COMPLICAÇÕES DA PRÓTESE DE JOELHO

Home / COMPLICAÇÕES DA PRÓTESE DE JOELHO

COMPLICAÇÕES DA PRÓTESE DE JOELHO

A prótese de joelho não é uma cirurgia livre de complicações. Por isso, o ortopedista especialista em joelhos e também o paciente precisam estar cientes e preparados para lidar com eventuais complicações. A avaliação e o preparo pré-operatório, a técnica cirúrgica bem executada, a escolha do implante e cuidados adequados no pós-operatório diminuem o risco de complicações, mas não o eliminam completamente.

No período pós-operatório inicial, as complicações que mais preocupam são as infecções e os problemas cardiovasculares. Em um estudo que avaliou 844 casos, as principais causas de falhas na cirurgia, que exigiram um novo procedimento para a troca da prótese, a longo prazo, foram as seguintes:

Soltura (31,2%);
Instabilidade (18,7%);
Infecção (16,2%);
Desgaste do polietileno (10%);
Artrofibrose (6,9%);
Mal alinhamento (6,6%).

1- Complicações cardiovasculares

A cirurgia para a colocação de prótese no joelho envolve uma moderada perda sanguínea, que nem sempre é bem tolerada. Isso ocorre, principalmente, em pacientes mais idosos, com saúde fragilizada ou com histórico de problemas cardiovasculares.

O infarto do miocárdio é a complicação mais temida. No período de 90 dias após a cirurgia, acomete aproximadamente 0,7% dos pacientes, levando a uma mortalidade em torno de 0,3%. Ele ocorre,principalmente,quando os fatores de risco já descritos estão presentes. Por isso, pacientes com doenças cardíacas prévias devem sempre discutir os eventuais riscos e benefícios da cirurgia.

A trombose venosa profunda(TVP) caracteriza-se pela formação de um trombo (coágulo) que entope as veias dos membros inferiores. Com a possibilidade de o trombo se desprender da veia e chegar ao pulmão, ela pode causar um tromboembolismo pulmonar. Nesse quadro, o paciente pode apresentar insuficiência respiratória aguda, sendo necessário o tratamento em caráter de urgência.

A TVP está associada ao imobilismo pós-operatório. Pacientes com histórico de doenças vasculares, obesos, tabagistas e mulheres em uso de anticoncepcionais estão sob maior risco. É possível prevenir o problema com o uso de medicações anticoagulantes no pós-operatório, além de mobilização precoce e a interrupção do tabagismo. Além disso, o uso de meias elásticas durante e após a cirurgia também é recomendado.

2- Infecção

A infecção é a complicação cirúrgica mais temida pelos ortopedistas especialistas em joelho, pois exigem tratamento prolongado e eventual substituição da prótese. Estudos demonstram que a infecção se desenvolve em 1 a 5% dos pacientes operados, com uma média em torno de 2 a 3% na maior parte dos serviços e pacientes.

Como ocorrem as infecções?

As infecções podem ocorrer de duas maneiras:

Por implantação direta de micro-organismos durante o ato operatório;
Pela disseminação desses micro-organismos provenientes de um foco distante de infecção, principalmente infecções dentárias, urinárias ou pulmonares.

Como podemos classificar as infecções?

As infecções podem ser classificadas em três grupos:

Infecções agudas: ocorrem por contaminação durante o ato cirúrgico e apresentam-se com os sinais clássicos de infecção: dor intensa, aumento de temperatura, edema e vermelhidão. Pode ocorrer a saída de pus pela ferida operatória e o paciente pode apresentar febre;
Infecções agudas tardias: apresentam-se da mesma forma que as infecções agudas, mas com um maior tempo de intervalo da cirurgia. O paciente apresenta boa evolução inicial e uma piora súbita. A infecção acontece quando micro-organismos provenientes de outro foco de infecção (urinária, por exemplo) entram no sangue e se instalam ao redor da prótese;
Infecções crônicas: são de baixa virulência e não se apresentam com os sinais clássicos de infecção. Usualmente, o paciente não apresenta febre nem sinais de vermelhidão ouinchaço significativo. Deve-se suspeitar desse tipo de infecção em casos de dor sem outra explicação aparente ou em casos de soltura precoce da prótese.

Quais são os fatores de risco e como é feita a prevenção?

Alguns pacientes estão sob maior risco de infecção, mas é importante considerar fatores de risco relacionados também ao ambiente cirúrgico e à técnica cirúrgica.

Alguns desses fatores de risco podem ser controlados antes da cirurgia:

Paciente

Tabagismo, alcoolismo, desnutrição e doenças como o diabetes ou insuficiência vascular aumentam o risco de infecção. O mesmo vale quando há próteses ou outros implantes e na ocorrência de outros focos de infecções (principalmente urinárias, dentárias ou pulmonares).

O uso de tabaco e álcool deve ser minimizado. Exames de sangue podem identificar eventuais deficiências nutricionais a serem compensadas. O diabético deve ser monitorado para que mantenha o melhor controle possível em relação à doença. Procedimentos dentários ou urológicos necessários ao paciente devem ser realizados antes da cirurgia de prótese, pois a manipulação posterior aumenta o risco de infecção tardia.

Ambiente cirúrgico

Em relação ao ambiente cirúrgico, algumas medidas são de vital importância:

A manutenção do sistema de ar-condicionado;
A utilização de fluxo de ar laminar;
Esterilização e acondicionamento adequado dos materiais protéticos;
Técnica de assepsia e antissepsia, além de paramentação correta da equipe cirúrgica e do campo operatório.

Técnica cirúrgica

A técnica cirúrgica contribui para um maior risco de infecção quando o tempo cirúrgico prolonga-se além do necessário, ou em casos mais graves, que exigem manipulação excessiva. Pacientes que apresentam maior sangramento na cirurgia também apresentam maior risco.

Como é feito o diagnóstico das infecções?
As infecções agudas são diagnosticadas com base na história clínica e em exame físico (que costumam ser bem evidentes). Já as infecções crônicas, porém, nem sempre são tão óbvias. Elas devem ser suspeitadas sempre que o paciente apresentar dor incompatível e sem outra explicação evidente, ou em casos de soltura precoce da prótese.Exames de sangue, tomografia ou cintilografia podem ajudar no diagnóstico. Punção e análise do líquido de dentro da articulação também podem são opções.

Como é o tratamento das infecções?
Em casos de infecção aguda, deve-se proceder com limpeza cirúrgica seguida do uso de antibióticos em caráter de urgência. Eles podem ser usados por boca ou na veia, a depender do agente causador da infecção. A administração pode ser feita em casa ou com o paciente internado. O tempo de utilização dos antibióticos deve ser determinado caso a caso.

Atenção:quanto maior o intervalo entre o aparecimento da infecção e a limpeza cirúrgica, menor a chance de resolução da infecção sem a troca da prótese. Se os sinais de infecção persistirem ou a infecção for do tipo crônica, a troca da prótese será necessária.

Quando necessária, como é feita a substituição da prótese?

A substituição da prótese pode ser feita de duas maneiras:

Em um único tempo, com a retirada e a colocação de uma nova prótese no mesmo ato cirúrgico;
Em dois tempos, com a retirada da prótese e colocação de um espaçador em um tempo cirúrgico, seguido de um período em uso de antibióticos e, por fim, a colocação da nova prótese em outro ato cirúrgico.

3- Desgaste e soltura da prótese

O desgaste ocorre principalmente no componente de polietileno, um termoplástico que permite o encaixe entre os demais componentes da prótese. Esse problema foi reduzido em até 80% com as novas tecnologias de fabricação e esterilização dos polietilenos. No entanto, fatores como alinhamento da prótese e atividade e peso do paciente contribuem para um maior ou menor desgaste.

O desgaste leva à formação de debris, fragmentos que se soltam dentro da articulação e que provocam uma resposta inflamatória local. Os debris também ativamas células osteoclastos, que compõem a matriz óssea e estão envolvidas na absorção e remodelação do osso. Com a absorção do osso que se prende na prótese, pode ocorrer a soltura da mesma, de forma que desgaste e soltura são problemas que costumam se desenvolver em paralelo.

Atualmente, aproximadamente um terço das indicações para a troca da prótese decorre da soltura da próteses e 10% do desgaste do polietileno.Uma vez que a próstese esteja solta, o movimento que passa a ocorrer entre a prótese e o osso leva a uma absorção e destruição cada vez mais rápida, dificultando a cirurgia de substituição.

4- Artrofibrose

Após a cirurgia, é importante que se mobilize o joelho precocemente para evitar a formação de aderências pelo tecido cicatricial, conhecida como artrofibrose. Ela se apresenta com um risco maior em pacientes com as seguintes características:

Perda significativa do movimento do joelho ou grandes deformidades antes da cirurgia, o que exigirá uma técnica cirúrgica mais agressiva;
Fraqueza muscular;
Depressão;
Medo excessivo de movimentar o joelho;
Reabilitação inadequada, com tendência a evitar o movimento após a cirurgia.

A colocação da prótese permite o apoio e a mobilização precoce do joelho. No primeiro dia, o paciente já deve conseguir se sentar e, no segundo dia após a cirurgia, ele já deve ser capaz de caminhar com o auxílio de um andador. Após duas semanas, a expectativa é que ele consiga esticar completamente e dobrar até 90 graus. Caso a mobilidade esteja aquém das expectativas, é importante intensificar a reabilitação e avaliar outros fatores que possam estar limitando o movimento.

Persistindo com a rigidez entre a 6ª e a 12ª semana, poderá ser indicado uma manipulação sob anestesia, na qual as aderências são rompidas “na força”, sem que o paciente tenha dor. Após esse período de 12 meses (terceiro mês), a manipulação tende a ter piores resultados e maiores riscos, principalmente de fraturas e lesões do tendão patelar. Por essa razão, a cirurgia artroscópica para a ressecção da fibrose torna-se uma melhor indicação.

Quer saber mais ?

WhatsApp chat