Lesões do Ligamento Cruzado Anterior em Crianças

Antigamente, quando uma criança machucava o Ligamento Cruzado Anterior, a cirurgia era protelada até a maturidade esquelética do paciente. Nas meninas, ela ocorre entre os 12 e os 13 anos e, nos meninos, entre os 14 e os 15 anos. 

A justificativa era o risco da criança desenvolver problemas com o crescimento da perna e a preocupação baseia-se no fato de que, durante a cirurgia, são feitos túneis ósseos para a passagem do novo ligamento cruzando a fase, estrutura responsável pelo crescimento dos ossos.

A imagem A mostra um osso adulto, com a placa de crescimento já fechada; a imagem B mostra uma radiografia de um joelho infantil, com a placa de crescimento ainda aberta; a imagem C mostra os túneis ósseos para reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior, pela técnica tradicional. Observe como estes túneis ósseos cruzam a placa de crescimento do osso, gerando preocupação quanto a eventuais problemas relacionados ao seu pleno desenvolvimento.

Adiar a cirurgia é mesmo uma boa alternativa?

Não. Infelizmente, percebeu-se que adiar a cirurgia até a maturidade esquelética não é uma boa solução. O risco de lesões no menisco é duas vezes maior quando a cirurgia é protelada por 5 a 12 meses, e quatro vezes maior após um ano. Há ainda o risco de lesões na cartilagem articular e tudo isso gera um prognóstico ruim para o futuro da criança.

A cirurgia traz problemas relacionados ao crescimento das crianças?

Na prática, esse risco é bastante reduzido. Já o risco de lesões associadas ao tratamento não cirúrgico é elevado. Em geral, a tendência é de se indicar a cirurgia logo após a lesão. Seja como for, o tratamento deve sempre ser discutido caso a caso com o ortopedista especialista em joelho.

Como é a técnica cirúrgica?

A reconstrução do LCA em crianças pode ser realizada com diferentes técnicas. As principais são a transfisária, bem parecida com o que é realizado em adultos, e a extra-articular, considerada não anatômica. Porém, as técnicas não anatômicas, desenvolvidas para evitar a violação da fise de crescimento, apresentam resultados pouco satisfatórios a longo prazo.

Como é feita a escolha da técnica cirúrgica?

A escolha da técnica deve ser feita pelo ortopedista especialista em joelho e depende do estágio de desenvolvimento esquelético da criança. 

Para determiná-lo, a principal referência é a escala de Tunner, que varia de 1 a 4 e baseia-se em características sexuais, como o tamanho das mamas, os órgãos genitais, o volume dos testículos e o desenvolvimento de pelos pubianos e axilares. 

Nos estágios 3 e 4 de Tunner, os pacientes têm risco bastante reduzido de apresentarem deformidades ósseas e, quando elas ocorrem, tendem a ser pouco significativas e passíveis de correção. Felizmente, a grande maioria das lesões de ligamento em atletas mirins envolve crianças nesses estágios de desenvolvimento.

Já os pacientes nos níveis 1 e 2 têm baixo risco de deformidades, mas, quando elas ocorrem, as consequências podem ser bastante ruins. Por isso, uma opção razoável é realizar a cirurgia extra-articular (não anatômica).

Ainda que o risco de falha seja maior, a lesão poderá ser abordada novamente no futuro, quando os riscos de problemas ligados ao crescimento ósseo forem menores.

A lesão do Ligamento Cruzado Anterior é a principal causa de indicação cirúrgica entre atletas e você pode conhecer mais sobre ela a partir da leitura dos artigos sugeridos abaixo:

A lesão do Ligamento Cruzado Anterior é a principal causa de indicação cirúrgica entre atletas. Você pode conhecer mais sobre ela a partir da leitura dos artigos sugeridos abaixo:

Lesões do Ligamento Cruzado Anterior em Mulheres

Reabilitação do Ligamento Cruzado Anterior

Falha da Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior

Prevenção da Lesão do Ligamento Cruzado Anterior

Lesão Parcial do Ligamento Cruzado Anterior

Retorno ao esporte após cirurgia do Ligamento Cruzado Anterior

O retorno esportivo após uma cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior é um assunto bastante controverso e um dos principais temas de discussão entre cirurgiões de joelho na atualidade.

Se, por um lado, a técnica cirúrgica, os instrumentais, implantes cirúrgicos e a reabilitação evoluíram bastante nas últimas três décadas, a liberação para o retorno esportivo tem acontecido de forma cada vez mais tardia. Isso acontece devido à constatação de que atletas estavam retornando antes que o joelho estivesse completamente recuperado, levando a um resultado menos satisfatório e a um risco maior de rompimento do enxerto.

No início dos anos 90, o renomado cirurgião americano Donald Shelbourne recomendava o retorno esportivo “assim que o paciente se sentisse apto para isso”. Seguindo um protocolo acelerado de reabilitação, foram descritos casos de atletas retornando ao futebol até mesmo três meses após a cirurgia.

Hoje em dia, muitos cirurgiões têm retardado o retorno para sete, oito ou até doze meses de pós-operatório.

O primeiro estudo que chamou a atenção para o fato de que muitos atletas estavam retornando de forma precoce ao futebol foi realizado em conjunto por pesquisadores da Noruega e da cidade americana de Delaware, e publicado em 2016 no renomado jornal The British Journal of Sports Medicine. Este estudo demonstrou três fatos importantes:

• – 6 meses após a cirurgia, apenas 14% dos atletas obedeciam a todos os critérios para retorno ao futebol competitivo.
• – Para cada mês de atraso no retorno ao futebol, o risco de uma nova lesão de forma precoce foi reduzido em 50%, até os nove meses de cirurgia. 
• – Atrasar o retorno mais do que nove meses não demonstrou benefício extra.

Entre os atletas que retornaram de forma precoce, mas que já obedeciam a todos os critérios para retorno, não foi observado risco aumentado de nova lesão.

Dessa forma, podemos observar que os critérios clínicos para o retorno são mais importantes do que o tempo cronológico e devem ser obedecidos. Além disso, não existe evidência de que um atleta que retorna para o futebol sete meses após a cirurgia, tendo cumprido todos os critérios para retorno, terá um risco maior do que se aguardar até nove ou doze meses de pós-operatório.

Critérios de retorno ao esporte

Infelizmente, não existe um critério objetivo que garanta o retorno totalmente seguro ao esporte após a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. O que existem são critérios clínicos e temporais que indicam maior ou menor segurança para isso. São eles:

• – Musculatura: deve estar forte e equilibrada, com não mais do que 10% de perda em relação à perna não operada;
• – Conforto: o atleta precisa estar confortável para realizar todos os gestos esportivos exigidos pelo esporte;
• – Testes de agilidade: testes como os diferentes tipos de rope test devem apresentar resultados semelhantes entre os dois membros;
• – Tempo: já foi usado como único critério, estimado em seis meses após a cirurgia. Porém, hoje sabemos que a avaliação funcional é tão ou mais importante para programar o retorno ao esporte, que deve ser bem orientado pelo ortopedista especialista em joelho responsável pela cirurgia.

Qual o tempo médio estimado para o retorno ao esporte?

Para a maior parte dos pacientes atendidos no consultório, uma estimativa razoável é de aproximadamente nove meses de pós-operatório.

Atletas profissionais e de alto rendimento têm uma recuperação mais rápida?

Em geral, sim, porque eles costumam ter uma musculatura melhor e mais equilibrada antes da cirurgia, o que ajuda na recuperação. Além disso, eles têm à disposição serviços de reabilitação de ponta dentro dos clubes e chegam a fazer duas ou mais sessões de fisioterapia em um único dia. Desse modo, os critérios de retorno são atingidos mais precocemente e o retorno com seis ou sete meses de cirurgia pode ser considerado, desde que respeitado os critérios clínicos descritos acima.

Quais os riscos de retornar precocemente ao esporte?

Infelizmente, muitos pacientes têm retomado a prática esportiva de forma precoce, ainda com uma musculatura fraca e desequilibrada e sem que se tenha confiança e controle na realização dos gestos esportivos, o que tem levado a um alto risco de reincidência de lesões.

Quais os cuidados que se deve ter no retorno ao esporte?

Uma vez decidido pelo retorno, ele deve ser feito de forma progressiva. No futebol, a maior parte das lesões ligamentares do joelho acontecem nos últimos 15 minutos de cada tempo, em função da fadiga muscular. Em um paciente que esteja voltando de cirurgia, esse risco será ainda maior, o que justifica o retorno de forma gradativa. É um período no qual ele ganhará mais confiança e ritmo de jogo, e terá condições de recuperar o condicionamento físico necessário.

Inicialmente, o atleta participará de jogos-treinos com a própria equipe, onde poderá dosar melhor a intensidade, contando com a ajuda dos colegas para evitar um contato mais violento. Uma vez que se tenha confiança, poderá participar de parte dos jogos, até que seja capaz de participar de uma partida completa.

Lesões do LCA em Mulheres

A lesão do Ligamento Cruzado Anterior é a causa mais comum de cirurgias no meio esportivo. Até recentemente, eram mais frequentes em homens, por serem os maiores praticantes de esportes como futebol, basquete, lutas e outras modalidades que envolvem contato físico e mudanças constantes de direção.

Porém, de uns tempos para cá, a participação crescente de mulheres nesses esportes tem aumentado o número de pacientes do sexo feminino acometidas por estas lesões. Mais do que isso: quando analisamos atletas da mesma modalidade e no mesmo nível de competição, observamos que o risco de lesões entre as mulheres chega a ser até oito vezes maior do que entre os homens.

Em uma avaliação que fizemos com as jogadoras da Seleção Feminina de Futebol durante a preparação para a Copa do Mundo da França, em 2019, observamos que, das 39 jogadoras, 17 já haviam feito a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Destas, quatro atletas já haviam operado os dois joelhos.

Se, por um lado, isso mostra o grande risco de lesão entre essas atletas, por outro, mostra que o resultado costuma ser bastante satisfatório em relação ao retorno para a prática esportiva de alto rendimento.

Fatores de risco: por que as mulheres são mais suscetíveis a essas lesões?

Características anatômicas, diferenças na mecânica dos movimentos, controle neuromuscular e condições hormonais são alguns fatores que elevam o risco de lesão do Ligamento Cruzado Anterior entre as mulheres. Veja em detalhes a seguir:

1- Fatores anatômicos

As mulheres apresentam o espaço intercondilar, que é onde fica localizado o Ligamento Cruzado Anterior, mais estreito do que os homens. Essa característica limita a mobilidade do ligamento durante os movimentos de torção do joelho, favorecendo o impacto entre o ligamento e a estrutura óssea ao seu redor. Além disso, as mulheres apresentam a bacia mais larga, o que afeta o alinhamento dos joelhos e da musculatura ao redor do joelho e do quadril.

2- Fatores hormonais

O ciclo menstrual é regulado por um conjunto de hormônios sexuais que atuam não apenas sobre o aparelho reprodutor, mas também sobre diversas estruturas do corpo feminino, inclusive os ligamentos. Dessa forma, o risco de lesões do Ligamento Cruzado Anterior também é influenciado pelo ciclo menstrual, sendo mais comum durante os períodos pré-menstrual e menstrual. As pílulas anticoncepcionais hormonais, em contrapartida, atuam sobre a concentração desses hormônios e reduzem o risco de lesões ligamentares do joelho.

3- Fatores biomecânicos e neuromusculares

As mulheres tendem a apresentar fraqueza relativa da musculatura de quadris, glúteos e coxa, e têm mais dificuldade em manter um bom alinhamento da perna em movimentos como saltos ou mudanças de direção. Com isso, colocam mais estresse sobre as estruturas ligamentares, o que aumenta o risco de lesões.

4- Fatores extrínsecos

Podemos definir como fatores extrínsecos aqueles que não estão diretamente relacionados ao corpo feminino. Os fatores que citaremos a seguir são bastante subjetivos e difíceis de serem mensurados, por isso são pouco citados em estudos. De qualquer forma, quem trabalha com o futebol feminino dificilmente questionará sua influência.

– Menor suporte médico e fisioterápico, tanto do ponto de vista preventivo quanto curativo. Lesões musculares, lesões do Ligamento Cruzado Anterior e entorses graves no tornozelo estão entre as mais frequentes e de maior gravidade no futebol, mas podem ser reduzidas significativamente com a realização de exercícios preventivos.

– Piores condições de campo para treino e jogo no futebol feminino. Campos duros e esburacados aumentam o risco de torções do joelho e as consequentes lesões ligamentares.

– Menor número de jogadoras nos elencos, que faz com que atletas sejam colocadas para jogar mesmo sem estar em plenas condições físicas.

– Calendário menos organizado. Muitas equipes não possuem atividades ao longo de um ano completo e as trocas de clubes ao longo da temporada são frequentes. Até mesmo jogadoras em nível de seleção eventualmente passam parte da temporada sem clube e isso faz com que, muitas vezes, cheguem aos eventos principais em condições físicas abaixo do ideal, aumentando o risco de lesões.

O resultado da cirurgia do LCA é diferente nas mulheres?

Não. O resultado é equivalente ao observado entre os homens, tanto em relação ao risco de novas lesões quanto ao retorno à prática esportiva. Clinicamente, as mulheres tendem a ficar com uma frouxidão discretamente maior do que entre os homens. Essa diferença, que é atribuída à influência dos hormônios, não é percebida pelas pacientes. Portanto, tecnicamente, não existem diferenças entre as cirurgias feitas em homens e em mulheres.

Saiba mais sobre a lesão do Ligamento Cruzado Anterior
Você pode se informar mais sobre a lesão do LCA acessando os artigos abaixo, que também podem ser de seu interesse:

Reabilitação do Ligamento Cruzado Anterior

Falha da Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior

Prevenção da Lesão do Ligamento Cruzado Anterior

Lesões do Ligamento Cruzado Anterior em Crianças

Lesão Parcial do Ligamento Cruzado Anterior

Falha do neoligamento – Cirurgia de revisão para a Lesão do Ligamento Cruzado Anterior

Eventualmente, uma pessoa que já fez uma cirurgia para a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior sofre um novo trauma, levando ao rompimento do enxerto. Quando este paciente é operado novamente, a cirurgia é denominada de revisão da reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior.

Por melhor que seja a cirurgia e a recuperação pós operatória, o paciente que já sofreu uma lesão do LCA sempre estará sob maior risco de nova lesão, principalmente no caso de atletas jovens que retornem para esportes considerados de alto risco. Ainda assim, existem alguns fatores que contribuem para a falha na cirurgia, que devem ser exaustivamente pesquisados pelo médico examinador, de forma a evitar que isso se repita após a segunda cirurgia.

A reabilitação pós-operatória tem relação direta com o risco de nova lesão. Infelizmente, não é incomum recebermos no consultório pacientes que fizeram uma excelente cirurgia do ponto de vista técnico, mas que apresentam resultado abaixo do esperado ou uma nova lesão em decorrência de uma reabilitação inadequada.

Fraquezas e desequilíbrios musculares, além de controle neuromuscular inadequado, aumentam muito o risco de nova lesão. Caso se avalie que a recuperação pós-operatória tenha sido insuficiente, é preciso entender o porquê isso aconteceu, se foi uma má orientação da equipe médica ou se o paciente não respeitou as recomendações. Nesse caso, é preciso certificar-se de que o paciente está disposto a fazer diferente após a nova cirurgia.

Falhas técnicas podem acontecer, principalmente com um enxerto mal posicionado. Ainda assim, por muito tempo a cirurgia foi feita de uma forma que hoje em dia consideramos como mau posicionamento do enxerto e, ainda assim, a maioria evoluiu bem. Mesmo que se julgue que o enxerto estava mal posicionado, outros motivos para a falha da cirurgia devem continuar sendo investigados.

O mau alinhamento do joelho, principalmente quando assimétrico (uma perna diferente da outra) deve ser considerado e, eventualmente, corrigido por meio de uma osteotomia no joelho.

Por fim, é importante que se investigue eventual instabilidade decorrente de lesão concomitante de outros ligamentos que não tenha sido abordada na primeira cirurgia. Estas lesões nos outros ligamentos podem sobrecarregar o enxerto do Ligamento Cruzado Anterior, levando à sua falha. 

Especial atenção deve ser dada ao Ligamento Cruzado Anterior, uma vez que, eventualmente, pode cicatrizar e dar a aparência de que está íntegro ao avaliar um exame de ressonância magnética, mas, ao avaliar clinicamente, observa-se que ele está insuficiente. Isso pode acontecer mesmo com um laudo de ressonância magnética que mostre a integridade do Ligamento Cruzado Posterior.

Como é feita a avaliação do paciente com suspeita de falha da reconstrução do LCA?

O método mais importante para diagnosticar um novo rompimento do ligamento já operado é o exame físico e a história clínica de cada indivíduo. Pacientes sem queixas de falseio e com o joelho estável, de acordo com as manobras realizadas pelo médico examinador, não precisam de exames de imagem para avaliar a integridade do enxerto. Mas, caso haja suspeita clínica de nova lesão, os seguintes exames de imagem deverão ser solicitados:

– A radiografia mostra com clareza o tipo de fixação utilizada na primeira cirurgia, além da eventual presença de desgaste articular e o alinhamento da perna; 

– A ressonância magnética demonstra como está o LCA e também eventuais lesões associadas nos meniscos, cartilagem ou outros ligamentos do joelho; 

– A tomografia pode ser solicitada para avaliar um eventual alargamento dos túneis ósseos realizados na primeira cirurgia e que possam interferir na nova cirurgia.

Como é a técnica cirúrgica em uma segunda intervenção?

A técnica de reconstrução depende se os túneis ósseos da primeira cirurgia estavam bem posicionados e da eventual presença de alargamento dos túneis que possa comprometer a fixação do novo enxerto.

– Quando os túneis estão bem posicionados e não se observa um alargamento significativo, o novo túnel pode ser feito sobre o anterior. Caso julgue necessário no momento da cirurgia, pode-se usar um parafuso com um tamanho acima do indicado, para evitar que o enxerto fique frouxo.

– A pior situação é quando o túnel está bem posicionado, porém alargado. Eventualmente, poderá ser necessária uma cirurgia em dois tempos: no primeiro procedimento, coloca-se um enxerto para fechar o túnel prévio e, no segundo, o ligamento é refeito.

– A melhor das situações é quando o posicionamento dos túneis na primeira cirurgia estiver ruim. Neste caso, é possível realizar um novo túnel sobre o osso original, ignorando-se os túneis da cirurgia prévia.

Outra diferença na cirurgia de revisão está relacionada ao enxerto. Nunca utilizamos um enxerto que já tenha sido usado em cirurgia prévia. Existem três tipos de enxerto mais utilizados para uma primeira cirurgia: tendões flexores, tendão patelar e tendão quadríceps. Em uma segunda cirurgia, podemos usar uma das opções que não fizeram parte da cirurgia primária. Eventualmente, há a possibilidade de usar um enxerto retirado do outro joelho.

Ligamento anterolateral

O ligamento anterolateral é uma banda fibrosa localizada na parte de fora (extra-articular) do joelho e que contribui para a estabilidade rotacional da articulação. A lesão deste ligamento não é facilmente diagnosticada por meio de exames de imagem, mas pode levar a uma maior instabilidade rotatória, quando associada a lesões do Ligamento Cruzado Anterior.

Recentemente, tem sido discutida a reconstrução de ambos os ligamentos, para um maior controle da estabilidade rotatória, ao invés da reconstrução isolada do Ligamento Cruzado Anterior. O assunto é fonte de controvérsias no meio médico e parece não ter indicação de rotina. O procedimento ganha mais espaço em uma cirurgia de revisão, especialmente quando o exame físico indica uma instabilidade rotacional significativa. 

Como é a reabilitação do LCA após uma segunda cirurgia?

A reabilitação após a reconstrução do LCA não difere muito do que é feito em uma primeira cirurgia. O retorno esportivo, porém, costuma ser ligeiramente mais retardado. 

Resultado da cirurgia de revisão do Ligamento Cruzado Anterior

Existe uma predisposição individual para as lesões do Ligamento Cruzado Anterior, mas, de modo geral, podemos dizer que:

– Pacientes que apresentam a lesão possuem risco 15 vezes maior de uma segunda lesão, em comparação com pessoas sem a lesão e que participam das mesmas atividades esportivas;

– Pelo mesmo motivo, pacientes que já tiveram a segunda lesão têm maior risco de uma terceira lesão, e assim por diante;

– Enquanto o índice de relesão após uma primeira cirurgia é de aproximadamente 8%, após uma revisão o percentual chega a 15%;

– O risco de artrose é maior após a segunda cirurgia;

– O índice de retorno ao esporte no mesmo nível do que antes da lesão é menor do que após a primeira cirurgia.

Artrose pós reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior

Pacientes submetidos à reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior apresentam risco 3 a 5 vezes maior de desenvolver artrose no joelho, se comparado com pessoas sem histórico de lesões.

Mesmo pacientes com a cartilagem íntegra no momento da cirurgia e que apresentam boa recuperação inicial após o procedimento apresentam risco aumentado de desgaste no joelho, e acredita-se que isso seja decorrente não da cirurgia, mas sim da força de impacto sobre a cartilagem no momento da lesão, que pode levar à morte celular e degeneração futura da cartilagem.

A presença de lesões nos meniscos, principalmente em pacientes submetidos a uma meniscectomia, aumenta a sobrecarga sobre a articulação e o risco de desenvolvimento futuro de artrose no joelho.

Trombose Venosa Profunda (TVP)

A trombose venosa profunda se caracteriza pelo entupimento de uma veia em decorrência da formação de um coágulo de sangue. Estudos mostram que 20% dos pacientes acima de 30 anos operados por lesão do Ligamento Cruzado Anterior desenvolvem a trombose, ainda que apenas cerca de 10% deles se tornem sintomáticos.

Mulheres, uso de pílulas anticoncepcionais, fumantes ou pacientes com histórico prévio de trombose também estão sob maior risco.

O uso de meias elásticas de compressão após a cirurgia ajuda a prevenir a ´trombose e deve ser indicada de rotina. O uso de medicações anticoagulantes deve ser considerado caso a caso. Além disso, a mobilização precoce é fundamental para evitar a trombose.

Deve-se suspeitar de trombose no paciente que apresente uma dor desproporcional ao que se costuma ver na cirurgia associado a empastamento da musculatura da panturrilha. A pele na perna também pode ficar mais brilhante. Na suspeita do diagnóstico, o ultrassom venoso com doppler pode ajudar na confirmação diagnóstica.

A trombose venosa profunda pode levar a uma complicação ainda mais séria, que é a embolia pulmonar. Daí a importância do diagnóstico e tratamento precoce frente a suspeita deste diagnóstico.

Os tratamentos incluem o uso de medicamentos anticoagulantes, meias elásticas compressivas e elevação da perna afetada. Se o coágulo sanguíneo for extenso, você poderá precisar de mais testes e tratamentos invasivos, mas isso é bastante incomum após uma reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior.

Artrofibrose

A artrofibrose é uma condição na qual há um acúmulo excessivo de tecido cicatricial ao redor de uma articulação, geralmente após uma lesão traumática ou procedimento cirúrgico. É especialmente comum após a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior.

O tecido cicatricial funciona como uma cola no joelho, que se torna rígido e doloroso. Tanto o movimento de esticar como de dobrar o joelho podem ficar comprometidos, sendo que uma pequena restrição em esticar o joelho costuma ser bastante debilitante.

Para evitar a artrofibrose, os pacientes são orientados a mobilizarem precocemente o joelho. Pacientes com “aversão ao movimento”, que ficam extremamente apreensivos em mexer o joelho por medo da dor, são especialmente suscetíveis a desenvolverem este tipo de complicação.

Fisioterapia precoce, de preferência já no dia seguinte à cirurgia, e outras medidas analgésicas, como o uso de gelo e medicações anti-inflamatórias, também ajudam a evitar a artrofibrose e fazem parte do tratamento inicial da doença.

A fisioterapia deve buscar uma mobilização progressiva, mas sempre respeitando a dor do paciente. É comum que fisioterapeutas e pacientes se desesperem frente à dificuldade em recuperar o movimento e passem a “enfrentar a dor” a qualquer custo. Isso leva a mais inflamação e inibição muscular, o que só faz piorar a restrição.

Quando a fisioterapia não é suficiente para recuperar a mobilidade, pode ser indicada a remoção cirúrgica do tecido cicatricial em excesso, o que é feito por meio de artroscopia. Nestes casos, é importante enfatizar a necessidade de reabilitação precoce, já que a recidiva da artrofibrose é bastante comum frente à falta de movimento.

Pós operatório de Ligamento Cruzado anterior

Oitavo mês

Descreveremos aqui os aspectos gerais do que se deve esperar ao longo do oitavo mês após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Orientações específicas do seu médico devem ser seguidas, uma vez que esse processo pode ser alterado em caso de eventuais lesões associadas.

Portanto, a progressão deve ser guiada mais por critérios objetivos e subjetivos de avaliação do que pelo tempo cronológico pós-operatório e pode variar consideravelmente de acordo com as condições do paciente antes da cirurgia, a qualidade da reabilitação e a resposta individual ao tratamento.

Após sete meses, é o momento de iniciar a transição para o retorno esportivo do paciente. Antes de iniciar esta fase, repetimos o teste de dinamometria manual ou isocinética e espera-se um déficit de força não maior do que 20% em relação ao joelho oposto. O paciente deve sentir-se confortável realizando corridas rápidas e com mudanças de direção, bem como com as habilidades básicas do seu esporte.

No futebol, além dos treinos técnicos, o paciente vai sendo gradativamente liberado para treinos táticos, em equipe. Situações que envolvem tomadas de decisões e contato com outros atletas são gradativamente incluídas. Ao final do período, espera-se que seja capaz de participar de um treino completo com a equipe.

Este é um período em que o paciente também deve ter foco na preparação física, de acordo com a necessidade do seu esporte e seu nível de competição. A fadiga é um dos principais fatores de risco para uma nova torção com ruptura do enxerto, de forma que o atleta não deve chegar ao final do treino com fadiga significativa.

O retorno esportivo completo nesta fase ainda é arriscado. Antes disso, o atleta precisa ganhar confiança em um ambiente protegido, onde seus adversários não farão uma entrada mais forte, e em que o atleta não precise “dar tudo de si”, podendo sair do treino quando julgar adequado.

Pós operatório de Ligamento Cruzado anterior

Sexto e sétimo mês

Descreveremos aqui os aspectos gerais do que se deve esperar ao longo do sexto e sétimo mês após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Orientações específicas do seu médico devem ser seguidas, uma vez que esse processo pode ser alterado em caso de eventuais lesões associadas.

Portanto, a progressão deve ser guiada mais por critérios objetivos e subjetivos de avaliação do que pelo tempo cronológico pós-operatório e pode variar consideravelmente de acordo com as condições do paciente antes da cirurgia, a qualidade da reabilitação e a resposta individual ao tratamento.

Após cinco meses de cirurgia, o objetivo passa a ser as corridas com aceleração, desaceleração e mudanças de direção. Antes disso, o paciente deve ser capaz de correr de forma contínua por aproximadamente 30 minutos sem queixas, deve ter menos de 30% de déficit de força em relação ao joelho não operado e ausência de dor. Na ausência destes critérios, o paciente deve manter as atividades sugeridas na fase anterior.

Não existe um protocolo claro de progressão dos treinos de aceleração, pois podem variar em decorrência do esporte praticado pelo paciente, da sua posição no time e até mesmo das características de jogo do atleta.

Como regra geral, são alternados períodos de corrida em alta intensidade com períodos de descanso. A velocidade no início deve ser mais controlada e não deve ser o suficiente para prejudicar a qualidade da corrida. À medida que o paciente se sente mais confortável, a intensidade das corridas aumenta.

Neste momento, são iniciados também os treinos com mudanças de direção. No início, a velocidade deve ser menor, para que o paciente tenha controle sobre o movimento. Gradativamente, a velocidade e a complexidade dos movimentos aumentam.

Alguns treinos específicos do esporte já podem ser iniciados, mas de forma controlada. No futebol, incluímos, entre outras práticas, a condução da bola, chutes e trocas de passe. Treinos que envolvem contato físico com outros atletas ou nos quais não se tenha controle completo sobre o movimento, por depender de ações de outros atletas, devem ser deixados para a próxima fase da recuperação.

Pós operatório de Ligamento Cruzado anterior

Quarto ao quinto mês

Descreveremos aqui os aspectos gerais do que se deve esperar ao longo do quarto e quinto mês após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Orientações específicas do seu médico devem ser seguidas, uma vez que esse processo pode ser alterado em caso de eventuais lesões associadas.

Portanto, a progressão deve ser guiada mais por critérios objetivos e subjetivos de avaliação do que pelo tempo cronológico pós-operatório e pode variar consideravelmente de acordo com as condições do paciente antes da cirurgia, a qualidade da reabilitação e a resposta individual ao tratamento.

O quarto mês após a cirurgia é o momento em que a fraqueza muscular ainda costuma ser significativa, mas isso acontece mais em decorrência da atrofia por desuso do que de um processo de inibição neuromuscular ainda presente. Por isso, a fisioterapia ainda tem uma importância fundamental, principalmente na recuperação do equilíbrio e do controle neuromuscular.

Os exercícios de fortalecimento passam a ser guiados mais pelo condicionamento físico do que pelo estado de recuperação ligamentar. Em outras palavras, o foco passa a ser mais a musculatura e menos o ligamento. Para isso, a avaliação de força por meio da dinamometria manual ou isocinética ajuda a direcionar os exercícios e servem como parâmetro para avaliar a evolução posterior.

Treino de corrida

O treino de corrida é iniciado três meses após a cirurgia, uma vez que o paciente apresente mobilidade completa e indolor do joelho com uma caminhada normal. Além disso, é interessante a realização de um teste de força, como a dinamometria manual ou isocinética, pois a perda de força superior a 30% de quadríceps ou posteriores da coxa, em comparação com o joelho não operado, são indicativos de que o foco deve continuar sendo o fortalecimento e não o retorno para a corrida.

Inicialmente, a corrida deve ser em um terreno plano e sem irregularidades, alternando períodos de corrida e de caminhada. Como referência, usamos as 8 etapas de progressão descritas abaixo:

A progressão deve ser feita com uma etapa por semana, o que significa que este protocolo tem uma duração de ao menos 2 meses. 

Caso o paciente apresente dor ou edema (inchaço) ao longo deste processo, o mesmo é interrompido e retomado na semana seguinte, na fase anterior àquela que desencadeou os sintomas. Os treinos devem ser feitos com ao menos 48 horas de intervalo entre as sessões.

Se o paciente sentir-se apto para isso, é possível complementar o treino de corrida com outras atividades aeróbicas, como bicicleta ou natação.

Pós operatório de Ligamento Cruzado anterior

Segundo e terceiro mês

Descreveremos aqui os aspectos gerais do que se deve esperar ao longo do segundo e terceiro mês após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Orientações específicas do seu médico devem ser seguidas, uma vez que esse processo pode ser alterado em caso de eventuais lesões associadas.

Portanto, a progressão deve ser guiada mais por critérios objetivos e subjetivos de avaliação do que pelo tempo cronológico pós-operatório e pode variar consideravelmente de acordo com as condições do paciente antes da cirurgia, a qualidade da reabilitação e a resposta individual ao tratamento.

O segundo e terceiro mês após a cirurgia têm como foco principal a recuperação funcional do joelho para atividades básicas do dia a dia. Gradativamente, o paciente sente-se mais à vontade para caminhar distâncias maiores e a movimentação do joelho fica mais confortável.

Se no primeiro mês o objetivo primário era minimizar a perda muscular, agora o momento é de começar a recuperar a perda do período anterior. 

Os exercícios para fortalecimento dos principais grupos musculares dos membros inferiores (quadríceps, posteriores da coxa, glúteos e panturrilha) têm um papel fundamental neste processo. Exercícios com carga e complexidade crescente são gradativamente introduzidos, incluindo agachamento e exercícios de equilíbrio com apoio em um único pé.

A inibição muscular costuma ser significativa no início deste período, de forma que o uso da eletroestimulação muscular ainda tem grande importância, mas tende a ser bem menor ao final dos três meses.

Corrida e exercícios com movimentos balísticos/de explosão não devem ser iniciados até a completa incorporação do enxerto, por volta de 10 semanas após a cirurgia. Atividades físicas sem impacto, como bicicleta, natação (sem realizar viradas) ou elíptico, ajudam a manter o condicionamento cardiopulmonar e são importantes principalmente para pacientes envolvidos com o futebol ou outros esportes de alta exigência aeróbica.

O terceiro mês após a cirurgia é especialmente preocupante quanto ao risco de relesão. Isso porque o paciente já se sente confortável e, muitas vezes, apto para muitas de suas atividades físicas habituais, mas o ligamento ainda não está pronto para isso. Portanto, neste momento é preciso “colocar um freio” nos pacientes mais afoitos com a prática esportiva.

Pós operatório de Ligamento Cruzado anterior

Primeiro mês

Descreveremos aqui os aspectos gerais do que se deve esperar ao longo do primeiro mês após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Orientações específicas do seu médico devem ser seguidas, uma vez que esse processo pode ser alterado em caso de eventuais lesões associadas.

Portanto, a progressão deve ser guiada mais por critérios objetivos e subjetivos de avaliação do que pelo tempo cronológico pós-operatório e pode variar consideravelmente de acordo com as condições do paciente antes da cirurgia, a qualidade da reabilitação e a resposta individual ao tratamento.

Os objetivos principais no primeiro mês após a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior são o controle da dor e do inchaço, a recuperação da mobilidade do joelho, voltar a andar normalmente sem as muletas e minimizar a perda de musculatura.

Curativo

Após a cirurgia, o paciente sai do centro cirúrgico com um enfaixamento em toda a perna, que ajudará a evitar o acúmulo de sangue dentro do joelho e poderá ser retirado após 24 horas da cirurgia. 

Por baixo deste enfaixamento, as feridas estarão cobertas com um curativo impermeável que pode ser trocado antes da alta, caso esteja sujo de sangue. Este curativo pode ser molhado no banho, facilitando os cuidados pós-operatórios.

Os pontos serão retirados após aproximadamente duas semanas de cirurgia.

Muletas

Em uma lesão isolada do Ligamento Cruzado Anterior, o paciente geralmente poderá movimentar o joelho e apoiar o pé no chão imediatamente após a cirurgia, de acordo com a sua tolerância.

No início, o joelho estará inchado, dolorido e com a musculatura da perna dormente, de forma que é indicado o uso de muletas. Dia após dia, com a melhora funcional do joelho, o peso passa a ser colocado cada vez mais na perna e menos nas muletas, até que seja possível abandoná-las. 

Porém, não é necessário ter pressa: é possível largar as muletas precocemente, mas isso pode sobrecarregar o joelho e atrasar a recuperação.

Certos procedimentos para reparo do menisco ou da cartilagem articular, muitas vezes feitos junto com a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior, podem exigir alguma restrição no apoio do peso ou na mobilidade do joelho. 

Assim, siga sempre as orientações do seu médico e certifique-se de que as informações pertinentes tenham sido passadas para o fisioterapeuta.

Medicamentos

Quatro tipos de medicamentos são habitualmente prescritos após a cirurgia para reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior:

• – Antibióticos: prescritos com a finalidade de prevenir a infecção do sítio operatório.
• – Anticoagulantes: prescritos para evitar a Trombose Venosa Profunda.
• – Analgésicos: têm a finalidade de combater a dor e geralmente são prescritos analgésicos leves (Tylenol e Dipirona, por exemplo). Caso não sejam suficientes, são usados analgésicos mais fortes como medicações de resgate.
• – Anti-inflamatórios: usados para tratar o edema e a resposta inflamatória inicial. Idealmente não devem ser usados por mais do que 3 a 5 dias.

A decisão pelos medicamentos deve ser feita após avaliação médica, considerando-se fatores individuais, e não necessariamente todas essas medicações indicadas acima serão usadas.

Prevenção de trombose

Ainda que o risco de uma trombose sintomática após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior seja incomum, ela pode ser grave, de forma que é importante tomar os cuidados necessários, como o uso de meias elásticas e a mobilização precoce, alguns métodos mais recomendados.

A prevenção por meio de medicamentos anticoagulantes deve ser considerada caso a caso, uma vez que ela também apresenta riscos. Pacientes com antecedente pessoal ou familiar de trombose, fumantes, obesos ou pessoas que usam medicações anticoncepcionais hormonais apresentam maior risco e costumam ter indicação para o uso de anticoagulantes..

Gelo

O uso de gelo por 30 minutos a cada duas horas é uma prioridade nos primeiros 3 a 5 dias. O gelo ajuda no controle da dor e do inchaço e isso é fundamental para se evitar uma maior inibição do quadríceps.

Exercícios de reabilitação / fisioterapia

Mobilização do tornozelo

A mobilização do tornozelo é importante principalmente nos primeiros dias após a cirurgia, já que a musculatura da panturrilha funciona como uma bomba que ajuda o sangue a circular. Assim, como o paciente está mais limitado funcionalmente, é importante continuar dando este estímulo a partir de exercícios para o tornozelo.

Dessa forma é possível melhorar a dor, o desconforto local e prevenir a Trombose Venosa Profunda (TVP).

Exercícios para ganho de mobilidade

A perda de mobilidade do joelho é um dos problemas mais comuns após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior e, em alguns casos, pode inclusive levar à necessidade de uma segunda intervenção cirúrgica. Quanto mais rápido forem iniciados os exercícios para a recuperação da mobilidade, menor o risco de que isso aconteça.

A articulação entre a patela e a tróclea femoral é o lugar mais comum de formação de tecido de aderência (fibrose). Assim, a mobilização da patela deve ser prioridade.

Ainda que a perda na flexão do joelho seja um problema mais perceptível, uma mínima perda de extensão é suficiente para impedir que o paciente caminhe normalmente. Portanto, os exercícios devem buscar tanto o ganho de extensão como o ganho de flexão.

A imagem (A) mostra um exercício para ganho de flexão do joelho. O próprio peso da perna faz com que o joelho se dobre e o paciente deve deixar a musculatura o mais relaxado possível. A perna não operada fica por baixo da perna operada, ajudando a controlar o movimento. A imagem (B) mostra a mobilização da patela sendo feita. A patela deve ser mobilizada tanto entre os lados interno e externo como para cima e para baixo do joelho. A imagem (C) mostra um exercício para ganho de extensão do joelho. O pé é posicionado sobre uma almofada ou na lateral de um sofá, mantendo o joelho suspenso no ar, de forma que o próprio peso da articulação força ele a se esticar. É esperado que o paciente sinta um desconforto na parte de trás do joelho devido ao alongamento. A imagem (D) mostra a paciente pedalando, o que pode ser feito assim que a mobilidade do joelho permitir. Inicialmente isso será feito sem carga, apenas para ganho de mobilidade.

Despertar do quadríceps

O quadríceps é a musculatura-chave nesta fase da reabilitação, pois é ele que sustenta o joelho ao caminhar e, também, por ser o músculo mais afetado pela cirurgia.

Após a operação, o quadríceps sofre um processo denominado de inibição neuromuscular. Isso significa que a conexão entre parte das fibras musculares e o cérebro fica desligada. O músculo está lá, mas simplesmente não funciona, da mesma forma que acontece com uma lâmpada quando acaba a energia.

Enquanto o quadríceps não estiver minimamente recuperado, o paciente terá dor no joelho e não será capaz de largar o andador. A estimulação elétrica por meio de aparelhos como o FES (Functional Electrical Stimulation) é uma excelente alternativa nesta fase, de forma a recrutar as fibras musculares que estejam inibidas.

A imagem (A) mostra o primeiro exercício que habitualmente é usado nesta etapa: o paciente faz força ao empurrar o colchão para baixo e isso leva a uma contração do quadríceps. A imagem (B) mostra o paciente fazendo a elevação da perna estendida. Este exercício não deve ser feito logo no início da reabilitação, já que o paciente não terá força para levantar a perna com o joelho totalmente esticado. A imagem (C) mostra um exercício para quadríceps associado à eletroestimulação/FES.

Laser

O laser é uma forma de tratamento utilizado na ortopedia com o objetivo de acelerar o reparo tecidual e para controlar os diferentes tipos de dor. Após uma cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior, ele ajuda na redução da resposta inflamatória inicial, facilitando o trabalho na fisioterapia e também na melhora do aspecto da ferida operatória.

O laser de baixa potência é um procedimento já bem estabelecido na fisioterapia, mas que tem como ponto negativo a necessidade de aplicações frequentes e prolongadas. Recentemente, o laser de alta potência tem se mostrado uma forma de tratamento bastante interessante para este período inicial de recuperação pós-operatória, com a vantagem de necessitar de sessões mais curtas e menos frequentes para alcançar o mesmo resultado.

O laser de alta potência já está bem estabelecido nos Estados Unidos e Europa, mas apenas recentemente chegou ao Brasil. O Instituto do Atleta é um serviço pioneiro no tratamento com laser de alta potência no país.

Alimentação

Após a cirurgia, não há nenhuma restrição do ponto de vista alimentar. Ainda assim, principalmente no caso de atletas competitivos (não necessariamente profissionais), o acompanhamento com um nutricionista é recomendável. 

Principalmente no período inicial de recuperação, o gasto energético com atividades físicas diminui bastante e, se não for feita uma readequação entre consumo e gasto energético, há uma tendência de ganho de peso que pode ser determinante para o rendimento esportivo no momento do retorno.

Voltar a dirigir

Dirigir não irá afetar o resultado da cirurgia, mas a falta de controle na perna pode colocar o paciente em risco de acidentes. O tempo necessário para voltar a dirigir depende de qual o joelho operado e se o carro é automático ou manual.

Quando o joelho operado for o direito, o paciente será liberado para dirigir a partir do momento em que estiver conseguindo caminhar com algum conforto, geralmente a partir da quinta semana.

Quando o joelho operado for o esquerdo e o carro for manual, o paciente deve seguir as mesmas orientações.

Por outro lado, se o joelho operado for o esquerdo e o carro for automático, o paciente poderá dirigir assim que tiver conforto para isso e não estiver fazendo uso de medicamentos opioides, geralmente após a primeira semana.

Retorno ao trabalho

O retorno ao trabalho após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior depende da atividade profissional de cada paciente e deve ser discutido caso a caso com o médico.

A primeira semana após a cirurgia exige maior dedicação para a recuperação, incluindo a aplicação frequente de gelo, elevação da perna operada e uso de muletas. Assim, a maior parte dos pacientes fica afastada das atividades profissionais neste período.

A partir da segunda semana, pacientes que trabalham sentados e conseguem manter a perna levantada em parte do tempo e que tenham a possibilidade de reduzir o tempo total no trabalho, incluindo-se aqui o período de deslocamento, muitas vezes são capazes de retornar.

A maior parte dos pacientes são capazes de retomar suas rotinas entre 2 e 8 semanas após a cirurgia, a depender dos fatores discutidos acima.

No entanto, pacientes que exerçam atividades com risco de queda (construção civil, por exemplo) ou que necessitem de um esforço físico mais intenso, mesmo que eventual, podem precisar de quatro meses ou mais de afastamento. É o caso de seguranças e policiais.

Por fim, atletas envolvidos com esportes que demandam mudanças de direção e contato físico frequentes podem precisar de 7 a 9 meses para retornar.

Métodos de fixação na cirurgia de Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior

Diversos métodos de fixação dos enxertos estão disponíveis no mercado para as cirurgias de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior, cada um com suas vantagens e desvantagens. O ortopedista especialista em joelhos deverá escolher o melhor método para fixação em cada paciente. A escolha da fixação tem influência direta nas características mecânicas do enxerto, sendo que a fixação na tíbia é considerada o elo mais fraco do sistema de reconstrução no período pós-operatório inicial.

A fixação ideal deve ser forte o suficiente para resistir às forças de arranchamento do enxerto e rígido o suficiente para evitar o afrouxamento do mesmo. Além disso, precisa ser pouco agressiva para o enxerto, deve facilitar uma eventual cirurgia de revisão e interferir o mínimo possível na qualidade dos exames realizados após a cirurgia.

Os mecanismos de fixação podem ser divididos em dois grupos principais: os de fixação cortical, que se apoiam na superfície externa do osso, e os de fixação intra-tunel, que comprimem o enxerto contra a parede do osso.

Fixação cortical

O principal dispositivo neste grupo é o botão. O botão fica apoiado na parte externa do osso e segura uma alça onde será preso o enxerto. Desenvolvidos inicialmente para a fixação dos tendões flexores, hoje foram adaptados também para a fixação de enxertos com plugs ósseos (tendão patelar ou quadriceptal). Diferentes empresas fabricam diferentes produtos com diferentes denominações, como o EndoButton ™ (Smith & Nephew) e o Tight Rope ™ (Arthrex), entre outros.

Fixação intratunel

Os principais dispositivos neste grupo são os parafusos de interferência. O objetivo dos parafusos é ocupar o espaço entre o enxerto e o túnel ósseo. Eles podem ser utilizados em todos os tipos de enxertos, sendo que os principais fatores que influenciam na fixação são o comprimento, a geometria e o torque de inserção do parafuso, além da densidade mineral óssea (DMO). A DMO é a variável mais significativa na força de fixação, sendo que ela é menor nas mulheres e em pacientes sedentários. A DMO é a variável mais significativa na força de fixação, sendo que ela é menor nas mulheres e em pacientes sedentários. A DMO diminui com o avanço da idade. A escolha do tamanho e do diâmetro adequado do parafuso é fundamental: parafusos menores que o diâmetro do túnel aumentam o risco de arrancamento do enxerto, enquanto parafusos de diâmetros excessivos podem danificar o enxerto.

Existem duas variedades principais de parafusos de interferência: metálico ou absorvível.

– O parafuso metálico foi durante anos o método de fixação mais utilizado, mas têm as desvantagens de interferirem na qualidade da imagem de ressonância magnética, quando o exame for feito após a cirurgia, e a necessidade de retirada do parafuso no caso de uma eventual cirurgia de revisão da reconstrução do ligamento.

– Os parafusos absorvíveis, mais utilizados recentemente, têm a vantagem de não interferirem na qualidade dos exames de ressonância magnética e não precisarem ser retirados no caso de uma cirurgia de revisão.

As fixações corticais tendem a ter maior resistência às forças de arranchamento, sofrem menos influência de fatores como a densidade óssea e atrapalham menos uma eventual cirurgia de revisão, mas por outro lado permitem maior mobilidade do enxerto dentro do túnel quando comparado com os parafusos de interferência.

Opções de enxerto na cirurgia de Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior

A cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior visa a substituição do ligamento rompido por um enxerto. Durante a recuperação pós-operatória, este enxerto sofre um processo de ligamentização, em que assumirá gradativamente características próximas às do ligamento original.

As opções de enxerto mais frequentemente utilizadas são:

• Autoenxerto de tendão patelar
• Autoenxerto de tendões isquiotibiais (tendões flexores)
• .Autoenxerto de tendão do quadríceps
• Aloenxerto (enxerto de cadáver)

Os tendões flexores e o tendão patelar são, de longe, os mais utilizados, com o tendão quadríceps ganhando maior popularidade recentemente. O enxerto de cadáver é uma opção para casos específicos, como em cirurgias de revisão da lesão do Ligamento Cruzado Anterior ou em lesões multiligamentares. Frequentemente ouvimos defesas enfáticas de um ou outro enxerto como sendo o melhor, mas fato é que todos estes enxertos são utilizados como primeira opção por alguns dos melhores cirurgiões de joelho do mundo, o que mostra que não existe um consenso de qual o melhor enxerto.

Isso não significa, porém, que não exista diferença entre eles. Cada um tem suas vantagens e desvantagens, e o ortopedista especialista em cirurgia do joelho deve sempre se sentir tecnicamente confortável com a utilização de todos. A escolha deve ser feita sempre de forma individualizada, levando-se em consideração o nível de atividade física, o esporte praticado, o gênero do paciente, a idade (principalmente no caso de esqueletos imaturos), os ligamentos acometidos (no caso de lesões multiligamentares) e eventuais utilizações dos enxertos em cirurgias previas.

Autoenxerto de tendão da patela

O enxerto do tendão patelar é constituindo pelo terço central do tendão, retirado juntamente com um bloco ósseo da patela e um bloco ósseo da tuberosidade da tíbia (locais onde o tendão se fixa). A retirada é feita com uma incisão de 4 a 6 cm na parte da frente do joelho (sobre o tendão patelar).

Acredita-se que o enxerto tenha uma fixação mais forte e rápida aos ossos devido aos blocos ósseos que podem incorporar-se nos túneis femoral e tibial entre 6 e 8 semanas após a cirurgia, de forma que este é considerado o enxerto padrão ouro por muitos cirurgiões. Discute-se se seria uma melhor opção para atletas que necessitem de um retorno mais precoce ao esporte competitivo.

Como ponto negativo, o enxerto de tendão patelar tende a ser mais doloroso no período inicial de recuperação e existe maior potencial para dor no local de retirada do enxerto, sendo que em alguns casos esta dor persiste mesmo no longo prazo. Um histórico de tendinopatia patelar ou doença de Osgood Schlatter são contra-indicações relativas para o uso do enxerto de tendão patelar. Atletas que usam o apoio frequente sobre o joelho, principalmente no caso de esportes de luta, também devem dar preferência para outros enxertos.

Autoenxerto de tendões isquiotibiais (tendões flexores)

O enxerto de tendões flexores (semi tendineo + grácil), também denominados de isquiotibiais, são retirados a partir de uma incisão de 2 a 3 cm na face interna da perna, logo abaixo do joelho. É o tendão mais utilizado atualmente na cirurgia para o tratamento da Lesão do Ligamento Cruzado Anterior.

Tem como vantagens uma menor dor no pós-operatório e menor risco de dor na parte da frente do joelho, quando comparado com o tendão patelar.

Como desvantagens, é sugerido um maior risco de rompimento do enxerto e menor capacidade de recuperação completa da estabilidade do joelho quando comparado ao tendão patelar, ainda que os estudos sejam inconclusivos quanto a isso.

Os tendões isquiotibiais são restritores secundários da abertura na face interna do joelho, de forma que a lesão associada do Ligamento Colateral Medial é uma contraindicação relativa para o uso deste enxerto. Pelo mesmo motivo, sugere-se que ele deve ser evitado em jogadores de futebol, em função do mecanismo de chute “de chapa”. Estas são contraindicações relativas e com pouco respaldo na literatura científica, mas que devem ser levados em consideração na decisão final.

Autoenxerto de tendão do quadríceps

O uso de enxerto de tendão quadríceps tem crescido recentemente. Este é um tendão mais forte e mais grosso do que o tendão patelar, de forma que é possível a retirada de um enxerto semelhante com menor morbidade. Além disso, ao se ajoelhar, o apoio do joelho ao chão não é feito diretamente sobre o local da retirada do enxerto, como no caso do tendão patelar.

Sugere-se que a retirada do tendão quadríceps seja mais dolorosa e dificulte a recuperação pós-operatória, mas isso tem diminuído com novas técnicas na retirada, principalmente pelo uso de um enxerto com espessura parcial do tendão. Ainda assim, ao se considerar a retirada de enxerto de tendão quadríceps deve-se ter a ciência da necessidade de uma boa reabilitação pós-operatória.

Aloenxerto (enxerto de cadáver)

O enxerto de cadáver é relativamente pouco utilizado no Brasil, devido à menor disponibilidade de bancos de tecido e à baixa aceitação por parte de muitos pacientes, por motivos culturais. Mesmo nos Estados Unidos, onde estes enxertos são mais populares, seu uso tem diminuído nas cirurgias primárias de lesões isoladas do ligamento cruzado anterior, em função de estudos que demonstram maior risco de lesão do enxerto. Estes enxertos devem ser considerados, porém, principalmente em casos de revisão cirúrgica e em lesões multiligamentares.

Lesões do Canto Posterolateral

O canto posterolateral (CPL) é um conjunto de estruturas extra-articulares localizadas na parte de trás e externa do joelho e que têm a função de evitar a hiperextensão, a abertura lateral (varo) e a torção do joelho para fora. As principais estruturas desta região são o Ligamento Colateral Lateral, o tendão poplíteo e o popliteofibular.

Geralmente, estas estruturas são lesionadas após traumas de alta energia, como acidentes de trânsito, quedas de altura ou práticas esportivas.

Classificação das lesões do canto posterolateral

As lesões do canto posterolateral podem ser classificadas de acordo com a extensão da lesão e o grau da instabilidade:

grau I

– 0-5 mm de abertura lateral sob estresse em varo

– Instabilidade rotacional de 0° a 5°

grau II

– 6-10 mm de abertura lateral sob estresse em varo

– Instabilidade rotacional de 6° a 10°

grau III

– 10 mm de abertura lateral sob estresse em varo

– Instabilidade rotacional de 10°

Diagnóstico

Diagnóstico clínico

Os pacientes com lesões isoladas do canto posterolateral grau I ou grau II sentem dor moderada e variável capacidade de apoio do pé no chão. A área da lesão pode ficar inchada e roxa (edema e equimose).

Já as lesões grau III raramente acontecem de forma isolada, sem a associação de lesão do Ligamento Cruzado Anterior ou Ligamento Cruzado Posterior. Entre os sintomas, estão inchaço, dor e maior dificuldade de apoio do peso no pé.

A instabilidade é grosseira e pode ser facilmente detectada durante o exame físico realizado pelo ortopedista especialista em joelho, principalmente na fase crônica, uma vez que o edema e a dor inicial tenham passado. Ao caminhar, pode ser possível observar uma flambagem, que é a sensação de que o joelho vai ceder, com a abertura para o lado externo.

Em lesões de longa data, a instabilidade posterolateral do joelho pode colocar cargas excessivas no compartimento interno do joelho, o que, por sua vez, pode levar ao desenvolvimento de artrose no joelho e deformidades na articulação.

Diagnóstico por imagem

Na suspeita de lesão do canto posterolateral, as radiografias são muito importantes na fase aguda, já que, em alguns casos, ao invés do Ligamento Colateral Lateral se romper, ele pode arrancar um fragmento da cabeça da fíbula, onde o ligamento se fixa. Radiografias com estresse também são úteis para avaliar o grau de instabilidade e classificar a lesão.

Ainda que o diagnóstico possa ser fechado de forma segura com base no exame físico, a ressonância magnética será importante na avaliação de eventuais lesões associadas.

Tratamento das lesões do canto posterolateral

As lesões grau I e grau II isoladas podem ser adequadamente tratadas de forma não cirúrgica.

Já as lesões grau III quase sempre estão associadas a lesões do Ligamento Cruzado Anterior ou Ligamento Cruzado Posterior e necessitam de cirurgia para recuperar a estabilidade.

Existem diversas técnicas para o tratamento das lesões do canto posterolateral e algumas buscam a reconstrução isolada do Ligamento Colateral Lateral, enquanto outras são voltadas para a reconstrução das três principais estruturas do canto (Ligamento Colateral Lateral, ligamento popliteofibular, tendão poplíteo). 

A escolha da técnica deve ser feita caso a caso com base nas informações do exame físico.

O tratamento envolve procedimentos tecnicamente exigentes e que até pouco eram considerados o “lado escuro do joelho”, devido ao alto índice de maus resultados. 

Felizmente, o conhecimento da lesão, a evolução da técnica cirúrgica e da reabilitação pós-operatória evoluíram muito e, hoje em dia, a expectativa de resultado é bem maior.

Lesão do ligamento cruzado anterior associado à lesão do ligamento colateral medial

A combinação mais frequente de lesões multiligamentares no joelho envolve o rompimento do Ligamento Cruzado Anterior e Ligamento Colateral Medial, que têm comportamentos diferentes:

• – O Ligamento Colateral Medial é uma lesão com bom potencial de cicatrização, pois não é impedida pelo líquido articular. Isso acontece porque o ligamento está localizado fora da articulação do joelho e conta com um bom suprimento vascular.
• – O Ligamento Cruzado Anterior está localizado dentro da articulação, portanto, é pouco vascularizado e o líquido sinovial pode dificultar a cicatrização.

Tratamento

A maior parte das lesões isoladas do Ligamento Cruzado Anterior são de indicação cirúrgica.

Já as lesões do Ligamento Colateral Medial, em sua maioria, são de indicação não cirúrgica devido aos motivos citados acima.

Assim, nas lesões combinadas, a necessidade de reconstrução cirúrgica do Ligamento Cruzado Anterior é pouco contestada e o que muda é em relação ao Ligamento Colateral Medial que, em alguns casos, passa a ter indicação cirúrgica.

Os pacientes que são submetidos à reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior e continuam com uma instabilidade do colateral medial acabam por sobrecarregar o novo ligamento, levando a uma falha na cirurgia. 

Nesses casos, o Ligamento Colateral Medial pode ser operado ou o paciente aguarda a recuperação para que, algum tempo depois, seja realizada a reconstrução isolada do Cruzado Anterior.

Em geral, as indicações de tratamento são:

Lesões grau I do Ligamento Colateral Medial associada à lesão completa do Ligamento Cruzado Anterior podem ser tratadas como uma lesão isolada do Ligamento Cruzado Anterior assim que a amplitude total de movimento for alcançada.

Nas lesões grau II do Ligamento Colateral Medial, o paciente deve fazer uso de uma órtese imobilizadora por 3 a 6 semanas, buscando a cicatrização do Ligamento Colateral Medial. Quando o movimento e a estabilidade medial do joelho estiverem recuperados, o Ligamento Cruzado Anterior é reconstruído.

As lesões Grau III do Ligamento Colateral Medial implicam em uma ruptura completa tanto da porção superficial quanto da porção profunda do ligamento, levando à incapacidade das estruturas mediais do joelho. 

Nestas lesões, a ressonância magnética (RM) pode detectar a localização exata da ruptura do Ligamento Colateral Medial, o que implica no potencial de cicatrização do ligamento em dois casos:

– Nas lesões da inserção distal (tibial), há uma ruptura da cápsula medial, de forma que o líquido sinovial persiste sob o ligamento e impede a cicatrização adequada do ligamento no osso. Essas lesões tendem a ser tratadas cirurgicamente.

– Nas lesões da inserção proximal (femoral), a cápsula articular fica preservada e a lesão tem bom potencial de cicatrização. O tratamento é semelhante ao que foi descrito nas lesões Grau II, mas com tempo mais prolongado de imobilização até que o Ligamento Colateral Medial cicatrize.

Fadiga

A maior parte das lesões acontece na parte final dos treinos ou competições, quando o atleta está mais cansado, porque a musculatura fatigada não responde bem aos comandos. Com isso, o indivíduo perde o equilíbrio com mais facilidade e tem maior dificuldade de recuperá-lo, aumentando o risco de lesões no Ligamento Cruzado Anterior.

Outras situações que aumentam o risco de lesões são no início da temporada, quando o atleta está vindo de uma fase de inatividade, e final de temporada, quando está fatigado devido ao excesso de esforço. Da mesma forma, o retorno esportivo pós-lesão pode aumentar os danos, por isso a recuperação pós-treino é uma parte fundamental da prevenção.

Um programa eficaz de gerenciamento de carga ajuda a reduzir o risco de lesões do Ligamento Cruzado Anterior, detectando a fadiga excessiva, identificando suas causas e ajustando os períodos de recuperação, treinamento e competição, com base nos níveis atuais de fadiga do atleta.

Os grandes clubes realizam este monitoramento diariamente, usando diversos métodos e sistemas, como protocolos específicos para fadiga, monitoramento da frequência cardíaca ou mesmo por meio de testes bioquímicos.

No caso de atletas recreativos, o monitoramento tende a ser menos rígido, mas muitas vezes uma simples consulta e avaliação podem indicar uma carga inadequada de treinamento.

Padrão de movimento

Em uma prática esportiva, as ações dependem de uma complexa combinação de movimentos realizados nas diversas articulações do corpo.

Muitos atletas têm uma musculatura forte e equilibrada, mas não apresentam uma boa coordenação do movimento e o gesto esportivo acaba prejudicado.

A lesão do Ligamento Cruzado anterior está especialmente ligada à incapacidade de manter um bom alinhamento do membro inferior em movimentos como salto e aterrissagem ou até mesmo na corrida. Quando este padrão de movimento é identificado por um médico, isso pode ser corrigido por exercícios específicos.

Fraquezas e desequilíbrios musculares

Muitas vezes, durante a prática esportiva o corpo é levado a posições de desequilíbrio e a musculatura deve entrar em ação para tentar recuperar o equilíbrio. Quando a musculatura não responde adequadamente, a qualidade do movimento é prejudicada e o joelho pode falhar, deixando o atleta suscetível a uma lesão do Ligamento Cruzado Anterior.

A musculatura forte e compatível com a exigência do atleta em sua prática esportiva é fundamental para evitar os danos à saúde, mas também é importante ter um bom equilíbrio entre os diferentes grupos musculares e entre as duas pernas.

Estudos demonstram que um desequilíbrio de força superior a 10% de uma perna em relação a outra já leva a um aumento no risco de lesões do Ligamento Cruzado Anterior e, quanto maior o desequilíbrio, maior o risco. Este grau de desequilíbrio é muitas vezes observado até mesmo em atletas profissionais e sem qualquer queixa relacionada ao joelho. 

Calçado esportivo e superfície de treino

O calçado esportivo tem como principal objetivo oferecer aderência entre o pé e a superfície de treino ou jogo, permitindo ao atleta realizar movimentos de aceleração, desaceleração e mudanças de direção.

A aderência entre o calçado e a superfície pode ser dividida em dois componentes:

• – Força de aderência translacional: resistência oferecida ao pé em um movimento linear, como a aceleração ou desaceleração em linha reta; 
• – Força de aderência rotacional: força necessária para liberar o pé da superfície em um movimento de mudança de direção.

A aderência translacional está associada ao maior desempenho em movimentos de aceleração e desaceleração. Já a aderência rotacional é importante para os movimentos de mudança de direção, mas é o que mais preocupa no sentido de risco de lesão.

Quando a aderência rotacional é excessiva, o pé corre o risco de ficar preso ao solo, permitindo que o atleta gire o corpo sobre o joelho e colocando o Ligamento Cruzado Anterior em risco.

Estas duas variáveis podem ser trabalhadas pelos fabricantes de calçados esportivos por meio de mudanças nas características do solado e, no caso do futebol, com a disposição e formato das travas.

Não existe uma chuteira que possa, isoladamente, ser classificada como melhor ou mais segura, pois a aderência entre o calçado e o solo depende da capacidade da trava de penetrar na grama. Essa capacidade, por sua vez, depende do tipo de grama e das condições climáticas, como temperatura e chuva, que podem deixar a terra mais ou menos dura e influenciar na capacidade de penetração da trava no solo.

Em relação ao tipo de grama, os primeiros modelos de grama sintética levaram a uma incidência inaceitavelmente alta de lesões do Ligamento Cruzado Anterior. Com isso, gramas com menor potencial de tração foram desenvolvidos e hoje há disponível no mercado modelos de grama sintética que trazem uma segurança muito maior.

Da mesma forma, existem diferentes espécies de grama natural, o que também tem influência na incidência de lesões. Cada espécie de grama se adapta melhor a condições climáticas específicas, o que pode variar de país para país.

Fratura por estresse na tíbia proximal

A tíbia é o local mais comum de fraturas por estresse, mas estas são menos comuns em sua região próxima do joelho. Devido à sua apresentação clínica e localização próxima ao joelho, a clínica da destas fraturas podem facilmente serem confundidas com outros problemas que acometem a região, como a artrose do joelho, as lesões nos meniscos ou a tendinite da pata de ganso, de forma que na presença de uma suspeita diagnóstica é essencial a avaliação por um ortopedista especialista em joelhos.

Deve-se considerar esta possibilidade diagnóstica sempre que houver uma história clínica compatível, principalmente nas seguintes situações:

– Dor que que inicia após um aumento súbito na prática de atividades físicas de impacto;

– Dor que se inicia após mudança repentina no esporte ou nas características do treinamento, mesmo em uma pessoa fisicamente ativa;

– Deformidades em varo ou valgo no joelho podem levar a uma sobrecarga local e pode contribuir para o desenvolvimento da fratura por estresse.

Em alguns pacientes, é descrito o desenvolvimento de fratura por estresse mesmo na presença de um quadro clínico atípico. Casos de dor persistente no joelho que piora com a atividade física devem sempre ter a fratura por estresse como uma possibilidade diagnóstica.

Tratamento

A fratura por estresse da tíbia proximal apresenta bom prognóstico com o tratamento clínico e tendem a ter resolução completa com o tratamento não cirúrgico. O tratamento deve envolver:

– Afastamento das atividades de impacto: é o ponto mais importante do tratamento. Para atividades de menor impacto, o afastamento deve ser avaliado caso a caso de acordo com a intensidade da dor. Fraturas mais extensas devem exigir maior grau de restrição, eventualmente inclusive com o uso de muletas. Nos casos mais leves, o paciente pode caminhar normalmente e até fazer atividades físicas mais leves e sem impacto.

– Fisioterapia: na fase aguda, deve envolver medidas de analgesia. A inibição muscular é frequente, de forma que pode ser indicado alguns exercícios associados a eletroestimulação. Passada a fase aguda, deve-se corrigir eventuais desequilíbrios musculares que podem estar envolvidos com maior sobrecarga no joelho.

– Órteses: em pacientes com joelhos varos ou valgos leves, o uso de palmilha pode ajudar na busca por uma melhor distribuição de carga nos joelhos.

Fratura por estresse na diáfise da tíbia

A tíbia é o osso principal da perna, e diáfise é sua parte central, nem próximo do joelho nem próximo ao tornozelo. As fraturas por estresse, incluindo as que acometem a diáfise da tíbia, estão relacionadas a um estresse repetitivo além daquilo que o osso capaz de suportar, geralmente após uma mudança repentina na prática de atividades físicas.

Além da técnica da corrida e da técnica de salto, outros fatores biomecânicos podem estar associados ao desenvolvimento destas fraturas:

– Excesso de pronação ou de supinação dos pés;

– Desalinhamento em varo ou valgo do joelho;

– Calçados de corrida inadequados ou mudança recente dos calçados;

Diagnóstico das fraturas por estresse na diáfise da tíbia

Diagnóstico clínico

Pode ser difícil distinguir clinicamente uma fratura por estresse tibial de uma canelite (síndrome do estresse tibial medial), que é uma inflamação da musculatura que se prende na perna.

Em ambas as situações, o quadro clínico inclui:

– Dor na face interna da canela, geralmente no terço inferior;

– Dor geralmente após corridas longas;

– Dor a compressão manual no local da lesão;

– Inchaço pode estar presente;

– No caso das fraturas por estresse, pode haver a formação de um calo palpável no local da lesão.

Diagnóstico por imagem

As radiografias costumam ser normais até que se inicie o processo de consolidação da fratura, quando se observa um calo ósseo. Frente a um quadro sugestivo, portanto, o exame de escolha é a ressonância magnética.

Classificação

As fraturas por estresse da diáfise da tíbia podem ser muito diferentes umas das outras, principalmente em decorrência de sua localização.

– As fraturas da cortical posterior do osso estão localizadas em uma zona bem vascularizada e que está sujeita a forças de compressão. Assim, apresentam bom prognóstico com o tratamento não cirúrgico.

– As fraturas da cortical anterior estão em uma zona menos vascularizada e submetidas a forças de distração com o movimento. Apresentam pior prognóstico com o tratamento não cirúrgico, o qual demanda afastamento esportivo prolongado e, com frequência, a não consolidação.

Tratamento

Tratamento não cirúrgico

O tratamento não cirúrgico das fraturas por estresse da diáfise da tibia envolvem um período de descanso prolongado para permitir que a lesão comece a cicatrizar, de ao menos oito semanas, evitando exercícios de sustentação de peso, especialmente corrida.

– Substituir temporariamente os exercícios de impacto pela natação ou o ciclismo, se possível, pode ser uma boa opção, bem como os exercícios de força para os membros superiores

– Realizar exercícios para manter a força e a flexibilidade da perna, como a pantorrilha. – Treinamento do equilíbrio também devem ser feitos.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico é indicado nas fraturas por estresse da cortical anterior da tíbia, principalmente no caso de atletas de alto rendimento, devido ao tempo prolongado de afastamento esportivo e ao resultado incerto do tratamento não cirúrgico.

Diferentes técnicas podem ser utilizadas para a cirurgia.

Tradicionalmente, o uso de hastes intramedulares é a técnica mais difundida. A fixação com placa e parafusos tem tido uso crescente mais recentemente. Cada técnica tem suas vantagens e desvantagens.

Haste intramedular

A haste intramedular é um dispositivo introduzido dentro do osso por meio de uma pequena incisão na parte da frente do joelho. Ela é fixada por meio de parafusos tanto abaixo como acima da fratura.

Fratura por estresse da cortical anterior da tíbia tratada com haste intramedular

Apesar de ser uma técnica aparentemente “minimamente invasiva” e feita com pequenas incisões, o uso da haste tem algumas desvantagens:

• O acesso pelo tendão patelar faz com que algumas pessoas desenvolvam uma tendinite patelar, com dor anterior no joelho, de difícil tratamento. Em outras palavras, a incisão pequena não significa, necessariamente, que ela seja pouco agressiva.

• Isso é ainda mais preocupante pelo fato de que a maior parte dos pacientes com fratura por estresse da tíbia são atletas envolvidos com esportes de saltos e impacto, o que significa que são naturalmente mais predispostos a desenvolverem a tendinite patelar. A dor pode ser bastante limitante na prática destes esportes.

• Pacientes com fratura por estresse tendem a apresentar um espessamento do osso como reação a fratura, e o canal intramedular, por onde é introduzida a haste, pode ter que ser alargada por meio de fresas, o que gera sangramento e uma maior “agressividade” do ato cirúrgico.

Placa e parafusos

A fixação com placa e parafusos, apesar de ser um procedimento considerado por muitos como ultrapassado para o tratamento de fraturas, só recentemente passou a ser indicado no tratamento das fraturas por estresse da cortical anterior da tíbia.

A principal desvantagem da placa é que ela pode levar a um incomodo local e pode até ser sentida ao se passar a mão sobre a pele acima dela. No caso das fraturas por estresse, porém, as placas utilizadas são finas e relativamente pequenas quando comparada às placas utilizada no tratamento de fraturas traumáticas, o que minimiza (mas não elimina) este problema.

Fratura por estresse da cortical anterior da tíbia tratada com placa e parafusos.

A maior vantagem é não violar o tendão patelar e o mecanismo extensor do joelho, o que torna a técnica menos vulnerável ao desenvolvimento da tendinite patelar.
Em 2013, fomos um dos primeiros grupos a publicar o resultado desta técnica, no renomado jornal Knee Surgery, Sports Traumatology and Arthroscopy.
Este estudo pode ser visto em https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23334621

Fratura por estresse no fêmur

As fraturas por estresse no fêmur têm uma incidência relativamente baixa em atletas, mas são preocupantes devido à sua gravidade. Recrutas militares são acometidos com relativa frequência, principalmente no início da carreira militar. A preocupação é maior entre idosos que iniciam a prática de atividades físicas de impacto, já que esta é a fratura por estresse que mais tem relação com a osteoporose, doença que frequentemente acomete os ossos dos idosos.

A tríade da mulher atleta, caracterizada por severa restrição nutricional, ausência de menstruação e osteoporose, é um fator de risco para as fraturas por estresse em geral, mas especialmente para as fraturas por estresse do fêmur proximal. É um problema que acomete principalmente atletas de modalidades onde a exigência de controle de peso é mais enfatizada, como o ballet ou a ginástica.

As fraturas por estresse acometem quase sempre o colo do fêmur, que é a área que mais concentra estresse durante atividades de impacto. O paciente apresenta dor na frente da virilha, que piora com a atividade física e melhora com o repouso. Podem ocorrer em duas regiões distintas do osso:

• Na parte interna do osso (área de compressão óssea): são consideradas fraturas de baixo risco e podem ser tratadas com o uso de muletas por 4 a 6 semanas, com apoio parcial do peso;

• Na área externa (zona de tensão): são classificadas como de alto risco para deslocamento e devem ser tratadas cirurgicamente. O deslocamento do quadril, quando acontece, pode ter uma complicação séria: a osteonecrose da cabeça do fêmur. Por isso, a fratura exige bastante cuidado.

O diagnóstico nas fases crônicas normalmente pode ser feito com uma radiografia simples, mas no início muitas vezes as radiografias são normais. A ressonância magnética permite o diagnóstico precoce, e devem ser solicitadas sempre que a história clínica e o exame físico for sugestivo.

Fratura por estresse no pé

O pé é um dos principais locais de acometimento por fraturas por estresse, devido às altas cargas sustentadas em atividades como corrida e saltos. Dores que se iniciam após uma mudança na rotina de atividades físicas e que pioram com a prática esportiva devem levantar a suspeita para fraturas por estresse.

O pé é formado por um grande número de ossos, e todos eles podem sofrer fraturas por estresse. Os mais frequentemente acometidos são o segundo e o terceiro metatarso e, eventualmente, também o quinto metatarso. Na parte de trás do pé, as fraturas podem acometer o osso navicular, o tálus e o calcâneo.

Fratura por estresse do II e III Metatarsos

Os ossos metatársicos mais acometidos são os II e III (principalmente porque têm maior comprimento), seguidos de longe pelo quinto metatarso. O diagnóstico clínico nem sempre é fácil. Por essa razão, o médico deve suspeitar da fratura por estresse ou fadiga sempre que houver informação de caminhadas longas, esforço exagerado, uso além do habitual de calçados de saltos altos ou qualquer outra situação que sugira sobrecarga repetitiva.

Na fase aguda de dor, as radiografias costumam ser normais. Assim, diante da suspeita clínica deste tipo de fratura, o ideal é realizar uma ressonância magnética. Os primeiros sinais radiográficos da fratura costumam aparecer apenas após a segunda semana.

A maior parte dos pacientes é adequadamente tratada de forma não cirúrgica. Na fase aguda de dor, o paciente deve caminhar com o auxílio de muletas e deve ser imobilizado com uma bota de gesso ou imobilizadores rígidos. Mas, à medida em que a dor melhora, estas imobilizações podem ser substituídas por uma sandália específica (sandália de Barouk), que concentra o peso na região do calcanhar.

O tempo total de imobilização é de cerca de 6 a 8 semanas. Já o tempo total de afastamento esportivo é maior, de aproximadamente três meses.

Fratura por estresse do quinto metatarso (Fratura de Jones)

As fraturas do quinto metatarso são bastante comuns e, na maior parte dos casos, estão associadas a entorses do tornozelo. A base do osso serve de inserção a um importante estabilizador do tornozelo, o tendão fibular curto. Ao torcer o tornozelo, este tendão é tracionado, podendo causar uma fratura por avulsão na base do osso. Tais fraturas ocorrem em uma área bem vascularizada e tendem a se recuperar com o uso de sandália rígida, ao longo de quatro a seis semanas.

As fraturas por avulsão devem ser diferenciadas das fraturas de Jones, que ocorrem na transição da metáfise proximal com a diáfise do quinto metatarso. Estas fraturas podem ser decorrentes de traumas agudos ou por esforços repetitivos (fraturas por estresse):

• As fraturas agudas acontecem por movimento forçado do pé para dentro (adução). Tendem a demonstrar um edema no osso e nos tecidos ao seu redor;

• As fraturas por estresse geram dor prévia no local, ainda que a dor possa ter tido piora após um evento agudo. Nestes casos, é possível observar sinais de reabsorção óssea.

Na dúvida, uma ressonância magnética pode ajudar na diferenciação da fratura aguda da fratura por estresse.

As fraturas de Jones acontecem em uma área pouco vascularizada do osso, de forma que demoram para cicatrizar. O tratamento não cirúrgico implica na utilização de bota rígida imobilizadora sem apoio, por 6 a 10 semanas. Em alguns casos, mesmo após a imobilização e o tratamento bem conduzido, a fratura pode não grudar e exigir a realização da cirurgia de forma tardia.

Devido ao tempo mais prolongado de repouso e imobilização exigido na fratura de Jones, há tendência em optar-se pelo tratamento cirúrgico desde o início, principalmente no caso de atletas.

A cirurgia consiste na fixação da fratura, que pode ser feita por meio de parafusos ou placas específicos. Principalmente no caso de fraturas por estresse, podem ser utilizados enxerto ósseo ou aspirados de medula óssea, para estimular a consolidação da fratura.

Após a cirurgia, o paciente pode iniciar a fisioterapia de imediato, não sendo necessária a utilização de qualquer forma de imobilização. O retorno para esportes de impacto é permitido após aproximadamente 90 dias.

Fratura por estresse do Calcâneo

Originalmente, a fratura por estresse do calcâneo foi descrita em soldados ao marcharem por longas distâncias carregando equipamentos pesados. Hoje, ocorrem com relativa frequência em corredores de longa distância, bailarinos e atletas envolvidos em atividades esportivas com saltos frequentes. O paciente apresenta dor na região do calcanhar, que piora com o apoio do peso do corpo no local.

A compressão do calcanhar também tende a ser dolorosa. A fratura pode ser confirmada por meio de exame de ressonância magnética. Na fase aguda, o tratamento é feito por meio do uso de muletas e imobilizações rígidas. Mas, à medida em que a dor regride, um tênis confortável e com bom amortecimento pode ser suficiente. O paciente necessita de 8 semanas de tratamento para iniciar a progressão para atividades físicas de impacto.

Fratura por estresse do Navicular

O osso navicular é um dos ossos do pé mais acometidos por fraturas por estresse. Por isso, tem recebido mais atenção por parte da comunidade médica. Ainda assim, muitas fraturas são diagnosticas tardiamente, devido à falta de familiaridade de muitos profissionais com a lesão.

As fraturas acometem corredores e outros atletas envolvidos com atividades de impacto, levando a uma dor na parte de cima e interna do pé, próximo ao tornozelo. A dor piora com as atividades de impacto e melhora com o repouso. O diagnóstico pode ser confirmado com exames como a cintilografia e a ressonância magnética.

Quando o diagnóstico é feito na fase aguda, a maior parte dos pacientes respondem bem ao seguinte tratamento:

• 6 semanas de imobilização rígida sem apoio do peso;

• Mais 6 semanas de reabilitação funcional.

A expectativa de retorno esportivo é de após 3 meses de tratamento. Ainda assim, aproximadamente 15% das fraturas não consolidam e podem necessitar de tratamento cirúrgico.

Fratura por estresse da fíbula

As fraturas por estresse da fíbula provocam uma dor na face externa da perna, bem localizada. Ocorrem mais frequentemente em corredores com pronação excessiva do pé, condição que gera maior estresse sobre a fíbula.

O paciente apresenta dor gradual que piora com atividades de impacto e com exercícios de força do tornozelo. O tratamento é feito em duas etapas, relatadas abaixo:

• Repouso relativo por 6 semanas, com possibilidade de uso de muletas ou botas imobilizadoras, dependendo da dor;

• Mais 6 semanas de reabilitação funcional, antes de retornar ao esporte. Nesta fase, é importante identificar e eventualmente tratar a pronação excessiva do pé, com o uso de palmilhas específicas ou por meio da correção do movimento da pisada.

CARROSSEL EXAMES DE IMAGEM

• – Exame De ressonância magnética demonstrando um edema característico de um episódio agudo de luxação da patela;

• – A imagem (A) demonstrua uma lesão do Ligamento Patelofemoral Medial. A imagem (B) demonstra uma fratura por avulsão do Ligamento Patelofemoral Medial, no qual, ao invés de se romper, o ligamento arrancou um fragmento do osso da patela no local onde ele se fixa;

• – A imagem (A) demonstra uma cartilagem patelar normal. A imagem (B) mostra uma lesão da cartilagem patelar que aconteceu em decorrência de uma luxação da patela;

• – A imagem (A) mostra a mensuração da TAGT, uma medida que envolve a sobreposição de uma imagem cortando o a tróclea com uma imagem cortando a tuberosidade da tíbia. A imagem (B) mostra uma das técnicas para aferir a altura patelar;
• – A imagem (A) mostra uma troclea normal. A imagem (B) mostra uma tróclea rasa.

CARROSSEL MPFL

1. A cirurgia se inicia com a retirada de um enxerto para  a substituição do Ligamento Patelofemoral Medial. Algumas opções de enxerto podem ser consideradas, a que mais utilizamos é o tendão do Gracil, retirado a partir de uma incisão de 2 a 3 cm na face interna da perna.
2. O passo seguinte é a realização da artroscopia, em que uma câmera é introduzida dentro da articulação do joelho. Neste momento, eventuais lesões associadas, principalmente relacionadas à cartilagem articular, serão tratadas. Caso seja indicado a liberação retinacular lateral da patela, isso também será feito neste momento.
3. Incisão na borda medial e superior da patela. Realiza-se uma pequena canaleta óssea onde ficará apoiado o enxerto do novo ligamento.
4.  Duas âncoras para fixação óssea são inseridas na margem superior interna da patela, onde foi feita a canaleta óssea. Estas âncoras servirão para a fixação do enxerto.
5. Outra incisão é feita sobre o local de fixação do ligamento no fêmur, sendo introduzido um fio guia. Em seguida, é feita a perfuração de um túnel ósseo onde o enxerto será fixado.
6. O enxerto é fixado na borda medial da patela por meio das âncoras introduzidas no passo 4.
7. O enxerto é passado por baixo da pele até o local de fixação no fêmur
8. Enxerto sendo passado pelo túnel do fêmur.
9. Fixação do enxerto no fêmur por meio de parafuso bioabsorvível
10. Aspecto final da cirurgia.

Carrossel Osteotomia da Tuberosidade da tíbia

1. Passagem de fios guia para direcionar o corte ósseo na tuberosidade da tíbia
2. Realização de corte ósseo na tuberosidade da tíbia
3. Medialização da Tuberosidade da Tibia
4. Fixação temporária da tuberosidade da tíbia com fios metálicos
5. Após verificação da posição satisfatória do osso, os fios metálicos são substituídos por parafusos de fixação. 

Carrossel trocleoplastia

1. Após a exposição da tróclea, são feitas marcações sobre a cartilagem onde será localizada o sulco a ser produzido;
2. Com o uso de um equipamento específico, parte do osso subcondral é retirado, para se formar o novo sulco;
3. A cartilagem é cortada no local onde ficará o novo sulco;
4. A nova tróclea sendo moldada;
5. Fixação da trocleoplatia – diferentes métodos de fixação podem ser utilizados para isso.

Lesão do Ligamento Cruzado Anterior no futebol

A lesão do Ligamento Cruzado Anterior acontece geralmente quando o atleta prende o pé no gramado e gira o corpo sobre o joelho. Fatores como o tipo de grama ou as características das travas das chuteiras podem levar a uma maior aderência entre o pé e a grama, favorecendo a ocorrência destas lesões. Além disso, fraquezas e desequilíbrios musculares específicos podem levar a uma perda no controle no movimento do joelho, sendo também um fator de risco para estas lesões.

A lesão do Ligamento Cruzado Anterior está muitas vezes associada a outras lesões no joelho, especialmente no menisco ou cartilagem articular. Jogadores com lesão isolada do Ligamento Cruzado Anterior retornam para o futebol no mesmo nível de antes da lesão após a cirurgia, mas na presença de lesões associadas é comum que apresentem sintomas residuais que podem ser mais ou menos limitantes.

A reabilitação após a cirurgia do Ligamento Cruzado Anterior é tão ou mais importante do que o ato cirúrgico em sí para o resultado da cirurgia e não é incomum vermos jogadores com resultado insatisfatórios apesar de uma cirurgia tecnicamente bem realizada, mas que tiveram uma reabilitação inadequada. O retorno ao futebol deve seguir critérios objetivos, não apenas um tempo cronológico, mas deve acontecer não antes dos sete meses pós cirurgia.

Para entender mais sobre a lesão, sugiro a leitura do nosso artigo sobre a Lesão do Ligamento Cruzado Anterior.

Lesão no menisco

Lesões no menisco acontecem em jogadores mais jovens principalmente quando associada a outras lesões, especialmente do Ligamento Cruzado Anterior. No caso de jogadores mais velhos (principalmente a partir dos 40 anos) a lesão do menisco como lesão isolada torna-se uma preocupação crescente. 

A lesão acontece geralmente após movimentos torcionais do joelho, quando o jogador prende o pé no chão e gira o corpo sobre o joelho. Em casos com o joelho mais desgastado, a lesão no menisco pode acontecer após traumas mais banais. 

As lesões no menisco são bastante diferentes umas das outras e podem produzir queixas também diversas. Dor no joelho que piora com movimentos de mudança de direção ou com agachamentos deve chamar a atenção para a possibilidade de lesão no menisco.

Para saber mais, sugiro a leitura do nosso artigo sobre Lesão no Menisco.

Lesão do Ligamento Colateral Medial

A lesão do Ligamento Colateral Medial é a lesão ligamentar do joelho mais comum no futebol, mais comum inclusive do que as lesões do Ligamento Cruzado Anterior. 

75% das lesões do Ligamento Colateral Medial ocorrem com um mecanismo de contato de outro atleta. O atleta está com o pé de apoio fixo ao chão e recebe um golpe contra a parte de fora do joelho.

Outros mecanismos comuns incluem:

• -Quando o pé do jogador fica preso durante a preparação para chutar a bola de futebol com a parte interna do pé (“chute de chapa”) ou quando a bola é travada no momento do chute.
• -Traumas sem contato por queda para o lado com o pé firmemente fixado.

Na maior parte das vezes, o Ligamento Colateral Medial se recupera completamente com o tratamento não cirúrgico, mas, no caso de lesões completas, o tempo de recuperação pode ser prolongado, de até dois a três meses. Lesões completas do Ligamento Colateral Medial, principalmente quando associadas a outras lesões, podem ter indicação cirúrgica.

Para saber mais, sugiro a leitura do nosso artigo sobre a Lesão do Ligamento Colateral Medial do joelho

Distensão muscular no futebol

A distensão muscular representa aproximadamente 45% das lesões no futebol e são a causa da perda de, ao menos, um treino ou jogo ao ano para cerca de 40% dos jogadores.

Os quatro principais grupos musculares dos membros inferiores podem ser acometidos nos jogadores de futebol, em situações distintas:

• – Os isquiotibiais, que são os músculos posteriores da coxa, são lesionados durante corridas em velocidade máxima ou submáxima. É a lesão muscular mais comum no futebol;
• – O quadríceps, que é a musculatura da parte da frente da coxa, é lesionado na fase de aceleração dos sprints e, também, na preparação para o chute;
• – Os adutores, que são os músculos da parte interna da coxa ou virilha, são lesionados em movimentos de mudanças de direção;
• – A panturrilha é lesionada em movimentos de salto e, também, em corridas com velocidade máxima.

As distensões musculares estão associadas a fatores como fadiga, carga excessiva de treino, preparação física inadequada, aquecimento pré-jogo inadequado e desequilíbrios de força entre grupos musculares opostos. Todos estes fatores de risco podem ser minimizados por um trabalho preventivo, o que é fundamental para quem quer jogar futebol. A maior parte das lesões musculares no futebol acontecem nos minutos finais do jogo, justamente em decorrência da fadiga. 

Para maiores informações, sugiro a leitura do nosso artigo sobre distensão muscular.

Nutrição em esportes com categoria de peso

O intuito de promover jogos justos e interessantes e de reduzir potenciais lesões causadas por grandes diferenças em massa corporal e força faz com que certas modalidades dividam as competições por categorias de peso. Entre estas modalidades, incluem-se esportes de combate e o remo.

Uma das consequências disso é que os atletas muitas vezes utilizam-se de técnicas para baixar o peso a curto prazo e “bater o peso” de categorias inferiores, ganhando assim uma vantagem competitiva. Além disso, eventualmente o atleta “perda a mão” no controle de peso e se vê em uma necessidade de perder peso para retornar para dentro dos limites de sua categoria.

As práticas mais comuns incluem a redução da ingestão de alimentos e líquidos e outras técnicas para provocar uma desidratação aguda, podendo incluir o aumento da sudorese no exercício e o uso de sauna ou banho quente.

Outros métodos incluem a redução na ingesta de sal, uma vez que o sal favorece a retenção hídrica, e a alimentação com produtos pobres em fibras, de forma a favorecer o rápido esvaziamento gastrointestinal.

Essa rápida perda de peso está associada a efeitos negativos. No curto prazo, a regulação do peso leva a reduções na água corporal, eletrólitos, glicogênio e tecido muscular e pode comprometer diversas funções fisiológicas, como termorregulação, função cardiovascular e metabolismo. Estas funções são cruciais para o desempenho esportivo. 

Muitos atletas podem comprometer seus resultados de competição ao restringir severamente a ingestão de alimentos e líquidos em um esforço para perder peso rapidamente. Ainda que o ideal seja um controle de peso a médio e longo prazo, o atleta pode minimizar os prejuízos de uma perda rápida de peso a depender dos métodos utilizados para isso.

Estes efeitos negativos podem ser minimizados com a adequada reposição no período entre a pesagem a o início da competição. A estratégia a ser adotada depende de qual o tempo disponível para isso, mas devem seguir alguns parâmetros gerais:

• Alimentos e líquidos ricos em carboidratos devem ser priorizados para garantir que os estoques de combustível (glicogênio) estejam prontos para a competição.
• O uso de bebidas esportivas pode ser útil, uma vez que associa líquidos, eletrólitos (sódio, potássio) e carboidratos em um único produto. O consumo excessivo de água pode levar a uma condição de hiponatremia, que por sua vez fará o atleta urinar mais e perder urina.

 

Avaliação musculoesquelética no tenista

O gesto esportivo do tenista depende de uma complexa sequência de movimentos que ocorre nas mais diversas articulações do corpo. Quando estes movimentos falham, a técnica esportiva fica prejudicada, o desempenho é comprometido e o risco de lesões aumenta.

A qualidade do movimento nas articulações depende, basicamente, de cinco fatores:

• • Mobilidade: Capacidade da articulação de realizar o movimento. A mobilidade pode ser dividida em mobilidade passiva (feita pelo examinador) e mobilidade ativa (feita a partir da contração muscular). A mobilidade depende da flexibilidade da articulação e da força da musculatura.
  • Estabilidade: Capacidade de controlar o movimento. Para isso, os músculos estabilizadores devem atuar de forma antecipatória, evitando que um movimento indesejado aconteça. Ao se flexionar o quadril, por exemplo, existe uma tendência de a coluna lombar ser flexionada junto. Isso será evitado pela musculatura estabilizadora da coluna.
  • Força: Capacidade de vencer uma resistência externa e produzir movimento. Ao subir uma escada, a musculatura do joelho precisa produzir força suficiente para levantar o peso do corpo de um degrau ao outro; na musculação, precisa produzir a força necessária para vencer o peso dos aparelhos.
  • Resistência: capacidade de realizar um movimento de forma repetida.
  • Potência: Capacidade de realizar um movimento rapidamente. Na prática esportiva, saques, arremessos e chutes são ações que envolvem potência muscular; atividades do dia a dia, como levantar-se de uma cadeira, também envolvem velocidade de movimento.

A avaliação musculoesquelética do tenista pode abordar cada uma destas habilidades de forma isolada ou através de movimentos funcionais, nos quais diversas habilidades são testadas de forma simultânea.

Avaliação funcional

Um teste de agachamento, por exemplo, pode ser usado para a avaliação da mobilidade do quadril, joelho e tornozelo. Um teste de salto testa a mobilidade, força e potência nestas mesmas articulações, e assim por diante. Quando um teste se mostra deficiente, é preciso que se investigue melhor para identificar qual o motivo da limitação.

A avaliação funcional tem a vantagem de ser rápida, já que diversas qualidades são testadas de forma simultânea, e de refletir melhor a realidade daquilo que acontece durante a prática esportiva, uma vez que não adianta uma musculatura ser forte em um teste no qual ela é avaliada de forma isolada, se esta força não for reproduzida durante os movimentos do tênis, quando outros grupos musculares estão sendo trabalhados de forma simultânea.

O Sistema de Avaliação Funcional do Movimento (Functional Movement Screen, ou FMS) é um sistema estruturado de avaliação criado em 1995, nos Estados Unidos, pelo fisioterapeuta Gray Cook e pelo preparador físico Lee Burton.

O FMS é constituído por sete testes de movimento funcionais que exigem um equilíbrio entre mobilidade, estabilidade e força. Este sistema pode ser aplicável a qualquer indivíduo, seja ele atleta ou não. A avaliação nos permite descobrir quais padrões de movimento que são problemáticos para o indivíduo avaliado. Dependendo do padrão de comprometimento, o examinador pode inferir quais as habilidades que precisam ser melhor trabalhadas. Outros sistemas de avaliação estão disponíveis atualmente, com movimentos diferentes daqueles sugeridos pelo FMS.

Avaliação de força

O tênis é um esporte assimétrico, uma vez que o atleta segura a raquete sempre com a mesma mão, saca sempre com a mesma mão e gira o corpo preferencialmente para o mesmo lado. É natural, desta forma, que o tenista tenha um lado do corpo mais forte do que o outro. Nos membros superiores, isso tem pouca importância e deve ser considerado como uma adaptação positiva relacionada ao esporte.

O desequilíbrio nos membros inferiores, por outro lado, está envolvida com a ocorrência de lesões bastante impactantes para o tenista, incluindo as distensões musculares da panturrilha e a lesão do Ligamento Cruzado Anterior. Para aqueles que se dedicam ao esporte com mais afinco, é importante que realize um trabalho paralelo na preparação física com o objetivo de reequilíbrio de forças.

A força pode ser avaliada por meio do teste de dinamometria manual ou isocinética. Uma diferença de força de até 10% entre os membros é considerada normal. Acima disso, está relacionada a aumento no risco de lesões, de forma que deve ser corrigida.

Terapias manuais para a coluna

As terapias manuais para a coluna envolvem diversas técnicas para mobilização e manipulação da coluna. 

A mobilização envolve a movimentação das articulações da coluna vertebral dentro da amplitude de movimento tolerada pelo paciente, usando movimentos lentos e passivos, começando com uma pequena amplitude e aumentando gradualmente para uma maior amplitude de movimento.

A manipulação é uma técnica passiva por meio da qual o terapeuta aplica um impulso manual a uma articulação no final ou próximo ao final da amplitude de movimento passiva (ou fisiológica). Isso pode ser acompanhado por um “estalo” audível.

Entre as técnicas de terapia manual mais conhecidas para a coluna incluem-se a massoterapia, a osteopatia e a quiropraxia. Além disso, o fisioterapeuta também é treinado para a aplicação de terapia manual. Todas estas técnicas quando bem aplicadas podem ser benéficas para o paciente com dor lombar, principalmente aqueles que apresentam um componente de contratura / espasmo muscular.

Fraturas no esqueleto imaturo

Diferenças das fraturas na criança e no adulto
As características do osso infantil influenciam diretamente nas características das
fraturas que acontecem em crianças. De modo geral, as crianças tendem a apresentar
fraturas incompletas, devido à maior elasticidade do osso. Fraturas cominutivas, nas
quais o osso se quebra em vários pedaços, são incomuns.

O trauma necessário para provocar uma fratura na criança nem sempre é violento. A
placa de crescimento ósseo é um ponto de fragilidade que favorece a ocorrência de
fraturas e um tropeço seguido de queda ao chão pode ser suficiente para isso.

Por outro lado, o periósteo, que é uma membrana que envolve o osso, é mais
resistente e tende a ser preservada após uma fratura. O periósteo facilita a
recolocação do osso no local original e ajuda a preservar a estabilidade da fratura, o
que permite que grande parte das fraturas sejam tratadas sem cirurgia.

Tipos de fraturas específicos das crianças

Descolamento epifisário: são fraturas que atingem a placa de crescimento e, por isso, têm potencial para
comprometer o crescimento da criança.

A placa epifisária separa duas regiões do osso: a epífise (área próxima da articulação) e a metáfise (mais distante da articulação). Ela é
composta por cinco zonas:

• Zona germinativa: formada por células indiferenciadas, que iniciarão o processo
  de “diferenciação” até a formação dos osteócitos (células do osso);
• Zona proliferativa: caracterizada pela proliferação dos condrócitos (células da
  cartilagem);
• Zona hipertrófica: as células passam por um processo de hipertrofia;
• Zona de calcificação: a matriz cartilaginosa começa a ser calcificada. Os
  condrócitos (células cartilaginosas) morrem;
• Zona de ossificação: células ósseas penetram na cartilagem calcificada e a
  substituem por tecido ósseo mineralizado.

As fraturas fisárias acometem, principalmente, a zona hipertrófica, que é a área mais
frágil da cartilagem de crescimento. Eventualmente, o traço de fratura pode correr
para as outras zonas. Dessa forma, as fraturas fisárias são classificadas em cinco tipos:

• Tipo 1: corre de um lado ao outro do osso pela zona hipertrófica;
• Tipo 2: é a fratura mais comum, sobretudo após os 10 anos de idade. A fratura
  inicia-se horizontalmente pela zona hipertrófica e, em seguida, sobe em
  direção à metáfise;
• Tipo 3: o traço origina-se horizontalmente pela zona hipertrófica e, depois,
  corre para a epífise;
• Tipo 4: traço vertical da fratura inicia na epífise, cruza a fise de crescimento e
  sobe para a metáfise;
• Tipo 5: trauma axial que leva à compressão da fise. Muitas vezes, não se
  observa a fratura propriamente dita nos exames de imagem, mas há o risco de
  comprometimento do crescimento normal do osso.

Tal classificação é de extrema importância porque as fraturas que acometem a zona
germinativa (tipos 3, 4 e 5) apresentam potencial para interferir no crescimento ósseo
e causar deformidades ou mau alinhamentos no joelho. Por essa razão, elas exigem o
perfeito posicionamento entre os fragmentos das fraturas, enquanto nas fraturas que
não cruzam a zona germinativa (tipos 1 e 2) é aceitável algum grau de desalinhamento.

Como regra geral, as fraturas do tipo 1 e 2 apresentam bom prognóstico com o
tratamento não cirúrgico. Já as fraturas do tipo 3 e 4 costumam ter indicação cirúrgica
e as do tipo 5, ainda que tratadas de forma não cirúrgica, apresentam prognóstico
ruim.

Fratura em “galho verde”:

É um tipo de fratura incompleta do osso, em que um lado do osso permanece íntegro.
Este tipo de fratura decorre da maior elasticidade do osso, que lembra o que acontece
quando tentamos quebrar um galho verde.

De forma contrária, a fratura em adultos tende a ocorrer de forma similar à quebra de
um galho seco, que se parte ao meio e eventualmente em mais do que dois
fragmentos.

São fraturas com bom prognóstico com o tratamento não cirúrgico.

Fratura em torus:

Ao invés de se romper de um lado a outro, o que se observa é um “amassado” no osso.
O periósseo permanece íntegro. São fraturas muito comuns principalmente no punho.

As fraturas em torus são bastante estáveis e se resolvem bem com curto período de
imobilização.

Fratura por avulsão:

Devido à apófise de crescimento do osso, este se torna o ponto mais frágil do conjunto
músculo-tendão-osso. Se nos adultos as lesões nos músculos e tendões são mais
comuns, nas crianças as avulsões (arranchamento) óssea tendem a acontecer antes
que o músculo ou tendão se rompam.

Tratamento das fraturas em crianças

A maior parte das fraturas em crianças tende a ser tratada de forma não cirúrgica. Isso
ocorre por diversos motivos:

• O periósseo, sendo mais espesso e mais elástico, permanece íntegro ou
  parcialmente íntegro na maior parte das fraturas. Isso ajuda a recuperar o
  alinhamento adequado dos ossos e, uma vez obtido este bom alinhamento,
  também auxilia a preservá-lo durante o tratamento;
• A maior parte das fraturas é simples ou incompleta;
• O tempo para a fratura “colar” (consolidar) é menor;
• Em alguns casos, pequenos desalinhamentos podem ser aceitos, pois tendem a
  ser corrigidos com o crescimento.

Algumas situações exigem o tratamento cirúrgico, de forma que é importante a
avaliação por um ortopedista especialista.

Doença de Osgood-Schlatter (tuberosidade da tíbia)

A doença de Osgood-Schlatter caracteriza-se por uma irritação da Tuberosidade
Anterior da Tibia, proeminência óssea que serve de fixação para o tendão patelar, na
parte da frente do joelho. Esta doença é classificada como uma apofisite, ou
“inflamação da apófise”. Apófises são proeminência ósseas que servem de fixação para
os principais tendões do corpo.

O problema acomete crianças / adolescentes durante ou pouco após o estirão do
crescimento, quando há um aumento na força de tração dos tendões sobre as
apófises, devido ao ganho de peso e de força. Além disso, a intensa atividade
metabólica e o aumento na espessura da cartilagem apofisária faz com que o
suprimento sanguíneo seja insuficiente para a apófise.

Incidência

Até 10% das crianças envolvidas com esportes de risco nesta faixa etária são
acometidos pela doença de Osgood-Schlatter. O problema é mais comum em meninos
atleticamente ativos, mas a incidência tem crescido entre as meninas, devido ao
aumento na participação esportiva entre elas. Meninos são mais acometidos entre os
10 e os 15 anos, enquanto as meninas são acometidas em faixa etária um pouco mais
precoce, entre os 8 e os 13 anos, já que o estirão do crescimento tende a acontecer
mais precocemente nas meninas. São descritos casos eventuais em pessoas com até
20 anos de idade, uma vez que o fim do crescimento nas apófises é mais tardio do que
o fim do crescimento longitudinal. A doença costuma regredir após a desaceleração do
crescimento ósseo. 70% das pessoas apresentam a doença em um único joelho, e 30%
apresentam ambos os joelhos acometidos.

O que o paciente sente?

O paciente apresenta dor localizada sobre a tuberosidade da tibia, alternando
períodos de melhora e piora. A dor ocorre inicialmente após a atividade física, mas em
pacientes mais sintomáticos será sentida também durante a atividade.
Pode ocorrer aumento de volume sobre a apófise acometida, que se torna mais
sobressalente. Nas radiografias, em alguns casos será possível observar a
fragmentação da tuberosidade anterior da tíbia. 

Tratamento

Nas fases de agudização da dor, o tratamento envolve a aplicação de gelo, o uso de
medicações anti-inflamatórias e o afastamento temporário das atividades esportivas
de impacto.

Nos períodos de remissão da dor, as atividades esportivas podem ser retomadas e o
tratamento envolve a correção de eventuais fraquezas e desequilíbrios musculares.
A maioria dos pacientes apresenta regressão completa da dor com a desaceleração do
crescimento ósseo. Eventualmente, no entanto, a tuberosidade anterior da tíbia pode
permanecer mais proeminente do que no joelho não acometido.

Fraturas por avulsão

As fraturas por avulsão (por arrancamento ósseo) são aquelas em que um tendão ou músculo, ao invés de se romper, arranca um fragmento do osso no ponto onde ele está preso. São fraturas que acontecem principalmente entre adolescentes, por dois motivos:

1. Durante a infância e adolescência, o osso é o ponto mais frágil do conjunto músculo-tendão-osso. A lesão tende a ocorrer no ponto mais frágil, o que varia conforme a idade: adultos na meia idade tendem a romperem os tendões, adultos jovens tendem a apresentares lesões musculares e os adolescentes as fraturas por avulsão.
2. Nos adultos em meia idade, este “ponto fraco” é o tendão as lesões nos músculos e tendões são mais frequentes, na criança eles tendem a “arrancar” um fragmento do osso antes de se romperem;
3. 

   Durante o estirão do crescimento, a placa fisária se encontra alargada, o que a torna mais frágil. Além disso, a intensidade da prática esportiva aumenta nesta fase, aumentando-se assim o risco de traumas.

Vale considerar aqui que a apófise (local onde os tendões se prendem) tem fechamento mais tardio do que a placa de crescimento longitudinal do osso. Assim, as lesões se estendem até a idade adulta jovem. A idade de maior risco para estas fraturas é entre os 14 e os 25 anos.

As fraturas por arranchamento ocorrem quase que exclusivamente entre atletas, em função de violentas contrações musculares. Podem acometer praticamente qualquer osso, sendo que o tratamento depende do osso acometido, do desvio (afastamento) entre os fragmentos, do tamanho do fragmento ósseo e da idade do paciente.

Fraturas por avulsão mais comuns

São elas:

• Ombro: tuberosidade maior;
• Cotovelo;
• Quadril: espinha ilíaca anterossuperior (EIAS), espinha ilíaca anteroinferior (EIAI) e tuberosidade isquiática;
• Joelho: espinha tibial e tuberosidade da tíbia;
• Pé: calcâneo.

Fraturas por avulsão no joelho

1. Fraturas da espinha tibial

   As fraturas da espinha tibial correspondem ao arranchamento da inserção óssea do Ligamento Cruzado Anterior. Ocorrem principalmente entre os 14 e os 20 anos e a queda de bicicleta é descrita como o principal mecanismo de trauma.

   Estas fraturas foram classificadas por Meyers e McKeever em quatro tipos:

   • Tipo I: sem desvio;
   • Tipo II: elevação angular da porção anterior, em dobradiça, com a borda posterior íntegra;
   • Tipo III: deslocamento completo, com ou sem rotação;
   • Tipo IV: fratura cominutiva (osso se quebra em vários pedaços).

   As fraturas do tipo I podem ser adequadamente tratadas de forma não cirúrgica, com o uso de imobilizadores, ao passo que as fraturas dos tipos III e IV exigem tratamento cirúrgico.

   Já as fraturas do tipo II podem ser tratadas com o uso de imobilizador, quando se consegue colocar o osso novamente no lugar sem cirurgia. Caso contrário, o tratamento cirúrgico será necessário.

   Em casos de indicação cirúrgica, a cirurgia pode ser realizada por via aberta ou por artroscopia (vídeo). Atualmente, a preferência é a técnica por vídeo, que é menos invasiva. A fixação pode ser feita com parafuso ou sutura, a depender do tamanho do fragmento ósseo.

2. Avulsão da tuberosidade anterior da tíbia

   A tuberosidade anterior da tíbia é uma proeminência óssea que pode ser palpada na parte da frente da perna, logo abaixo do joelho. O local serve de fixação para o tendão patelar, que é um dos tendões mais fortes do corpo humano, responsável pelo movimento de esticar o joelho.

   Existem dois mecanismos principais que provocam esse tipo de fratura:

   1. Flexão abrupta do joelho com a contração do quadríceps, típico da aterrissagem de um salto;
   2. Contração violenta do quadríceps com o pé fixo, como na impulsão para o salto.

   Devido à grande força exercida pelo tendão patelar, existe uma dificuldade em se manter uma redução satisfatória da fratura por métodos que não comprometam o crescimento futuro dessa região. Felizmente, porém, a maior parte dos pacientes encontra-se muito perto do fim do crescimento, o que faz com que a redução e a fixação com parafusos, quando indicada, possam ser feitas com segurança.

Fraturas por avulsão no quadril

No quadril, as avulsões ocorrem mais frequentemente nas seguintes estruturas ósseas:

1. Tuberosidade isquiática

   É uma proeminência óssea localizada na região glútea, onde nos apoiamos ao sentar. Serve de fixação para a musculatura posterior da coxa (semimembranoso, semitendinoso, bíceps femoral).

   A fratura acontece com o movimento de flexão do quadril com extensão do joelho, podendo ocorrer após uma falha na aterrisagem do salto. Eventualmente, pode acontecer também durante a impulsão para o salto.

2. Espinha Ilíaca anterossuperior (EIAS)

   A EIAS serve de fixação para o músculo sartório (coxa), um músculo que realiza a flexão tanto do quadril quanto do joelho. A fratura, desta forma, acontece por um movimento de extensão do quadril com o joelho também estendido, podendo ocorrer quando se prende a ponta do pé no chão.

3. Espinha ilíaca anteroinferior (EIAI)

   A EIAI serve de ponto de fixação do músculo reto femoral, que realiza o movimento de flexão do quadril e extensão do joelho. O arrancamento da espinha ilíaca anteroinferior ocorre com o movimento oposto, de extensão do quadril associado à flexão do joelho. No caso do futebol, este movimento é realizado durante o chute.

   Em termos de risco de deslocamento, a EIAI tem baixo risco devido à contenção da musculatura ao seu redor. Já a tuberosidade isquiática e a EIAS têm pouca restrição de partes moles e alto risco para deslocamentos.

Tratamento das fraturas por avulsão no quadril

As avulsões com até 2 cm de deslocamento tendem a apresentar bom resultado com o tratamento não cirúrgico. Já as fraturas com mais de 2 cm de deslocamento, ainda que alguns estudos demonstrem bons resultados sem cirurgia, têm maiores riscos de complicações. Por isso, a tendência é a opção pelo tratamento cirúrgico.

Atividade física na adolescência

A Organização Mundial da Saúde (OMS) define a adolescência como o período que vai dos 14 aos 19 anos. Neste período, a maioria das pessoas já passaram ou estão nos estágios finais da puberdade e o corpo já aparenta o de um adulto.

Após um rápido período de desenvolvimento físico na fase anterior, é comum que o adolescente apresente desequilíbrios musculoesqueléticos, hormonais e comportamentais. É preciso aprender a conviver com um corpo que é maior, mais pesado e mais forte. Falhas técnicas que pareciam superadas podem voltar a florecer. 

No campo esportivo, o momento é de refinar as habilidades e técnicas esportivas específicas e, também, de se aprender a competir. Aprende-se a analisar os adversários e a montar uma estratégia de competição, bem como reagir a situações adversas e a arrumar soluções quando algo não se desenvolve da forma como foi planejado.

Nos esportes de equipe, aprende-se a se relacionar com companheiros de time, muitas vezes com habilidades esportivas e interesses sociais diferentes. No alto rendimento, passa-se a viajar para competir, o que também envolve um aprendizado.

O adolescente precisa compreender que competir em alto nível envolve não apenas praticar seu esporte favorito, mas um estilo de vida próprio de um atleta. Precisa abrir mão de eventos sociais para dormir cedo, cuidar da alimentação e do condicionamento físico.

O adolescente que busca o alto rendimento passa a treinar nos limites de sua capacidade física. O risco para dores e lesões aumenta e é preciso aprender a reconhecer quando pode ir um pouco mais e quando é preciso colocar o pé no freio. No final da adolescência, alguns atletas estarão competindo em equipes profissionais.

Atividade física na segunda infância

A segunda infância é o período entre os 6 anos e o início da puberdade, aproximadamente aos 10 anos.

No início deste período, espera-se que a criança já tenha habilidade com movimentos básicos, incluindo correr, saltar, arremessar, agachar e agarrar. Aos poucos, espera-se que ela adquira maturação física e cerebral suficiente para iniciar a introdução de fundamentos básicos da prática esportiva.

A iniciação esportiva deve ser feita em um ambiente lúdico e divertido. Ainda não é o momento para introduzir conceitos técnicos e táticos e deve-se evitar ao máximo a competitividade, já que elas não apresentam maturidade suficiente para isso e, também, porque isso tornará a “brincadeira” mais chata e desestimulante.

No futebol, a criança já entende que existem dois times e que cada time tem que fazer gol de um lado do campo e impedir o gol no lado oposto. Já entende que quando um time ganha, o outro perde. É esperado, porém, que corram todas juntas atrás da bola e tentem conduzir a bola individualmente até o gol. Elas não irão se posicionar para receber uma bola e, de posse da bola, não irão passar para outra criança da mesma equipe.

A partir de 8 anos, aproximadamente, regras e fundamentos de complexidade crescente são gradativamente introduzidos. A ênfase, no entanto, ainda deve estar nas habilidades esportivas gerais, ao invés da prática excessiva de um único esporte.

Diversidade esportiva

Durante a segunda infância, as crianças estão desenvolvendo ideias claras sobre os esportes de que gostam e nos quais acham que têm sucesso, ainda que o conceito de sucesso possa variar de diversão e domínio de um novo esporte até um resultado competitivo propriamente dito.

Infelizmente, é comum que, ao verem que o filho começa a se destacar em determinada modalidade, os pais passem a visionar a glória profissional ou olímpica e podem cair na armadilha do “quanto mais, melhor”, conduzindo seus filhos a uma especialização esportiva precoce.

As próprias crianças ficam entusiasmadas com o sucesso e a atenção de pais, amigos e, mais recentemente, das redes sociais. A repetição excessiva permite a ela desenvolver as habilidades mais determinantes naquele esporte e fará com que ela se destaque frente às crianças da mesma idade.

Por outro lado, isso vem a restringir o leque de habilidades desenvolvidas pela criança, o que certamente irá prejudicar a desempenho atlético futuro, já que estas habilidades secundárias acabam sendo determinantes em um cenário mais competitivo. Aos poucos, a criança será superada por aqueles que tiveram um desenvolvimento atlético mais completo. 

Idealmente, as atividades devem ser as mais variadas possíveis, de forma a oferecer para a criança a oportunidade para desenvolver habilidades e fundamentos também diversos. 

Isso tem sido um desafio cada dia maior para pais e profissionais de educação física. A criança pode precisar ir para a escolinha de ginástica para desenvolver habilidades de controle e orientação corporal, além de equilíbrio; futebol para desenvolver a coordenação olho-pé e capacidade de chutar; tênis para aprender a arremessar e rebater; e a natação para desenvolver as habilidades aquáticas.

Modelos de atividades multiesportivas, desta forma, estão cada vez mais em voga. O objetivo é que a criança seja capaz de desenvolver todas estas habilidades e muitas outras em um espaço único, com atividades variadas e sem ocupar todo o seu tempo livre com atividades formais e organizadas.

Esporte competitivo

O Brasil é conhecido no mundo como o “país do futebol”. Jogadores como Ronaldo, Ronaldinho, Neymar, Marta e Cristiane se destacam ou se destacaram por sua criatividade.  Mais do que uma habilidade nata, isso é resultado da forma como treinaram ao longo da vida.

Fora do Brasil, crianças são colocadas desde muito cedo em centros esportivos seguindo modernos conceitos de treinamento com foco no alto rendimento. Muitos questionam como os atletas citados acima foram capazes de se destacar tendo passado boa parte da infância jogando bola na rua, sem uma orientação profissional.

A falta de regras mais claras, ainda que possa parecer pouco eficiente do ponto de vista esportivo, permite à criança o desenvolvimento de habilidades como a criatividade e a tomada de decisões, o que seria mais limitado caso ela simplesmente estivesse fazendo o que os adultos (pais, professores) estiverem mandando. 

Independente de qual a categoria em questão, treinadores vivem de resultado. Sucesso profissional significa conduzir seu time à vitória. Para isso, escolhem os melhores “atletas” para suas equipes e, em seguida, elaboram estratégias e táticas para minimizar as fraquezas dos jogadores e maximizar seus pontos fortes. Isso garante que os jogadores evitem assumir riscos e sigam os sistemas prescritos por eles, acreditando que vencer é fundamental.

Pais e treinadores, desta forma, devem cuidar para que o aprendizado não seja sacrificado em prol da vitória. Ao escolher uma escolinha para seu filho, converse com o professor e com outros pais e evite aquelas que focam excessivamente no resultado de competição. Seu filho ainda não está no momento para isso.

Corrida de rua para crianças

Recentemente, a corrida de rua tem sido procurada por um número crescente de pais que querem tirar os filhos da frente de Ipads e Xboxes e também por jovens atletas como atividade competitiva, na maior parte das vezes estimulados por pais que já praticam o esporte. Estas crianças têm ido muito além das provas lúdicas voltadas para o público infantil ou mesmo das corridas de 5K – estão completando maratonas e triatlos na distância olímpica.

Ainda que não existam diretrizes bem estabelecidas no meio médico ou da educação física de qual o limite seguro para a prática de corrida de rua e quando ela se torna prejudicial, podemos dizer que as crianças estão mais vulneráveis do que os adultos para as lesões por esforços repetitivos, por diversos motivos:

– As crianças ainda estão aprendendo como moverem seus corpos. A mecânica da corrida e a capacidade para absorção do impacto é pior quando comparado com os adultos. Da mesma forma que um carro com suspensão ruim, menor absorção de impacto se traduz em sobrecarga nos ossos, articulações e tecidos moles, levando a um maior risco de lesões.

– Além da diferença na mecânica da corrida, as crianças têm as pernas mais curtas em relação ao tamanho do corpo, o que contribui para a menor capacidade de absorção do impacto.

– O esqueleto infantil é mais vulnerável ​​a lesões e menos capazes de suportarem o estresse repetitivo da maratona ou do treinamento formal para as provas de longa distância, principalmente em decorrência da cartilagem de crescimento dos óssos.

– Além do maior risco de lesões, a prática de corrida de rua exige um alto poder de concentração, de forma a economizar energia e manter a qualidade técnica da corrida. A criança não terá maturidade mental para isso até que passe pela puberdade.

Considerando esses pontos, ainda que não exista um consenso de qual o volume adequado de corrida em cada faixa etária, o bom senso sugere que seja recomendável aguardar até os estágios iniciais da puberdade, por volta de 11 a 13 anos de idade, para que se inicie a prática formal de treinos para as provas de longa distância.

Por outro lado, a criança deve ser encorajada a praticar corrida de forma lúdica e divertida ou mesmo a competir em provas adequadas para a faixa etária. Deve-se evitar a exaustão física e mental e a busca por abaixar o tempo a qualquer custo.

Exercícios de força para crianças e adolescentes

A prática de exercícios de força, como a musculação, pode ser iniciada tão logo o paciente tenha maturidade intelectual e motora para isso, geralmente por volta dos oito anos de idade. As evidências científicas demonstram que esta prática é até mais segura quando comparado com outros esportes frequentemente praticados nesta idade, como o futebol.

O mito de que “criança não deve fazer musculação”, desta forma, não faz muito sentido. Pelo contrário, a prática de exercícios de força nesta fase da vida tem diversos benefícios, especialmente para aqueles que almejam a prática esportiva competitiva.

Entre estes benefícios, devemos considerar:

– Aumento da força e resistência muscular;

– Proteção dos músculos e articulações contra lesões relacionadas ao esporte;

– Melhora no desempenho em praticamente qualquer esporte.

Ganho de força X ganho de massa muscular

O ganho de força na infância não significa, porém, ganho de massa muscular. Isso só virá a acontecer após o estirão de crescimento da adolescência, em resposta ao aumento da produção de testosterona. Até a pré-adolescência, o ganho de força decorre principalmente de um melhor controle neuromuscular. Em outras palavras, a criança “aprende” a utilizar melhor sua musculatura, ao invés de aumentar a massa muscular.

A puberdade é uma fase na qual o organismo fica especialmente responsivo aos treinos para ganho de massa muscular. Uma vez que a criança já tenha “aprendido” a usar melhor seus músculos durante a infância, ela levará vantagem em relação a seus pares que estejam tendo o primeiro contato com os treinos de força apenas após o estirão do crescimento.

Como deve ser o treino de força para crianças?

O programa de treinamento de força de uma criança não deve ser uma versão reduzida daquilo que um adulto faria. Deve-se priorizar o uso de pesos relativamente leves com alto número de repetições, ao invés de levantar uma carga pesada com poucas repetições. Isso ajudará no ganho de resistência e ajudará a criança a usar a musculatura de uma forma mais eficaz.

Treinos com carga submáxima e poucas repetições são usualmente prescritos com o objetivo de hipertrofia muscular, o que, como já vimos acima, não acontecerá com um pré-adolescente. Mais do que isso, estes exercícios podem sobrecarregar o esqueleto ainda imaturo – especialmente quando a técnica adequada é sacrificada em favor do levantamento de grandes quantidades de peso.

O uso de exercícios que buscam vencer a resistência do peso do próprio corpo costuma ser uma boa estratégia e tende a ser mais vantajoso do que o uso de pesos livres ou mesmo aparelhos de musculação, ainda que estes não sejam totalmente proscritos.

Alimentação e hidratação na criança atleta

Os efeitos de uma alimentação saudável na criança fisicamente ativa poderão ser percebidos tanto em relação à saúde como no desempenho esportivo. Ainda que os princípios básicos da alimentação sigam as mesmas diretrizes dos atletas adultos, existem algumas especificidades no público infantil que precisam ser consideradas.

Independentemente se o objetivo final é se tornar um adulto fisicamente ativo ou um atleta competitivo, a criança deve ser educada para criar o hábito de uma alimentação saudável a partir de uma combinação de alimentos reais.

Existe um grande apelo da indústria especializada para o uso de diversos tipos de suplementos alimentares. Atletas adolescentes habitualmente são mais vulneráveis a este tipo de propaganda, acreditando que tomar aquilo os tornará mais fortes e atléticos.

A esmagadora maioria das crianças e mesmo adolescentes têm uma demanda nutricional que pode ser suprida por alimentos reais e, neste caso, os suplementos não trarão qualquer benefício. Isso é válido inclusive para a maior parte dos atletas profissionais.

Os poucos casos de adolescentes nos quais a demanda energética seja de fato excessivamente elevada poderão considerar o uso de suplementos, mas isso deve ser feito apenas após todos os ajustes necessários na alimentação regular e, como o próprio nome diz, na forma de um suplemento e não para a substituição da alimentação regular.

Distúrbios nutricionais são comuns entre adolescentes, principalmente entre mulheres envolvidas em esportes com uma exigência estética por um corpo excessivamente magro, como o ballet, a ginástica e os saltos ornamentais. Além da demanda energética do esporte, estas meninas precisam de energia extra para prover crescimento e desenvolvimento corporal.

A deficiência energética no esporte pode ter consequências ruins para o desenvolvimento físico dos pré-adolescente e adolescente que vão muito além de uma questão de desempenho esportivo. Atletas adolescentes que estão regularmente referindo preocupação com o peso, distúrbios menstruais, fadiga excessiva, alterações nos hábitos de sono e lesões frequentes são alguns dos sinais que devem chamar a atenção de pais e treinadores de que possa estar havendo uma deficiência energética. A avaliação especializada é altamente recomendável nestas situações.

A alimentação desequilibrada antes, durante e após um treino pode ter suas consequências também em relação ao desempenho escolar, uma vez que variações nos níveis de glicose no sangue podem levar a uma redução nas habilidades cognitivas, sonolência e déficit de atenção. Garantir uma ingesta de proteína, fibra (frutas, vegetais, grãos inteiros), carboidratos e gordura seja consumida em todas as refeições e lanches ajuda a manter a glicemia equilibrada.

Por fim, a hidratação do atleta infantil também exige cuidados especiais. A criança tem uma taxa de suor mais baixa quando comparado com adultos. Isso ajuda a preservar os estoques de água, mas reduz a capacidade de dissipar calor. A desidratação pode dificultar ainda mais o ajuste da temperatura corporal, deixando o atleta mais susceptível ao hiperaquecimento.

Idealmente, o atleta infantil deve evitar a prática esportiva em ambientes abertos nos dias e horários mais quentes. Além disso, é importante que se programe paradas regulares para reidratação. O controle de peso e da cor da urina são mecanismos simples com os quais o estado de hidratação da criança pode ser avaliado, como discutimos em um artigo específico sobre a hidratação do atleta.

Atividade física para diabéticos

A atividade física é fundamental para a manutenção da saúde de qualquer pessoa e o diabético não é exceção. O maior gasto energético durante a prática esportiva impõe um desafio extra para o diabético, que precisa adequar as doses e os momentos de aplicar a insulina. Tanto o aumento como a redução nos níveis de glicose prejudicam a saúde e o desempenho esportivo do diabético.

Para compreender as orientações relacionadas a prática de exercícios por diabéticos é preciso, antes de mais nada, compreender o que é o diabetes tipo 1, como a insulina regula os níveis de glicose sanguínea e como isso é afetado pela alimentação e pelo exercício.

Diabetes tipo 1

O diabetes tipo 1, chamado também de diabetes juvenil ou diabetes insulino dependente, é uma doença crônica em que o pâncreas produz pouca ou nenhuma insulina. A insulina é um hormônio que ajuda na regulação da entrada e saída da glicose (um tipo de açúcar) da corrente sanguínea.

A maior parte das células não tem capacidade de armazenar a glicose, de forma que precisa estar continuamente retirando este açúcar do sangue para a produção de energia. Para garantir a disponibilidade, organismo precisa lançar mão de recursos para manter a quantidade de glicose no sangue (glicemia) constante, seja após uma refeição, seja em um período de jejum ou em um momento de alto gasto energético, como a prática esportiva.

Este equilíbrio é mantido por dois hormônios de funções opostas: a insulina e o glucagon.

• Quando uma pessoa se alimenta, maior quantidade de açúcar é absorvida, aumentando a glicemia. Com isso, o pâncreas libera a insulina, a qual facilita a entrada da glicose nas células. O excesso de glicose será armazenado no fígado na forma de glicogênio ou será transformado em gordura. Assim, a glicemia volta ao normal.
• Durante o jejum, as células continuam consumindo glicose para gerar energia, levando a uma redução na glicose sanguínea. O hormônio glucagon então entra em ação, mobilizando os estoques do fígado e reduzindo a entrada de glicose nas células, de forma que a glicemia volta a aumentar.

A falta da insulina faz com que o paciente diabético perca a capacidade de regular a glicemia. Com o tempo, o excesso de glicose no sangue pode afetar os principais órgãos do corpo, incluindo coração, vasos sanguíneos, nervos, olhos e rins. Manter um nível normal de açúcar no sangue pode reduzir drasticamente o risco de muitas complicações.

Tratamento do Diabetes tipo 1

O tratamento do diabetes tipo 1 envolve uma dieta regrada, a monitorização constante da glicemia e a administração de insulina. O objetivo é manter o nível de açúcar no sangue o mais próximo possível do normal para atrasar ou prevenir complicações. Isso significa uma glicemia entre 80 e 130 mg / dL antes das refeições e não superior a 180 mg / dL, duas horas depois de comer.

Qualquer pessoa com diabetes tipo 1 precisa de tratamento com insulina para o resto da vida. Existem, porém, diferentes tipos de insulina que podem servir a diferentes situações. A principal diferença entre elas é o tempo de ação.

• Insulina de ação rápida leva a uma rápida redução nos níveis de glicose, mas deixam de agir de forma igualmente rápida.
• Insulina de ação prolongada demoram mais para começar a agir, mas também demoram mais para perder o efeito.

A insulina não pode ser tomada por boca, uma vez que as enzimas estomacais quebram a insulina, impedindo sua ação. Ela pode ser administrada por meio de injeções ou através de uma bomba de insulina.

As injeções são programadas ao longo do dia contendo uma combinação de insulinas de ação rápida e ação lenta, de forma a cobrir as necessidades decorrentes das refeições e da prática esportiva.

As bombas de insulina são equipamentos contendo insulina e que estão conectados a um cateter, de forma que não é preciso fazer uma nova injeção a cada aplicação. Este equipamento pode ser mantido no bolso ou preso ao cinto.

Atividade física para a criança diabética

A atividade física é fundamental para a manutenção da saúde de qualquer criança, mas ainda mais importante para a criança diabética. O exercício físico aumenta a sensibilidade do organismo à insulina, de forma que a quantidade de insulina necessária para processar os carboidratos após uma alimentação será menor.

O paciente diabético está mais vulnerável para uma série de complicações envolvendo o coração, rins e olhos, entre outros órgãos. O exercício físico, por outro lado, ajuda a controlar a pressão arterial e a saúde cardiovascular, reduzindo o risco para estas complicações.

A atividade física deve fazer parte da rotina diária do diabético ao longo de toda a vida. Assim, mais do que ficar forçando o filho a fazer algo que ele não queira, é importante que se tente identificar quais as atividades que mais interessam a ele. Isso reduzirá bastante a probabilidade de ele largar a prática regular de exercícios.

Além das atividades físicas formais, é preciso que os pais aproveitem as muitas oportunidades ao longo do dia para se manter ativo. Use escadas ao invés do elevador. Ao invés de usar o carro, caminhe para a escola, supermercado ou padaria. Estimule seu filho a sair para passear com o cachorro.

Controle da glicemia durante a atividade física

A atividade física leva a um maior consumo de glicose pelos músculos, de forma que se a alimentação ou o regime de insulina não for alterado a criança pode desenvolver hipoglicemia, que é a redução da glicose sanguínea.

Assim, alguns cuidados devem ser tomados em relação à prática de exercícios por pacientes diabéticos:

• Aumente o consumo de carboidratos antes do exercício. Bebidas energéticas como o Gatorade podem ser uma opção;
• Verifique a glicemia antes, durante e depois da atividade;
• Certifique-se de verificar os níveis de açúcar no sangue com mais frequência após a atividade e durante a noite para avaliar se as doses de insulina precisam ser ajustadas.

A criança diabética deve ter cuidado redobrado para não fazer mudanças bruscas na rotina de exercícios. Pequenas mudanças permitem ao paciente ou seus cuidadores ir conhecendo a resposta individual frente ao exercício e, com o tempo, você passa a compreender quais os ajustes necessários antes, durante e após cada atividade. O médico endocrinologista deve ser informado quanto às pretensões individuais relacionadas à atividade física.

Embora haja alguns cuidados a serem tomados, os benefícios certamente superam os riscos da prática esportiva pelo diabético. Não tenha medo de encorajar seu filho a se exercitar e ser fisicamente ativo.

Ballet na infância e adolescência

O ballet é a primeira atividade formal na vida de muitas crianças, especialmente entre
as meninas. Até aproximadamente os 8 anos de idade, a atividade costuma ser
praticada de forma mais lúdica e recreativa, impondo menores riscos para a criança.

Ao redor dos 8 anos, a dança passa a ser feita de forma progressivamente mais intensa
e mais frequente, quando algumas queixas de dores podem começar a aparecer. Em
um primeiro momento, a queixa mais comum é a dor na frente do joelho, o que pode
estar associado a uma técnica ruim e a uma musculatura ainda incapaz de suportar a
atividade. Este é um sinal de que pode ser preciso dar um passo atrás.

Aproximadamente aos 10 anos, a bailarina inicia os exercícios pré-ponta, quando de
fato o risco de lesões começa a aumentar. Entre os fatores de risco para lesões,
devemos considerar:

Além do risco de lesões, existem aspectos nutricionais que devem sempre ser
considerados nas pequenas bailarinas. É comum no meio o conceito de que, por mais
magro que esteja, sempre dá para perder uns quilos a mais. A busca por um corpo
excessivamente magro é especialmente preocupante nesta faixa etária, uma vez que
as bailarinas precisam de energia extra não apenas para a prática do ballet, mas
também para seu crescimento e desenvolvimento físico.

Discutimos mais sobre estes e outros aspectos médicos relacionados ao ballet em um
artigo específico sobre lesões no ballet.

Aspectos médicos do futebol na infância

O futebol é o esporte mais popular entre as crianças brasileiras. Até aproximadamente
8 a 10 anos de idade os riscos são relativamente baixos, devido ao aspecto mais lúdico
e recreativo do jogo. A partir desta idade, a intensidade da “brincadeira” aumenta e os
choques entre os jogadores passam a ser mais violentos, de forma que o risco de
lesões também aumenta.

Do ponto de vista médico, um dos aspectos que precisa ser considerado é que o
futebol é um esporte de alta demanda física, com movimentos repetitivos de
aceleração e desaceleração, o que por sí só já impõe um estresse significativo em
relação à nutrição e hidratação. Isso é potencializado pelo esporte ser habitualmente
praticado ao ar livre e exposto ao sol.

Comparado com adultos, a criança desidrata mais rapidamente e tem menor
tolerância à desidratação, de forma que alguns cuidados específicos precisam ser
adotados. Idealmente, deve-se evitar o futebol nos dias de calor excessivo,
especialmente nos horários mais quentes do dia. O tempo de jogo deve ser menor do
que o de adultos (menor quanto mais jovem a criança) e, por fim, as crianças devem
ser estimuladas a pararem frequentemente para se reidratar. Cuidados com as
vestimentas ou mesmo o uso de bonés devem ser considerados.

A partir dos 8 anos entre as meninas e dos 10 anos entre os meninos, algumas crianças
já entrarão na puberdade. Este é um período de rápido desenvolvimento corporal,
onde o jovem atleta cresce em altura, ganha massa muscular e o futebol se torna mais
rápido e mais intenso.

O problema é que as crianças não entram na puberdade todas ao mesmo tempo, de
forma que uma pessoa de 13 anos pode parecer uma criança e outra de 11 pode ter a
aparência de um adulto. Isso impõe um desafio extra em exportes nos quais os
contatos físicos entre os atletas são frequentes, como o futebol, já que o contato físico
entre pessoas com estatura e porte físico muito diferentes aumenta significativamente
o risco de lesões.

Juntando-se a isso, é preciso considerar que nesta idade a técnica do futebol ainda não
é tão apurada, o que aumenta o risco de traumas não intencionais, e que os jogadores
têm menos consciência das consequências de uma jogada mais violenta, seja esta
violência intencional ou não intencional.

Crianças nesta idade, principalmente aquelas de maturação física mais tardia, devem
considerar adiar um pouco mais a prática competitiva do futebol, onde os aspectos
acima acabam fugindo do controle. No ambiente escolar, é importante que se trabalhe
o conceito do “fair play” (jogo limpo) entre as crianças e que comportamentos de risco
não sejam tolerados.

Pior fim, devemos considerar o risco de lesões na cabeça no futebol. A criança tem
uma técnica menos apurada e uma musculatura cervical mais fraca, o que prejudica a
estabilização da cabeça / pescoço e aumenta o risco de concussão, uma alteração
fisiológica e não estrutural da função cerebral decorrente de um trauma na cabeça.

Discutimos sobre os sinais de alerta e as condutas a serem adotadas após um trauma
na cabeça em um artigo específico sobre concussão cerebral. Na dúvida, procure
sempre uma avaliação especializada.

A concussão no futebol pode acontecer em função do contato da cabeça com a bola
ou do contato da cabeça com outros atletas, principalmente contato cabeça – cabeça.
Estes contatos são muito mais comuns em jogadas aéreas, de forma que é
recomendável que crianças menores do que 12 anos simplesmente não realizem
jogadas aéreas e cabeçadas, seja no treino ou competição.

Atividade física para crianças asmáticas

A asma é uma das doenças crônicas mais comuns na infância. 8% das crianças nos Estados Unidos convivem com a doença, número que vem crescendo principalmente em decorrência do maior contato com poluentes nos grandes centros urbanos.

Embora a doença possa se desenvolver em qualquer idade, é mais comum que ela comece durante a infância, especialmente nos primeiros cinco anos de vida. Alguns casos se resolvem ao longo da infância, ao passo que outros continuarão a sofrer com o problema na idade adulta.

A asma é mais preocupante nas crianças do que em adultos, devido ao menor calibre das vias aéreas, de forma que uma inflamação mais leve pode impedir a passagem de ar.

Cerca de 80% das pessoas com asma sofrem crises quando expostas a alguma substância transportada pelo ar, como ácaros e poeira, poluição, pólen, mofo, pelos de animais, fumaça de cigarro ou partículas de insetos.

Substâncias químicas como tinta, desinfetantes e produtos de limpeza também podem desencadear a crise de asma. Quando aspirados, esses agentes podem irritar os brônquios, levando a uma crise. Infecções virais, como o resfriado comum ou a gripe e variações climáticas também podem desencadear a crise asmática.

Asma induzida pelo exercício

Cerca de 90% dos asmáticos têm crises desencadeadas pelo exercício, o que representa o segundo fator desencadeante mais comum, depois das infecções respiratórias virais. Além disso, cerca de 10% da população geral apresenta sintomas de asma apenas durante o exercício, sem ter asma subjacente.

Mesmo sendo tão comum, a asma induzida pelo exercício é ainda bastante subdiagnosticada. Falta de ar, respiração ofegante, aperto no peito ou tosse que alguns atletas experimentam durante a atividade física muitas vezes são interpretados como resposta normal do exercício e podem ser confundidos com a falta de condicionamento físico.

Os sintomas da asma induzida por exercícios geralmente começam 5 a 20 minutos após o início do exercício de longa duração, ou 5 a 10 minutos após a interrupção do exercício de curta duração.

Causa da asma induzida pelo exercício

Durante a respiração normal, o ar que inspiramos é aquecido e umedecido ao passar pelo nariz. Durante o exercício, a maior demanda por oxigênio faz com que as pessoas tendam a respirar pela boca, levando um ar mais frio e seco através das vias aéreas.

Nas pessoas com asma induzida pelo exercício, as vias aéreas são mais sensíveis a essas mudanças de temperatura e umidade e respondem a elas por meio da broncoconstrição.

Diagnóstico

O diagnóstico da asma induzida por exercício não deve ser estabelecido com base apenas nos sintomas. Falta de ar, tosse e chiado devem levantar a suspeita, mas o diagnóstico precisa ser confirmado a partir de alterações na função pulmonar em teste feito após o exercício.

Atividade física para crianças asmáticas

A maioria das crianças asmáticas são capazes de continuar a se exercitar e permanecer ativa, tomando medidas preventivas adequadas e tratando os sintomas com medicamentos para asma.

Atividades que provocam o broncoespasmo são, previsivelmente, aquelas que causam respiração rápida e prolongada, incluindo a corrida de longa distância e futebol. Esportes de inverno e outras atividades realizadas em condições climáticas extremas também deixam o asmático mais vulnerável. Por outro lado, esportes de luta, vôlei e outros que não exigem esforço respiratório prolongado e contínuo tendem a ser melhor toleradas.

Alguns cuidados na rotina de crianças com asma induzida pelo exercício devem ser adotadas para a prevenção dos episódios de bronco constrição:

• Evitar exercícios em dias com clima muito frio e seco;
• Evitar exercícios em dias com altos níveis de poluição ambiental;
• Considerar o uso de máscaras, caso se exercite em dias com condições climáticas adversas ou com poluição elevada;
• Não se exercitar em caso de suspeita de infecções respiratórias, como o resfriado comum ou sinusite;
• Realizar um aquecimento adequado antes dos exercícios e um resfriamento após a atividade;
• Dar preferência para esportes que não envolvam esforço respiratório intenso de forma prolongada e contínua.

Tratamento medicamentoso

Crianças com asma induzida por exercícios devem sempre manter um inalador de resgate consigo, mesmo durante o exercício, no caso de ocorrer uma crise de asma. Especialmente no caso de crianças, é recomendável que professores ou outros adultos tenham consciência do problema e o que fazer no caso de uma crise de broncoespasmo.

As medicações usadas para isso são os beta 2 agonistas de ação rápida, incluindo ( ]0 ou o Brometo de Ipatrópio (Atrovent).

Os beta 2 agonistas de resgate, como os listados acima, não devem ser usados regularmente, uma vez que podem provocar tolerância. Caso você ou seu filho esteja fazendo uso diário deles, outras medidas para o controle da asma devem ser adotadas.

O primeiro passo para prevenir o broncoespasmo induzido por exercícios é o controle regular da asma, independentemente da prática de atividade física. A primeira opção, nestes casos, é o uso regular de corticóides inalatórios (Budesonida, Fluticasona) ou os antagonistas dos receptores de leucotrieno (Montelucaste).

Asma e doping

Eventualmente, o paciente asmático toma gosto pelo esporte e passa a competir em alto nível e até mesmo em nível olímpico – diversos medalhistas olímpicos têm o diagnóstico de asma induzida pelo exercício. Neste caso, é preciso cuidado com o uso de medicamentos, uma vez que diversas drogas usadas no tratamento da asma fazem parte da lista de substâncias proibidas da WADA (World Antidoping Agency).

Todos os beta-2-agonistas são proibidos, exceto o salbutamol (curta duração), o salmeterol e o formoterol (longa duração), quando usados em doses terapêuticas. O uso de corticoides inalatórios e os inibidores de receptor de leucotrieno são liberados para uso.

As drogas permitidas são suficientes como arsenal terapêutico para a maior parte dos pacientes com asma induzida por exercício. Atletas que eventualmente não respondam a estas medicações devem solicitar uma autorização para uso terapêutico (TUE) liberando o uso de substâncias proibidas, mas para isso é preciso enviar a documentação comprobatória de que ele não responde às medicações permitidas.

A autorização deve ser feita antes do uso, exceto em situações de emergências médicas, quando poderá ser concedida uma autorização retroativa.

Atividade física em pacientes com TDAH

O que é a TDAH

O Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) caracteriza-se pela
combinação de sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade. Algumas
pessoas desenvolvem mais os sintomas de déficit de atenção, outros apresentam
predominantemente a hiperatividade e outros uma combinação de ambos. Estima-se
que 3 a 5% das crianças no Brasil e no mundo apresentam TDAH.

O problema aparece na infância e costuma ficar mais evidente a partir do momento
em que a criança vai para a escola, com dificuldade em prestar atenção nas aulas,
responder às questões e conseguir ficar parado acompanhando as atividades. Na
maioria dos casos há uma melhora dos sintomas durante a adolescência, mas é
comum que o problema acompanhe o indivíduo por toda a vida, de forma mais leve.

A atenção e/ou hiperatividade na TDAH é persistente e interfere no desenvolvimento
normal da criança e nas atividades acadêmicas e sociais. Para se fechar o diagnóstico, é
preciso excluir outros transtornos mentais, como transtorno bipolar e transtorno de
personalidade.

Causas do TDAH

O TDAH é um dos transtornos psiquiátricos mais bem estudados no mundo.
Entretanto, existe um questionamento contínuo sobre a suas causas e até o momento
não há um consenso científico sobre isso. Provavelmente, diferentes causas estão
envolvidas, incluindo fatores genéticos e ambientais e diferentes crianças podem ter
diferentes causas para o transtorno.

Sintomas comuns do TDAH

A avaliação clínica minuciosa e identificação dos sinais e sintomas da TDAH são
fundamentais, uma vez que o diagnóstico é inteiramente clínico e não depende de
exames. Entre os sinais que devem ser investigados, incluem-se:

• Dificuldade de manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas;
• Não escutar quando lhe dirigem a palavra;
• Não seguir instruções e não terminar lições de casa ou tarefas domésticas;
• Dificuldade para organizar tarefas e atividades;
• Facilmente distraído por estímulos externos;
• Não escutar quando lhe dirigem a palavra;
• Levanta-se da cadeira em sala de aula e outras situações nas quais se espera
  que permaneça sentado;
• Incapacidade de brincar ou se envolver em atividades mais calmas de lazer;
• Dificuldade de esperar a sua vez.

Tratamento de TDAH

O tratamento precoce do TDAH pode não curar o problema, mas é fundamental para a
minimização dos sintomas e para a melhora na qualidade de vida. Para isso, é
imprescindível que os sintomas sejam prontamente identificados e tratados. O
tratamento deve ser multidiciplinar e deve envolver profissionais da área médica, de
saúde mental e pedagógica.

Os psicoestimulantes são o padrão-ouro em termos de tratamento medicamentoso.
Eles melhoram o funcionamento das áreas cerebrais responsáveis pelos sintomas do
transtorno e costumam ser bastante eficazes no controle destes sintomas.

Apesar do nome, essas drogas na verdade têm um efeito “calmante” em pessoas com
TDAH, e os resultados positivos do tratamento não tardam a serem percebidos pelo
paciente, escola e pelos que convivem com eles.

Atividade física em pacientes com TDAH

Uma das características mais notáveis do TDAH é o comportamento agitado. Manter-
se ativo é bom não apenas para liberar o excesso de energia física, mas também para
outras questões relacionadas ao problema, incluindo:

• falta de foco;
• Impulsividade;
• Relacionamentos sociais.

A atividade física proporciona a liberação de neurotransmissores pelo cérebro,
incluindo a dopamina, as quais estão envolvidas na capacidade de atenção. As
medicações utilizadas no tratamento do TDAH trabalham aumentando este mesmo
neurotransmissor no cérebro, o que pode ser feito naturalmente por meio da
atividade física.

Estudos mostram que a prática de atividade física isoladamente leva a uma melhora
nos sintomas de impulsividade quando comparado com pessoas que fazem uso de
medicação, mas não se exercitam regularmente.

Outros mecanismos de ação para o controle sintomático por meio do exercício foram
propostos, como o maior fluxo sanguíneo cerebral com a atividade física. Como as
causas para o TDAH costumam ser diversas, o efeito da prática de exercícios também
pode variar.

Muitas crianças com o transtorno também lutam por suas capacidades sociais e
comportamentais. Praticar um esporte pode trazer os benefícios capazes de melhorar
este quadro.

Qual a melhor atividade física para crianças com TDAH?

Apesar da necessidade de liberar o “excesso de energia”, não é incomum que crianças
com TDAH rejeitem a prática de atividades físicas ou mesmo que considerem isso “a
parte mais chata do dia”.

Este contrassenso tem uma explicação: a dificuldade em
manter o foco e a concentração tende a prejudicar o desempenho no esporte. Estas
crianças percebem isso e, em alguns casos, são colocadas em segundo plano por seus
colegas ou mesmos professores, criando uma certa aversão para a atividade.

Se este for o caso com o seu filho, é importante tentar identificar o motivo de ele não
querer participar das atividades e buscar meios de minimizar o problema. Buscar
atividades menos competitivas e mais participativas é uma opção.

A busca por esportes individuais também deve ser considerada. Esportes coletivos,
como o futebol, costumam ter um excesso de estímulos que tendem a desviar a
atenção da criança, ao passo que os esportes individuais permitem à criança com
TDAH manter mais o foco.

Vale considerar que praticar esportes individuais não necessariamente significa se
exercitar sozinho. Modalidades como o atletismo ou a natação são modalidades
individuais, mas ainda assim costumam ser praticadas em grupo. A interação com o
professor / treinador também é importante.

Incluir a atividade física durante a rotina do dia a dia, e não apenas durante atividades
organizadas, também ajuda. Procure caminhar mais ao invés de usar o carro, use
escadas ao invés do elevador, inclua a criança em atividades que envolvam aumento
do gasto energético. Mais do que outras crianças, é importante evitar o excesso de
tempo de uso de eletrônicos, incluindo televisão e celulares.

O horário da atividade física também precisa ser considerado. A maioria das crianças é
tratada de forma que as medicações atinjam o pico quando a criança está na escola,
porque é quando ela mais precisa prestar atenção. A relação com a atividade física
pode ser influenciada pelo momento de ação das medicações e isso pode em alguns
casos ser corrigido mudando-se o horário dos exercícios ou ajustando os horários das
medicações.

Esporte competitivo e doping

Não é incomum que as crianças apresentem melhora significativa dos sintomas do
TDAH principalmente com a chegada da adolescência. Muitos tomam gosto pelo
esporte e conseguem competir inclusive em alto rendimento. Neste caso, pode haver a
preocupação com o doping.

Medicações regularmente usadas no controle do TDAH são proibidas de acordo com o
código mundial antidoping, mas isso não deve justificar o abandono da prática
competitiva e muito menos o não uso de medicações. O código anti-doping prevê a
liberação para o uso destas medicações de forma individualizada uma vez que
comprovada a necessidade do ponto de vista médico.

Ritalina – doping

https://www.minhavida.com.br/saude/temas/tdah

Obesidade infantil e atividade física

A obesidade infantil é uma condição médica séria que afeta crianças e adolescentes e
que têm sido cada vez mais diagnosticada no Brasil e no mundo, principalmente em
decorrência da adoção de um estilo de vida pouco saudável. Os registros do Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) apontam que uma a cada três crianças com
idade entre cinco e nove anos está acima do peso no País.

As notificações do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional, de 2019, revelam que
16,33% das crianças brasileiras entre cinco e dez anos estão com sobrepeso; 9,38%
com obesidade; e 5,22% com obesidade grave. Em relação aos adolescentes, 18%
apresentam sobrepeso; 9,53% são obesos; e 3,98% têm obesidade grave.

A obesidade infantil é particularmente preocupante pelos seguintes motivos:

• Está associada a condições de saúde habitualmente consideradas de adulto,
  incluindo diabetes, pressão alta e colesterol alto, problemas cada vez mais
  diagnosticado em adolescentes e adultos jovens;
• Crianças obesas são mais propensas a sofrer bullying, que, como consequência,
  pode gerar baixa autoestima, isolamento social e depressão.
• Crianças obesas mais provavelmente se tornarão adultos obesos.

Causas da obesidade infantil

Fatores genéticos e hormonais são muitas vezes responsabilizados pelo
desenvolvimento da obesidade infantil, mas mesmo pessoas com tendência genética
para a obesidade podem na maior parte das vezes controlar o problema por meio de
hábitos de vida mais saudáveis, incluindo a prática regular de exercícios e a
alimentação saudável.

Mesmo em famílias com pais, mães e irmãos “gordinhos” muitas vezes o fator
genético costuma ser superestimado. Hábitos de vida pouco saudáveis também
costumam ser passados de pais para filhos e devem ser combatidos com maior ênfase
nestes casos.

Diagnóstico da obesidade infantil

A obesidade infantil pode ser óbvia em casos mais avançados, mas idealmente deve
ser identificada nas fases mais iniciais, quando o diagnóstico não será tão visível. Uma
dificuldade extra é que a composição corporal da criança e o formato corporal variam
de acordo com os diferentes estágios do desenvolvimento da criança, mas diferentes
métodos foram descritos para auxiliar no diagnóstico.

O índice de massa corporal (IMC), muito usado na identificação da obesidade adulta,
foi adaptado para ser usado em crianças. O IMC utiliza uma fórmula que considera o
peso e a altura. Ao contrário dos adultos, o diagnóstico não deve ser feito a partir de
um valor absoluto de IMC, mas a partir da análise de gráficos que comparam o
indivíduo com crianças da mesma idade e gênero.

O diagnóstico de obesidade deve ser considerado para crianças acima do percentil 95,
o que significa que, de cada 100 crianças, ela tem o IMC maior do que 95 delas. Este
critério não deve ser usado de forma absoluta, mas sim como um teste de triagem.

Isso porque variações das características corporais individuais, como uma maior massa
muscular, podem levar a resultados falso positivos em casos limítrofes. Uma vez
observado um IMC alterado, outros critérios devem ser utilizados para se fechar o
diagnóstico, como a aferição da circunferência abdominal.

Tratamento

A maior parte dos pacientes com obesidade infantil pode ser adequadamente tratada
por meio de mudanças no estilo de vida, incluindo a melhora nos padrões alimentares
e a prática regular de atividade física. Terapias comportamentais podem ser
consideradas, quando se avaliar que estresse, ansiedade e outros problemas
psicossociais contribuam para o problema.

Tratamento medicamentoso pode ser considerado nos casos mais graves, geralmente com IMC acima do percentil 99 ou na
presença de complicações clínicas como diabetes tipo II, hipertensão arterial ou
colesterol alto, entre outros.

É importante que os pais compreendam que estas medidas não devem ser vistas como
um “sacrifício necessário” até que se consiga um melhor controle de peso, mas sim
uma mudança permanente. Quando a criança percebe isso como uma coisa sofrida, a
tendência é que, no médio e longo prazo, os maus hábitos sejam retomados assim
como o ganho de peso.

Mais do que tratar a criança, a família deve avaliar os hábitos de todos os membros da
casa. Dificilmente a criança adotará hábitos alimentares e de atividades físicas mais
saudáveis vendo os pais comendo hamburger e bebendo coca cola em frente da
televisão.

Atividade física para a criança obesa

Qualquer atividade que leve a um aumento na frequência cardíaca e frequência
respiratória é considerada um exercício e ajudará no controle de peso da criança. O
exercício físico não deve se resumir apenas a atividades formais como o futebol,
bicicleta ou natação.

É importante que se priorize atividades que envolvam o movimento, como
playgrounds, parques, museus e zoológico. passear com o cachorro, lavar um carro,
varrer folhas e cortar a grama são algumas das atividades domésticas que podem
ajudar a manter a criança ativa e que ajudam no controle do peso. Priorize escadas ao
invés de escadas rolantes ou elevadores, caminhadas ao invés do carro, qualquer coisa
ao invés do videogame.

Muitas crianças obesas evitam a prática de atividades esportivas não por desgosto,
mas porque ficam com vergonha de colegas mais magros e habilidosos do ponto de
vista atlético. O bullying infelizmente continua sendo uma realidade, ainda que o
problema seja encarado com muito mais seriedade pelas escolas nos dias de hoje.

Os pais devem tentar observar os filhos no dia a dia e buscar indícios indiretos de que
a criança não esteja se sentindo confortável com a prática esportiva, uma vez que
dificilmente ela irá assumir o problema – as crianças de fato tendem a sentir vergonha
do excesso de peso.

As crianças devem ser estimuladas a participarem de práticas esportivas com os
colegas quaisquer que sejam elas, mas devem se sentir confortáveis com isso, caso
contrário estas mudanças não serão duradouras. Caso que se perceba que o filho não
se sente confortável, comece se exercitando em família, depois com os amigos mais
próximos e só depois com as escolinhas de esporte.

A avaliação com um médico do esporte é uma excelente opção para tentar reorganizar
a rotina tanto alimentar como de atividades físicas com foco na perda de peso. Em
alguns casos, pode ser interessante uma avaliação inicial apenas entre o médico do
esporte e os cuidadores da criança, para apenas depois incluir a criança já em uma
segunda avaliação.

Atividade física na pré-adolescência

Não existe uma definição aceita universalmente para a pré-adolescência. Algumas pessoas utilizam-se de critérios temporais, outros de marcos comportamentais, de critérios físicos e assim por diante. A Organização Mundial da Saúde (OMS) define a pré-adolescência como o período entre os 10 e os 14 anos de idade.

Como o nosso foco está relacionado à atividade física, usaremos um marco que influencia diretamente na prática esportiva: a puberdade. Puberdade é a fase da vida na qual o corpo passa por um processo de amadurecimento, com a criança se transformando em um adulto capaz de reprodução sexual. Ela tem início entre os 8 e os 13 anos nas meninas e entre os 10 e os 14 anos nos meninos.

De uma hora para outra, o corpo da menina vai ganhando contornos mais femininos: os seios aumentam, a cintura começa a se afinar, os pelos nascem. Nos meninos, a voz fica mais grossa, o pênis aumenta de tamanho e os pelos se espalham por todo o corpo.

Além da maturação dos órgãos sexuais, há, também, um rápido desenvolvimento de quase qualquer órgão do corpo, incluindo o cérebro, ossos e músculos. O crescimento físico em altura e peso é um dos sinais mais prontamente reconhecidos da puberdade, mas o estirão do crescimento é apenas uma pequena parte das modificações ocorridas com a puberdade.

Não é possível discutir as atividades físicas na pré-adolescência sem uma clara compreensão das mudanças que ocorrem no corpo e na cabeça neste período, o que faremos a seguir.

Transformações físicas na puberdade

Maturação sexual

Durante a puberdade, os órgãos sexuais sofrem grandes transformações, tanto internamente como externamente. Estas transformações acontecem de forma gradativa e passam por diversos estágios, denominados de estágios de tanner.

Estirão de crescimento

As crianças crescem em surtos, com crescimento mais rápido em alguns momentos da infância e mais lento em outros. Essas variações são, em grande parte, responsáveis ​​pelas diferenças de tamanho entre crianças da mesma idade. Um dos principais “estirões de crescimento” ocorre justamente durante a puberdade, quando ocorre cerca de 25% do crescimento em altura.

Embora meninos e meninas tenham, geralmente, a mesma altura durante a meia-infância, isso muda com o início da puberdade. As meninas tendem a entrar na puberdade mais precocemente, de forma que apresentarão o estirão do crescimento também de forma mais precoce.

Particularmente no ensino médio, as meninas costumam ser mais altas que seus colegas de classe do sexo masculino, mas em um ou dois anos os meninos alcançam e, normalmente, superam as meninas.

O crescimento de meninos e meninas diminui consideravelmente logo após a conclusão da puberdade. Uma vez terminado o período de desenvolvimento, a maioria dos adolescentes não cresce mais do que um centímetro ou dois.

Desenvolvimento cerebral

O cérebro passa por um intenso processo de maturação e desenvolvimento durante a puberdade. Em função disso, a criança desenvolve uma série de capacidades e habilidades que terão influência direta sobre o treinamento e a prática esportiva.

Entre estas, incluem-se:

• Gerenciar a estabilidade emocional;
• Aprender com os erros;
• Refletir cuidadosamente antes de tomar decisões e escolhas;
• Fazer planos de longo prazo para alcançar metas;
• Avaliar risco.

Desenvolvimento esquelético

A quantidade de tecido ósseo acumulado entre 11 e 13 anos é equivalente ao que é perdido nos 30 anos após a menopausa. Isso pode variar de acordo com o estilo de vida da criança, principalmente em relação à nutrição, atividade física e exposição solar.

O desenvolvimento de bons hábitos quando jovens ajudará as crianças a terem ossos fortes e saudáveis ​​durante toda a vida: o aumento de 10% de massa óssea na criança leva a uma redução de 50% no risco de fratura por osteoporose na vida adulta, e meninas fisicamente ativas ganham cerca de 40% mais massa óssea do que meninas inativas da mesma idade.

Composição corporal

Durante a infância, meninos e meninas apresentam diferenças pouco significativas em relação à composição corporal. Isso muda bastante durante a puberdade:

• Nas meninas, a quantidade de massa muscular torna-se estável a partir de aproximadamente, 12 anos, enquanto o acúmulo de gordura aumenta. Isso resulta em um aumento de aproximadamente 25% na porcentagem de gordura corporal após a puberdade;
• Nos meninos não há aumento significativo de acúmulo de gordura, mas há ganho de massa muscular;
• Ao final da puberdade, os homens possuem aproximadamente 1,5 vezes mais músculos do que as mulheres e as mulheres apresentam o dobro de gordura corporal total.

O adequado controle de peso nesta idade é essencial tanto para o desempenho esportivo como para a manutenção da saúde ao longo da vida.

A preocupação com o peso corporal faz com que dietas restritivas e distúrbios alimentares sejam frequentes, podendo comprometer a saúde dos ossos. Esta é uma preocupação ainda maior quando a criança está envolvida com esportes como o ballet ou a ginástica, em que a preocupação com o peso corporal é uma constante;

O excesso de acúmulo de gordura também deve ser uma preocupação, uma vez que crianças com grande acúmulo de gordura durante a puberdade têm alta probabilidade de se tornarem adultos obesos e, por consequência, desenvolverem doenças como hipertensão arterial ou diabetes.

Força muscular

Embora a força de meninos e meninas seja essencialmente igual durante a pré-adolescência, diferenças hormonais durante a puberdade são responsáveis ​​por uma aceleração no ganho de massa muscular e força entre os meninos, o que acontece em proporção muito menor com as meninas. Vale aqui considerar que, durante períodos de crescimento rápido, o músculo aumenta primeiro em massa e, mais tarde, na sua capacidade de expressar força.

Desempenho atlético durante a puberdade

A passagem pela puberdade impacta de forma significativa no desempenho atlético, de maneiras positivas e negativas. Por um lado, o aumento no tamanho corporal, hormônios e força muscular proporciona um melhor desempenho atlético.
A maturação cerebral aumenta a capacidade de concentração e tomadas de decisões. A compreensão de táticas de jogo aumenta significativamente, de forma que este é um momento especialmente favorável para o aprendizado tático.

Por outro lado, pode haver um declínio temporário nas habilidades de equilíbrio e controle do corpo e um maior risco de lesões. Aumentos rápidos de altura e peso alteram o centro de gravidade do corpo. O cérebro precisa de tempo para se adaptar a estas mudanças, de forma que o adolescente tende a ficar um tanto “desajeitado” durante este período de adaptação.

Isso será especialmente perceptível em esportes que exigem equilíbrio e controle corporal, como é o caso do futebol, ballet, ginástica e muitos outros esportes de quadra.

Risco de lesões

O atleta pré-adolescente apresenta risco aumentado para lesões durante a puberdade, por diversos motivos:

• A falta de equilíbrio e coordenação, característica desta fase da vida, faz com que entorses (especialmente do joelho ou tornozelo) tornem-se mais frequentes.
• A musculatura demora certo tempo até se adaptar ao novo corpo mais alto, mais pesado e mais rápido. O risco de lesões musculares, desta forma, é maior.
• A placa de crescimento dos ossos, que é a região responsável pelo crescimento longitudinal dos ossos, é particularmente vulnerável durante esse período rápido de crescimento. Estas placas encontram-se espessadas e especialmente ativas, de forma que o risco, tanto para lesões traumáticas (fraturas por avulsão) como para lesões por esforços repetitivos, (osteocondroses, como a doença de Sever ou Doença de Osgood-Schlatter) será elevado.
• Nos esportes de equipe, a condição física dos atletas é muito variável. Ainda que todos tenham a mesma idade, uns terão o corpo de uma criança, outros estarão passando pela puberdade e outros já terão o corpo de uma pessoa adulta. Os treinadores, na busca por resultados, tendem a programar o treino de acordo com a condição física dos atletas que mais se destacam, geralmente aqueles que tiveram uma puberdade mais precoce. O risco de lesão para aqueles que “vêm atrás”, desta forma, será maior.

Treinamento esportivo durante a puberdade

Este é o momento em que de fato começa a ser percebida a diferença entre as crianças que treinam para se divertirem e se tornarem um adulto ativo e saudável e aquelas que buscam o esporte de alto rendimento ou mesmo profissional.

A competitividade aumenta e o pequeno atleta passa a se dedicar cada vez mais para seu esporte principal, aquele em que almeja competir. O treinamento, porém, não deve ser uma reprodução daquilo que é feito no time adulto, já que os objetivos são diferentes. O foco ainda deve ser mais em aprender o esporte e menos em aprender a competir.

Os treinadores devem incentivar as crianças a jogarem em todas as posições (no caso de esportes coletivos) ou realizarem diferentes modalidades, como o arremesso de peso, corrida e salto em altura no caso do atletismo ou as quatro modalidades de nado no caso da natação.

Isso é importante para dar a elas uma melhor compreensão do esporte.
Mais do que isso, é importante considerar que as mudanças físicas estão acontecendo a todo vapor e uma criança pode ser a mais baixa do time em um momento e estar entre as mais altas depois de poucos meses. Isso pode mudar as características de jogo da criança, principalmente em esportes como o vôlei ou o basquete.

Vale aqui considerar também que uma das habilidades mais buscadas por treinadores, no esporte de alto rendimento moderno, é por atletas versáteis, capazes de desempenharem bem sua função em diferentes posições e diferentes características de jogo.

Da mesma forma que na fase anterior, é importante que a criança tenha espaço para desenvolver sua criatividade no esporte. Isso envolve sair da zona de conforto e aceitar a possibilidade de erro. O resultado esportivo pode ser prejudicado por isso, mas esta não deve ser uma preocupação neste momento.

Atividade física na primeira infância (0 a 6 anos)

O principal objetivo em relação à atividade física na primeira infância é o aprendizado
dos movimentos fundamentais e vinculá-los às atividades do dia a dia. É também um
momento em que o gosto pelo exercício pode ser instilado e os hábitos de atividade
física diária desenvolvidos.

Durante os primeiros seis anos de vida, o cérebro produz milhões de novas células
cerebrais e bilhões de sinapses entre essas células. Após os 6 anos de idade, as
conexões não utilizadas são "descartadas" e apenas aquelas que são usadas
regularmente são preservadas. Isso significa que uma pessoa não irá adquirir todo o
seu potencial físico no futuro, caso não receba o estímulo adequado desde a primeira
infância.

Ao escolher atividades físicas para bebês, crianças pequenas e crianças em idade pré-
escolar, concentre-se em atividades que sejam divertidas para elas. Se as crianças
gostam do que fazem, é mais provável que queiram continuar a fazê-lo. Isso também
aumentará a confiança e a capacidade de se movimentar.

A atividade física deve ser uma parte divertida e regular da vida cotidiana da criança –
não algo estruturado, necessário ou forçado. A brincadeira ativa em um ambiente
estimulante é a melhor maneira de as crianças pré-escolares serem fisicamente ativas,
e é preciso que se crie condições para isso.

Durante esse estágio, as crianças pequenas precisam ver e brincar com pessoas mais
velhas e que sirvam de exemplo para elas, principalmente pais, avós e irmãos. Uma vez
que as crianças são muito dependentes, cabe aos pais e cuidadores garantirem que
elas sejam fisicamente ativas.

Mais do que isso, as crianças “se espelham” naqueles que são suas referências. Assim,
dificilmente uma criança será ativa vendo seus pais comendo hamburguer na frente da
televisão.

Podemos dividir a primeira infância em diferentes estágios. A etapa de bebê
corresponde normalmente aos primeiros doze meses de vida. Durante os primeiros
seis meses, a atividade e os movimentos se limitam a esticar-se e a pegar objetos, a
virar a cabeça na direção de um estímulo e a mexer braços e pernas. Ao longo dos seis
meses seguintes, a criança adquire as habilidades motoras básicas.

Quando a criança chega a mais ou menos um ano, ela começa a andar. Ela passa a ter
mais oportunidades de explorar e aprender e pode desenvolver habilidades de
locomoção como correr, pular e saltitar. Além disso, a criança pequena começa a
manipular os objetos com maior facilidade.

O período pré-escolar está associado às crianças entre três e cinco anos de idade e é
caracterizado pelo desenvolvimento da estabilidade e das habilidades motoras assim
como de uma melhor destreza.

Atividade física no primeiro ano de vida

O estímulo físico já é importante antes mesmo que o bebê comece a caminhar. Já nos
primeiros meses de vida, o bebê deve ser colocado regularmente de barriga para
baixo, o que é conhecido pelo nome inglês de “tummy time”, ou barriga para baixo.

No início, isso deve ser feito nos momentos das trocas de fraudas, por 30 segundos a um
minuto, aproximadamente. Horários logo após as mamadas podem não agradar o
bebê e devem ser evitados, bem como o período de sono, já que estudos mostram
aumento no risco de morte súbita em bebês que dormem de bruços.

O tummy time proporciona o aumento do tônus cervical, o fortalecimento do pescoço
e dos membros superiores e inferiores. O tempo de tummy time vai sendo aumentado
gradativamente até que o bebê acumule cerca de 30 minutos de barriga para baixo ao
longo do dia.

Aos poucos, o bebê passa a usar o apoio das mãos no chão e ganha mais estabilidade e
equilíbrio para que comece a ensaiar as etapas seguintes do seu desenvolvimento
motor, como rolar e sentar.

O tummy time tem outras vantagens além do desenvolvimento motor: ele ajuda a
evitar a plagiocefalia, que é o achatamento da cabeça que ocorre em decorrência do
apoio contínuo da parte de trás da cabeça no colchão ou cadeira.

Deitado de barriga para baixo, o pequeno ganha também uma perspectiva de visão
diferente e passa a enxergar vários elementos que aguçam os seus sentidos – muito
mais do que consegue enxergar quando virado para cima. Colocar brinquedos e
objetos à frente da criança pode servir como um estímulo a mais.

O bebê deve ser encorajado a acompanhar com o olhar, bater palmas, alcançar objetos
ou mover-se a procura de um som. Coloque um brinquedo ou objeto de interesse do
bebê fora do seu alcance, para incentivá-lo a fazer um esforço extra para alcançá-lo.
Cores brilhantes, desenhos, superfícies brilhantes, diferentes sons e texturas também
podem interessar ao seu filho.

A natação é uma excelente opção para bebês que ainda não sabem andar. Há muitos
benefícios em deixá-los cair na água. Nadar ajuda o bebê a desenvolver suas
competências físicas e a trabalhar os músculos, além das competências sociais e até
linguísticas.

De acordo com a evolução do desenvolvimento motor, estimule o desenvolvimento de
habilidades como rolar, sentar, engatinhar e se levantar, mas sempre respeitando o
tempo da criança. O ideal é que o bebê tenha bastante espaço para engatinhar e
começar a andar com apoio, quando chegar a hora. O ambiente deve ser seguro e
supervisionado por um adulto.

Evite comparações com crianças da mesma idade, já que os tempos de cada uma são
diferentes e uma criança que começa a fazer algo antes da outra não significa que ela
fará isso melhor no futuro. O início da caminhada não deve ser forçado através de
meios como os andadores – ela fará isso naturalmente no momento em que estiver
fisicamente preparada.

Crianças que andam

As brincadeiras e atividades de qualquer intensidade devem ocupar pelo menos 180
minutos diários da criança pequena. Não precisa ser uma atividade física formal, o
mais importante é o brincar ativo.

Quando seu filho começar a andar, você deve encorajá-lo a se movimentar com
frequência. Isso significa bastante tempo fora do carrinho ou mesmo fora do colo.
Eletrônicos como televisão ou celulares devem são contraindicados até os dois anos e
devem ser minimizados mesmo a partir desta idade. Objetos e atividades de interesse
da criança, como os parquinhos infantis, são ótimas opções.

Aos poucos, estimule o correr, pular, dançar e arremessar. Permita a criança a subir e
descer escadas, oferecendo a proteção necessária para isso. É importante também que
se elogie a criança por aquilo que ela faz, já que isso estimulará ela a continuar
tentando. Sempre que possível, deixe o carro em casa e vá caminhando para a escola,
supermercado ou padaria, mesmo que isso demande mais tempo.

Crianças e pré-escolares precisam de tempo e espaço livre para correr e brincar.
Quintais, playgrounds, parques, trilhas e praia são ótimos lugares para crianças dessa
idade.

Estimule brincadeiras na praia, como construir castelos ou buracos e coletar conchas.
Um passeio ao zoológico pode ser um estímulo para a criança caminhar e correr. A
música pode encorajar a dança e um senso de ritmo na criança. Perseguir bolas de
sabão, subir em árvores, passear com o cachorro ou ajudar na jardinagem são todas
formas de manter uma criança ativa, não é preciso ir para a aula de futebol ou judô
para isso.

Atividade esportiva organizada

Não existe uma idade certa para iniciar em atividades físicas ou esportivas organizadas,
incluindo o ballet, futebol ou natação, mas as atividades devem ser adaptadas para a
idade e devem ter foco não competitivo.

As atividades devem focar no desenvolvimento de habilidades físicas e sociais e em
construir confiança. Não há necessidade de pressionar as crianças sobre a técnica
perfeita ou o aprendizado de ganhar ou perder – a criança não está pronta para isso.

Idealmente, as atividades devem ser variadas, de forma a oferecer estímulos também
variados. Estimule a criança a “descobrir aquilo que ela não conhece”, ao invés de
estimular a fazer aquilo que ela faz de melhor.

Lesões do Ligamento Cruzado
Anterior em Crianças

Tradicionalmente, quando uma criança machucava o Ligamento Cruzado
Anterior, (LCA) a cirurgia era protelada até a maturidade esquelética do
paciente. Nas meninas, ela ocorre entre os 12-13 anos e, nos meninos, entre
os 14-15 anos. A justificativa para tal era o risco de a criança desenvolver
problemas com o crescimento da perna. A preocupação baseia-se no fato de
que, na cirurgia, são feitos túneis ósseos para a passagem do novo ligamento.
Nas crianças, esses túneis cruzam a fise, estrutura responsável pelo
crescimento dos ossos.

A imagem A mostra um osso adulto, com a placa de crescimento já fechada; a imagem B mostra uma radiografia de um joelho infantil, com a placa de crescimento ainda aberta; a imagem C mostra os túneis ósseos para reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior, pela técnica tradicional. Observe como estes túneis ósseos cruzam a placa de crescimento do osso, gerando preocupação quanto a eventuais problemas relacionados ao crescimento do osso.

Adiar a cirurgia é mesmo uma boa
alternativa?

Não. Infelizmente, percebeu-se que adiar a cirurgia até a maturidade
esquelética não é uma boa solução. O risco de lesões no menisco é duas
vezes maior quando a cirurgia é protelada por 5 a 12 meses, e quatro vezes
maior após um ano. Há ainda o risco de lesões na cartilagem articular e tudo
isso com um prognóstico ruim para o futuro da criança.

A cirurgia traz problemas relacionados ao
crescimento das crianças?

Na prática, esse risco é bastante reduzido. Já o risco de lesões associadas ao
tratamento não cirúrgico é elevado. Em geral, a tendência é de se indicar a
cirurgia precocemente após a lesão. Seja como for, o tratamento deve sempre
ser discutido caso a caso com o ortopedista especialista em joelho.

Como é a técnica cirúrgica?

A reconstrução do LCA em crianças pode ser realizada com diferentes
técnicas. As principais delas são a transfisária, bem parecida com o que é
realizado em adultos, e a extra-articular, não anatômica. As técnicas não
anatômicas, desenvolvidas para evitar a violação da fise de crescimento,
apresentam resultados pouco satisfatórios a longo prazo.

Técnica de reconstrução extra-articular do Ligamento Cruzado Anterior

Como é feita a escolha da técnica cirúrgica?

A escolha da técnica deve ser feita pelo ortopedista especialista em joelho e
depende do estágio de desenvolvimento esquelético da criança Para isso, a
principal referência é a escala de Tunner.

Ela varia de 1 a 4 e baseia-se em
características sexuais, como o tamanho das mamas, os órgãos genitais, o
volume dos testículos e o desenvolvimento de pelos pubianos e axilares.

Nos estágios 3 e 4 de Tunner, os pacientes têm risco bastante reduzido de
apresentarem deformidades ósseas. Quando elas ocorrem, tendem a ser
pouco significativas e passíveis de correção. Felizmente, a grande maioria das
lesões de ligamento em atletas mirins envolve crianças nesses estágios da
escala de Tunner.

Já os pacientes nos estágios 1 e 2 têm baixo risco de
deformidades, mas, quando elas ocorrem as consequências podem ser
bastante ruins. Por isso, uma opção razoável é realizar a cirurgia extra-articular
(não anatômica).

Escala de Tunner – meninos

Escala de Tunner – meninas

Ainda que o risco de falha seja maior, a lesão poderá ser reabordada
futuramente, quando os riscos de problemas ligados ao crescimento ósseo já
serão menores.

A lesão do Ligamento Cruzado Anterior é a principal causa de indicação
cirúrgica entre atletas. Você pode conhecer mais sobre ela a partir da leitura
dos artigos sugeridos abaixo:

Alimentação

A alimentação é a forma mais efetiva de recuperação após um treino. A ingestão de
carboidratos é crítica para a síntese de glicogênio muscular e hepático, principal
combustível do corpo. A reposição do glicogênio após um treino equivale a encher o
tanque do carro após uma viagem longa.

Durante a primeira hora após o término do exercício, o corpo encontra-se
especialmente suscetível para a absorção de carboidratos, de forma que o atleta deve
idealmente ingerir o carboidrato neste período.

A proteína, por outro lado, é importante para o reparo do dano muscular decorrente
do exercício. As adaptações musculares ao treino (por exemplo, hipertrofia muscular)
e o reparo do dano muscular induzido pelo exercício dependem do balanço positivo de
proteínas musculares.

Em teoria, tanto o carboidrato como a proteína podem ser adequadamente supridos
por meio da alimentação regular. Mesmo em esportes com elevada demanda
energética, como o triathlon ou a maratona, existem atletas competindo em nível
olímpico sem o uso de qualquer suplemento alimentar. Neste caso, porém, a disciplina
alimentar precisa ser bastante rígida.

A suplementação pode ser considerada em situações específicas, mas sempre depois
de uma otimização da alimentação regular e com o objetivo de suplementação, não de
substituição da alimentação regular.

Entre estas situações, podemos considerar:

• Atletas com gasto energético excessivamente elevado e que não conseguem
  suprir sua demanda de forma razoável com a alimentação regular;
• Dificuldade logística com a alimentação regular: A ingesta de carboidratos e
  proteínas na primeira hora após um treino é fundamental para a recuperação
  pós treino.
• Atletas que saem do treino diretamente para a escola ou trabalho pode
  considerar o uso de um suplemento, quando o intervalo até a próxima refeição
  for prolongado;
• Restrições alimentares: atletas vegetarianos e outros atletas com restrições
  alimentares específicas podem ter maior dificuldade em suprir suas demandas
  nutricionais, podendo a suplementação ser considerada nestes casos.

Vale considerar, também, que quanto menor a “depleção” energética durante o
exercício, mais fácil será a recuperação. Assim, o fornecimento adequado de energia
antes e durante a atividade física acaba por contribuir para a recuperação pós-treino.

Importância do sono na recuperação pós-treino

O sono reparador é fundamental para a recuperação pós-treino, por diversos motivos:

• • Durante o sono, o corpo produz hormônios que participam da construção
  muscular, incluindo o hormônio do crescimento (GH).
• • O fluxo sanguíneo para os músculos aumenta e ocorrem o crescimento e o
  reparo tecidual.
• • Os músculos ficam relaxados durante o sono, o que pode ajudar a aliviar a
  tensão e reduzir os sintomas de certos tipos de dor crônica.

De fato, muitas das funções restauradoras críticas do corpo – como reparo de tecidos e
crescimento muscular – ocorrem, principalmente, ou apenas, durante o sono. O sono
consistente com duração de sete a nove horas por noite (possivelmente mais se você
for um atleta competitivo) ajudará no processo de cicatrização muscular. Além da
força, a coordenação da musculatura também melhora com o sono reparador.

Quando um atleta não tem um sono adequado, o corpo não se recupera
adequadamente e passa a sofrer com o desgaste cumulativo, perdendo performance
e, em última análise, aumentando o risco para lesões.

Insônia entre atletas

Viagens frequentes, mudanças constantes de hotel, cama e companheiros de quarto,
jogos realizados no período noturno, preocupações com problemas familiares,
instabilidade financeira e pressão de torcedores e imprensa por resultados fazem com
que os problemas com o sono sejam bastante recorrentes entre atletas.

A melhora da qualidade do sono nestes atletas ajuda na recuperação pós-treino, na
melhora do desempenho esportivo e na melhora da saúde geral do indivíduo. Diversas
medidas não medicamentosas devem ser consideradas, entre elas:

• • Ter horários regulares para dormir: quando possível, procure dormir sempre
  no mesmo horário. Isso é válido principalmente aos finais de semana, já que
  muitas pessoas têm dificuldade para retornar ao horário habitual de sono nos
  outros dias, fenômeno conhecido como “Jet Lag social”.
• • Manter a temperatura baixa: o corpo precisa diminuir a temperatura para ter
  uma boa higiene de sono. Manter a temperatura ambiente elevada torna isso
  mais difícil, dificultando o início do sono;
• • Ter uma rotina adequada pré-sono: a luminosidade faz parte do processo que
  controla os períodos de sono e vigília. Por isso, cerca de 30 minutos antes de
  dormir, é importante que a luminosidade e o barulho sejam reduzidos.

  Aparelhos eletrônicos (televisão, celulares) devem ser desligados e é
  recomendável uma atividade mais relaxante, como ler um livro. Evite conversas
  (seja com familiares ou colegas de clube) sobre assuntos que estimulem uma
  atividade mental mais intensa. Falar sobre contratos, mudanças de clube ou
  problemas familiares pode dificultar o sono.

• • Não ficar acordado na cama: caso não consiga pegar no sono ou acorde no
  meio da noite, se não voltar a dormir em até 20 minutos não adianta ficar
  insistindo. O melhor é levantar e fazer algo que tire sua atenção da dificuldade
  em dormir (ler alguma coisa, por exemplo). Só então deite-se novamente e
  procure não se alimentar neste momento.
• • Limitar o consumo de álcool e cafeína: ambos são estimulantes que dificultam
  o início do sono e devem ser evitados, principalmente por quem já tem sentido
  dificuldade ao dormir.

Medicamentos podem ser considerados quando todas as medidas acima mostrarem-se
insuficientes. A preferência deve ser por medicações com curto tempo de ação, que
atuam na indução do sono, mas que não irão interferir na prática esportiva do dia
seguinte.

Jet lag

Jet lag é uma desregulação no ritmo de sono e vigília decorrente da mudança de fuso
horário que acontece em viagens no sentido Leste-Oeste. Atletas de nível internacional
estão vulneráveis aos efeitos do jet lag e podem ter o desempenho comprometido.

Em média, o corpo demora um dia para se adaptar a cada hora na mudança de fuso.

Este período é habitualmente inviável para atletas que, muitas vezes, atravessam o
mundo, competem e retornam para casa ou outro local de competição em uma
semana.

Algumas medidas devem ser consideradas para minimizar os efeitos do jet lag, entre
elas:

• • Ao entrar no avião, ajuste o relógio conforme o horário do local de destino. Procure
  manter sua rotina de sono e alimentação conforme este horário, e não conforme os
  horários do local de partida;
• • Utilize protetores sonoros e tapa-olhos para manter o sono;
• • Ao chegar ao destino, procure a exposição solar sempre que possível. Tirar “sonecas”
  de até 30 minutos é desejável durante o dia, mas procure não estender o sono para
  além disso;
• • Evite o consumo de estimulantes como álcool ou cafeína por pelo menos 4 horas
  antes de dormir; caso necessário, faça uso de cápsulas de melatonina para ajudar a
  regular o sono. Este hormônio ajuda na regulação dos períodos de sono e vigília. O
  nível de melatonina aumenta durante a noite, mas pode se desregular em função do
  jet lag.

Acupuntura e agulhamento a seco

Acupuntura, agulhamento a seco e injeção de pontos gatilho são técnicas de tratamento que envolvem a inserção de agulhas finas em certas partes do corpo. A injeção de pontos gatilho envolve ainda a aplicação de medicamentos através da agulha. Os três métodos são indicados para o tratamento de condições dolorosas, entre as quais a lombalgia. A diferença está principalmente nos métodos e locais de aplicação das agulhas. 

Acupuntura

A acumpuntura é uma técnica desenvolvida há mais de 2.500 anos e que segue a visão da medicina tradicional chinesa, segundo a qual o corpo possui mais de 2.000 pontos conectados uns aos outros por caminhos ou meridianos, que criam um fluxo de energia chamado Qi (pronuncia-se “tchi”). Diz-se que estimular esses pontos corrige o desequilíbrio do qi e melhora o fluxo de energia. Os médicos chineses acreditam que isso ajuda a aliviar a dor e melhorar a saúde.

A medicina ocidental, por outro lado, entende a acumpuntura como uma forma de estimulação do sistema nervoso central. Ela pode desencadear a liberação de substâncias químicas como a endorfina nos músculos, as quais atuam sobre os nervos periféricos e promovem o alívio da dor e uma sensação de bem-estar. Além disso, a acumpuntura ajuda a modular a transmissão da sensação dolorosa pelos nervos periféricos.

Agulhamento a seco

O tratamento com agulhamento a seco é um método relativamente novo baseado na medicina ocidental moderna. Este tratamento foi desenvolvido na década de 1980 e, durante o tratamento, as agulhas são inseridas nos pontos-gatilho, ou faixas sensíveis de músculo. O agulhamento é dito “a seco” pelo fato de não envolver a injeção de nenhum medicamento. 

Quando as agulhas são inseridas nos pontos de gatilho, elas promovem o controle da dor, a redução na tensão muscular e normalização das disfunções das placas motoras, que são os locais em que os impulsos nervosos são transmitidos aos músculos. É indicado principalmente nas lombalgias em que a musculatura encontra-se contraída.

Injeção dos pontos gatilho

Da mesma forma que para o agulhamento a seco, a injeção dos pontos em gatilho envolve a inserção de uma pequena agulha no ponto de gatilho do paciente através da qual é aplicada um anestésico local, um corticoide ou solução salina. Com a injeção, o ponto-gatilho fica inativo e a dor é aliviada. Vários pontos gatilhos podem ser injetados em uma única visita.

Estudos indicam uma melhor resposta imediata com a injeção dos pontos gatilho, com resultado semelhante após alguns dias, mas há bastante variação nos resultados descritos na literatura médica.

Resultado

Acumpuntura, agulhamento a seco e injeção de pontos gatilhos são todos procedimentos indicados no tratamento da dor lombar aguda ou crônica. No entanto, essas injeções não afetam todas as pessoas da mesma forma. Algumas pessoas sentem um alívio significativo da dor imediatamente após o tratamento, enquanto outras podem referir melhora apenas após alguns dias ou semanas. Algumas pessoas respondem melhor a uma destas três técnicas em relação às outras e, de fato, algumas não se beneficiam de forma alguma com nenhum dos métodos.

Espondilite anquilosante

A espondilite anquilosante é uma doença inflamatória que provoca a fusão entre as vértebras da coluna. Essa fusão torna a coluna menos flexível e pode resultar em uma postura curvada para a frente. Se as costelas forem afetadas, a respiração profunda pode ficar prejudicada.

A espondilite anquilosante afeta mais aos homens do que `as mulheres. Os sinais e sintomas geralmente começam no final da adolescência e início da idade adulta. A inflamação também pode ocorrer em outras partes do corpo, principalmente nos olhos e coração.

Não há cura para a espondilite anquilosante, mas os tratamentos podem diminuir os sintomas e, possivelmente, retardar a progressão da doença.

Causas

A espondilite anquilosante é uma doença autoimune e sem uma causa específica conhecida, embora fatores genéticos pareçam estar envolvidos. Em particular, as pessoas que têm um gene chamado HLA-B27 têm um risco muito maior de desenvolver espondilite anquilosante. No entanto, apenas uma menor parte das pessoas com o gene desenvolvem a doença. 

Sintomas

Os primeiros sinais e sintomas de espondilite anquilosante incluem dor e rigidez na parte inferior das costas e quadris, especialmente pela manhã e após períodos de inatividade. Dor no pescoço e fadiga também são comuns.

Além dos problemas relacionados à coluna, pacientes com espondilite anquilosante podem apresentar alterações visuais e alterações cardiológicas, o que pode contribuir para o diagnóstico. Olhos e coração devem ser avaliados em todos os pacientes com suspeita de espondilite anquilosante. O paciente pode apresentar dor nos olhos, sensibilidade à luz e visão turva.

Diagnóstico

O diagnóstico da espondilite anquilosante deve ser feito a partir do conjunto de achados da história clínica, exame físico, exames de imagem e exames laboratoriais. Não existe um teste específico para a confirmação do diagnóstico.

O diagnóstico da espondilite anquilosante deve ser considerado principalmente no paciente masculino entre 20 e 40 anos de idade com dor e limitação da mobilidade da coluna.

As radiografias tendem a ser normais no início, mas nas fases mais avançadas irão mostrar as vértebras fundidas. A ressonância magnética permite um diagnóstico mais precoce da espondilite anquilosante.

O paciente pode ainda ser testado para a presença do gene HLA B27. A maior parte dos pacientes com espondilite anquilosante são positivos para este gene, ainda que grande parte das pessoas que possuem o gene não vêm a desenvolver a doença.

Tratamento

O objetivo do tratamento é aliviar a dor e a rigidez e prevenir ou retardar complicações e deformidades da coluna vertebral. Ele terá mais sucesso quando iniciado antes que a doença cause danos irreversíveis às articulações.

 O tratamento medicamentoso pode envolver o uso de analgésicos e anti-inflamatórios e medicações específicas, como os bloqueadores do fator de necrose tumoral (TNF) ou inibidores da interleucina 17. A fisioterapia ajuda a minimizar a perda da mobilidade na coluna e a melhorar os padrões de movimento.

Lesões do punho no tênis

Estudos antigos demonstravam que apenas 2 a 3% dos tenistas apresentavam dor no punho, mas os estudos mais recentes mostram incidência bem maior, de aproximadamente 10%. Este aumento está relacionado, principalmente, a mudanças nas raquetes e nos tipos de empunhadura.

Tanto os tendões que estendem o punho como aqueles que flexionam o punho podem estar envolvidos. Os tendões extensores (principalmente o extensor ulnar do carpo) são mais frequentemente acometidos e levam a dor com o golpe de backhand, sendo mais comum entre aqueles que fazem este golpe com as duas mãos. Já os tendões flexores estão associados aos golpes de forehand e ao saque. As mulheres são mais acometidas, provavelmente pela tendência de terem a musculatura mais fraca.

Jogadores menos experientes e com técnica menos apurada tendem a rebater a bola menos centralizada na raquete. Isso causa maior vibração e maior sobrecarga no punho, facilitando o desenvolvimento da tendinite no punho.

A lesão é caracterizada por dor, inchaço, calor e vermelhidão no ponto de inserção do tendão no pulso. Geralmente, a extensão e flexão do punho contra resistência são dolorosas

Durante o tratamento, o afastamento completo do tênis, comumente, não é necessário. No caso de tendinite dos extensores do punho, que é o mais comum, basta evitar os golpes de backhand. O uso de uma órtese estabilizadora pode ser indicado.

Bota de compressão pneumática

Botas de compressão pneumática têm por objetivo promover uma compressão
progressiva dos membros inferiores, sendo que quanto mais próximo do pé, maior a
força de compressão. Elas têm por objetivo ajudar na drenagem do edema e melhorar
a circulação sanguínea e linfática.

São indicadas após treinos ou competições extenuantes, nas quais é esperado um
estado inflamatório importante e edema nos membros. O uso preventivo ou após
treinos mais leves não faz sentido, ao menos em pessoas com sistema circulatório
eficiente, como é o caso da maior parte dos atletas.

Imersão em banheira de gelo

Adorado por uns e odiado por outros, a imersão em banheira de gelo após sessões de
exercícios extenuantes é uma prática comum entre muitos atletas e um dos métodos
mais prontamente reconhecidos pelos atletas ao se falar de recuperação pós treino.

Ao reduzir a temperatura tecidual, o banho de gelo promove uma série de efeitos que
ajudam na recuperação pós atividade física:

• Vasoconstrição e menor liberação de substâncias pró inflamatórias, ajudando
  na redução do edema;
• Redução no metabolismo celular, levando a uma menor liberação de radicais
  livres e redução no dano muscular secundário;
• Redução na atividade neuromuscular, diminuindo a dor muscular e a sensação
  de fadiga.

A imersão em banho de gelo é uma técnica a ser considerada principalmente após
competições ou sessões de treinamento muito intensos. É uma modalidade para
“controle de danos” a ser usada em situações especiais.

A rotina normal de treinamento não deve chegar ao ponto de esgotamento físico e
não deve gerar dor e inflamação excessiva. Vale lembrar que a inflamação faz parte do
processo de recuperação pós treino, de forma que o uso de medidas anti-
inflamatórias, incluindo o banho de gelo, não tem indicação nestes casos.

Radicais livres e antioxidantes

Radicais livres são moléculas eletricamente instáveis produzidas pelo nosso organismo
durante a conversão dos nutrientes em energia. Estas moléculas têm o potencial de
reagir com outras proteínas que compõem as células e gerar dano celular.

No repouso ou mesmo em atividades de leve a moderada intensidade, a quantidade
de radicais livres produzida é relativamente baixa e há um equilíbrio com os
antioxidantes, substâncias capazes de neutralizar os radicais livres.

Durante o esforço intenso, o consumo de oxigênio e a geração de energia aumenta, de
forma que a produção de radicais livres também aumenta. O músculo é o tecido que
mais consome energia, de forma que é também o que mais produz radicais livres.

Os principais radicais livres produzidos pelos músculos são as espécies reativas de
oxigênio e espécies reativas do nitrogênio, de forma que o desequilíbrio entre a
formação e a neutralização destes radicais livres é denominada de estresse oxidativo.

Para combater o estresse oxidativo, por muito tempo foi recomendado o consumo
regular de substâncias antioxidantes, incluindo o beta caroteno e a vitamina C.

Recentemente, porém, tem surgido cada vez mais evidências mostrando que os
radicais livres não são somente agentes danosos, mas possuem um papel fisiológico
positivo agindo como sinalizadores para uma série de adaptações relacionadas ao
exercício.

Eles estão envolvidos com o ganho de performance, recuperação pós treino
e para a saúde como um todo.

As adaptações de ganho de força e resistência com o treinamento estão relacionadas
ao estresse oxidativo, de forma que as altas doses de antioxidantes podem atenuar as
adaptações celulares ao treinamento e os efeitos benéficos do exercício para a saúde.

O consumo excessivo de anti-oxidantes, desta forma, deve ser avaliado de forma
crítica e considerando os potenciais efeitos negativos. Mais do que isso, uma dieta
balanceada, rica em frutas e vegetais, possui quantidade suficiente de anti-oxidantes,
mesmo para atletas de alta performance. Estes atletas não possuem benefícios em
suplementar estas substâncias.

Medicações anti-inflamatórias

Os anti-inflamatórios estão entre as medicações mais utilizadas no mundo e são
facilmente compradas sem receita médica na maior parte dos países. O abuso destas
medicações é comum, principalmente no meio esportivo, justificado pela
compreensão popular de que a inflamação é algo ruim e não desejável.

Ao controlar a inflamação, muitos acreditam estar acelerando o processo de
recuperação pós treino. Estudo realizado durante o Ironman de Florianópolis em 2008
mostrou que mais da metade dos atletas fizeram uso destas medicações para
competir, sendo que 15% fizeram isso no dia anterior à prova, 11% imediatamente
antes e 28% durante a competição.

O abuso dos anti-inflamatórios provoca um efeito exatamente oposto ao que foi
descrito acima: além de provocar os diversos efeitos colaterais amplamente
conhecidos destas medicações, incluindo problemas gastrointestinais, renais e
cardiovasculares, os anti-inflamatórios retardam a recuperação pós-treino e, em
última análise, podem piorar o desempenho esportivo e gerar maior risco de lesões.

A inflamação tem um papel fundamental para o atleta. Ao realizarmos uma atividade
física, o exercício provoca micro lesões na musculatura. Estas lesões desencadeiam
uma resposta inflamatória local, fundamental para que a musculatura se recupere.

Este processo de lesão e recuperação é que faz com que o músculo fique
gradativamente maior e mais forte.

Se, por um lado, a ausência de inflamação impede que a musculatura se recupere
adequadamente após um treino, quando em excesso ela pode provocar um dano
secundário às células, em função da produção excessiva de radicais livres.

Infelizmente, os limites entre a inflamação considerada normal e esperada e aquela
que se torna prejudicial não estão claramente determinados pela ciência.

Quando o atleta deve usar anti-inflamatórios?

Existem situações específicas em que o atleta pode e deve usar os anti-inflamatórios,
mas sempre de forma pontual:

• Após uma lesão (pancada, torção do joelho ou lesão muscular);
• Em decorrência de um tratamento pontual (cirurgias, tratamento dentário,
  outros);
• Após um treino ou competição com carga excessiva: em algumas situações, o
  atleta pode “passar do ponto” até mesmo intencionalmente, em decorrência
  da necessidade de treinos técnicos específicos em uma convocação de curta
  duração. Ainda que este treino possa ser prejudicial do ponto de vista físico, a
  necessidade do ponto de vista técnico pode justificar, de forma pontual e não
  sustentada, um treino com carga excessiva.
• Após uma competição extenuante, na qual o atleta não irá treinar ou competir
  nos dias seguintes (situação comum nas corridas de rua ou triathlos, por
  exemplo).

Os anti-inflamatórios podem trazer algum conforto imediato para o atleta e a
preocupação com uma recuperação mais imediata é menor. Nestas situações, os anti-
inflamatórios devem ser utilizados por não mais do que 2 a 3 dias, deixando o corpo
assumir os mecanismos naturais de cura após este período.

Recuperação ativa

O descanso entre os treinos é essencial, mas nem sempre isso implica em inatividade
total. Há dias em que o corpo precisa de descanso passivo, e outros em que uma
abordagem mais ativa é a melhor maneira de potencializar a recuperação. Isso
depende da carga de treino e de qual a intensidade do desgaste.

Recuperação passiva significa o repouso total da atividade física, enquanto
recuperação ativa envolve incluir exercícios de baixa intensidade que promovem o
fluxo sanguíneo para os músculos, ajudando-os a se recuperar melhor e mais
rapidamente. O segredo da recuperação ativa é estar ativo o suficiente para aumentar
o fluxo sanguíneo, mas com atividade leve o suficiente para permitir que seus
músculos se recuperem.

A recuperação ativa aumenta o fluxo sanguíneo nas articulações e músculos,
diminuindo a inflamação local e ajudando na eliminação de toxinas e subprodutos
metabólicos produzidos pelo exercício físico. Com isso, há uma melhora no
desconforto e na dor muscular tardia. Além disso, a recuperação ativa ajuda a manter
a mobilidade das articulações.

Em algumas situações, porém, o desgaste é tão elevado que mesmo uma atividade
mínima pode gerar mais estresse físico e mental. Nestes casos, um período de repouso
completo deve ser recomendado, deixando a recuperação ativa para um segundo
momento.

Dependendo do nível de condicionamento físico e do tempo disponível, a sessão de
recuperação ativa pode variar de 15 a 40 minutos. Ela não precisa ser uma sessão de
treinamento estruturada – é mais sobre tornar o movimento um hábito diário,
saudável e de longo prazo.

Quando deve ser feita a recuperação ativa?

A recuperação ativa pode ser feita em diferentes momentos, dependendo da
periodização de treinos e competições.

Pós-treino imediato: O atleta pode iniciar uma recuperação ativa imediatamente após
uma competição ou treino mais desgastante. Um corredor pode fazer isso mantendo
um trote leve, um nadador pode manter um nado mais suave. Este período de
resfriamento ajuda a manter a frequência cardíaca mais elevada, permitindo a
eliminação de metabólitos, mas não será suficiente para produzir mais danos.

Múltiplas competições: Atletismo, natação, remo e esportes de combate são algumas
das modalidades em que o atleta realiza múltiplas provas em um mesmo dia, com
intervalo limitado para recuperação. A recuperação ativa ajuda a preparar melhor o
atleta para as provas subsequentes.

O ácido lático, foi, por muito tempo, responsabilizado pela dor muscular pós-treino.
Hoje sabemos que a dor muscular pós-treino é um processo muito mais complexo de
lesão celular e inflamação, que tem pouca relação com o ácido lático. após exercícios
pesados, os níveis de ácido lático voltam aos níveis basais em cerca de uma hora. Ele
se torna uma preocupação, porém, em provas com curto intervalo para a recuperação,
sendo que a recuperação ativa pode ajudar na eliminação ou metabolização deste
ácido lático nestas situações.

Treino de recuperação: Nenhum atleta treina em intensidade máxima todos os dias.
Quanto maior a intensidade do treino, maior o tempo de recuperação necessário, o
que pode comprometer o treino seguinte. Assim, treinadores costumam incluir treinos
com características e intensidades diferentes nos diferentes dias da semana.

Geralmente, o dia seguinte de um treino mais intenso é dedicado a um treino
regenerativo, que nada mais é do que uma forma de recuperação ativa.

AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA DO TENISTA

Quem precisa da avaliação cardiológica pré-participação?

Muitos atletas jovens relevam a necessidade de uma avaliação cardiológica pré-participação por se sentirem hígidos e saudáveis. Ainda que pouco comum, eventos cardiovasculares fatais podem em alguns casos ser a primeira manifestação de um problema cardiológico grave e, até então assintomático.

Com alguma recorrência, assistimos na televisão ou internet notícias de atletas profissionais que morrem subitamente durante a prática esportiva. Eventos cardiovasculares são a causa mais comum para isso, muitas vezes relacionados a problemas que poderiam ter sido adequadamente identificados a partir de uma avaliação cardiológica de rotina.

Do ponto de vista populacional, é discutível a necessidade de uma avaliação cardiológica para todos aqueles que se envolvem com a prática esportiva. Isso porque a falta de acesso a uma avaliação médica pode ser uma barreira para a prática esportiva e, de fato, as consequências de uma vida sedentária tendem a superar o risco de um evento cardiovascular fatal em um indivíduo jovem e aparente saudável. Isso não significa que pessoas que atletas hígidos estejam livres de risco e não se beneficiem de uma avaliação cardiológica especializada.

Uma opção menos conservadora é aplicar o questionário PAR- Q. Este questionário tem o objetivo de identificar a necessidade de avaliação médica antes do início da atividade física. Caso você responda “SIM” a uma ou mais perguntas, converse com seu médico ANTES de aumentar seu nível atual de atividade física.

A avaliação cardiológica deve envolver, ao menos, a história clínica, auscuta cardíaca e o eletrocardiograma. A maior parte das doenças capazes de levar a uma parada cardiovascular podem ser identificadas desta maneira, de forma que outros exames não são necessários na maior parte dos pacientes. O ecocardiograma e o teste de esforço cardiopulmonar (teste ergométrico) devem ser solicitados em situações específicas.

Teste de esforço cardiopulmonar (teste ergométrico / ergoespirométrico)

O teste ergométrico é feito para a avaliação do comportamento cardiovascular durante o exercício. Habitualmente, ele é feito em uma esteira ou em uma bicicleta ergométrica, mas pode ser adaptado para uso em praticamente qualquer atividade.

O teste é dividido em um período de aquecimento, seguido pelo período de teste propriamente dito e um período de recuperação. O período de teste deve ser de aproximadamente 10 minutos, sendo que o paciente é solicitado a fazer um esforço progressivo até o momento em que ele atinja a exaustão e solicite para parar.

Durante o teste, são monitorados a frequência cardíaca, pressão arterial e o comportamento eletrocardiográfico do paciente. Estes dados são importantes para a identificação e monitoramento de diversas formas de doenças cardiovasculares que só aparecem durante o esforço, mas que pode colocar o paciente / atleta em risco.

O teste ergométrico pode ou não ser associado à espirometria, para a avaliação das trocas gasosas. A ergoespirometria ajuda na avaliação do condicionamento cardiovascular e oferece informações que podem ajudar na prescrição de treino.

Isso é feito por meio da identificação das zonas ideais de treinamento, usando como parâmetro a frequência cardíaca. É comum vermos em esteiras ou bicicletas ergométricas tabelas indicando qual a frequência cardíaca ideal para cada objetivo do treinamento. Infelizmente, existe muita variação nos parâmetros individuais e estas tabelas tendem a ser pouco precisas.

A ergoespirometria faz isso a partir de dados relacionados às trocas gasosas. As trocas gasosas têm relação direta com a frequência cardíaca, de forma que o teste pode oferecer dados bem mais confiáveis.

Tênis de corrida

Quando se fala em prevenção de lesões, a primeira coisa que vem na cabeça da maioria dos corredores é a utilização de calçados adequados. Em um mundo de informações e opiniões, é fácil encontrar um milhão de sugestões para escolher o par de tênis ideal para sua corrida. Tênis específicos para pés pronados ou supinados, graus variados de amortecimento e suporte e calçados minimalistas são algumas destas opções.

A pressão da indústria calçadista e a pressão de profissionais vendendo “testes de pisada” muitas vezes estão por trás destas “opiniões”, o que faz com que seja difícil compreender o que realmente importa no momento de comprar um calçado.

Tipos de pisada

A maior parte dos corredores já realizou um teste de análise de marcha em clínicas especializadas ou em uma loja de calçados, para ver como os pés se comportam durante a corrida. Esses testes ajudam a classificar a pisada em:

• Neutra;
• Pronada (apoio principal na parte interna do pé);
• Supinada (apoio principal na parte externa do pé).

Diversos modelos de tênis específicos para cada tipo de pisada estão disponíveis no mercado. Na prática, porém, é preciso considerar algumas informações:

Estudos demonstram que a pisada está muito mais relacionada com o movimento da perna, ou seja, com a mecânica da corrida, do que com o tênis. Calçados não são capazes de corrigir automaticamente o padrão de pisada, o que deve ser feito através de treinamento supervisionado;
Não existe um padrão ideal de passada. Diferentes corredores podem ter uma técnica eficiente de corrida correndo de diferentes maneiras. É importante, porém, que se identifique certos padrões inadequados que podem estar envolvidos com o aparecimento de lesões e com perda de rendimento.

Várias das principais marcas calçadistas têm deixado de produzir tênis específicos para cada tipo de pisada. A Nike, por exemplo, publicou um artigo afirmando que “o melhor prognóstico para se manter saudável como corredor é escolher um sapato confortável, e não um sapato prescrito especificamente para você. Em outras palavras, você deve optar pela preferência sobre a prescrição”;

Amortecimento

Em relação aos sistemas de amortecimento, a indústria tem atuado de forma ambígua. Por um lado, desenvolvem-se sistemas cada vez mais avançados de amortecimento, que visam reduzir o impacto nas articulações, aumentar o conforto e reduzir o risco de lesões.

Por outro, tem estimulado o uso de calçados minimalistas, com pouco ou nenhum amortecimento, apoiada pelos resultados de grandes corredores que passaram a vida correndo descalços.

Estudos demonstram, porém, que pessoas que usaram calçados a vida toda têm apresentado aumento de lesões e piora de desempenho esportivo com estes calçados. Da mesma forma, os novos e modernos sistemas de amortecimento também não têm mostrado melhor proteção contra lesões, e não justificam o dinheiro investido.

Escolhendo o calçado

Alguns fatores devem ser levados em consideração ao se escolher o calçado para corrida:

• Calçados mais leves e muito utilizados para competição devem ser trocados aproximadamente a cada 500 km (em alguns casos, menos de 3 meses de treino);
• Calçados com solados mais espessos duram mais, aproximadamente 1500 km;
• Usar um tênis já envelhecido pode ser muito mais relevante para o desenvolvimento de lesões do que o eventual benefício dos sistemas modernos de amortecimento. Não gaste dinheiro excessivo em modelos mais tecnológicos se você não tiver dinheiro para trocá-lo no momento correto;
• Experimente o calçado no final do dia, quando o pé está mais inchado. Um calçado confortável no início da manhã pode se mostrar desconfortável no final do dia ou da corrida, já que o pé também fica mais inchado após aproximadamente 30 minutos de corrida;
• Os tênis demoram algum tempo para se modelarem ao pé do corredor. Por isso, não se deve utilizar calçados recém adquiridos em treinos longos ou competições.

Considerações finais

Sem querem negar a importância do tênis para o corredor, fato é que muitas vezes tem se buscado nos calçados algo que os estes não podem oferecer. A mecânica da corrida está muito mais relacionada ao amortecimento e à redução do impacto sobre as articulações do que o calçado em si. Além disso, ter um tênis que faça o corredor se sentir confortável e trocá-los com certa regularidade já será um grande passo.

Dor facetária ou artrose facetária

A dor facetária ou artrose facetária é uma condição muito comum na coluna vertebral e uma das principais causas de dor lombar. As facetas são as estruturas que conectam duas vértebras adjacentes, sendo responsáveis por cerca de 20% da estabilidade torcional na coluna lombar.

A artrose facetária pode estar associada a alterações inflamatórias e causar dor, sendo que a dor piora com movimentos de rotação e hiperextensão da coluna, o que é feito ao se esticar a coluna para trás.

A musculatura ao redor pode entrar em espasmo, limitando a mobilidade no local. Pode haver irradiação para a região dos glúteos ou posterior da coxa. Neste momento, é importante que seja feita uma avaliação ortopédica, com um diagnóstico diferencial com outras condições que levam aos mesmos sintomas na fase aguda.

Como é o diagnóstico da dor facetária?

A suspeita inicial é feita pela avaliação médica adequada através da história clínica e do exame físico.

Exames de radiografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética podem ser utilizados para a confirmação diagnóstica. Destes, a ressonância é considerada o exame padrão ouro.

Muitas vezes, o diagnóstico das lesões na coluna é dificultado pelo fato de ser comum que problemas em estruturas adjacentes coexistam uns com os outros, o que pode levar a queixas parecidas.

Em função disso, eventualmente poderá ser indicado um bloqueio diagnóstico medicamentoso. Neste procedimento, medicações anestésicas são aplicadas diretamente na estrutura suspeita de provocar a dor (neste caso, a faceta). Se o paciente apresentar alívio da dor após o procedimento, ainda que temporariamente, o teste é considerado positivo, comprovando a origem da dor. Caso contrário, outras estruturas devem ser avaliadas.

Qual é o tratamento para a dor facetária?

O tratamento inicial deve ser sempre não cirúrgico, independentemente da gravidade do desgaste. Na fase aguda, são indicadas as seguintes ações para o controle da dor:

• Repouso;

• Calor local;

• Medicações analgésicas ou anti-inflamatórias;

Eventualmente, os bloqueios anestésicos podem ajudar não apenas no controle temporário da dor mas, também, na elucidação diagnóstica. Assim que a dor estiver razoavelmente controlada, devem ser instituídos exercícios para fortalecimento da musculatura ao redor da coluna (musculatura paravertebral, CORE), com o objetivo de diminuir a sobrecarga nas articulações facetárias.

Além da reabilitação muscular, fazer a correção postural ajuda a reduzir a sobrecarga nas facetas. Mudanças de hábitos que favoreçam a prática regular de atividades físicas e o controle do peso são fundamentais para evitar novas crises dolorosas.

No entanto, é importante entender que a degeneração e o desgaste das articulações é um processo irreversível e natural do organismo. Assim, vale dizer que o tratamento visa o controle da dor, e não a melhora do desgaste.

O tratamento cirúrgico deve ser considerado como tratamento de exceção, indicado somente após a falha das medidas descritas acima.

Concussão no Futebol

Como acontece a concussão no futebol?
O choque entre cabeças é responsável por aproximadamente 30% dos casos de concussão no futebol e ocorrem geralmente em duas situações:
Disputas aéreas na grande área após cruzamentos ou cobranças de escanteio, levando a um choque face contra face;
Disputas aéreas no meio do campo após cobranças de tiro de meta, levando a um choque entre a face de um jogador e a parte de traz da cabeça do adversário.
A segunda causa mais comum de concussão no futebol envolve o uso do braço, cotovelo ou mão impactando contra a cabeça de outro jogador. Este tipo de trauma diminuiu significativamente a partir de 2006, em decorrência de mudanças nas orientações da FIFA que passou a recomendar a expulsão nestas situações.
Goleiros são especialmente susceptíveis à concussão. Os traumas acontecem geralmente em choques contra a trave ou contra o pé do jogador adversário em uma disputa de bola baixa.

Mudanças de regra
Após a Copa do Mundo FIFA 2014 ™, outra mudança de regra foi feita para permitir que os médicos tenham mais tempo para avaliar um jogador com suspeita de concussão. Esta regra se aplica apenas ao futebol profissional e somente quando houver um médico presente para realizar a avaliação. Após um evento de impacto na cabeça, um médico pode solicitar uma interrupção da partida por até três minutos para avaliar o jogador afetado com relação aos 11 critérios que exigem uma remoção imediata do jogo, conforme a tabela abaixo:

Na ausência de um profissional qualificado para realizar esta avaliação, o jogador não deve ser permitido a retornar para o jogo, mesmo que contra a sua vontade.

Concussão na infância

A concussão preocupa na infância devido ao risco de complicações neurológicas futuras decorrentes de traumas repetitivos na cabeça durante a juventude, devido a uma possível perda no rendimento escolar e pela maior vulnerabilidade das crianças a estas lesões.

Esportes com alto risco de trauma na cabeça incluem modalidades de combate (especialmente MMA, Jiu-Jitsu, Taekwondo e boxe), rugby e futebol americano. Ciclismo, principalmente nas modalidades montain bike, down hill e bicicross
apresenta alto risco para quedas, podendo levar a traumas na cabeça. Futebol preocupa em relação a jogadas aéreas, tanto pelo trauma da bola contra a cabeça como pelo trauma da cabeça contra o adversário.

Todos estes esportes foram adaptados para o público infantil, de forma a minimizar o risco de traumas na cabeça. Muito se discute se estas modificações são o suficiente para proteger a criança, o que deve ser avaliado caso a caso.

Crianças estão mais vulneráveis a traumas na cabeça, uma vez que possuem técnica esportiva menos apurada. As jogadas aéreas no futebol ou o combate ao adversário em esportes como rugby e futebol americano, se executados com técnica ruim, aumentam o risco de concussão. O risco de quedas da bicicleta também é maior.

Além da questão técnica, a criança está mais vulnerável para a concussão pelo fato de a musculatura do pescoço ser proporcionalmente mais fraca quando comparado ao adulto, dificultando a estabilização e favorecendo o chicoteamento da cabeça após um trauma.

Atividade física pós prótese de joelho ou quadril

Até a relativamente pouco tempo atrás, a prótese de joelho ou quadril era considerada a última opção no tratamento da artrose. Dizia-se que, para indicar a cirurgia, o paciente não deveria conseguir andar mais do que um quarteirão sem parar no meio do caminho.

Muitas pessoas passaram a viver em frente da televisão por serem “muito jovens” para colocar a prótese ou por não terem uma dor forte o suficiente para isso. A justificativa era que, quanto mais jovem e mais ativo o paciente, maior o desgaste da prótese, levando à necessidade de substituição precoce da mesma.

Com o tempo, fomos vendo que, na maioria das vezes, a prótese era capaz de resistir ao tempo e até mesmo a pacientes que insistiam em se manter ativos apesar das recomendações em contrário. A melhora na qualidade dos implantes e da técnica cirúrgica também vem contribuindo para a maior durabilidade da prótese.

Além disso, o sedentarismo progressivo em decorrência da dor se mostrou implacável com a saúde do idoso, reduzindo inclusive a expectativa de vida.

O tratamento não cirúrgico continua sendo a primeira opção no tratamento da artrose. Mas, uma vez que este tenha se mostrado incapaz de permitir a continuidade de uma vida mais ativa, a tendência atual é pela a indicação cada vez mais precoce da prótese, de forma a preservar a saúde e a qualidade de vida do paciente.

Uma consequência disso é que o paciente que faz a prótese não tem mais por objetivo simplesmente poder sair para uma caminhada sem ter dor. Muitos deles buscam a participação em atividades físicas regulares e até mesmo em atividades competitivas.

Ao contrário da orientação tradicional, isso se mostra mais benéfico do que prejudicial até mesmo para a sobrevida da prótese, desde que respeitadas algumas limitações.

Qual a melhor atividade física pós prótese do joelho ou quadril?

O paciente com prótese no joelho ou quadril deve ser estimulado a se manter tão ativo quanto suas condições físicas permitirem e devem seguir as mesmas orientações gerais do que os idosos sem prótese. Algumas restrições, porém, fazem-se necessárias.

Ainda que alguns pacientes optem por retomar atividades de impacto, como a corrida de rua, a preocupação quanto a resistência do implante continua válida nestes casos. Como regra geral, desestimulamos a participação neste tipo de esporte, ainda que sua prática eventual pareça ser segura.

Outra restrição é para atividades com risco elevado de trauma ou com mudanças súbitas de direção. A interfase entre o osso e a prótese é um ponto de fragilidade e, em casos de traumas mais significativos, há um risco considerável para fraturas. Além disso, é esperado que o paciente perca um pouco da capacidade de controlar o
movimento fino, aumentando o risco para entorses.

Ainda que sejamos mais permissivos com a prática esportiva nos tempos atuais, é preciso ajustar as expectativas do paciente com as expectativas do médico. Quando falamos na possibilidade de realizar certas atividades, isso não significa que o paciente será capaz de fazê-lo. O paciente idoso tem condições de saúde muito variável e
muitos não conseguem se manter ativos mesmo com um joelho 100% normal.

Outros fatores podem ser mais limitantes para o exercício do que a artrose em sí e isso não deixará de existir com a prótese. Como regra geral, podemos dizer que quanto mais ativo o paciente antes de fazer a prótese, maior a probabilidade de retorno para suas atividades habituais prévias – este é, inclusive, um dos motivos de se indicar a prótese de forma mais precoce.

Outro ponto a se considerar é aquilo que o paciente entende por retorno a determinado esporte. A prática de tênis (especialmente em duplas) pode ser liberada, mas não significa que o paciente poderá correr atrás da “bola impossível”, se jogando na quadra.

Em relação ao futebol, uma coisa é brincar de jogar bola com o neto pequeno, outra coisa é jogar futebol competitivamente e entrando em divididas com o adversário.

Finalmente, é preciso que se considere a experiência prévia com determinados esportes. Como exemplo, a prática de ciclismo parece bastante segura para o paciente que já tem experiência prévia no esporte. Por outro lado, isso não é indicado para aqueles que nunca pedalaram, já que neste caso o risco de quedas tende a ser
inaceitavelmente alto.

Podemos dizer assim que, mais do que entregar uma lista pronta daquilo que pode ou não pode ser feito, o ortopedista especialista em joelho deve discutir as peculiaridades específicas de cada prática, de forma a se buscar o melhor equilíbrio entre segurança e os potenciais benefícios do esporte.

Teste ergométrico ou ergoespirométrico

O teste ergométrico é feito para a avaliação do comportamento cardiovascular durante o exercício. Habitualmente, ele é feito em uma esteira ou em uma bicicleta ergométrica, mas pode ser adaptado para uso em praticamente qualquer atividade.

Durante o teste, são monitorados a frequência cardíaca, pressão arterial e o comportamento eletrocardiográfico do paciente. Estes dados são importantes para a identificação e monitoramento de diversas formas de doenças cardiovasculares que só aparecem durante o esforço, mas que pode colocar o paciente em risco.

Robert Davis of Clarkston has a outpatient stress test run by exercise physiologist’s Richard Andrevzzi and Donna McCollom in the Royal Oak hospital.

O teste indica também qual a frequência cardíaca máxima do indivíduo, o que é importante para a prescrição de exercícios. A mensuração direta no teste ergoespirométrico é muito mais fidedigna do que fórmulas que estimam a frequência cardíaca máxima a partir da idade.

Espirometria se refere ao controle das trocas gasosas durante o exercício e serve entre outras coisas para se determinar o volume máximo de oxigênio que uma pessoa é capaz de utilizar durante a atividade (VO2 Máx). Este é o melhor indicador da capacidade aeróbica individual.

A associação do teste ergométrico com a espirometria é denominada de teste ergoespirométrico.

Questionário de aptidão aeróbica CLINMEX

O Questionário de aptidão aeróbica CLINMEX foi desenvolvido neste importante serviço de medicina esportiva do Rio de Janeiro. Ele busca estimar a capacidade máxima de consumo de O2 (VO2 Máx) a partir da capacidade de realizar determinadas atividades.

O nível mais baixo é o consumo de oxigênio estimado para o repouso, que é de 3,5ml de oxigênio/kg/minuto. Este valor é também denominado de 01 MET (Metabolic Equivalent Task). 02 MET equivale a um consumo estimado de 7ml/Kg/minuto, e assim por diante. Atletas de elite podem chegar a um consumo de 20MET (70ml/Kg/Min).

A principal vantagem deste protocolo é a facilidade e a rapidez com que pode ser aplicado no consultório e sua fácil reprodutibilidade.

Primeiramente, as atividades são divididas em 10 níveis para uma estimativa mais superficial do nível de aptidão individual (tabela 1). Em seguida, cada um destes níveis é subdividido para uma estimativa mais precisa (Tabela 2).

Este questionário permite estimarmos a reserva funcional do indivíduo e, desta forma, é uma excelente referência de como está a saúde geral do idoso. Cada 1 MET de aumento na aptidão aeróbica está associado com 10 a 15% de aumento na sobrevida a longo prazo. Estes números são ainda maiores nas zonas de menor aptidão física, onde pequenos ganhos podem representar muito em termos de sobrevida e qualidade de vida.

O questionário pode ajudar, desta forma, a avaliar os efeitos de um programa estruturado de exercícios na saúde do indivíduo e pode ser usado também para colocar metas a serem atingidas com a prática de exercícios a pequeno e médio prazo de uma forma fácil de ser aferida.

Teste de caminhada de 10 metros

A velocidade com que uma pessoa caminha é uma excelente referência de como está sua saúde e seu estado funcional. Caminhar requer energia e controle de movimento e impõe uma demanda específica sobre múltiplos sistemas e órgãos, incluindo o cardiovascular, respiratório, neurológico e musculoesquelético.

Quando uma pessoa caminha com maior velocidade, podemos dizer que ela tem uma reserva fisiológica e que, desta forma, está mais preparada para enfrentar uma situação adversa, que pode incluir uma doença, um trauma ou uma cirurgia.

A velocidade com que uma pessoa caminha também pode fazer a diferença na sua rotina. Isso pode influir, por exemplo, na capacidade de se atravessar uma rua. A reserva funcional do idoso que caminha mais rápido também faz com que ele consiga caminhar maiores distâncias sem chegar a um ponto de exaustão.

A velocidade de caminhada já foi sugerida para ser usada como um quinto sinal vital, da mesma forma que a frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura e pressão arterial. Entre os benefícios de se avaliar a velocidade de caminhada, devemos considerar:

a velocidade da marcha pode ser usada para identificar adultos idosos com risco aumentado de mortalidade, principalmente naqueles com velocidade de caminhada menor do que 0,6m/s

Quando a velocidade de caminhada é medida de forma regular, um declínio na velocidade deve alertar o médico para a possibilidade de algum problema de saúde que ainda não tenha se manifestado, requerendo uma avaliação mais abrangente.

A velocidade da caminhada pode ser usada para estratificar riscos de cirurgia ou quimioterapia.
Para realizar o teste de caminhada de 10 metros, é preciso de uma área total de 20 metros, sendo que os primeiros 5 metros são utilizados para aceleração e os últimos 5 metros para desaceleração.

A velocidade de caminhada é medida em metros por segundo. Como exemplo, se uma pessoa leva 7 segundos para caminhar os 10 metros, a equação para calcular a velocidade seria: 10 metros / 7 segundos = 1,4 metros por segundo.

Timed up and go

O teste Timed Up and Go se inicia com o paciente sentado. Ao sinal do avaliador, a pessoa deve se levantar, andar 3 metros até uma demarcação no chão, retornar e sentar novamente. Caso necessário, poderá ser feito o uso de um auxílio para se levantar e sentar, como um andador, mas isso deve ser documentado.

Este teste exige agilidade, força, equilíbrio, coordenação e mobilidade articular e é um bom preditor do risco de queda. Além disso, é um bom preditor da capacidade de realização de atividades que exigem maior agilidade, como se levantar para atender o telefone.

Quando o idoso leva mais do que 12 segundos para completar o teste, ele está sob maior risco de quedas, sendo que quanto maior o tempo, maior o risco.

Imagens teste timed up and go 2 e 3

Teste de flexão do cotovelo

Teste usado para avaliar os membros superiores, necessário para desempenho doméstico e outras atividades como carregar compras, malas ou segurar o neto no colo.

O objetivo deste teste é fazer o máximo possível de flexões de braço em 30 segundos segurando um peso de 2Kg (mulheres) ou 3Kg (homens).

O teste é feito com o paciente sentado. O braço acima do cotovelo deve ficar apoiado sobre o corpo, de forma que apenas o antebraço se mova. O cotovelo deve ser dobrado em uma amplitude completa de movimento

Teste de sentar e levantar

Neste teste, o paciente é orientado a sentar e levantar de uma cadeira o maior número de vezes ao longo de 30 segundos. Este teste serve para avaliar a força e a resistência dos membros inferiores.

Além disso, é preciso que se tenha uma boa mobilidade nos tornozelos, joelhos, quadris e coluna. Este teste tem correlação com a capacidade de entrar e sair do carro e subir e descer escadas, entre outras coisas.

Teste de sentar e alcançar

Neste teste, o paciente permanece sentado na cadeira com um pé apoiado no chão e o joelho dobrado em 90 graus, enquanto o outro joelho é esticado. O paciente deve colocar uma mão sobre a outra e esticá-las o mais próximo possível da ponta do pé que está esticado.

A distância é medida entre a ponta dos dedos da mão e os dedos dos pé

s. Se as pontas dos dedos da mão tocarem os dedos dos pés, a pontuação é zero. Se eles não se tocam, será a distância será considerada negativa; se eles se sobrepõem, a distância será positiva.

Este é um dos testes mais utilizados para a avaliação da flexibilidade e está diretamente correlacionado com a capacidade de realizar ações como amarrar um calçado, entrar em uma banheira ou entrar e sair do carro.

Teste de caminhada de 6 minutos

O Teste de Caminhada de 6 Minutos é um teste de exercício submáximo usado para avaliar a capacidade aeróbica e a resistência. A distância percorrida em um período de 6 minutos é usada como o resultado para comparar as mudanças na capacidade de desempenho.

Um aumento na distância caminhada indica melhora na mobilidade básica, sendo que uma diferença de pelo menos 45m deve ser observada para se ter certeza de que há uma mudança “real” na condição do paciente.

O teste é indicado principalmente para idosos com moderada a leve limitação funcional, com capacidade para manter a caminhada por 6 minutos, mas que não são capazes de realizarem um teste de corrida.

Velocidade de caminhada

A velocidade com que uma pessoa caminha é uma excelente referência de como está sua saúde e seu estado funcional. Caminhar requer energia e controle de movimento e impõe uma demanda específica sobre múltiplos sistemas e órgãos, incluindo o cardiovascular, respiratório, neurológico e musculoesquelético.

Quando uma pessoa caminha com maior velocidade, podemos dizer que ela tem uma reserva fisiológica e que, desta forma, está mais preparada para enfrentar uma situação adversa, que pode incluir uma doença, um trauma ou uma cirurgia.

A velocidade com que uma pessoa caminha também pode fazer a diferença na sua rotina. Isso pode influir, por exemplo, na capacidade de se atravessar uma rua. A reserva funcional do idoso que caminha mais rápido também faz com que ele consiga caminhar maiores distâncias sem chegar a um ponto de exaustão.

A velocidade de caminhada já foi sugerida para ser usada como um quinto sinal vital, da mesma forma que a frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura e pressão arterial.

Entre os benefícios de se avaliar a velocidade de caminhada, devemos considerar:

•  a velocidade da marcha pode ser usada para identificar adultos idosos com risco aumentado de mortalidade, principalmente naqueles com velocidade de caminhada menor do que 0,6m/s.
•  Quando a velocidade de caminhada é medida de forma regular, um declínio na velocidade deve alertar o médico para a possibilidade de algum problema de saúde que ainda não tenha se manifestado, requerendo uma avaliação mais abrangente.
•  A velocidade da marcha pode ser usada para estratificar riscos de cirurgia ou quimioterapia.

Trauma na cabeça na infância

A principal preocupação em relação a traumas na cabeça é a concussão cerebral, uma alteração fisiológica da função cerebral decorrente de um movimento de aceleração e desaceleração súbita do cérebro dentro do crânio. Acontece geralmente em decorrência de traumas contra a cabeça, mas podem também acontecer após trauma contra o corpo do atleta, quando isso leva a cabeça a chacoalhar de forma violenta.

O trauma na cabeça deve ser minimizado ao máximo na infância, principalmente pelo risco de complicações neurológicas futuras decorrentes de traumas repetitivos na cabeça durante a juventude.

Esportes com alto risco de trauma na cabeça incluem modalidades de combate (especialmente MMA, Jiu-Jitsu, Taekwondo e boxe), rugby e futebol americano. Ciclismo, principalmente nas modalidades montain bike, down hill e bicicross apresenta alto risco para quedas, podendo levar a traumas na cabeça. Futebol preocupa em relação a jogadas aéreas, tanto pelo trauma da bola contra a cabeça como pelo trauma da cabeça contra o adversário.

Todos estes esportes foram adaptados para o público infantil, de forma a minimizar o risco de traumas na cabeça. Muito se discute se estas modificações são o suficiente para proteger a criança, o que deve ser avaliado caso a caso.

Crianças estão mais vulneráveis a traumas na cabeça, uma vez que possuem técnica esportiva menos apurada. As jogadas aéreas no futebol ou o combate ao adversário em esportes como rugby e futebol americano, se executados com técnica ruim, aumentam o risco de concussão. O risco de quedas da bicicleta também é maior.

Além da questão técnica, a criança está mais vulnerável para a concussão pelo fato de a musculatura do pescoço ser proporcionalmente mais fraca quando comparado ao adulto, dificultando a estabilização e favorecendo o chicoteamento da cabeça após um trauma.

A avaliação da criança após um trauma na cabeça segue os mesmos princípios discutidos no artigo sobre concussão cerebral, com algumas adaptações relacionadas à capacidade cognitiva da criança. O retorno para atividades escolares e esportivas deve ser sempre guiada por um médico do esporte ou neurologista.

Recuperação pós-treino

Durante a corrida, as estruturas corporais (principalmente a musculatura) sofrem pequenos danos, os quais podem provocar uma queda temporária do desempenho, dores e limitações em algumas atividades. Durante o processo de recuperação pós-treino, esses danos são eliminados e o corpo é reconstruído com uma estrutura melhor e mais forte.

Quando a recuperação pós-treino está comprometida, o atleta entra para o treino seguinte em uma pior condição, não completamente recuperado. Gradativamente, o desgaste vai se acumulando e o corpo se desgastando, até chegar ao ponto de lesão.

Otimizar a recuperação pós -treino é fundamental para o atleta que busca o alto rendimento. Medidas como botas de compressão, banhos de gelo, massagens esportivas e outras são frequentemente utilizadas por atletas de elite na busca por uma recuperação mais rápida. Entretanto, os métodos comprovadamente eficazes envolvem, basicamente, uma alimentação adequada, hidratação e uma boa rotina de sono. A recuperação ativa por meio de “treinos regenerativos” deve ser considerada em algumas situações.

Artrodese na coluna lombar

A artrodese é um procedimento no qual duas vértebras consecutivas são fundidas, deixando de haver movimento entre elas. Existem diferentes técnicas de fusão espinhal e cada uma delas envolve o uso de enxerto ósseo – seja do próprio paciente (autoenxerto) ou substitutos ósseos artificiais – para ajudar os ossos a consolidarem. A artrodese habitualmente é fixada por meio de placas e parafusos.

A falta de movimento entre as vértebras fundidas acaba sendo compensada nas vértebras adjacentes, de forma que, dentro dos movimentos habituais do dia a dia (sem considerar os extremos de movimentos), a mobilidade total da coluna fica pouco afetada.

A artrodese na coluna geralmente é necessária para manter a estabilidade após fraturas, infecção ou tumor. É indicada também para a correção de deformidades / desalinhamentos da coluna, especialmente a escoliose. Pode ser indicada junto com outros procedimentos, como uma laminectomia para o tratamento de estenose do canal medular.

A fusão vertebral é também a cirurgia mais realizada para o tratamento da dor em pacientes com alterações degenerativas na coluna, especialmente a doença discal degenerativa.  Ainda assim, a artrodese deve ser um procedimento de exceção nestes pacientes e apenas em condições bastante específicas e após a falha do tratamento convencional. Isso porque os estudos científicos não mostram uma diferença clara entre a fusão espinhal e a reabilitação intensa e não há garantia de que o procedimento funcione no alívio da dor nestes pacientes. 

Caso você tenha recebido a indicação da artrodese devido a uma doença discal degenerativa, é bastante recomendável que busque uma segunda opinião antes de se decidir pelo procedimento.

A artrodese tem indicação ainda mais limitada em pacientes com comprometimento discal generalizado, acometendo múltiplas vértebras e discos. Nestes casos, a fusão de mais do que um nível na coluna restringe ainda mais a mobilidade e aumenta a sobrecarga nos segmentos adjacentes, que podem evoluir com desgaste mais acelerado.

A artrodese não é uma cirurgia isenta de complicações. As complicações mais comuns envolvem a não consolidação da fusão com possível quebra dos implantes e a persistência da dor. A fusão também altera o movimento normal da coluna vertebral e resulta no aumento do estresse sobre as vértebras acima e abaixo dos segmentos fundidos. Como resultado, estes segmentos podem evoluir com um processo mais acelerado de desgaste.

Artrodese na coluna lombar

A artrodese é um procedimento no qual duas vértebras consecutivas são fundidas, deixando de haver movimento entre elas. Existem diferentes técnicas de fusão espinhal e cada uma delas envolve o uso de enxerto ósseo – seja do próprio paciente (autoenxerto) ou substitutos ósseos artificiais – para ajudar os ossos a consolidarem. A artrodese habitualmente é fixada por meio de placas e parafusos.

A falta de movimento entre as vértebras fundidas acaba sendo compensada nas vértebras adjacentes, de forma que, dentro dos movimentos habituais do dia a dia (sem considerar os extremos de movimentos), a mobilidade total da coluna fica pouco afetada.

A artrodese na coluna geralmente é necessária para manter a estabilidade após fraturas, infecção ou tumor. É indicada também para a correção de deformidades / desalinhamentos da coluna, especialmente a escoliose. Pode ser indicada junto com outros procedimentos, como uma laminectomia para o tratamento de estenose do canal medular.

A fusão vertebral é também a cirurgia mais realizada para o tratamento da dor em pacientes com alterações degenerativas na coluna, especialmente a doença discal degenerativa.  Ainda assim, a artrodese deve ser um procedimento de exceção nestes pacientes e apenas em condições bastante específicas e após a falha do tratamento convencional. Isso porque os estudos científicos não mostram uma diferença clara entre a fusão espinhal e a reabilitação intensa e não há garantia de que o procedimento funcione no alívio da dor nestes pacientes. 

Caso você tenha recebido a indicação da artrodese devido a uma doença discal degenerativa, é bastante recomendável que busque uma segunda opinião antes de se decidir pelo procedimento.

A artrodese tem indicação ainda mais limitada em pacientes com comprometimento discal generalizado, acometendo múltiplas vértebras e discos. Nestes casos, a fusão de mais do que um nível na coluna restringe ainda mais a mobilidade e aumenta a sobrecarga nos segmentos adjacentes, que podem evoluir com desgaste mais acelerado.

A artrodese não é uma cirurgia isenta de complicações. As complicações mais comuns envolvem a não consolidação da fusão com possível quebra dos implantes e a persistência da dor. A fusão também altera o movimento normal da coluna vertebral e resulta no aumento do estresse sobre as vértebras acima e abaixo dos segmentos fundidos. Como resultado, estes segmentos podem evoluir com um processo mais acelerado de desgaste.

Laser e onda de choque no tratamento da lombalgia

Laser e terapia por onda de choque fazem parte de um grupo de tratamentos denominado de biomodulação, ou seja, que estimulam o processo de reparo tecidual. Ambos os procedimentos são indicados para pacientes com lombalgia associada a contratura muscular e presença de pontos gatilho. 

Os mecanismos pelos quais o laser e a terapia por onda de choque promovem o alívio da dor são diferentes. As respostas são variáveis, com alguns pacientes apresentando melhora significativa com o laser, outros com a onda de choque, outros com ambos os tratamentos e, alguns, com nenhum deles.

A avaliação clínica ajuda a direcionar o médico na escolha do tratamento, mas, como regra geral, o mais importante é a escolha do paciente.

Laser de alta potência

O laser é uma forma de tratamento utilizado na ortopedia com o objetivo de acelerar o reparo tecidual e também para o controle de diversos tipos de dor. Isso acontece por meio de diferentes mecanismos:

• Bioestimulação: geração de energia celular a partir da luz
• Acústico: efeito mecânico gerado a partir de pulsos rápidos e frequentes
• Efeito térmico: parte da energia absorvida pelas células é transformada em energia térmica, levando a um aquecimento dos tecidos.

O tratamento por laser pode ser classificado como de baixa ou alta potência. Uma potência de saída inferior a 0,5 Watts é classificada como baixa potência (classe III nos EUA). Esta energia é insuficiente para gerar aquecimento significativo na pele, de forma que o tratamento é também conhecido como “laser frio”. Tratamentos com potência de saída maior que 0,5 Watts são denominados de terapia a laser de alta potência (lasers de classe IV nos EUA) e são capazes de criar calor na superfície da pele devido `a maior potência energética.

O laser de baixa potência já vem sendo realizado a bastante tempo em clínicas de fisioterapia no Brasil, sendo o laser de alta potência uma opção disponível a pouco tempo e ainda pouco difundido no país, entre outros motivos em decorrência do maior custo. Para o tratamento da lombalgia, os efeitos do laser frio são bastante limitados, de forma que aquilo que comentamos neste texto se refere ao laser de alta potência.

O laser pode beneficiar o paciente com lombalgia crônica por meio de um efeito analgésico, efeito anti-inflamatório e pelo relaxamento muscular. Quando se busca um efeito analgésico, o laser é usado na forma pulsátil em alta frequência, alta intensidade e curta duração. Com esta configuração, ele tem a capacidade de criar ondas acústicas que transferem pressão real sobre os tecidos e estimulam mecanicamente as terminações nervosas livres. Estas mesmas terminações nervosas são responsáveis pela transmissão do estímulo doloroso. As ondas acústicas “ocupam” os nervos, que deixam de transmitir a sensação dolorosa. 

Terapia por onda de choque

Ondas de choque são ondas sonoras que possuem características físicas específicas, com pico de pressão elevado seguido por amplitude de tração baixa. Essas características produzem uma fase positiva e uma fase negativa da onda de choque. A fase positiva produz forças mecânicas diretas, enquanto a fase negativa gera cavitação e bolhas de gás que subsequentemente implodem em altas velocidades, gerando uma segunda onda de ondas de choque. 

O tratamento é indicado em uma série de condições dolorosas, incluindo a dor lombar. Ele ajuda na dessensibilização de pontos gatilho e ajuda na melhora da dor e recuperação da mobilidade da coluna.

Acupuntura e agulhamento a seco

Acupuntura, agulhamento a seco e injeção de pontos gatilho são técnicas de tratamento que envolvem a inserção de agulhas finas em certas partes do corpo. A injeção de pontos gatilho envolve ainda a aplicação de medicamentos através da agulha. Os três métodos são indicados para o tratamento de condições dolorosas, entre as quais a lombalgia. A diferença está principalmente nos métodos e locais de aplicação das agulhas.

Acupuntura

A acupuntura é uma técnica desenvolvida há mais de 2.500 anos e que segue a visão da medicina tradicional chinesa, segundo a qual o corpo possui mais de 2.000 pontos conectados uns aos outros por caminhos ou meridianos, que criam um fluxo de energia chamado Qi (pronuncia-se “tchi”). Diz-se que estimular esses pontos corrige o desequilíbrio do qi e melhora o fluxo de energia. Os médicos chineses acreditam que isso ajuda a aliviar a dor e melhorar a saúde.

A medicina ocidental, por outro lado, entende a acupuntura como uma forma de estimulação do sistema nervoso central. Ela pode desencadear a liberação de substâncias químicas como a endorfina nos músculos, as quais atuam sobre os nervos periféricos e promovem o alívio da dor e uma sensação de bem-estar. Além disso, a acupuntura ajuda a modular a transmissão da sensação dolorosa pelos nervos periféricos.

Agulhamento a seco

O tratamento com agulhamento a seco é um método relativamente novo baseado na medicina ocidental moderna. Este tratamento foi desenvolvido na década de 1980 e, durante o tratamento, as agulhas são inseridas nos pontos-gatilho, ou faixas sensíveis de músculo. O agulhamento é dito “a seco” pelo fato de não envolver a injeção de nenhum medicamento. 

Quando as agulhas são inseridas nos pontos de gatilho, elas promovem o controle da dor, a redução na tensão muscular e normalização das disfunções das placas motoras, que são os locais em que os impulsos nervosos são transmitidos aos músculos. É indicado principalmente nas lombalgias em que a musculatura encontra-se contraída.

Injeção dos pontos gatilho

Da mesma forma que para o agulhamento a seco, a injeção dos pontos em gatilho envolve a inserção de uma pequena agulha no ponto de gatilho do paciente através da qual é aplicada um anestésico local, um corticoide ou solução salina. Com a injeção, o ponto-gatilho fica inativo e a dor é aliviada. Vários pontos gatilhos podem ser injetados em uma única visita.

Estudos indicam uma melhor resposta imediata com a injeção dos pontos gatilho, com resultado semelhante após alguns dias, mas há bastante variação nos resultados descritos na literatura médica.

Resultado

Acupuntura, agulhamento a seco e injeção de pontos gatilhos são todos procedimentos indicados no tratamento da dor lombar aguda ou crônica. No entanto, essas injeções não afetam todas as pessoas da mesma forma. Algumas pessoas sentem um alívio significativo da dor imediatamente após o tratamento, enquanto outras podem referir melhora apenas após alguns dias ou semanas. Algumas pessoas respondem melhor a uma destas três técnicas em relação às outras e, de fato, algumas não se beneficiam de forma alguma com nenhum dos métodos.

Terapias manuais para a coluna

As terapias manuais para a coluna envolvem diversas técnicas para mobilização e manipulação da coluna.

A mobilização envolve a movimentação das articulações da coluna vertebral dentro da amplitude de movimento tolerada pelo paciente, usando movimentos lentos e passivos, começando com uma pequena amplitude e aumentando gradualmente para uma maior amplitude de movimento.

A manipulação é uma técnica passiva por meio da qual o terapeuta aplica um impulso manual a uma articulação no final ou próximo ao final da amplitude de movimento passiva (ou fisiológica). Isso pode ser acompanhado por um “estalo” audível.

Entre as técnicas de terapia manual mais conhecidas para a coluna incluem-se a massoterapia, a osteopatia e a quiropraxia. Além disso, o fisioterapeuta também é treinado para a aplicação de terapia manual. Todas estas técnicas quando bem aplicadas podem ser benéficas para o paciente com dor lombar, principalmente aqueles que apresentam um componente de contratura / espasmo muscular.

Espondilite anquilosante

A espondilite anquilosante é uma doença inflamatória que provoca a fusão entre as vértebras da coluna. Essa fusão torna a coluna menos flexível e pode resultar em uma postura curvada para a frente. Se as costelas forem afetadas, a respiração profunda pode ficar prejudicada.
A espondilite anquilosante afeta mais aos homens do que `as mulheres. Os sinais e sintomas geralmente começam no final da adolescência e início da idade adulta. A inflamação também pode ocorrer em outras partes do corpo, principalmente nos olhos e coração.
Não há cura para a espondilite anquilosante, mas os tratamentos podem diminuir os sintomas e, possivelmente, retardar a progressão da doença.

Causas
A espondilite anquilosante é uma doença autoimune e sem uma causa específica conhecida, embora fatores genéticos pareçam estar envolvidos. Em particular, as pessoas que têm um gene chamado HLA-B27 têm um risco muito maior de desenvolver espondilite anquilosante. No entanto, apenas uma menor parte das pessoas com o gene desenvolvem a doença.

Sintomas
Os primeiros sinais e sintomas de espondilite anquilosante incluem dor e rigidez na parte inferior das costas e quadris, especialmente pela manhã e após períodos de inatividade. Dor no pescoço e fadiga também são comuns.
Além dos problemas relacionados à coluna, pacientes com espondilite anquilosante podem apresentar alterações visuais e alterações cardiológicas, o que pode contribuir para o diagnóstico. Olhos e coração devem ser avaliados em todos os pacientes com suspeita de espondilite anquilosante. O paciente pode apresentar dor nos olhos, sensibilidade à luz e visão turva.

Diagnóstico
O diagnóstico da espondilite anquilosante deve ser feito a partir do conjunto de achados da história clínica, exame físico, exames de imagem e exames laboratoriais. Não existe um teste específico para a confirmação do diagnóstico.
O diagnóstico da espondilite anquilosante deve ser considerado principalmente no paciente masculino entre 20 e 40 anos de idade com dor e limitação da mobilidade da coluna.
As radiografias tendem a ser normais no início, mas nas fases mais avançadas irão mostrar as vértebras fundidas. A ressonância magnética permite um diagnóstico mais precoce da espondilite anquilosante.
O paciente pode ainda ser testado para a presença do gene HLA B27. A maior parte dos pacientes com espondilite anquilosante são positivos para este gene, ainda que grande parte das pessoas que possuem o gene não vêm a desenvolver a doença.

Tratamento
O objetivo do tratamento é aliviar a dor e a rigidez e prevenir ou retardar complicações e deformidades da coluna vertebral. Ele terá mais sucesso quando iniciado antes que a doença cause danos irreversíveis às articulações.
O tratamento medicamentoso pode envolver o uso de analgésicos e anti-inflamatórios e medicações específicas, como os bloqueadores do fator de necrose tumoral (TNF) ou inibidores da interleucina 17. A fisioterapia ajuda a minimizar a perda da mobilidade na coluna e a melhorar os padrões de movimento.

Estenose lombar

A estenose na coluna é o estreitamento dos canais ósseos pelos quais passam os nervos e a medula espinhal, restringindo o espaço para os nervos se moverem livremente. A estenose espinhal é frequentemente causada por alterações relacionadas à idade: artrite, discos protuberantes, esporões ósseos e ligamentos espessados. Eventualmente, pode acontecer em decorrência de fraturas, escorregamento da vértebra (espondilolistese) ou tumor ósseo.

O canal espinhal de quase todo adulto se estreita com a idade; no entanto, para a maioria das pessoas, isso não causa sintomas. O estreitamento do canal da raiz do nervo (estenose lateral) pressiona os nervos espinhais, causando inflamação e dor. O estreitamento do canal espinhal (estenose central) pressiona a medula espinhal causando inflamação e fraqueza.

A estenose pode acometer qualquer lugar ao longo da coluna, desde o pescoço (cervical) até a parte inferior das costas (lombar). 

Sintomas da estenose lombar

Os nervos comprimidos ficam inflamados e causam dor, cãibras, dormência ou fraqueza nas pernas ou costas. Os sintomas geralmente se desenvolvem com o tempo ou podem ocorrer como um início repentino de dor. O paciente pode sentir uma dor de início gradual, mas as queixas também podem ter início mais repentino. O local da dor depende de qual a parte do canal espinhal se estreitou. Em alguns pacientes, a dor pode ocorrer apenas durante certas atividades, como caminhar.

Claudicação neurogênica: A estenose pode causar claudicação neurogênica, uma dor tipo cãibra acompanhada de fraqueza nas pernas, normalmente nas panturrilhas, que ocorre ao caminhar ou ficar em pé e desaparece ao sentar ou descansar. Inclinar-se sobre um objeto de apoio, como um andador ou carrinho de compras, pode ajudar a reduzir a dor ao caminhar. Isso acontece porque, ao flexionar a coluna, o canal medular tende a se abrir.

Dor e cãibras nas pernas também podem ser um sinal de claudicação vascular, que ocorre quando há um estreitamento das artérias da perna causado por doença arterial periférica. Uma forma de diferenciar clinicamente a claudicação neurogênica, característica da estenose, da claudicação vascular, é que a claudicação vascular piora ao subir uma ladeira ou escada e não é aliviada ao se curvar para a frente. O paciente com estenose lombar tende a tolerar bem a prática de bicicleta, devido ao posicionamento com o tronco inclinado para a frente.

Tratamento

Tratamento não cirúrgico

Medicamentos, injeções espinhais e fisioterapia podem ajudar a controlar os sintomas, ainda que não sejam capazes de reverter o processo de estreitamento do canal medular. Medidas como melhorar o posicionamento na cama, melhora da postura nas atividades do dia a dia e correção no movimento feito para levantar pesos pode ajudar no alívio dos sintomas.

Tratamento cirúrgico

A cirurgia mais indicada para o tratamento da estenose lombar é a laminectomia. O procedimento tem por objetivo abrir os canais ósseos pelos quais passam a medula espinhal e os nervos, criando mais espaço para que estes se movam livremente. 

A cirurgia é realizada por meio de uma incisão na musculatura posterior. A lâmina óssea que forma a parte posterior do canal espinhal é ressecada; A lâmina forma um teto sobre a medula espinhal, de forma que sua remoção aumenta o espaço disponível para os nervos. 

Em alguns casos, pode ser necessário realizar a fusão entre as vértebras envolvidas, o que é feito no mesmo ato cirúrgico da laminectomia, de forma a evitar a instabilidade da coluna e a dor decorrente desta instabilidade. Para isso, utiliza-se de uma combinação de enxerto ósseo, parafusos e hastes para conectar as vértebras adjacentes. 

Muitos corredores pensam que, por ser uma atividade eminentemente aeróbica, a corrida não exige um trabalho de preparação física e fortalecimento muscular, o que não é verdade. A preparação física ajuda o atleta a obter uma boa mobilidade em todas as articulações dos membros inferiores, estabilidade articular e equilíbrio de forças.

O encurtamento de cadeia posterior (parte posterior das pernas) é muito comum entre corredores, podendo contribuir para lesões, como a tendinite de Aquiles, tendinite patelar ou condromalácia da patela.

A musculatura glútea e da panturrilha são fundamentais para gerar a impulsão. Sem uma boa impulsão, a técnica da corrida será comprometida, facilitando o aparecimento de lesões.

Podemos dizer, assim, que a preparação física fornecerá a base para o corredor atingir um bom padrão de corrida, sendo importante tanto para o desempenho esportivo como para a prevenção de lesões.

Hérnia de disco e dor ciática

O disco intervertebral é uma estrutura localizada entre duas vértebras adjacentes, ao longo de toda a coluna. Ele confere amortecimento e permite o movimento entre as vértebras.

A hérnia de disco ocorre quando a camada externa do disco (ânulo fibroso) se quebra, permitindo que o seu conteúdo gelatinoso (núcleo pulposo) extravase. Quando esse material entra em contato com os nervos vizinhos provoca dor e altera a função desses nervos, caracterizando a dor ciática.

As causas mais comuns de doenças do disco são:

• Traumatismos relacionados com veículos motorizados;

• Levantamento de peso;

• Quedas.

Ainda que possam acometer qualquer seguimento da coluna, as hérnias são mais comuns na região lombar (principalmente nos níveis L4L5 e L5S1) e na região cervical (principalmente C5C6 e C5C7), já que estes são os níveis em que há maior movimento na coluna. A maior parte dos casos acomete pacientes entre os 30 e os 50 anos de vida (idade média de 37 anos).

À medida em que a idade avança, o disco se desidrata e perde sua elasticidade normal, diminuindo o risco de rotura do disco. Da mesma forma, o extravasamento do núcleo pulposo a partir de quebras que possam ocorrer no anel externo do disco também diminui.

Sintomas

O quadro clínico típico de uma hérnia de disco caracteriza-se pela dor nas costas (lombalgia), associada ou não à ciatalgia (dor irradiada no trajeto do nervo ciático). A dor ciática ocorre quando o disco herniado comprime mecanicamente uma raiz nervosa. Essa compressão de raízes nervosas provoca dor, sensação de adormecimento ou fraqueza na região do corpo onde esse nervo exerce sua função.

Quando o disco se situa na região lombar baixa (mais comum), pode ocorrer dor ciática. Se for na parte mais alta da coluna lombar, logo abaixo das últimas costelas, a dor tende a irradiar para a região anterior da coxa. Fraqueza muscular pode acompanhar o quadro de dor. Habitualmente, a dor irradia para apenas um dos membros inferiores.

A maior parte dos pacientes evolui com absorção parcial ou total da hérnia em 4 a 6 semanas, com a melhora dos sintomas. Casos que persistam com compressão da raiz nervosa podem se manter com uma ciática pura após este período, sem a dor nas costas.

Tratamento

Habitualmente, o tratamento inicial é não cirúrgico. O paciente deve ser esclarecido sobre o curso favorável desse processo. Uma alternativa para ajudar o tratamento conservador é o bloqueio da raiz afetada com anestésico e corticoide, que atua diretamente sobre a hérnia (reduzindo seu volume) e sobre a raiz (reduzindo a sua resposta inflamatória).

Tratamento cirúrgico

O objetivo do tratamento cirúrgico é a descompressão das estruturas nervosas. As indicações do tratamento cirúrgico são:

• Absolutas: síndrome de cauda equina ou paresia importante;

• Relativas: ciática que não responde ao tratamento não cirúrgico por pelo menos seis semanas, déficit motor significativo ou dor radicular associada à estenose óssea foraminal.

Ainda que no longo prazo o resultado com o tratamento não cirúrgico ou cirúrgico seja semelhante, a cirurgia muitas vezes tem sido indicada de forma mais precoce nos casos mais sintomáticos. Isso ocorre devido à melhora da técnica cirúrgica, que tem se tornado menos agressiva, com a possibilidade de reassumir a rotina diária habitual de forma mais precoce.

Doença Discal Degenerativa

As doenças do disco mais comuns são as doenças degenerativas, as hérnias de disco e a ciática. Ainda que qualquer disco possa ser acometido pela doença discal, os níveis L4L5 e L5S1 são responsáveis por 90% dos casos, devido à maior mobilidade da coluna nesta região.

Nas doenças degenerativas, os discos tornam-se gradativamente mais desidratados, de forma que sua espessura e elasticidade diminuem. Sem o amortecimento provido pelos discos, as vértebras são sobrecarregadas, o que pode levar à formação de esporões ósseos.

Evolução natural da doença discal degenerativa

A evolução da doença pode ser dividida em três fases:

• Primeira: a coluna é submetida a uma sobrecarga decorrente de um desequilíbrio ou disfunção segmentar acompanhados de espasmo muscular e dor que piora com a flexão do tronco e melhora com a extensão da coluna. A ressonância magnética pode demonstrar desidratação discal;

• Segunda: as alterações no disco levam a uma instabilidade entre as vértebras adjacentes. Sua função de prover movimento e amortecimento torna-se reduzida;

• Terceira: as alterações degenerativas nos corpos e as alterações radiográficas são marcantes e, geralmente, observadas na população de mais idade.
Sintomas da doença discal degenerativa.

Os sintomas da doença do disco variam em função da sua localização e gravidade. Em muitos casos, a doença evolui sem quaisquer sintomas. A queixa mais comum é a dor lombar que piora com a flexão do tronco ou ao permanecer longos períodos sentado ou em pé. Tosse, espirros ou a evacuação também podem piorar a dor, que pode ter início súbito ou gradual, e ser constante ou intermitente.

Caminhar, deitar ou ficar em outras posições que reduzam a pressão sobre o disco podem aliviar parcialmente a dor. Podem ainda ocorrer dores musculares mais profundas ou mesmo espasmos musculares.

Alguns fatores estão associados ao desenvolvimento da degeneração discal e devem ser considerados para o diagnóstico:

• Idade;

• Obesidade;

• Problemas posturais;

• Tabagismo;

• Sedentarismo.

Diagnóstico por imagem

Para a confirmação do diagnóstico, a avaliação de um médico especialista é fundamental. Ele poderá solicitar exames adicionais, como radiografias, ressonância magnética ou tomografia. É preciso, porém, que se tenha cuidado com a interpretação destes exames, uma vez que a degeneração é comumente observada mesmo em pessoas sem queixas de dor.

Em alguns casos, esses “achados de exame” podem não ser a causa da dor. Isso pode gerar uma angústia no paciente e até desconfiança no tratamento. É comum encontrarmos termos como “alteração degenerativa”, “discopatia”, “protrusão de disco”, “abaulamento discal” e “alteração de modic”, sem que essas alterações sejam a real causa da dor do paciente.

Por isso, é fundamental a avaliação de um médico especialista, caso a caso, para a confirmação diagnóstica e para o bom entendimento da doença pelo paciente.

Tratamento da doença discal degenerativa

O tratamento segue os mesmos preceitos descritos para o tratamento da dor lombar de origem mecânica (inespecífica), ainda que os exercícios possam variar de acordo com o quadro clínico específico do paciente.

Fase aguda

O tratamento na fase aguda envolve as seguintes medidas:

• Afastamento esportivo ou, ao menos, a adequação da carga de treino dentro do limite de dor;

• Uso de medicações anti-inflamatórias e analgésicas;

• Uso de imobilizadores (cintas), por curto prazo;

• Fisioterapia analgésica, com recursos de eletrotermofototerapia;

• Fisioterapia manipulativa e massagem terapêutica também são boas opções nestes casos.

Dor crônica

Fora dos períodos de agudização da dor, o foco do tratamento é corrigir a causa do problema e envolve, entre outras coisas:

• Fortalecimento e reequilíbrio muscular, buscando-se a estabilização da musculatura lombar (CORE), o ganho de mobilidade no quadril e a correção postural. O pilates é uma ótima forma para se atingir estes objetivos.

• Correção de movimentos inadequados na prática esportiva, como uma má técnica de agachamento ou de levantamento de pesos;

• Correção postural no trabalho. Exemplos: evitar ficar muito tempo em uma mesma posição (em pé ou sentado), altura da cadeira ou do computador, entre outros.

O rompimento do Ligamento Cruzado Anterior é a lesão cirúrgica mais comum em jogadores de futebol e outros esportes que envolvam contato físico e mudanças de direção.
Infelizmente, resultados cirúrgicos insatisfatórios são relativamente comuns e um dos principais motivos para isso são cirurgias muito bem feitas do ponto de vista técnico mas com um acompanhamento pós operatório abaixo do desejado.
O paciente com lesão do Ligamento Cruzado Anterior precisa ser educado e preparado antes da cirurgia para aquilo que virá a seguir, afinal as primeiras semanas após a cirurgia é o período mais importante da recuperação e o paciente não pode ser pego de surpresa.
O Dr. João Hollanda tem ao longo de sua carreira mais de 1.000 cirurgias de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior, envolvendo homens e mulheres com prática esportiva que vai de competidores olímpicos e de seleção brasileira a jogadores de fim de semana.
O objetivo, no fim, é sempre o mesmo: permitir o retorno esportivo pleno dentro dos objetivos de cada paciente individualmente e com o máximo de segurança para evitar novas lesões.
Se você tem uma ruptura do Ligamento Cruzado Anterior, veja aqui o que o Dr. João Hollanda tem a dizer a respeito desta lesão.
Caso queira uma segunda opinião presencial ou online, visite a página de agendamento de consultas do site. O Dr. João Hollanda é ortopedista especialista em joelho e médico da Seleção Brasileira de Futebol Feminino.

Saiba mais sobre Ligamento cruzado anterior.

O primeiro episódio de luxação da patela é passível de ser tratada sem cirurgia na maior parte dos pacientes, mas há o risco de que ela volte a se deslocar, levando a um quadro de luxação recidivante da patela.

Se a dor da patela é um problema de tratamento eminentemente clínico e com fisioterapia, a luxação recidivante exige tratamento cirúrgico na maior parte das vezes.

O resultado da cirurgia para luxação da patela era bastante desanimador até os anos 90, mas isso mudou bastante frente aos estudos da famosa “escola lyonesa” de cirurgia de joelho, na cidade de Lyon, na França. Novas técnicas cirúrgicas foram desenvolvidas e as indicações para cada técnica foram melhor estabelecidas.

O Dr. João Hollanda teve o prazer de acompanhar durante dois meses em 2008 as atividades do Dr. Philippe Neyret, ortopedista especialista em joelho, ex-presidente da Sociedade Internacional de Artroscopia, Cirurgia do joelho e ortopedia esportiva (ISAKOS) e um dos principais expoentes da escola lyonesa de cirurgia do joelho. 

Desde então, o Dr. João tem especial interesse no estudo e no tratamento destas lesões.

Para entender melhor sobre a abordagem do Dr. João Hollanda frente a esta lesão, acesse nossa página sobre Luxação da patela.

Caso queira uma segunda opinião do Dr. João Hollanda, seja por telemedicina ou por avaliação presencial, acesse nossa página para agendamento.

Saiba mais sobre Luxação da Patela

A artrose é uma das doenças no joelho que o Dr. João Hollanda mais gosta de tratar, justamente pela quantidade de pacientes que chegam para avaliação com tratamentos inadequados e caros e sem de fato entenderem o problema que possuem.

Medicações condroprotetoras ou infiltrações no joelho são muitas vezes oferecidas como uma “fórmula mágica” que irá salvar o joelho. Nenhuma destas opções se mostrou eficaz neste sentido até hoje – ainda que possam levar a uma melhora temporária da dor.

Por outro lado, frequentemente recebemos no consultório pacientes desolados procurando uma segunda opinião após terem sido informados de que “sua artrose é grave e a única solução para o problema seria a colocação de uma prótese”.

Infiltração e prótese têm seus espaços no tratamento da artrose, mas a indicação deve ser avaliada com cautela pelo ortopedista especialista em joelho e não como a primeira linha de tratamento.

Ainda que nenhum tratamento seja de fato capaz de recuperar a cartilagem já desgastada, o tratamento não cirúrgico da artrose no joelho pode ter resultado surpreendente e não é incomum que pacientes com artrose avançada estejam correndo ou jogando futebol com uma dor razoavelmente bem controlada. Assim, o tratamento não cirúrgico deve ser sempre tentado, mesmo em artroses graves.

Para entender melhor sobre a abordagem do Dr. João Hollanda frente à doença, acesse nossa página sobre Artrose no joelho.

Caso queira uma segunda opinião do Dr. João Hollanda, seja por telemedicina ou por avaliação presencial, acesse nossa página de agendamentos.

Saiba mais sobre artrose no joelho.

Meniscectomia

A meniscectomia consiste na retirada da parte do menisco que está rompida. É
indicada geralmente nas seguintes situações:

• Lesões Instáveis de aspecto degenerativo. As lesões degenerativas apresentam tecido
  de pior qualidade, onde a fixação dos pontos tende a ser mais deficiente, além de
  apresentarem pior vascularização e pior condição de cicatrização. Vale lembrar que as
  lesões degenerativas estáveis não devem ter indicação cirúrgica.
• Lesões próximas à margem livre do menisco (área branca). Nestas lesões, a
  vascularização é ruim, dificultando a cicatrização da lesão. Além disso, a quantidade de
  menisco retirado é menor, de forma que todo o restante do menisco permanecerá
  exercendo sua função.

Até recentemente, a indicação para a meniscectomia era bem mais ampla e
infelizmente este procedimento ainda tem sido realizado além do que deveria. Ainda
que a recuperação após a cirurgia seja mais simples quando comparado com a sutura
do menisco e permita um retorno à rotina diária (inclusive esportiva) de forma
bastante precoce, o resultado a longo prazo é muito mais incerto.

Pós-operatório

O paciente retorna para casa no mesmo dia da cirurgia e deve iniciar a reabilitação de
imediato. A mobilização e o apoio de peso são permitidos conforme tolerado pelo
paciente. O uso de muletas é indicado nos primeiros dias, mas será retirada assim que
o paciente se sentir apto para tal. O uso de gelo e medicações anti-inflamatórias são
indicados para a melhora da dor e do edema, e exercícios de força são permitidos
assim que tolerado. No caso de atletas, o retorno esportivo é permitido
precocemente, em alguns casos em menos de um mês.

Pacientes com lesões de aspecto mais degenerativo e que convivem muito tempo com
a dor antes de realizar a cirurgia frequentemente apresentam fraqueza e desequilíbrio
muscular significativo, os quais devem ser trabalhados assim que a dor, a mobilidade e
o inchaço permitirem.

Sutura de menisco

A sutura de menisco envolve a fixação com pontos da lesão do menisco, e deve ser o procedimento de escolha sempre que as características da lesão permitirem. A sutura visa devolver a estabilidade no lugar da lesão, permitindo que o menisco cicatrize e volte a ter sua função normal, da mesma forma como acontece ao se dar pontos na pele. Hoje em dia as técnicas e os materiais cirúrgicos para sutura evoluíram bastante, aumentando também o leque de lesões em que se consegue realizar o procedimento: se antes eram indicadas basicamente nas lesões verticais na periferia do menisco, hoje lesões radiais e lesões de raízes também têm sido tratadas em muitos casos com a sutura.

Pós-operatório

A cirurgia tem como objetivo manter o menisco rompido em seu local original, permitindo assim a cicatrização do mesmo. No pós-operatório, portanto, é preciso que se forneça as condições adequadas para que a cicatrização aconteça, caso contrário pode haver falha da cirurgia e a necessidade de novos procedimentos.

Diversos protocolos foram desenvolvidos para guiar o cirurgião no pós-operatório: alguns orientam manter a perna operada sem apoio, outros permitem o apoio precoce de peso; alguns orientam manter a perna imobilizada, outros liberam a mobilização precoce. Na prática, porém, cada lesão se comporta de uma forma e o pós-operatório deve ser sempre individualizado.

As lesões verticais, por um lado, tendem a ser comprimidas com o apoio do peso na perna operada, o que em tese ajuda na cicatrização, de forma que o apoio precoce tende a ser permitido. Já as lesões radiais, lesões horizontais ou das raízes dos meniscos tendem a se abrir com o apoio do peso, de forma que o paciente deve manter a perna sem apoio nas primeiras quatro a seis semanas.

A fisioterapia deve ser iniciada de imediato após a cirurgia, visando a recuperação do arco de movimento, a melhora da dor e do edema e a retirada progressiva das muletas. A velocidade com que isso é feita varia caso a caso, de forma que é importante que o médico cirurgião tenha acesso fácil para discutir a reabilitação com o fisioterapeuta e não simplesmente siga um protocolo padrão pré-determinado. Na dúvida, melhor que se siga um protocolo mais conservador do que outros “mais acelerados”.

Uma vez que o paciente esteja andando sem muletas, esteja sem dor e com arco de movimento completo ou próximo disso, o foco principal se volta para o fortalecimento e reequilíbrio muscular. No caso de atletas, isso será seguido por treinos de agilidade e gesto esportivo, para por fim liberar o retorno ao esporte, que geralmente é feito por volta de quatro a cinco meses após a cirurgia.

Prevenção de lesões do Ligamento Cruzado Anterior

O rompimento do Ligamento Cruzado Anterior é a lesão cirúrgica mais comum em jogadores de futebol e em atletas de outras modalidades que envolvem mudanças frequentes de direção, acelerações, desacelerações e contato físico, como o basquete, o handebol e os esportes de luta.

É também uma das principais causas para afastamento de treinos e competições.

A maior parte das lesões acontece por um movimento torcional, quando o atleta prende o pé no chão e gira o corpo sobre o joelho. Situações nas quais o padrão de movimento das pernas encontra-se prejudicado favorecem à ocorrência destes movimentos.

Além disso, o atleta está sempre sendo levado a posições de desequilíbrio; se a musculatura está deficiente, sua capacidade de recuperar o equilíbrio fica prejudicada.

Ter uma musculatura forte e equilibrada, um bom controle neuromuscular, um bom padrão de movimento e um controle adequado da carga de treinamento são todos importantes no sentido de prevenção desta terrível lesão.

Fatores que aumentam a aderência entre o pé do atleta e o chão também estão associados a maior risco para a lesão do Ligamento Cruzado Anterior, incluindo o tipo de calçado, a superfície de prática esportiva (grama natural ou sintética, por exemplo) e até mesmo fatores climáticos.

A realização de exercícios preventivos é fundamental para qualquer atleta envolvido com esportes de risco para a lesão do Ligamento Cruzado Anterior.

Estes programas devem idealmente ser individualizados para cada atleta, de acordo com as informações da avaliação pré-participação e de exames como a dinamometria manual ou isocinética e levando em consideração a demanda específica do indivíduo.

Esta realidade já é bem estabelecida nos grandes clubes e equipes esportivas (principalmente no futebol). Atletas amadores e recreativos podem se beneficiar do mesmo tipo de avaliação em clínicas especializadas no tratamento de atletas.

Infelizmente, porém, muitos esportistas deixam de realizar estas avaliações, seja por falta de tempo, falta de interesse ou incapacidade financeira.

Programas de prevenção “pré-fabricados” buscam justamente suprir esta demanda. Diversos programas foram desenvolvidos com foco na prevenção da lesão do Ligamento Cruzado Anterior, tendo como meta principal a correção das fraquezas e desequilíbrios musculares mais comumente associados à lesão.

O mais conhecido deles é o FIFA 11+, que ainda que seja destinado à prevenção de lesões em geral no futebol, tem um foco importante no Ligamento Cruzado Anterior. Estudos demonstram redução de até 50% dos rompimentos do Ligamento Cruzado Anterior com a adoção do FIFA 11+ em grupos específicos de atletas.

Programas como este são importantes do ponto de vista populacional, considerando que são facilmente aplicáveis sem a necessidade do acompanhamento de profissionais especializados e pelo fato de grande parte dos atletas não terem acesso a recursos mais avançados de avaliação.

Ainda assim, eles estão longe do ideal. Primeiro, porque assumem que o atleta tenha certas descompensações comuns ao esporte, o que nem sempre de fato acontece. Depois, porque deixam de abordar fatores de risco importantes, como a carga de treino.

Fatores de risco para a lesão do Ligamento Cruzado Anterior

Os fatores de risco para lesões do Ligamento Cruzado Anterior foram amplamente estudados e podem ser divididos em dois grupos:

• Fatores intrínsecos: são aqueles próprios do atleta, incluindo fatores anatômicos, desequilíbrios e fraquezas musculares, mobilidade das articulações;
• Fatores extrínsecos: fatores que não estão diretamente relacionados ao corpo do atleta, incluindo a carga de treinamento, equipamentos esportivos, instalações esportivas e fatores climáticos.

Em seguida, estes fatores podem ser divididos em outros dois grupos, os modificáveis e os não modificáveis, conforme a tabela abaixo

Os programas de prevenção devem focar nos fatores de risco modificáveis, tanto intrínsecos como extrínsecos.

Fatores extrínsecos modificáveis

Calçado esportivo

Os calçados esportivos exercem forte influência no desenvolvimento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior. A maior parte das lesões acontecem quando o atleta prende o pé no chão e gira o corpo sobre o joelho. Assim, quando há uma forte aderência entre o calçado e o piso, o risco de lesões é maior.

Podemos dizer, desta forma, que a aderência do calçado ao solo não deve ser nem baixa (para que não atrapalhe o gesto esportivo) e nem excessiva (para que não aumente o risco de lesões no joelho e tornozelo). No caso do futebol, os tipos de travas nas chuteiras precisam ser considerados.

Diferentes tipos de travas podem ser necessários de acordo com a superfície em que se está jogando (grama natural ou sintética) ou fatores climáticos, como chuva.

Superfície de treino

A superfície em que se pratica a atividade esportiva pode produzir graus variados de tração sobre o calçado. Daí a importância de se escolher o calçado adequado para cada superfície. No futebol, muito se discute sobre o risco de lesão na grama artificial ou sintética.

Os primeiros modelos de grama sintética levaram a uma incidência inaceitavelmente alta de lesões do Ligamento Cruzado Anterior. Frente a isso, gramas com menor potencial de tração foram desenvolvidos, e hoje há disponível no mercado modelos de grama sintética que trazem uma segurança muito maior.

Da mesma forma, existem diferentes espécies de grama natural, o que também tem influência na incidência de lesões.

Fatores intrínsecos modificáveis

Fraquezas e desequilíbrios musculares

Durante a prática esportiva, muitas vezes o corpo é levado para posições de desequilíbrio. A musculatura deve, então, entrar em ação, buscando recuperar o equilíbrio. Quando a musculatura não responde adequadamente, o joelho pode falhar e levar a uma lesão do Ligamento Cruzado Anterior.

Ter uma musculatura forte e compatível com a exigência que o atleta tem em sua prática esportiva é fundamental, mas tão importante quanto a força absoluta é ter um bom equilíbrio entre os diferentes grupos musculares e entre as duas pernas.

Estudos demonstram que um desequilíbrio de força superior a 10% de uma perna em relação à outra já leva a um aumento no risco de lesões do Ligamento Cruzado Anterior, e que quanto maior o desequilíbrio, maior o risco.

Além disso, uma relação de força de aproximadamente 60% entre os extensores e os flexores do joelho é considerada ideal. Estes desequilíbrios podem ser aferidos por testes como a dinamometria manual ou isocinética.

Vale aqui considerar ainda que, para que o joelho funcione adequadamente, todas as articulações devem funcionar em harmonia. Assim, é importante que se faça uma avaliação física completa, incluindo mobilidade, estabilidade e força em todas as articulações, não apenas no joelho.

Padrão de movimento e controle neuromuscular

Muitos atletas até possuem uma musculatura forte e equilibrada, mas não apresentam uma boa coordenação do movimento e o gesto esportivo acaba prejudicado. A lesão do Ligamento Cruzado anterior está especialmente ligada a uma incapacidade em manter um bom alinhamento do membro inferior em movimentos como salto e aterrissagem de saltos ou até mesmo na corrida.

O joelho, nestes atletas, tem uma tendência de entrar para dentro, em um erro de movimento que geralmente se inicia pelo quadril, ao qual se denomina de valgo dinâmico. Isso porque, ao olhar o atleta de frente, dá-se a falsa aparência de deformidade do joelho em valgo, ou “em X”. O valgo dinâmico facilita os movimentos torcionais e estudos já demonstraram que está associado a uma maior incidência de lesão do Ligamento Cruzado Anterior.

Fadiga e controle de carga

A fadiga desempenha um papel fundamental no risco de lesões. Uma musculatura fadigada não responde bem aos comandos do atleta, fazendo com que este entre em uma situação de desequilíbrio mais facilmente e tenha maior dificuldade para recuperar o equilíbrio.

Isso justifica o fato de que a maior parte das lesões acontecem na parte final dos treinos ou competições, quando o atleta está mais cansado.

Início de temporada (quando o atleta ainda está vindo de uma fase de inatividade) e final de temporada (quando está fadigado), bem como o retorno esportivo pós lesão são outras situações que aumentam o risco para lesões do Ligamento Cruzado Anterior. Otimizar a recuperação pós-treino, pelo mesmo motivo, é uma parte fundamental da prevenção das lesões do Ligamento Cruzado Anterior.

Um programa eficaz de gerenciamento de carga ajuda a reduzir o risco de lesões do Ligamento Cruzado Anterior, detectando a fadiga excessiva, identificando suas causas e ajustando os períodos de recuperação, treinamento e competição, com base nos níveis atuais de fadiga do atleta.

Os grandes clubes realizam este monitoramento diariamente, usando diversos métodos e sistemas para isso, como protocolos específicos para fadiga, monitoramento da frequência cardíaca ou mesmo por meio de testes bioquímicos.

No caso de atletas recreativos, o monitoramento tende a ser menos rígido, mas muitas vezes uma simples consulta e avaliação podem indicar uma carga inadequada de treinamento.

O que são as lesões multiligamentares?

Lesões multiligamentares são lesões que acometem dois ou mais dos quatro principais ligamentos do joelho: Cruzado Anterior, Cruzado posterior, Colateral medial ou Colateral lateral. Podem também acometer os cantos póstero-lateral e póstero-medial, que são conjuntos de estruturas que contribuem para a estabilização do joelho e que raramente são lesionados de forma isolada, sem que se tenha o acometimento associado do Ligamento Cruzados Anterior ou posterior.
Quando três ou todos os quatro principais ligamentos estiverem lesionados, é sinal de que o joelho pode ter se deslocado, caracterizando uma luxação do joelho.

Como ocorrem as lesões multiligamentares?

Ocorrem geralmente após traumas de alta energia, como acidentes de trânsito ou quedas de grandes alturas; eventualmente podem acometer atletas de esportes de contato, como futebol, lutas ou futebol americano. Em alguns casos, porém, podem ocorrer após traumas aparentemente leves.

Diagnóstico

Diagnóstico clínico

Essas lesões são muito graves e levam à instabilidade grosseira, dor intensa e inchaço do joelho. Geralmente, os pacientes não conseguem andar e, em alguns casos, pode ocorrer também a lesão de nervos ou artérias da perna. A avaliação do estado vascular e neurológico, desta forma, precisa ser minuciosa.

Diagnóstico por imagem

As radiografias são essenciais na urgência, para afastar eventuais fraturas associadas. Ainda que um ortopedista seja capaz de tirar muitas informações apenas com base no exame clínico, a ressonância magnética é muito importante nestes casos, para avaliar a extensão da lesão e eventuais lesões associadas, principalmente no menisco ou cartilagem articular.

Tratamento

A cirurgia geralmente é necessária para reconstruir os ligamentos. O procedimento cirúrgico é geralmente extenso e tecnicamente exigente, de forma que devem idealmente ser feitas por um ortopedista especialista em joelhos com experiência neste tipo de lesão. As lesões do Ligamento Cruzado Posterior e das estruturas periféricas (Lesão do ligamento colaterais medial ou colateral lateral, canto posterolateral ou posteromedial) precisam ser abordadas todos em um primeiro ato cirúrgico, já que uma instabilidade apenas parcialmente corrigida pode prejudicar a cicatrização do ligamento reconstruído levando à falha da cirurgia. Deixar de abordar uma lesão associada é, inclusive, uma das principais causas de falha na cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. O Ligamento Cruzado Anterior, por sua vez, pode ser operado no mesmo tempo cirúrgico, mas, eventualmente, poderá ser abordado em uma segunda cirurgia sem prejudicar a cicatrização dos demais ligamentos operados. Com isso, é possível reduzir um pouco a extensão da agressão cirúrgica e facilitar o tratamento pós operatório.

Entre as dificuldades para a cirurgia de reconstrução multiligamentar, devemos considerar:

– Escolha do enxerto: as opções de enxerto são as mesmas que se utilizam para as lesões isoladas do Ligamento Cruzado Anterior ou Ligamento Cruzado Posterior, porém mais de um enxerto pode ser necessário a depender da lesão. Sempre que possível, tem sido dada preferência para a utilização de enxerto retirado do próprio paciente, os quais têm melhor capacidade de recuperação; em alguns casos, porém, pode ser utilizado enxerto retirado de cadáver. Pode-se ainda indicar a utilização de enxerto retirado da perna sadia, quando os da perna lesionada já tiverem sido retirados.

– Perfuração dos tuneis ósseos: para a reconstrução dos ligamentos é necessária a perfuração de tuneis ósseos por onde serão introduzidos os enxertos, da mesma forma do que nas lesões ligamentares isoladas. Como mais do que um ligamento é reconstruído, porém, deve-se ter a preocupação com a confluência destes tuneis, quanto a reconstrução de um dos ligamentos pode acabar por atrapalhar a reconstrução dos demais. A técnica de reconstrução pode precisar ser modificada para que isso não aconteça.

– Duração da cirurgia: A cirurgia é realizada por artroscopia (guiada por vídeo), e para isso é necessário o garroteamento da perna, para evitar que o sangramento no local atrapalhe na visualização. Existe um limite de segurança para o tempo de garroteamento, e com a reconstrução de múltiplos ligamentos é importante que o cirurgião tenha experiência para que não fique perdendo tempo desnecessariamente.

Cuidados pós-operatórios

A fisioterapia após as lesões multiligamentares do joelho é tão exigente tecnicamente quanto o ato cirúrgico. Deve prover um equilíbrio entre a necessidade de mobilização precoce para evitar perda de movimento e perda muscular com a necessidade de proteção dos ligamentos refeitos e risco de falha dos enxertos. Este equilíbrio deve ser considerado caso a caso de acordo com os ligamentos envolvidos.

Não é incomum que o paciente apresente artrofibrose, um quadro caracterizado por rigidez e limitação na mobilidade do joelho em decorrência do excesso de tecido cicatricial. Nestes casos, pode ser indicada uma segunda intervenção cirúrgica para a limpeza deste tecido cicatricial e recuperação da mobilidade.

Principais combinações de lesões

Ainda que os principaios discutidos acima sirvam como base para as lesões multiligamentares no joelho como um todo, o tratamento e o prognóstico depende de qual a combinação dos ligamentos que foram rompidos. Desta forma, abordaremos em textos separados as principais destas lesões:

• Ligamento Cruzado Anterior + Ligamento Colateral Medial
• Lesões do canto posterolatral + lesão do Ligamento Cruzado Anterior ou Posterior
• Luxações do joelho

Artrose pós reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior

Pacientes submetidos à reconstrução do ligamento Cruzado Anterior apresentam risco 3 a 5 vezes maior de desenvolverem artrose no joelho comparado com pessoas sem histórico de lesão.

Mesmo pacientes com a cartilagem íntegra no momento da cirurgia e que apresentam boa recuperação inicial após o procedimento apresentam risco aumentado para desgaste no joelho, e acredita-se que isso seja decorrente não da cirurgia, mas sim da força de impacção sobre a cartilagem no momento da lesão, a qual pode levar a morte celular e degeneração futura da cartilagem.

A presença de lesões nos meniscos, principalmente em pacientes submetidos a uma meniscectomia, aumenta a sobrecarga sobre a articulação e o risco de desenvolvimento futuro de artrose no joelho.