Lesões multiligamentares do joelho

O que são as lesões multiligamentares?

Lesões multiligamentares são lesões que acometem dois ou mais dos quatro principais ligamentos do joelho: Cruzado Anterior, Cruzado posterior, Colateral medial ou Colateral lateral. Podem também acometer os cantos póstero-lateral e póstero-medial, que são conjuntos de estruturas que contribuem para a estabilização do joelho e que raramente são lesionados de forma isolada, sem que se tenha o acometimento associado do Ligamento Cruzados Anterior ou posterior. Quando três ou todos os quatro principais ligamentos estiverem lesionados, é sinal de que o joelho pode ter se deslocado, caracterizando uma luxação do joelho.

Como ocorrem as lesões multiligamentares?

Ocorrem geralmente após traumas de alta energia, como acidentes de trânsito ou quedas de grandes alturas; eventualmente podem acometer atletas de esportes de contato, como futebol, lutas ou futebol americano. Em alguns casos, porém, podem ocorrer após traumas aparentemente leves.

Diagnóstico

Diagnóstico clínico

Essas lesões são muito graves e levam à instabilidade grosseira, dor intensa e inchaço do joelho. Geralmente, os pacientes não conseguem andar e, em alguns casos, pode ocorrer também a lesão de nervos ou artérias da perna. A avaliação do estado vascular e neurológico, desta forma, precisa ser minuciosa.

Diagnóstico por imagem

As radiografias são essenciais na urgência, para afastar eventuais fraturas associadas. Ainda que um ortopedista seja capaz de tirar muitas informações apenas com base no exame clínico, a ressonância magnética é muito importante nestes casos, para avaliar a extensão da lesão e eventuais lesões associadas, principalmente no menisco ou cartilagem articular.

Tratamento

A cirurgia geralmente é necessária para reconstruir os ligamentos. O procedimento cirúrgico é geralmente extenso e tecnicamente exigente, de forma que devem idealmente ser feitas por um ortopedista especialista em joelhos com experiência neste tipo de lesão. As lesões do Ligamento Cruzado Posterior e das estruturas periféricas (Lesão do ligamento colaterais medial ou colateral lateral, canto posterolateral ou posteromedial) precisam ser abordadas todos em um primeiro ato cirúrgico, já que uma instabilidade apenas parcialmente corrigida pode prejudicar a cicatrização do ligamento reconstruído levando à falha da cirurgia. Deixar de abordar uma lesão associada é, inclusive, uma das principais causas de falha na cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. O Ligamento Cruzado Anterior, por sua vez, pode ser operado no mesmo tempo cirúrgico, mas, eventualmente, poderá ser abordado em uma segunda cirurgia sem prejudicar a cicatrização dos demais ligamentos operados. Com isso, é possível reduzir um pouco a extensão da agressão cirúrgica e facilitar o tratamento pós operatório.

Entre as dificuldades para a cirurgia de reconstrução multiligamentar, devemos considerar:

- Escolha do enxerto: as opções de enxerto são as mesmas que se utilizam para as lesões isoladas do Ligamento Cruzado Anterior ou Ligamento Cruzado Posterior, porém mais de um enxerto pode ser necessário a depender da lesão. Sempre que possível, tem sido dada preferência para a utilização de enxerto retirado do próprio paciente, os quais têm melhor capacidade de recuperação; em alguns casos, porém, pode ser utilizado enxerto retirado de cadáver. Pode-se ainda indicar a utilização de enxerto retirado da perna sadia, quando os da perna lesionada já tiverem sido retirados.

- Perfuração dos tuneis ósseos: para a reconstrução dos ligamentos é necessária a perfuração de tuneis ósseos por onde serão introduzidos os enxertos, da mesma forma do que nas lesões ligamentares isoladas. Como mais do que um ligamento é reconstruído, porém, deve-se ter a preocupação com a confluência destes tuneis, quanto a reconstrução de um dos ligamentos pode acabar por atrapalhar a reconstrução dos demais. A técnica de reconstrução pode precisar ser modificada para que isso não aconteça.

- Duração da cirurgia: A cirurgia é realizada por artroscopia (guiada por vídeo), e para isso é necessário o garroteamento da perna, para evitar que o sangramento no local atrapalhe na visualização. Existe um limite de segurança para o tempo de garroteamento, e com a reconstrução de múltiplos ligamentos é importante que o cirurgião tenha experiência para que não fique perdendo tempo desnecessariamente.

Cuidados pós-operatórios

A fisioterapia após as lesões multiligamentares do joelho é tão exigente tecnicamente quanto o ato cirúrgico. Deve prover um equilíbrio entre a necessidade de mobilização precoce para evitar perda de movimento e perda muscular com a necessidade de proteção dos ligamentos refeitos e risco de falha dos enxertos. Este equilíbrio deve ser considerado caso a caso de acordo com os ligamentos envolvidos.

Não é incomum que o paciente apresente artrofibrose, um quadro caracterizado por rigidez e limitação na mobilidade do joelho em decorrência do excesso de tecido cicatricial. Nestes casos, pode ser indicada uma segunda intervenção cirúrgica para a limpeza deste tecido cicatricial e recuperação da mobilidade.

Principais combinações de lesões

Ainda que os principaios discutidos acima sirvam como base para as lesões multiligamentares no joelho como um todo, o tratamento e o prognóstico depende de qual a combinação dos ligamentos que foram rompidos. Desta forma, abordaremos em textos separados as principais destas lesões:

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