Lesão de Ligamento Cruzado Anterior (LCA)

Quem gosta de futebol ou pratica outros esportes que envolvem saltos, mudanças de direção e movimentos de giro (como basquete, handebol, tênis e esportes de inverno), provavelmente já deve ter ouvido falar na lesão do Ligamento Cruzado Anterior. É que esse tipo de lesão é a principal causa de indicação cirúrgica entre atletas, ainda que possa ocorrer em atividades do dia a dia, como ao tropeçar na rua, por exemplo.

Lesão de Ligamento Cruzado Anterior
A maior parte das lesões do Ligamento Cruzado anterior acorrem quando o pé fica preso ao solo, e o corpo gira sobre o joelho.

O Ligamento Cruzado Anterior é um dos dois ligamentos centrais que unem o fêmur (osso da coxa) à tíbia (osso da perna) e, por isso, tem relação direta com a estabilidade do joelho. O LCA pode se romper durante movimentos de torção em que a pessoa fica com o pé travado no chão e gira o corpo sobre o joelho. Com a lesão, a tendência é o paciente sentir o joelho solto, instável.

Como é feito o diagnóstico de Lesão do Ligamento Cruzado Anterior?

Em geral, o joelho incha no momento em que ocorre a lesão e a pessoa tem que parar a atividade imediatamente. Em alguns casos, os pacientes podem sentir um estalo e a sensação de uma corda se rompendo. Para o diagnóstico correto, é necessário realizar uma avaliação clínica e também alguns exames de imagem, como radiografias e ressonância magnética.

  1. Avaliação clínica

    Lesão de Ligamento Cruzado Anterior

    Quando feito logo após a lesão, o exame físico pode ser prejudicado pela dor e apreensão do paciente, que não consegue relaxar a musculatura. Ainda assim, na maioria das vezes, o ortopedista especialista em joelhos é capaz de examinar e identificar a instabilidade característica da falta do Ligamento Cruzado Anterior.

    Após alguns dias da lesão, o inchaço e a dor diminuem e outros testes clínicos poderão ser realizados para ajudar na identificação da lesão do Ligamento Cruzado Anterior bem como de eventuais lesões associadas.

  2. Exames de imagem

    Basicamente, devem ser realizados dois tipos de exames de imagem:

    Radiografias: Nas lesões agudas, precisam ser feitas o quanto antes, para descartar eventuais fraturas, principalmente as avulsões ósseas. Em pacientes mais velhos ou com longo tempo de lesão, as radiografias também são importantes na avaliação de uma possível artrose do joelho;

    Ressonância magnética: além de confirmar as lesões suspeitadas no exame físico, ela ajuda a identificar outras lesões que podem ter ocorrido conjuntamente, como as lesões em outros ligamentos, nos meniscos ou na cartilagem articular.

Lesão do Ligamento Anterior Normal

Ressonância Magnético mostrando o Ligamento Cruzado Anterior Normal

Lesão do Ligamento Anterior Rompido

Ressonância Magnético mostrando o Ligamento Cruzado Anterior Rompido



Como é o tratamento da lesão do Ligamento Cruzado Anterior?

O tratamento na fase aguda visa a melhora da dor, do inchaço e da mobilidade do joelho, permitindo que o paciente volte a caminhar o mais próximo do normal possível. A medida em que a dor e o inchaço melhoram, porém, a instabilidade e a falta de segurança tendem a piorar.

O tratamento definitivo, cirúrgico ou não cirúrgico, será determinado com base nas queixas do paciente (principalmente o grau de instabilidade), na presença de eventuais lesões associadas, na idade do paciente e em suas pretensões em relação à prática esportiva.

Merecem consideração especial certos grupos de pacientes:

Cada uma destas lesões é abordada em um artigo a parte, assim sugiro a leitura caso você pertença a um destes grupos.

Tratamento na fase aguda

Muletas

1 .Muletas

Logo após a lesão, o paciente tende a apresentar dor, inchaço e limitação da mobilidade do joelho, ainda que isso possa variar bastante. Muitas vezes o paciente não será capaz de apoiar o pé no chão, sendo então necessária a utilização de muletas.

lesao-de-ligamento-cruzado-anterior-9

2 .Gelo

A aplicação de gelo visa a melhora da dor e do edema. O gelo deve ser utilizado por 20 a 30 minutos a cada duas ou três horas. Não deverá ser repetido com intervalo menor do que duas horas, e nem deverá ser estendido além dos trinta minutos. Calor local não é indicado nesta fase inicial.

lesao-de-ligamento-cruzado-anterior-10

3. Medicações anti-inflamatórias

Poderão ser utilizadas por um curto período de tempo, para aliviar os sintomas do paciente.

lesao-de-ligamento-cruzado-anterior-12

4. Punção do joelho

Alguns pacientes apresentam grande derrame articular devido ao acúmulo de sangue dentro do joelho. Além de ser uma causa importante de piora da dor, o derrame articular restringe a mobilidade do joelho e a capacidade do paciente caminhar. Dependendo do volume deste derrame articular, a punção do joelho realizada pelo ortopedista especialista em joelhos poderá prover uma melhora significativa deste quadro.

lesao-de-ligamento-cruzado-anterior-13

5. Fisioterapia

A fisioterapia na fase aguda ajuda no processo de analgesia (melhora da dor), recuperação da mobilidade articular e reativação da musculatura do quadríceps, que tende a ficar dormente após a lesão. Mesmo em casos com indicação para cirurgia, a fisioterapia ajudará a preparar o paciente para o procedimento, o que influenciará de forma definitiva na recuperação pós-operatória inicial.

Tratamento não cirúrgico da lesão do Ligamento Cruzado Anterior

Pacientes mais velhos, sem lesões associadas, com pouca queixa de instabilidade e que não pratiquem atividades físicas de maior exigência para o Ligamento Cruzado Anterior , o tratamento não cirúrgico deve ser inicialmente indicado. Esta decisão, porém, não deve ser avaliada como definitiva. Após um período inicial, é importante que o ortopedista especialista em joelho faça uma nova avaliação. Caso o paciente volte a sentir falseio e falta de segurança no joelho, a cirurgia poderá ser indicada.

Lesão de Ligamento Cruzado Anterior

Tratamento Cirúrgico da Lesão do Ligamento Cruzado Anterior

A decisão pelo tratamento cirúrgico da lesão do ligamento Cruzado Anterior deve considerar o nível de atividade esportiva, a idade e as queixas do paciente. De forma geral, pacientes atletas ou que desejam retomar a prática regular de atividades esportivas que envolvem frequentes mudanças de direção (como futebol, vôlei, basquete e tênis) tendem a receber indicação cirúrgica.

Isso acontece porque, mesmo que o joelho apresente boa recuperação, o risco de novas torções ou de lesões associadas é alto, especialmente entre os mais jovens. Pacientes mais velhos e com menor exigência esportiva relacionada ao joelho podem ser inicialmente tratados de forma não cirúrgica, mas caso persista com instabilidade apesar do tratamento adequado a cirurgia poderá ser indicada. Lesão de Ligamento Cruzado Anterior

A cirurgia deve ser realizada logo após a lesão?

Não. Neste momento, o joelho apresenta dor, edema e limitação do movimento. O momento ideal para a cirurgia é quando o joelho já apresenta boa mobilidade e melhora do edema, o que ocorre, geralmente, entre 10 e 30 dias após a lesão. Até lá, o paciente deve realizar tudo o que foi descrito em relação ao tratamento da fase aguda da lesão do Ligamento Cruzado Anterior. Quanto melhor estiver o joelho antes da cirurgia, mais fácil será a recuperação.

Como é a técnica cirúrgica?

O objetivo da cirurgia é substituir o Ligamento Cruzado Anterior rompido (que não cicatriza mais) por um enxerto. Os mais utilizados são os tendões flexores (Semi tendinoso e Gracil) e a parte central do tendão patelar. O uso do tendão do quadríceps também tem crescido recentemente.

Após a retirada dos enxertos, é feita uma artroscopia. O procedimento consiste em um pequeno corte na pele para a introdução de uma câmera no joelho, que permite a visualização das cartilagens, dos meniscos e dos ligamentos.

Neste momento, os remanescentes do ligamento rompido são retirados e eventuais lesões associadas também são tratadas.

Em seguida, é feito um furo nos ossos onde ficava o ligamento rompido e o enxerto é introduzido por dentro destes furos, substituindo o ligamento perdido. O ligamento deve ser fixado ao osso tanto no fêmur como na tíbia, sendo que diversos métodos de fixação estão disponíveis para isso.

Lesão do Ligamento Cruzado Anterior

A - Retirada do enxerto de tendões flexores; B - Enxerto já preparado para ser introduzido no joelho;
C - Artroscopia do joelho; D – imagem artroscópica do Ligamento Cruzado Anterior rompido;
E – Perfuração do túnel tibial; F – Visão artroscópica do túnel femoral;
G – Enxerto passado por dentro dos tuneis osseos; H – Fixação do enxerto.

Como é o tratamento pós-operatório da cirurgia de Ligamento Cruzado Anterior?

A reabilitação após a cirurgia para reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior é tão importante quanto a técnica cirúrgica em sí para o resultado do procedimento.

Este processo de recuperação pode ser dividido em algumas etapas:

  1. Pós-operatório inicial:

    fase em que se busca tirar o inchaço e a dor, melhorar a mobilidade e fazer com que o paciente gradativamente largue a muleta e volte a caminhar próximo do normal.
  2. Fase de fortalecimento:

    Após o primeiro mês da cirurgia, o objetivo principal é a recuperação da força da musculatura estabilizadora do joelho.
  3. Fase de reabilitação funcional:

    Uma vez que a musculatura esteja relativamente bem equilibrada, o objetivo nesta fase é fazer com que o corpo se reacostume, gradativamente, a utilizar esta musculatura e que o joelho volte a funcionar como antes da cirurgia. Treinos de corrida, treinos de aceleração, desaceleração e mudanças de direção e treinos de salto são introduzidos gradativamente.
  4. Fase de treinamento esportivo:

    o paciente será gradativamente exposto aos gestos esportivos de seu esporte específico. No final desta fase, espera-se que já esteja participando de treinos regulares, mas ainda não de competições oficiais, onde o risco de trauma e de romper o enxerto da cirurgia inicial é maior.
  5. Retorno esportivo:

    O retorno esportivo após a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior será permitido quando o paciente tiver um bom equilíbrio de força, quando tiver bom equilíbrio em testes funcionais, e quando questionários subjetivos específicos demonstrarem que o paciente “tem confiança” no joelho.

O tempo em que o paciente passa em cada fase depende de como estava o joelho antes da cirurgia em termos de força, dor e edema, da dedicação e da qualidade da reabilitação além da resposta individual ao tratamento. Por muito tempo se sugeriu um afastamento de seis meses de esportes de risco para o ligamento.

Hoje, sabemos que a maior parte dos pacientes não estarão prontos para isso com seis meses, e o retorno tende a ser um pouco mais tardio, entre nove meses e um ano. Isso não significa que um atleta que já entre muito bem condicionado para a cirurgia, que tenha uma reabilitação de excelência e tenha uma boa resposta não possa retornar mais precocemente, por volta de sete meses, caso os testes descritos acima demonstrem que ele já esteja apto para isso.

Qual o resultado esperado de uma cirurgia de Ligamento Cruzado Anterior?

O resultado da cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior depende de fatores que vão muito além de um procedimento tecnicamente bem executado.

Podemos dizer que a reabilitação pós reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior é tão importante quanto a cirurgia em sí para o resultado final, e não é incomum vermos pacientes com resultados insatisfatórios mesmo após uma cirurgia muito bem realizada, por não se dar a devida importância à reabilitação pós-cirúrgica.

O prognóstico depende também de fatores como a prática esportiva (esporte praticado e nível de prática esportiva), presença de lesões associadas (lesões de outros ligamentos, lesões da cartilagem articular, lesões nos meniscos) e idade do paciente.

Retorno esportivo após cirurgia de Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior

A cirurgia de Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior evoluiu muito nas últimas décadas, mas ainda assim não podemos dizer que o procedimento seja capaz de deixar o joelho como antes da lesão.

Muitos estudos demonstram resultados “bons ou ótimos” na maioria dos pacientes, mas devemos levar em consideração o que é considerado um resultado “bom ou ótimo”: se até pouco tempo atrás a simples recuperação do joelho para as atividades do dia a dia já era considerada satisfatória, hoje a exigência é muito maior, buscando-se uma recuperação plena em termos de prática esportiva.

Neste caso, vemos que os resultados não são tão bons assim: segundo uma revisão feita por Glogovac e colaboradores e publicado em 2019 na renomada revista “Arthroscopy”, a taxa de retorno ao esporte em qualquer nível variou de 56% a 100%, mas a taxa de retorno a esportes com maior exigência sobre o Ligamento Cruzado Anterior, no nível pré-lesão, variou de 13% a 69%.

Este resultado é melhor em pacientes jovens e pior em atletas acima dos 30 ou 35 anos. Devemos levar em consideração, nestes casos, outros aspectos relacionados ao retorno esportivo além da lesão do ligamento: um atleta profissional nesta idade dificilmente retornará no mesmo nível esportivo depois de passar de 7 a 9 meses afastado do exporte, independente de ter ou não lesionado o ligamento.

Risco de nova lesão após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior

O paciente submetido à reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior apresenta risco relativamente semelhante de uma lesão secundária do ligamento operado ou de uma lesão no joelho não operado, o que mostra que a resistência do novo ligamento é comparável à do ligamento original.

Existem, porém, fatores individuais que contribuem para um maior ou menor risco de lesão, de forma que um paciente que já teve uma lesão do Ligamento Cruzado Anterior tem uma probabilidade 15 vezes maior de apresentar uma lesão secundária, seja no ligamento operado, seja no joelho oposto, quando comparado com uma pessoa com o mesmo nível de atividade física mas com os ligamentos originais íntegros.

Segundo uma revisão feita por Wiggins e colaboradores, aproximadamente 15% dos pacientes submetidos a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior terá uma nova lesão do ligamento, sendo 7% no joelho operado e 8% no joelho contralateral. Em menores de 25 anos, este risco aumenta para 21% (10% no joelho operado, 11% no joelho oposto).

Entre pacientes que retornaram para esportes de alto risco, 23% apresentaram uma nova lesão (12% no joelho não operado). Ao se considerar pacientes menores de 20 anos e que retornam para esportes como o futebol, o risco passa dos 30%.

Artrose pós reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior

Pacientes submetidos à reconstrução do ligamento Cruzado Anterior apresentam risco 3 a 5 vezes maior de desenvolverem artrose do joelho comparado com pessoas sem histórico de lesão.

Mesmo pacientes com a cartilagem íntegra no momento da cirurgia e que apresentam boa recuperação inicial após o procedimento apresentam risco aumentado para desgaste no joelho, e acredita-se que isso seja decorrente não da cirurgia, mas sim da força de impacção sobre a cartilagem no momento da lesão, podendo levar a morte celular com degeneração futura da cartilagem.

A presença de lesões nos meniscos, principalmente em pacientes submetidos a uma meniscectomia, aumenta a sobrecarga sobre a articulação e o risco de desenvolvimento futuro de artrose no joelho.
O Dr João é ortopedista especialista em joelho e médico da Seleção Brasileira de futebol Feminino. Tem especial interesse e larga experiência com a cirurgia de Ligamento Cruzado Anterior. O processo de reabilitação pós-operatória é fundamental para o resultado final da cirurgia, e o Dr João já conduziu diversos atletas profissionais / olímpicos neste processo. Tem uma lesão de Ligamento Cruzado Anterior e precisa de uma segunda opinião? Agende uma consulta com o Dr João, ou envie uma mensagem para ele.
Contato
(11) 98865-7635
Whatsapp