Lesões da Cartilagem Articular

A cartilagem articular é um tecido que reveste as articulações do corpo. Suas funções são de absorção de impacto, redução do atrito entre as superfícies articulares e proteção das superfícies ósseas. Por ser um tecido pouco vascularizado, sua capacidade de reparo diante de lesões é bastante restrita.

As lesões da cartilagem articular devem ser diferenciadas do desgaste da cartilagem característico da artrose no joelho. Nas lesões, o tecido que reveste a cartilagem como um todo é boa, mas há um ponto onde ela se quebra, da mesma forma como um pneu furado. Nos casos de artrose, não há história de trauma que justifique o problema e a cartilagem fica afetada de forma geral. Outras estruturas da articulação, como os meniscos, os ligamentos e a cápsula articular, também costumam estar desgastados. Usando-se da mesma analogia, a artrose seria equivalente a um pneu desgastado pelo tempo de uso.

Cartilagem articular

Diagnóstico das lesões da cartilagem articular

Diagnóstico clínico

O principal sintoma da lesão da cartilagem é a dor, que pode estar associada a edema ou estalidos. As características da dor variam conforme a localização e o tamanho da lesão. Estalidos ou a sensação de que se tem areia dentro do joelho podem estar presentes, principalmente nos casos mais avançados.

Diagnóstico por imagem

O exame mais importante para a avaliação de lesões da cartilagem articular é a ressonância magnética, pois nela é possível demonstrar a localização, o tamanho e a profundidade da lesão, o que é fundamental para a classificação destas lesões e para a escolha do tratamento.

As lesões da cartilagem articular podem ser classificadas em:

  • Grau 0: Cartilagem normal;
  • Grau I: Edema e amolecimento da cartilagem;
  • Grau II: Lesão superficial, envolvendo menos de 50% da espessura da cartilagem;
  • Grau III: Lesão profunda, com mais de 50% da espessura da cartilagem;
  • Grau IV: Lesão de espessura total, com exposição do osso subcondral.

Tratamento

Os sintomas e o exame físico de pacientes com lesões da cartilagem articular é pouco específico e semelhante ao que se observa em outros problemas no joelho, de forma que o tratamento deve ser determinado sempre após uma avaliação por um ortopedista especialista em cirurgia do joelho e não pela simples presença da lesão em um exame de imagem. O tratamento poderá ser cirúrgico ou não cirúrgico.

Tratamento não cirúrgico

Por ser um tecido não vascularizado, a cartilagem articular tem uma capacidade de reparo bastante limitada. Ainda assim, nem toda lesão da cartilagem é causa de dor e nem todas precisam ser tratadas. A cartilagem não possui terminações nervosas, de forma que, quando lesionadas, não são causas diretas da dor. A função dela é proteger o osso, este sim um tecido bastante enervado e potencial causador de dor. Quando se machuca a cartilagem, o joelho perde esta proteção e passa a expor o osso subcondral, daí a dor.

Lesões mais superficiais da cartilagem ou lesões pequenas, mas de extensão limitada, ainda fornecem a proteção necessária e não costumam ser causa de dor. Eventualmente, exames de imagem solicitados por outros motivos (muitas vezes solicitados além do necessário) acabam por identificar estas lesões, as quais estavam presentes há bastante tempo sem que o paciente soubesse, simplesmente porque não causavam dor. Nestes casos, as lesões simplesmente não precisam ser tratadas.

Infelizmente, nenhum tratamento não cirúrgico disponível até o momento se mostrou eficaz no sentido de recuperação das lesões da cartilagem articular, o que não significa que não exista tratamento. A dor, de fato, pode melhorar bastante com o tratamento não cirúrgico.

O ponto fundamental é a correção de eventuais deficiências e desequilíbrios musculares bem como de deficiências na técnica esportiva, no caso de atletas. Outras causas de dor também devem ser investigadas e tratadas.

Diversas medicações foram propostas para o tratamento das lesões na cartilagem articular, sendo as mais usadas e mais estudadas a glicosamina, os colágenos e as infiltrações com ácido hialurônico. Ainda que não sejam efetivas no sentido de melhora da lesão, a dor pode ter alguma melhora a partir destas medicações.

1 - Glicosamina

A glicosamina é um açúcar produzido naturalmente pelo organismo e um dos principais componentes da cartilagem articular. Saiba mais sobre Glicosamina através do link abaixo.

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2 - Colágeno

Ela é a proteína mais abundante do corpo e funciona como uma espécie de tijolo na construção de diversos tecidos. Saiba mais através do link abaixo.

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3 - Infiltração com ácido hialurônico

O ácido hialurônico é o principal componente do líquido sinovial, presente normalmente nas articulações. As propriedades viscoelásticas do líquido sinovial têm relação direta com o alto teor de ácido hialurônico em sua composição. Saiba mais através do link abaixo.

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Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico é indicado preferencialmente em pacientes com lesões únicas, profundas e com boa cartilagem ao redor da lesão. A técnica cirúrgica deve ser escolhida caso a caso, e depende de alguns fatores:

  • Características da lesão (tamanho, localização, profundidade);
  • Características do paciente (idade, peso, atividades profissionais e esportivas);
  • Eventuais tratamentos realizados previamente.

Os procedimentos podem ser divididos em dois grupos: aqueles que buscam formar uma nova cartilagem no local da lesão (técnicas de reparo) e aqueles que buscam substituir a cartilagem machucada por uma cartilagem retirada de outro local (técnicas de substituição).

Técnicas de reparo

1. Microfratura

É a técnica mais utilizada no Brasil e no mundo. Na microfratura, são feitos pequenos furos no osso que está exposto pela falta de cartilagem. Esses furos provocam o sangramento no local da lesão, estimulando o reparo da cartilagem. É uma técnica com bom resultado para lesões pequenas. No entanto, nas lesões maiores, a qualidade da cartilagem formada é insuficiente para prover a melhora da dor a longo prazo.

  • Artroscopia do joelho

    Artroscopia do joelho: A artroscopia consiste na visualização das estruturas internas do joelho através de uma microcâmera introduzida no joelho por meio de uma pequena incisão, de 5 a 10 mm. A artroscopia é utilizada para o tratamento de diversas lesões dentro da articulação, inclusive as lesões na cartilagem.
  • Lesões associadas

    Outras lesões associadas, principalmente nos meniscos ou ligamentos, podem ser tratadas no mesmo ato cirúrgico da microfratura, quando necessário.
  • Lesão da cartilagem

    A lesão da cartilagem previamente vista na ressonância magnética será reavaliada por visualização direta neste momento. A decisão final pela técnica da microfratura ou outro procedimento é feita após a avaliação artroscópica.
  • A área da lesão

    A área da lesão é preparada para receber as microfraturas. Inicialmente a cartilagem nas bordas das lesões, que também costuma estar comprometida, será retirada. O objetivo é que a lesão esteja circundada por uma cartilagem de boa qualidade. Por este motivo, uma lesão que aparenta ser relativamente pequena na ressonância magnética costuma se mostrar significativamente maior durante a cirurgia.
  • Aspecto final da lesão

    Aspecto final da lesão após o preparo. Veja que a lesão foi aumentada de forma a ficar com toda a cartilagem circundante com aspecto de melhor qualidade.
  • Microfraturas

    As microfraturas são então realizadas por meio de instrumental específico.
  • Retirada do garrote

    Após a retirada do garrote, forma-se um coágulo a partir do sangue proveniente das perfurações no osso, o qual ocupará o lugar da lesão.

2. Biomembranas

Membranas especificamente desenvolvidas para o tratamento das lesões da cartilagem articular têm por objetivo cobrir a área da lesão ajudando a estabilizar o coágulo formado pela técnica de microfratura, permitindo uma melhor qualidade de reparo. Eventualmente, poderão ser associadas a um aspirado de células, ao invés da microfratura.

Dependendo da lesão, estas membranas poderão ser suturadas, fixadas por meio de cola de fibrina ou por uma combinação de ambos.

  • Artroscopia do joelho

    Artroscopia do joelho: A artroscopia consiste na visualização das estruturas internas do joelho através de uma microcâmera introduzida no joelho por meio de uma pequena incisão, de 5 a 10 mm. A artroscopia é utilizada para o tratamento de diversas lesões dentro da articulação, inclusive as lesões na cartilagem.
  • Outras lesões associadas

    Outras lesões associadas, principalmente nos meniscos ou ligamentos, podem ser tratadas no mesmo ato cirúrgico da microfratura, quando necessário.
  • Lesão da cartilagem

    A lesão da cartilagem previamente vista na ressonância magnética será reavaliada por visualização direta neste momento. A decisão final pela técnica da microfratura ou outro procedimento é feita após a avaliação artroscópica.
  • Uso da membrana

    Uma vez confirmada a indicação para o uso da membrana, o procedimento pode ser continuado por meio da artroscopia ou pode ser optado pelo procedimento aberto, com visualização direta da lesão. Esta decisão depende das características da lesão e da experiência do cirurgião.
  • A área da lesão

    A área da lesão é preparada para receber as microfraturas. Inicialmente a cartilagem nas bordas das lesões, que também costuma estar comprometida, será retirada. O objetivo é que a lesão esteja circundada por uma cartilagem de boa qualidade. Por este motivo, uma lesão que aparenta ser relativamente pequena na ressonância magnética costuma se mostrar significativamente maior durante a cirurgia.
  • Aspecto final da lesão

    Aspecto final da lesão após o preparo. Veja que a lesão foi aumentada de forma a ficar com toda a cartilagem circundante com aspecto de melhor qualidade.
  • Molde de papel alumínio

    Um molde de papel alumínio é colocado sobre a lesão, para que se tenha as medidas exatas da mesma. Este molde será utilizado para preparo da membrana.
  • Corte do molde

    Corte do molde nas dimensões exatas da lesão.
  • Corte da membrana

    Corte da membrana no tamanho da lesão, com a referência do molde de alumínio.
  • As perfurações

    As perfurações são então realizadas por meio de instrumental específico, da mesma forma que na técnica de microfratura.
  • Lesão com as microperfurações

    Lesão com as microperfurações já realizadas.
  • Aplicação da cola de fibrina

    Aplicação da cola de fibrina para fixação da membrana no leito da lesão.
  • Colocação da membrana

    Colocação da membrana no lugar da lesão. Fixação adicional com pontos de sutura podem ou não ser adicionados.
  • Leito da lesão

    Ao invés de realizar a microfratura (passos 10 a 12), a membrana pode ser colocada diretamente sobre o leito da lesão. A seguir, é feito um aspirado de células da medular óssea, que é injetado abaixo da membrana.
  • O garrote

    Ao final do procedimento, o garrote é liberado, permitindo o sangramento através das microperfurações com formação de um coágulo abaixo da membrana.
  • Coágulo

    Gradativamente, espera-se que o coágulo vá se remodelando para formar a nova cartilagem.

3. Implante de condrócitos

O implante de condrócitos é uma técnica altamente dependente de laboratórios especializados em terapia celular, com disponibilidade bastante limitada no Brasil, de forma que o procedimento não é realizado além de centros de pesquisas. O objetivo da técnica é estimular a proliferação das células da cartilagem em laboratório para depois implantar estas células no local da lesão.

Técnicas de substituição

4. Transplante osteocondral autólogo (mosaicoplastia)

O Transplante Osteocondral Aultólogo é um procedimento no qual um fragmento de cartilagem é retirado de um local fora da área de apoio do joelho e transferido para substituir a cartilagem danificada pela lesão. A vantagem do procedimento é prover uma cartilagem com características histológicas semelhantes às da cartilagem original.

Como fatores limitantes, devemos considerar uma dificuldade de adaptação do formato e da espessura da cartilagem entre a área doadora e a área receptora, a integração entre a cartilagem nova e a cartilagem ao seu redor e a disponibilidade de um fragmento com tamanho suficiente para cobrir a lesão. Mais do que isso, deve-se considerar a possibilidade de algum grau de dor no local de retirada da cartilagem / área doadora.

Passo a passo da cirurgia

  • Artroscopia do joelho

    1 - Artroscopia do joelho: A artroscopia consiste na visualização das estruturas internas do joelho através de uma microcâmera introduzida no joelho por meio de uma pequena incisão, de 5 a 10 mm. A artroscopia é utilizada para o tratamento de diversas lesões dentro da articulação, inclusive as lesões na cartilagem.
  • Outras lesões associadas

    2 - Outras lesões associadas, principalmente nos meniscos ou ligamentos, podem ser tratadas no mesmo ato cirúrgico do transplante osteocondral autólogo, quando necessário.
  • Lesão da cartilagem

    3 - A lesão da cartilagem previamente vista na ressonância magnética será reavaliada por visualização direta neste momento. A decisão final pela técnica de transplante osteocondral ou outra técnica de reparo da cartilagem articular é feita após a avaliação artroscópica.
  • 4 - A lesão é medida por meio de instrumental específico para se determinar o tamanho do(s) plug(s) ósseos.
  • 5 - Retirada do(s) enxerto(s) com a medida calculada na etapa anterior.
  • 6 - Locais tecnicamente possíveis de se retirar os plugs (área doadora). A preferência é pela faceta lateral da patela.
  • 7 - Um plug osteocondral com as mesmas medidas do plug doador é retirado no local da lesão;
  • 8 - O plug da área doadora será então transplantado no local da lesão;
  • 9 - Plug osteocondral sendo introduzido na área receptora do enxerto.
  • 10 - Resultado final da cirurgia

5. Transplante osteocondral homólogo (cadáver)

O Transplante osteocondral homólogo é um procedimento semelhante ao transplante autólogo, porém com o fragmento osteocondral retirado de uma doação (cadáver). Tem as vantagens de poder ser retirado de um local anatomicamente semelhante ao da área receptora, de não ter uma limitação no tamanho do fragmento doador e não trazer queixas relacionadas à área doadora. Como desvantagem, a viabilidade das células doadoras tende a ser prejudicada pelos processos de conservação e preparo do fragmento, podendo comprometer o resultado a longo prazo.

Passo a passo da cirurgia

  • 1 - Artroscopia do joelho: A artroscopia consiste na visualização das estruturas internas do joelho através de uma microcâmera introduzida no joelho por meio de uma pequena incisão, de 5 a 10 mm. A artroscopia é utilizada para o tratamento de diversas lesões dentro da articulação, inclusive as lesões na cartilagem. Lesões associadas poderão ser tratadas neste momento;
  • 2 - O tamanho do enxerto a ser utilizado é escolhido por meio de instrumentos específicos. É importante que o tamanho do enxerto não seja subdimensionado, para garantir que ele tenha uma boa qualidade de cartilagem ao seu redor;
  • 3 - Retira-se do osso doador um plug ósseo com as dimensões medidas na etapa anterior;
  • 4 - Enxerto pronto para ser transplantado;
  • 5 - O joelho do paciente é preparado para receber o transplante;
  • 6 - Plug ósseo do doador sendo transferido para o joelho do paciente;
  • 7 - Impactação do pug ósseo. Em alguns casos, pode ser necessária a fixação com o uso de parafusos para manter a estabilidade do plug osteocondral;
  • 10 - Resultado final da cirurgia.

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