Mau alinhamento rotacional nos membros inferiores

Problemas torcionais nos membros inferiores são mais difíceis de se avaliar quando comparados com desalinhamentos no plano frontal (varo ou valgo). Deve-se suspeitar de um mau alinhamento rotacional sempre que uma criança adotar uma caminhada com os pés virados para dentro ou naquelas que apresentam o hábito de sentar na posição “em W“. Crianças com desalinhamento rotacional tendem a apresentar quedas mais frequentes, podendo ser este o motivo principal da consulta.

Quando persistentes na idade adulta, a rotação do membro pode ser causa de impacto femoroacetabular no quadril, condromalácia patelar, luxação da patela ou tendinopatias no pé e tornozelo.

O mau alinhamento dos membros pode ser estrutural (decorrente de uma deformidade torcional no osso), funcional (quando a anatomia óssea é normal, mas o alinhamento é perdido durante a caminhada devido a um padrão de movimento ruim) ou a uma combinação destas condições. Da mesma forma, as torções ósseas podem acontecer no fêmur (osso da coxa), na tíbia (osso da perna) ou em ambos os ossos.  

Na maior parte das vezes, o desalinhamento (tanto ósseo como funcional) será corrigido ao longo do crescimento. Quando uma criança começa a caminhar, por volta de um ano de idade, é comum que ela apoie o pé ligeiramente rodado para dentro. Gradativamente, o apoio passa a ser feito com os pés apontando mais para fora.

Torção femoral

A torção femoral, também chamada de anteversão femoral, é avaliada com o paciente deitado de barriga para baixo e com o joelho dobrado em 90 graus. Avalia-se tanto a rotação do quadril para dentro (rotação interna) como para fora (rotação externa).

A torção femoral será considerada normal quando o quadril tiver rotação interna não maior do que 60 graus e rotação externa de pelo menos 25 graus. A gravidade da torção femoral medial pode ser classificada como segue: 

  • Leve: rotação medial entre 70 e 80 graus e a rotação lateral entre 10 e 20 graus;
  • Moderada: rotação medial entre 80 e 90 graus e lateral entre zero e 10 graus;
  • Grave: rotação medial maior que 90 graus e nenhuma rotação lateral. 

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Tibia

A torção da tíbia se caracteriza pelo ângulo entre o eixo de movimento do joelho e o eixo de movimento do tornozelo (eixo bimaleolar) e pode ser medida clinicamente com o paciente deitado de barriga para baixo, com os joelhos dobrados em 90 graus.

A maior parte dos recém-nascidos apresentam uma leve torção interna da tíbia, que diminui gradativamente até que ela passa a torcer para fora. Ao redor dos 10 anos de idade, é esperado que a criança já apresente o alinhamento rotacional que terá na idade adulta, sendo considerado normal uma torção tibial externa entre 0 e 40 graus.

A incidência de torção tibial interna diminui conforme a idade:

  • 30% das crianças entre dois e três anos
  • 10% das crianças entre cinco e sete anos;
  • 3% entre adultos

A torção tibial interna é considerada problemática em aproximadamente 1% dos adultos.

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Torção combinada

Independente do mau alinhamento ósseo, a criança busca adaptar a caminhada para manter um apoio adequado do pé durante a caminhada. Isso leva a adaptações compensatórias no osso. Na forma mais comum, a torção femoral interna excessiva faz com que a tíbia seja forçada para fora e, gradativamente, vem a desenvolver uma torção tibial externa.

Essa combinação causa tensão excessiva na articulação do joelho e na rótula conforme ela se articula com o fêmur, favorecendo a ocorrência de dor patelofemoral e de luxação da patela. 

Infelizmente, esta é uma condição de difícil tratamento: corrigir o mau alinhamento do fêmur fará com que a perna fique excessivamente rodada para fora e corrigir o mau alinhamento da tíbia fará com que o joelho fique apontando para dentro. Assim, ambas as deformidades precisam ser corrigidas simultaneamente.

Avaliação por imagem

As radiografias panorâmicas dos membros inferiores, muito usadas na avaliação dos desalinhamentos no plano frontal (varo ou valgo) não são adequadas para avaliar o mau alinhamento rotacional.

Classicamente, o alinhamento rotacional vem sendo avaliado por meio de exame de tomografia computadorizada, com cortes axiais feitos na altura do quadril, do fêmur distal, tíbia proximal e tíbia distal.

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Recentemente, o grupo Fleury disponibilizou a avaliação por meio do EOS, um sistema de aquisição de imagens capaz de realizar modelagens em 3D de todo o esqueleto com até 95% de redução na radiação quando comparado com a tomografia computadorizada.

Além disso, o EOS tem a vantagem de ser rápido (aproximadamente 20 segundos para uma avaliação de corpo inteiro) e permitir a avaliação do paciente em posição ortostática, que avalia a ação da gravidade sobre as articulações.

Avaliação da marcha

O paciente com mau-alinhamentos rotacionais busca compensar dinamicamente a deformidade, posicionando os pés em uma posição melhor alinhada, com os pés apontando para frente. Esta adaptação é variável, de forma que uma avaliação dinâmica por meio da análise de marcha é importante para avaliar as repercussões do desalinhamento ósseo.

Esta avaliação é importante também porque eventualmente o paciente mantém a marcha adaptada mesmo após uma cirurgia. Isso significa que o alinhamento ósseo é corrigido, mas dinamicamente padrão de marcha pode se inverter – aquelas que tinham o fêmur rodado para dentro passam agora a caminhar com o pé apontando para fora. Assim, o comportamento dinâmico da marcha deve ser levado em consideração no planejamento cirúrgico destes casos.

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Criança realizando teste de análise da marcha

Tratamento

Por muito tempo foi indicada a utilização de órteses para a correção de desvios rotacionais dos membros inferiores na infância. Sabemos hoje que estes métodos, além de serem bastante sofridos para a criança, não são capazes de prover qualquer correção. Algumas crianças de fato melhoram o alinhamento com estas órteses, mas isso aconteceria independente da utilização ou não de qualquer aparelho.

A fisioterapia tem por objetivo melhorar o alinhamento dinâmico, ainda que não seja capaz de gerar qualquer forma de correção da deformidade óssea. É uma possibilidade a se considerar em crianças com torções leves a moderadas.

Nas torções graves, o mau alinhamento via de regra é corrigido cirurgicamente, por meio de osteotomias derrotativas. Nesta cirurgia, o osso é cortado, reposicionado e fixado por meio de placa e parafusos.  
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