Lesão de Ligamento Cruzado Anterior (LCA)

Quem gosta de futebol ou pratica outros esportes que envolvem saltos, mudanças de direção e movimentos de giro (como basquete, handebol, tênis e esportes de inverno), provavelmente já deve ter ouvido falar da lesão do Ligamento Cruzado Anterior.

Isso porque, ela é a principal causa de indicação cirúrgica entre atletas. Eventualmente, a LCA - como também é conhecida - pode acometer não praticantes de esportes, que torcem o joelho em atividades cotidianas, como um simples tropeço ou uma queda.

anatomia do ligamento cruzado anterior

O pesadelo dos atletas

Se há algum tempo esta lesão encerrou muitas carreiras esportivas, a evolução nas técnicas cirúrgicas e na reabilitação pós-operatória tem, hoje, permitido o retorno pleno de muitos atletas o mesmo nível de competição anterior à lesão.

Isso não significa que a ruptura do ligamento cruzado anterior seja um problema já resolvido: mesmo com uma cirurgia tecnicamente bem realizada, a frequência com que acontecem resultados abaixo do esperado é alta.

Neste artigo realizaremos uma abordagem ampla sobre a lesão LCA, com todos os aspectos pertinentes, para que o paciente consiga ter uma compreensão do seu problema e possa tomar as melhores decisões.

Como acontecem as lesões do Ligamento Cruzado Anterior?

A maior parte das lesões acontece quando o paciente apoia o pé de forma errada no chão em um movimento de mudança súbita de direção, em uma aterrissagem de salto mal realizada ou após ser desequilibrado por um contato físico com outro atleta. Com isso, o pé fica preso ao solo e o corpo gira sobre o joelho.

A fadiga faz com que a função estabilizadora da musculatura fique prejudicada, colocando o ligamento do joelho em risco. Essas lesões acontecem, geralmente, nos minutos finais dos jogos ou treinos, quando o atleta está mais cansado. O retorno esportivo após férias ou lesão também é um momento suscetível à ocorrência destas lesões.

Situações que aumentam a aderência entre o pé e o solo também interferem no risco de lesão, incluindo o tipo de calçado esportivo e a superfície de jogo (grama natural ou sintética, por exemplo).

O que o paciente sente após a lesão do Ligamento Cruzado Anterior?

No momento da lesão do ligamento do joelho, alguns pacientes referem um estalido audível, às vezes percebido como a sensação de uma corda se rompendo. Podem também referir que o joelho “saiu do lugar e voltou”. Em seguida, o joelho tende a inchar e ficar dolorido. Ainda assim, dor, inchaço e limitação funcional são bastante variáveis: alguns têm dor com o mínimo de movimento, enquanto outros (poucos) até tentam continuar no jogo por algum tempo.

Passados os primeiros dias ou semanas, o joelho fica menos inchado e menos dolorido, ao passo que a sensação de falseio e a falta de segurança aumentam. Eventuais lesões associadas, incluindo edema ósseo, lesões no menisco ou lesões em outros ligamentos (principalmente o Ligamento Colateral Medial) podem fazer com que a dor demore mais para melhorar.

Em relação à instabilidade, alguns pacientes sentem falta de segurança mesmo para uma caminhada dentro de casa, ao passo que outros são capazes até mesmo de retornarem a uma prática esportiva profissional com o ligamento rompido.

A tendência é que pacientes mais fortes tenham menos queixas de instabilidade, mas isso não é uma regra. A atrofia da musculatura costuma ser visível após poucos dias ou semanas.

Lesões associadas

Dois em cada três pacientes com lesão do LCA apresentam alguma outra lesão associada no joelho, incluindo as lesões nos meniscos, outros ligamentos do joelho, lesões da cartilagem articular, edema ósseo ou mesmo fraturas.

Estas lesões podem acontecer no mesmo trauma que ocasionou o rompimento do ligamento do joelho, ou podem ocorrer posteriormente, seja pela sobrecarga e movimento anormal que acontece no joelho, seja por novas entorses decorrentes da instabilidade persistente e falta do ligamento.

Algumas são óbvias e facilmente diagnosticadas, outras exigem um alto grau de suspeição e podem passar despercebidas por um médico menos atento. Algumas podem ser diagnosticadas clinicamente, outras serão diagnosticadas nos exames de ressonância magnética e outras podem ser vistas apenas durante o exame artroscópico, durante a cirurgia.

Ligamento cruzado Anterior e Ligamento colateral medial

A combinação mais frequente de lesões multiligamentares no joelho envolve o rompimento do Ligamento Cruzado Anterior e Ligamento Colateral Medial. São lesões que apresentam comportamentos diferentes.

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Ligamento Cruzado Anterior e Canto posterolateral

As estruturas do canto posterolateral (CPL) podem ser lesionadas geralmente após traumas de alta energia, sendo os principais mecanismos os acidentes de trânsito, quedas de altura ou a prática esportiva.

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Deixar de diagnosticar e abordar algumas destas lesões é uma das principais causas de falha do tratamento cirúrgico do Ligamento Cruzado Anterior. As lesões associadas podem exigir modificações no protocolo de reabilitação e interferir no tempo de retorno esportivo e prognóstico da lesão.

Diagnóstico da lesão do Ligamento Cruzado Anterior

O diagnóstico deve ser considerado com base na história clínica discutida acima, exame físico realizado pelo médico e exames de imagem.

Exame físico – O exame físico do paciente com lesão do Ligamento Cruzado Anterior é bastante característico. Muitas vezes o médico é capaz de firmar o diagnóstico apenas examinando o joelho, principalmente na fase crônica, quando a dor e o inchaço inicial já tiverem melhorado. O exame, na fase aguda, pode ser limitado pela dor, inchaço e apreensão do paciente.

Radiografias – Ainda que o Ligamento Cruzado Anterior não seja visualizado na radiografia simples, o exame pode trazer informações importantes para o médico. Na fase aguda, auxilia no descarte de lesões ósseas, principalmente as fraturas. Na fase crônica, ajuda na avaliação de eventual artrose, problema frequentemente associado a lesões ligamentares que tenham sido negligenciadas por tempo prolongado.

Ressonância Magnética – É o exame padrão ouro para o diagnóstico da Lesão do Ligamento Cruzado Anterior. A ressonância não apenas ajuda a confirmar a lesão do Ligamento Cruzado Anterior, mas, principalmente, ajuda na detecção de eventuais lesões associadas.

Lesão do Ligamento Anterior Normal

Ligamento Cruzado Anterior em crianças

A maior parte das lesões do Ligamento Cruzado Anterior em crianças acontecem próximo do fim do crescimento e podem ser tratadas da mesma forma que em adultos. No caso de lesões em crianças pré-púberes, porém, preocupam pelo risco de interferirem no crescimento normal do osso, no caso de cirurgias. Outra preocupação decorre do risco de recorrência de lesões. Quanto mais jovem a criança, maior o risco.

Saiba mais sobre o Ligamento Cruzado Anterior em crianças.

Lesões do Ligamento Cruzado Anterior em mulheres

O risco de lesões do Ligamento Cruzado Anterior em mulheres é 2 a 8 vezes maior do que entre os homens, considerando o mesmo esporte e nível de prática esportiva. Isso decorre de características físicas da mulher (ciclo hormonal, anatomia óssea, controle neuromuscular) e de fatores externos relacionados à prática esportiva (pior estrutura de treinamento, menor acesso a programas de prevenção, outros).

Saiba mais sobre o Ligamento Cruzado Anterior em mulheres.

Tratamento

O tratamento inicial deve ser feito da mesma forma para todos os pacientes, independentemente se o tratamento posterior será cirúrgico ou não cirúrgico. O objetivo inicial é melhorar o inchaço e a dor, fazer com que o paciente volte a caminhar com grau razoável de conforto e minimizar a perda de musculatura.

Mesmo no caso de cirurgia, o tratamento realizado antes do procedimento é de extrema importância. Ao minimizar a perda de musculatura que ocorre após a lesão, a fisioterapia pré-operatória acaba por otimizar as condições para uma melhor recuperação pós-operatória.

A decisão pelo tratamento definitivo, cirúrgico ou não, deve ser feita caso a caso, considerando-se a queixa do paciente, idade e pretensões em relação a atividades físicas.

Tratamento na fase aguda

Muletas

1. Muletas

Logo após a lesão, o paciente tende a apresentar dor, inchaço e limitação da mobilidade do joelho, ainda que isso possa variar bastante. Muitas vezes o paciente não será capaz de apoiar o pé no chão, sendo, então, necessária a utilização de muletas.

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2. Gelo

A aplicação de gelo visa à melhora da dor e do edema. O gelo deve ser utilizado de 20 a 30 minutos a cada duas ou três horas. Não deverá ser repetido com intervalo menor do que duas horas, e nem deverá ser estendido além dos trinta minutos. Calor local não é indicado nesta fase inicial.

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3. Medicações anti-inflamatórias

Poderão ser utilizadas por um curto período de tempo, para aliviar os sintomas do paciente.

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4. Punção do joelho

Alguns pacientes apresentam grande derrame articular devido ao acúmulo de sangue dentro do joelho. Além de ser uma causa importante de piora da dor, o derrame articular restringe a mobilidade do joelho e a capacidade do paciente caminhar. Dependendo do volume deste derrame articular, a punção do joelho realizada pelo ortopedista especialista em joelhos poderá prover uma melhora significativa deste quadro.

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5. Fisioterapia

A fisioterapia na fase aguda ajuda no processo de analgesia (melhora da dor), recuperação da mobilidade articular e reativação da musculatura do quadríceps, que tende a ficar dormente após a lesão. Mesmo em casos com indicação para cirurgia, a fisioterapia ajudará a preparar o paciente para o procedimento, o que influenciará de forma definitiva na recuperação pós-operatória inicial.

Tratamento não cirúrgico da lesão do Ligamento Cruzado Anterior

O tratamento não cirúrgico deve ser considerado em pacientes mais velhos, sem lesões associadas, com pouca queixa de instabilidade e que não pratiquem atividades físicas de maior exigência para o Ligamento Cruzado Anterior.

Não se deve esperar a cicatrização do ligamento com o tratamento não cirúrgico, de forma que o paciente terá que conviver com o ligamento do joelho rompido para o resto da vida. De fato, algumas pessoas toleram muito bem a falta do ligamento e, eventualmente, são capazes até mesmo de manter uma prática esportiva de alto rendimento.
Nestes casos, porém, deve-se pesar o custo-benefício frente ao risco de novas entorses e de uma instabilidade persistente, as quais podem levar a uma piora progressiva no joelho. Por isso que, mesmo que o paciente tolere bem a falta do ligamento, no caso de pessoas jovens e ativas o tratamento cirúrgico tende a ser indicado.

O tratamento não-cirúrgico também não deve ser visto como definitivo. Caso, ao longo do tratamento, o paciente volte a ter episódios recorrentes de falseio, a cirurgia deve ser reconsiderada.

Tratamento Cirúrgico da Lesão do Ligamento Cruzado Anterior

O tratamento cirúrgico é o padrão para a maior parte dos pacientes jovens e ativos, já que é a única forma de se restabelecer a estabilidade do joelho. Além da melhora funcional, a cirurgia protege a articulação de novas entorses, evitando-se a ocorrência de outras lesões que possam comprometer o joelho de uma forma mais definitiva.
Vale aqui considerar que as lesões dos meniscos e as lesões da cartilagem articular são relativamente comuns em quem insiste com a atividade esportiva apesar da lesão do Ligamento Cruzado Anterior e que a cirurgia para o tratamento destas lesões tem resultado final muito mais imprevisível.

Existe um momento ideal para fazer a cirurgia?

A cirurgia não deve ser realizada nem cedo, nem tarde demais.

Quando a cirurgia é feita muito precocemente após a lesão, o paciente tende a ter uma recuperação inicial mais difícil e dolorosa. O risco para artrofibrose, que são aderências que se formam dentro do joelho e que limitam a mobilidade da articulação, também será maior (discutiremos abaixo sobre as complicações pós reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior).

Assim, é importante que, para realizar a cirurgia, a fase de dor mais intensa e inchaço no joelho já tenha passado e que o paciente seja capaz de caminhar com razoável conforto.

Adiar excessivamente a cirurgia também tem seus problemas, principalmente pelo risco de novas torções, que poderiam provocar outras lesões associadas. O desgaste do joelho também é mais comum nos pacientes operados muito tempo depois da lesão. O retorno esportivo após a cirurgia tende a ser mais bem sucedido quando a cirurgia é realizada precocemente.

Como é a técnica cirúrgica?

A cirurgia envolve a substituição do ligamento rompido por um enxerto. Além da retirada do enxerto, todo o restante da cirurgia é realizada por artroscopia (por vídeo). Descrevemos nos quadros abaixo o passo a passo da cirurgia.

  • A cirurgia do Ligamento Cruzado Anterior é feita com três incisões na pele. Duas pequenas incisões de 5 a 10mm são feitas logo abaixo da patela, para se fazer a artroscopia. A Incisão maior, de 2 a 3 cm, é usada para a retirada do enxerto e para a perfuração dos tuneis ósseos.
  • O passo seguinte é a retirada do enxerto que será usado para substituir o ligamento rompido. A imagem mostra a retirada de um dos tendões flexores, que é o enxerto mais utilizado para a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Outra opção bastante utilizada é o tendão patelar.
  • Enxerto sendo preparado para ser usado em substituição ao Ligamento Cruzado Anterior
  • Enxerto pronto para ser utilizado.
  • Ao mesmo tempo em que o enxerto é preparado, inicia-se a artroscopia. Duas incisões são feitas: em uma delas é introduzida uma câmara para enxergar dentro do joelho; na outra, os instrumentos usados na cirurgia. O primeiro passo na artroscopia é a visualização de todas as estruturas internas do joelho, confirmando tudo o que foi visto no exame de ressonância magnética.
  • Procedimentos adicionais para tratar eventuais lesões associadas no menisco ou cartilagem são feitas neste momento.
  • Visão artroscópica do Ligamento Cruzado Anterior intacto e rompido.
  • Os remanescentes do Ligamento rompido são limpados por meio de um instrumento específico denominado de shaver (“escova”).
  • A seguir, são perfurados tuneis ósseos no fêmur e na tíbia, no local exato onde ficava o ligamento original. Estes tuneis servirão para a passagem e fixação do novo ligamento.
  • Tuneis ósseos no fêmur e na tibia
  • Visão artroscópica do túnel no fêmur
  • Passagem do enxerto pelos túneis
  • Neoligamento já posicionado, substituindo o ligamento rompido
  • Por fim, o enxerto do Ligamento Cruzado Anterior é fixado no fêmur e na tíbia. Diversos métodos diferentes de fixação estão disponíveis no mercado.
  • Visão artroscópica do novo Ligamento Cruzado Anterior após a cirurgia.

Variações da técnica

As duas principais variações na técnica cirúrgica envolvem a escolha do enxerto e as variações nos métodos de fixação. Discutimos estas variações nos quadros abaixo:

Enxertos para Ligamento Cruzado Anterior

O enxerto consiste em uma estrutura que será usada para substituição do ligamento rompido. Os mais utilizados são os tendões flexores (Semi tendinoso e Gracil) e a parte central do tendão patelar. O uso do tendão do quadríceps também tem crescido recentemente.

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Métodos de fixação na cirurgia de reconstrução

Diversas técnicas e implantes podem ser utilizados para a fixação do enxerto. Saiba mais sobre os diferentes tipos de fixação e as vantagens de cada um deles.

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Reabilitação pós-operatória

A recuperação da força e da função da musculatura é tão importante para o resultado final do procedimento quanto a técnica cirúrgica em si. Para isso, a aderência aos protocolos de reabilitação pós-operatória é fundamental. A condução pós-cirúrgica inadequada é uma das principais causas de resultados sub-ótimos e, também, uma das principais causas de recidiva da lesão.

A reabilitação começa, de fato, antes mesmo da cirurgia, já que a própria lesão já leva a uma perda muscular significativa; continua ainda no hospital, no dia seguinte à cirurgia, e só termina com o retorno esportivo pleno. Ao longo deste processo, os exercícios e as orientações vão mudando de acordo com os objetivos de cada fase da reabilitação.

Este processo de recuperação pode ser dividido em algumas etapas:

  • Pós-operatório inicial: fase em que se busca recuperação do inchaço e da dor, melhora da mobilidade e independência gradativa do paciente à muleta e retorno da locomoção próxima à normal.
  • Fase de fortalecimento: Após o primeiro mês da cirurgia, o objetivo principal é a recuperação da força da musculatura estabilizadora do joelho.
  • Fase de reabilitação funcional: Uma vez que a musculatura esteja relativamente bem equilibrada, o objetivo é fazer com que o corpo se readapte, gradativamente, a utilizar esta musculatura e que o joelho volte a funcionar como antes da cirurgia. Treinos de corrida, treinos de aceleração, desaceleração, mudanças de direção e saltos são introduzidos gradualmente.
  • Fase de treinamento esportivo: o paciente será gradativamente exposto aos gestos esportivos de seu esporte específico. No final desta fase, espera-se que já esteja participando de treinos regulares, mas ainda não de competições oficiais, onde o risco de trauma e de romper o enxerto é maior.

Clique abaixo e veja qual o processo de pós-operatório mês a mês:

Retorno esportivo

Os critérios para retorno esportivo após a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior é um dos principais tópicos de discussão da atualidade entre cirurgiões de joelho.

Por muito tempo se utilizou um critério eminentemente temporal para guiar o retorno, o qual era recomendado seis meses após a cirurgia. Este era o prazo em que se acreditava que o novo ligamento estaria totalmente reincorporado ao osso.

No início dos anos 2000, com a evolução nas técnicas de reabilitação, muito se falou em “reabilitação acelerada”, com relatos de atletas voltando para o futebol profissional apenas três meses após a cirurgia. Aos poucos, percebeu-se que acelerar demais o retorno esportivo é ruim não apenas pelo alto risco de lesões, mas, também, por um desempenho esportivo abaixo do ideal.

Atualmente, seguimos critérios mais objetivos da avaliação do paciente para guiar a passagem de uma fase à outra da reabilitação, até o retorno esportivo pleno. O retorno será permitido quando o paciente tiver um bom equilíbrio de força, bom equilíbrio em testes funcionais, e quando questionários subjetivos específicos demonstrarem que o paciente “tem confiança” no joelho. O tempo necessário para isso pode ser bastante variável de um atleta para outro.

Saiba mais sobre o retorno esportivo pós reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior.

Qual o resultado esperado com a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior?

O resultado da cirurgia infelizmente não é tão previsível. Mesmo estudos feitos em centros internacionais de excelência mostram que um em cada três pacientes apresentam algum tipo de queixa, 2 a 6 anos após a cirurgia.

Em relação à prática esportiva, aproximadamente 80% dos pacientes atleticamente ativos antes da lesão retornam ao esporte em até um ano após a cirurgia, sendo que 65% retornam no mesmo nível que antes da lesão e 55% retornam ao esporte competitivo.

Diversos fatores, porém, afetam o resultado funcional da cirurgia e o prognóstico de retorno esportivo: atletas profissionais com lesão isolada do Ligamento Cruzado

Anterior retornam no mesmo nível de competição em aproximadamente 95% dos casos, ao passo que pacientes com prática irregular de exercícios antes da lesão, que demoram longos períodos para realizarem a cirurgia, não seguem um protocolo de reabilitação de qualidade e apresentam outras lesões associadas ao rompimento do Ligamento Cruzado Anterior apresentam pior prognóstico.

Complicações cirúrgicas

O paciente deve estar ciente quanto ao risco de complicações, tanto imediatas como tardias. Entre as complicações imediatas devemos considerar, principalmente, a artrofibrose e a Trombose Venosa Profunda; entre as complicações tardias, a artrose do joelho e um novo rompimento do ligamento.

Complicações imediatas:

Artrofibrose

A artrofibrose é uma condição na qual há um acúmulo excessivo de tecido cicatricial ao redor de uma articulação, geralmente após uma lesão traumática ou procedimento cirúrgico.

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Trombose

A trombose venosa profunda se caracteriza pelo entupimento de uma veia em decorrência da formação de um coágulo de sangue.

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Complicações tardias:

Artrose pós reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior

Pacientes submetidos à reconstrução do ligamento Cruzado Anterior apresentam risco 3 a 5 vezes maior de desenvolverem artrose no joelho comparado com pessoas sem histórico de lesão.

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Risco de nova lesão

O paciente submetido à reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior apresenta risco relativamente semelhante de uma lesão secundária do ligamento operado ou de uma lesão no joelho não operado.

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Perguntas frequentes sobre LCA

1Como eu sei se rompi o Ligamento Cruzado Anterior?
A lesão do Ligamento Cruzado Anterior é a principal causa de inchaço no joelho após um trauma. Passados alguns dias, o inchaço e a dor tendem a melhorar, mas a instabilidade e falta de segurança podem aumentar. O exame físico realizado pelo ortopedista especialista em joelho pode ser bem característico e, em alguns casos, o médico poderá firmar o diagnóstico apenas por meio desta avaliação, sem que seja feito qualquer exame de imagem. A ressonância magnética é o exame padrão ouro para o diagnóstico, sendo indicado também para a avaliação de eventuais lesões associadas, principalmente no menisco ou na cartilagem.
2O que acontece se eu não operar o Ligamento Cruzado Anterior?
Primeiramente, é preciso compreender que nem todas as lesões do Ligamento Cruzado Anterior precisam ser operadas. Pacientes mais velhos, com baixa demanda esportiva e com pouca queixa de instabilidade podem ser tratados sem cirurgia. Mesmo no caso de pacientes jovens e com alta demanda, o grau de instabilidade gerado pela lesão é bastante variável. Neste caso, porém, mesmo que o paciente se sinta apto para continuar jogando sem o ligamento, o risco de novos entorses e lesões secundárias ao longo do tempo é elevado, de forma que a cirurgia tende a ser indicada mesmo em casos menos sintomáticos.
3Tenho uma lesão parcial do Ligamento Cruzado Anterior. Preciso operar?
Isso deve ser avaliado caso a caso. Uma lesão parcial envolvendo 10% das fibras provavelmente poderá ser tratada sem cirurgia, ao passo que uma lesão envolvendo 90% das fibras do ligamento tendem a precisar de cirurgia. Infelizmente, esta quantificação não é fácil de ser feita pela Ressonância Magnética. A decisão entre operar ou não operar, desta forma, deve ser feita com base na história clínica (queixa de instabilidade) e no exame físico do joelho (testes para simular a falta do Ligamento Cruzado anterior, como o teste de Lachman).
4Existe urgência em operar o Ligamento cruzado Anterior?
A cirurgia do ligamento Cruzado Anterior não é considerada um procedimento de urgência. Ainda assim, adiar o procedimento indefinidamente envolve riscos, principalmente para novos entorses, podendo levar a lesões secundárias no menisco ou cartilagem. Estas lesões podem piorar significativamente o prognóstico da cirurgia de Ligamento Cruzado Anterior.
5O que pode ser feito para melhorar o joelho antes da cirurgia para Ligamento Cruzado Anterior?
Logo após a lesão, é indicado que se use gelo, compressão e elevação da perna machucada. O apoio do pé e o movimento do joelho são liberados conforme tolerado, mas sempre respeitando a dor. O uso de anti-inflamatórios é indicado por curtos períodos (3 a 5 dias). Passada a fase inflamatória inicial, os exercícios de fortalecimento são indicados, principalmente aqueles para a recuperação do quadríceps.
6Estou aguardando para fazer a cirurgia. Posso fazer esportes?
Antes da cirurgia e uma vez que a dor e o quadro inflamatório inicial da lesão tenham ficado para trás, os exercícios para fortalecimento muscular não apenas são permitidos como devem ser incentivados. Isso porque a melhora no padrão muscular está associada a uma melhor recuperação pós operatória. Natação, bicicleta e corrida também estão liberados. Exercícios com aceleração, desaceleração, contato físico e mudanças frequentes de direção colocam o joelho sem o ligamento em risco para novas torções e eventuais lesões secundárias. Algumas pessoas continuam a praticar estes esportes mesmo com a lesão, mas é precisam que saibam do risco a que estão correndo.
7Quanto tempo fica internado para fazer a cirurgia de Ligamento Cruzado Anterior?
A alta poderá ser feita no mesmo dia da cirurgia ou no dia seguinte.
8Qual o tipo de anestesia para a cirurgia de Ligamento Cruzado Anterior?
A maior parte dos pacientes utiliza a anestesia raquidiana, que é uma anestesia feita nas costas e que deixa a perna sem movimento e sem sensibilidade. A raquianestesia não irá fazer você dormir e, em teoria, você poderia ficar acordado durante a cirurgia. Habitualmente, porém, um sedativo é aplicado juntamente com a anestesia para que você durma. Em alguns casos, o sedativo já é aplicado como pré anestésico, de forma que você não estará desperto no momento da anestesia. Juntamente com a raquianestesia, poderá ser feito um bloqueio de nervo periférico, com o objetivo de controle da dor pós operatória.
9Preciso fazer jejum para a cirurgia?
Sim, são necessárias 8 horas de jejum, inclusive de líquidos.
10Como é a cicatriz da cirurgia?
A cirurgia envolve duas pequenas incisões na frente do joelho, com 0,5 a 1cm cada, além da incisão para a retirada do enxerto, que varia de acordo com o enxerto que será utilizado. Caso seja usado os tendões flexores (semi tendineo + grácil), a incisão será de 2 a 3 cm na face interna da perna; caso seja usado o tendão patelar, a incisão terá 5 a 7cm na parte da frente do joelho.
11Vou ficar com algum pino no joelho?
Sim. Para a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior são utilizados dois pinos, um para fixação no fêmur (osso da coxa) e outro para a fixação na tíbia. Diferentes tipos de implantes estão disponíveis para isso.
12Por quanto tempo eu precisarei usar a meia elástica?
A meia elástica tem duas funções: gerar compressão sobre o joelho, o que evita o acúmulo de edema e, principalmente, a prevenção de Trombose Venosa Profunda (TVP). Seu uso é habitualmente recomendado por 10 a 14 dias.
13Com que frequência e por quanto tempo eu devo fazer as aplicações de gelo?
O uso de gelo por 20 minutos a cada uma ou duas horas deve ser uma prioridade nos primeiros 3 a 5 dias. O gelo ajuda no controle da dor e do edema e isso é fundamental para se evitar uma maior inibição do quadríceps. O gelo deve ser envolto em um saco plástico ou em bolsas específicas facilmente compradas em farmácia. Ele não deve ser colocado diretamente sobre a pele. Tempos excessivos (maiores do que 30 minutos) também não são recomendados. Pacientes diabéticos, com insuficiência vascular ou outras doenças que comprometam a sensibilidade da pele devem discutir com o médico o risco e benefícios do uso do gelo.
14Quais os cuidados para tomar banho?
As feridas operatórias habitualmente são cobertas com um curativo impermeável, de forma que não exigem cuidados especiais no banho. Caso não tenha um curativo destes, uma boa opção, nos primeiros cinco dias após a cirurgia, é envolver o joelho em um filme plástico comprado em supermercados para embalar alimentos (Magipack). Deve-se também ter cuidados para evitar quedas.
15Quais os cuidados com o curativo?
Após a cirurgia, o paciente sai do centro cirúrgico com um enfaixamento em toda a perna, que ajudará a evitar o acúmulo de sangue dentro do joelho. O enfaixamento poderá ser retirado após 24 horas da cirurgia. Por baixo dele, as feridas estarão cobertas com um curativo impermeável que poderá ser trocado antes da alta, caso esteja sujo de sangue. Este curativo pode ser molhado no banho, facilitando os cuidados pós operatórios. Os pontos poderão ser retirados após aproximadamente duas semanas de cirurgia.
16Será preciso imobilizar o joelho após a cirurgia?
Nas lesões isoladas do Ligamento Cruzado Anterior a imobilização não será necessária. Eventualmente ela poderá ser indicada nos casos em que certos tipos de procedimentos para o menisco ou a cartilagem tiverem sido realizados simultaneamente.
17Quais remédios eu terei que tomar após a cirurgia?
Quatro tipos de medicamentos são habitualmente prescritos após a cirurgia para reconstrução do ligamento Cruzado Anterior: Antibióticos: prescritos com a finalidade de prevenir a infecção do sítio operatório. Anticoagulantes: prescritos com a finalidade de se evitar a Trombose Venosa Profunda Analgésicos: São medicamentos para combater a dor. Habitualmente são prescritos analgésicos leves (tylenol, Dipirona), deixando-se os analgésicos mais fortes como medicações de resgate, para serem usados no caso de os analgésicos leves não estarem sendo suficientes. Anti-inflamatórios: usados para tratar o edema e a resposta inflamatória inicial. Idealmente não devem ser usados por mais do que 3 a 5 dias. Não necessariamente todas estas medicações serão usadas. A decisão pelos medicamentos deve ser feita após a avaliação médica, considerando-se fatores individuais.
18Quais os cuidados com a alimentação após a cirurgia?
Nenhum tipo de alimento é contra indicado após a cirurgia, mas alguns pontos precisam ser levados em consideração em relação à alimentação: O corpo precisa de energia para se recuperar. Dietas excessivamente restritivas podem não fornecer toda a energia que você precisará para isso; Atletas de alto rendimento costumam reduzir muito o gasto energético após a cirurgia. Ganho de peso excessivo é comum quando não se tem o cuidado de adaptar a ingesta de alimentos à esta nova realidade, e isso pode atrasar bastante o retorno esportivo pleno. Assim, o aconselhamento nutricional deve ser considerado.
19Quando poderei caminhar após a cirurgia?
No caso de lesão isolada do Ligamento Cruzado anterior, você provavelmente poderá movimentar o joelho e apoiar o pé no chão conforme tolerado de imediato. Isso poderá mudar no caso de eventuais procedimentos associados à reconstrução do LCA, principalmente no menisco ou cartilagem. Assim, é importante que se certifique com o seu médico se, de fato, o apoio e o movimento do joelho estarão liberados. É fundamental também que estas informações sejam passadas para o seu fisioterapeuta. No início, o joelho estará inchado, dolorido e com a musculatura da perna dormente, de forma que o uso de muletas será necessário. Dia após dia, com a melhora funcional do joelho, o peso passa a ser colocado cada vez mais na perna e menos nas muletas, até que seja possível abandoná-las. Isso não deve ser feito às pressas: largar as muletas precocemente é possível, mas isso sobrecarregaria o joelho e atrasaria a recuperação.
20Quando poderei dirigir após a cirurgia?
Isso depende se o carro é manual ou automático e se o joelho operado será o direito ou esquerdo. Quando o joelho operado for o esquerdo, o paciente poderá dirigir carros automáticos assim que tiver conforto para isso, entre dois e três dias depois da cirurgia. Dirigir carros mecânicos, bem como dirigir com o joelho direito operado, é liberado a partir do momento em que você estiver caminhando com algum conforto, geralmente a partir da quinta semana. Esses cuidados são indicados para que você tenha segurança em uma reação mais rápida, evitando-se acidentes. Dirigir precocemente não irá prejudicar a recuperação do ligamento propriamente dito.
21Quando eu poderei entrar na piscina?
Habitualmente, a ferida operatória fica coberta por um curativo impermeável, que permite o acesso imediato à piscina. Caso não esteja usando um destes curativos, é recomendável esperar 3 semanas para entrar na piscina.
22Quando poderei viajar de avião após a cirurgia?
Não existe um acordo universal sobre quando é seguro viajar de avião após uma reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Como regra geral, devemos considerar ao menos duas semanas para viagens curtas e até 6 semanas para viagens mais longas. Os vôos curtos não parecem ser um problema. No entanto, voos intercontinentais longos são um problema em potencial, pelo risco de trombose venosa profunda. Isso pode acontecer mesmo em passageiros jovens e saudáveis, sendo que a cirurgia recente aumenta o risco. Ficar sentado por um longo período de tempo em um espaço confinado predispõe ao desenvolvimento da trombose, além do problema da pressurização da cabine. Caso se opte por realizar a viagem ainda em um período precoce de pós operatório, alguns cuidados devem ser tomados: Usar meias elásticas durante o vôo Discutir a indicação de anticoagulantes com o cirurgião Sentar-se no corredor e caminhar com frequência durante o vôo.
23Quando poderei subir escadas após a cirurgia?
Quando a escada for larga o suficiente para o apoio seguro das muletas e for protegida por corrimãos, você poderá subir de imediato. A subida deve ser feita degrau por degrau, subindo primeiro com a perna não operada e, depois, levando a perna operada para o mesmo degrau. A descida deve ser feita primeiro com a perna operada e depois com a perna boa. Escadas sem o mesmo nível de segurança devem ser usadas quando se estiver confiante em caminhar sem muletas, geralmente após duas a três semanas.
24Quanto tempo demora para recuperar o movimento do joelho após a cirurgia?
Ainda que isso seja variável de caso para caso, espera-se que o joelho dobre ao menos 90 graus na primeira semana e estique completamente até completar 2 semanas. Quando não se consegue recuperar a mobilidade até o fim do terceiro mês, dificilmente isso será conseguido depois. A principal causa para a falta de movimento é a artrofibrose, seguido pelo mau posicionamento do novo ligamento.
25Meu joelho está inchado após a cirurgia. Devo me preocupar?
O acúmulo de sangue dentro do joelho é normal após a cirurgia. Durante a cirurgia, é usado um garrote, que é um equipamento para impedir o sangramento e permitir a visualização das estruturas internas do joelho. Este garrote é retirado ao final da cirurgia e é esperado que ocorra algum grau de sangramento, que pode ser maior ou menor. O inchaço deve gerar preocupação quando acompanhado de vermelhidão, febre, mal estar geral e dor incompatível com o procedimento realizado.
26Minha perna está com uma mancha roxa após a cirurgia. Devo me preocupar?
Áreas roxas na pele após a cirurgia podem ser mínimas mas podem também ser relativamente extensas. Durante a cirurgia, é usado um garrote, que é um equipamento para impedir o sangramento e permitir a visualização das estruturas internas do joelho. O garrote é retirado ao final da cirurgia. Algum grau de sangramento no local da retirada do enxerto é esperado após a retirada do garrote, sendo que o roxo na pele (equimose) está associado à reabsorção deste sangue. Uma vez que o sangue escorre por ação da força da gravidade, a equimose eventualmente se estende para além do sítio cirúrgico, principalmente para a perna e para a parte de trás do joelho. Antes de desaparecer, a área roxa gradativamente se torna amarelada.
27Minha musculatura atrofiou bastante. Isso é normal?
A atrofia da musculatura acontece em decorrência da lesão e, novamente, em decorrência da agressão cirúrgica. A atrofia decorre de dois processos: Desuso da musculatura Inibição neuromuscular: a dor faz com que a conexão entre o cérebro e o músculo fique “desligada”, de forma que ela simplesmente não responde à intenção de movimento. Uma vez que as fibras musculares não são utilizadas, elas atrofiam. Um dos principais objetivos no período inicial da recuperação é justamente o “despertar do quadríceps”, sendo que o controle da dor e do inchaço são fundamentais para isso. Técnicas de eletroestimulação ajudam neste processo, de forma que o período inicial após a cirurgia é o momento mais importante da fisioterapia.
28Estou com dor na batata da perna (panturrilha) após a cirurgia. Devo me preocupar?
Sim. Ainda que outras causas devam ser descartadas, principalmente a presença de hematoma no local, a dor na panturrilha preocupa pela possibilidade de ser uma trombose na perna. Assim, caso você apresente dor significativa na panturrilha após a cirurgia, entre em contato com o seu médico ou procure um serviço de emergência.
29Quais os riscos da cirurgia?
Os principais riscos no período inicial após a cirurgia são o desenvolvimento de infecção (incomum após reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior), Trombose Venosa profunda (entupimento das veias na perna ou coxa) e a artrofibrose (restrição de movimento em decorrência da formação de tecido cicatricial abundante). As complicações tardias estão associadas ao desenvolvimento precoce de artrose e a não cicatrização ou novo rompimento do enxerto do Ligamento Cruzado anterior.
30Em quais situações eu devo entrar em contato com o médico?
Entre em contato com o seu médico, ou procure atendimento precoce, caso: Apresente temperatura superior a 37,8º Vermelhidão ao redor das feridas operatórias; Piora significativa da dor e da recuperação do joelho após um período de melhora; Dor e endurecimento da panturrilha; Saída de secreção amarelada pela ferida operatória
31Operei o Ligamento Cruzado Anterior e estou com dor. Isso é normal?
A dor é normal nos primeiros dias após a cirurgia e tende a ser bem controlada com o uso de medicações analgésicas. Dor significativa que não melhora após os primeiros dias deve ser avaliada.
32Quando eu devo iniciar a fisioterapia?
A fisioterapia ajuda no processo de recuperação inicial da cirurgia por meio de medidas para melhora da resposta inflamatória, exercícios para a recuperação da mobilidade no joelho e, principalmente, para o “despertar” da musculatura do quadríceps. Todas estas medidas ajudam a minimizar a perda de musculatura que é esperada no período inicial de recuperação da cirurgia. Assim, podemos dizer que o início da recuperação é o momento mais importante da fisioterapia, que deve ser iniciada no dia seguinte da cirurgia.
33Por quanto tempo eu terei que fazer fisioterapia após a cirurgia?
A fisioterapia deve idealmente se iniciar antes mesmo da cirurgia, continua de imediato após a cirurgia e só termina com o retorno pleno ao esporte, após aproximadamente sete a nove meses. Os objetivos do tratamento, porém, vão sendo modificados com a evolução da recuperação. No início, visa reduzir o processo inflamatório, melhorar a dor e a mobilidade do joelho e desinibir a musculatura do quadríceps; em um segundo momento, visa recuperar a musculatura; e, por fim, recuperar a função do joelho. Principalmente nesta última fase, a fisioterapia trabalha em paralelo com o preparador físico, inicialmente com foco maior na fisioterapia e, no final, com foco mais na preparação física. Nas duas primeiras semanas, a fisioterapia pode ser feita diariamente ou, ao menos em três dias da semana. Em seguida, poderá ser feita por três vezes na semana ou, ao menos, em dois dias. Passados os três primeiros meses, manter a fisioterapia uma única vez na semana pode ser o suficiente, desde que associado a um trabalho em paralelo com o preparador físico / instrutor da academia ou com exercícios prescritos pelo fisioterapeuta.
34Quando eu poderei andar de bicicleta?
A bicicleta ergométrica é indicada assim que a dor e a mobilidade do joelho permitirem, ao redor de duas a três semanas após a cirurgia. No início, é feita sem carga, apenas para recuperar a mobilidade. Quando você estiver confortável com o movimento na bicicleta, a carga vai sendo gradativamente introduzida.
35Quando eu poderei voltar a correr?
Após o terceiro mês, alguns pacientes já são liberados para iniciarem o treino de corrida. Para isso, precisam estar sem dor, sem edema e com a musculatura razoavelmente equilibrada (até 20% de deficiência em relação ao joelho oposto). Muitos pacientes, porém, precisam esperar um pouco mais até atingirem estes critérios. No início, a corrida se resume a um trote intercalado com caminhadas, para recuperar o movimento e a confiança na corrida. O volume e o ritmo da corrida aumentam gradativamente.
36Quando eu poderei voltar para a academia?
Exercícios de fortalecimento são iniciados de imediato após a cirurgia, mas, no início, sempre sob supervisão do fisioterapeuta. A liberação para a academia é feita após aproximadamente três meses de cirurgia, uma vez que a dor e o edema tenham melhorado e que você sinta confiança no joelho. A partir deste momento, será a sua condição física, e não mais o ligamento do joelho, quem irá ditar quais os exercícios você estará apto para fazer.
37Quando eu poderei jogar futebol?
O futebol e outros esportes que envolvam contato físico com outros atletas e mudanças frequentes de direção serão os últimos a serem liberados. A liberação é feita com base em critérios clínicos específicos mais do que em um tempo cronológico. Até pouco tempo atrás, falava-se em seis meses para o retorno, mas, hoje, sabemos que, na maior parte das vezes o paciente não está pronto com este tempo. Uma previsão de 7 a 9 meses, no jogador de alto rendimento e com uma estrutura de ponta para fazer sua recuperação, é mais realista. No caso de pacientes de consultório, com outras prioridades além da recuperação do joelho, a maior parte deles precisará de 9 a 12 meses para o retorno completo.
38Voltarei a jogar futebol no mesmo nível após a cirurgia?
Aproximadamente 80% dos pacientes atleticamente ativos antes da lesão retornam ao futebol em até um ano após a cirurgia, sendo que 65% retornam no mesmo nível que antes da lesão e 55% retornam ao esporte competitivo. Diversos fatores, porém, afetam o resultado funcional da cirurgia e o prognóstico de retorno esportivo: atletas profissionais com lesão isolada do Ligamento Cruzado Anterior retornam no mesmo nível de competição em aproximadamente 95% dos casos, ao passo que pacientes com prática irregular de exercícios antes da lesão, que demoram longos períodos para realizarem a cirurgia, não seguem um protocolo de reabilitação de qualidade e apresentam outras lesões associadas apresentam pior prognóstico.
39Terei artrose mais precoce devido à cirurgia?
Pacientes submetidos à reconstrução do ligamento Cruzado Anterior apresentam risco 3 a 5 vezes maior de desenvolver artrose no joelho comparado com pessoas sem histórico de lesão. Mesmo pacientes com a cartilagem íntegra no momento da cirurgia e que apresentam boa recuperação inicial após o procedimento apresentam risco aumentado para desgaste no joelho. Acredita-se que isso seja decorrente não da cirurgia, mas sim da força de impacção sobre a cartilagem no momento da lesão, a qual pode levar a morte celular e degeneração futura da cartilagem. A presença de lesões nos meniscos, principalmente em pacientes submetidos a uma meniscectomia, aumenta a sobrecarga sobre a articulação e o risco de desenvolvimento futuro de artrose no joelho.
40Qual o risco de uma nova lesão?
O paciente submetido à reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior apresenta risco relativamente semelhante de uma lesão secundária do ligamento operado ou de uma lesão no joelho não operado, o que mostra que a resistência do novo ligamento é comparável à do ligamento original. Este risco, porém, será aproximadamente 15 vezes maior do que de uma pessoa que atue no mesmo esporte e nível de competição, mas que nunca teve lesão no joelho. Além disso, quanto mais jovem o atleta no momento da lesão, maior o risco. Segundo uma revisão feita por Wiggins e colaboradores, aproximadamente 15% dos pacientes submetidos a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior terá uma nova lesão do ligamento, sendo 7% no joelho operado e 8% no joelho contralateral. Em menores de 25 anos, este risco aumenta para 21% (10% no joelho operado, 11% no joelho oposto). Entre pacientes que retornaram para esportes de alto risco, 23% apresentaram uma nova lesão (12% no joelho não operado). Ao se considerar pacientes menores de 20 anos e que retornam para esportes como o futebol, o risco passa dos 30%.
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