Fraturas por Estresse

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Fraturas por Estresse

Fraturas por estresse ou por fadiga são micro-fraturas que resultam da repetição de forças as quais, isoladamente, não seriam capazes de ocasionar a fratura.

Pode ser comparada ao que acontece quando se dobra um clips de metal de forma repetitiva. Ainda que a força feita cada vez que se dobra o clips seja insuficiente para quebrá-lo, o estresse repetitivo levará a fadiga e quebra do material.

A fratura por estresse já foi descrita na maior parte dos ossos. Como regra geral são mais frequentes nas articulações dos membros inferiores por  suportarem o peso do corpo durante exercícios de impacto, mas cada esporte apresenta locais anatômicos específicos de risco para estas fraturas.

Fraturas por estresse nos ombros ou punhos são raras na maior parte dos esportes, porém acontecem com alguma frequência nos ginastas, por utilizarem os membros superiores como articulação de carga. Fraturas por estresse na coluna são frequentes em atletas que utilizam muito a hiperextensão da coluna, como ginastas e bailarinos.

Diagnóstico

O diagnóstico deve envolver uma história clínica sugestiva associado a exame físico e exames de imagem .

História clínica

Deve-se suspeitar de fraturas por estresse sempre que haja informação de dor iniciada após esforço exagerado. A dor piora com a atividade física e melhora com o repouso. Outras atividades que também gerem esforço exagerado sobre o osso também devem ser consideradas, como o uso de salto alto por período prolongado.

Podemos reconhecer dois grupos de atletas que desenvolvem fraturas por estresse:

  • Atletas de alto rendimento que em véspera de competição aumentam subitamente a frequência, duração e intensidade dos treinos.
  • Pessoas sedentárias que de uma hora para outra decidem iniciar a prática de atividades físicas, e já iniciam as atividades em frequência e intensidade acima do que sua condição física permite naquele momento.

Exame Físico

O paciente apresenta forte dor a palpação do local acometido. Pode ocorrer edema no local, mas isso nem sempre acontece.

Exames de imagem

  • Radiografias: São normais nas fases iniciais e podem demonstrar a fratura nas fases tardias.
  • Ressonância magnética / Cintilografia óssea: exames capazes de demonstrar a fratura por estresse nas fases iniciais.

Fatores de risco

• Fadiga: durante os exercícios de impacto, a musculatura acomoda as articulações de forma a absorver o impacto da pisada. Quando a musculatura está fadigada, ela não consegue mais controlar adequadamente o movimento das articulações e deixa de haver esta absorção. A maior parte da energia passa a ser transmitida diretamente ao osso, que é então submetido a estresse excessivo.

• Fatores biomecânicos: fatores como desequilíbrios e encurtamentos musculares e falta de experiência com o esporte podem, também, levar a uma má técnica e menor absorção de choque com a pisada.

• Desalinhamentos ósseos: Idealmente, o peso do corpo deve passar pelo centro do pé, pelo centro do joelho e pelo centro do quadril, de forma que toda a carga seja distribuída de forma equilibrada. Em casos de deformidades ósseas, parte do osso será sobrecarregada e parte do osso será poupada. As áreas com maior sobrecarga ficam sujeitas as fraturas por estresse.

• Calçados: Calçados sem amortecimento adequado levam a maior sobrecarga articular e maior risco para fraturas por estresse. Isso envolve não apenas o desenho do calçado mas também o desgaste do mesmo.

• Fatores nutricionais: quando se tem um aporte nutricional insuficiente com a alimentação a recuperação pós treino fica prejudicada e o risco para fraturas por estresse aumenta. Este é um problema que deve ser enfatizado principalmente em esportes que exigem controle de peso rigoroso, como a ginástica ou o balet, e em atletas que estão buscando a perda de peso. Entre as mulheres, é importante reconhecer a tríade da mulher atleta, que se caracteriza pela associação de distúrbios nutricionais, problemas no ciclo menstrual e osteoporose.

• Etnia branca: Entre atletas da mesma modalidade esportiva, mesmo nível de competição, mesma experiência e mesma carga de treino, atleta da raça branca têm risco maior de fraturas por estresse do que atletas de outras raças.

Classificação

As fraturas por estresse são classificadas em dois grupos:

  • Fraturas de baixo risco: São aquelas que se localizam em áreas de compressão do osso. Entre elas incluem-se o Fêmur proximal (cortical ínfero-medial), diáfise da tíbia (cortical posterior), Tibia proximal, Fíbula, 2o ao 4o Metatarso, membros superiores e costelas.
  • Fraturas de alto risco: Localizam-se em áreas de tensão do osso, ou seja, áreas que ao invés de se fecharem e serem comprimidas tendem a se abrir. Incluem-se neste grupo: Fêmur proximal (cortical súpero-lateral), diáfise da tíbia (cortical anterior), maléolo medial, navicular, e 5o

Tratamento

A parte mais importante no tratamento das fraturas por estresse é o afastamento das atividades de impacto e outras atividades que sobrecarreguem o local acometido. Atletas que insistem em treinar apesar da dor apresentam risco de evoluírem para fraturas completas do osso.

Eventualmente temos a noticia de atletas profissionais que com trauma relativamente leve apresentam fratura completa de algum osso durante uma competição esportiva. Estes atletas provavelmente já estavam com uma fratura por estresse e realizando a atividade esportiva apesar da dor.

O tratamento específico depende do local da fratura. Inicialmente é preciso que se determine se a fratura é de baixo risco ou alto risco, conforme a classificação descrita acima.

  • Fraturas de baixo risco são de tratamento não cirúrgico, com afastamento das atividades de impacto. Dependendo da intensidade da dor pode-se utilizar de muletas e imobilizadores por curto período, seguido de exercícios sem impacto para fortalecimento assim que a dor permitir.
  • Fraturas de alto risco: Há necessidade de uso de muletas e imobilizadores por período mais prolongado. A necessidade de cirurgia deve ser decidida caso a caso.

 

Fraturas por estresse mais frequentes:

Coluna

Fraturas por estresse na coluna acometem predominantemente a Pars articular, e recebem o nome de espondilolise. Podem evoluir para o escorregamento de uma vértebra sobre a outra, quando passam a ser denominadas de espondilolistese. São frequentes em esportes que envolvem a hiperextensão da coluna, como a ginástica olímpica e o balet e provocam dor que piora com este movimento.

O tratamento na maior parte dos pacientes é não cirúrgico, com afastamento das atividades que causam dor. Faixas abdominais podem ser utilizadas no inicio, devendo ser descontinuadas assim que a dor permitir, seguido de trabalho de fortalecimento e reequilíbrio muscular.

Fêmur

As fraturas por estresse acometem quase sempre o colo do fêmur, que é a área que mais concentra estresse durante atividades de impacto. Podem ocorrer na parte interna do osso, que é uma área de compressão óssea ou na área externa, que é uma zona de tensão.

O paciente apresenta dor na frente da virilha, que piora com a atividade física e melhora com o repouso.

As fraturas na área de compressão são consideradas de baixo risco, podendo ser tratadas com o uso de muletas por 4 a 6 semanas, com apoio parcial do peso.

Já as fraturas na área de tensão são de alto risco para deslocamento, e devem ser tratadas cirurgicamente. O deslocamento do quadril, quando acontece, pode ter uma complicação séria que é a osteonecrose da cabeça do fêmur, de forma que a fratura exige bastante cuidado.

Tibia proximal

As fraturas por estresse da tíbia proximal (osso da perna próximo do joelho) têm bom prognóstico. O atleta deve permanecer afastado das atividades de impacto. No inicio pode ser necessário o uso de muletas com apoio parcial do peso, progredindo para exercícios sem impacto assim que a dor permitir.

Imagem 3 – Imagens de radiografia e ressonância magnética de fratura por estresse da tíbia proximal. Neste caso, já é possível ver na radiografia uma área esclerótica (linha esbranquiçada) sugestiva da fratura por estresse.

Diáfise da tíbia

São lesões que acometem o meio da perna, nem muito próximo do joelho nem muito próximo do tornozelo.  Quando acometem a parte posterior do osso apresentam bom prognóstico.

Já as fraturas da parte anterior apresentam pior prognóstico, demandam afastamento esportivo prolongado e frequentemente ocorre a não consolidação, de forma que a cirurgia é frequentemente indicada. A decisão entre tratamento cirúrgico ou não cirúrgico deve ser feita caso a caso.

Imagem 4 – linha de fratura na cortical anterior da tíbia

Fratura por estresse no pé

O pé é um dos principais locais de acometimento por fraturas por estresse, devido às altas cargas que são sustentadas em atividades como a corrida e saltos. Dores que se iniciam após uma mudança na rotina de atividades físicas e que pioram com a prática esportiva devem levantar a suspeita para fraturas por estresse. O pé é formado por um grande número de ossos, e todos eles podem ser acometidos pelas fraturas por estresse. Os mais frequentemente acometidos são o segundo e o terceiro metatarso, e eventualmente também o quinto metatarso. Na parte de trás do pé, podem acometer o osso navicular, o talus ou calcâneo. Fraturas por estresse

Fratura por estresse do II e III Metatarsos

metatarsos

Os ossos metatársicos mais acometidos são os II e III, devido principalmente ao seu maior comprimento, seguido, de longe, pelo quinto metatarso.

O diagnóstico clínico nem sempre é fácil, devendo-se suspeitar da fratura por fadiga sempre que haja informação de caminhadas longas, esforço exagerado, uso além do habitual de calçados de saltos altos ou qualquer outra situação que sugira sobrecarga repetitiva.

Na fase aguda de dor, as radiografias costumam ser normais, de forma que frente à suspeita clínica deste tipo de fratura é indicado que se realize uma ressonância magnética. Os primeiros sinais radiográficos da fratura costumam aparecer apenas após a segunda semana.

A maior parte dos pacientes são adequadamente tratados de forma não cirúrgica. Na fase aguda de dor, o paciente deve caminhar com o auxilio de muletas e deve ser imobilizado com uma bota gessada ou imobilizadores rígidos, mas a medida em que a dor melhora pode-se substituir estas imobilizações por uma sandália específica que concentra o peso na região do calcanhar, denominada de sandália de Barouk.

O tempo total de imobilização é de aproximadamente. 6 a 8 semanas, e o tempo total de afastamento esportivo de aproximadamente três meses. Fratura por estresse do quinto metatarso (Fratura de Jones)

 

As fraturas do quinto metatarso são bastante comuns e estão na maior parte dos casos associadas a entorses do tornozelo. A base do osso serve de inserção a um importante estabilizador do tornozelo, o tendão Fibular Curto. Ao se torcer o tornozelo, este tendão é tracionado, podendo causar uma fratura por arranchamento na base do osso. Estas fraturas ocorrem em uma área bem vascularizada e tendem a se recuperar com o uso de sandália rígida por quatro a seis semanas.

As fraturas por avulsão devem ser diferenciadas das fraturas de Jones, que ocorrem na transição da metáfise proximal com a diáfise do quinto metatarso. Estas fraturas podem ser decorrentes de traumas agudos ou por esforços repetitivos (fraturas por estresse).

As fraturas agudas acontecem por movimento forçado do pé para dentro (adução). No caso de fraturas por estresse, os pacientes referem dor previa no local, ainda que a dor possa ter tido piora após um evento agudo.

Na dúvida, a ressonância magnética pode ajudar na diferenciação da fratura aguda da fratura por estresse: enquanto a lesão aguda tende a demonstrar um edema tanto no osso como nos tecidos ao seu redor, nas fraturas por estresse é possível observar sinais de reabsorção óssea.

As fraturas de Jones acontecem em uma área pouco vascularizada do osso, de forma que demoram para cicatrizar. O tratamento não cirúrgico implica na utilização de bota rígida imobilizadora sem apoio por 6 a 10 semanas. Em alguns casos, mesmo após a imobilização e o tratamento bem conduzido, a fratura pode não grudar e exigir a realização da cirurgia de forma tardia.

Devido ao tempo mais prolongado de repouso e imobilização exigido na fratura de Jones, há tendência em optar-se pelo tratamento cirúrgico desde o início, principalmente no caso de atletas. A cirurgia consiste na fixação da fratura, que pode ser feita por meio de parafusos ou placas específicas. Enxerto ósseo ou aspirados de medula óssea podem ser utilizados para estimular a consolidação da fratura, principalmente no caso de fraturas por estresse.

Após a cirurgia, o paciente pode iniciar a fisioterapia de imediato, não sendo necessária a utilização de qualquer forma de imobilização. O retorno para esportes de impacto é permitido após aproximadamente 90 dias.

Fratura por estresse do Calcâneo

 estresse do Calcâneo

 

A fratura por estresse do calcâneo foi descrita inicialmente em soldados ao marcharem por longas distâncias carregando equipamentos pesados, mas ocorrem com relativa frequência em corredores de longa distância, bailarinos e atletas envolvidos em atividades esportivas com saltos frequentes.

O paciente apresenta dor na região do calcanhar que piora com o apoio do peso do corpo no local.

A compressão do calcanhar também tende a ser dolorosa. A fratura pode ser confirmada por meio de exame de ressonância magnética. O tratamento na fase aguda é feito por meio do uso de muletas e imobilizações rígidas, mas a medida em que a dor regride um tênis confortável e com bom amortecimento pode ser suficiente.

O paciente necessita de 8 semanas de tratamento para iniciar a progressão para atividades físicas de impacto.

Fratura por estresse do Navicular

 

fratura navicular

 

As fraturas por estresse do osso navicular têm recebido mais atenção por parte da comunidade médica, uma vez que é um dos ossos do pé mais acometidos por este tipo de fratura. Ainda assim, muitas fraturas são diagnosticas tardiamente devido à falta de familiaridade de muitos profissionais com a lesão.

As fraturas acometem corredores e outros atletas envolvidos com atividades de impacto, levando a uma dor na parte de cima e interna do pé, próximo ao tornozelo. A dor piora com as atividades de impacto e melhora com o repouso. Frente a uma suspeita clínica, cintilografia ou ressonância magnética podem ajudar na confirmação do diagnóstico.

Quando o diagnóstico é feito na fase aguda, a maior parte dos pacientes respondem bem ao tratamento com seis semanas de imobilização rígida sem apoio do peso, seguido de mais seis semanas de reabilitação funcional, com expectativa de retorno esportivo após três meses de tratamento. Ainda assim, aproximadamente 15% das fraturas não consolidam e podem necessitar de tratamento cirúrgico.

Fratura por estresse da Fíbula

As fraturas por estresse da fíbula provocam uma dor na face externa da perna, bem localizada. Ocorrem mais frequentemente em corredores com pronação excessiva do pé, o que faz com que maior estresse seja gerado sobre a fíbula. O paciente apresenta dor gradual que piora com atividades de impacto e com exercícios de força do tornozelo.

O tratamento é feito com repouso relativo por seis semanas, fase em que o uso de muletas ou botas imobilizadoras podem ser indicadas a depender da dor, seguido por mais seis semanas de reabilitação funcional antes de retornar ao esporte.

Durante o tratamento, é importante identificar e eventualmente tratar a pronação excessiva do pé, seja com o uso de palmilhas específicas, seja por meio da correção do movimento da pisada.

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