Fratura por estresse na diáfise da tíbia

A tíbia é o osso principal da perna, e diáfise é sua parte central, nem próximo do joelho nem próximo ao tornozelo. As fraturas por estresse, incluindo as que acometem a diáfise da tíbia, estão relacionadas a um estresse repetitivo além daquilo que o osso capaz de suportar, geralmente após uma mudança repentina na prática de atividades físicas.

Além da técnica da corrida e da técnica de salto, outros fatores biomecânicos podem estar associados ao desenvolvimento destas fraturas:

- Excesso de pronação ou de supinação dos pés;

- Desalinhamento em varo ou valgo do joelho;

- Calçados de corrida inadequados ou mudança recente dos calçados;

Diagnóstico das fraturas por estresse na diáfise da tíbia

Diagnóstico clínico

Pode ser difícil distinguir clinicamente uma fratura por estresse tibial de uma canelite (síndrome do estresse tibial medial), que é uma inflamação da musculatura que se prende na perna.

Em ambas as situações, o quadro clínico inclui:

- Dor na face interna da canela, geralmente no terço inferior;

- Dor geralmente após corridas longas;

- Dor a compressão manual no local da lesão;

- Inchaço pode estar presente;

- No caso das fraturas por estresse, pode haver a formação de um calo palpável no local da lesão.

Diagnóstico por imagem

As radiografias costumam ser normais até que se inicie o processo de consolidação da fratura, quando se observa um calo ósseo. Frente a um quadro sugestivo, portanto, o exame de escolha é a ressonância magnética.

Classificação

As fraturas por estresse da diáfise da tíbia podem ser muito diferentes umas das outras, principalmente em decorrência de sua localização.

- As fraturas da cortical posterior do osso estão localizadas em uma zona bem vascularizada e que está sujeita a forças de compressão. Assim, apresentam bom prognóstico com o tratamento não cirúrgico.

- As fraturas da cortical anterior estão em uma zona menos vascularizada e submetidas a forças de distração com o movimento. Apresentam pior prognóstico com o tratamento não cirúrgico, o qual demanda afastamento esportivo prolongado e, com frequência, a não consolidação.

Tratamento

Tratamento não cirúrgico

O tratamento não cirúrgico das fraturas por estresse da diáfise da tibia envolvem um período de descanso prolongado para permitir que a lesão comece a cicatrizar, de ao menos oito semanas, evitando exercícios de sustentação de peso, especialmente corrida.

- Substituir temporariamente os exercícios de impacto pela natação ou o ciclismo, se possível, pode ser uma boa opção, bem como os exercícios de força para os membros superiores

- Realizar exercícios para manter a força e a flexibilidade da perna, como a pantorrilha. - Treinamento do equilíbrio também devem ser feitos.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico é indicado nas fraturas por estresse da cortical anterior da tíbia, principalmente no caso de atletas de alto rendimento, devido ao tempo prolongado de afastamento esportivo e ao resultado incerto do tratamento não cirúrgico.

Diferentes técnicas podem ser utilizadas para a cirurgia.

Tradicionalmente, o uso de hastes intramedulares é a técnica mais difundida. A fixação com placa e parafusos tem tido uso crescente mais recentemente. Cada técnica tem suas vantagens e desvantagens.

Haste intramedular

A haste intramedular é um dispositivo introduzido dentro do osso por meio de uma pequena incisão na parte da frente do joelho. Ela é fixada por meio de parafusos tanto abaixo como acima da fratura.

Fratura por estresse da cortical anterior da tíbia tratada com haste intramedular

Apesar de ser uma técnica aparentemente “minimamente invasiva” e feita com pequenas incisões, o uso da haste tem algumas desvantagens:

• O acesso pelo tendão patelar faz com que algumas pessoas desenvolvam uma tendinite patelar, com dor anterior no joelho, de difícil tratamento. Em outras palavras, a incisão pequena não significa, necessariamente, que ela seja pouco agressiva.

• Isso é ainda mais preocupante pelo fato de que a maior parte dos pacientes com fratura por estresse da tíbia são atletas envolvidos com esportes de saltos e impacto, o que significa que são naturalmente mais predispostos a desenvolverem a tendinite patelar. A dor pode ser bastante limitante na prática destes esportes.

• Pacientes com fratura por estresse tendem a apresentar um espessamento do osso como reação a fratura, e o canal intramedular, por onde é introduzida a haste, pode ter que ser alargada por meio de fresas, o que gera sangramento e uma maior “agressividade” do ato cirúrgico.

Placa e parafusos

A fixação com placa e parafusos, apesar de ser um procedimento considerado por muitos como ultrapassado para o tratamento de fraturas, só recentemente passou a ser indicado no tratamento das fraturas por estresse da cortical anterior da tíbia.

A principal desvantagem da placa é que ela pode levar a um incomodo local e pode até ser sentida ao se passar a mão sobre a pele acima dela. No caso das fraturas por estresse, porém, as placas utilizadas são finas e relativamente pequenas quando comparada às placas utilizada no tratamento de fraturas traumáticas, o que minimiza (mas não elimina) este problema.

Fratura por estresse da cortical anterior da tíbia tratada com placa e parafusos.

A maior vantagem é não violar o tendão patelar e o mecanismo extensor do joelho, o que torna a técnica menos vulnerável ao desenvolvimento da tendinite patelar. Em 2013, fomos um dos primeiros grupos a publicar o resultado desta técnica, no renomado jornal Knee Surgery, Sports Traumatology and Arthroscopy. Este estudo pode ser visto em https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23334621
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