Fratura por estresse no pé

O pé é um dos principais locais de acometimento por fraturas por estresse, devido às altas cargas sustentadas em atividades como corrida e saltos. Dores que se iniciam após uma mudança na rotina de atividades físicas e que pioram com a prática esportiva devem levantar a suspeita para fraturas por estresse.

O pé é formado por um grande número de ossos, e todos eles podem sofrer fraturas por estresse. Os mais frequentemente acometidos são o segundo e o terceiro metatarso e, eventualmente, também o quinto metatarso. Na parte de trás do pé, as fraturas podem acometer o osso navicular, o tálus e o calcâneo.

Fratura por estresse do II e III Metatarsos

Os ossos metatársicos mais acometidos são os II e III (principalmente porque têm maior comprimento), seguidos de longe pelo quinto metatarso. O diagnóstico clínico nem sempre é fácil. Por essa razão, o médico deve suspeitar da fratura por estresse ou fadiga sempre que houver informação de caminhadas longas, esforço exagerado, uso além do habitual de calçados de saltos altos ou qualquer outra situação que sugira sobrecarga repetitiva.

Na fase aguda de dor, as radiografias costumam ser normais. Assim, diante da suspeita clínica deste tipo de fratura, o ideal é realizar uma ressonância magnética. Os primeiros sinais radiográficos da fratura costumam aparecer apenas após a segunda semana.

A maior parte dos pacientes é adequadamente tratada de forma não cirúrgica. Na fase aguda de dor, o paciente deve caminhar com o auxílio de muletas e deve ser imobilizado com uma bota de gesso ou imobilizadores rígidos. Mas, à medida em que a dor melhora, estas imobilizações podem ser substituídas por uma sandália específica (sandália de Barouk), que concentra o peso na região do calcanhar.

O tempo total de imobilização é de cerca de 6 a 8 semanas. Já o tempo total de afastamento esportivo é maior, de aproximadamente três meses.

Fratura por estresse do quinto metatarso (Fratura de Jones)

As fraturas do quinto metatarso são bastante comuns e, na maior parte dos casos, estão associadas a entorses do tornozelo. A base do osso serve de inserção a um importante estabilizador do tornozelo, o tendão fibular curto. Ao torcer o tornozelo, este tendão é tracionado, podendo causar uma fratura por avulsão na base do osso. Tais fraturas ocorrem em uma área bem vascularizada e tendem a se recuperar com o uso de sandália rígida, ao longo de quatro a seis semanas.

As fraturas por avulsão devem ser diferenciadas das fraturas de Jones, que ocorrem na transição da metáfise proximal com a diáfise do quinto metatarso. Estas fraturas podem ser decorrentes de traumas agudos ou por esforços repetitivos (fraturas por estresse):

• As fraturas agudas acontecem por movimento forçado do pé para dentro (adução). Tendem a demonstrar um edema no osso e nos tecidos ao seu redor;

• As fraturas por estresse geram dor prévia no local, ainda que a dor possa ter tido piora após um evento agudo. Nestes casos, é possível observar sinais de reabsorção óssea.

Na dúvida, uma ressonância magnética pode ajudar na diferenciação da fratura aguda da fratura por estresse.

As fraturas de Jones acontecem em uma área pouco vascularizada do osso, de forma que demoram para cicatrizar. O tratamento não cirúrgico implica na utilização de bota rígida imobilizadora sem apoio, por 6 a 10 semanas. Em alguns casos, mesmo após a imobilização e o tratamento bem conduzido, a fratura pode não grudar e exigir a realização da cirurgia de forma tardia.

Devido ao tempo mais prolongado de repouso e imobilização exigido na fratura de Jones, há tendência em optar-se pelo tratamento cirúrgico desde o início, principalmente no caso de atletas.

A cirurgia consiste na fixação da fratura, que pode ser feita por meio de parafusos ou placas específicos. Principalmente no caso de fraturas por estresse, podem ser utilizados enxerto ósseo ou aspirados de medula óssea, para estimular a consolidação da fratura.

Após a cirurgia, o paciente pode iniciar a fisioterapia de imediato, não sendo necessária a utilização de qualquer forma de imobilização. O retorno para esportes de impacto é permitido após aproximadamente 90 dias.

Fratura por estresse do Calcâneo

Originalmente, a fratura por estresse do calcâneo foi descrita em soldados ao marcharem por longas distâncias carregando equipamentos pesados. Hoje, ocorrem com relativa frequência em corredores de longa distância, bailarinos e atletas envolvidos em atividades esportivas com saltos frequentes. O paciente apresenta dor na região do calcanhar, que piora com o apoio do peso do corpo no local.

A compressão do calcanhar também tende a ser dolorosa. A fratura pode ser confirmada por meio de exame de ressonância magnética. Na fase aguda, o tratamento é feito por meio do uso de muletas e imobilizações rígidas. Mas, à medida em que a dor regride, um tênis confortável e com bom amortecimento pode ser suficiente. O paciente necessita de 8 semanas de tratamento para iniciar a progressão para atividades físicas de impacto.

Fratura por estresse do Navicular

O osso navicular é um dos ossos do pé mais acometidos por fraturas por estresse. Por isso, tem recebido mais atenção por parte da comunidade médica. Ainda assim, muitas fraturas são diagnosticas tardiamente, devido à falta de familiaridade de muitos profissionais com a lesão.

As fraturas acometem corredores e outros atletas envolvidos com atividades de impacto, levando a uma dor na parte de cima e interna do pé, próximo ao tornozelo. A dor piora com as atividades de impacto e melhora com o repouso. O diagnóstico pode ser confirmado com exames como a cintilografia e a ressonância magnética.

Quando o diagnóstico é feito na fase aguda, a maior parte dos pacientes respondem bem ao seguinte tratamento:

• 6 semanas de imobilização rígida sem apoio do peso;

• Mais 6 semanas de reabilitação funcional.

A expectativa de retorno esportivo é de após 3 meses de tratamento. Ainda assim, aproximadamente 15% das fraturas não consolidam e podem necessitar de tratamento cirúrgico.

Fratura por estresse da fíbula

As fraturas por estresse da fíbula provocam uma dor na face externa da perna, bem localizada. Ocorrem mais frequentemente em corredores com pronação excessiva do pé, condição que gera maior estresse sobre a fíbula.

O paciente apresenta dor gradual que piora com atividades de impacto e com exercícios de força do tornozelo. O tratamento é feito em duas etapas, relatadas abaixo:

• Repouso relativo por 6 semanas, com possibilidade de uso de muletas ou botas imobilizadoras, dependendo da dor;

• Mais 6 semanas de reabilitação funcional, antes de retornar ao esporte. Nesta fase, é importante identificar e eventualmente tratar a pronação excessiva do pé, com o uso de palmilhas específicas ou por meio da correção do movimento da pisada.
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