Condromalácia Patelar

O que é a condromalácia patelar?

Conceitualmente, condromalácia patelar significa um amolecimento da cartilagem que reveste a patela. No Brasil, porém, o termo tem sido utilizado de forma genérica para se referir a todas as dores provenientes da articulação entre a patela e a tróclea femoral, independentemente do comprometimento ou não da cartilagem.

Os termos dor femoropatelar, hipertensão patelofemoral ou síndrome patelofemoral são também utilizados para descrever o problema e, de fato, são mais corretos do ponto de vista técnico daquilo que realmente está acontecendo no joelho. Mas, por seu uso corriqueiro, adotaremos aqui o termo condromalácia como sinônimo de todos estes quadros dolorosos.

Como veremos adiante, porém, muitos pacientes com dor femoropatelar apresentam exame de ressonância magnética com a cartilagem completamente normal. Mesmo quando o exame mostra a lesão na cartilagem, a dor muitas vezes tem mais relação com as forças envolvidas na articulação do que com as alterações da cartilagem propriamente ditas.

Quem é acometido pela condromalácia patelar?

A condromalácia patelar é a segunda causa mais comum de atendimento em consultórios de ortopedia, sendo menos comum apenas do que a dor lombar. O problema acomete homens e mulheres de qualquer idade, ainda que a incidência entre as mulheres seja significativamente maior. A condromalácia pode ainda acometer desde atletas profissionais até pessoas completamente sedentárias.

Qual a causa da dor na condromalácia patelar?

A patela está naturalmente exposta a elevadas forças de compressão, de forma que a sobrecarga da articulação é a principal causa para a dor. Lesões na cartilagem da patela são extremamente comuns, mas nem sempre causam dor, de forma que outras explicações para a dor devem ser buscadas. Lesões mais profundas na cartilagem, principalmente aquelas com acometimento do osso subcondral, devem ser consideradas e costumam contribuir para a dor.

Sobrecarga mecânica

O principal motivo para a dor na frente do joelho é a sobrecarga mecânica devido ao aumento das forças de compressão entre a patela e a tróclea. A patela habitualmente já suporta uma alta carga com os movimentos do joelho: ao subir ou descer escadas, a força despendida na articulação equivale a três vezes o peso do corpo. Na corrida, chega a dez vezes o peso corporal. Na condromalácia, estes números aumentam bastante, dando origem às dores.

Muitas pessoas são capazes de correr maratona ou levantar pesos significativos com uma dor bem controlada e sem sobrecarregar excessivamente a patela. Podemos dizer assim que a sobrecarga está associada mais a problemas na distribuição de forças sobre o joelho do que a um excesso de atividade em si. Três fatores contribuem para isso: problemas intrínsecos do joelho, descontrole no movimento da perna e má técnica esportiva.

Problemas intrínsecos do joelho: Alterações na mobilidade entre a patela e a tróclea, altura da patela, limitação da mobilidade do joelho, alinhamento do aparelho extensor do joelho e encurtamento do quadríceps são alguns dos fatores que levam ao aumento na força de compressão da patela sobre a tróclea.

  • Mobilidade entre a patela e a tróclea: normalmente, a patela deve se mover aproximadamente 25% do seu tamanho para um lado e para o outro do joelho. Esta mobilidade em alguns casos pode se tornar limitada, principalmente em condições pós traumáticas ou pós operatórias. Teste clínico para avaliação da mobilidade da patela

    Teste clínico para avaliação da mobilidade da patela

  • Altura da patela: Quando a patela encontra-se mais baixa do que o habitual, a força necessária para esticar o joelho aumenta, bem como a força que é colocada sobre a patela.
  • Limitação da extensão do joelho: O apoio inicial do pé no chão é feito com o joelho completamente esticado. Quando o paciente é incapaz de esticar completamente o joelho, geralmente em condições pós cirúrgicas ou pós traumáticas, a força sobre a patela aumenta bastante.
  • Alinhamento do aparelho extensor: O alinhamento entre a musculatura do quadríceps, a patela e o tendão patelar forma o que denominamos de ângulo Q. Este ângulo tende a ser aumentado nas mulheres, que costumam ter um quadril mais largo, e em pessoas com o alinhamento do joelho em valgo. Quando o ângulo Q encontra-se aumentado, forma-se uma força de lateralização da patela, aumentando a compressão da faceta lateral da patela sobre a tróclea.

    O ângulo Q, como mostrado na imagem, representa o alinhamento entre o eixo de força do quadríceps e o eixo de força do tendão patelar. Quanto maior este ângulo, maior a força de lateralização da patela. O ângulo Q tende a ser maior entre as mulheres, por terem a bacia mais larga.

  • Encurtamento do quadríceps: O encurtamento da musculatura ao redor do quadríceps leva a um aumento nas forças de compressão sobre a patela, principalmente quando o paciente se encontra sentado ou agachado.

Problemas biomecânicos (descontrole no movimento da perna): o funcionamento da patela depende de um perfeito alinhamento do membro inferior como um todo, não apenas quando o paciente está parado, mas também durante os movimentos. A perda do alinhamento dinâmico pode estar relacionada não apenas ao joelho, mas também ao quadril ou pé e tornozelo.

  • Quadril: Ao apoiar o pé no chão durante a caminhada ou corrida, há uma tendência de a coxa perder seu alinhamento normal em um movimento combinado que envolve perda da estabilidade da bacia, inclinação da coxa para dentro (adução) e rotação interna do quadril. Em condições normais, isso será evitado por meio da contração da musculatura abdutora (glúteo médio) e rotadores externos do quadril. A fraqueza ou o descontrole destas musculaturas, porém, faz com que o paciente perca o alinhamento do membro, sobrecarregando a patela e gerando a dor característica da condromalácia.
  • Joelho: A fraqueza na musculatura do quadríceps sobrecarrega a patela ao descer escadas ou ladeiras. O encurtamento dos músculos posteriores da coxa ou da panturrilha podem fazer com que o apoio inicial do pé durante a caminhada ocorra sem que o joelho esteja totalmente esticado, gerando sobrecarga sobre a patela.
  • Pé e tornozelo: Pacientes com pés planos e pisada supinada apresentam um movimento compensatório de torção da perna, que por sua vez será compensado por uma torção do fêmur, levando a um desalinhamento dinâmico do membro em movimentos como a corrida ou o agachamento.

Técnica esportiva

A patela é responsável pela absorção do impacto em atividades esportivas como a corrida e outros esportes que envolvem a corrida, como o futebol. Quando a técnica de corrida é ruim, o amortecimento do impacto é limitado e a sobrecarga sobre a patela será maior.

Outra atividade em que a dor femoropatelar é frequente é a dança, principalmente entre as bailarinas que se exercitam na ponta. Bailarinas com técnica inadequada têm dificuldade em manter o alinhamento da ponta dos pés, joelho, quadril e tronco, exigindo maior esforço muscular para se manter o equilíbrio e sobrecarregando a patela.

Esportes que exigem do atleta força em movimentos com o joelho muito dobrado, como no remo, também tendem a sobrecarregar a patela.

Cartilagem da patela

A cartilagem da patela é uma das mais espessas do organismo, justamente em função das altas cargas que passam pela articulação durante as atividades do dia a dia e, principalmente, com a prática esportiva de alto impacto. Em pacientes com condromalácia patelar, o desequilíbrio mecânico faz com que esta carga seja ainda maior, podendo dar origem às lesões da cartilagem da patela, a chamada condropatia patelar. Estas lesões são classificadas em quatro graus:

  • Grau I: Edema e amolecimento da cartilagem;
  • Grau II: Lesão superficial, envolvendo menos de 50% da espessura da cartilagem;
  • Grau III: Lesão profunda, com mais de 50% da espessura da cartilagem;
  • Grau IV: Lesão de espessura total, com exposição do osso subcondral.

Por ser um tecido sem terminações nervosas, a cartilagem articular não causa dor diretamente. O que ela faz é oferecer proteção ao osso que está logo abaixo dela, este sim um tecido bastante enervado. Na presença de lesão, esta proteção é perdida e o paciente passa a ter dor.

Enquanto as lesões são superficiais (grau I e grau II), o osso subcondral continua protegido e podemos dizer que estas lesões contribuem pouco para a dor. Nos casos de lesões Grau III ou Grau IV, a proteção é gradativamente perdida e as lesões da cartilagem passam a contribuir para a dor. Persistindo a sobrecarga, a tendência é que o paciente desenvolva outras alterações degenerativas características da Artrose patelofemoral.

A Condropatia patelar, desta forma, é uma consequência da sobrecarga, e não a causa original do problema. Sem negar a importância destas lesões, geralmente se dá uma relevância exagerada para os problemas com a cartilagem. Enquanto algumas pessoas com condromalácia patelar avançada são capazes de realizar atividades físicas intensas com relativo conforto, outras com cartilagem normal ou quase normal apresentam dores incapacitantes. Esta diferença está muito mais relacionada à mecânica do movimento da patela do que às lesões da cartilagem propriamente ditas.

O que o paciente com condromalácia patelar sente?

A principal queixa do paciente com condromalácia patelar é a dor na parte da frente do joelho. Eventualmente, pode sentir uma crepitação, ou rangido, que podem ser descritos como uma sensação de que se tem areia dentro do joelho. A dor costuma piorar nas seguintes situações:

  • Com a hiperflexão (agachamento);
  • Ao subir ou descer escadas (geralmente, a dor é pior para descer do que para subir);
  • Com o uso prolongado de calçados de salto alto;
  • Durante atividades esportivas de impacto, como corrida ou futebol;
  • Após longos períodos em posição sentada, que alivia ao se levantar e esticar o joelho por alguns minutos.

Caso você apresente estes sintomas, é importante que seja avaliado por um ortopedista especialista em joelhos, já que existem outros problemas que podem causar queixas semelhantes, como a tendinite patelar ou a hoffite.

Exames de imagem na condromalácia patelar

O quadro clínico da condromalácia patelar é bastante característico e, inicialmente, muitos pacientes podem ser tratados sem exames de imagem, com base na história clínica e no exame físico do paciente. Mesmo que o ortopedista especialista em joelhos julgue adequado solicitar exames de imagem, não é necessário aguardar os resultados para iniciar o tratamento.

A ressonância magnética ajuda na avaliação da cartilagem articular. Deve ser solicitada para classificar a profundidade das lesões (se são mais superficiais ou mais profundas), o tamanho e a localização (local da patela que está acometida). Já as radiografias podem ajudar na avaliação dos casos mais avançados, quando o paciente já desenvolveu artrose.

Tratamento da condromalácia patelar

O tratamento da condromalácia com raras exceções deve ser não cirúrgico. Infelizmente, existe muita incompreensão a respeito do problema e, na grande maioria dos casos, a falha no tratamento não cirúrgico está relacionada a um programa de tratamento mal prescrito ou mal executado. A cirurgia frequentemente é indicada além do necessário, podendo inclusive levar à piora na dor.

Existem diversos fatores que podem ser responsáveis pelo quadro de dor femoropatelar, de forma que o tratamento deve ser individualizado de acordo com o que se avaliou como a causa do problema. Alguns pacientes podem exigir um trabalho mais voltado para o fortalecimento do quadríceps. Outros podem ter excelente força no quadríceps, mas estruturas laterais excessivamente rígidas, com pouca flexibilidade no joelho. Alguns terão uma deficiência mais significativa na musculatura estabilizadora do quadril, outros podem ter como problema de base uma pisada inadequada.

O tratamento deve também seguir uma sequência lógica: primeiro deve-se buscar o controle da dor, seguido pela melhora na mobilidade das estruturas ao redor do joelho. Depois, busca-se recuperar a força e o controle da musculatura envolvida e, finalmente, o foco se volta para a correção dos movimentos e do gesto esportivo.

Muitas vezes, vemos pacientes já sem esperança referindo que fizeram 50 sessões de fisioterapia sem melhora da dor, mas, de fato, não fizeram nada além de medidas para o controle da dor; em outros casos, vemos uma tentativa de correção nos movimentos como primeira medida do tratamento.

Nem todos os pacientes precisam passar por todas estas etapas e, em alguns casos, não precisam esperar uma etapa completar para iniciar a fase seguinte. Isso deve ser avaliado sempre de forma individualizada e de uma forma lógica, sem o uso de “receitas de bolo” usadas de forma generalizada para qualquer paciente.

Alívio da dor e medidas analgésicas

Medidas como gelo, uso de joelheiras ou tapes e técnicas de fisioterapia envolvendo eletroterapia, termoterapia e fototerapia serão usadas inicialmente com o objetivo de controlar a dor.

Nesta etapa, o paciente deve evitar todas as atividades que induzam a dor na patela. Subir e descer escadas, ficar sentado por períodos prolongados ou a realização de atividades esportivas ou do dia a dia que usem o joelho muito flexionado são algumas das atividades que tendem a desencadear a dor. Estas atividades serão reintroduzidas de acordo com a melhora dos sintomas.

Técnica de eletroestimulação durante o exercício (FES – Funtional Eletric stimulation), usado com o objetivo de “despertar” as fibras musculares que encontram-se inibidas.

O uso de medicações anti-inflamatórias deve ser feito com parcimônia. Ainda que possam ajudar no controle da dor, é importante que se entenda que a inflamação faz parte do processo de recuperação do joelho. Se o excesso de inflamação é ruim, a falta dela também será prejudicial. Normalmente, o uso de medicações analgésicas como o Paracetamol ou a dipirona costumam ser melhores opções.

Discutimos abaixo algumas das principais modalidades de tratamento utilizadas nesta fase:

1 - Joelheiras para condromalácia patelar

O uso de joelheiras é frequentemente recomendado para pacientes com condromalácia patelar, sendo que diferentes modelos com diferentes mecanismos de ação são indicados para isso: existem modelos com orifício, sem orifício, com almofadas de gel lateral ou inferior, com ou sem tiras.

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Recuperação da mobilidade

Pacientes com condromalácia patelar muitas vezes apresentam limitação na mobilidade da patela bem como encurtamentos musculares do quadríceps, panturrilha, músculos posteriores da coxa ou trato iliotibial. Exercícios para mobilização da patela e ganho de mobilidade devem ser usados para corrigir estas restrições, muitas vezes de forma simultânea ao tratamento analgésico. O uso de rolos para liberação miofascial pode ser uma boa opção em alguns casos.

Exercícios de fortalecimento

Uma vez que a dor esteja controlada e não piore com exercícios específicos, o fortalecimento principalmente do quadríceps, glúteos e rotadores do quadril passa a ser a prioridade do tratamento. Mesmo pacientes com boa força muscular global, incluindo atletas de alto rendimento, eventualmente apresentam fraqueza de grupos musculares específicos que precisam ser corrigidas. Estas deficiências podem ser justificadas por vícios de movimentos que poupam certos grupos musculares.

Pacientes com fraqueza significativa, principalmente do quadríceps, muitas vezes apresentam não apenas uma musculatura fraca, mas também uma inibição neuromuscular. Isso significa que mesmo aquela musculatura que não foi perdida, simplesmente não está funcionando adequadamente. A fisioterapia poderá se utilizar de recursos específicos para recuperar esta inibição neuromuscular.

2 - Inibição neuromuscular

Fraqueza dos músculos quadríceps é comum em pacientes com condromalácia e pode afetar a função do joelho e contribuir para a dor do paciente. Para mais informações, visite o link abaixo.

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Correção do movimento

Ter uma musculatura forte e equilibrada é a base para o bom funcionamento da articulação patelofemoral, mas não significa que esta força esteja sendo bem utilizada e que o paciente ficará livre da sobrecarga e da dor. Movimentos de salto, aterrissagem, corrida ou agachamentos podem estar sendo feitos de uma forma mecanicamente inadequada não porque a musculatura não é capaz de suportar os movimentos, mas simplesmente por uma questão de hábito: foi assim que o paciente aprendeu e o corpo está acostumado a se movimentar daquela forma. Para evitar a recorrência da dor femoropatelar, é preciso um trabalho de reaprendizagem destes movimentos básicos.

Correção do gesto esportivo

A condromalácia é um problema muito comum em corredores e em outros esportes que envolvem a corrida, como o futebol. Por este motivo, o problema é também conhecido como “joelho do corredor”. Qualquer pessoa minimamente ativa acredita que sabe correr, afinal esta é uma atividade básica para o ser humano independentemente da prática esportiva.

Ainda assim, a corrida não deixa de ser um esporte bastante técnico, sendo a má técnica esportiva responsável por grande parte das lesões observadas no esporte, incluindo a condromalácia da patela. Da mesma forma, a dança e, mais especificamente, as bailarinas que dançam na ponta também costumam ser acometidas por condromalácia, principalmente frente a uma má técnica de ponta.

Discutimos abaixo as especificidades da avaliação e do tratamento da condromalácia nestas duas modalidades.

3 - Condromalácia na corrida

A corrida de rua é uma atividade de alto impacto e que leva a uma sobrecarga no joelho e, principalmente, na articulação patelofemoral. Para maiores informações, clique no link abaixo.

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4 - Condromalácia em bailarinas

A condromalácia é uma das principais causas de dores entre bailarinas, devido aos saltos frequentes e ao uso das pernas em rotação externa (em dehors) na maior partes dos exercícios.

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Tratamento das lesões da cartilagem

Alterações mais superficiais na cartilagem da patela devem simplesmente ser ignoradas: elas não são causa da dor e não serão corrigidas com nenhuma forma de tratamento.

Lesões profundas, mas pequenas, também costumam ser suficientemente protegidas pela cartilagem ao redor e podem ser tratadas sem cirurgia.

Lesões mais extensas e que acometem as camadas mais profundas da cartilagem passam a contribuir para a dor e devem ser avaliadas caso a caso.

Lesões focais, em que a cartilagem como um todo está boa mas há um buraco no meio podem ser corrigidas por meio de tratamento cirúrgico. Discutimos mais sobre as opções de cirurgia nestes casos no artigo sobre lesões da cartilagem articular.

Lesões mais difusas, onde toda a cartilagem está de alguma forma comprometida, não respondem bem ao tratamento cirúrgico. Medicações para o tratamento da cartilagem podem ser consideradas, ainda que muito mais com o foco na melhora da dor do que na melhora do desgaste propriamente dito.

Medicações para a cartilagem articular

Diversas medicações foram colocadas no mercado com o objetivo de tratar os problemas da cartilagem que reveste as articulações. As mais estudadas e mais utilizadas para isso incluem a glicosamina (com ou sem a associação da condroitina), os colágenos e o ácido hialurônico. Ainda que eventualmente estas medicações recebam o rótulo de “condroprotetores”, estudos com seguimento a longo prazo não foram capazes de demonstrarem qualquer benefício no sentido de evitar a progressão do desgaste na cartilagem e muito menos de recuperarem as lesões já estabelecidas. Ainda assim, há um efeito positivo no sentido de melhora da dor, de forma que elas podem e devem ser indicadas em situações específicas.

5 - Glicosamina

A glicosamina é um açúcar produzido naturalmente pelo organismo e um dos principais componentes da cartilagem articular. Saiba mais sobre Glicosamina através do link abaixo.

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6 - Colágeno

Ela é a proteína mais abundante do corpo e funciona como uma espécie de tijolo na construção de diversos tecidos. Saiba mais através do link abaixo.

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7 - Infiltração com ácido hialurônico

O ácido hialurônico é o principal componente do líquido sinovial, presente normalmente nas articulações. Para mais informações, visite o link abaixo.

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Cirurgia para condromalácia patelar

O tratamento cirúrgico da condromalácia patelar raramente é necessário e, frequentemente, indicado em decorrência de um trabalho de reabilitação mal executado ou insuficientemente executado. O tratamento não cirúrgico sempre deve ser a primeira opção de tratamento.

A dor na condromalácia está associada a dois fatores: desequilíbrio mecânico e lesões na cartilagem. As cirurgias devem, desta forma, abordar um destes dois fatores.

Cirurgias para realinhamento da patela

As osteotomias de realinhamento da patela são comumente realizadas para o tratamento da luxação da patela, mas têm indicação limitada no tratamento da dor. Eventualmente, poderão ser indicadas em pacientes com lateralização excessiva da inserção do tendão patelar associada a lesões nas regiões interna e inferior da cartilagem da patela, com o restante da cartilagem bem preservada.

Artroscopia do joelho

A artroscopia do joelho é um procedimento no qual se introduz uma microcâmera dentro do joelho para a visualização e tratamento de diversas lesões. No caso da condromalácia, poderá ajudar na retirada de algum fragmento solto da cartilagem, muitas vezes referida como uma “limpeza do joelho”. Este procedimento tem indicação bastante limitada e, ainda que frequentemente indicada, estudos de qualidade demonstram pouco ou nenhum benefício para o paciente com condromalácia na maior parte dos casos.

Tratamento das lesões de cartilagem

Diversos procedimentos foram desenvolvidos para o tratamento das lesões da cartilagem articular, mas a indicação para isso é bastante limitada na condromalácia patelar. Estes procedimentos foram desenvolvidos para o tratamento de lesões profundas e que tenham uma boa cartilagem nas bordas da lesão. Normalmente, na condromalácia, as alterações na cartilagem são mais difusas, com toda a cartilagem, de alguma forma, comprometida.

O Dr João é ortopedista especialista em joelho e médico da Seleção Brasileira de futebol Feminino. Tem especial interesse e larga experiência com a cirurgia de Prótese de Joelho. O processo de reabilitação pós-operatória é fundamental para o resultado final da cirurgia, e o Dr João já conduziu diversos atletas profissionais / olímpicos neste processo. Tem uma lesão de Prótese de Joelho e precisa de uma segunda opinião? Agende uma consulta com o Dr João, ou envie uma mensagem para ele.
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