TENDINITE PATELAR
A Tendinite Patelar, também conhecida como “joelho do saltador”, é uma das patologias mais comuns em esportes que demandam saltos e desacelerações bruscas, como o vôlei, o basquete, o atletismo e o futebol, acometendo até 20% dos atletas destas modalidades. Caracteriza-se pela dor na frente do joelho que piora durante as aterrissagens de saltos.
Existem outras doenças que também podem causar dor na parte da frente do joelho, como a condromalácia ou a hoffite. Desta forma, a avaliação com o ortopedista especialista em joelhos é importante para se fechar o diagnóstico.
Causa da tendinite patelar
O mecanismo extensor do joelho, incluindo o tendão patelar, a patela e a musculatura do quadríceps, é responsável pela absorção e transmissão da energia gerada no momento do contato do pé com solo. Quando a força colocada sobre o tendão patelar for além daquilo para o qual ele está condicionado, o paciente desenvolve a tendinite patelar.
São fatores que contribuem para o desenvolvimento da tendinite patelar:
• Fraqueza da musculatura anterior da coxa (quadríceps)
• Erros na técnica de saltos, sendo o erro mais comum a aterrissagem com o joelho muito duro, sem permitir que o joelho se dobre.
• Limitação na mobilidade do quadril ou tornozelo, fazendo com que o atleta tenha uma aterrissagem “mais seca” dos saltos. Nestes atletas, o músculo do quadríceps deixa de absorver parte da energia do impacto, sobrecarregando o tendão patelar e aumentando o risco de desenvolver a tendinite. São erros comuns inclusive entre atletas de alto rendimento.
O que o paciente com tendinite patelar sente?
Os pacientes referem dor na frente do joelho, que piora após as atividades físicas. O ponto mais comum de dor é na origem do tendão, próximo do polo inferior da patela.
Dependendo da duração dos sintomas, a tendinite patelar pode ser classificada em 4 fases:
• Fase 1 – Dor apenas após a atividade, sem prejuízo funcional.
• Fase 2 – Dor durante e após a atividade, embora o paciente ainda seja capaz de executar o seu esporte sem restrições.
• Fase 3 – Dor durante e após a atividade, com a dificuldade crescente na prática esportiva.
• Fase 4 – Ruptura completa do tendão exigindo reparação cirúrgica.
A tendinite patelar nem sempre acomete o tendão como um todo. Aproximadamente 70% dos pacientes apresentam o problema no ponto de fixação do tendão na patela, 25% apresentam acometimento da porção central do tendão e 5% acometimento do ponto de fixação do tendão no osso da tíbia. O local exato de acometimento deve ser visto durante o exame físico pelo médico especialista.
Diagnóstico da tendinite patelar
Inicialmente, a sobrecarga característica da tendinite patelar pode se desenvolver sem que haja qualquer alteração estrutural no tendão. Desta forma, não é incomum que os exames sejam completamente normais, ainda que o paciente apresente uma dor típica.
Caso a sobrecarga persista, porém, o tendão pode não mais se recuperar completamente entre dois treinos consecutivos, e passa a apresentar um processo degenerativo progressivo. Inicialmente, apresentará áreas de micro-roturas, podendo então evoluir com desorganização de suas fibras e degeneração. Pode ocorrer o aparecimento de áreas de calcificação no meio do tendão e, por fim, há o risco de lesões incompletas ou mesmo o rompimento completo do tendão.
A Ultrassonografia e a ressonância magnética são exames igualmente adequados para a detecção das anomalias no tendão descritas acima, mas estas alterações devem sempre ser correlacionadas ao que o paciente está sentindo.
Enquanto alguns pacientes com dor significativa podem apresentar um exame de imagem completamente normal, outros com bastante comprometimento no tendão podem apresentar queixas leves. Desta forma, o exame clínico realizado pelo médico é mais importante do que os exames de imagem para o diagnóstico, e é ele que vai ditar o tratamento.
A imagem (A) demonstra uma ressonância magnética de um tendão patelar normal; a Imagem (B) demonstra uma tendinopatia da porção proximal do tendão patelar, com lesão parcial do tendão (este é o local mais comum de acometimento); a imagem (C) demonstra uma tendinite acometendo todo o tendão patelar.
Os exames servem ainda para diferenciar a tendinite do corpo do tendão da tendinite que acomete o ponto do tendão em que ele se prende no osso da patela ou tíbia. Mais do que isso, é possível caracterizar o tipo de degeneração que está envolvendo o tendão (cistos, lesão parial, calcificações).
Uma vez feito o diagnóstico da tendinite patelar, exames para a avaliação de força (dinamometria, teste isocinético) ajudam na identificação de eventuais fraquezas ou desequilíbrios musculares, e exames de cinemática ajudam na avaliação do padrão de movimento, principalmente na aterrissagem de saltos.
TRATAMENTO
Tratamento não cirúrgico
A maioria dos pacientes apresenta melhora significativa da dor com o tratamento não cirúrgico bem realizado. Na fase aguda da dor, o gelo e, eventualmente, as medicações anti-inflamatórias ajudarão na melhora do processo inflamatório.
A modificação da atividade, com redução dos exercícios de impacto, pode ser necessária em um primeiro momento.As fases 1 e 2 da tendinite podem ser adequadamente manejadas com a correção dos erros no treinamento, mas geralmente sem afastamento das atividades. Nas fases 3 e 4, será indicado o afastamento temporário dos esportes de impacto.
Passada a fase aguda, o tratamento deve ter como foco o fortalecimento muscular e a correção de movimentos específicos, principalmente a aterrissagem de saltos.A fase final do tratamento envolve o Treino de propriocepção (equilíbrio) e pliometria, com retorno progressivo e assistido ao esporte.
O uso de uma tira sub-patelar pode em alguns casos ajudar na dissipação da energia cinética na aterrissagem de saltos, contribuindo para a melhora da dor.
Tratamentos alternativos
Nenhum tratamento alternativo deve ser tentado enquanto o paciente permanecer com fraquezas, desequilíbrios musculares ou técnica de aterrissagem inadequados. Nos casos em que o tratamento acima não for suficiente para a melhora da dor, tratamentos alternativos podem ser considerados:
• Terapia por ondas de choque:A terapia por onda de choques é um procedimento em que ondas acústicas são passadas através da pele para o tendão doente. São ondas audíveis e de baixa energia formadas a partir de pulsos de ar comprimido, que funcionam aumentando o fluxo sanguíneo no tendão e levando a uma aceleração no processo de cicatrização.
Não deve ser confundido com os choques da eletroterapia, frequentemente utilizado na fisioterapia.
Na tendinite patelar, são geralmente indicadas 3 ou 4 sessões com duração de aproximadamente 30 minutos. O paciente deve ser alertado de que, em um primeiro momento, poderá sentir mais dor, vermelhidão, hematomas, inchaço e dormência, mas que estes efeitos secundários devem resolver-se dentro de uma semana, antes da próxima sessão de tratamento.
Plasma rico em Plaquetas (PRP)
O plasma rico em plaquetas (PRP) consiste em um concentrado derivado do sangue contendo uma grande quantidade de plaquetas em um pequeno volume de plasma sanguíneo. As plaquetas contêm diversos fatores de crescimento capazes de desencadear o processo de cicatrização nos tecidos e músculos. Com isso, espera-se a redução da dor, do inchaço e do tempo para o retorno esportivo.
O procedimento começa com uma coleta de sangue, o qual é colocado em uma centrífuga para separar as plaquetas (plasma rico em plaquetas) das outras estruturas do sangue. Este plasma será então injetado no local da lesão.
Os resultados dos estudos com uso de Plasma Rico em Plaquetas são conflitantes, alguns mostrando melhora e outros não demonstrando qualquer diferença na recuperação da tendinite patelar.
Mais do que isso, o procedimento foi proibido para uso clínico no Brasil, exceto para a realização de pesquisas. Vale aqui considerar que, para isso, a pesquisa precisa estar registrada nos órgãos competentes e o paciente precisa assinar um termo de consentimento de que está fazendo parte de uma pesquisa médica.
Tratamento cirúrgico da tendinite patelar
A cirurgia pode ser indicada após o tratamento efetivo com fisioterapia por pelo menos seis meses, sem sucesso. Não se deve confundir, porém, casos em que a fisioterapia foi mal aplicada ou insuficiente com falha no tratamento.
Casos em que a musculatura se encontre fraca e desequilibrada ou a técnica de salto esteja sendo mal executada, é preciso que se insista no tratamento não cirúrgico, independentemente de quantas sessões de fisioterapia tiverem sido realizadas.
A técnica cirúrgica depende de fatores como a localização da tendinopatia (se no corpo do tendão ou em suas inserções na patela ou na tíbia) e das características do processo degenerativo do tendão (presença de nódulos, cistos, calcificações ou rupturas parciais do tendão).
As tendinites que acometem o corpo do tendão são tratadas por técnica aberta, com a retirada do tecido doente.
No caso das tendinites insercionais, o tratamento pode ser aberto ou por artroscopia (vídeo), e o procedimento pode ser feito sobre o tendão (debridamento do tendão “doente”), no osso (ressecção do polo inferior da patela) ou por uma combinação de ambos os procedimentos.
A tendinite patelar acomete predominantemente atletas que apresentam a extremidade inferior da patela proeminente (bicuda), em que a ponta do osso pressiona o tendão em movimentos que usam o joelho muito dobrado, como nos agachamentos ou na aterrissagem de saltos. Habitualmente, o que se observa é uma lesão parcial do tendão em sua parte interna, que fica em contato com o osso da patela. Quando 50% ou mais do tendão está acometido, a probabilidade de precisar de tratamento cirúrgico para tratar a lesão é maior.
O resultado tanto com a técnica cirúrgica aberta como artroscópica demonstram bons resultados em 70 e 90% dos pacientes. A artroscopia, porém, é um procedimento menos agressivo e que permite um retorno mais precoce, seja para a atividade esportiva, seja para as atividades diárias não esportivas.