Prótese de joelho

O que é a prótese de joelho?

modal práticaA artroplastia, que é o nome se dá para a cirurgia de colocação de prótese no joelho, é um procedimento no qual a cartilagem desgastada é cortada e substituída pela prótese.

A prótese é formada por três componentes: um para substituir o fêmur, outro para substituir a tíbia e, além disso, um componente de polietileno, que é um plástico de alta resistência que fica interposto entre os componentes femoral e tibial. Além disso, um quarto componente pode ou não ser utilizado, para a substituição da patela.

Quem precisa colocar prótese de joelho?

As próteses de joelho são indicadas aos pacientes com dor intensa decorrente de artrose que não melhora com o tratamento não cirúrgico, mas que queiram manter uma vida relativamente ativa, fazendo caminhadas, saindo para passear, indo a restaurantes ou participando de atividades recreativas com um mínimo de dor. 

A indicação para a prótese deve levar em consideração as queixas do paciente, o que se observa no seu exame clínico e nos exames de imagem, a saúde geral, eventuais doenças associadas, a resposta aos diversos tipos de tratamento não cirúrgico e, por fim, a idade do paciente.

A prótese não deve ser feita em pacientes que apresentam um desgaste menos significativo nos exames, já que nestes casos outras causas ocultas para a dor devem ser investigadas e tratadas. Também não deve ser indicada para o paciente com artrose grave, mas que esteja funcionalmente bem e com uma dor bem controlada.

Não é incomum vermos pacientes com artrose avançada correndo ou jogando futebol com relativo conforto e, nestes casos, a colocação da prótese não se justifica.

Finalmente, não faz sentido pensar na cirurgia antes de se certificar de que todas as medidas de tratamento não cirúrgico tenham se demonstrado insuficientes.

Por mais que a artrose seja uma doença progressiva e sem cura, isso não significa que não exista tratamento ou que o tratamento não seja efetivo. De fato, a dor no paciente com artrose pode melhorar muito com o tratamento não cirúrgico, como veremos adiante.

Os critérios para a indicação da prótese no joelho mudaram bastante nos últimos anos. Até pouco tempo atrás, era vista como o último recurso para o tratamento da dor associada à artrose do joelho.

Uma referência muito utilizada era de que o paciente não deveria ser capaz de andar mais do que um quarteirão na maior parte dos dias.

A preocupação principal era com o risco de soltura e desgaste em decorrência do uso excessivo, sendo que quanto mais velho e inativo o paciente, menor o risco destas complicações.

Adiar a prótese a qualquer custo, porém, tem suas consequências:

  • A dor faz com que os pacientes fiquem cada vez mais restritos em suas atividades. Isso leva a uma piora de outras doenças associadas ao sedentarismo, como hipertensão arterial, diabetes, obesidade e osteoporose, o que pode comprometer ainda mais a saúde e a qualidade de vida do paciente.
  • A falta de atividade também leva a uma perda progressiva da musculatura e da mobilidade do joelho, o que é muito difícil de se recuperar em uma população idosa, mesmo após a cirurgia para a colocação de prótese.

Com as melhorias das técnicas cirúrgicas e dos implantes, complicações como a soltura e o desgaste são cada vez mais incomuns.

Com isso, a tendência é de se indicar a prótese de forma mais precoce, não mais como “o fim da linha”, e sim como um método de se evitar a deterioração progressiva das condições físicas e do estado de saúde do paciente.

Ainda que a indicação da prótese seja feita majoritariamente na população idosa, mais acometida pela artrose no joelho, situações como a artrite reumatóide ou a sequela de traumas fazem com que pacientes fiquem bastante limitados em uma idade bastante jovem.

Hoje em dia, os médicos têm cada vez mais suporte científico para fazer a cirurgia também nestes pacientes. 

Estudos de longo prazo, com até 20 ou 30 anos de seguimento, mostram sobrevida da prótese entre 85 e 95% nas duas primeiras décadas após a cirurgia, e isso considerando que os estudos foram feitos com base em próteses realizadas há 20 anos, com qualidade teoricamente inferior aos implantes que temos disponíveis atualmente. 

Não temos ainda o acompanhamento de resultados a prazos ainda mais longos e é esperado que em algum momento os implantes de fato precisem ser substituídos, mais, caso isso seja necessário, será melhor do que simplesmente ficar adiando a cirurgia.

O tratamento não cirúrgico continua sempre sendo a primeira opção. Enquanto o paciente for capaz de manter sua rotina próximo do normal e com relativo conforto, a prótese deve ser postergada.

No momento em que começa a interferir de forma significativa na rotina, quando se deixa de fazer atividades do dia a dia por causa da dor ou pelo medo da dor, quando não se sente mais seguro em combinar um programa no dia seguinte porque não se sabe se o joelho aguentará, a possibilidade da colocação de prótese deve então ser reconsiderada.

Em última análise, a indicação para a colocação de prótese tem muito mais relação com dor e a incapacidade de se tratar esta dor, do que com a idade do paciente ou a gravidade do desgaste.

Avaliação pré-operatória

Apesar de todos os benefícios em potencial da artroplastia de joelho, a cirurgia não é isenta de riscos e este risco deve ser avaliado individualmente antes de se decidir pela realização ou não da prótese.

A maior parte dos pacientes integra a população idosa e muitos já apresentam outros problemas de saúde, como pressão alta, diabetes, obesidade, colesterol alto, anemia e doenças cardiovasculares em geral. 

Muitos apresentam o estado geral já comprometido, independentemente do problema da artrose enquanto outros apresentam doenças ocultas, que ainda não se manifestaram clinicamente.

Do ponto de vista cardiológico, a cirurgia preocupa pelo fato de ela provocar uma perda de sangue considerável, aumentando o estresse sobre o coração. Além disso, há a preocupação com as medicações usadas na anestesia.

Outro ponto relevante, mas muitas vezes ignorado, é a saúde bucal. Infecções dentárias são comuns em idosos e é uma das principais causas de infecção tardia pós prótese de joelho.

Isso acontece porque, uma vez que as bactérias entrem no sangue, elas podem chegar e se instalar ao redor da prótese.

Este risco aumenta durante o tratamento e manipulação dentária, de forma que é recomendável que o paciente complete eventuais tratamentos dentários antes de realizar a artroplastia do joelho.

Finalmente, fazer uma avaliação pré-operatória com o fisioterapeuta é sempre interessante.

O fisioterapeuta poderá explicar melhor o tratamento pós operatório e deixar o paciente melhor preparado para aquilo que será feito após a cirurgia. Além disso, é mais fácil aprender a usar o andador antes da cirurgia do que após.

Internação para a cirurgia (rotina pré-operatória)

Como regra geral, o paciente interna no mesmo dia da cirurgia. Deverá portar todos os exames para reavaliação pela equipe médica e deverá estar em jejum por pelo menos 8 horas.

Antes da cirurgia, o ortopedista responsável e o anestesista passarão no quarto do paciente para orientações e para avaliação.

Neste momento, deverão buscar por eventuais condições que aumentem o risco para a cirurgia e que possam ter se desenvolvido após a última avaliação, incluindo febre, sinais de algum quadro infeccioso ou picos de hipertensão.

Caso o paciente esteja muito apreensivo, poderá ser oferecido uma medicação sedativa pré-anestésica. A perna a ser operada deverá ser demarcada e o médico e o paciente assinarão um termo de consentimento para a realização do procedimento.

Anestesia para prótese total de joelho

A prótese total de joelho pode ser feita tanto com raquianestesia como com anestesia geral, devendo-se considerar os riscos e benefícios de cada uma delas para uma decisão caso a caso.

Bloqueios anestésicos por meio da injeção de medicações anestésicas próximo aos nervos que transmitem a sensibilidade dolorosa no joelho pedem ser associadas. 

Cientes de que o procedimento anestésico em alguns casos deixa o paciente mais ansioso do que a cirurgia em sí, muitas vezes o paciente recebe uma medicação sedativa antes mesmo de chegar ao centro cirúrgico. As opções de anestesia e sedação são sempre discutidos entre o paciente e o anestesista antes da cirurgia.

Técnica cirúrgica

  • Via de acesso

    A cirurgia é habitualmente feita por meio de um corte de aproximadamente 20 cm na parte da frente do joelho. Diferentes formas de acesso e incisão cirúrgicas podem ser utilizadas de acordo com a preferência do cirurgião.
  • Cortes ósseos

    A seguir, são realizados cortes no osso por meio de guias específicos. Estes cortes buscam modelar o osso para receber a prótese. Os cortes no osso devem buscar corrigir eventuais instabilidades e deformidades ósseas presentes antes da cirurgia.
  • Cortes ósseos e balanço ligamentar

    Imagem do joelho com os cortes ósseos já finalizados. Neste momento, o cirurgião irá testar a tensão e a simetria dos espaços criados para a introdução da prótese. Caso necessário, poderá realizar a liberação de estruturas tensas para equalizar estes espaços.
  • Colocação da prótese

    Colocação dos componentes femoral e tibial da prótese com fixação por meio de cimento ósseo. A patela pode ou não ser substituída.
  • Polietileno

    Introdução do espaçador de polietileno, um plástico de alta resistência que tem por objetivo ajudar no “encaixe” da tíbia sob o fêmur.

Internação hospitalar (cuidados após a cirurgia)

Após a cirurgia, habitualmente o paciente permaneces internado por três a quatro noites, sendo que a primeira delas muitas vezes é passada na UTI para melhor monitorização. Entre as medidas a serem adotadas durante o período de internação hospitalar, devem ser considerados o controle da perda de sangue, o controle da dor e do inchaço, os cuidados com a ferida operatória, a prevenção da trombose e prevenção da infecção hospitalar. Além disso, já será iniciada a fisioterapia com o objetivo de que você saia do hospital com um mínimo de independência. Espera-se que você se sente no dia seguinte à cirurgia e esteja caminhando com andador no segundo dia após a cirurgia.

Reabilitação pós prótese de joelho

A recuperação após uma prótese total do joelho depende de uma boa técnica cirúrgica, mas também de um bom trabalho de reabilitação pós-operatória.

Infelizmente, não é incomum vermos no consultório pacientes muito bem operados, mas com resultado abaixo do esperado em decorrência de uma reabilitação inadequada após a cirurgia.

Você deverá iniciar a preparação para o pós operatório ainda antes da cirurgia. A residência precisa ser preparada para recebê-lo.

Nos primeiros dois meses, idealmente, tudo o que você precisa deve estar em um único andar, já que você não será capaz de ficar subindo e descendo escadas. Tapetes e outros objetos que aumentem o risco de você escorregar devem ser retirados.

O banheiro deve ser preparado de forma a facilitar o acesso ao chuveiro e ao vaso sanitário e barras de apoio de segurança devem ser colocadas, sempre que possível. No início, você precisará do auxílio de um familiar ou cuidador, de forma que isso deverá ser previamente organizado.

A fisioterapia deve se iniciar ainda no hospital e será mantida assim que você voltar para casa.

O primeiro mês após a cirurgia é o período mais importante da recuperação: quando mais rápido o paciente consegue controlar a dor e recuperar a mobilidade e o inchaço, menos musculatura será perdida, facilitando a recuperação posterior.

Isso significa que duas ou três semanas que sejam perdidas no início podem significar meses de atraso na recuperação final. 

Discutimos abaixo cada uma das etapas de recuperação da cirurgia de prótese no joelho.

Resultados da prótese de joelho

A cirurgia para a colocação de prótese no joelho tem como objetivos principais a melhora da dor, do alinhamento, do arco de movimento, da estabilidade e, por fim, a melhora da capacidade funcional para participação nas atividades do dia a dia, trabalho e recreação.

Entre as causas de insatisfação com a prótese, a principal delas é uma expectativa de resultado irrealista. A prótese tende a melhorar bastante o joelho, o que não significa um joelho normal. Pacientes com maior limitação funcional antes da prótese tendem a manter parte da limitação após a cirurgia. Estudo realizado com pacientes dois anos após a cirurgia demonstrou que:

  • Os pacientes subestimaram o tempo de recuperação;
  • 85% acreditavam que ficariam completamente sem dor, o que ocorreu em apenas 43% dos casos;
  • 52% pensavam que não haveria limitação funcional para as atividades usuais, o que foi possível em apenas 20% deles;
  • Ainda assim, entre 80 e 85% dos pacientes sentem-se satisfeitos com a cirurgia realizada.

A maior parte dos pacientes retornam satisfatoriamente para atividades como caminhar, sentar e levantar, subir escadas ou mesmo andar de bicicleta, fazer musculação ou atividades aquáticas. Já atividades mais intensas e que exijam maior equilíbrio ou destreza do joelho apresentam menores índices de retorno.

Dor pós prótese de joelho

Apesar dos bons resultados para a maior parte dos pacientes, aproximadamente 20% persistem com dor significativa após a cirurgia, mesmo sem uma explicação clara para a dor. O joelho pode ter um arco de movimento bom, uma avaliação objetiva perfeita, radiografias demonstrando boa posição dos implantes e, ainda assim, o paciente continua com dor.

Diversos fatores podem estar associados a essas dores, que não devem ser consideradas “sem explicação” até que uma extensa investigação tenha sido realizada.

A avaliação das causas da dor deve ser feita de uma maneira sistematizada, abordando quatro pontos importantes. São eles:

  • Avaliação clínica;
  • Investigação laboratorial;
  • Avaliação por imagens;
  • Análise microbiológica.

O tratamento só deve ser instituído após a completa investigação, uma vez que a troca da prótese sem um diagnóstico preciso da causa da dor costuma ser bem sucedida em apenas 17% dos casos.

Mobilidade pós prótese de joelho

A obtenção de um bom arco de movimento após a colocação da prótese é crucial para o sucesso da cirurgia. A artrose avançada reduz o movimento do joelho, mas existem outros fatores, como encurtamentos musculares e retrações capsulares ou ligamentares que também contribuem para a rigidez e não costumam ser completamente corrigidos com a cirurgia.

Por isso, dizemos que a mobilidade pós-operatória tem relação direta com a mobilidade apresentada antes da cirurgia. Pacientes com mobilidade muito restrita antes da cirurgia devem ser alertados de que isso não será completamente resolvido com a cirurgia.

Quanto mais próxima do normal for a mobilidade do joelho, melhor será o resultado funcional da cirurgia:

  • Para caminhar sem mancar, é preciso dobrar o joelho 65 graus;
  • Para subir escadas, é preciso um arco de 75 graus;
  • Para descer escadas, 85 graus;
  • Com 90 graus, o paciente é capaz de realizar a maior parte das atividades diárias de forma minimamente satisfatória.

Isso mostra que, independentemente da mobilidade obtida com a cirurgia, pequenos ganhos no movimento podem trazer grandes benefícios ao paciente.

Quanto tempo dura a prótese de joelho?

Uma das perguntas que sempre ouvimos no consultório é: “quanto tempo a prótese vai durar?”. Infelizmente, esta não é uma pergunta fácil de responder. A melhora nos implantes e na técnica cirúrgica fez com que a expectativa de duração da prótese aumentasse muito nas últimas décadas, mas ainda assim elas continuam falhando e precisando ser trocadas. A artroplastia é uma cirurgia que costuma trazer melhora significativa para pacientes que sofrem com artrose, mas não é isenta de complicações.

Estudos mostram que 80% das próteses sobrevivem 25 anos ou mais, 90% sobrevivem 15 anos ou mais e 95% sobrevivem aos 10 primeiros anos após a cirurgia inicial. Ao todo, 85% das próteses serão mantidas ao longo de toda a vida do paciente.

A idade do paciente no momento de fazer a prótese deve ser levada em consideração: entre os pacientes com menos de 55 anos, 15% precisarão realizar a troca em um período de dez anos, enquanto apenas 2% daqueles maiores de 75 anos precisam trocar a prótese no mesmo período. Isso acontece devido à maior demanda dos pacientes mais jovens, que exigem mais da prótese.

Entre os casos em que a prótese necessita ser trocada, 90% das substituições são feitas nos primeiros 10 anos após a cirurgia inicial, sendo que:

  • 78% são substituídas em até 6 anos;
  • 65% são substituídas em até 3 anos;
  • 20% são substituídas com menos de 01 ano.

Isso significa que, uma vez que a prótese tenha sobrevivido à primeira década, a tendência é que mantenha o resultado a longo prazo.

Complicações da prótese de joelho

A prótese de joelho não é uma cirurgia isenta de complicações. No período inicial após a cirurgia, as principais preocupações são com a infecção e a Trombose Venosa Profunda (TVP). No longo prazo, a infecção continua sendo um problema, além da soltura e desgaste da prótese

6 - Infecção

A infecção é a complicação cirúrgica mais temida pelos ortopedistas especialistas em joelho, pois exigem tratamento prolongado e eventual substituição da prótese.

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7 - Trombose venosa profunda

A trombose venosa profunda se caracteriza pelo entupimento de uma veia em decorrência da formação de um coágulo de sangue.

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8 - Soltura e desgaste

O desgaste ocorre principalmente no componente de polietileno, um termoplástico que permite o encaixe entre os demais componentes da prótese.

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9 - Artrofibrose

A artrofibrose é uma condição na qual há um acúmulo excessivo de tecido cicatricial ao redor de uma articulação, geralmente após uma lesão traumática ou procedimento cirúrgico.

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Revisão da prótese de joelho

Diversos motivos podem levar à necessidade de troca da prótese. O tratamento só deve ser instituído após a completa investigação do problema do paciente, uma vez que a troca da prótese sem um diagnóstico preciso da causa da falha costuma ser bem sucedida em apenas 17% dos casos.

  • Desgaste do polietileno e soltura asséptica: Problemas relacionados e que, juntos, são responsáveis por 40% das cirurgias de revisão da prótese de joelho, principalmente nos casos de revisão tardia. O paciente pode se apresentar com dor, inflamação ou instabilidade do joelho.
  • Infecção: É a principal razão para trocas precoces da prótese, ainda no primeiro ano após a cirurgia inicial. Sinais clássicos da infecção são a dor intensa, edema, vermelhidão, aumento da temperatura local e saída de secreção pela ferida operatória.
  • É a principal razão para trocas precoces da prótese, ainda no primeiro ano após a cirurgia inicial. Sinais clássicos da infecção são a dor intensa, edema, vermelhidão, aumento da temperatura local e saída de secreção pela ferida operatória.
  • Instabilidade: Responsável por 8% dos casos de revisão. Ela acontece em função da falha em se fazer um adequado balanço ligamentar na cirurgia inicial ou mau posicionamento dos implantes.
  • Fraturas ao redor da prótese: Responsável por 5% dos casos de revisão. Mais comum no fêmur.
  • Instabilidade da patela: acontece geralmente por mau posicionamento dos componentes tibial e femoral.
  • Artrofibrose: A falta de movimento devido à artrofibrose é responsável por 5% dos casos de revisão.

Técnica cirúrgica - Revisão da Prótese de Joelho

A cirurgia de revisão de prótese de joelho é um procedimento tecnicamente exigente e que envolve muitas tomadas de decisão durante a cirurgia. O principal motivo para isso é a presença de perdas no estoque de osso, que apenas serão completamente compreendidas após a retirada da prótese original.

A prótese precisa ficar adequadamente apoiada sobre o osso em toda a sua extensão. Isso significa que os defeitos ósseos precisam ser reparados de alguma maneira, sendo o mais comum para isso o uso de cunhas e cones que são acopladas à prótese. Deve-se ter o cuidado de preservar o máximo possível de osso, evitando-se cortes desnecessários.

A instabilidade é um problema comum em casos de revisão e precisa ser corrigida com o novo procedimento. A forma mais comum de se fazer isso é com o uso de próteses mais constritas, específicas para serem usadas em casos de instabilidade.

Consideração especial deve ter em conta os casos de infecção. Ao se retirar uma prótese infectada, pode-se optar pela colocação da nova prótese no mesmo ato cirúrgico ou fazer isso em dois tempos. Neste caso, um espaçador provisório é colocado no lugar da prótese e, em um segundo tempo, a prótese definitiva é colocada. A vantagem do procedimento em dois tempos é que, no momento de colocar a nova prótese, o risco de que a infecção seja mantida diminui.

Mesmo casos em que se considere que a prótese não esteja infectada, é importante que se realize uma pesquisa exaustiva por sinais de infecção. Isso porque existem casos em que a infecção não evolui com os sinais clássicos de infecção, mas que podem comprometer o resultado da cirurgia.

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