Fraturas por Estresse

Fraturas por estresse ou por fadiga são microfraturas provocadas pela repetição de forças que, isoladamente, não seriam capazes de ocasionar a fratura. Podemos compará-las ao que acontece quando se dobra um clip de metal de forma repetitiva. Ainda que a força feita cada vez que se dobra o clips seja insuficiente para quebrá-lo, o estresse repetitivo levará à fadiga e quebra do material.

A fratura por estresse já foi descrita na maior parte dos ossos. Como regra geral, é mais frequente nas articulações dos membros inferiores, por suportarem o peso do corpo durante exercícios de impacto. Ainda assim, são relativamente comuns nos membros superiores, no caso de atletas que utilizam muito o apoio do peso sobre os braços, como os ginastas ou jogadores de basebol. Cada esporte apresenta locais anatômicos específicos de maior risco para essas fraturas.

Diagnóstico

O diagnóstico das fraturas por estresse deve envolver:

• Uma história clínica sugestiva;

• Exame físico;

• Exames de imagem.

1- História clínica

A dor iniciada após esforço exagerado sempre gera suspeita de fratura por estresse. Esse esforço pode ocorrer durante a prática esportiva e por outras atividades, como o uso de salto alto por período prolongado, por exemplo. A dor piora com a atividade física e melhora com o repouso.

Podemos reconhecer dois grupos de atletas que desenvolvem fraturas por estresse:

• Atletas de alto rendimento que, em véspera de competição, aumentam subitamente a frequência, duração e intensidade dos treinos;

• Pessoas sedentárias que decidem iniciar a prática de atividades físicas, em frequência e intensidade acima do que sua condição física permite naquele momento.

2- Exame Físico

O paciente apresenta forte dor durante palpação do local acometido. Em alguns casos, pode ocorrer edema no local.

3- Exames de imagem

• Radiografias: apresentam as fraturas por estresse somente nas fases tardias;

• Ressonância magnética e cintilografia óssea: ambos os exames são capazes de demonstrar a fratura por estresse ainda em suas fases iniciais.

As imagens acima são de um paciente com fratura por estresse da tíbia proximal. A imagem (A), no início do quadro de dor, não mostrava a fratura por estresse, que já podia ser vista no exame de ressonância magnética (B). A imagem (C) demonstra uma radiografia tirada um mês após o início da dor, e já era possível visualizar sinais da fratura, indicada na seta amarela.

Fatores de risco

Estão na lista de fatores de riscos para as fraturas por estresse:

Fadiga: Quando a musculatura está fadigada, ela não consegue mais acomodar as articulações para absorver o impacto da pisada em atividades de impacto. Essa absorção deixa de acontecer adequadamente. Com isso, a maior parte da energia passa a ser transmitida diretamente ao osso, que fica sujeito a estresse excessivo;

Fatores biomecânicos: desequilíbrios e encurtamentos musculares, além de falta de experiência com o esporte podem levar a uma má técnica e menor absorção de choque com a pisada;

Desalinhamentos ósseos: idealmente, o peso do corpo deve passar pelo centro do pé, pelo centro do joelho e pelo centro do quadril. Dessa forma, toda a carga é distribuída de maneira equilibrada. Em casos de deformidades ósseas, uma parte do osso é sobrecarregada, enquanto outra é poupada. As áreas com maior sobrecarga ficam sujeitas as fraturas por estresse;

Calçados inadequados: sapatos sem amortecimento adequado (design ruim ou desgastado) levam a maior sobrecarga articular e aumentam o risco de fraturas por estresse;

Fatores nutricionais: um aporte nutricional insuficiente com a alimentação prejudica a recuperação pós treino e aumenta o risco de fraturas por estresse. Isso é mais acentuado em esportes que exigem controle de peso rigoroso, como a ginástica eu o ballet, além de atletas em busca de perda de peso. Entre as mulheres, é importante reconhecer a tríade da mulher atleta, uma associação de distúrbios nutricionais, problemas no ciclo menstrual e osteoporose;

Etnia branca: Entre atletas da mesma modalidade esportiva, mesmo nível de competição, mesma experiência e mesma carga de treino, atletas brancas têm risco maior de fraturas por estresse do que atletas de outras raças.

Tríade da mulher atleta

A tríade da mulher atleta caracteriza-se pela associação de baixo aporte nutricional, amenorreia (interrupção da menstruação) e osteoporose, que acontece em atletas que se submetem a dieta rigorosas. O problema é mais frequente em atletas de esportes nos quais a necessidade de um peso muito baixo é enfatizada, como bailarinos, ginastas ou no nado sincronizado.

Por levar a uma fragilidade óssea, o risco de fratura por estresse torna-se elevado. Da mesma forma, os sinais da tríade da mulher atleta devem sempre ser investigados em um paciente com fratura por estresse.

Classificação

As fraturas por estresse são classificadas em dois grupos:

Fraturas de baixo risco: são aquelas que se localizam em áreas de compressão do osso. Entre elas temos: fêmur proximal (cortical ínfero-medial), diáfise da tíbia (cortical posterior), tíbia proximal, fíbula, 2o ao 4o metatarso, membros superiores e costelas;

Fraturas de alto risco: ocorrem em áreas de tensão do osso, ou seja, áreas que, ao invés de se fecharem e serem comprimidas, tendem a se abrir. Incluem-se neste grupo: fêmur proximal (cortical súpero-lateral), diáfise da tíbia (cortical anterior), maléolo medial, navicular, e 5o metatarso.

Tratamento

A primeira e mais importante medida é o afastamento das atividades de impacto e que sobrecarreguem o local acometido. Atletas que insistem em treinar apesar da dor apresentam risco de desenvolver fraturas completas do osso.

Um exemplo disso são os atletas profissionais que, durante uma competição esportiva, fraturam um osso a partir de um trauma relativamente leve. Provavelmente, eles já estavam com alguma fratura por estresse e, apesar da dor, continuavam treinando.

O tratamento específico depende do local e do nível de risco da fratura:

• Fraturas de baixo risco são de tratamento não cirúrgico, com afastamento das atividades de impacto. Dependendo da intensidade da dor, pode-se utilizar muletas e imobilizadores por curto período, seguidos de exercícios sem impacto para fortalecimento, assim que a dor permitir;

• Fraturas de alto risco exigem o uso de muletas e imobilizadores por período mais prolongado. A necessidade de cirurgia deve ser avaliada caso a caso.

Fratura por estresse por região anatômica

O que descrevemos até aqui está relacionado às fraturas por estresse em geral. Para saber mais sobre as especificidades destas fraturas em cada localização específica, sugiro a leitura dos seguintes artigos:

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