Fraturas por Estresse

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Fraturas por estresse

Fraturas por estresse ou por fadiga são micro-fraturas que resultam da repetição de forças as quais, isoladamente, não seriam capazes de ocasionar a fratura.

Pode ser comparada ao que acontece quando se dobra um clips de metal de forma repetitiva. Ainda que a força feita cada vez que se dobra o clips seja insuficiente para quebrá-lo, o estresse repetitivo levará a fadiga e quebra do material.

A fratura por estresse já foi descrita na maior parte dos ossos. Como regra geral são mais frequentes nas articulações dos membros inferiores por  suportarem o peso do corpo durante exercícios de impacto, mas cada esporte apresenta locais anatômicos específicos de risco para estas fraturas.

Fraturas por estresse nos ombros ou punhos são raras na maior parte dos esportes, porém acontecem com alguma frequência nos ginastas, por utilizarem os membros superiores como articulação de carga. Fraturas por estresse na coluna são frequentes em atletas que utilizam muito a hiperextensão da coluna, como ginastas e bailarinos.

Diagnóstico

O diagnóstico deve envolver uma história clínica sugestiva associado a exame físico e exames de imagem .

História clínica

Deve-se suspeitar de fraturas por estresse sempre que haja informação de dor iniciada após esforço exagerado. A dor piora com a atividade física e melhora com o repouso. Outras atividades que também gerem esforço exagerado sobre o osso também devem ser consideradas, como o uso de salto alto por período prolongado.

Podemos reconhecer dois grupos de atletas que desenvolvem fraturas por estresse:

  • Atletas de alto rendimento que em véspera de competição aumentam subitamente a frequência, duração e intensidade dos treinos.
  • Pessoas sedentárias que de uma hora para outra decidem iniciar a prática de atividades físicas, e já iniciam as atividades em frequência e intensidade acima do que sua condição física permite naquele momento.

Exame Físico

O paciente apresenta forte dor a palpação do local acometido. Pode ocorrer edema no local, mas isso nem sempre acontece.

Exames de imagem

  • Radiografias: São normais nas fases iniciais e podem demonstrar a fratura nas fases tardias.
  • Ressonância magnética / Cintilografia óssea: exames capazes de demonstrar a fratura por estresse nas fases iniciais.

Fatores de risco

  • Fadiga: durante os exercícios de impacto, a musculatura acomoda as articulações de forma a absorver o impacto da pisada. Quando a musculatura está fadigada, ela não consegue mais controlar adequadamente o movimento das articulações e deixa de haver esta absorção. A maior parte da energia passa a ser transmitida diretamente ao osso, que é então submetido a estresse excessivo.
  • Fatores biomecânicos: fatores como desequilíbrios e encurtamentos musculares e falta de experiência com o esporte podem, também, levar a uma má técnica e menor absorção de choque com a pisada.
  • Desalinhamentos ósseos: Idealmente, o peso do corpo deve passar pelo centro do pé, pelo centro do joelho e pelo centro do quadril, de forma que toda a carga seja distribuída de forma equilibrada. Em casos de deformidades ósseas, parte do osso será sobrecarregada e parte do osso será poupada. As áreas com maior sobrecarga ficam sujeitas as fraturas por estresse.
  • Calçados: Calçados sem amortecimento adequado levam a maior sobrecarga articular e maior risco para fraturas por estresse. Isso envolve não apenas o desenho do calçado mas também o desgaste do mesmo.
  • Fatores nutricionais: quando se tem um aporte nutricional insuficiente com a alimentação a recuperação pós treino fica prejudicada e o risco para fraturas por estresse aumenta. Este é um problema que deve ser enfatizado principalmente em esportes que exigem controle de peso rigoroso, como a ginástica ou o balet, e em atletas que estão buscando a perda de peso.

Classificação

As fraturas por estresse são classificadas em dois grupos:

  • Fraturas de baixo risco: São aquelas que se localizam em áreas de compressão do osso. Entre elas incluem-se o Fêmur proximal (cortical ínfero-medial), diáfise da tíbia (cortical posterior), Tibia proximal, Fíbula, 2o ao 4o Metatarso, membros superiores e costelas.
  • Fraturas de alto risco: Localizam-se em áreas de tensão do osso, ou seja, áreas que ao invés de se fecharem e serem comprimidas tendem a se abrir. Incluem-se neste grupo: Fêmur proximal (cortical súpero-lateral), diáfise da tíbia (cortical anterior), maléolo medial, navicular, e 5o

Tratamento

A parte mais importante no tratamento das fraturas por estresse é o afastamento das atividades de impacto e outras atividades que sobrecarreguem o local acometido. Atletas que insistem em treinar apesar da dor apresentam risco de evoluírem para fraturas completas do osso.

Eventualmente temos a noticia de atletas profissionais que com trauma relativamente leve apresentam fratura completa de algum osso durante uma competição esportiva. Estes atletas provavelmente já estavam com uma fratura por estresse e realizando a atividade esportiva apesar da dor.

O tratamento específico depende do local da fratura. Inicialmente é preciso que se determine se a fratura é de baixo risco ou alto risco, conforme a classificação descrita acima.

  • Fraturas de baixo risco são de tratamento não cirúrgico, com afastamento das atividades de impacto. Dependendo da intensidade da dor pode-se utilizar de muletas e imobilizadores por curto período, seguido de exercícios sem impacto para fortalecimento assim que a dor permitir.
  • Fraturas de alto risco: Há necessidade de uso de muletas e imobilizadores por período mais prolongado. A necessidade de cirurgia deve ser decidida caso a caso.

 

Fraturas por estresse mais frequentes:

Coluna

Fraturas por estresse na coluna acometem predominantemente a Pars articular, e recebem o nome de espondilolise. Podem evoluir para o escorregamento de uma vértebra sobre a outra, quando passam a ser denominadas de espondilolistese. São frequentes em esportes que envolvem a hiperextensão da coluna, como a ginástica olímpica e o balet e provocam dor que piora com este movimento.

O tratamento na maior parte dos pacientes é não cirúrgico, com afastamento das atividades que causam dor. Faixas abdominais podem ser utilizadas no inicio, devendo ser descontinuadas assim que a dor permitir, seguido de trabalho de fortalecimento e reequilíbrio muscular.

Fêmur

As fraturas por estresse acometem quase sempre o colo do fêmur, que é a área que mais concentra estresse durante atividades de impacto. Podem ocorrer na parte interna do osso, que é uma área de compressão óssea ou na área externa, que é uma zona de tensão.

O paciente apresenta dor na frente da virilha, que piora com a atividade física e melhora com o repouso.

As fraturas na área de compressão são consideradas de baixo risco, podendo ser tratadas com o uso de muletas por 4 a 6 semanas, com apoio parcial do peso.

Já as fraturas na área de tensão são de alto risco para deslocamento, e devem ser tratadas cirurgicamente. O deslocamento do quadril, quando acontece, pode ter uma complicação séria que é a osteonecrose da cabeça do fêmur, de forma que a fratura exige bastante cuidado.

Tibia proximal

As fraturas por estresse da tíbia proximal (osso da perna próximo do joelho) têm bom prognóstico. O atleta deve permanecer afastado das atividades de impacto. No inicio pode ser necessário o uso de muletas com apoio parcial do peso, progredindo para exercícios sem impacto assim que a dor permitir.

Imagem 3 – Imagens de radiografia e ressonância magnética de fratura por estresse da tíbia proximal. Neste caso, já é possível ver na radiografia uma área esclerótica (linha esbranquiçada) sugestiva da fratura por estresse.

Diáfise da tíbia

São lesões que acometem o meio da perna, nem muito próximo do joelho nem muito próximo do tornozelo.  Quando acometem a parte posterior do osso apresentam bom prognóstico.

Já as fraturas da parte anterior apresentam pior prognóstico, demandam afastamento esportivo prolongado e frequentemente ocorre a não consolidação, de forma que a cirurgia é frequentemente indicada. A decisão entre tratamento cirúrgico ou não cirúrgico deve ser feita caso a caso.

Imagem 4 – linha de fratura na cortical anterior da tíbia

Metatarsos

Metatarsos são os ossos dos pés que se articulam com as falanges, os ossos dos dedos. Temos 5 metatarsos em cada pé, cada um deles articulando com um dedo.

As fraturas do segundo ao quarto metatarso são fraturas de baixo risco e que tendem a consolidar bem com o afastamento das atividades de impacto. Deve-se retirar a carga de peso no local afetado. No inicio pode ser necessário o uso de bota imobilizadora e muletas, e a medida que a dor melhora pode-se substituir por sandálias que concentram o peso do corpo na região do calcanhar, como as sandálias de Barouk.

O tempo total de imobilização é de 6 a 8 semanas.

As fraturas por estresse do quinto metatarso são também conhecidas como fraturas de Jones, e devem ser diferenciadas das fraturas por avulsão óssea que ocorrem após entorses do tornozelo.

Esta diferenciação deve ser feita com base na história clínica e pelas características da fratura nos exames de imagem. São fraturas de difícil consolidação e a indicação de tratamento cirúrgico ou não cirúrgico deve ser discutida caso a caso.

Imagem 6 – Fratura por estresse do terceiro metararso
Imagem 7
Imagem 7
Imagem 8
Imagem 8

 

A imagem 7 demonstra o local de dor nas fraturas por estresse do quinto metatarso. A imagem 8 demonstra uma imagem radiográfica desta fratura.

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