resultados para iniciar o tratamento.

A ressonância magnética ajuda na avaliação da cartilagem articular. Deve ser solicitada para classificar a profundidade das lesões (se são mais superficiais ou mais profundas), o tamanho e a localização (local da patela que está acometido). Já as radiografias podem ajudar na avaliação dos casos mais avançados, quando o paciente já desenvolveu artrose.

Como é o tratamento da condromalácia?

Tratamento não cirúrgico

O tratamento não cirúrgico envolve, nos períodos de piora da dor, o uso de medicações anti-inflamatórias, a aplicação de gelo e o afastamento de atividades que desencadeiam a dor. Quando a dor está mais controlada, envolve principalmente um trabalho de reabilitação que deve ser guiado por um fisioterapeuta. Os mesmos medicamentos para o tratamento da artrose do joelho e as infiltrações no joelho também podem ser indicados para o tratamento da condromalácia, mas estes medicamentos devem no máximo serem utilizados como um adjuvante no tratamento, tendo pouco efeito quando não for associado a um adequado trabalho de reabilitação.

O uso de joelheiras específicas pode ajudar no controle da dor e, desta forma, acabam por contribuir com a melhora na eficácia dos exercícios da reabilitação e ganho de força muscular.

Os exercícios da fisioterapia são, de fato, o ponto central do tratamento da condromalácia, com o objetivo de fortalecimento das musculaturas deficientes (principalmente os glúteos, os rotadores externos do quadril e o quadríceps) e a correção de movimentos específicos, especialmente os agachamentos e o que chamamos de “valgo dinâmico”, que nada mais é do que uma dificuldade de manter o adequado alinhamento do membro durante os movimentos e principalmente com os agachamentos.

Cirurgia

O tratamento cirúrgico da dor femoropatelar raramente é necessário e frequentemente excessivamente indicados em decorrência de um trabalho de reabilitação mau executado ou insuficientemente executado. O tratamento não cirúrgico sempre deve ser a primeira opção de tratamento.

A dor na condromalacia está associada a dois fatores: desequilíbrio mecânico e lesões na cartilagem. As cirurgias devem, desta forma, abordar um destes dois fatores.

  1. Cirurgias para realinhamento da patela

    As osteotomias de realinhamento da patela são comumente realizadas para o tratamento da luxação da patela, mas têm indicação limitada no tratamento da dor. Eventualmente, poderão ser indicadas em pacientes com lateralização excessiva da inserção do tendão patelar associada a lesões nas regiões interna e inferior da cartilagem da patela, com o restante da cartilagem bem preservada.

  2. Artroscopia do joelho

    A artroscopia do joelho é um procedimento no qual se introduz uma microcâmera dentro do joelho para a visualização e tratamento de diversas lesões. No caso da condromalacia, poderá ajudar na retirada de algum fragmento solto da cartilagem, muitas vezes referida como uma “limpeza do joelho”. Este procedimento tem indicação bastante limitada e, ainda que frequentemente indicada, estudos de qualidade demonstram pouco ou nenhum benefício para o paciente com condromalacia na maior parte dos pacientes.

  3. Tratamento das lesões de cartilagem

    Diversos procedimentos foram desenvolvidos para o tratamento das lesões da cartilagem articular, mas a indicação para isso é bastante limitada na condromalacia. Estes procedimentos foram desenvolvidos para o tratamento de lesões profundas e que tenham uma boa cartilagem nas bordas da lesão. Normalmente, na condromalacia, as alterações na cartilagem são mais difusas, com toda a cartilagem de alguma forma comprometida.

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