Lesões do Ligamento Cruzado Posterior (LCP)

O Ligamento Cruzado Posterior (LCP) é um dos ligamentos centrais do joelho. Ele conecta o fêmur (osso da coxa) à tíbia (osso da perna) e ajuda na estabilização do joelho, impedindo que a tíbia se desloque para trás em relação ao fêmur. Além disso, o Ligamento Cruzado Posterior ajuda na estabilização do joelho durante movimentos de torção.

Por ser mais espesso e mais forte do que o Ligamento Cruzado Anterior, as lesões do Ligamento Cruzado Posterior são menos frequentes e, geralmente, associadas a traumas de maior energia.

Como ocorrem as lesões do LCP?

O principal mecanismo de lesão é o trauma na parte da frente da perna, forçando a mesma para trás em relação à coxa. Isso pode ocorrer, por exemplo, nas seguintes situações:

  • Ao bater o joelho contra o painel do carro durante um acidente automobilístico;
  • Na prática esportiva, pelo choque frontal de um oponente contra a perna (ainda que este tipo de choque seja mais comum em esportes pouco praticados no Brasil, como o rugby e o futebol americano);
  • Pela queda ao solo em acidentes motociclísticos (atualmente, a causa mais frequente das lesões do Ligamento Cruzado Posterior no país);
  • Pela hiperflexão do joelho, com o indivíduo caindo sentado sobre o pé, flexionando totalmente o joelho.

Diagnóstico das lesões do Ligamento Cruzado Posterior

Diagnóstico clínico

O diagnóstico deve ser feito por um ortopedista especialista em joelho. O exame físico minucioso é a melhor maneira de se fazer o diagnóstico. Nos primeiros dias após a lesão, o joelho dói e apresenta edema. O paciente pode precisar de muletas para apoiar o pé no chão.

Passada a fase aguda, testes específicos para avaliar a estabilidade do joelho poderão identificar mais facilmente a lesão do Ligamento Cruzado Posterior, bem como eventuais lesões associadas em outros ligamentos.

Os testes clínicos servem também para classificar a extensão da lesão, de acordo com o grau de posteriorização da tíbia em relação ao fêmur com o joelho flexionado a 90 graus. Quanto maior a posteriorização, mais instável o joelho e maior o dano ao Ligamento Cruzado Posterior, que pode ser classificado em três graus diferentes:

  • Lesão grau I: translação até 0,5cm;
  • Lesão grau II: translação até 1cm;
  • Lesão grau III: translação acima de 1cm.

Diagnóstico por imagem

Na fase aguda, as radiografias são importantes para que se possa descartar uma fratura por avulsão, que é quando o ligamento lesionado arranca um fragmento do osso no local em que está preso.

A ressonância magnética é um excelente exame para o diagnóstico da Lesão do Ligamento Cruzado Posterior na fase aguda, mas deve ser analisada com cautela nas lesões mais antigas. Eventualmente, o ligamento pode estar cicatrizado e, assim, terá a aparência de um ligamento normal na ressonância, mas ainda assim ele pode não ter mais a tensão normal, e deverá ser considerado como insuficiente.

Tratamento

Diferentemente do Ligamento Cruzado Anterior, o Ligamento Cruzado posterior, quando lesionado, tem uma boa capacidade de cicatrização e mesmo as lesões completas podem eventualmente ser tratadas com sucesso sem cirurgia. Eventualmente, porém, o ligamento cicatriza em uma posição mais frouxa, e ainda que na maior parte das vezes o paciente evolua sem queixas de instabilidade, é comum o desenvolvimento futuro de dor e artrose no joelho, principalmente na patela e no compartimento medial do joelho.

Desta forma, como regra geral, seguimos a seguinte linha de raciocínio:

  • Lesões Grau I e II: tratamento não cirúrgico
  • Lesões Grau III: decisão individualizada acordo com critérios como o nível de atividade do paciente, idade e presença de eventuais lesões associadas.

Tratamento não cirúrgico

O fato de a maior parte das lesões do Ligamento Cruzado Posterior poder ser tratada sem cirurgia não significa que a lesão não precisa ser tratada. Pelo contrário: é preciso que se respeite certos princípios de forma a recuperar o melhor possível a estabilidade. Entre estes princípios, os mais importantes são:

  • suporte progressivo de peso, principalmente no primeiro mês; no segundo mês, a muleta ainda poderá ser necessária, com o apoio do peso na perna machucada conforme tolerado pelo paciente.
  • Uso de órtese específica para lesões do Ligamento Cruzado Posterior, que evita a posteriorização da tibia. O imobilizador deverá ser utilizado por dois a três meses. No primeiro mês, deverá ficar bloqueado em extensão, permitindo a mobilização até 90 graus durante exercícios sem o apoio do peso na perna machucada. No segundo mês, é permitida a mobilização completa, mas ainda com o imobilizador.
  • Exercícios para a musculatura posterior da coxa (isquiotibiais) devem ser evitados durante os três primeiros meses, já que eles tendem a provocar a posteriorização da tíbia.
  • Exercícios para o fortalecimento do quadríceps devem ser enfatizados, uma vez que eles levam à anteriorização da tíbia e, assim, protegem o Ligamento Cruzado Posterior em cicatrização.

O retorno esportivo é permitido quando o joelho estiver completamente estabilizado e a força do quadríceps for 90% da força observada no joelho contralateral, o que geralmente não ocorre antes dos três meses da lesão.

Tratamento cirúrgico

As cirurgias para reconstrução do LCP são realizadas, geralmente, por artroscopia (guiadas por vídeo). Na cirurgia, o ligamento rompido é substituído por um enxerto. Existem diversas opções de enxerto, como tendão patelar, tendões flexores, tendão quadriceptal e enxerto de cadáver.

  1. Passos da cirurgia de reconstrução do LCP
  2. O enxerto é retirado, de acordo com a escolha do cirurgião;
  3. Tuneis ósseos são perfurados no fêmur e na tíbia, no local de fixação anatômica do ligamento;
  4. O enxerto é introduzido por dentro dos tuneis, ficando no local onde previamente estava o ligamento rompido;
  5. O enxerto é fixado sob tensão no fêmur e na tibia. Diferentes dispositivos de fixação podem ser utilizados para isso;
  6. A incisão é fechada com suturas e coberta com curativos estéreis.

A cirurgia é feita com quatro a seis pequenas incisões:

  • Dois portais artroscópicos, na frente do joelho e logo abaixo da patela, com aproximadamente 01 centímetro cada.
  • Uma incisão para a retirada do enxerto, cujo tamanho e localização depende do enxerto escolhido. Dependendo de qual o enxerto, a mesma incisão poderá ser utilizada para a perfuração dos túneis ou uma incisão extra poderá ser necessária para isso.
  • Outra incisão extra pode ser necessária a depender da técnica de perfuração do túnel femoral e método de fixação escolhido.
  • A última incisão mede aproximadamente 2 cm e é feita no aspecto interno (medial), em direção à parte traseira do joelho, para permitir o acesso do artroscópio e dos instrumentais à parte de trás da articulação. Isso é necessário para permitir a visualização e a preparação do túnel tibial ao mesmo tempo em que se protege os nervos e os vasos sanguíneos que atravessam esta região.

Pós-operatório

A reabilitação deve começar já nos primeiros dias do pós-operatório, sempre sob a supervisão do fisioterapeuta e do ortopedista especialista em joelho responsável pela cirurgia.

Ao contrário de uma reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior em que as muletas são utilizadas apenas na primeira ou segunda semana, nas cirurgias para reconstrução do Ligamento Cruzado Posterior o efeito da gravidade e das atividades normais do dia-a-dia pode ser o suficiente para causar o afrouxamento do enxerto e consequente a falha da cirurgia, de forma que a recuperação pós-operatória precisa ser um pouco mais lenta. Além das muletas, é indicado que o paciente utilize um imobilizador específico para lesões do Ligamento Cruzado Posterior, que impede a posteriorização do joelho.

O paciente deve manter a muleta e o uso de imobilizador durante todo o primeiro mês, com desmame progressivo ao longo do segundo mês. Ainda que exercícios de fortalecimento sejam introduzidos gradualmente desde o início, apenas após 4 ou 5 meses é que o paciente será liberado para uso irrestrito de peso na academia. A corrida unidirecional se inicia após 5 a 6 meses, exercícios multidirecionais com 6 a 7 meses de pós-operatório e retorno esportivo apenas após 9 a 12 meses da cirurgia.

Resultado da cirurgia

A estabilização articular demonstrou diminuir o risco de lesões dos meniscos e de lesões da cartilagem articular, diminui o risco de dor na parte da frente do joelho e a incidência futura de artrose no joelho, além de recuperar a estabilidade e função.

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