O que é a Lesão de Ligamento Cruzado Anterior (LCA)?
Quem gosta de futebol ou pratica outros esportes que envolvem saltos, mudanças de direção e movimentos de giro (como basquete, handebol, tênis e esportes de inverno), provavelmente já deve ter ouvido falar na lesão do Ligamento Cruzado Anterior. É que esse tipo de lesão é a principal causa de indicação cirúrgica entre atletas, ainda que possa ocorrer em atividades do dia a dia, como ao tropeçar na rua, por exemplo.
O Ligamento Cruzado Anterior é um dos dois ligamentos centrais que unem o fêmur (osso da coxa) à tíbia (osso da perna) e, por isso, tem relação direta com a estabilidade do joelho. O LCA pode se romper durante movimentos de torção em que a pessoa fica com o pé travado no chão e gira o corpo sobre o joelho. Com a lesão, a tendência é o paciente sentir o joelho solto, instável.
Ligamento Cruzado Anterior como é feito o diagnóstico de Lesão?
Em geral, o joelho incha no momento em que ocorre a lesão e a pessoa tem que parar a atividade imediatamente. Em alguns casos, os pacientes podem sentir um estalo e a sensação de uma corda se rompendo. Para o diagnóstico correto, é necessário realizar uma avaliação clínica e também alguns exames de imagem, como radiografias e ressonância magnética:
1- Avaliação clínica
Quando feito logo após a lesão, o exame físico pode ser prejudicado pela dor e apreensão do paciente, que não consegue relaxar a musculatura. Ainda assim, na maioria das vezes, o ortopedista especialista em joelhos é capaz de examinar e identificar a instabilidade característica da falta do Ligamento Cruzado Anterior.
Após alguns dias da lesão, o inchaço e a dor diminuem e o paciente consegue retomar suas atividades aos poucos. A sensação de falseio ou instabilidade, porém, pode até piorar. Neste momento, o ortopedista especialista em joelho poderá realizar outros tipos de testes para confirmar o diagnóstico.
Além disso, o ortopedista deverá avaliar a ocorrência de outras lesões, principalmente de outros ligamentos. Isso é muito importante porque essas lesões concomitantes, quando não abordadas pelo médico, representam o maior risco ao sucesso das cirurgias do Ligamento Cruzado Anterior.
2- Exames de imagem
Basicamente, devem ser realizados dois tipos de exames de imagem:
Radiografias: Nas lesões agudas, precisam ser feitas o quanto antes, para descartar eventuais fraturas, principalmente as avulsões ósseas. Em pacientes mais velhos ou com longo tempo de lesão, as radiografias também são importantes na avaliação de uma possível artrose do joelho;
Ressonância magnética: além de confirmar as lesões suspeitadas no exame físico, ela ajuda a identificar outras lesões que podem ter ocorrido conjuntamente.
Como é o tratamento da lesão do Ligamento Cruzado Anterior?
O tratamento na fase aguda visa a melhora da dor, do inchaço e da mobilidade do joelho, permitindo que o paciente volte a caminhar o mais próximo do normal possível. A medida em que a dor e o inchaço melhoram, porém, a instabilidade e a falta de segurança tendem a piorar.
O tratamento definitivo, cirúrgico ou não cirúrgico, será determinado com base nas queixas do paciente (principalmente o grau de instabilidade), a presença de eventuais lesões associadas, a idade do paciente e suas pretensões em relação à prática esportiva.
Tratamento na fase aguda
1. Muletas
Logo após a lesão, o paciente tende a apresentar dor, inchaço e limitação da mobilidade do joelho, ainda que isso possa variar bastante. Muitas vezes o paciente não será capaz de apoiar o pé no chão, sendo então necessária a utilização de muletas.
2. Gelo
A aplicação de gelo visa a melhora da dor e do edema. O gelo deve ser utilizado por 20 a 30 minutos a cada duas ou três horas. Não deverá ser repetido com intervalo menor do que duas horas, e nem deverá ser estendido além dos trinta minutos. Calor local não é indicado nesta fase inicial.
3. Medicações anti-inflamatórias
Poderão ser utilizadas por um curto período de tempo, para aliviar os sintomas do paciente.
4. Punção do joelho
Alguns pacientes apresentam grande derrame articular devido ao acúmulo de sangue dentro do joelho. Além de ser uma causa importante de piora da dor, o derrame articular restringe a mobilidade do joelho e a capacidade do paciente caminhar. Dependendo do volume deste derrame articular, a punção do joelho realizada pelo ortopedista especialista em joelhos poderá prover uma melhora significativa deste quadro.
5. Fisioterapia
A fisioterapia na fase aguda ajuda no processo de analgesia (melhora da dor), recuperação da mobilidade articular e reativação da musculatura do quadríceps, que tende a ficar dormente após a lesão. Mesmo em casos com indicação para cirurgia, a fisioterapia ajudará a preparar o paciente para o procedimento, o que influenciará de forma definitiva na recuperação pós- operatória inicial.
Tratamento não cirúrgico da lesão do Ligamento Cruzado Anterior
Pacientes mais velhos, sem lesões associadas, com pouca queixa de instabilidade e que não pratiquem atividades físicas intimamente relacionadas à lesão do Ligamento Cruzado Anterior, o tratamento não cirúrgico deve ser inicialmente indicado. A decisão pelo tratamento não cirúrgico, porém, não deve ser avaliada como definitiva. Após um período inicial, é importante que o ortopedista especialista em joelho faça uma nova avaliação. Caso o paciente volte a sentir falseio e falta de segurança no joelho, a cirurgia poderá ser indicada.
Importante: em média, 50% dos pacientes voltam a apresentar instabilidade no joelho quando retomam as atividades de maior demanda. Dessa forma, eles podem precisar de tratamento cirúrgico. É importante estar atento para evitar uma decisão tardia, poisa instabilidade persistente pode provocar novas torções no joelho. Resultado: maior risco de novas lesões associadas (outros ligamentos, cartilagem, menisco) e uma possível redução das condições de recuperação plena do joelho.
Como é e quanto tempo dura o tratamento não cirúrgico?
Após a lesão do Ligamento Cruzado Anterior, a musculatura tende a ficar inibida, como se estivesse “desligada”. Por isso, é importante que o paciente realize um trabalho com treinos de equilíbrio, reativação e reforço neuromuscular, que ajudam a recuperar o controle normal do joelho.
A duração do tratamento varia de acordo com cada paciente. Os treinos devem ser mantidos até que se verifique que a força dos diversos grupos musculares esteja adequada e semelhante à do joelho não machucado, que o equilíbrio seja adequadamente restaurado e, no caso de atletas, que o gesto esportivo (acelerações e desacelerações, saltos, mudanças de direções) sejam feitos com segurança.
Atletas podem ter sucesso no tratamento não cirúrgico?
Alguns atletas são capazes de retornar para atividades como futebol ou basquete, até mesmo em alto rendimento. Mas, neste caso, é fundamental pesar os riscos associados a novos entorses e ao desenvolvimento de lesões associadas. Não existem parâmetros claros que indiquem qual é o paciente que responde bem ao tratamento não cirúrgico, e não é incomum que só se perceba que o joelho não está respondendo
bem ao tratamento sem cirurgia quando ele já se encontra bastante comprometido, e aí já é tarde de mais. Por isso a tendência em se indicar a cirurgia de forma precoce para os atletas.
O tratamento não cirúrgico nunca deve ser visto como definitivo. Assim, caso o paciente desenvolva instabilidade recorrente com o tempo, o tratamento cirúrgico tardio deve ser considerado.
Tratamento Cirúrgico da Lesão do Ligamento Cruzado Anterior
A decisão pelo tratamento cirúrgico deve considerar o nível de atividade esportiva, aidade e as queixas do paciente. De forma geral, pacientes atletas ou que desejam retomar a prática regular de atividades esportivas que envolvem frequentes mudanças de direção (como futebol, vôlei, basquete e tênis) tendem a receber indicação cirúrgica. Isso acontece porque, mesmo que o joelho apresente boa recuperação, o risco de novas torções ou de lesões associadas é alto, especialmente entre os mais jovens. Pacientes mais velhos e com menor exigência esportiva relacionada ao joelho podem ser inicialmente tratados de forma não cirúrgica, mas caso persista com instabilidade apesar do tratamento adequado a cirurgia poderá ser indicada.
A cirurgia deve ser realizada logo após a lesão?
Não. Neste momento, o joelho apresenta dor, edema e limitação do movimento. O momento ideal para a cirurgia é quando o joelho já apresenta boa mobilidade e melhora do edema, o que ocorre, geralmente, entre 10 e 30 dias após a lesão. Até lá, o paciente deve realizar tudo o que foi descrito em relação ao tratamento da fase aguda da lesão do Ligamento Cruzado Anterior. Quanto melhor estiver o joelho antes da cirurgia, mais fácil será a recuperação.
Como é a técnica cirúrgica?
O objetivo da cirurgia é substituir o Ligamento Cruzado Anterior rompido (que não cicatriza mais) por um enxerto. Os mais utilizados são os tendões flexores (Semi tendinoso e Gracil) e a parte central do tendão patelar.
Para isso, após a retirada dos enxertos, é feita uma artroscopia. O procedimento consiste em um pequeno corte na pele para a introdução de uma câmera no joelho, que permite a visualização das cartilagens, dos meniscos e dos ligamentos.
Dessa forma, os remanescentes do ligamento rompido são retirados e eventuais lesões associadas também são tratadas.
Em seguida, é feito um furo nos ossos onde ficava o ligamento rompido e o enxerto é aplicado. Para a sua fixação, feita em cima e embaixo, existem diversos métodos disponíveis. Normalmente, a cirurgia é feita sob anestesia raquidiana (nas costas) e dura entre 60 e 90 minutos, além do período de preparação cirúrgica e recuperação anestésica.
Que tipo de enxerto apresenta melhores resultados?
Tanto o enxerto de tendões flexores quanto o de tendão patelar apresentam resultados muito semelhantes. Até hoje, nenhum estudo conseguiu demonstrar uma vantagem evidente de um em relação ao outro. Ainda assim, vale a pena discutir com o ortopedista especialista em joelho as vantagens e desvantagens de cada enxerto.
Atualmente, os tendões flexores são mais usados pelos cirurgiões. Eles tendem a ter uma melhor recuperação inicial e um menor risco de dor residual na frente do joelho após a cirurgia. Em pacientes lutadores, por exemplo, que utilizam muito o apoio no chão sobre os joelhos, os tendões flexores são mais indicados.
Já o tendão patelar tende a se incorporar mais rapidamente ao osso e, em teoria, permite uma reabilitação mais acelerada. Porém, na prática, a recuperação da musculatura é mais lenta do que a integração do enxerto, e é ela que vai ditar a progressão da reabilitação. De qualquer modo, os cirurgiões de joelho estão habituados a ambos os enxertos, ainda que tenham preferência por um ou outro.
