Lesões do Ligamento Cruzado Posterior (LCP)

O Ligamento Cruzado Posterior (LCP) é um dos ligamentos centrais do joelho. Ele conecta o fêmur (osso da coxa) à tíbia (osso da perna) e ajuda na estabilização do joelho, impedindo que a tíbia se desloque para trás em relação ao fêmur. Além disso, o Ligamento Cruzado Posterior ajuda na estabilização do joelho durante movimentos de torção.

Por ser mais espesso e mais forte do que o Ligamento Cruzado Anterior, as lesões do Ligamento Cruzado Posterior são menos frequentes e, geralmente, associadas a traumas de maior energia.

Como ocorrem as lesões do LCP?

O principal mecanismo de lesão é o trauma na parte da frente da perna, forçando a mesma para trás em relação à coxa. Isso pode ocorrer, por exemplo, nas seguintes situações:

• Ao bater o joelho contra o painel do carro durante um acidente automobilístico;

• Na prática esportiva, pelo choque frontal de um oponente contra a perna (ainda que este tipo de choque seja mais comum em esportes pouco praticados no Brasil, como o rugby e o futebol americano);

• Pela queda ao solo em acidentes motociclísticos (atualmente, a causa mais frequente das lesões do Ligamento Cruzado Posterior no país);

• Pela hiperflexão do joelho, com o indivíduo caindo sentado sobre o pé, flexionando totalmente o joelho.

Diagnóstico das lesões do Ligamento Cruzado Posterior

O diagnóstico das lesões do Ligamento Cruzado Posterior é baseado no exame clínico do joelho, com o auxílio dos exames de imagem. É importante considerar que aproximadamente 90% dos pacientes com lesão sintomática do Ligamento Cruzado Posterior apresentam alguma lesão associada, principalmente dos ligamentos do canto postero lateral, Ligamento Colateral Medial ou Ligamento Cruzado Anterior. O exame clínico e por imagem ajudará também na identificação destas lesões.

Diagnóstico clínico

O diagnóstico deve ser feito por um ortopedista especialista em joelho. O exame físico minucioso é a melhor maneira de se fazer o diagnóstico. Nos primeiros dias após a lesão, o joelho dói e apresenta edema. O paciente pode precisar de muletas para apoiar o pé no chão.

Passada a fase aguda, testes específicos para avaliar a estabilidade do joelho poderão identificar mais facilmente a lesão do Ligamento Cruzado Posterior, bem como eventuais lesões associadas em outros ligamentos.

Os testes clínicos servem também para classificar a extensão da lesão, de acordo com o grau de posteriorização da tíbia em relação ao fêmur com o joelho flexionado a 90 graus. Quanto maior a posteriorização, mais instável o joelho e maior o dano ao Ligamento Cruzado Posterior, que pode ser classificado em três graus diferentes:

• Lesão grau I: translação até 0,5cm de posteriorização;

• Lesão grau II: translação posterior de até 1cm;

• Lesão grau III: translação posterior acima de 1cm.

A imagem A demonstra a posteriorização da perna em relação à coxa, característica de um rompimento do Ligamento Cruzado Posterior. A imagem B demonstra o teste da gaveta posterior, utilizado para avaliar esta posteriorização.

Diagnóstico por imagem

Na fase aguda, as radiografias são importantes para que se possa descartar uma fratura por avulsão, que é quando o ligamento lesionado arranca um fragmento do osso no local em que está preso.

Radiografias feitas sob estresse (forçando-se a posteriorização da perna) podem ser indicadas. Quando estas radiografias mostram mais de 8 mm de aumento na posteriorização da tíbia em comparação com o joelho não afetado o cirurgião deve considerar a indicação para cirurgia.

A ressonância magnética é um excelente exame para o diagnóstico da Lesão do Ligamento Cruzado Posterior na fase aguda, mas deve ser analisada com cautela nas lesões mais antigas. Eventualmente, o ligamento pode estar cicatrizado e, assim, terá a aparência de um ligamento normal. Ainda assim, ele pode não ter mais a tensão normal, e deverá ser considerado como insuficiente.

A imagem A demonstra um Ligamento Cruzado Posterior normal; a imagem B demonstra um ligamento cruzado Posterior rompido.

Tratamento

Diferentemente do Ligamento Cruzado Anterior, o Ligamento Cruzado posterior, quando lesionado, tem uma boa capacidade de cicatrização e mesmo as lesões completas podem eventualmente ser tratadas com sucesso sem cirurgia.

Eventualmente, porém, o ligamento cicatriza em uma posição mais frouxa, e ainda que na maior parte das vezes o paciente evolua sem queixas de instabilidade, é comum o desenvolvimento futuro de dor e artrose no joelho, principalmente na patela e no compartimento medial do joelho.

Desta forma, como regra geral, seguimos a seguinte linha de raciocínio:

• Lesões Grau I e II: tratamento não cirúrgico

• Lesões Grau III: decisão individualizada de acordo com critérios como o nível de atividade do paciente, idade e presença de eventuais lesões associadas.

Tratamento não cirúrgico

O Tratamento não cirúrgico da lesão do Ligamento Cruzado Posterior depende de qual a extensão da lesão. Para uma entorse leve (grau I), os atletas podem ser capazes de voltar à competição dentro de 2 ou 3 semanas. Isso geralmente requer que o inchaço no joelho tenha resolvido, a força esteja recuperada e a resistência e agilidade do atleta voltaram ao normal.

Para uma ruptura grau 2, onde pode haver mais instabilidade do joelho, sendo necessárias até 6 semanas para a recuperação. O uso de muletas e órtese específica para lesões do Ligamento Cruzado Posterior é indicado nestes casos.

Estudos demonstram que o retorno esportivo pleno com o tratamento sem cirurgia é possível mesmo nas lesões Grau III. Muitas vezes, a carreira esportiva pode ser estendida por 5 a 7 anos desta forma. No entanto, é comum que com o tempo o joelho passe a sofrer com desgaste progressivo e um joelho dolorido, em decorrência de uma instabilidade residual e sobrecarga sobre a patela e o compartimento interno do joelho. O tratamento não cirúrgico deve envolver as seguintes medidas:

• suporte progressivo de peso, principalmente no primeiro mês; no segundo mês, a muleta ainda poderá ser necessária, com o apoio do peso na perna machucada conforme tolerado pelo paciente.

• Uso de órtese específica para lesões do Ligamento Cruzado Posterior, que evita a posteriorização da tibia. O imobilizador deverá ser utilizado por dois a três meses. No primeiro mês, deverá ficar bloqueado em extensão, permitindo a mobilização até 90 graus durante exercícios sem o apoio do peso na perna machucada. No segundo mês, é permitida a mobilização completa, mas ainda com o imobilizador.

• Exercícios para a musculatura posterior da coxa (isquiotibiais) devem ser evitados durante os três primeiros meses, já que eles tendem a provocar a posteriorização da tíbia.

• Exercícios para o fortalecimento do quadríceps devem ser enfatizados, uma vez que eles levam à anteriorização da tíbia e, assim, protegem o Ligamento Cruzado Posterior em cicatrização.

• O retorno esportivo é permitido quando o joelho estiver completamente estabilizado e a força do quadríceps for equivalente a 90% da força observada no joelho contralateral, o que geralmente não ocorre antes dos três meses da lesão.

A adesão ao tratamento, principalmente no que se concerne a apoio do peso e uso de órtese, é fundamental para que o ligamento cicatrize em uma posição mais “apertada”, sem deixar uma frouxidão residual.

Órtese para Ligamento Cruzado Posterior

As órteses são utilizadas tanto no tratamento cirúrgico como no tratamento não cirúrgico da lesão do Ligamento Cruzado Posterior. Elas têm por objetivo impedir a posteriorização da tíbia, substituindo temporariamente a função do ligamento rompido, criando assim as condições ideais para que o ligamento ou enxerto em cicatrização não se alongue.

Existem no mercado diferentes tipos de órteses, com graus variados de sofisticação e complexidade, mas o princípio de aplicar uma força direcionada anteriormente à tíbia, próximo ao joelho, permanece consistente. Estas órteses são capazes de controlar a translação tibial ântero-posterior e até os movimentos laterais relativamente bem.

Os movimentos torcionais, pelo contrário, não são bem controlados, de forma que elas não são indicadas para pacientes com lesões associadas do canto posterolateral ou de outros estabilizadores da rotação do joelho.

Os aparelhos devem ser usados ​​para deambulação, bem como durante os exercícios de reabilitação e para dormir, até que os estágios iniciais da cura estejam completos; no início, deverão ser utilizados inclusive durante a noite. Conforto e facilidade de uso devem ser sempre levados em consideração na escolha da órtese.

Independentemente da força e sofisticação do aparelho, para exercer a sua função a órtese não deve nem ficar “frouxa”, situação em que não será capaz de prover a estabilidade necessária, nem excessivamente apertada, para não comprometer a circulação e a drenagem linfática.

O ajuste precisa ser perfeito. Mais do que qualquer outro imobilizador para o joelho, a qualidade da órtese para Ligamento Cruzado Posterior é fundamental para o sucesso do tratamento, seja ele cirúrgico ou não cirúrgico.

Tratamento cirúrgico

As cirurgias para reconstrução do Ligamento Cruzado Posterior são realizadas, geralmente, por artroscopia (guiadas por vídeo). Na cirurgia, o ligamento rompido é substituído por um enxerto. Existem diversas opções de enxerto, como tendão patelar, tendões flexores, tendão quadriceptal e enxerto de cadáver.

Discutimos estas opções em um artigo específico sobre as opções de enxerto nas cirugias ligamentares do joelho.

Passos da cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Posterior

1. O enxerto é retirado, de acordo com a escolha do cirurgião;

2. Tuneis ósseos são perfurados no fêmur e na tíbia, no local de fixação anatômica do ligamento;

3. O enxerto é introduzido por dentro dos tuneis, ficando no local onde previamente estava o ligamento rompido;

4. O enxerto é fixado sob tensão no fêmur e na tibia. Diferentes dispositivos de fixação podem ser utilizados para isso;

5. A incisão é fechada com suturas e coberta com curativos estéreis.

Legenda: Técnica de reconstrução do Ligamento Cruzado Posterior: Retirada do enxerto (A); Artroscopia do joelho (B); Perfuração dos tuneis tibial e femoral (C e D); Passagem do enxerto pelos tuneis e fixação do enxerto (E).

A cirurgia é feita com quatro a seis pequenas incisões:

• Dois portais artroscópicos, na frente do joelho e logo abaixo da patela, com aproximadamente 01 centímetro cada.

• Uma incisão para a retirada do enxerto, cujo tamanho e localização depende do enxerto escolhido. Dependendo de qual o enxerto, a mesma incisão poderá ser utilizada para a perfuração dos túneis ou uma incisão extra poderá ser necessária para isso.

• Outra incisão extra pode ser necessária a depender da técnica de perfuração do túnel femoral e método de fixação escolhido.

• A última incisão mede aproximadamente 2 cm e é feita no aspecto interno (medial), em direção à parte traseira do joelho, para permitir o acesso do artroscópio e dos instrumentais à parte de trás da articulação. Isso é necessário para permitir a visualização e a preparação do túnel tibial ao mesmo tempo em que se protege os nervos e os vasos sanguíneos que atravessam esta região.

Pós-operatório

A recuperação pós-operatória de uma lesão isolada do Ligamento Cruzado Posterior é mais prolongada do que no caso das lesões do Ligamento Cruzado Anterior, as quais representam a maior parte das cirurgias ligamentares do joelho. Isso acontece porque o Ligamento Cruzado Posterior é maior e mais espesso do que o Ligamento Cruzado Anterior.

O protocolo de reabilitação da reconstrução do Ligamento Cruzado Posterior precisa ser individualizado para cada paciente. Como regra geral, utilizamos os seguintes critérios para a reabilitação pós-operatória:

• 6 semanas sem apoio do peso na perna operada, com a utilização de imobilizador específico semelhante ao que foi descrito para o tratamento não cirúrgico;

• Desmame das muletas com apoio progressivo do peso a partir do sexto mês, quando se intensificam exercícios para fortalecimento e reequilíbrio muscular inicialmente sob a supervisão do fisioterapeuta, com exercícios protetivos que não estressem o ligamento operado;

• Liberação para a academia após 4 a 5 meses;

• Corrida unidirecional após o quinto ou sexto mês;

• Corrida com mudança de direção, aceleração e desaceleração após 6 a 7 meses;

• Retorno esportivo pleno geralmente após 9 a 12 meses.

Os prazos descritos acima devem ser utilizados apenas como referência. Os critérios clínicos observado pelo cirurgião são muito mais importantes na condução pós-operatória do que os critérios temporais em sí.

Resultado da cirurgia

A estabilização articular demonstrou diminuir o risco de lesões dos meniscos e de lesões da cartilagem articular, diminui o risco de dor na parte da frente do joelho e a incidência futura de artrose no joelho, além de recuperar a estabilidade e função.
O Dr. João Hollanda é ortopedista especialista em joelho e tem especial interesse e larga experiência com o tratamento cirúrgico e não cirúrgico da lesão do Cruzado Posterior. Tem lesão do Ligamento Cruzado Posterior e precisa de uma segunda opinião? Agende uma consulta com o Dr. João, ou envie uma mensagem para ele.
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