Joelho valgo na criança

O joelho valgo (pernas em tesoura) é um dos principais motivos que levam os pais a procurarem atendimento ortopédico para seus filhos. Nesta forma de desalinhamento, os joelhos se aproximam um do outro, enquanto os pés se afastam.

O joelho valgo deve ser diferenciado do joelho varo (pernas arqueadas), em que os pés se encostam um no outro e os joelhos se afastam.

Felizmente, a maior parte dos joelhos valgos infantis encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade e tende a se corrigir com o crescimento. O alinhamento das pernas vai se alterando ao longo do crescimento:

  • Entre os 6 e os 12 meses, a criança atinge o máximo do alinhamento em varo;
  • O alinhamento torna-se neutro por volta dos 18 aos 24 meses de idade (quando o bebê começa a ficar de pé e andar);
  • Em seguida, o joelho torna-se valgo, com máximo de valgo por volta dos 3-4 anos de idade;
  • Por fim, o joelho assume um alinhamento próximo ao que terá na idade adulta por volta dos 7 anos de idade.

O alinhamento em valgo menor de 3°, ou com distância intermaleolar menor do que 2,5cm, é, ainda, considerado dentro da normalidade e pode persistir mesmo na idade adulta. Crianças obesas apresentam risco cinco vezes maior de apresentarem alinhamento em valgo excessivo.

Devem chamar a atenção para a necessidade de avaliação as seguintes situações:

  • Joelho valgo persistente com distância intermaleolar maior do que 8cm após os 8 anos de idade;
  • Joelho valgo assimétrico (um lado diferente do outro);
  • Histórico de infecção articular ou fratura;
  • Pacientes com doenças neuromusculares ou hiperfrouxidão ligamentar

No caso de angulações excessivas, com distância intermaleolar maior do que 8cm, o valgo do joelho pode ter suas consequências:

  • A parte externa do joelho, exposta a forças mais elevadas, se desgasta mais rapidamente e torna-se dolorido;
  • Os ligamentos podem ficar alongados na parte interna do joelho (ligamento colateral medial) e encurtados na parte externa (ligamento colateral lateral);
  • A função muscular fica alterada, o que tem consequências sobre o movimento e a estabilidade do joelho;
  • Pode alterar a distribuição de forças em outras articulações do membro inferior e na parte inferior das costas, que podem se tornar sintomáticas.

A cirurgia é a única forma de se corrigir o alinhamento do joelho nestes casos.

Tratamento cirúrgico - Hemiepifisiodese

A técnica cirúrgica usada para a correção do joelho valgo em uma criança que ainda tem potencial de crescimento é a hemiepifisiodese. A cirurgia consiste em bloquear o crescimento ósseo no lado interno do joelho, esperando que a deformidade seja gradativamente corrigida com o crescimento do lado oposto.

A hemiepifisiodese é geralmente feita com uma pequena placa metálica, conhecida como “placa em oito” e dois parafusos. Estes parafusos são colocados um para cada lado da placa de crescimento ósseo, impedindo a continuidade do crescimento no local.

O bloqueio do crescimento é geralmente realizado com uma técnica reversível. Isso significa que, uma vez obtido o alinhamento desejado, ele poderá ser desfeito e o osso continuará crescendo com o alinhamento adequado.

Tanto a cirurgia inicial como a retirada da fixação são procedimentos pouco agressivos, realizados com pequenas incisões na pele (três a cinco centímetros) e permitem que a criança reassuma suas atividades escolares após uma a duas semanas.

Dependendo das características anatômicas individuais, o bloqueio da placa de crescimento pode ser feito no fêmur (osso da coxa), na tíbia (osso da perna), ou até mesmo em ambos os ossos. A correção deve ser feita sempre no osso que está provocando o desalinhamento.

Quando a cirurgia é indicada?

A indicação da heniepifisiodese é baseada na associação de dados do exame físico e de exames de imagem.

No exame físico, os joelhos devem ser levemente encostados um ao outro. Avalia-se então a distância entre o maleolo medial (proeminência óssea do tornozelo) dos dois tornozelos, sendo que a hemiepifisiodese é geralmente indicada quando esta distância for maior do que 8cm.

Nos exames de imagem, o valgo é avaliado por meio de uma radiografia panorâmica dos membros inferiores. Esta é uma radiografia que deve incluir todo o membro inferior dos dois lados, indo da bacia até o tornozelo. A radiografia deve ser feita com carga, o que significa que o paciente deve estar de pé e com o peso apoiado sobre o joelho. O posicionamento correto das pernas para a realização desta radiografia é fundamental.

A radiografia panorâmica permite ao médico avaliar o eixo mecânico do membro, o que representa o equilíbrio na distribuição de forças dentro da articulação. Em um joelho bem alinhado, espera-se que, ao traçar uma linha que passe pelo centro da cabeça femoral e pelo centro do tornozelo, esta linha também deverá passar pelo centro do joelho. Ao se dividir o joelho em 6 quadrantes, a hemiepifisiodese pode ser indicada quando o eixo de carga do joelho passa fora dos dois quadrantes centrais.

De outra forma, é possível também avaliar separadamente o eixo mecânico do fêmur (osso da coxa) e da tíbia (osso da perna). O eixo mecânico do fêmur é formado por uma linha que segue do centro da cabeça do fêmur até o centro do joelho e o eixo mecânico da perna formado por uma linha que segue do centro do joelho até o centro do tornozelo. A hemiepifisiodese deve ser considerada quando o ângulo entre estas duas linhas for superior a 3 graus.

Qual o momento ideal para realizar a cirurgia?

A hemiepifisiodese é habitualmente indicada a partir dos oito anos de idade, quando se espera que o osso assuma o alinhamento que terá na idade adulta. Como pré-requisito, é preciso que a criança ainda tenha potencial para crescimento.

Infelizmente, muitos pacientes acabam chegando tardiamente no consultório. O início da puberdade, caracterizado pelo desenvolvimento dos caracteres sexuais, é um sinal de que o crescimento remanescente é limitado e de que é preciso se apressar para não perder o momento adequado para a cirurgia.

O crescimento do joelho após o início de a puberdade é de cerca de 5 cm (3 cm no fêmur e 2 cm na tibia), sendo que 50% deste crescimento ocorre durante o primeiro ano. Quando a expectativa de crescimento ósseo for menor do que dois anos, a probabilidade de correção do joelho valgo com a hemiepifisiodese torna-se mais limitada.

Nestes casos, a estimativa de crescimento poderá ser feita com maior precisão através de radiografias para estimar a idade óssea. O início da puberdade acontece com uma idade óssea de aproximadamente 11 anos nas meninas e 13 anos nos meninos. O crescimento ao redor do joelho termina após cerca de três anos – 14 anos nas meninas e 16 anos nos meninos.
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