Fraturas por Estresse

Fraturas por estresse ou por fadiga são microfraturas provocadas pela repetição de forças que, isoladamente, não seriam capazes de ocasionar a fratura. Podemos compará-las ao que acontece quando se dobra um clip de metal de forma repetitiva. Ainda que a força feita cada vez que se dobra o clips seja insuficiente para quebrá-lo, o estresse repetitivo levará à fadiga e quebra do material.

A fratura por estresse já foi descrita na maior parte dos ossos. Como regra geral, é mais frequente nas articulações dos membros inferiores, por suportarem o peso do corpo durante exercícios de impacto. Ainda assim, são relativamente comuns nos membros superiores, no caso de atletas que utilizam muito o apoio do peso sobre os braços, como os ginastas ou jogadores de basebol. Cada esporte apresenta locais anatômicos específicos de maior risco para essas fraturas.

Diagnóstico

O diagnóstico das fraturas por estresse deve envolver:

• Uma história clínica sugestiva;

• Exame físico;

• Exames de imagem.

1- História clínica

A dor iniciada após esforço exagerado sempre gera suspeita de fratura por estresse. Esse esforço pode ocorrer durante a prática esportiva e por outras atividades, como o uso de salto alto por período prolongado, ou uma caminhada longa em uma viagem a turismo, que exceda bastante aquilo que a pessoa está habituada a fazer. A dor piora com a atividade física e melhora com o repouso.

Podemos reconhecer dois grupos de atletas que desenvolvem fraturas por estresse:

• Atletas de alto rendimento que, em véspera de competição, aumentam subitamente a frequência, duração e intensidade dos treinos;

• Pessoas sedentárias que decidem iniciar a prática de atividades físicas, em frequência e intensidade acima do que sua condição física permite naquele momento.

Diferentes condições podem levar a uma queixa semelhante, principalmente relacionadas às partes moles (músculos, tendões, bursas ou ligamentos). Assim, algumas características que devem chamar a atenção do médico para a possibilidade de fratura por estresse incluem:

  • Dor no repouso / dor noturna
  • Piora significativa e progressiva da dor com atividades de impacto. Lesões em partes moles, por outro lado, tendem a melhorar uma vez que o atleta já esteja aquecido, alguns minutos após o início da atividade.
  • Dor mais pontual, quando o paciente é capaz de apontar com o dedo o local acometido.

2- Exame Físico

O paciente apresenta forte dor durante palpação do local acometido. Em alguns casos, pode ocorrer edema no local.

3- Exames de imagem

• Radiografias: As radiografias simples apresentam baixa sensibilidade (15-35%) nas lesões em estágio inicial, o que aumenta nas lesões mais antigas (30-70%), devido à possível formação de calo ósseo.apresentam

• Ressonância magnética: São capazes de demonstrarem a fratura por estresse em praticamente 100% dos casos, mesmo nas fases iniciais, sendo o principal exame de escolha para o diagnóstico. Além disso, a ressonância permitirá avaliar qual a extensão da lesão (discutiremos a classificação de Fredericson abaixo), o que influenciará no tempo de tratamento e no tempo estimado de afastamento esportivo.

As imagens acima são de um paciente com fratura por estresse da tíbia proximal. A imagem (A), no início do quadro de dor, não mostrava a fratura por estresse, que já podia ser vista no exame de ressonância magnética (B). A imagem (C) demonstra uma radiografia tirada um mês após o início da dor, e já era possível visualizar sinais da fratura, indicada na seta amarela.

Fatores de risco

Estão na lista de fatores de riscos para as fraturas por estresse:

Fadiga: Quando a musculatura está fadigada, ela não consegue mais acomodar as articulações para absorver o impacto da pisada em atividades de impacto. Essa absorção deixa de acontecer adequadamente. Com isso, a maior parte da energia passa a ser transmitida diretamente ao osso, que fica sujeito a estresse excessivo;

Fatores biomecânicos: desequilíbrios e encurtamentos musculares, além de falta de experiência com o esporte podem levar a uma má técnica e menor absorção de choque com a pisada;

Desalinhamentos ósseos: idealmente, o peso do corpo deve passar pelo centro do pé, pelo centro do joelho e pelo centro do quadril. Dessa forma, toda a carga é distribuída de maneira equilibrada. Em casos de deformidades ósseas, uma parte do osso é sobrecarregada, enquanto outra é poupada. As áreas com maior sobrecarga ficam sujeitas as fraturas por estresse;

Calçados inadequados: sapatos sem amortecimento adequado (design ruim ou desgastado) levam a maior sobrecarga articular e aumentam o risco de fraturas por estresse;

Fatores nutricionais: um aporte nutricional insuficiente com a alimentação prejudica a recuperação pós treino e aumenta o risco de fraturas por estresse. Isso é mais acentuado em esportes que exigem controle de peso rigoroso, como a ginástica eu o ballet, além de atletas em busca de perda de peso. Entre as mulheres, é importante reconhecer a tríade da mulher atleta, uma associação de distúrbios nutricionais, problemas no ciclo menstrual e osteoporose;

Etnia branca: Entre atletas da mesma modalidade esportiva, mesmo nível de competição, mesma experiência e mesma carga de treino, atletas brancas têm risco maior de fraturas por estresse do que atletas de outras raças.

Tríade da mulher atleta

A tríade da mulher atleta caracteriza-se pela associação de baixo aporte nutricional, amenorreia (interrupção da menstruação) e osteoporose, que acontece em atletas que se submetem a dieta rigorosas. O problema é mais frequente em atletas de esportes nos quais a necessidade de um peso muito baixo é enfatizada, como bailarinos, ginastas ou no nado sincronizado.

Por levar a uma fragilidade óssea, o risco de fratura por estresse torna-se elevado. Da mesma forma, os sinais da tríade da mulher atleta devem sempre ser investigados em um paciente com fratura por estresse.

Classificação

As fraturas por estresse são classificadas em dois grupos:

Fraturas de baixo risco: são aquelas que se localizam em áreas de compressão do osso. Entre elas temos: fêmur proximal (cortical ínfero-medial), diáfise da tíbia (cortical posterior), tíbia proximal, fíbula, 2o ao 4o metatarso, membros superiores e costelas;

Fraturas de alto risco: ocorrem em áreas de tensão do osso, ou seja, áreas que, ao invés de se fecharem e serem comprimidas, tendem a se abrir. Incluem-se neste grupo: fêmur proximal (cortical súpero-lateral), diáfise da tíbia (cortical anterior), maléolo medial, navicular, e 5o metatarso.

Além disso, as fraturas por estresse podem ser classificadas quanto a gravidade do acometimento de acordo com a classificação de Fredericson, mostrada na imagem abaixo. Esta classificação se baseia nos achados do exame de ressonância magnética.

Não é o nosso objetivo neste artigo explicar tecnicamente a classificação de Fredericson, mas sim mostrar que as fraturas por estresse são diferentes umas das outras e que o exame de ressonância magnética pode ajudar na avaliação da gravidade da fratura e do tempo necessário de afastamento esportivo.

Tratamento

A primeira e mais importante medida é o afastamento das atividades de impacto e que sobrecarreguem o local acometido. Atletas que insistem em treinar apesar da dor apresentam risco de desenvolver fraturas completas do osso.

Um exemplo disso são os atletas profissionais que, durante uma competição esportiva, fraturam um osso a partir de um trauma relativamente leve. Provavelmente, eles já estavam com alguma fratura por estresse e, apesar da dor, continuavam treinando.

O tratamento específico depende do local e do nível de risco da fratura:

• Fraturas de baixo risco são de tratamento não cirúrgico, com afastamento das atividades de impacto. Dependendo da intensidade da dor, pode-se utilizar muletas e imobilizadores por curto período, seguidos de exercícios sem impacto para fortalecimento, assim que a dor permitir;

• Fraturas de alto risco, nos graus III e IV da classificação de Fredericson, exigem o uso de muletas e imobilizadores por período mais prolongado. A necessidade de cirurgia deve ser avaliada caso a caso.

O tratamento não cirúrgico da fratura por estresse pode ser separado em três fases:

Fase I

O tratamento de Fase I envolve o controle da dor por meio de gelo e fisioterapia. Se o paciente estiver desconfortável mesmo para caminhadas, o uso de muletas deverá ser indicado. O repouso da perna por meio do uso de muletas é a forma mais rápida de mudar o desequilíbrio entre a reabsorção e a remodelação óssea, que no fundo é o que levará à cura da fratura por estresse.

Atividades sem impacto, como natação ou bicicleta, serão permitidos desde que não desencadeiem a dor. Exercícios para o tronco ou membros superiores também estão liberados. A caminhada sem o auxílio de muletas será permitida assim que o paciente for capaz de fazê-lo sem piora na dor. Neste momento, poderá progredir para a fase II do tratamento.

Fase II

Na Fase II, inicia-se a reabilitação muscular específica para o esporte do paciente. Vale lembrar que fraquezas e desequilíbrios musculares estão diretamente relacionados com o desenvolvimento das fraturas por estresse, e estas deficiências, quando presentes, deverão ser abordadas nesta etapa do tratamento. A manutenção da resistência aeróbia também deverá ser abordada.

Fase III

A terceira e última fase consiste na retomada gradual da atividade esportivas específica. Isso deve ser feito inicialmente em dias alternados. A avaliação de potenciais erros de treinamento devem ser exaustivamente avaliados, para não repetir esses erros no retorno.

Além do tratamento específico da fratura, conforme explicado acima, a avaliação do estado nutricional e eventuais correções são fundamentais, já que sem isso o osso não terá como se refazer de uma maneira eficaz.

Locais mais comuns de fraturas por estresse

As fraturas podem acometer praticamente qualquer osso no nosso corpo, sendo que diferentes esportes deixam os atletas vulneráveis para diferentes tipos de fraturas por estresse

Coluna: A espondilolise é um tipo de fratura por estresse que acontece na coluna principalmente em esportes que envolvem movimentos de extensão da coluna. Ballet, ginástica artística, futebol e vôlei são alguns dos esportes mais envolvidos com estas fraturas.

Quadril: As fraturas por estresse no quadril são descritas principalmente em recrutas militares e, também, em atletas mais idosos, uma vez que é a fratura por estresse que mais se correlaciona ao desenvolvimento de osteoporose, problema comum no osso do idoso.

Joelho: Fraturas por estresse na tíbia proximal, próximo do joelho, são comuns ao iniciar atividades de impacto como a corrida.

Perna: As fraturas por estresse na perna (diáfise da tíbia) acometem atletas em atividades que envolvem saltos frequentes e corrida.

Pé e tornozelo: As fraturas por estresse no pé podem acometer diferentes ossos, incluindo o calcâneo (principalmente em corredores e saltadores) e os metatarsos, comum no ballet e no futebol.
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