Condromalácia Patelar

Condromalácia patelar significa, de forma literal,, um amolecimento da cartilagem da patela. No Brasil, tem sido utilizado de forma genérica para se referir às dores decorrentes do atrito entre a patela e a tróclea femoral. Ela é a principal causa das dores na parte da frente do joelho e uma das queixas mais comuns nos consultórios de ortopedia. A condromalácia patelar também pode levar outras denominações, a saber:

  • Dor femoropatelar;
  • Hipertensão patelofemoral;
  • Condropatia patelar;
  • Síndrome patelofemoral.

Porque a condromalácia patelar causa dor?

A dor da condromalácia patelar está inicialmente associada a uma sobrecarga mecânica, à medida que se desenvolvem lesões na cartilagem articular, porém, estas passam a contribuir para o desenvolvimento da dor.

Sobrecarga mecânica

O funcionamento da articulação patelofemoral depende de um adequado equilíbrio muscular e de um bom alinhamento do membro inferior nas mais diversas atividades. A patela, normalmente, já suporta uma alta carga com os movimentos do joelho: ao subir ou descer escadas, a força despendida na articulação equivale a três vezes o peso do corpo. Na corrida, chega a dez vezes o peso corporal.

Quando o movimento não é feito da forma adequada, estes números aumentam bastante, gerando uma sobrecarga e dando origem às dores.

Entre os fatores que contribuem para a sobrecarga na patela, devemos considerar, principalmente:

  • Mau alinhamento patelar (subluxação da patela)
  • Fraqueza de músculos específicos dos membros inferiores, especialmente o quadríceps, os abdutores do quadril (glúteo médio) e os rotadores externos do quadril;
  • Restrição da flexibilidade do quadríceps
  • Pronação excessiva do pé.
A imagem (A) demonstra uma patela bem centralizada no sulco da tróclea. A imagem (B) mostra uma patela com mau alinhamento.

Quando isso acontece, a tendência é que a patela perca sua função estabilizadora e passe a ser “empurrada” para o lado de fora da tróclea quando o joelho é dobrado. A pressão entre a parte posterior da patela e a tróclea aumenta e o paciente passa a ter dor.

Vale, aqui, ponderar que a sobrecarga está muito mais relacionada ao funcionamento inadequado da articulação do que a um excesso de atividades em si. A condromalácia acomete desde pessoas completamente sedentárias até atletas profissionais. Logicamente que, devido ao nível mais intenso de atividade entre os atletas, um desequilíbrio mais pontual pode ser o suficiente para o desenvolvimento da condromalácia, ao passo que nos sedentários costuma haver uma descompensação mais generalizada.

Cartilagem da patela

A cartilagem da patela é uma das mais espessas do organismo, justamente em função das altas cargas que passam pela articulação durante as atividades do dia a dia e, principalmente, com a prática esportiva de alto impacto. Em pacientes com condromalácia patelar, o desequilíbrio mecânico faz com que esta carga seja ainda maior, podendo dar origem às lesões da cartilagem da patela, a chamada condropatia patelar. Estas lesões são classificadas em quatro graus:

  • Grau I: Edema e amolecimento da cartilagem;
  • Grau II: Lesão superficial, envolvendo menos de 50% da espessura da cartilagem;
  • Grau III: Lesão profunda, com mais de 50% da espessura da cartilagem;
  • Grau IV: Lesão de espessura total, com exposição do osso sub condral.

Por ser um tecido sem terminações nervosas, a cartilagem articular não causa dor diretamente. O que ela faz é oferecer proteção ao osso que está logo abaixo dela, este sim um tecido bastante inervado. Na presença de lesão, esta proteção é perdida e o paciente passa a ter dor.

Enquanto as lesões são superficiais (graus I e II), o osso subcondral continua protegido, e podemos dizer que estas lesões contribuem pouco para a dor. Nos casos de lesões Grau III ou Grau IV, a proteção é gradativamente perdida e as lesões da cartilagem passam a contribuir para a dor. Persistindo a sobrecarga, a tendência é que o paciente desenvolva outras alterações degenerativas características da Artrose patelofemoral.

A Condropatia patelar, desta forma, uma consequência da sobrecarga, e não a causa original do problema. Sem negar a importância destas lesões, geralmente se dá uma relevância exagerada para os problemas com a cartilagem. Enquanto algumas pessoas com condromalácia patelar avançada são capazes de realizar atividades físicas intensas com relativo conforto, outros com cartilagem normal ou quase normal apresentam dores incapacitantes. Esta diferença está muito mais relacionada à mecânica do movimento da patela do que às lesões da cartilagem propriamente ditas.

O que o paciente com condromalácia patelar sente?

A principal queixa do paciente com condromalácia patelar é a dor na parte da frente do joelho. Eventualmente, pode sentir uma crepitação, ou rangido, que podem ser descritos como uma sensação de que se tem areia dentro do joelho. A dor costuma piorar nas seguintes situações:

  • Com a hiperflexão (agachamento);
  • Ao subir ou descer escadas (geralmente, a dor é pior para descer do que para subir);
  • Com o uso prolongado de calçados de salto alto;
  • Durante atividades esportivas de impacto, como corrida ou futebol;
  • Após longos períodos em posição sentada, que alivia ao se levantar e esticar o joelho por alguns minutos.

Caso você apresente estes sintomas, é importante que seja avaliado por um ortopedista especialista em joelhos, já que existem outros problemas que podem causar queixas semelhantes, como a tendinite patelar ou a hoffite.

Exames de imagem

O quadro clínico da condromalácia patelar é bastante característico e, inicialmente, muitos pacientes podem ser tratados sem exames de imagem, com base na história clínica e no exame físico do paciente. Mesmo que o ortopedista especialista em joelhos julgue adequado solicitar exames de imagem, não é necessário aguardar os resultados para iniciar o tratamento.

A imagem (A) mostra um corte de tomografia computadorizada, com uma tróclea de profundidade normal. A imagem (B) mostra uma imagem tomográfica de uma tróclea displásica.

A ressonância magnética ajuda na avaliação da cartilagem articular. Deve ser solicitada para classificar a profundidade das lesões (se são mais superficiais ou mais profundas), o tamanho e a localização (local da patela que está acometido). Já as radiografias podem ajudar na avaliação dos casos mais avançados, quando o paciente já desenvolveu artrose.

Como é o tratamento da condromalácia patelar?

Tratamento não cirúrgico

O tratamento da condromalácia patelar visa à melhora da dor e à correção dos fatores biomecânicos que estão levando à sobrecarga no joelho. Não existe nenhum programa que seja eficaz para todos os pacientes, devendo este ser montado de forma individualizada de acordo com o que se acredita que esteja contribuindo para o aumento na pressão de contato entre a patela e a tróclea.

Alguns pacientes podem exigir um trabalho mais voltado para o fortalecimento do quadríceps. Outros podem ter excelente força no quadríceps, mas estruturas laterais excessivamente rígidas, com pouca flexibilidade no joelho. Outros, ainda, podem ter uma deficiência mais significativa na musculatura estabilizadora do quadril, de forma que não conseguem manter um bom alinhamento do membro.

Durante o tratamento, a continuidade ou não da atividade física deve ser guiada pela dor. Pacientes nos quais se identifiquem que os exercícios tenham tido um papel relevante no desenvolvimento da dor devem ser orientados a reduzirem ou se afastarem temporariamente destes exercícios, principalmente os agachamentos completos / a fundo e os exercícios de impacto.

Medicamentos analgésicos e anti-inflamatórios poderão ser indicados nas fases de piora da dor. Medicações ditas “condroprotetoras”, como a glicosamina ou os colágenos, podem contribuir para a melhora da dor, ainda que não sejam capazes de impedir a evolução da Condropatia patelar, como, muitas vezes, sugerido pelos fabricantes e vendedores. As infiltrações com ácido hialurônico ajudam na “lubrificação” da articulação e também podem proporcionar algum alívio da dor. Qualquer tratamento medicamentoso, porém, deve ser considerado como adjuvante, e não como o foco principal do tratamento da condromalácia patelar.

Para saber mais sobre como são conduzidas as diversas fases do tratamento não cirúrgico da condromalácia patelar, clique aqui.

Cirurgia

O tratamento cirúrgico da condromalácia patelar raramente é necessário e, frequentemente, indicados em decorrência de um trabalho de reabilitação mal executado ou insuficientemente executado. O tratamento não cirúrgico sempre deve ser a primeira opção de tratamento.

A dor na condromalácia está associada a dois fatores: desequilíbrio mecânico e lesões na cartilagem. As cirurgias devem, desta forma, abordar um destes dois fatores.

  1. Cirurgias para realinhamento da patela

    As osteotomias de realinhamento da patela são comumente realizadas para o tratamento da luxação da patela, mas têm indicação limitada no tratamento da dor. Eventualmente, poderão ser indicadas em pacientes com lateralização excessiva da inserção do tendão patelar associada a lesões nas regiões interna e inferior da cartilagem da patela, com o restante da cartilagem bem preservada.

  2. Artroscopia do joelho

    A artroscopia do joelho é um procedimento no qual se introduz uma microcâmera dentro do joelho para a visualização e tratamento de diversas lesões. No caso da condromalácia, poderá ajudar na retirada de algum fragmento solto da cartilagem, muitas vezes referida como uma “limpeza do joelho”. Este procedimento tem indicação bastante limitada e, ainda que frequentemente indicada, estudos de qualidade demonstram pouco ou nenhum benefício para o paciente com condromalácia na maior parte dos casos.

  3. Tratamento das lesões de cartilagem

    Diversos procedimentos foram desenvolvidos para o tratamento das lesões da cartilagem articular, mas a indicação para isso é bastante limitada na condromalácia patelar. Estes procedimentos foram desenvolvidos para o tratamento de lesões profundas e que tenham uma boa cartilagem nas bordas da lesão. Normalmente, na condromalácia, as alterações na cartilagem são mais difusas, com toda a cartilagem, de alguma forma, comprometida.

O Dr. João Hollanda é ortopedista especialista em joelho e tem especial interesse e larga experiência com o tratamento da condromalácia da patela. Tem condromalácia da patela e precisa de uma segunda opinião? Agende uma consulta com o Dr. João, ou envie uma mensagem para ele.
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