Joelho varo na criança
O joelho varo (pernas arqueadas) é um dos principais motivos que levam os pais a procurarem atendimento ortopédico para seus filhos pequenos. Nesta forma de desalinhamento, os pés ficam próximos um do outro enquanto os joelhos se afastam.
Deve ser diferenciado do joelho valgo (em tesoura), no qual os joelhos se aproximam e os pés se afastam.
Joelho Varo
Joelho Valgo
Felizmente, a maior parte dos casos é considerado normal e tende a se corrigir com o crescimento.
O alinhamento das pernas vai se alterando ao longo do crescimento:
- Entre os 6 e os 12 meses, a criança atinge o máximo do alinhamento em varo;
- O alinhamento torna-se neutro por volta dos 18 aos 24 meses de idade (quando o bebê começa a ficar de pé e andar);
- Em seguida, o joelho torna-se valgo, com máximo de valgo por volta dos 3-4 anos de idade;
- Ao redor dos 7 anos, o joelho assume um alinhamento próximo do que terá na idade adulta.
A maioria esmagadora dos pacientes com joelho varo apresenta alinhamento ainda dentro de um parâmetro considerado normal e deve, simplesmente, ser acompanhada. Ainda assim, existem algumas doenças que podem causar a deformidade em varo e que precisam de tratamento específico, daí a importância da avaliação médica.
A principal delas é a tíbia vara de Blount, um distúrbio do crescimento localizado na fase de crescimento tibial medial. Outras causas menos comuns incluem a acondroplasia, o raquitismo, a osteogênese imperfecta ou a osteodistrofia renal. Traumas e infecções no joelho também podem levar a um comprometimento do crescimento normal do osso e levar ao desenvolvimento da deformidade em varo.
Quando o joelho varo deve ser investigado?
A criança com joelho varo simétrico e com boa evolução nos marcos de desenvolvimento neuromotor devem apenas ser acompanhadas, sem a necessidade de realização de exames de imagem.
Joelho varo após os 2 anos de idade são consideradas anormais. Pode ser devido à persistência de pernas arqueadas fisiológicas graves (a etiologia mais comum), uma condição patológica ou um distúrbio de crescimento.
São sinais de alerta e requerem uma atenção e investigação especial os seguintes quadros:
- Uma criança com 3 anos ou mais na qual a deformidade em varo não está
melhorando, ou está piorando; - Pernas tortas assimétricas (quando uma perna é diferente da outra);
- Crianças que tiveram alguma complicação do parto ou atraso no desenvolvimento normal (engatinhar, sentar, andar);
- Crianças que tiveram fraturas com acometimento da placa de crescimento;
- Crianças com histórico de infecção articular.
O local da angulação em varo deve ser determinado. No joelho varo fisiológico, há uma curva suave envolvendo a coxa e a perna com arqueamento de todo o membro de forma relativamente uniforme. Na doença de Blount a angulação é mais aguda na articulação do joelho.
Joelho varo fisiológico, com um arqueamento de todo o membro inferior
Criança com tíbia vara de Blount. Note que a angulação se forma em um ângulo agudo na articulação do joelho.
Tratamento
A maioria das crianças com as pernas arqueadas tende a melhorar o alinhamento sem qualquer forma de tratamento e devem simplesmente ser observadas. O uso de botas ortopédicas ou palmilhas não trazem qualquer benefício à criança nestes casos: a maioria irá melhorar o alinhamento da perna com o uso dessas órteses, mas melhoraria de qualquer maneira e independentemente delas.
A avaliação médica especializada deve ser feita na presença dos fatores de alerta listados acima, já que as diversas causas de joelho varo patológico na criança (especialmente a tíbia vara de Blount) não serão corrigidas sozinhas e devem ser tratadas.
Algumas crianças com joelho varo fisiológico persistem com algum grau de alinhamento persistente mesmo após os oito anos de idade, quando se espera que a criança tenha atingido o alinhamento que terá na idade adulta. A partir deste momento, e enquanto houver potencial para crescimento ósseo, o desalinhamento poderá ser corrigido por meio de uma cirurgia minimamente invasiva denominada de hemiepifisiodese.
Tratamento cirúrgico – hemiepifisiodese
A hemiepifisiodese é um procedimento no qual se bloqueia o crescimento de um dos lados do osso (no caso do joelho varo, o lado lateral / externo), esperando-se que o crescimento do lado oposto corrige a deformidade – no caso, o joelho varo.
O procedimento é indicado no joelho varo no qual o alinhamento do eixo mecânico do joelho passa fora dos dois quadrantes centrais, ou quando a distância intercondilar for maior do que 10cm, conforme a figura abaixo.
Geralmente a hemiepifisiodese é feita com uma pequena placa metálica, conhecida como “placa em oito” e dois parafusos. O procedimento realizado com esta técnica é reversível, o que significa que, uma vez obtido o alinhamento desejado, a placa e os parafusos podem ser retirados e o osso voltará a crescer normalmente, agora com o alinhamento adequado.
Tanto a cirurgia inicial como a retirada da fixação são procedimentos pouco agressivos, realizados com pequenas incisões na pele (de três a cinco centímetros). Usualmente a criança retorna para suas atividades escolares após uma a duas semanas.
Dependendo das características anatômicas individuais, o bloqueio da placa de crescimento pode ser feito no fêmur (osso da coxa), na tíbia (osso da perna), ou até mesmo em ambos os ossos. A correção deve ser feita sempre no osso que está provocando o desalinhamento.