Fraturas por Estresse

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Fraturas por Estresse

Fraturas por estresse ou por fadiga são microfraturas provocadas pela repetição de forças que, isoladamente, não seriam capazes de ocasionar a fratura. Podemos compará-las ao que acontece quando se dobra um clip de metal de forma repetitiva. Ainda que a força feita cada vez que se dobra o clips seja insuficiente para quebrá-lo, o estresse repetitivo levará à fadiga e quebra do material.

A fratura por estresse já foi descrita na maior parte dos ossos. Como regra geral, é mais frequente nas articulações dos membros inferiores, por suportarem o peso do corpo durante exercícios de impacto. De qualquer modo, cada esporte apresenta locais anatômicos específicos de maior risco para essas fraturas.

Na maior parte dos esportes, fraturas por estresse nos ombros ou punhos são raras. Porém, acontecem com alguma frequência nos ginastas, por utilizarem os membros superiores como articulação de carga. Na colunas, essas fraturas são frequentes em atletas que utilizam muito a hiperextensão da coluna, como ginastas e bailarinos.

Diagnóstico

O diagnóstico das fraturas por estresse deve envolver:

  • Uma história clínica sugestiva;
  • Exame físico;
  • Exames de imagem.

1- História clínica

Informação de dor iniciada após esforço exagerado sempre gera suspeita de fratura por estresse. Esse esforço pode ocorrer durante a prática esportiva e por outras atividades, como o uso de salto alto por período prolongado, por exemplo. A dor piora com a atividade física e melhora com o repouso. 

Podemos reconhecer dois grupos de atletas que desenvolvem fraturas por estresse:

  • Atletas de alto rendimento que, em véspera de competição, aumentam subitamente a frequência, duração e intensidade dos treinos;
  • Pessoas sedentárias que decidem iniciar a prática de atividades físicas, em frequência e intensidade acima do que sua condição física permite naquele momento.

2- Exame Físico

O paciente apresenta forte dor durante palpação do local acometido. Em alguns casos, pode ocorrer edema no local.

3- Exames de imagem

  • Radiografias: apresentam as fraturas por estresse somente nas fases tardias;
  • Ressonância magnética e cintilografia óssea: ambos os exames são capazes de demonstrar a fratura por estresse ainda em suas fases iniciais.

Fatores de risco

Estão na lista de fatores de riscos para as fraturas por estresse:

  • Fadiga: Quando a musculatura está fadigada, ela não consegue mais acomodar as articulações para absorver o impacto da pisada em atividades de impacto. Essa absorção deixa de acontecer adequadamente.  Com isso, a maior parte da energia passa a ser transmitida diretamente ao osso, que fica sujeito a estresse excessivo;
  • Fatores biomecânicos: desequilíbrios e encurtamentos musculares, além de falta de experiência com o esporte podem levar a uma má técnica e menor absorção de choque com a pisada;
  • Desalinhamentos ósseos: idealmente, o peso do corpo deve passar pelo centro do pé, pelo centro do joelho e pelo centro do quadril. Dessa forma, toda a carga é distribuída de maneira equilibrada. Em casos de deformidades ósseas, uma parte do osso é sobrecarregada, enquanto outra é poupada. As áreas com maior sobrecarga ficam sujeitas as fraturas por estresse;
  • Calçados inadequados: sapatos sem amortecimento adequado (design ruim ou desgastado) levam a maior sobrecarga articular e aumentam o risco de fraturas por estresse;
  • Fatores nutricionais: um aporte nutricional insuficiente com a alimentação prejudica a recuperação pós treino e aumenta o risco de fraturas por estresse. Isso é mais acentuado em esportes que exigem controle de peso rigoroso, como a ginástica eu o ballet, além de atletas em busca de perda de peso. Entre as mulheres, é importante reconhecer a tríade da mulher atleta, uma associação de distúrbios nutricionais, problemas no ciclo menstrual e osteoporose;
  • Etnia branca: Entre atletas da mesma modalidade esportiva, mesmo nível de competição, mesma experiência e mesma carga de treino, atletas brancas têm risco maior de fraturas por estresse do que atletas de outras raças.

Classificação

As fraturas por estresse são classificadas em dois grupos:

  • Fraturas de baixo risco: são aquelas que se localizam em áreas de compressão do osso. Entre elas temos: fêmur proximal (cortical ínfero-medial), diáfise da tíbia (cortical posterior), tíbia proximal, fíbula, 2o ao 4o metatarso, membros superiores e costelas;
  • Fraturas de alto risco: ocorrem em áreas de tensão do osso, ou seja, áreas que, ao invés de se fecharem e serem comprimidas, tendem a se abrir. Incluem-se neste grupo: fêmur proximal (cortical súpero-lateral), diáfise da tíbia (cortical anterior), maléolo medial, navicular, e 5o metatarso. 

Tratamento

A primeira e mais importante medida é o afastamento das atividades de impacto e que sobrecarreguem o local acometido. Atletas que insistem em treinar apesar da dor apresentam risco de desenvolver fraturas completas do osso. 

Um exemplo disso são os atletas profissionais que, durante uma competição esportiva, fraturam um osso a partir de um trauma relativamente leve. Provavelmente, eles já estavam com alguma fratura por estresse e, apesar da dor, continuavam treinando.

O tratamento específico depende do local e do nível de risco da fratura:

  • Fraturas de baixo risco são de tratamento não cirúrgico, com afastamento das atividades de impacto. Dependendo da intensidade da dor, pode-se utilizar muletas e imobilizadores por curto período, seguidos de exercícios sem impacto para fortalecimento, assim que a dor permitir;
  • Fraturas de alto risco exigem o uso de muletas e imobilizadores por período mais prolongado. A necessidade de cirurgia deve ser avaliada caso a caso.

 Fraturas por estresse mais frequentes

1- Fratura por estresse na coluna

Predominantemente, fraturas por estresse na coluna acometem a pars articularis, e recebem o nome de espondilólise. Podem evoluir para o escorregamento de uma vértebra sobre a outra, caracterizando a espondilolistese. São frequentes em esportes que envolvem a hiperextensão da coluna, como a ginástica olímpica e o ballet, e provocam dor que piora com este movimento.

Na maior parte dos pacientes, o tratamento é não cirúrgico, com afastamento das atividades que causam dor. Faixas abdominais podem ser utilizadas no início e descontinuadas assim que a dor permitir. Em seguida, será preciso realizar um trabalho de fortalecimento e reequilíbrio muscular.

2- Fratura por estresse no fêmur

As fraturas por estresse acometem quase sempre o colo do fêmur, que é a área que mais concentra estresse durante atividades de impacto. O paciente apresenta dor na frente da virilha, que piora com a atividade física e melhora com o repouso. Podem ocorrer em duas regiões distintas do osso:

  • Na parte interna do osso (área de compressão óssea): são consideradas fraturas de baixo risco e podem ser tratadas com o uso de muletas por 4 a 6 semanas, com apoio parcial do peso;
  • Na área externa (zona de tensão): são classificadas como de alto risco para deslocamento e devem ser tratadas cirurgicamente. O deslocamento do quadril, quando acontece, pode ter uma complicação séria: a osteonecrose da cabeça do fêmur. Por isso, a fratura exige bastante cuidado.

 

3- Fratura por estresse na tíbia proximal

As fraturas por estresse da tíbia proximal (osso da perna próximo do joelho) têm bom prognóstico. O atleta deve permanecer afastado das atividades de impacto. No início, pode ser necessário o uso de muletas com apoio parcial do peso, progredindo para exercícios sem impacto, assim que a dor permitir.

Tibia proximal

As fraturas por estresse da tíbia proximal (osso da perna próximo do joelho) têm bom prognóstico. O atleta deve permanecer afastado das atividades de impacto. No inicio pode ser necessário o uso de muletas com apoio parcial do peso, progredindo para exercícios sem impacto assim que a dor permitir.

Imagem 3 – Imagens de radiografia e ressonância magnética de fratura por estresse da tíbia proximal. Neste caso, já é possível ver na radiografia uma área esclerótica (linha esbranquiçada) sugestiva da fratura por estresse.

4- Fratura por estresse na diáfise da tíbia

São lesões que acometem o meio da perna, nem muito próximo do joelho nem muito próximo do tornozelo.  Quando acometem a parte posterior do osso apresentam bom prognóstico.

Já as fraturas da parte anterior apresentam pior prognóstico, demandam afastamento esportivo prolongado e, com frequência, ocorre a não consolidação, o que torna comum a indicação cirúrgica. A decisão entre tratamento cirúrgico ou não cirúrgico deve ser feita caso a caso.

Imagem 4 – linha de fratura na cortical anterior da tíbia

5- Fratura por estresse no pé

O pé é um dos principais locais de acometimento por fraturas por estresse, devido às altas cargas sustentadas em atividades como corrida e saltos. Dores que se iniciam após uma mudança na rotina de atividades físicas e que pioram com a prática esportiva devem levantar a suspeita para fraturas por estresse. 

O pé é formado por um grande número de ossos, e todos eles podem sofrer fraturas por estresse. Os mais frequentemente acometidos são o segundo e o terceiro metatarso e, eventualmente, também o quinto metatarso. Na parte de trás do pé, as fraturas podem acometer o osso navicular, o tálus e o calcâneo.

Fraturas por estresse

Fratura por estresse do II e III Metatarsos

metatarsos

Os ossos metatársicos mais acometidos são os II e III (principalmente porque têm maior comprimento), seguidos de longe pelo quinto metatarso. O diagnóstico clínico nem sempre é fácil. Por essa razão, o médico deve suspeitar da fratura por estresse ou fadiga sempre que houver informação de caminhadas longas, esforço exagerado, uso além do habitual de calçados de saltos altos ou qualquer outra situação que sugira sobrecarga repetitiva.

Na fase aguda de dor, as radiografias costumam ser normais. Assim, diante da suspeita clínica deste tipo de fratura, o ideal é realizar uma ressonância magnética. Os primeiros sinais radiográficos da fratura costumam aparecer apenas após a segunda semana.

A maior parte dos pacientes é adequadamente tratada de forma não cirúrgica. Na fase aguda de dor, o paciente deve caminhar com o auxílio de muletas e deve ser imobilizado com uma bota de gesso ou imobilizadores rígidos. Mas, à medida em que a dor melhora, estas imobilizações podem ser substituídas por uma sandália específica (sandália de Barouk), que concentra o peso na região do calcanhar.

O tempo total de imobilização é de cerca de 6 a 8 semanas. Já o tempo total de afastamento esportivo é maior, de aproximadamente três meses

Fratura por estresse do quinto metatarso (Fratura de Jones)

As fraturas do quinto metatarso são bastante comuns e, na maior parte dos casos, estão associadas a entorses do tornozelo. A base do osso serve de inserção a um importante estabilizador do tornozelo, o tendão fibular curto. Ao torcer o tornozelo, este tendão é tracionado, podendo causar uma fratura por avulsão na base do osso. Tais fraturas ocorrem em uma área bem vascularizada e tendem a se recuperar com o uso de sandália rígida, ao longo de quatro a seis semanas.

As fraturas por avulsão devem ser diferenciadas das fraturas de Jones, que ocorrem na transição da metáfise proximal com a diáfise do quinto metatarso. Estas fraturas podem ser decorrentes de traumas agudos ou por esforços repetitivos (fraturas por estresse):

  • As fraturas agudas acontecem por movimento forçado do pé para dentro (adução). Tendem a demonstrar um edema no osso e nos tecidos ao seu redor;
  • As fraturas por estresse geram dor prévia no local, ainda que a dor possa ter tido piora após um evento agudo. Nestes casos, é possível observar sinais de reabsorção óssea.

Na dúvida, uma ressonância magnética pode ajudar na diferenciação da fratura aguda da fratura por estresse.

As fraturas de Jones acontecem em uma área pouco vascularizada do osso, de forma que demoram para cicatrizar. O tratamento não cirúrgico implica na utilização de bota rígida imobilizadora sem apoio, por 6 a 10 semanas. Em alguns casos, mesmo após a imobilização e o tratamento bem conduzido, a fratura pode não grudar e exigir a realização da cirurgia de forma tardia.

Devido ao tempo mais prolongado de repouso e imobilização exigido na fratura de Jones, há tendência em optar-se pelo tratamento cirúrgico desde o início, principalmente no caso de atletas

A cirurgia consiste na fixação da fratura, que pode ser feita por meio de parafusos ou placas específicos. Principalmente no caso de fraturas por estresse, podem ser utilizados enxerto ósseo ou aspirados de medula óssea, para estimular a consolidação da fratura.

Após a cirurgia, o paciente pode iniciar a fisioterapia de imediato, não sendo necessária a utilização de qualquer forma de imobilização. O retorno para esportes de impacto é permitido após aproximadamente 90 dias.

Fratura por estresse do Calcâneo

Originalmente, a fratura por estresse do calcâneo foi descrita em soldados ao marcharem por longas distâncias carregando equipamentos pesados. Hoje, ocorrem com relativa frequência em corredores de longa distância, bailarinos e atletas envolvidos em atividades esportivas com saltos frequentes. O paciente apresenta dor na região do calcanhar, que piora com o apoio do peso do corpo no local.

 estresse do Calcâneo

 

A compressão do calcanhar também tende a ser dolorosa. A fratura pode ser confirmada por meio de exame de ressonância magnética. Na fase aguda, o tratamento é feito por meio do uso de muletas e imobilizações rígidas. Mas, à medida em que a dor regride, um tênis confortável e com bom amortecimento pode ser suficiente. O paciente necessita de 8 semanas de tratamento para iniciar a progressão para atividades físicas de impacto.

Fratura por estresse do Navicular

O osso navicular é um dos ossos do pé mais acometidos por fraturas por estresse. Por isso, tem recebido mais atenção por parte da comunidade médica. Ainda assim, muitas fraturas são diagnosticadas tardiamente, devido à falta de familiaridade de muitos profissionais com a lesão.

fratura navicular

As fraturas acometem corredores e outros atletas envolvidos com atividades de impacto, levando a uma dor na parte de cima e interna do pé, próximo ao tornozelo. A dor piora com as atividades de impacto e melhora com o repouso. O diagnóstico pode ser confirmado com exames como a cintilografia e a ressonância magnética.

Quando o diagnóstico é feito na fase aguda, a maior parte dos pacientes respondem bem ao seguinte tratamento:

  • 6 semanas de imobilização rígida sem apoio do peso;
  • Mais 6 semanas de reabilitação funcional.

A expectativa de retorno esportivo é de após 3 meses de tratamento. Ainda assim, aproximadamente 15% das fraturas não consolidam e podem necessitar de tratamento cirúrgico.

Fratura por estresse da fíbula

As fraturas por estresse da fíbula provocam uma dor na face externa da perna, bem localizada. Ocorrem mais frequentemente em corredores com pronação excessiva do pé, condição que gera maior estresse sobre a fíbula. 

O paciente apresenta dor gradual que piora com atividades de impacto e com exercícios de força do tornozelo. O tratamento é feito em duas etapas, relatadas abaixo:

  • Repouso relativo por 6 semanas, com possibilidade de uso de muletas ou botas imobilizadoras, dependendo da dor;
  • Mais 6 semanas de reabilitação funcional, antes de retornar ao esporte. Nesta fase, é importante identificar e eventualmente tratar a pronação excessiva do pé, com o uso de palmilhas específicas ou por meio da correção do movimento da pisada.

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