A artrose é uma das doenças no joelho que o Dr. João Hollanda mais gosta de tratar, justamente pela quantidade de pacientes que chegam para avaliação com tratamentos inadequados e caros e sem de fato entenderem o problema que possuem.

Medicações condroprotetoras ou infiltrações no joelho são muitas vezes oferecidas como uma “fórmula mágica” que irá salvar o joelho. Nenhuma destas opções se mostrou eficaz neste sentido até hoje – ainda que possam levar a uma melhora temporária da dor.

Por outro lado, frequentemente recebemos no consultório pacientes desolados procurando uma segunda opinião após terem sido informados de que “sua artrose é grave e a única solução para o problema seria a colocação de uma prótese”.

Infiltração e prótese têm seus espaços no tratamento da artrose, mas a indicação deve ser avaliada com cautela pelo ortopedista especialista em joelho e não como a primeira linha de tratamento.

Ainda que nenhum tratamento seja de fato capaz de recuperar a cartilagem já desgastada, o tratamento não cirúrgico da artrose no joelho pode ter resultado surpreendente e não é incomum que pacientes com artrose avançada estejam correndo ou jogando futebol com uma dor razoavelmente bem controlada. Assim, o tratamento não cirúrgico deve ser sempre tentado, mesmo em artroses graves.

Para entender melhor sobre a abordagem do Dr. João Hollanda frente à doença, acesse nossa página sobre Artrose no joelho.

Caso queira uma segunda opinião do Dr. João Hollanda, seja por telemedicina ou por avaliação presencial, acesse nossa página de agendamentos.

O primeiro episódio de luxação da patela é passível de ser tratada sem cirurgia na maior parte dos pacientes, mas há o risco de que ela volte a se deslocar, levando a um quadro de luxação recidivante da patela.

Se a dor da patela é um problema de tratamento eminentemente clínico e com fisioterapia, a luxação recidivante exige tratamento cirúrgico na maior parte das vezes.

O resultado da cirurgia para luxação da patela era bastante desanimador até os anos 90, mas isso mudou bastante frente aos estudos da famosa “escola lyonesa” de cirurgia de joelho, na cidade de Lyon, na França. Novas técnicas cirúrgicas foram desenvolvidas e as indicações para cada técnica foram melhor estabelecidas.

O Dr. João Hollanda teve o prazer de acompanhar durante dois meses em 2008 as atividades do Dr. Philippe Neyret, ortopedista especialista em joelho, ex-presidente da Sociedade Internacional de Artroscopia, Cirurgia do joelho e ortopedia esportiva (ISAKOS) e um dos principais expoentes da escola lyonesa de cirurgia do joelho. 

Desde então, o Dr. João tem especial interesse no estudo e no tratamento destas lesões.

Para entender melhor sobre a abordagem do Dr. João Hollanda frente a esta lesão, acesse nossa página sobre Luxação da patela.

Caso queira uma segunda opinião do Dr. João Hollanda, seja por telemedicina ou por avaliação presencial, acesse nossa página para agendamento.

O rompimento do Ligamento Cruzado Anterior é a lesão cirúrgica mais comum em jogadores de futebol e outros esportes que envolvam contato físico e mudanças de direção.
Infelizmente, resultados cirúrgicos insatisfatórios são relativamente comuns e um dos principais motivos para isso são cirurgias muito bem feitas do ponto de vista técnico mas com um acompanhamento pós operatório abaixo do desejado.
O paciente com lesão do Ligamento Cruzado Anterior precisa ser educado e preparado antes da cirurgia para aquilo que virá a seguir, afinal as primeiras semanas após a cirurgia é o período mais importante da recuperação e o paciente não pode ser pego de surpresa.
O Dr. João Hollanda tem ao longo de sua carreira mais de 1.000 cirurgias de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior, envolvendo homens e mulheres com prática esportiva que vai de competidores olímpicos e de seleção brasileira a jogadores de fim de semana.
O objetivo, no fim, é sempre o mesmo: permitir o retorno esportivo pleno dentro dos objetivos de cada paciente individualmente e com o máximo de segurança para evitar novas lesões.
Se você tem uma ruptura do Ligamento Cruzado Anterior, veja aqui o que o Dr. João Hollanda tem a dizer a respeito desta lesão.
Caso queira uma segunda opinião presencial ou online, visite a página de agendamento de consultas do site. O Dr. João Hollanda é ortopedista especialista em joelho e médico da Seleção Brasileira de Futebol Feminino.

Transplante osteocondral homólogo

O transplante osteocondral homólogo é uma técnica cirúrgica para o tratamento de lesões da cartilagem articular que envolve a retirada de um fragmento contendo osso e cartilagem proveniente de cadáver para substituição de uma área com lesão da cartilagem articular. Esta é uma técnica já bastante consagrada fora do país, mas que apenas recentemente está disponível no Brasil.

A cartilagem articular é um tecido sem vascularização e sem inervação, de forma que a capacidade de reparo dela é bastante limitada. Por este motivo, o transplante deve ser feito a fresco, uma técnica que permite que as células da cartilagem do doador continuem vivas e viáveis. 

Um dos principais fatores para o sucesso da cirurgia é o método de conservação do tecido após ser retirado do doador, para que a perda celular seja a menor possível. Ainda assim, parte das células inevitavelmente serão perdidas, motivo pelo qual nas lesões de menor tamanho a preferência deve ser por técnicas de transplante osteocondral autólogo (com enxerto retirado do próprio paciente).

O transplante homólogo é, porém, a única técnica de reparo biológico possível de ser aplicada em pacientes com grandes lesões osteocondrais, nas quais técnicas como o transplante osteocondral autólogo, microfratura ou o uso de biomembranas não são passíveis de serem feitas ou não apresentam resultado satisfatório.

Imagens de ressonância magnética de uma lesão de cartilagem com indicação para o Transplante Osteocondral Homólogo: Lesão grande e profunda, com acometimento significativo do osso subcondral.

Seleção e conservação do enxerto

O transplante osteocondral homólogo precisa de um doador com joelho de tamanho parecido com o do paciente que receberá o enxerto e que seja jovem, com cartilagem articular bem preservada e sem desgaste.

A logística do transplante requer a colaboração entre o médico e os bancos de tecido capacitados para a coleta deste tipo de enxerto. Após a indicação da cirurgia, o tecido é solicitado e a equipe deve aguardar a captação de um tecido compatível. Infelizmente, o número de doadores no Brasil ainda é baixo, de forma que a espera em alguns casos pode ser relativamente prolongada.

O enxerto para a cartilagem precisa manter a viabilidade das células doadoras, de forma que ele não pode ser submetido a técnicas tradicionais de esterilização e conservação. O enxerto deve ser feito a fresco e o prazo máximo entre a doação e a implantação no paciente deve ser de até 30 dias. O tempo deve ser apenas o necessário para que se tenha o resultado de testes e exames para certificação que os tecidos estão livres de contaminação.

Pós-operatório

Após a cirurgia, o paciente é mantido com muletas e sem o apoio do peso sobre o joelho por aproximadamente 6 semanas. Neste período, o paciente será estimulado a realizar exercícios para recuperar a mobilidade do joelho.

O apoio do peso é iniciado após seis semanas, com o peso sendo apoiado parte na perna e parte na muleta. Espera-se que o paciente progrida para o apoio total do peso na perna entre 8 e 12 semanas, quando então poderá largar as muletas.

Vantagens e desvantagens do transplante osteocondral homólogo

A principal vantagem do procedimento é a possibilidade de uso de enxertos grandes, que torna o procedimento a única técnica capaz de tratar as grandes lesões osteocondrais de forma biológica.

Outra vantagem é que o enxerto é retirado do joelho doador no mesmo ponto onde está localizada a lesão osteocondral, de forma que a adaptação entre o formato do osso doador e o osso receptor é a mais próxima possível do ideal.

A principal desvantagem está associada à menor viabilidade celular quando comparado com o enxerto do transplante autólogo, em que o enxerto é retirado e implantado no mesmo ato cirúrgico.

Além disso, o tempo até encontrar um doador compatível pode ser prolongado. Uma vez encontrado o doador, o tempo até a implantação é reduzido, o que impõe dificuldades logísticas tanto para o paciente quanto para a equipe médica.

Transplante osteocondral autólogo

O transplante osteocondral autólogo, também conhecido pelo termo de mosaicoplastia, é um procedimento no qual um bloco contendo osso e cartilagem é retirado de uma área do joelho que não está submetida a carga e transferido para o lugar da lesão. 

Pós-operatório

Após a cirurgia, você poderá movimentar o joelho livremente, mas com o auxílio de uma muleta para a retirada parcial do apoio. Exercícios de impacto são iniciados 4 e 6 meses após a cirurgia.

Vantagens e desvantagens do transplante osteocondral autólogo

A principal vantagem do transplante osteocondral autólogo é que ele se utiliza de um bloco de cartilagem formado naturalmente no organismo, com características histológicas semelhantes às da cartilagem original que foi machucada.

O fato de ser utilizada uma cartilagem já formada faz com que a reabilitação seja mais acelerada.

Por outro lado, o procedimento possui algumas desvantagens:

• Dificuldade de adaptação do formato e da espessura da cartilagem entre a área doadora e a área receptora da cartilagem;
• Características histológicas na transição entre a cartilagem original e a nova cartilagem nem sempre é adequada;
• Quantidade limitada de cartilagem que pode ser retirada com segurança;
• Morbidade da área doadora da cartilagem

Indicações e resultados

O transplante osteocondral autólogo é indicado em lesões pequenas a médias na área de carga (apoio do peso) do joelho em pacientes jovens e ativos.

Da mesma forma que nas outras técnicas para o tratamento de lesões condrais, a cartilagem ao redor da lesão precisa ter boa qualidade.

Estudos comparativos com a microfratura mostram resultados semelhantes no curto prazo (até dois anos). Após este período, a mosaicoplastia tende a manter o resultado, enquanto pacientes submetidos à microfratura tendem a apresentar piora progressiva.

Tratamento de lesões da cartilagem articular com biomembrana

O uso de biomembranas para o tratamento das lesões da cartilagem articular é uma evolução da técnica de microfratura que busca trazer maior estabilidade para o coágulo formado no lugar da lesão. Assim, para melhor entendimento do que descrevemos aqui, é importante que antes você compreenda o que descrevemos sobre a técnica de microfratura.

As microfraturas têm por objetivo permitir a chegada de sangue no lugar da lesão, com a formação de um coágulo contendo células tronco que irão se diferenciar na nova cartilagem. A membrana busca trazer maior estabilidade para a cartilagem em formação, melhorando a capacidade de reparo.

As biomembranas já são utilizadas desde os anos 90 na Europa, mas apenas recentemente estão disponíveis no Brasil. Diferentes membranas com diferentes técnicas de fabricação estão disponíveis no mercado, mas a que mais utilizamos é o Chondro-Gide®, produto de origem suíça formado com uma estrutura de 2 biocamadas de colágeno I e III. Um dos lados da membrana é mais compacto e deve ficar voltado para a articulação; o outro é mais poroso e deve ser voltado para a lesão.

Com a maior estabilidade provida pela membrana, ao invés de realizar as microfraturas no osso o que temos feito é uma modificação desta técnica, que consiste em aspirar o sangue de dentro do osso e injetar sobre a lesão, abaixo da membrana. Uma das desvantagens da microfratura é que as microperfurações podem levar à ossificação da cartilagem que está sendo formada, o que não acontece quando o sangue é aspirado e injetado.

As biomembranas podem ser aplicadas por via artroscópica (vídeo) ou aberta e são fixadas ao restante da cartilagem por meio de cola de fibrina, com ou sem a associação com pontos de sutura. A cola de fibrina é um selante biológico, 100% natural, feito a partir do plasma, um componente do sangue. 

Indicações

As biomembranas oferecem um ambiente mais favorável para que o coágulo contendo células tronco se diferenciem para formar a nova cartilagem, de forma que é um procedimento que permite o tratamento de lesões maiores, quando comparado com a microfratura.

Em relação às técnicas de substituição da cartilagem (transplante osteocondral autólogo ou homólogo) as biomembranas têm a vantagem de não precisarem de uma área doadora e de se adaptarem melhor ao formato do osso no lugar da lesão.

Pós operatório

Mesmo com a maior estabilidade provida pela membrana, as células tronco precisam de um ambiente favorável para se diferenciarem em uma nova cartilagem. Os protocolos de pós operatório devem ser seguidos a risca para garantir um tecido de regeneração de melhor qualidade e são bastante similares aos protocolos pós operatórios descrito para a microfratura. O paciente é mantido com muletas e sem o apoio do peso do corpo sobre o joelho operado nas primeiras 6 semanas após a cirurgia. Neste período, a mobilização do joelho sem o apoio do peso e supervisionado pelo fisioterapeuta deve ser estimulado, para manter a mobilidade do joelho e a função muscular.

 Dependendo da localização da microfratura e do tamanho do defeito, pode levar de 4 a 7 meses para que a nova cartilagem adquira qualidade suficiente para ser capaz de suportar atividades físicas de maior impacto.

Tratamento das lesões da cartilagem por meio da técnica de microfratura

A microfratura, assim como outros procedimentos para o reparo da cartilagem articular, é indicado para lesões profundas e com uma cartilagem circundante boa e saudável. Os resultados são melhores em lesões com até 2cm2, sendo esta a indicação principal para a microfratura.  Além disso, a cirurgia apresenta melhor resultado em pacientes mais jovens e com bom alinhamento dos membros inferiores. 

Neste procedimento, o osso exposto pela falta da cartilagem é submetido a uma série de perfurações que têm por objetivo permitir a migração de sangue contendo células de crescimento. Este sangue forma um coágulo que, sob condições ideais, recobre a área de lesão e gradativamente se transforma em uma cartilagem de reparo. 

Uma das preocupações com a microfratura é que a cartilagem formada apresenta características diferentes daquelas da cartilagem articular normal. Existem muitos tipos de cartilagem, sendo que uma delas (cartilagem hialina) é normalmente encontrada na superfície das articulações. A microfratura estimula o crescimento de outro tipo de cartilagem comumente encontrada no tecido cicatricial, chamada de fibrocartilagem. 

A fibrocartilagem não tem a mesma força e resiliência da cartilagem hialina. Portanto, há tendência de que esta nova cartilagem se deteriore com o tempo. Estudos mostram que a microfratura feita em lesões com até 2cm2 tendem a manter o resultado no longo prazo, enquanto lesões maiores até apresentam bom resultado inicial, mas este resultado tende a piorar após aproximadamente 2 ou 3 anos da cirurgia.

Pós operatório

O programa de reabilitação pós-operatória é fundamental para otimizar o resultado final da cirurgia. O coágulo formado pela microfratura precisa ser protegido no período inicial da recuperação.

Caso as atividades sejam iniciadas de forma precoce, o coágulo formado pode se soltar do leito da lesão ou pode cicatrizar com fibrocartilagem de pior qualidade. Se a nova cartilagem tiver um estado mais amolecido, mesmo que cubra a extremidade do osso, ela pode não ser funcional e os pacientes podem ter uma recorrência da dor. 

Após a microfratura, o paciente é mantido com muletas e sem o apoio do peso do corpo sobre o joelho operado nas primeiras 6 semanas. Neste período, a mobilização do joelho sem o apoio do peso e supervisionado pelo fisioterapeuta deve ser estimulado, para manter a mobilidade do joelho e a função muscular.

 Dependendo da localização da microfratura e do tamanho do defeito, pode levar de 4 a 7 meses para que a nova cartilagem adquira qualidade suficiente para ser capaz de suportar atividades físicas de maior impacto.

Primeiro mês

Descreveremos aqui os aspectos gerais do que se deve esperar ao longo do primeiro mês após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Orientações específicas do seu médico devem ser seguidas, uma vez que este processo pode ser alterado, por exemplo, em decorrência de eventuais lesões associadas.

A progressão deve ser guiada mais por critérios objetivos e subjetivos de avaliação do paciente do que pelo tempo cronológico pós-operatório e pode variar consideravelmente de acordo com as condições do paciente antes da cirurgia, a qualidade da reabilitação e a resposta individual ao tratamento.

Os objetivos no primeiro mês pós reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior são o controle da dor, a recuperação da mobilidade do joelho, voltar a andar normalmente sem as muletas e minimizar a perda de musculatura.

Curativo

Após a cirurgia, o paciente sai do centro cirúrgico com um enfaixamento em toda a perna, que ajudará a evitar o acúmulo de sangue dentro do joelho e que poderá ser retirado após 24 horas da cirurgia. Por baixo deste enfaixamento, as feridas estarão cobertas com um curativo impermeável que poderá ser trocado antes da alta, caso esteja sujo de sangue. Este curativo pode ser molhado no banho, facilitando os cuidados pós operatórios. Os pontos poderão ser retirados após aproximadamente duas semanas de cirurgia.

Muletas

Em uma lesão isolada do Ligamento Cruzado anterior, o paciente geralmente poderá movimentar o joelho e apoiar o pé no chão conforme tolerado imediatamente após a cirurgia, mas isso pode mudar no caso de eventuais procedimentos associados à reconstrução do LCA. Assim, siga sempre as orientações do seu médico quanto a movimentação do joelho e apoio da perna e certifique-se de que as informações pertinentes tenham sido passadas para o fisioterapeuta.

No início, o joelho estará inchado, doloroso e com a musculatura da perna dormente, de forma que é indicado o uso de muletas. Dia após dia, com a melhora funcional do joelho, o peso passa a ser colocado cada vez mais na perna e menos nas muletas, até que seja possível abandoná-las. Não se deve, porém, ter pressa para isso: largar as muletas precocemente é possível, mas isso sobrecarregaria o joelho e atrasaria a recuperação.

Medicamentos

Quatro tipos de medicamentos são habitualmente prescritos após a cirurgia para reconstrução do ligamento Cruzado Anterior:

• Antibióticos: prescritos com a finalidade de prevenir a infecção do sítio operatório.
• Anticoagulantes: prescritos com a finalidade de se evitar a Trombose Venosa Profunda
• Analgésicos: São medicamentos para combater a dor. Habitualmente são prescritos analgésicos leves (tylenol, Dipirona), deixando-se os analgésicos mais fortes como medicações de resgate, para serem usados no caso de os analgésicos leves não estarem sendo suficientes.
• Anti-inflamatórios: usados para tratar o edema e a resposta inflamatória inicial. Idealmente não devem ser usados por mais do que 3 a 5 dias.

Não necessariamente todas estas medicações serão usadas. A decisão pelos medicamentos deve ser feita após a avaliação médica, considerando-se fatores individuais.

Prevenção de trombose

Ainda que o risco de uma trombose sintomática após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior seja incomum, ela pode ser grave, de forma que é importante que se tomem os cuidados necessários. O uso de meias elásticas e a mobilização precoce são sempre recomendados. A prevenção por meio de medicamentos anti-coagulantes deve ser considerada caso a caso, uma vez que ela também envolve risco. Pacientes com antecedente pessoal ou familiar de trombose, fumantes, obesos ou em uso de medicações anti-concepcionais hormonais apresentam maior risco e costumam ter indicação para o uso de anti-coagulantes.

Gelo

O uso de gelo por 30 minutos a cada duas horas é uma prioridade nos primeiros 3 a 5 dias. O gelo ajuda no controle da dor e do edema e isso é fundamental para se evitar uma maior inibição do quadríceps.

Exercícios de reabilitação / fisioterapia

O objetivo inicial dos exercícios de reabilitação envolve a recuperação da mobilidade do joelho e a recuperação do controle do quadríceps, o que também é conhecido como “despertar do quadríceps”.

• Exercícios associados a estimulação elétrica são fundamentais nesta fase, para recrutar as fibras musculares que estejam inibidas
• Assim que o paciente tiver mobilidade suficiente, a bicicleta é uma ótima opção. Inicialmente, deve ser feita sem carga, apenas para estimular o movimento e, à medida que o joelho fica mais confortável, a carga vai sendo adicionada gradativamente;
• A hidroterapia poderá ser introduzida a partir da terceira semana, quando os pontos serão retirados;

Laser

O laser é uma forma de tratamento utilizado na ortopedia com o objetivo de acelerar o reparo tecidual e para o controle de diferentes tipos de dor. Após uma cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado anterior, ele ajuda na redução da resposta inflamatória inicial, facilitando o trabalho na fisioterapia e, também, na melhora do aspecto da ferida operatória.

O laser de baixa potência é um procedimento já bem estabelecido na fisioterapia, mas que tem como ponto negativo a necessidade de aplicações frequentes e prolongadas; recentemente, temos feito o uso do Laser de alta potência, com a vantagem de necessitar de sessões mais curtas e menos frequentes para se chegar no mesmo resultado. O laser de alta potência já está bem estabelecido nos Estados Unidos e Europa, mas apenas recentemente chegou ao Brasil. O Instituto do Atleta é um serviço pioneiro no tratamento com laser de alta potência no Brasil.

Voltar a dirigir

Quando o joelho operado for o esquerdo, o paciente poderá dirigir carros automáticos assim que tiver conforto para isso. Dirigir carros mecânicos, bem como dirigir com o joelho direito operado, é liberado a partir do momento em que estiverem conseguindo caminhar com algum conforto, geralmente a partir da quinta semana. Esses cuidados são indicados para que o paciente tenha segurança em uma reação mais rápida, evitando acidentes; dirigir precocemente não irá prejudicar a recuperação do ligamento em sí.

Retorno ao trabalho

O retorno ao trabalho após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior depende da atividade profissional de cada paciente e deve ser discutido caso a caso com o médico.
A primeira semana após a cirurgia exige maior dedicação para a recuperação, incluindo a aplicação frequente de gelo, elevação da perna operada e uso de muletas. Assim, a maior parte dos pacientes fica afastada das atividades profissionais neste período.

A partir da segunda semana, pacientes que trabalham sentados e conseguem manter a perna levantada em parte do tempo e que tenham a possibilidade de reduzir o tempo total no trabalho, incluindo-se aqui o deslocamento até o trabalho, muitas vezes são capazes de retornar.

Por outro lado, pacientes que exerçam atividades com risco de queda (construção civil, por exemplo) ou que possam necessitar de um esforço físico mais intenso, mesmo que eventual, podem precisar de quatro meses ou mais de afastamento. É o caso de seguranças e policiais, por exemplo.

Por fim, atletas envolvidos com esportes com mudanças de direção e contato físico frequentes podem precisar de 7 a 9 meses para retornar.

Artrofibrose

A artrofibrose é uma condição na qual há um acúmulo excessivo de tecido cicatricial ao redor de uma articulação, geralmente após uma lesão traumática ou procedimento cirúrgico. É especialmente comum após a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior.

O tecido cicatricial funciona como uma cola no joelho, que se torna rígido e doloroso. Tanto o movimento de esticar como de dobrar o joelho podem ficar comprometidos, sendo que uma pequena restrição em esticar o joelho costuma ser bastante debilitante.Para evitar a artrofibrose, os pacientes são orientados a mobilizarem precocemente o joelho. Pacientes com “aversão ao movimento”, que ficam extremamente apreensivos em mexer o joelho por medo da dor, são especialmente suscetíveis a desenvolverem este tipo de complicação.

Fisioterapia precoce, de preferência já no dia seguinte à cirurgia, e outras medidas analgésicas, como o uso de gelo e medicações anti-inflamatórias, também ajudam a evitar a artrofibrose.O tratamento inicial envolve o uso de medicações anti-inflamatórias e gelo.

A fisioterapia deve buscar uma mobilização progressiva, mas sempre respeitando a dor do paciente. É comum que fisioterapeutas e pacientes se desesperem frente a dificuldade em recuperar o movimento e passem a “enfrentar a dor” a qualquer custo. Isso leva a mais inflamação e inibição muscular, o que só faz piorar a restrição.

Quando a fisioterapia não é suficiente para recuperar a mobilidade, pode ser indicada a remoção cirúrgica do tecido cicatricial em excesso, o que é feito por meio de artroscopia. Nestes casos, é importante enfatizar a necessidade de reabilitação precoce, já que a recidiva da artrofibrose é bastante comum frente a falta de movimento.

As próteses de joelho são feitas em pacientes com condições clínicas muito diversas, sendo preciso alinhar as expectativas do paciente com sua real condição clínica. A prática de exercícios não depende apenas de um bom joelho: se o estado geral do paciente estiver comprometido, não é a prótese que mudará isso.
O paciente submetido à prótese de joelho deve se manter tão ativo quanto suas condições clínicas permitirem. Como regra geral, os exercícios mais indicados são aqueles de baixo impacto, como bicicleta, atividades aquáticas, caminhada ou academia.
Em relação a atividades de maior impacto, o risco de desgaste aumenta. Ainda assim, estudos têm demonstrado baixo índice de desgaste no curto e médio prazo, com resultado ainda inconclusivo para um maior tempo de seguimento.
Para pacientes que nunca tiveram o hábito de praticar esportes de maior impacto, talvez não seja a melhor hora para iniciar – outras opções mais seguras serão melhor indicadas. Para aqueles que, de outra forma, não conseguem se ver longe de uma corridinha, a prática esporádica, não competitiva e em distâncias não muito longas parece razoável. Não estamos falando aqui de treinar para uma maratona – ainda que exista que o façam.
No caso de esportes que envolvem maior contato físico e risco de traumas ou entorses, como regra geral não são indicados, mas ainda assim é preciso que se avalie caso a caso. Uma coisa é um tenista que ficará no meio da quadra trocando bola, outra coisa é realizar movimentos intempestivos na busca da “bola impossível”.
Uma coisa é brincar de bola com o neto pequeno, outra é querer dividir bolas em uma partida competitiva de futebol.

Fase intermediária (6 a 16 semanas)

Seis semanas após a cirurgia, alguns pacientes já estarão largando o andador para caminhar em locais protegidos e com baixo risco de queda. Se este não for o seu caso, não é motivo para se preocupar, afinal este prazo é muito variável de paciente para paciente. O importante é que esteja havendo uma melhora progressiva semana a semana.

O movimento do joelho pode ainda não ser normal, mas é importante que você esteja esticando completamente o joelho e dobrando pouco mais de 90 graus com facilidade. Caso contrário, é preciso trabalhar mais do que nunca na recuperação do movimento, sem perda de tempo.

Uma vez recuperado o movimento, o foco principal passa a ser o ganho de força. Nas primeiras seis semanas, o objetivo era mais em evitar a perda do que ganhar, propriamente dito.  A inibição neuromuscular (discutimos sobre isso na parte sobre a reabilitação inicial) já tende a ser bem menor, de forma que você conseguirá fazer exercícios progressivamente mais complexos e com menos supervisão.

O foco continua sendo principalmente no quadríceps. À medida em que a força do quadríceps vai sendo recuperada, o padrão de caminhada melhora e você vai ganhando confiança para atividades como subir e descer escadas, levantar-se do carro ou da cadeira, ou subir uma ladeira.

Quando poderei subir e descer escadas?

Subir e descer escadas exige força e controle do joelho. Por isso, mesmo em fases avançadas da reabilitação, é importante que o paciente tenha o apoio do corrimão. Adaptações na casa devem ser feitas antes da cirurgia, quando necessário.

No início da recuperação, não é recomendável que o paciente suba e desça as escadas. Idealmente, a residência deve ser adaptada para que tenha tudo ao alcance no mesmo andar.

Assim que começar a atividade com escada, a subida deve ser feita degrau por degrau, com a perna boa subindo na frente. Já na descida, a perna operada é que deve descer na frente. À medida em que ganha força e segurança, o paciente passa a subir com um pé em cada degrau e a escada passa a ser, inclusive, um ótimo exercício.

Por volta do terceiro mês (fase 3 da reabilitação), muitos pacientes são capazes de subir e descer escadas de forma independente e com segurança. Mas, vale lembrar que o tempo necessário para isso pode variar de acordo com a função que se tinha antes da cirurgia e também com a resposta ao período inicial de reabilitação.

Quando eu poderei dirigir automóveis

Dirigir após uma cirurgia de prótese total de joelho não prejudica a cirurgia. Mas, se o paciente ainda não tiver um controle adequado da perna, isso pode colocá-lo sob risco de acidentes.

Caso a cirurgia for no joelho esquerdo, o paciente poderá dirigir carros automáticos após duas semanas, aproximadamente, desde que não esteja mais sob uso de certos tipos de medicamentos. No caso de carros manuais ou quando o operado for o joelho direito, recomenda-se esperar dois meses ou mais para voltar a dirigir, dependendo da evolução pós-operatória.

Quando eu poderei viajar de avião?

Nas primeiras 6 semanas após a prótese, não é recomendável viajar de avião, devido ao maior risco de trombose e embolia. Cuidados especiais devem ser tomados nas viagens aéreas no período inicial de recuperação da cirurgia, devendo isso ser discutido individualmente com o médico.

Reabilitação inicial (até 6 semanas)

Os objetivos principais nesta fase são a melhora da dor e do edema, a recuperação do movimento e a melhora no padrão da caminhada e das transferências (sair da cama, levantar da cadeira). Para isso, tudo que foi indicado na fase hospitalar deve ser mantido, mas com exercícios em nível crescente de complexidade.

Exercícios

Os exercícios têm como principais objetivos a recuperação da mobilidade do joelho e o despertar do quadríceps.

O quadríceps é a musculatura chave nesta fase da reabilitação, uma vez que ele é que sustenta o joelho quando você está caminhando e, também, porque ele é o músculo mais afetado pela cirurgia. 

Após a cirurgia, o quadríceps sofre um processo denominado de inibição neuromuscular. Isso significa que a conexão entre parte das fibras musculares e o cérebro fica desligada. O músculo está lá, mas simplesmente não funciona, da mesma forma que acontece com uma lâmpada quando acaba a energia. 

Enquanto o quadríceps não estiver minimamente recuperado, você terá dor no joelho e não será capaz de largar o andador. 

Ainda que você possa e deva fazer alguns exercícios em casa, isso não irá substituir a fisioterapia. Para “despertar” o quadríceps, alguns aparelhos, como o FES (Funtional electrical stimulation) farão toda a diferença neste primeiro momento.

Exercícios para o quadríceps

Além dos exercícios realizados com o fisioterapeuta associado à eletroestimulação, você será orientado a realizar exercícios para o quadríceps regularmente, algumas vezes ao dia. No início, um exercício interessante para isso envolve simplesmente fazer força para empurrar o calcanhar contra o colchão. À medida em que a força do quadríceps seja suficiente para sustentar o joelho esticado, você será orientado a fazer a elevação da perna estendida.

• Empurrar o colchão

A musculatura anterior da coxa (quadríceps) tende a ficar dormente após a cirurgia. Por isso, é importante estimular o “despertar” dessa musculatura. A deficiência do quadríceps é o principal limitante para uma melhora no padrão de caminhada e no ganho de autonomia (dispensar o andador).

• Elevação da perna estendida

Esse exercício deverá ser iniciado tão logo o paciente tenha controle suficiente da musculatura para isso. Ele ajuda na recuperação da força e da função do quadríceps e é muito importante para que se caminhe com segurança.

Exercícios para recuperar a mobilidade

Exercícios para recuperar a mobilidade do joelho devem ser iniciados ainda no hospital, no dia seguinte à cirurgia. O objetivo é permitir que, após duas semanas, você seja capaz de esticar completamente o joelho e dobrar ao menos 90 graus.

Extensão do joelho

Fazer o joelho esticar deve ser uma prioridade após a cirurgia. A inibição do quadríceps associado à contratura da cápsula do joelho tendem a fazer o joelho ficar com uma contratura em flexão, sem conseguir esticar totalmente. Uma pequena limitação na extensão do joelho pode significar uma grande limitação funcional, principalmente para caminhar.

 O movimento pode ser recuperado com a fisioterapia, mas, quanto mais você conseguir preservar o movimento, mais fácil será a recuperação.

A primeira regra é nunca dormir com almofada ou travesseiro abaixo do joelho. Além disso, exercícios como o demonstrado na figura abaixo ajudarão você a recuperar o movimento perdido.

Flexão do joelho

O exercício abaixo é um dos mais utilizados para fazer o joelho dobrar. O movimento acontece naturalmente devido à ação da força da gravidade.

Bicicleta ergométrica

A bicicleta ergométrica é uma ótima forma de recuperar o movimento. O exercício pode ser iniciado assim que o joelho tiver mobilidade suficiente para isso. Inicialmente, a pedalada deve ser para trás e usando o mínimo de carga. A pedalada para frente somente deve ser feita quando o paciente estiver pedalando confortavelmente para trás. No início, recomenda-se de 10 a 15 minutos, uma ou duas vezes por dia, até evoluir para cerca de 30 minutos, 3 ou 4 vezes na semana.

Caminhada

A expectativa é que, ao retornar para casa, você já seja capaz de caminhar com o auxílio de um andador. No início, porém, a caminhada ficará restrita a atividades domésticas básicas. À medida que a dor, o edema e a mobilidade melhoram, o peso pode ser gradativamente transferido mais para a perna e menos para o andador.

Ao final das seis semanas, o que se espera é que muitos pacientes tenham segurança para largar o andador, mas isso não é uma regra. Aqueles que apresentavam maior limitação para as atividades antes da cirurgia, e principalmente os que já utilizavam auxílios para a marcha antes da cirurgia (muleta ou bengala) ainda podem precisar deles por mais tempo.

Fase avançada (após 4 meses)

A fase avançada se inicia quando o paciente já for capaz de caminhar com razoável conforto e tiver a musculatura razoavelmente recuperada. Tem por objetivo melhorar a capacidade de realizar atividades básicas do dia a dia, como subir e descer escadas, sentar-se e levantar-se, caminhar em terrenos irregulares. Para alguns pacientes, chegou a hora de se preparar para praticar seus esportes favoritos.

Os exercícios nesta fase tendem a ser mais funcionais, com a utilização de diversos grupos musculares de forma simultânea e em movimentos de maior complexidade. O treino de equilíbrio (propriocepção) ajuda o paciente a ganhar mais controle e confiança nos movimentos da perna.

Gradativamente, espera-se que o paciente vá transicionando da fisioterapia para a prática de atividades físicas de forma mais independente ou sob a supervisão de um preparador físico. Discutiremos mais adiante sobre a prática de atividade física após a prótese de joelho.

O uso de joelheiras é frequentemente recomendado para pacientes com condromalácia patelar, sendo que diferentes modelos com diferentes mecanismos de ação são indicados para isso: existem modelos com orifício, sem orifício, com almofadas de gel lateral ou inferior, com ou sem tiras.

Os potenciais mecanismos para alívio da dor femoropatelar incluem a dissipação das forças de lateralização da patela, aumento da área de contato patelofemoral com consequente diminuição da pressão de contato, descarga do mecanismo extensor do joelho, melhora do controle neurossensorial e, eventualmente, um efeito psicológico, com melhora da confiança do paciente. 

A condromalácia patelar é um problema multifatorial em que diversos fatores causais podem estar envolvidos. Desta forma, é possível que diferentes joelheiras possam exercer sua ação de diferentes maneiras. Acredito que exista espaço ao menos para a sua experimentação, uma vez que, de fato, existem pessoas que referem melhora significativa com o uso delas.

Por outro lado, é preciso que as expectativas sejam ajustadas. As joelheiras podem ajudar na melhora da dor, mas desde que aliado aos outros métodos de tratamento descritos neste artigo. Sem que se melhore a força, o equilíbrio muscular e o padrão de movimento do joelho, as joelheiras não trarão melhoras persistentes. 

Pacientes que não se sintam bem em vestir a joelheira certamente poderão ser muito bem tratados sem elas. Mas, uma vez decidido pelo uso, é preciso que se compre um modelo de boa qualidade e que se ajuste ao tamanho e formato do joelho do paciente. Para que seja efetiva, a joelheira precisa ao mesmo tempo ser confortável e exercer uma força de compressão adequada, nem excessiva e nem muito baixa. Joelheiras de baixa qualidade não serão capazes de oferecer isso.

O ideal é que se experimente os diferentes modelos e compre aquele em que tenha se sentido melhor ao vesti-la. Embora vendedores e fisioterapeutas muitas vezes possam ter a sua preferência, existe de fato explicações lógicas para a indicação de cada um dos modelos. Diferentes joelheiras atuam de diferentes maneiras e não existe um modelo único que deve ser recomendado para qualquer paciente. No tratamento da condromalácia patelar, a preferência individual por um determinado modelo de joelheira deve prevalecer sobre a prescrição profissional.

Soltura e desgaste

O desgaste ocorre principalmente no componente de polietileno, um termoplástico que permite o encaixe entre os demais componentes da prótese. Esse problema foi reduzido em até 80% com as novas tecnologias de fabricação e esterilização dos polietilenos. No entanto, fatores como alinhamento da prótese e atividade e peso do paciente contribuem para um maior ou menor desgaste.

O desgaste da prótese envolve, basicamente, o componente de polietileno. A imagem da esquerda demonstra um polietileno novo, e a imagem da direita um polietileno desgastado.

O desgaste leva à formação de debris, fragmentos que se soltam dentro da articulação e que provocam uma resposta inflamatória local. Os debris também ativamas células osteoclastos, que compõem a matriz óssea e estão envolvidas na absorção e remodelação do osso. Com a absorção do osso que se prende na prótese, pode ocorrer a soltura da mesma, de forma que desgaste e soltura são problemas que costumam se desenvolver em paralelo.

Imagem radiográfica de prótese de joelho solta.

Atualmente, aproximadamente um terço das indicações para a troca da prótese decorre da soltura da próteses e 10% do desgaste do polietileno.Uma vez que a próstese esteja solta, o movimento que passa a ocorrer entre a prótese e o osso leva a uma absorção e destruição cada vez mais rápida, dificultando a cirurgia de substituição.

Infecção

A infecção é a complicação cirúrgica mais temida pelos ortopedistas especialistas em joelho, pois exigem tratamento prolongado e eventual substituição da prótese. Estudos demonstram que a infecção se desenvolve em 1 a 5% dos pacientes operados, com uma média em torno de 2 a 3% na maior parte dos serviços e pacientes.

Sinais sugestivos de infecção após prótese de joelho: a imagem da esqueda mostra um joelho hiperemiado (“vermelho”); a imagem central demostra a saída de pús pela ferida operatória; a imagem da direita demonstra uma fístula na parte da frente do joelho.

Como ocorrem as infecções?

As infecções podem ocorrer de duas maneiras:

Por implantação direta de micro-organismos durante o ato operatório;

Pela disseminação desses micro-organismos provenientes de um foco distante de infecção, principalmente infecções dentárias, urinárias ou pulmonares.

Como podemos classificar as infecções?

As infecções podem ser classificadas em três grupos:

• Infecções agudas: ocorrem por contaminação durante o ato cirúrgico e apresentam-se com os sinais clássicos de infecção: dor intensa, aumento de temperatura, edema e vermelhidão. Pode ocorrer a saída de pus pela ferida operatória e o paciente pode apresentar febre;
• Infecções agudas tardias:apresentam-se da mesma forma que as infecções agudas, mas com um maior tempo de intervalo da cirurgia. O paciente apresenta boa evolução inicial e uma piora súbita. A infecção acontece quando micro-organismos provenientes de outro foco de infecção (urinária, por exemplo) entram no sangue e se instalam ao redor da prótese;
• Infecções crônicas:são de baixa virulência e não se apresentam com os sinais clássicos de infecção. Usualmente, o paciente não apresenta febre nem sinais de vermelhidão ouinchaço significativo. Deve-se suspeitar desse tipo de infecção em casos de dor sem outra explicação aparente ou em casos de soltura precoce da prótese.

Quais são os fatores de risco e como é feita a prevenção?

Alguns pacientes estão sob maior risco de infecção, mas é importante considerar fatores de risco relacionados também ao ambiente cirúrgico e à técnica cirúrgica.

Alguns desses fatores de risco podem ser controlados antes da cirurgia:

Paciente

Tabagismo, alcoolismo, desnutrição e doenças como o diabetes ou insuficiência vascular aumentam o risco de infecção. O mesmo vale quando há próteses ou outros implantes e na ocorrência de outros focos de infecções (principalmente urinárias, dentárias ou pulmonares).

O uso de tabaco e álcool deve ser minimizado. Exames de sangue podem identificar eventuais deficiências nutricionais a serem compensadas. O diabético deve ser monitorado para que mantenha o melhor controle possível em relação à doença. Procedimentos dentários ou urológicos necessários ao paciente devem ser realizados antes da cirurgia de prótese, pois a manipulação posterior aumenta o risco de infecção tardia.

Ambiente cirúrgico

Em relação ao ambiente cirúrgico, algumas medidas são de vital importância:

• A manutenção do sistema de ar-condicionado;
• A utilização de fluxo de ar laminar;
• Esterilização e acondicionamento adequado dos materiais protéticos;
• Técnica de assepsia e antissepsia, além de paramentação correta da equipe cirúrgica e do campo operatório.

Técnica cirúrgica

A técnica cirúrgica contribui para um maior risco de infecção quando o tempo cirúrgico prolonga-se além do necessário, ou em casos mais graves, que exigem manipulação excessiva. Pacientes que apresentam maior sangramento na cirurgia também apresentam maior risco.

Como é feito o diagnóstico das infecções?

As infecções agudas são diagnosticadas com base na história clínica e em exame físico (que costumam ser bem evidentes). Já as infecções crônicas, porém, nem sempre são tão óbvias. Elas devem ser suspeitadas sempre que o paciente apresentar dor incompatível e sem outra explicação evidente, ou em casos de soltura precoce da prótese.Exames de sangue, tomografia ou cintilografia podem ajudar no diagnóstico. Punção e análise do líquido de dentro da articulação também podem são opções.

Como é o tratamento das infecções?

Em casos de infecção aguda, deve-se proceder com limpeza cirúrgica seguida do uso de antibióticos em caráter de urgência. Eles podem ser usados por boca ou na veia, a depender do agente causador da infecção. A administração pode ser feita em casa ou com o paciente internado. O tempo de utilização dos antibióticos deve ser determinado caso a caso.

Atenção:quanto maior o intervalo entre o aparecimento da infecção e a limpeza cirúrgica, menor a chance de resolução da infecção sem a troca da prótese. Se os sinais de infecção persistirem ou a infecção for do tipo crônica, a troca da prótese será necessária.

Quando necessária, como é feita a substituição da prótese?

A substituição da prótese pode ser feita de duas maneiras:

Em um único tempo, com a retirada e a colocação de uma nova prótese no mesmo ato cirúrgico;

Em dois tempos, com a retirada da prótese e colocação de um espaçador em um tempo cirúrgico, seguido de um período em uso de antibióticos e, por fim, a colocação da nova prótese em outro ato cirúrgico.

Inibição muscular na condromalácia

Fraqueza dos músculos quadríceps é comum em pacientes com condromalácia e pode afetar a função do joelho e contribuir para a dor do paciente. Pacientes com fraqueza do quadríceps terão dor que piora principalmente ao descer escadas ou ladeiras.

A perda de foça pode estar associado tanto à atrofia por desuso como com um processo de inibição neuromuscular.

• A atrofia é a perda real de musculatura que acontece por desuso. O paciente com condromalácia diminui as atividades devido à dor; como a musculatura é pouco utilizada, ela atrofia.
• A inibição neuromuscular representa uma interrupção na função dos nervos que conectam o cérebro ao músculo.  Toda vez que executamos um movimento, um sinal elétrico é enviado do cérebro para o músculo, fazendo com que este se contraia. Na presença de dor, esta sinalização é parcialmente interrompida, de forma que menos fibras musculares são recrutadas. Isso significa que, mesmo aquela musculatura que não foi perdida, não estará funcionando normalmente.

Ao realizar um exercício de força, apenas as fibras que não estão inibidas responderão com contração e movimento, enquanto aquelas que estão desligadas não irão se contrair. Sem ser usada, a musculatura vai gradativamente se atrofiando, gerando uma perda muscular secundária. Quanto maior a inibição, menor a eficácia dos exercícios de força, o que dificulta consideravelmente a reabilitação.

A inibição neuromuscular tende a ser maior quanto maior a intensidade da dor. Nestas condições, o fisioterapeuta poderá lançar mão de recursos como a estimulação elétrica funcional (FES) durante a realização dos exercícios. 

Vale ressaltar que este estímulo é diferente do TENS, que é uma outra forma de estimulação elétrica muito utilizada na fisioterapia e que tem como foco o alívio da dor. Neste caso, o estímulo não vem associado de exercícios e da contração voluntária da musculatura.

Condromalácia na corrida de rua

A corrida de rua é uma atividade de alto impacto e que leva a uma sobrecarga no joelho e, principalmente, na articulação patelofemoral. A dor fêmoropatelar é tão comum no esporte que é conhecida no meio pelo termo “joelho do corredor”. Ainda assim, é possível adotar medidas que ajudem a minimizar a sobrecarga na articulação e manter a corrida de forma saudável para o joelho. 

Todas as medidas discutidas para o tratamento da condromalácia neste artigo são válidas também para o corredor. Além disso, o controle de peso, a superfície de corrida (asfalto, pista, terra batida, praia), a troca regular do calçado de corrida e o planejamento da carga de treino são fundamentais.

Qualquer pessoa minimamente ativa acredita que sabe correr, afinal esta é uma atividade básica para o ser humano independentemente da prática esportiva. Ainda assim, a corrida não deixa de ser um esporte bastante técnico. A má técnica de corrida está muitas vezes associada ao desenvolvimento da condromalácia. 

• Quando o corredor não amortece a pisada adequadamente, tendo uma pisada mais seca, a sobrecarga sobre a patela aumenta. Isso pode ser reconhecido por uma corrida “muito barulhenta”, principalmente quando correndo na esteira. 
• O overstriding se caracteriza por um apoio inicial da pisada muito adiantado, geralmente quando se tenta alongar artificialmente a passada, também levando a uma sobrecarga na patela.

A avaliação cinemática da corrida e a correção da técnica devem sempre ser considerado como parte do tratamento da lesão no corredor.

Condromalácia em bailarinas

A condromalácia é uma das principais causas de dores entre bailarinas, devido aos saltos frequentes e ao uso das pernas em rotação externa (em dehors) na maior partes dos exercícios. A incidência da condromalácia será ainda maior entre as bailarinas que dançam na ponta.

O en dehors muda o alinhamento entre a musculatura do quadríceps, patela e tendão patelar, podendo alterar o eixo de deslizamento entre a patela e a tróclea e aumentando a sobrecarga sobre a patela. Muitas bailarinas, incapazes de manter um em dehors de 180º apenas no quadril, tentam ganhar um pouco mais de rotação no joelho. Além de comprometer a técnica dos exercícios, isso levará a uma lateralização do tendão da patela e a uma maior sobrecarga na articulação. 

Os exercícios de ponta levam a um menor amortecimento dos saltos. A bailarina precisa estar fisicamente preparada para realizar os exercícios, caso contrário a coluna e o joelho tendem a sofrer. Além disso, a bailarina precisa manter um perfeito alinhamento entre o tornozelo, joelho, quadril e tronco. O esforço muscular deve ser mínimo para isso. Quando este alinhamento não for obtido, a patela será sobrecarregada e a bailarina passa a desenvolver a condromalácia. Isso acontece por conta de uma limitação técnica ou de uma limitação física, como uma mobilidade insuficiente do tornozelo. O uso de uma sapatilha de ponta adequada também é fundamental.

Segundo George Balanchine, um dos maiores coreógrafos do ballet, “não adianta subir na ponta se quando estiver lá não for capaz de realizar os movimentos”. Os exercícios de ponta, desta forma, não devem ser o objetivo final da bailarina, e sim o meio a partir do qual serão realizados os mais diversos movimentos.

Infiltração com ácido hialurônico

O ácido hialurônico é o principal componente do líquido sinovial, presente normalmente nas articulações. As propriedades viscoelásticas do líquido sinovial têm relação direta com o alto teor de ácido hialurônico em sua composição.

A infiltração com ácido hialurônico, procedimento também conhecido como viscosuplementação, é indicada em pacientes com alterações profundas na cartilagem da patela, mas sem processo inflamatório significativo. Ela deve ser usada como uma terapia de suporte e não como a modalidade principal do tratamento.

Entre os potenciais benefícios da viscossuplementação, devemos considerar os seguintes:

• Lubrificante: possui capacidade de retenção de água, protegendo as articulações contra pressões e impacto;
• Anti-inflamatório: reduz a ativação de células inflamatórias e leva à melhora da inflamação e da dor;
• Condroprotetor (proteção da cartilagem articular): decorrente da inibição da ação de enzimas que degradam a cartilagem;
• Nutritivo: regula a troca de nutrientes entre o líquido sinovial e as células da cartilagem (condrócitos);
• Estimulante da produção natural do ácido hialurônico: faz a membrana sinovial produzir naturalmente a substância.

Como regra geral, os estudos demonstram bom efeito analgésico em pacientes com condromalácia patelar, mas não foram capazes de demonstrar qualquer melhora do desgaste ou mesmo de proteção contra a evolução da doença.

Após a aplicação, os pacientes podem apresentar alguma melhora imediata, mas o efeito máximo ocorre entre 5 e 12 semanas e, depois, mantém-se em menor grau por até um ano.

Diferentes produtos podem varia conforme a origem (natural ou sintética), peso molecular (alto ou baixo peso molecular) e eventual associação com outras substâncias. O número de aplicações também pode variar entre 1 e 5, de acordo com o produto.

Discutimos mais a respeito em um artigo específico sobre infiltração no joelho.

Ela é a proteína mais abundante do corpo e funciona como uma espécie de tijolo na
construção de diversos tecidos: ossos, dentes, tendões, músculos… e pele. O problema é que,
com o passar do tempo, sua fabricação natural diminui.

A glicosamina é um açúcar produzido naturalmente pelo organismo e um dos principais componentes da cartilagem articular. Com o passar dos anos, sua produção diminui e acredita-se que esta redução contribua para o desenvolvimento de desgaste da cartilagem nas articulações, incluindo a patela.

Por muito tempo a glicosamina foi vendida com o rótulo de “condroprotetor”, com a idéia de que ajudaria a evitar a progressão do desgaste ou até mesmo de que poderia recuperar a cartilagem já lesionada.

Infelizmente, os estudos mais relevantes sobre o uso da glicosamina não foram capazes de demonstrarem qualquer benefício no sentido de recuperação do desgaste e nem mesmo de evitar a progressão do mesmo.

Em relação à dor, porém, existe uma resposta que é variável de paciente para paciente, alguns com melhora significativa da dor, outros sem qualquer efeito. Pacientes com artrose avançada na patela definitivamente não se beneficiarão da glicosamina. Nos casos de desgaste leve a moderado, devem ser encarados no máximo como um tratamento adjuvante, juntamente com todas as outras medidas descritas neste artigo. Certamente ela não deve ser o foco principal do tratamento da condromalácia da patela.

Uma vez decidido pelo uso, é preciso tomar os suplementos por quatro a seis semanas antes de notar qualquer melhora. Se não houver alteração nos sintomas até então, é provável que estes suplementos não sejam benéficos para você e é aconselhável que converse com seu médico sobre outras maneiras de gerenciar sua doença.

Para saber mais, sugiro a leitura do nosso artigo específico sobre a glicosamina.

Internação hospitalar (cuidados após a cirurgia)

Após a cirurgia, habitualmente o paciente permanece internado por três a quatro noites, sendo que a primeira delas muitas vezes é passada na UTI para melhor monitorização. Entre as medidas a serem adotadas durante o período de internação hospitalar, devem ser considerados o controle da perda de sangue, o controle da dor e do inchaço, os cuidados com a ferida operatória, a prevenção da trombose e prevenção da infecção hospitalar. Além disso, já será iniciada a fisioterapia com o objetivo de que você saia do hospital com um mínimo de independência. Espera-se que você se sente no dia seguinte à cirurgia e esteja caminhando com andador no segundo dia após a cirurgia.

• Controle da perda de sangue e da pressão arterial: O sangramento é esperado após a cirurgia e, em alguns casos (ainda que sejam a minoria) pode ser necessário a transfusão sanguínea. Este monitoramento será tanto laboratorial quanto clínico.
• Monitorização cardiológica: A função do coração é o que mais preocupa em relação à perda de sangue que acontece após a cirurgia, de forma que é importante que seja feito este monitoramento.
• Controle da dor e do inchaço: a tolerância à dor e a sensibilidade aos medicamentos varia conforme o paciente, de forma que o período de internação serve também para ajustar as doses dos medicamentos analgésicos. Além disso, você deverá fazer uso regular de gelo, idealmente por 20 minutos a cada 2 horas.
• Cuidados com a ferida operatória: você sairá do centro cirúrgico com a perna enfaixada. Este enfaixamento será retirado no dia seguinte da cirurgia, sendo que, abaixo dele, haverá um curativo impermeável, que pode inclusive ser molhado no banho. O curativo será trocado quando estiver sujo de sangue. O médico deverá avaliar a ferida regularmente para verificar eventuais sinais de infecção.
• Dreno: em alguns casos, um dreno pode ser colocado no joelho, por um ou dois dias, para evitar o acúmulo do sangue remanescente da cirurgia. Se não houver o dreno e o joelho inchar bastante, pode ser indicada uma punção de alívio para retirar o sangue acumulado;
• Prevenção da trombose: A medida mais importante para a prevenção da trombose é a mobilização precoce. Além disso, será indicado o uso de meias elásticas e, eventualmente, de dispositivos de compressão dinâmica. Você fará uso também de medicações anticoagulantes
• Prevenção de infecção: você receberá medicações para evitar a infecção nos primeiros dias após a cirurgia.
• Fisioterapia: A reabilitação será iniciada com o objetivo de que você saia do hospital com um mínimo de independência. Ainda que isso deva ser analisado caso a caso, idealmente você deverá se sentar no dia seguinte à cirurgia e se levantar no segundo dia. Alguns exercícios para estimulação do quadríceps e para a recuperação da mobilidade no joelho, que serão continuados em casa após a alta hospitalar, também serão iniciados ainda no hospital. Discutimos mais sobre estes exercícios abaixo, na sessão sobre recuperação pós operatória. 

Exercícios

Alguns exercícios devem ser iniciados já no hospital, durante o período de internação, entre eles:

1- Despertar do quadríceps

A musculatura anterior da coxa (quadríceps) tende a ficar dormente após a cirurgia. Por isso, é importante estimular o “despertar” dessa musculatura. A deficiência do quadríceps é o principal limitante para uma melhora no padrão de caminhada e no ganho de autonomia (dispensar o andador).

2- Mobilização do tornozelo

A mobilização do tornozelo é importante para melhorar a circulação sanguínea e, assim, prevenir a trombose. Ela deve ser feita regularmente, a cada 30 minutos, aproximadamente.

3- Flexão do joelho

Tão logo o paciente consiga sentar, o joelho deve ser estimulado a dobrar. O objetivo é permitir que, após duas semanas, ele consiga esticar completamente o joelho e dobrar 90 graus, ao menos.

Ao sair do hospital, é importante que o paciente e sua família compreendam como devem ser os movimentos para sair da cama, levantar, sentar e passar para uma cadeira. Também devem estar cientes em relação ao modo correto de andar, sempre com o auxílio de andador.

4- Esticar o joelho

O paciente deve manter o joelho esticado durante a maior parte do tempo. Apesar de relaxar a cápsula e trazer conforto temporário, é melhor evitar colocar almofadas embaixo do joelho. Isso favorece a contratura da cápsula posterior, o que dificulta a reabilitação e prejudica a caminhada.

Síndrome pós concussão

A síndrome pós concussão se caracteriza pela persistência dos sinais e sintomas da concussão por mais de três meses após a lesão. Cerca de 15% dos indivíduos vítimas de concussão desenvolvem a síndrome pós concussão, sendo que a maioria destes casos se resolvem entre o quarto e o sexto mês. Alguns poucos indivíduos podem persistir com os sintomas por um ano ou até mais.
A síndrome pós concussão é mais comum em atletas com histórico de outros episódios de concussão ou lesões na cabeça, naqueles que apresentaram dor de cabeça de início precoce após o trauma ou que apresentaram alterações mentais como amnésia ou perda da consciência. Mulheres, atletas adolescentes ou seniores também apresentam risco aumentado.

Diagnóstico de Síndrome Pós-Concussão

Não existem testes ou exames específicos para se fechar o diagnóstico da síndrome pós-concussão. Para isso, é importante que se descarte outros motivos para os sintomas, incluindo infecção, sangramento ou lesão cerebral estrutural. Tomografia computadorizada, ressonância magnética ou outros exames podem ser solicitados para isso.

Sintomas da síndrome pós-concussão

Os sintomas da síndrome pós-concussão costumam ser vagos e inespecíficos, e incluem:
– Dor de cabeça
– Tontura
– Problemas de sono
– Sintomas psicológicos, incluindo depressão, irritabilidade e ansiedade
Problemas cognitivos, envolvendo memória, concentração e pensamento
Esses sintomas podem afetar a vida cotidiana e inibir a capacidade de desempenho em situações como o trabalho. Cada atleta pode apresentar uma evolução específica, de forma que em alguns casos apenas um ou poucos destes sintomas podem estar presentes.

Tratamento da síndrome pós concussão

Infelizmente, não existe tratamento específico para acelerar a recuperação do paciente com síndrome pós concussão. O tratamento deve ser direcionado para o alívio dos sintomas e pode incluir analgésicos para quem apresenta dor de cabeça ou antidepressivos e psicoterapia para aqueles com transtorno do humor, entre outros.

Prática de exercícios na síndrome pós concussão

A atividade física pode ajudar na recuperação do paciente com síndrome pós concussão, desde que feita em uma intensidade que não piore os sintomas. O paciente deve dar preferência para atividades sem impacto e que não envolvam movimentos súbitos da cabeça.
Atividades aquáticas ou bicicleta são melhores do que a corrida. Exercícios de resistência / peso também podem ser iniciados, mas com cargas leves e moderadas e maior número de repetições. Atividades que envolvam risco de outro trauma na cabeça, como o futebol, obviamente também não devem ser liberadas.

Concussão no futebol americano

O futebol americano é um esporte que envolve choques frequentes e em alta velocidade entre os atletas, gerando um alto risco para a ocorrência de concussões. Relatos de atletas com sequelas neurológicas decorrentes de choques repetitivos contra a cabeça são cada vez mais comuns e envolvem inúmeros processos legais contra a NFL, entidade organizadora do esporte. Isso tem levado a alterações no regulamento e nos protocolos de atendimento aos atletas, buscando por um lado reduzir a incidência de concussões e, por outro, reduzir os danos após a ocorrência da lesão.

Alterações no regulamento
A partir de 2017, a NFL instituiu uma série de alterações no regulamento do futebol americano com o objetivo de aumentar a segurança do atleta, especialmente em relação às lesões na cabeça.
O bloqueio pelo “lado cego” foi proibido em 2019, assim como passou a ser considerada falta a pancada em jogadores do ataque que recebem passes em posições indefesas, nas quais não é capaz de ver o adversário chegando.

Houve mudança no chute inicial, ou kickoff, que passou a ser feito a partir da linha de 40yd, ao invés da linha de 35yd. Esta mudança isoladamente levou a uma redução de 68% dos casos de concussão.
O kickoff é considerado o lance mais perigoso do futebol americano, uma vez que a distância entre ataque e defesa é maior, fazendo com que os tackles aconteçam em uma maior velocidade.
Essa mudança torna os jogadores menos propensos a correr a bola para a frente, eliminando o potencial de colisões de alta velocidade durante os retornos do kickoff.

Tornou-se falta abaixar a cabeça e usar o capacete para iniciar o tackle.

Protocolo de concussão
Desde 2011, a NFL implantou um protocolo específico que é acionado em casos de suspeita de concussão. Este protocolo é revisado anualmente, com base nas análises de vídeo feitas dos casos de concussão.
Sempre que existe a suspeita de uma concussão, o protocolo é acionado. Isso pode ser feito pelo próprio jogador, pelo médico do time, médicos independentes, fisioterapeutas, técnicos, árbitros ou outros profissionais contratados pela NFL para supervisionar a partida.
Uma vez acionado, o capacete do jogador é retirado e o jogador é retirado do jogo. O atleta será então avaliado pelo médico do time e, caso exista dúvida sobre a condição do atleta, ele é levado para o vestiário e passa por um exame neurológico completo. Se o resultado não for normal, ele é retirado do jogo de maneira definitiva.
Além de deixar o jogo, o atleta só poderá voltar a atuar pelo seu time se passar por uma outra avaliação independente feita por um médico credenciado pela liga.

Concussão no rugby

O rugby é um esporte que envolve força, velocidade e contatos com alta energia, o que coloca os atletas sob risco contínuo para a ocorrência de concussão. A concussão pode ainda ser resultado do trauma da cabeça contra o chão durante quedas.
Estudos mostram a ocorrência de um caso de concussão por equipe a cada 10 jogos, mas pode chegar a um caso a cada três partidas no rugby profissional.

Regras específicas
As regras do rugby foram sofrendo algumas modificações uma vez que a concussão e as situações que colocavam o atleta sob maior risco passaram a ser melhor reconhecidas. Entre as regras que ajudam na prevenção da concussão, devemos considerar:
• O jogador não deve enfrentar um oponente cedo, tarde ou perigosamente. O tackle perigoso inclui, entre outros, aqueles feitos acima da linha dos ombros, mesmo que o tackle tenha se iniciado abaixo da linha dos ombros.
• O jogador não deve bloquear um adversário que não tenha a posse da bola.
• O jogador não deve realizar o tackle, carregar, puxar, empurrar ou agarrar um oponente cujos pés estejam fora do chão.
• O jogador não deve levantar um oponente do chão e deixá-lo cair ou impulsioná-lo de forma que sua cabeça e / ou parte superior do corpo façam contato com o solo.
• O jogador não deve fazer contato com um oponente acima da linha dos ombros durante o ruck ou o maul;
• O jogador não deve tentar chutar a bola das mãos do portador da bola.

Concussão cerebral nos esportes de combate

A concussão é a principal preocupação em termos médicos nos esportes de combate. Provocar a concussão do adversário é, de fato, o objetivo principal do lutador nestes esportes e ainda que as regras indiquem que a luta deve ser interrompida na presença de sinais de concussão por parte de um dos lutadores, a caracterização da lesão durante a luta não é simples. Mesmo a análise de vídeo feita por especialistas após a luta podem não ser conclusivas quanto a ocorrência ou não de concussão.
De acordo com a Revista de Esportes de Combate, de Janeiro de 1960 até agosto de 2011, houve 488 mortes relacionadas ao boxe. A revista atribui 66% destas mortes a lesões na cabeça, cérebro ou pescoço; apenas uma foi atribuída a uma fratura de crânio.
Outra preocupação é a demência do lutador. Existem boxeadores com envolvimento mínimo e aqueles que são tão severamente afetados que exigem cuidados institucionais. Os sintomas podem envolver dificuldade na fala, rigidez, instabilidade, perda da memória e comportamento inapropriado. Estima-se que 15 a 40% dos boxeadores apresentam sintomas de lesão cerebral crônica. Estudos recentes mostram que a maioria dos boxeadores profissionais (incluindo aqueles sem sintomas) tem algum grau de dano cerebral.

Incidência da concussão cerebral nos esportes de combate
Há poucos estudos de qualidade disponíveis sobre a incidência de concussão em esportes de combate e os resultados destes estudos são bastante divergentes, até pela dificuldade na caracterização da ocorrência ou não de uma concussão. Um estudo que examinou ferimentos sofridos em kickboxing profissional durante um período de 16 anos mostrou uma taxa de lesão de 19,2 concussões por 1000 participações em lutas. Outro estudo que acompanhou boxeadores amadores de elite durante um Período de 5 anos mostrou uma incidência de 0,53 concussões para cada 1000 horas de competição / treinamento. Acredita-se que exista um significativo índice de subnotificação e que estes números sejam, de fato, bem maiores.

Nocaute e concussão
A definição de nocaute difere de acordo com a modalidade. No boxe / kickboxing, é caracterizado quando um combatente é incapaz de se levantar depois de ser derrubado por seu oponente antes do o árbitro conta até 10. A contagem pode ser dispensada pelo árbitro se estiver claro que o combatente não será capaz de se levantar (por exemplo, em virtude da perda de consciência). O nocaute, neste caso, pode acontecer em decorrência de uma concussão, mas pode também ocorrer devido a outros problemas.
Nas artes marciais mistas (MMA), o nocaute é definido como a paralisação da luta pelo árbitro após a perda da consciência do lutador devido a uma pancada na cabeça. Neste caso, a ocorrência da concussão é clara.
O nocaute técnico é mais difícil de definir, uma vez que engloba uma ampla variedade de razões pelas quais a luta foi interrompida. No boxe, kickboxing ou MMA o nocaute técnico pode ser dado se o médico interrompe a luta devido à preocupação com uma lesão (por exemplo, ferimentos, concussão ou lesões ortopédicas). O nocaute técnico também será concedido se o combatente ou o a equipe de corner do combatente solicitar que a luta não continue (‘jogue a toalha’). Caso o árbitro julgue que um combatente não está mais se defendendo adequadamente, a luta pode ser encerrada por meio de um nocaute técnico.
Em todos esses casos, não há menção a sinais ou sintomas de concussão. A concussão certamente pode acompanhar um nocaute técnico, mas o nocaute técnico nem sempre está associado a uma concussão. Por fim, é importante enfatizar que a concussão pode ocorrer mesmo na ausência de um nocaute ou nocaute técnico.

Retorno aos treinos e competições
O retorno para treinos e competições em esportes de combate após uma concussão deve ser avaliado com bastante critério, devido ao alto risco para novos impactos na cabeça. Nenhum atleta deve retornar para treinos antes de estar completamente livre de qualquer sinal ou sintoma da concussão, mas isso não é o suficiente.
Muitos casos de concussão mais leves podem não ser diagnosticados, colocando o atleta em risco. Educar os atletas de combate quanto aos sinais de concussão e a importância do diagnóstico é fundamental, uma vez que muitos consideram estas queixas como normais e de menor importância. Outro problema é que muitos deixam de relatar os sintomas com medo de serem excluídos de treinos ou competições.
Um método interessante no acompanhamento destes atletas é a realização de testes neurocognitivos basais no início da temporada. Isso seria útil no caso de uma suspeita de concussão, uma vez que a piora nos testes seria um forte indicativo da concussão. Além disso, a realização frequente destes testes (a cada 6 meses ou um ano) permitiria a identificação de casos em que eventualmente o atleta não relate qualquer sintoma.
Por fim, as entidades organizadoras destas modalidades adotam períodos de suspensão de acordo com critérios específicos pré-estabelecidos. Períodos mínimos de suspensão habitualmente envolvem 30 dias para um nocaute técnico, 60 dias para um nocaute sem perda da consciência e 90 dias para o nocaute com perda da consciência, mas estas regras podem variar.
Em última instância, as suspensões médicas ficam muitas vezes ao critério do médico de ringue. Os médicos do ringue variam muito em seu nível de experiência e as recomendações podem variar bastante. Infelizmente, a liberação médica após uma concussão nem sempre é uma exigência para o retorno às competições, sendo esta feita apenas com base nos critérios temporais descritos acima. Esta não é a situação ideal, uma vez que em alguns poucos casos os sintomas da concussão podem demorar para se resolverem completamente. Outra limitação é que todos os períodos de suspensão são aplicáveis ​​apenas às competições e não tem efeito sobre o que um lutador pode fazer no treinamento / prática / sparring.

Concussão no Futebol

Como acontece a concussão no futebol?
O choque entre cabeças é responsável por aproximadamente 30% dos casos de concussão no futebol e ocorrem geralmente em duas situações:
Disputas aéreas na grande área após cruzamentos ou cobranças de escanteio, levando a um choque face contra face;
Disputas aéreas no meio do campo após cobranças de tiro de meta, levando a um choque entre a face de um jogador e a parte de traz da cabeça do adversário.
A segunda causa mais comum de concussão no futebol envolve o uso do braço, cotovelo ou mão impactando contra a cabeça de outro jogador. Este tipo de trauma diminuiu significativamente a partir de 2006, em decorrência de mudanças nas orientações da FIFA que passou a recomendar a expulsão nestas situações.
Goleiros são especialmente susceptíveis à concussão. Os traumas acontecem geralmente em choques contra a trave ou contra o pé do jogador adversário em uma disputa de bola baixa.

Mudanças de regra
Após a Copa do Mundo FIFA 2014 ™, outra mudança de regra foi feita para permitir que os médicos tenham mais tempo para avaliar um jogador com suspeita de concussão. Esta regra se aplica apenas ao futebol profissional e somente quando houver um médico presente para realizar a avaliação. Após um evento de impacto na cabeça, um médico pode solicitar uma interrupção da partida por até três minutos para avaliar o jogador afetado com relação aos 11 critérios que exigem uma remoção imediata do jogo, conforme a tabela abaixo:

Na ausência de um profissional qualificado para realizar esta avaliação, o jogador não deve ser permitido a retornar para o jogo, mesmo que contra a sua vontade.

Opções de enxerto na cirurgia de Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior

A cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior visa a substituição do ligamento rompido por um enxerto. Durante a recuperação pós-operatória, este enxerto sofre um processo de ligamentização, em que assumirá gradativamente características próximas às do ligamento original.

As opções de enxerto mais frequentemente utilizadas são:

• Autoenxerto de tendão patelar
• Autoenxerto de tendões isquiotibiais (tendões flexores)
• .Autoenxerto de tendão do quadríceps
• Aloenxerto (enxerto de cadáver)

Os tendões flexores e o tendão patelar são, de longe, os mais utilizados, com o tendão quadríceps ganhando maior popularidade recentemente. O enxerto de cadáver é uma opção para casos específicos, como em cirurgias de revisão da lesão do Ligamento Cruzado Anterior ou em lesões multiligamentares. Frequentemente ouvimos defesas enfáticas de um ou outro enxerto como sendo o melhor, mas fato é que todos estes enxertos são utilizados como primeira opção por alguns dos melhores cirurgiões de joelho do mundo, o que mostra que não existe um consenso de qual o melhor enxerto.

Isso não significa, porém, que não exista diferença entre eles. Cada um tem suas vantagens e desvantagens, e o ortopedista especialista em cirurgia do joelho deve sempre se sentir tecnicamente confortável com a utilização de todos. A escolha deve ser feita sempre de forma individualizada, levando-se em consideração o nível de atividade física, o esporte praticado, o gênero do paciente, a idade (principalmente no caso de esqueletos imaturos), os ligamentos acometidos (no caso de lesões multiligamentares) e eventuais utilizações dos enxertos em cirurgias previas.

Autoenxerto de tendão da patela

O enxerto do tendão patelar é constituindo pelo terço central do tendão, retirado juntamente com um bloco ósseo da patela e um bloco ósseo da tuberosidade da tíbia (locais onde o tendão se fixa). A retirada é feita com uma incisão de 4 a 6 cm na parte da frente do joelho (sobre o tendão patelar).

Acredita-se que o enxerto tenha uma fixação mais forte e rápida aos ossos devido aos blocos ósseos que podem incorporar-se nos túneis femoral e tibial entre 6 e 8 semanas após a cirurgia, de forma que este é considerado o enxerto padrão ouro por muitos cirurgiões. Discute-se se seria uma melhor opção para atletas que necessitem de um retorno mais precoce ao esporte competitivo.

Como ponto negativo, o enxerto de tendão patelar tende a ser mais doloroso no período inicial de recuperação e existe maior potencial para dor no local de retirada do enxerto, sendo que em alguns casos esta dor persiste mesmo no longo prazo. Um histórico de tendinopatia patelar ou doença de Osgood Schlatter são contra-indicações relativas para o uso do enxerto de tendão patelar. Atletas que usam o apoio frequente sobre o joelho, principalmente no caso de esportes de luta, também devem dar preferência para outros enxertos.

Autoenxerto de tendões isquiotibiais (tendões flexores)

O enxerto de tendões flexores (semi tendineo + grácil), também denominados de isquiotibiais, são retirados a partir de uma incisão de 2 a 3 cm na face interna da perna, logo abaixo do joelho. É o tendão mais utilizado atualmente na cirurgia para o tratamento da Lesão do Ligamento Cruzado Anterior.

Tem como vantagens uma menor dor no pós-operatório e menor risco de dor na parte da frente do joelho, quando comparado com o tendão patelar.

Como desvantagens, é sugerido um maior risco de rompimento do enxerto e menor capacidade de recuperação completa da estabilidade do joelho quando comparado ao tendão patelar, ainda que os estudos sejam inconclusivos quanto a isso.

Os tendões isquiotibiais são restritores secundários da abertura na face interna do joelho, de forma que a lesão associada do Ligamento Colateral Medial é uma contraindicação relativa para o uso deste enxerto. Pelo mesmo motivo, sugere-se que ele deve ser evitado em jogadores de futebol, em função do mecanismo de chute “de chapa”. Estas são contraindicações relativas e com pouco respaldo na literatura científica, mas que devem ser levados em consideração na decisão final.

Autoenxerto de tendão do quadríceps

O uso de enxerto de tendão quadríceps tem crescido recentemente. Este é um tendão mais forte e mais grosso do que o tendão patelar, de forma que é possível a retirada de um enxerto semelhante com menor morbidade. Além disso, ao se ajoelhar, o apoio do joelho ao chão não é feito diretamente sobre o local da retirada do enxerto, como no caso do tendão patelar.

Sugere-se que a retirada do tendão quadríceps seja mais dolorosa e dificulte a recuperação pós-operatória, mas isso tem diminuído com novas técnicas na retirada, principalmente pelo uso de um enxerto com espessura parcial do tendão. Ainda assim, ao se considerar a retirada de enxerto de tendão quadríceps deve-se ter a ciência da necessidade de uma boa reabilitação pós-operatória.

Aloenxerto (enxerto de cadáver)

O enxerto de cadáver é relativamente pouco utilizado no Brasil, devido à menor disponibilidade de bancos de tecido e à baixa aceitação por parte de muitos pacientes, por motivos culturais. Mesmo nos Estados Unidos, onde estes enxertos são mais populares, seu uso tem diminuído nas cirurgias primárias de lesões isoladas do ligamento cruzado anterior, em função de estudos que demonstram maior risco de lesão do enxerto. Estes enxertos devem ser considerados, porém, principalmente em casos de revisão cirúrgica e em lesões multiligamentares.

Métodos de fixação na cirurgia de Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior

Diversos métodos de fixação dos enxertos estão disponíveis no mercado para as cirurgias de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior, cada um com suas vantagens e desvantagens. O ortopedista especialista em joelhos deverá escolher o melhor método para fixação em cada paciente. A escolha da fixação tem influência direta nas características mecânicas do enxerto, sendo que a fixação na tíbia é considerada o elo mais fraco do sistema de reconstrução no período pós-operatório inicial.

A fixação ideal deve ser forte o suficiente para resistir às forças de arranchamento do enxerto e rígido o suficiente para evitar o afrouxamento do mesmo. Além disso, precisa ser pouco agressiva para o enxerto, deve facilitar uma eventual cirurgia de revisão e interferir o mínimo possível na qualidade dos exames realizados após a cirurgia.

Os mecanismos de fixação podem ser divididos em dois grupos principais: os de fixação cortical, que se apoiam na superfície externa do osso, e os de fixação intra-tunel, que comprimem o enxerto contra a parede do osso.

Fixação cortical

O principal dispositivo neste grupo é o botão. O botão fica apoiado na parte externa do osso e segura uma alça onde será preso o enxerto. Desenvolvidos inicialmente para a fixação dos tendões flexores, hoje foram adaptados também para a fixação de enxertos com plugs ósseos (tendão patelar ou quadriceptal). Diferentes empresas fabricam diferentes produtos com diferentes denominações, como o EndoButton ™ (Smith & Nephew) e o Tight Rope ™ (Arthrex), entre outros.

Fixação intratunel

Os principais dispositivos neste grupo são os parafusos de interferência. O objetivo dos parafusos é ocupar o espaço entre o enxerto e o túnel ósseo. Eles podem ser utilizados em todos os tipos de enxertos, sendo que os principais fatores que influenciam na fixação são o comprimento, a geometria e o torque de inserção do parafuso, além da densidade mineral óssea (DMO). A DMO é a variável mais significativa na força de fixação, sendo que ela é menor nas mulheres e em pacientes sedentários. A DMO é a variável mais significativa na força de fixação, sendo que ela é menor nas mulheres e em pacientes sedentários. A DMO diminui com o avanço da idade. A escolha do tamanho e do diâmetro adequado do parafuso é fundamental: parafusos menores que o diâmetro do túnel aumentam o risco de arrancamento do enxerto, enquanto parafusos de diâmetros excessivos podem danificar o enxerto.

Existem duas variedades principais de parafusos de interferência: metálico ou absorvível.

– O parafuso metálico foi durante anos o método de fixação mais utilizado, mas têm as desvantagens de interferirem na qualidade da imagem de ressonância magnética, quando o exame for feito após a cirurgia, e a necessidade de retirada do parafuso no caso de uma eventual cirurgia de revisão da reconstrução do ligamento.

– Os parafusos absorvíveis, mais utilizados recentemente, têm a vantagem de não interferirem na qualidade dos exames de ressonância magnética e não precisarem ser retirados no caso de uma cirurgia de revisão.

As fixações corticais tendem a ter maior resistência às forças de arranchamento, sofrem menos influência de fatores como a densidade óssea e atrapalham menos uma eventual cirurgia de revisão, mas por outro lado permitem maior mobilidade do enxerto dentro do túnel quando comparado com os parafusos de interferência.

Falha da sutura no menisco

O resultado da sutura de menisco depende da adequada cicatrização do tecido que foi reparado. Nenhuma sutura será capaz de sobreviver ao tempo sem que haja a cicatrização do menisco, de forma que, quando a cicatrização não acontece adequadamente, o paciente volta a ter dor.

A não cicatrização do menisco ocorre em aproximadamente 20% dos casos operados. O risco de falha é maior no caso de suturas de lesões radiais e lesões de aspecto mais degenerativas. Além disso, quando mais central for a lesão, próximo à borda livre do menisco, maior o risco de falha.

Quando o reparo do menisco falha, existem duas opções a serem tomadas: ou se retira o fragmento lesionado por meio de meniscectomia ou se tenta novamente a sutura.

O risco de que a sutura volte a falhar, ou seja, de que o menisco continue sem cicatrizar gira ao redor de 30 a 40%. A tomada de decisões deve considerar características do paciente, incluindo a idade e a demanda por atividade física e características da lesão, favorecendo-se a nova tentativa de reparo naqueles casos em que a probabilidade de cicatrização é maior e nas quais as consequências da retirada do menisco serão piores.

Artrose no joelho pós meniscectomia

O menisco tem uma função primordial dentro da articulação do joelho de aumentar a absorção do impacto e de aumentar a área de contato entre o fêmur (osso da coxa) e a tíbia (osso da perna). Quando esta função é perdida, a pressão dispendida sobre a cartilagem articular aumenta, favorecendo a progressão do desgaste na articulação.

O risco de desgaste será maior quanto maior a quantidade de menisco retirada. Felizmente, as lesões mais periféricas, que exigem a retirada de uma porção maior do menisco, são justamente aquelas que respondem melhor à sutura do menisco. Infelizmente, ainda é comum que a meniscectomia seja feita pela não disponibilidade de material específico para a realização da sutura, pela inexperiência do cirurgião com o procedimento ou com a justificativa de que se precisa de um retorno mais precoce para o esporte ou trabalho.

Estudos mostram que o risco de artrose no joelho é 4 vezes maior em pacientes submetidos a meniscectomia parcial, 16 anos após a cirurgia. No caso de uma meniscectomia total, o risco será 14 vezes maior, 20 anos após a cirurgia do menisco.

O risco não é igual para todos os pacientes: aqueles mais jovens, obesos e praticantes de esportes de alto impacto apresentam maior risco de evolução para artrose no joelho. Em relação à lesão, o risco é maior no menisco lateral quando comparado com o menisco medial. Lesões radiais, das raízes do menisco ou em alça de balde também apresentam maior risco.

Dor pós cirurgia de menisco

A cirurgia para o tratamento de lesão do menisco é muitas vezes vista pelo paciente ou mesmo pelo cirurgião como um procedimento simples. Infelizmente, o resultado nem sempre corresponde às espectativas e, de fato, o índice de insatisfação com o procedimento costuma ser mais alto do que em relação a outros procedimentos ditos “mais complexos”. A principal causa para esta insatisfação é a dor persistente, a qual pode ter diversas causas:

1. A cirurgia pode não ter abordado a causa da dor

   As lesões de menisco que vemos nas ressonâncias magnéticas nem sempre são a causa da dor. Se fizermos uma ressonância magnética em um número significativo de pessoas sem dor no joelho na faixa dos 50 ou 60 anos, encontraremos um bom número de lesões de menisco nelas. Isso significa que nem todas as lesões de menisco doem. Se estas pessoas passarem a apresentar dor por outros motivos, a dor pode ser “mal interpretada” como tendo origem nos meniscos. A cirurgia é indicada, o procedimento é avaliado inicialmente como bem sucedido, mas a dor não melhora, simplesmente porque o menisco não era a causa da dor.

2. Artrose do joelho

   A principal doença que leva a este tipo de “mal interpretação” é a artrose do joelho. Nos casos em que tanto a artrose do joelho como a lesão do menisco estejam presentes, a retirada de um pedaço do menisco leva a uma pior distribuição de forças quando o paciente apoia o pé no chão. O osso sub-condral (osso logo abaixo da cartilagem), que já vinha sofrendo em decorrência da artrose, será ainda mais sobrecarregado, podendo levar até a uma piora da dor.

3. Fratura por insuficiência

   A maior sobrecarga sobre o osso sub-condral pode provocar o que denominamos de fratura por insuficiência. São fatores de risco para isso a idade avançada, a presença de artrose, deformidades angulares (varo ou valgo), a obesidade, o sedentarismo e as ressecções de fragmentos extensos do menisco. Nestes pacientes, observa-se uma piora significativa da dor associado a uma imagem de ressonância magnética mostrando edema ósseo.

4. Persistência da lesão

   Na presença de dor, devemos considerar a possibilidade de a cirurgia não ter tido sucesso em resolver o problema. No caso da meniscectomia, isso é menos frequente, já que o fragmento rompido é simplesmente retirado, não dependendo da cicatrização do mesmo. No caso da sutura do menisco, o procedimento busca trazer estabilidade para o menisco, mas dependerá da resposta biológica do paciente para uma adequada cicatrização. Caso não haja a cicatrização, o paciente tende a “perder” o reparo da sutura e apresentar recidiva da dor, que terá que ser abordada em um novo procedimento.

5. Nova lesão

   A lesão do menisco ocorre mais frequentemente a partir dos 40 anos, quando o menisco já se encontra enfraquecido. Mesmo com a cirurgia, este não deixa de ser um “menisco em risco” para novas lesões.

Como vimos até aqui, a cirurgia para o tratamento da lesão no menisco não é tão simples como muitas vezes se fala, e deve sempre que possível ser realizada pelo ortopedista especialista em joelho. É um procedimento que tem sim suas consequências, de forma que a indicação deve ser bastante criteriosa. Ainda assim, respeitando-se os critérios de indicação e os aspectos técnicos da cirurgia, o procedimento tende a ser bem sucedido na maior parte dos pacientes.

Lesão em alça de balde do menisco

A lesão “em alça de balde” corresponde a aproximadamente 10% de todas as lesões nos meniscos. A nomenclatura vem da semelhança desta lesão com uma alça de balde: o menisco fica preso em suas extremidades, e toda a parte central, que está solta / rompida, se movimenta em torno deste eixo fixo. A lesão geralmente é grande e acomete a maior parte da superfície meniscal. Ela é três a quatro vezes mais comum no menisco medial do que no lateral.

Embora as lesões em alça de balde ocorram em qualquer idade, são mais comuns entre jovens que participam de atividades esportivas regulares. Normalmente, o menisco começa a enfraquecer a partir dos 30 anos, tornando as pessoas a partir desta idade mais vulneráveis ​​às lesões.

Eventualmente, a lesão poderá ocorrer em pacientes mais velhos e inativos, associado ao desgaste do joelho. Neste caso, a lesão pode ocorrer ao subir ou descer escadas, ao tropeçar na rua, ao se agachar ou ao sair do carro, por exemplo.

Diagnóstico

1. Diagnóstico clínicoOs sintomas da lesão em alça de balde são semelhantes às outras lesões no menisco, com dor na interlinha articular que piora com movimentos de giro sobre o joelho, porém habitualmente as queixas são mais intensas. Ao contrário das outras lesões, porém, estas lesões são bastante instáveis, e a porção rasgada pode virar e ficar presa na articulação do joelho. Nestes casos, o menisco pode se comportar de mesma forma como se colocássemos uma caneta na dobradiça de uma porta, impedindo que ela abra ou feche normalmente. O paciente chega a clínica ou hospital sem conseguir esticar o joelho e, quando não for possível “desbloquear” o joelho, poderá ser indicado procedimento cirúrgico em caráter de urgência.O exame clínico nestes casos pode ser altamente sugestivo de uma lesão em alça de balde, e o médico poderá tentar “desbloquear” o menisco por meio de manobras específicas, mesmo antes da confirmação da lesão por exames de imagem.
2. Diagnóstico por imagemO exame padrão ouro para o diagnóstico da lesão de menisco é a ressonância magnética. Um sinal característico da lesão em alça de balde é o sinal de “duplo Ligamento Cruzado Posterior”, quando o menisco, dobrado para dentro do espaço intercondilar, se posiciona em paralelo ao Ligamento Cruzado Posterior dando a impressão de que o ligamento está em duplicidade.

Tratamento

O tratamento da lesão em alça de balde é cirúrgico na maior parte dos pacientes. Por muito tempo a cirurgia de escolha era a meniscectomia, procedimento no qual a parte do menisco que está rompido (no caso, quase todo ele) é retirado. O joelho perde, total ou parcialmente, sua função de “amortecedor”, aumentando muito o risco futuro de artrose.

Este procedimento ainda é realizado em casos nos quais a sutura do menisco não é tecnicamente viável, principalmente em lesões antigas nas quais o menisco vai gradualmente sendo destruído. A melhora no conhecimento da lesão e o aprimoramento da técnica cirúrgica, porém, têm permitido na maior parte dos pacientes a recolocação do menisco no seu lugar original seguido de reparo (sutura), recuperando assim a anatomia e função de antes da lesão. Ainda que a recuperação pós-operatória seja mais prolongada, o procedimento deve ser indicado sempre que possível, para evitar o comprometimento futuro da articulação.

Após a cirurgia, o paciente deverá permanecer seis semanas em uso de muletas sem a descarga de peso na perna operada. A mobilização se inicia de imediato, sendo limitada a um arco de movimento de 0 a 90 graus nas duas primeiras semanas e mobilização completa após este período. O retorno esportivo é permitido geralmente cerca de quatro a cinco meses após a cirurgia.

O tratamento não cirúrgico poderá ser indicado em pacientes pouco sintomáticos, sem bloqueio articular e com desgaste significativo do joelho.

Lesões radiais dos meniscos

As lesões radiais dos meniscos são observadas mais frequentemente na junção do corpo e corno anterior do menisco lateral. Elas começam na borda livre (zona branca) e se estendem perpendicularmente ao longo eixo do menisco, podendo se chegar até a sua periferia.

As lesões radiais comprometem as fibras circunferenciais do menisco, comprometendo desta forma sua capacidade de resistir às forças de compressão com o apoio do peso sobre o joelho. O menisco tende a ser “jogado para fora” do joelho, causando o que denominamos de extrusão meniscal. Em pacientes jovens, uma ruptura radial pode ser catastrófica porque o joelho passa a funcionar como se não tivesse mais o menisco, com tendência a desenvolvimento precoce de artrose no joelho.

Pequenas lesões assintomáticas e que não estejam causando a extrusão do menisco podem ser tratadas de forma não cirúrgica. No caso de lesões maiores, que estejam causando dor mais significativa e que levem à extrusão meniscal, o tratamento tradicionalmente indicado era a saucerização, procedimento em que as bordas da lesão são cortadas e retiradas. Ainda que este procedimento seja eficaz para a melhora da dor a curto prazo, ele não é capaz de recuperar a função do menisco, e seu prognóstico a longo prazo é ruim.

Recentemente algumas técnicas para a sutura da lesão radial do menisco foram desenvolvidas, e devem ser o tratamento de escolha sempre que tecnicamente possível. Infelizmente o tratamento pós-operatório inicial nestes reparos é um pouco mais restritivo do que em outros tipos de sutura de menisco: o apoio de peso sobre o joelho tende a “abrir” a lesão, prejudicando a capacidade de cicatrização do menisco. Desta forma, os pacientes devem ser orientados a ficar até seis semanas em uso de muletas, sem apoiar o peso do corpo sobre o joelho.

Meniscectomia

A meniscectomia consiste na retirada da parte do menisco que está rompida. É
indicada geralmente nas seguintes situações:

• Lesões Instáveis de aspecto degenerativo. As lesões degenerativas apresentam tecido
  de pior qualidade, onde a fixação dos pontos tende a ser mais deficiente, além de
  apresentarem pior vascularização e pior condição de cicatrização. Vale lembrar que as
  lesões degenerativas estáveis não devem ter indicação cirúrgica.
• Lesões próximas à margem livre do menisco (área branca). Nestas lesões, a
  vascularização é ruim, dificultando a cicatrização da lesão. Além disso, a quantidade de
  menisco retirado é menor, de forma que todo o restante do menisco permanecerá
  exercendo sua função.

Até recentemente, a indicação para a meniscectomia era bem mais ampla e
infelizmente este procedimento ainda tem sido realizado além do que deveria. Ainda
que a recuperação após a cirurgia seja mais simples quando comparado com a sutura
do menisco e permita um retorno à rotina diária (inclusive esportiva) de forma
bastante precoce, o resultado a longo prazo é muito mais incerto.

Pós-operatório

O paciente retorna para casa no mesmo dia da cirurgia e deve iniciar a reabilitação de
imediato. A mobilização e o apoio de peso são permitidos conforme tolerado pelo
paciente. O uso de muletas é indicado nos primeiros dias, mas será retirada assim que
o paciente se sentir apto para tal. O uso de gelo e medicações anti-inflamatórias são
indicados para a melhora da dor e do edema, e exercícios de força são permitidos
assim que tolerado. No caso de atletas, o retorno esportivo é permitido
precocemente, em alguns casos em menos de um mês.

Pacientes com lesões de aspecto mais degenerativo e que convivem muito tempo com
a dor antes de realizar a cirurgia frequentemente apresentam fraqueza e desequilíbrio
muscular significativo, os quais devem ser trabalhados assim que a dor, a mobilidade e
o inchaço permitirem.

Sutura de menisco

A sutura de menisco envolve a fixação com pontos da lesão do menisco, e deve ser o procedimento de escolha sempre que as características da lesão permitirem. A sutura visa devolver a estabilidade no lugar da lesão, permitindo que o menisco cicatrize e volte a ter sua função normal, da mesma forma como acontece ao se dar pontos na pele. Hoje em dia as técnicas e os materiais cirúrgicos para sutura evoluíram bastante, aumentando também o leque de lesões em que se consegue realizar o procedimento: se antes eram indicadas basicamente nas lesões verticais na periferia do menisco, hoje lesões radiais e lesões de raízes também têm sido tratadas em muitos casos com a sutura.

Pós-operatório

A cirurgia tem como objetivo manter o menisco rompido em seu local original, permitindo assim a cicatrização do mesmo. No pós-operatório, portanto, é preciso que se forneça as condições adequadas para que a cicatrização aconteça, caso contrário pode haver falha da cirurgia e a necessidade de novos procedimentos.

Diversos protocolos foram desenvolvidos para guiar o cirurgião no pós-operatório: alguns orientam manter a perna operada sem apoio, outros permitem o apoio precoce de peso; alguns orientam manter a perna imobilizada, outros liberam a mobilização precoce. Na prática, porém, cada lesão se comporta de uma forma e o pós-operatório deve ser sempre individualizado.

As lesões verticais, por um lado, tendem a ser comprimidas com o apoio do peso na perna operada, o que em tese ajuda na cicatrização, de forma que o apoio precoce tende a ser permitido. Já as lesões radiais, lesões horizontais ou das raízes dos meniscos tendem a se abrir com o apoio do peso, de forma que o paciente deve manter a perna sem apoio nas primeiras quatro a seis semanas.

A fisioterapia deve ser iniciada de imediato após a cirurgia, visando a recuperação do arco de movimento, a melhora da dor e do edema e a retirada progressiva das muletas. A velocidade com que isso é feita varia caso a caso, de forma que é importante que o médico cirurgião tenha acesso fácil para discutir a reabilitação com o fisioterapeuta e não simplesmente siga um protocolo padrão pré-determinado. Na dúvida, melhor que se siga um protocolo mais conservador do que outros “mais acelerados”.

Uma vez que o paciente esteja andando sem muletas, esteja sem dor e com arco de movimento completo ou próximo disso, o foco principal se volta para o fortalecimento e reequilíbrio muscular. No caso de atletas, isso será seguido por treinos de agilidade e gesto esportivo, para por fim liberar o retorno ao esporte, que geralmente é feito por volta de quatro a cinco meses após a cirurgia.

Menisco discoide

Os meniscos discóides representam uma variante congênita no qual o menisco apresenta tamanho aumentado. É muito mais comum no menisco lateral do que no medial, e acomete ambos os joelhos em até 20% dos pacientes. Eles estão presentes em 1,5 a 16% das pessoas, a depender da população estudada, com maior prevalência na população asiática.

O menisco discóide é mais propenso a lesões do que o menisco normal. A forma grossa e anormal de um menisco discoide e sua maior instabilidade aumenta a probabilidade de ficar travado no joelho ou se romper. Meniscos normais (não discoides) tendem a apresentar um enfraquecimento natural principalmente após os 30 anos, sendo incomum a lesão de menisco isolada antes desta idade. Já nos casos de pacientes com menisco discoide, as lesões podem ocorrer ainda durante a adolescência.

Classificação

A classificação Watanabe é a mais comumente usada:

• Incompleto. O menisco é um pouco mais grosso e mais largo que o normal;
• Completo. O menisco cobre completamente a tíbia;
• Hipermóvel / Wrisberg. Ocorre quando os ligamentos que ligam o menisco ao fêmur e à tíbia estão ausentes. Sem esses ligamentos, mesmo um menisco de formato bastante normal às vezes pode deslizar para dentro da articulação e causar dor, além de travar o joelho.

Diagnóstico

Diagnóstico clínico

Os pacientes geralmente apresentam-se nas duas primeiras décadas de vida. Eles podem apresentar dor relacionada à atividade, derrames, bloqueio articular ou estalos, que representa um menisco discóide lateral hipermóvel devido à falta de fixação periférica. Alguns pacientes com meniscos discoides podem apresentar os sintomas característicos mesmo na ausência de lesão, devido à instabilidade meniscal.

Diagnóstico por imagem

A ressonância magnética deve ser obtida para meniscos discóides sintomáticos. Os cortes sagitais normalmente mostram continuidade dos cornos anterior e posterior em três ou mais cortes consecutivos de 5 mm. Muitos pacientes apresentam lesão intra-substancial significativa que pode dar a aparência pelos exames de uma lesão instável, o que pode ser considerado um exame falso positivo. Nestes casos, o exame aparenta ter uma lesão mais isso não se confirma durante a avaliação artroscópica.

Tratamento

A maior parte dos meniscos discoides sem lesão é assintomática, e eventualmete será descoberto de forma incidental ao se avaliar o joelho em decorrência de um outro problema. Nestes casos, nenhum tratamento específico é indicado além da observação.

A cirurgia é necessária para pacientes com lesão e instabilidade do menisco discoide, sendo que diferentes procedimentos poderão ser realizados:

• Os meniscos discóides completos e incompletos, sem lesões, são normalmente tratados com saucerização, um procedimento no qual o menisco é cortado e remodelado próximo de suas dimensões habituais.
• Se o menisco discóide estiver rompido, o cirurgião poderá realizar uma saucerização e, em seguida, regularizar a porção rompida. Algumas lesões podem ser reparadas com pontos ( sutura do menisco), ao invés de serem removidas.
• A forma hipermóvel de menisco discoide Wrisberg pode ser estabilizada com pontos para fixar o menisco na cápsula articular.

Extrusão do menisco

Ao apoiar o peso do corpo sobre os joelhos, os meniscos ficam expostos a forças de compressão, que tendem a “expulsá-los” para fora da articulação. Isso não acontece devido à forte fixação dos meniscos em suas raízes anterior e posterior. As forças de tensão que geradas são responsáveis pelo amortecimento de cargas no joelho.

As lesões de menisco que levam à perda da continuidade de suas fibras circunferenciais fazem com que o menisco perca a capacidade de resistir a estas forças de compressão, levando à extrusão do mesmo para além das margens ósseas. Lesões das raízes meniscais, lesões radiais e lesões complexas estão relacionadas, desta forma, a extrusão do menisco. Lesões longitudinais ou verticais, uma vez que não comprometem as fibras circunferenciais, não estão diretamente associadas à extrusão do menisco.

Deslocamentos dos meniscos por mais de 3mm para além das margens ósseas são consideradas significativas e passam a se comportar como um joelho após a retirada dos meniscos.

Os meniscos habitualmente ocupam o espaço entre o fêmur e a tíbia, e a extrusão meniscal contribui para o estreitamento deste espaço. Em decorrência disso, o joelho gradualmente perde seu alinhamento e passa a desenvolver deformidades em varo (quando o menisco medial é acometido) ou em valgo (quando o menisco lateral é acometido). A pressão de contato sobre a cartilagem aumenta e o joelho gradualmente desenvolve desgaste da cartilagem. A extrusão do menisco é um preditor independente do progresso da artrose.

Tratamento

Nas lesões meniscais agudas com extrusão meniscal, principalmente nos casos de lesão das raízes, deve-se fazer todo o esforço possível para o reparo da lesão com a recolocação do menisco em sua posição original. A meniscectomia (ressecção do fragmento de menisco rompido) aumenta a força despendida sobre a cartilagem e é um fator de risco independente para o desenvolvimento futuro de artrose.

Em lesões crônicas associado a desgaste articular e mau alinhamento do joelho, a cirurgia artroscópica para reparo do menisco não será capaz de recuperar a função meniscal. Uma opção a ser considerada, nesta situação, é a osteotomia, cirurgia que busca corrigir o mau alinhamento do joelho levando a uma redistribuição de forças e poupando o compartimento comprometido.

Lesão de raiz do menisco

As raízes dos meniscos são os locais em que estes terminam e se fixam no osso. Cada menisco (medial ou lateral) têm duas raizes: uma na parte da frente do joelho (anterior) e outra na parte de trás (posterior). Previamente sub-diagnosticadas, as lesões das raízes meniscais têm sido cada vez mais compreendidas e reconhecidas, seja por meio de exames de imagem, seja no momento da cirurgia artroscópica.

Quando uma pessoa apoia o peso sobre o joelho, a força exercida sobre os meniscos tende a fazer com que eles sejam “expulsos” para fora do joelho. Isso não acontece devido à forte fixação que os meniscos têm em suas raízes, as quais atuam como uma âncora.

Na presença de uma lesão da raiz, esta ancoragem é perdida, levando à extrusão do menisco. Estudos biomecânicos demonstram que o menisco extruso se comporta da mesma forma do que uma retirada completa dos meniscos, podendo levar ao desenvolvimento precoce de artrose nos joelhos.

Tipos de lesão

As lesões das raízes dos meniscos podem ser divididas em dois grupos:

• Lesões degenerativas: Representam a maior parte das lesões. Acometem pacientes de meia idade, mais frequentemente mulheres. Podem estar associadas também a obesidade, sedentarismo e deformidade em varo dos joelhos. O paciente tipicamente não se recorda de um evento traumático, ou então a lesão ocorre após um movimento simples, como ao se ajoelhar ou se agachar. São mais comuns na raiz posterior do menisco medial.
• Lesões traumáticas: Observadas após traumas agudos, muitas vezes em associação com lesões do ligamento cruzado anterior (LCA). São mais comuns em pacientes jovens do sexo masculino. Ocorrem mais frequentemente na raiz posterior do menisco lateral.

Tratamento

O tratamento de uma lesão da raiz do menisco depende de fatores como qual o menisco acometido, se houve ou não um evento traumático e da presença de problemas associados, como a artrose ou mau alinhamento no joelho.

Lesões da raiz do menisco medial

As lesões de raiz do menisco medial ocorrem frequentemente em um cenário de artrose moderada ou grave, devendo nestes casos serem tratadas sem cirurgia. Nestes casos, o menisco é geralmente degenerativo ou desgastado, e os estudos demonstraram que, se essas lesões forem corrigidas cirurgicamente, elas se romperão novamente em um período muito curto de tempo.
Na presença de osteoartrite mínima e na ausência de obesidade ou mau alinhamento, a cirurgia poderá ser indicada. O reparo tende a melhorar as queixas do paciente, além de retardar a progressão da artrose.

Lesões da raiz do menisco lateral

As lesões da raiz do menisco lateral costumam ocorrer após traumas graves, com lesão associada do Ligamento Cruzado Anterior. Estas lesões têm indicação para tratamento cirúrgico.

Cirurgia

O reparo cirúrgico das lesões de raiz do menisco é tecnicamente bastante diferente do reparo que é feito em outros tipos de lesões meniscais. Depois de fazer uma sutura em torno da raiz do menisco, perfuramos um buraco da frente da tíbia (osso da perna) para a área da raiz. Depois, as suturas são levadas por este furo e fixadas na frente da tíbia.

Vejamos os passos da cirurgia:

1. 
   Perfuração de um túnel ósseo até o local de inserção original do menisco, com o auxílio de instrumentos específicos

2. 
   Fixação da raiz com fios de sutura

3. 
   Passagem dos fios de sutura da raiz pelo túnel ósseo realizado na etapa 1

4. 
   Fixação da raiz na região anterior da tibia

Estudos demonstram resultados bastante variáveis com a cirurgia, alguns demonstrando que uma alta porcentagem de reparos são bem-sucedidos e outros mostrando que a taxa de sucesso pode ser muito menor. A taxa de sucesso será determinada por muitos fatores:

• Características da lesão: lesões degenerativas em pacientes com artrose não levarão a um bom resultado.
• Cirurgia: O sucesso da cirurgia depende de se conseguir fixar o menisco em seu local original. Quando o cirurgião não for capaz de corrigir uma eventual extrusão meniscal o menisco não será capaz de recuperar sua função e o resultado será insatisfatório.
• Cicatrização do menisco: Depende, por um lado, da qualidade do reparo obtido com a cirurgia, e por outro do respeito ao protocolo de reabilitação após a cirurgia.

Pós-operatório

Após a cirurgia, o paciente deverá permanecer seis semanas em uso de muletas sem a descarga de peso na perna operada. A mobilização se inicia de imediato, sendo limitada a um arco de movimento de 0 a 90 graus nas duas primeiras semanas e mobilização completa após este período.

Lesões do Canto Posterolateral

O canto posterolateral (CPL) é um conjunto de estruturas extra-articulares localizadas na parte de trás e externa do joelho, e que têm a função de evitar a hiperextensão, a abertura lateral (varo) e a torção para fora do joelho. As principais estruturas desta região são o Ligamento Colateral lateral, o tendão poplíteo e o popliteofibular.

Estas estruturas podem ser lesionadas geralmente após traumas de alta energia, sendo os principais mecanismos os acidentes de trânsito, quedas de altura ou a prática esportiva.

Classificação das lesões do canto posterolateral

As lesões do canto posterolateral podem ser classificadas de acordo com a extensão da lesão e o grau da instabilidade:

grau I
– 0-5 mm de abertura lateral sob estresse em varo
– Instabilidade rotacional de 0 ° -5 °

grau II
– 6-10 mm de abertura lateral sob estresse em varo
– Instabilidade rotacional de 6 ° -10 °

grau III
– 10 mm de abertura lateral sob estresse em varo
– Instabilidade rotacional de 10 °

Diagnóstico

Diagnóstico clínico

As lesões isoladas do canto posterolateral Grau I ou Grau II apresentam dor moderada e variável capacidade de apoio do pé no chão. Pode haver edema e equimose (área roxa) no local.

As lesões grau III raramente acontecem de forma isolada, sem a associação de lesão do Ligamento Cruzado Anterior ou Ligamento Cruzado Posterior. O edema, a dor e a capacidade de apoio do peso no pé fica muito mais limitada. A instabilidade será grosseira e facilmente detectada durante o exame físico realizado pelo ortopedista especialista em joelho, principalmente na fase crônica, uma vez que o edema e a dor inicial tenham passado. Ao caminhar, pode ser possível observar uma flambagem, que é a sensação que o joelho vai ceder, com a abertura na face exerna do joelho.

Em lesões de longa data, a instabilidade póstero-lateral do joelho pode colocar cargas excessivas no compartimento interno do joelho, o que, por sua vez, pode levar ao desenvolvimento de artrose no joelho e deformidades na articulação.

Diagnóstico por imagem

Na suspeita de lesão do canto posterolateral, as radiografias são muito importantes na fase aguda, já que, em alguns casos, ao invés do Ligamento Colateral Lateral se romper, ele pode arrancar um fragmento da cabeça da fíbula, onde o ligamento se fixa. Radiografias com estresse também são úteis para avaliar o grau de instabilidade e classificar a lesão

Ainda que o diagnóstico possa ser fechado com segurança com base no exame físico, a ressonância Magnética será importante na avaliação de eventuais lesões associadas.

Tratamento das lesões do canto posterolateral

As lesões grau I e grau II isoladas podem ser adequadamente tratadas de forma não cirúrgica.

As lesões grau III quase sempre estão associadas a lesões do Ligamento Cruzado Anterior ou Ligamento Cruzado Posterior, e não irão recuperar a estabilidade sem cirurgia.

Existem diversas técnicas para o tratamento das lesões do canto pósterolateral. Algumas buscam a reconstrução isolada do Ligamento Colateral Lateral, outras
buscam a reconstrução das três principais estruturas do canto (Ligamento Colateral Lateral, Ligamento popliteofibular, tendão poplíteo). A escolha da técnica deve ser feita caso a caso com base nos achados do exame físico.

São procedimentos tecnicamente exigentes e que até a pouco eram consideradas o “lado escuro do joelho”, devido ao alto índice de maus resultados. Felizmente, o conhecimento da lesão, a evolução da técnica cirúrgica e da reabilitação pós-operatória evoluíram muito recentemente, e hoje a expectativa de resultado é bem maior.

Artrose pós reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior

Pacientes submetidos à reconstrução do ligamento Cruzado Anterior apresentam risco 3 a 5 vezes maior de desenvolverem artrose no joelho comparado com pessoas sem histórico de lesão.

Mesmo pacientes com a cartilagem íntegra no momento da cirurgia e que apresentam boa recuperação inicial após o procedimento apresentam risco aumentado para desgaste no joelho, e acredita-se que isso seja decorrente não da cirurgia, mas sim da força de impacção sobre a cartilagem no momento da lesão, a qual pode levar a morte celular e degeneração futura da cartilagem.

A presença de lesões nos meniscos, principalmente em pacientes submetidos a uma meniscectomia, aumenta a sobrecarga sobre a articulação e o risco de desenvolvimento futuro de artrose no joelho.

Lesão do ligamento cruzado anterior associado a lesão do ligamento colateral medial

A combinação mais frequente de lesões multiligamentares no joelho envolve o rompimento do Ligamento Cruzado Anterior e Ligamento Colateral Medial. São lesões que apresentam comportamentos diferentes:

– O Ligamento Colateral medial tem um bom suprimento vascular e está localizado fora da articulação do joelho, onde a cicatrização não é impedida pelo líquido articular. É uma lesão com bom potencial de cicatrização.

– O ligamento Cruzado Anterior é pouco vascularizado e está localizado dentro da articulação, onde o líquido sinovial torna o ambiente menos propicio para a cicatrização.

Tratamento

A maior parte das lesões isoladas do Ligamento Cruzado Anterior são de indicação cirúrgica, ao passo que a maior parte das lesões isoladas do Ligamento Colateral Medial são de indicação não cirúrgica, pelos motivos expostos acima.

Nas lesões combinadas, a necessidade de reconstrução cirúrgica do Ligamento Cruzado Anterior é pouco contestada. O que muda é em relação ao Ligamento

Colateral Medial, que passa em alguns casos a ter indicação cirúrgica.

Pacientes que são submetidos a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior e persistem com uma instabilidade do colateral medial acabam por sobrecarregar o novo ligamento levado a uma falha na cirurgia. Assim, ou se opera o Ligamento Colateral medial, ou se aguarda a recuperação do mesmo para que, em um segundo momento, se proceda com a reconstrução isolada do Cruzado Anterior.

Como regra geral, temos as seguintes indicações de tratamento:

• Lesões grau I do Ligamento Colateral Medial associada a lesão completa do Ligamento Cruzado Anterior podem ser tratadas como uma lesão isolada do Ligamento Cruzado Anterior assim que a amplitude total de movimento for alcançada.
• Nas lesões grau II do Ligamento Colateral medial, o paciente deve fazer uso de uma órtese imobilizadora por 3 a 6 semanas, buscando a cicatrização do Ligamento Colateral Medial. Quando o movimento e a estabilidade medial do joelho tiverem sido recuperados, o Ligamento Cruzado Anterior é reconstruido.
• As lesões Grau III do Ligamento Colateral Medial implicam em uma ruptura completa das porções superficial e profunda do ligamento, resultando em incompetência das estruturas mediais do joelho. Nestas lesões, a ressonância magnética (RM) pode detectar a localização exata da ruptura do Ligamento Colateral Medial, o que implica no potencial de cicatrização do ligamento:

– Nas lesões da inserção distal (tibial), há uma ruptura da cápsula medial, de forma que o líquido sinovial persistente sob o ligamento, e impedindo a cicatrização adequada do ligamento no osso. São lesões que tendem a ser tratadas cirurgicamente.

– Nas lesões da inserção proximal (femoral), a cápsula articular fica preservada e a lesão apresenta bom potencial de cicatrização. O tratamento é semelhante ao que foi descrito nas lesões Grau II, mas com tempo mais prolongado de imobilização até que o Ligamento Colateral Medial cicatrize.

Trombose Venosa Profunda (TVP)

A trombose venosa profunda se caracteriza pelo entupimento de uma veia em decorrência da formação de um coágulo de sangue.

Leia Mais

Retorno ao esporte após cirurgia do Ligamento Cruzado Anterior

O retorno esportivo após uma cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior é um assunto bastante controverso e um dos principais temas de discussão entre cirurgiões de joelho na atualidade.

Se, por um lado, a técnica cirúrgica, os instrumentais e implantes cirúrgicos e a reabilitação evoluíram bastante nas últimas três décadas, a liberação para o retorno esportivo tem acontecido de forma cada vez mais tardia. Isso acontece devido à constatação de que atletas estavam retornando antes que o joelho estivesse completamente recuperado, levando a um resultado menos satisfatório e a um maior risco de rompimento do enxerto.

No início dos anos 90, o renomado cirurgião americano Donald Shelbourne recomendava retorno esportivo “assim que o paciente se sentisse apto para isso”. Seguindo um protocolo acelerado de reabilitação, foram descritos casos de atletas retornando ao futebol tão cedo quanto três meses após a cirurgia.

Hoje em dia, muitos cirurgiões têm retardado o retorno para sete, oito ou até doze meses de pós-operatório.

O primeiro estudo que chamou a atenção para o fato de que muitos atletas estavam retornando de forma precoce ao futebol foi realizado em conjunto por pesquisadores da Noruega e da cidade americana de Delawere, e publicado em 2016 no renomado jornal The British Journal of Sports Medicine. Este estudo demonstrou três fatos importantes:

• 
  6 meses após a cirurgia, apenas 14% dos atletas obedeciam a todos os critérios para retorno ao futebol competitivo.
  
• 
  Para cada mês de atraso no retorno ao futebol, o risco de uma nova lesão de forma precoce foi reduzindo em 50%, até os nove meses de cirurgia. Atrasar o retorno
  mais do que nove meses não demonstrou benefício extra.
  
• 
  Entre os atletas que retornaram de forma precoce, mas que já obedeciam a todos os critérios para retorno, não foi observado risco aumentado de nova lesão.
  

Podemos, desta forma, observar que mais importante do que o tempo cronológico, os critérios clínicos para o retorno devem ser obedecidos. Não existe evidência de que um atleta que retorna para o futebol sete meses após a cirurgia, tendo cumprido todos os critérios para retorno, terá um risco maior do que se aguardar até nove ou doze meses de pós-operatório para fazer o retorno.

Critérios de retorno ao esporte

Infelizmente, não existe um critério objetivo que garanta o retorno totalmente seguro ao esporte após a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. O que existem são critérios clínicos e temporais que indicam maior ou menor segurança para isso. São eles:

• Musculatura:

  deve estar forte e equilibrada, com não mais do que 10% de perda em relação à perna não operada;

• Conforto:

  o atleta precisa estar confortável para realizar todos os gestos esportivos exigidos pelo esporte;

• Testes de agilidade:

  . testes como os diferentes tipos rope test devem apresentar resultados semelhantes entre os dois membros.
  

• Tempo:

  já foi usado como único critério, estimado em seis meses após a cirurgia. Porém, hoje sabemos que a avaliação funcional é tão ou mais importante para programar o retorno ao esporte, que deve ser bem orientado pelo ortopedista especialista em joelho responsável pela cirurgia.

Qual o tempo médio estimado para o retorno ao esporte?

Para a maior parte dos pacientes atendidos no consultório, uma estimativa ao redor de nove meses de pós-operatório é bastante razoável.

Atletas profissionais e de alto rendimento têm uma recuperação mais rápida?

Em geral, sim, porque eles costumam ter uma musculatura melhor e mais equilibrada antes da cirurgia, o que ajuda na recuperação. Além disso, eles têm à disposição serviços de reabilitação de ponta dentro dos clubes e chegam a fazer duas ou mais sessões de fisioterapia em um único dia. Desse modo, os critérios de retorno são atingidos mais precocemente e o retorno com seis ou sete meses de cirurgia pode ser considerado, desde que respeitado os critérios clínicos descritos acima.

Quais os riscos de retornar precocemente ao esporte?

Infelizmente, muitos pacientes têm retomado a prática esportiva de forma precoce, ainda com uma musculatura fraca e desequilibrada e sem que se tenha confiança e controle na realização dos gestos esportivos, o que tem levado a um alto risco de reincidência de lesões.

Quais os cuidados que se deve ter no retorno ao esporte?

Uma vez decidido pelo retorno, ele deve ser feito de forma progressiva. No futebol, a maior parte das lesões ligamentares do joelho acontecem nos últimos 15 minutos de cada tempo, em função da fadiga muscular. Em um paciente que esteja voltando de cirurgia, esse risco será ainda maior, o que justifica o retorno de forma gradativa. É um período no qual ele ganhará mais confiança e ritmo de jogo, e terá condições de recuperar o condicionamento físico necessário.

Inicialmente, o atleta participará de jogos treinos com a própria equipe, onde poderá dosar melhor a intensidade, contando com a ajuda dos colegas para evitar um contato mais violento. Uma vez que se tenha confiança, poderá participar de parte dos jogos, até que seja capaz de participar de uma partida completa.

Segundo e terceiro mês

Descreveremos aqui os aspectos gerais do que se deve esperar entre o segundo e o terceiro mês após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Orientações específicas do seu médico devem ser seguidas, uma vez que este processo pode ser alterado, por exemplo, em decorrência de eventuais lesões associadas.

A progressão deve ser guiada mais por critérios objetivos e subjetivos de avaliação do paciente do que pelo tempo cronológico pós-operatório e pode variar consideravelmente de acordo com as condições do paciente antes da cirurgia, a qualidade da reabilitação e a resposta individual ao tratamento.

O período entre um e três meses após a cirurgia tem como foco principal a recuperação funcional do joelho para atividades básicas do dia a dia. Gradativamente, o paciente sente-se mais à vontade para caminhar e dirigir distâncias maiores e a movimentação do joelho fica mais confortável. Se no primeiro mês o objetivo primário era minimizar a perda muscular, agora o momento é de começar a recuperar a perda do período anterior. Os exercícios para fortalecimento têm um papel fundamental neste processo.

A medida em que a dor, o inchaço e a mobilidade do joelho melhoram, são introduzidos exercícios com carga e complexidade crescente. A inibição muscular costuma ser significativa no início deste período, de forma que o uso da eletroestimulação muscular ainda tem grande importância, mas tende a ser bem menor ao final dos três meses.

Os exercícios ainda têm como foco principal a recuperação funcional do joelho, de forma que o foco ainda deve ser mais na fisioterapia e menos na preparação física. O terceiro mês após a cirurgia preocupa quanto ao risco de nova lesão, uma vez que o paciente já se sente confortável e muitas vezes apto para muitas de suas atividades físicas habituais, mas o ligamento ainda não está pronto para isso. Em alguns casos, é preciso que se “coloque um freio” no paciente. A prática de exercícios sem supervisão na academia ainda não é recomendável, exceto quando for para realizar atividades específicas orientadas pelo médico ou fisioterapeuta. A bicicleta e os exercícios aquáticos são boas opções para minimizar a perda na capacidade aeróbia neste período de recuperação.

Lesões do LCA em Mulheres

A lesão do Ligamento Cruzado Anterior é a causa mais comum de cirurgias no meio esportivo. Até recentemente, elas eram mais frequentes entre os homens, pelo fato de eles predominarem em esportes como futebol, basquete e lutas, que envolvem contato físico e mudanças de direção frequentes.

Porém, de uns tempos para cá, a participação crescente de mulheres nesses esportes tem aumentado o número de pacientes do sexo feminino acometidas por estas lesões. Mais do que isso: quando analisamos atletas da mesma modalidade e no mesmo nível de competição, observamos que o risco de lesões entre as mulheres chega a ser até oito vezes maior do que entre os homens.

Em uma avaliação que fizemos com as jogadoras da seleção Feminina de Futebol, durante a preparação para a Copa do Mundo da França, em 2019, observamos que, das 39 jogadoras, 17 já haviam feito a cirurgia para a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Quatro das atletas já operaram os dois joelhos.

Se, por um lado, isso mostra o grande risco de lesão entre essas atletas, por outro, mostra que o resultado costuma ser bastante satisfatório em relação ao retorno para a prática esportiva de alto rendimento.

Fatores de risco: por que as mulheres são mais suscetíveis a essas lesões?

Características anatômicas, diferenças na mecânica dos movimentos, controle neuromuscular e fatores hormonais são todos fatores que elevam o risco de lesão do Ligamento Cruzado Anterior entre as mulheres. Veja em detalhes a seguir:

1- Fatores anatômicos

As mulheres apresentam o espaço intercondilar, que é onde fica localizado o Ligamento Cruzado Anterior, mais estreito do que entre os homens. Essa característica limita a mobilidade do ligamento durante os movimentos de torção do joelho, favorecendo o impacto entre o ligamento e a estrutura óssea ao seu redor. Além disso, as mulheres apresentam a bacia mais larga, o que afeta o alinhamento dos joelhos e da musculatura ao redor do joelho e do quadril.

2- Fatores hormonais

O ciclo menstrual é regulado por um conjunto de hormônios sexuais que atuam não apenas sobre o aparelho reprodutor, mas também sobre diversas estruturas do corpo feminino, inclusive os ligamentos. Dessa forma, o risco de lesões do Ligamento Cruzado Anterior também é influenciado pelo ciclo menstrual, sendo mais comum durante os períodos pré-menstrual e menstrual. As pílulas anticoncepcionais hormonais, em contrapartida, atuam sobre a concentração desses hormônios e reduzem o risco de lesões ligamentares do joelho.

3- Fatores biomecânicos e neuromusculares

As mulheres tendem a apresentar fraqueza relativa da musculatura de quadris, glúteos e coxa, e têm mais dificuldade em manter um bom alinhamento da perna em movimentos como saltos ou mudanças de direção. Com isso, colocam mais estresse sobre as estruturas ligamentares, o que aumenta o risco de lesões.

Fatores extrínsecos

Podemos definir como fatores extrínsecos aqueles que não estão diretamente relacionados ao corpo feminino. Os fatores que citarei a seguir são bastante subjetivos, difíceis de serem mensurados, por isso mesmo pouco citados em estudos. De qualquer forma, quem trabalha com o futebol feminino dificilmente questionará a influencia dos fatores abaixo.

– Menor suporte médico e de fisioterapia, tanto do ponto de vista preventivo como curativo. Lesões musculares, lesões do Ligamento Cruzado Anterior e entorses graves no tornozelo estão entre as mais frequentes e de maior gravidade no futebol e podem ser reduzidas significativamente por meio de exercícios preventivos.

– piores condições de campo para treino e jogo no futebol feminino. campos duros e esburacados envolvem maior risco de torções do joelho e as consequentes lesões ligamentares.

– Menor número de jogadoras nos elencos, que faz com que jogadoras sejam colocadas para jogar mesmo sem estar em plenas condições físicas.

– Calendário menos organizado: muitas equipes não possuem atividades ao longo de um ano completo, e as trocas de clubes ao longo da temporada são frequentes.

Até mesmo jogadoras em nível de seleção eventualmente passam parte da temporada sem clube. Isso faz com que muitas vezes as atletas cheguem aos eventos principais em condições físicas abaixo do ideal, aumentando o risco de lesões.

O resultado da cirurgia do LCA é diferente nas mulheres?

Não. O resultado é equivalente ao observado entre os homens, tanto em relação ao risco de novas lesões quanto ao retorno à prática esportiva. Clinicamente, as mulheres tendem a ficar com uma frouxidão discretamente maior do que entre os homens. Essa diferença, que é atribuída à influência dos hormônios, não é percebida pelas pacientes. Portanto, tecnicamente, não existem diferenças entre as cirurgias feitas em homens e em mulheres.

Saiba mais sobre a lesão do Ligamento Cruzado Anterior
Você pode se informar mais sobre a lesão do LCA acessando os artigos abaixo, que também podem ser de seu interesse:

Reabilitação do Ligamento Cruzado Anterior

Falha da Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior

Prevenção da Lesão do Ligamento Cruzado Anterior

Lesões do Ligamento Cruzado Anterior em Crianças

Lesão Parcial do Ligamento Cruzado Anterior

Lesões do Ligamento Cruzado Anterior em Crianças

As lesões do ligamento Cruzado Anterior em crianças felizmente são incomuns. Mas, quando ocorrem, são bastante preocupantes e devem ser conduzidas pelo ortopedista especialista em joelho com experiência neste tipo de lesão.

A grande questão é se o joelho deve ser operado precocemente ou se a cirurgia deve ser adiada até a maturidade esquelética. Ambas as situações envolvem riscos que devem ser considerados no momento de se decidir pelo tratamento. Uma vez decidido pela cirurgia, a técnica cirúrgica a ser utilizada também envolve decisões importantes.

Quando operar o Ligamento Cruzado Anterior da criança?

A decisão entre operar a criança de imediato ou postergar a cirurgia até a maturidade esquelética deve levar em consideração a idade da criança, a maturidade esquelética, o esporte praticado e as queixas de criança.

Maturidade esquelética

A avaliação da maturidade é importante pelo fato de que aproximadamente 60% do crescimento dos membros inferiores ocorre nos joelhos, e a cirurgia tem o potencial de afetar este crescimento. Isso ocorre porque, na cirurgia, são feitos túneis ósseos para a passagem do novo ligamento. Nas crianças, esses túneis cruzam a fise, estrutura responsável pelo crescimento dos ossos.

A maior parte das lesões do Ligamento Cruzado Anterior em crianças ocorre próximo do fim do crescimento ósseo. Isso se deve ao fato de que, enquanto a fise de crescimento está aberta, o ligamento é mais forte do que o osso.

Assim sendo, a força necessária para romper o ligamento tende a provocar, antes disso, uma fratura por arrancamento da espinha tibial (local onde o Ligamento Cruzado Anterior está preso). Já próximo do fim do crescimento, a resistência do osso aumenta e o ligamento fica mais vulnerável.

O potencial de crescimento do osso está relacionado com o processo de maturação que acontece durante a puberdade, a qual pode acontecer em idades bastante distintas de criança para criança. Uma referência para isso é a escala de Tunner, a qual varia de 1 a 4 e baseia-se no desenvolvimento de características sexuais, como o tamanho das mamas, o desenvolvimento dos órgãos genitais, o volume dos testículos e o desenvolvimento de pelos pubianos e axilares.

A maior parte das lesões ocorrem nos estágios 3 e 4 de Tunner. Nestes casos, os pacientes têm risco bastante reduzido de apresentarem problemas relacionados ao crescimento ósseo. Quando estas alterações ocorrem, tendem a ser pouco significativas e passíveis de correção. São lesões que devem, preferencialmente, ser operadas precocemente.

As lesões mais preocupantes (e incomuns) são aquelas que acometem crianças nos estágios 1 e 2 de tunner. Ainda que o risco de deformidades também seja baixo, quando elas ocorrem as consequências podem ser bastante ruins.

Atividade esportiva

O adiamento da cirurgia envolve o afastamento de atividades esportivas com movimentos de giro, aceleração, desaceleração, equilíbrio e contato físico. Isso inclui o futebol, o basquete, o handebol e o tênis, entre outros. Para muitas crianças jovens este afastamento é muito difícil, quando não impossível. Muitas vezes isso foge da capacidade de controle dos pais.

A conversa entre o cirurgião e os pais da criança deve ser sempre bastante sincera, para identificar qual a real capacidade de cooperação da criança e os danos que o eventual afastamento irá causar para a mesma. Diversos estudos identificaram que é muito difícil que uma criança previamente ativa compreenda a gravidade do problema e aceite o afastamento de seus esportes favoritos.

Por outro lado, crianças que têm como atividade principal esportes como a bicicleta ou a natação, que não exigem tanto do Ligamento Cruzado Anterior, tendem a tolerar melhor a lesão e podem considerar o adiamento da cirurgia.

Queixas da criança

Infelizmente, a criança tende a tem um pior controle neuromuscular do joelho, o que significa que elas tendem a tolerar menos a falta do Ligamento Cruzado Anterior quando comparado com adultos. Ainda assim, o nível de instabilidade é bastante variável de criança para criança: algumas têm instabilidade mesmo em atividades domésticas leves, outras são capazes de tolerar atividades bem mais intensas.

Manter um joelho sem operar apesar de sintomas significativos de instabilidade aumenta o risco para lesões secundárias. Caso isso esteja acontecendo, a cirurgia deve ser indicada precocemente.

Por que adiar a cirurgia de Ligamento Cruzado Anterior na criança?

Adiar a cirurgia até a maturidade esquelética é possível e, eventualmente, deve ser considerada. Para isso, é importante que a criança tenha pouca queixa de falseio e que esteja disposta a se manter afastada de esportes considerados de risco.

Ao adiar a cirurgia, o joelho poderá ser operado com uma técnica mais anatômica, semelhante ao que é feito em adultos e que tende a ter um melhor resultado funcional. Além disso, evita-se o risco de deformidades ósseas.

Por que operar precocemente o Ligamento Cruzado Anterior da criança?

A cirurgia precoce se justifica pelo risco de que a instabilidade persistente provoque danos irreversíveis no joelho. O risco de lesões no menisco é duas vezes maior quando a cirurgia é protelada por 5 a 12 meses e quatro vezes maior quando adiada por mais de um ano. Lesões da cartilagem articular também podem ser consequência de uma instabilidade persistente.

Em alguns casos, as lesões do menisco ou da cartilagem articular podem ter prognóstico ainda pior do que a lesão do Ligamento Cruzado Anterior em sí para o futuro da criança. Aparentemente, estas lesões secundárias têm mais relação com a instabilidade (falta de segurança) que a criança sente do que com o tempo decorrido desde a lesão em sí.

Como é a técnica cirúrgica?

Existem diferentes técnicas cirúrgicas utilizadas para a reconstrução do ligamento Cruzado Anterior em crianças.

• A técnica transfisária é muito parecida com o que é feito em adultos, com algumas variações em relação ao posicionamento do enxerto e aos métodos de fixação do novo ligamento.
• A técnica “over-the-top” é feita sem a perfuração do túnel no femur. É uma técnica mais segura quanto ao risco de lesão da cartilagem de crescimento, mas, por outro lado, é menos anatômica e com pior resultado a longo prazo;
• A técnica epifisária envolve a perfuração de um túnel femoral, mas sem atravessar a área de crescimento do osso. Tem as vantagens de ser uma técnica anatômica ao mesmo tempo em que, teoricamente, protege a criança quanto ao risco de problemas com o crescimento do osso.

Por outro lado, pequenas falhas na técnica podem levar a uma lesão fisária muito mais perigosa do que no caso de uma reconstrução transfisária. Este risco é ainda maior pelo fato de que pouquíssimos cirurgiões apresentam, de fato, uma experiência mais extensa com ela.

A escolha da técnica deve ser feita pelo ortopedista especialista em joelho e depende do estágio de desenvolvimento esquelético da criança. Crianças próximo da maturidade esquelética tendem a ser operado pela técnica tradicional, transfisária, com pequenas modificações. Já as crianças nos estágios 1 e 2 de Tunner tendem a ser operadas por técnicas que protegem a fise (over-the-top ou epifisária)

Reabilitação da lesão do Ligamento Cruzado Anterior em crianças

A reabilitação após uma lesão do Ligamento cruzado Anterior é fundamental tanto para as crianças em que se opte pelo adiamento da cirurgia como para a recuperação plena daquelas submetidas ao procedimento cirúrgico.

Esta reabilitação deve ser individualizada de acordo com a maturidade física e psicológica individual. Os exercícios devem ser modificados, e não simplesmente copiados dos protocolos de reabilitação voltados para adultos, os quais tendem a ser mais familiares para muitos médicos e fisioterapeutas.

Para os pacientes mais jovens, há menos ênfase no desenvolvimento da força muscular e hipertrofia. Com o início da puberdade, estratégias semelhantes àquelas usadas com pacientes adultos tornam-se mais adequadas, devido ao aumento dos hormônios sexuais.

Crianças com lesão do Ligamento Cruzado Anterior são muitas vezes orientadas a usarem braces específicos, mas a eficácia destas órteses para a proteção do joelho é limitada. De fato, a principal função delas é para aumentar a conscientização da criança quanto à sua lesão e, também, como um sinal de alerta para outros colegas, evitando contatos mais violentos durante a prática esportiva.

A progressão dos exercícios é semelhante no caso de tratamento cirúrgico ou não cirúrgico, mas as expectativas quanto ao tempo para esta progressão e para o retorno esportivo pleno são diferentes. Nos dois casos, a progressão deve ser guiada por critérios clínicos e funcionais, e não simplesmente por um tempo pré-determinado.

O tratamento não cirúrgico deve durar pelo menos 3 a 6 meses. Já a reabilitação pós-operatória deve durar no mínimo 9 meses.

Os critérios de retorno ao esporte foram elaborados e cientificamente testados em pacientes adultos, mas a validade desses critérios na criança pré-adolescente é desconhecida.

Risco de relesão

Dados de registros internacionais sugerem que jovens atletas apresentam alto risco de sofrerem uma segunda lesão do Ligamento Cruzado Anterior após uma reconstrução cirúrgica, sendo o risco mais alto nos primeiros 12 meses. Assim, idealmente, deve-se considerar o adiamento do retorno esportivo durante este período.

Pacientes com menos de 25 anos e que retornam para esportes considerados de risco para o Ligamento Cruzado Anterior, como o futebol, apresentam cerca de 12% de risco para uma segunda lesão no joelho operado e 12% de risco de lesão do outro joelho, que tem o ligamento original ainda íntegro. Este risco é maior quanto mais jovem o atleta no momento da lesão.

O risco elevado se justifica por diferentes motivos:

• Existem características individuais que predispõem um atleta a ter a lesão do Ligamento Cruzado Anterior. Isso significa que algumas pessoas estão sob maior risco de lesão do que outras, mesmo considerando o mesmo esporte e nível de competição. Quanto mais jovem o atleta no momento da lesão, mais estes fatores tendem a estar presentes.
• Quando a criança é operada ainda muito jovem, o enxerto do ligamento operado não cresce da mesma forma que o restante do corpo, o que significa que a criança se torna adulta, mas o ligamento continua parecido com o de uma criança.

https://bjsm.bmj.com/content/bjsports/52/7/422.full.pdf

A lesão do Ligamento Cruzado Anterior é a principal causa de indicação cirúrgica entre atletas. Você pode conhecer mais sobre ela a partir da leitura dos artigos sugeridos abaixo:

Lesões do Ligamento Cruzado Anterior em Mulheres

Reabilitação do Ligamento Cruzado Anterior

Falha da Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior

Prevenção da Lesão do Ligamento Cruzado Anterior

Lesão Parcial do Ligamento Cruzado Anterior

Sexto e sétimo mês

Descreveremos aqui os aspectos gerais do que se deve esperar entre o sexto e o sétimo mês após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Orientações específicas do seu médico devem ser seguidas, uma vez que este processo pode ser alterado, por exemplo, em decorrência de eventuais lesões associadas.

A progressão deve ser guiada mais por critérios objetivos e subjetivos de avaliação do paciente do que pelo tempo cronológico pós-operatório e pode variar consideravelmente de acordo com as condições do paciente antes da cirurgia, a qualidade da reabilitação e a resposta individual ao tratamento.

Esta fase se inicia quando o paciente tem uma musculatura razoavelmente bem recuperada, uma mobilidade completa do joelho e na ausência de dor com a realização dos exercícios de força, corrida, saltos, aceleração e desaceleração. Isso não significa uma musculatura completamente recuperada, de forma que os exercícios de fortalecimento devem ser mantidos. Testes de dinamometria isocinética ajudam a quantificar a deficiência e a direcionar os exercícios.

Exercícios específicos do esporte do paciente são introduzidos gradativamente. No caso do futebol, isso envolve chutes curtos e longos, chutes ao gol, dribles em velocidade, saltos e cabeceios. No início, os exercícios devem ser controlados e sem contato com outros atletas, progredindo até que se consiga participar dos treinos regulares com o restante da equipe, mas ainda em um ambiente razoavelmente protegido.

Durante essa fase, é importante que o atleta se dedique também a recuperar o condicionamento físico para suportar a carga de treino e competição necessários para o seu esporte e seu nível competitivo. Avaliações de composição corporal e eventuais ajustes na parte nutricional podem ser necessários, para que se tenha não apenas um joelho recuperado, mas a parte física como um todo preparada para o retorno esportivo.

Quarto ao quinto mês

Descreveremos aqui os aspectos gerais do que se deve esperar entre o quarto e o quinto mês após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Orientações específicas do seu médico devem ser seguidas, uma vez que este processo pode ser alterado, por exemplo, em decorrência de eventuais lesões associadas.

A progressão deve ser guiada mais por critérios objetivos e subjetivos de avaliação do paciente do que pelo tempo cronológico pós-operatório e pode variar consideravelmente de acordo com as condições do paciente antes da cirurgia, a qualidade da reabilitação e a resposta individual ao tratamento.

O quarto mês após a cirurgia é um momento em que a fraqueza muscular ainda costuma ser significativa, mas isso acontece mais em decorrência da atrofia por desuso do que de um processo de inibição neuromuscular ainda presente. A fisioterapia ainda tem uma importância fundamental, principalmente na recuperação do equilíbrio e do controle neuromuscular.

Os exercícios de fortalecimento passam a ser guiados mais pelo condicionamento físico do que pelo estado de recuperação ligamentar. Em outras palavras, o foco passa a ser mais a musculatura e menos o ligamento. A avaliação de força por meio da dinamometria manual ou isocinética ajuda a direcionar os exercícios e servem como parâmetro para avaliar a evolução posterior.

Uma vez que o quadríceps tenha força suficiente e que a dor, o edema e a mobilidade do joelho estejam adequados, a corrida será gradualmente introduzida. Inicia-se com um trote em linha reta, alternado com períodos de caminhada. O objetivo está mais em reacostumar o corpo com o movimento da corrida e menos no ganho de performance. A medida em que o paciente se sinta confortável, o volume e a intensidade da corrida são gradativamente aumentados. Em seguida, são introduzidos a corrida intervalada e a corrida com aceleração, desaceleração e mudanças de direção.

Prevenção de lesões do Ligamento Cruzado Anterior

O rompimento do Ligamento Cruzado Anterior é a lesão cirúrgica mais comum em jogadores de futebol e em atletas de outras modalidades que envolvem mudanças frequentes de direção, acelerações, desacelerações e contato físico, como o basquete, o handebol e os esportes de luta.

É também uma das principais causas para afastamento de treinos e competições.

A maior parte das lesões acontece por um movimento torcional, quando o atleta prende o pé no chão e gira o corpo sobre o joelho. Situações nas quais o padrão de movimento das pernas encontra-se prejudicado favorecem à ocorrência destes movimentos.

Além disso, o atleta está sempre sendo levado a posições de desequilíbrio; se a musculatura está deficiente, sua capacidade de recuperar o equilíbrio fica prejudicada.

Ter uma musculatura forte e equilibrada, um bom controle neuromuscular, um bom padrão de movimento e um controle adequado da carga de treinamento são todos importantes no sentido de prevenção desta terrível lesão.

Fatores que aumentam a aderência entre o pé do atleta e o chão também estão associados a maior risco para a lesão do Ligamento Cruzado Anterior, incluindo o tipo de calçado, a superfície de prática esportiva (grama natural ou sintética, por exemplo) e até mesmo fatores climáticos.

A realização de exercícios preventivos é fundamental para qualquer atleta envolvido com esportes de risco para a lesão do Ligamento Cruzado Anterior.

Estes programas devem idealmente ser individualizados para cada atleta, de acordo com as informações da avaliação pré-participação e de exames como a dinamometria manual ou isocinética e levando em consideração a demanda específica do indivíduo.

Esta realidade já é bem estabelecida nos grandes clubes e equipes esportivas (principalmente no futebol). Atletas amadores e recreativos podem se beneficiar do mesmo tipo de avaliação em clínicas especializadas no tratamento de atletas.

Infelizmente, porém, muitos esportistas deixam de realizar estas avaliações, seja por falta de tempo, falta de interesse ou incapacidade financeira.

Programas de prevenção “pré-fabricados” buscam justamente suprir esta demanda. Diversos programas foram desenvolvidos com foco na prevenção da lesão do Ligamento Cruzado Anterior, tendo como meta principal a correção das fraquezas e desequilíbrios musculares mais comumente associados à lesão.

O mais conhecido deles é o FIFA 11+, que ainda que seja destinado à prevenção de lesões em geral no futebol, tem um foco importante no Ligamento Cruzado Anterior. Estudos demonstram redução de até 50% dos rompimentos do Ligamento Cruzado Anterior com a adoção do FIFA 11+ em grupos específicos de atletas.

Programas como este são importantes do ponto de vista populacional, considerando que são facilmente aplicáveis sem a necessidade do acompanhamento de profissionais especializados e pelo fato de grande parte dos atletas não terem acesso a recursos mais avançados de avaliação.

Ainda assim, eles estão longe do ideal. Primeiro, porque assumem que o atleta tenha certas descompensações comuns ao esporte, o que nem sempre de fato acontece. Depois, porque deixam de abordar fatores de risco importantes, como a carga de treino.

Fatores de risco para a lesão do Ligamento Cruzado Anterior

Os fatores de risco para lesões do Ligamento Cruzado Anterior foram amplamente estudados e podem ser divididos em dois grupos:

• Fatores intrínsecos: são aqueles próprios do atleta, incluindo fatores anatômicos, desequilíbrios e fraquezas musculares, mobilidade das articulações;
• Fatores extrínsecos: fatores que não estão diretamente relacionados ao corpo do atleta, incluindo a carga de treinamento, equipamentos esportivos, instalações esportivas e fatores climáticos.

Em seguida, estes fatores podem ser divididos em outros dois grupos, os modificáveis e os não modificáveis, conforme a tabela abaixo

Os programas de prevenção devem focar nos fatores de risco modificáveis, tanto intrínsecos como extrínsecos.

Fatores extrínsecos modificáveis

Calçado esportivo

Os calçados esportivos exercem forte influência no desenvolvimento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior. A maior parte das lesões acontecem quando o atleta prende o pé no chão e gira o corpo sobre o joelho. Assim, quando há uma forte aderência entre o calçado e o piso, o risco de lesões é maior.

Podemos dizer, desta forma, que a aderência do calçado ao solo não deve ser nem baixa (para que não atrapalhe o gesto esportivo) e nem excessiva (para que não aumente o risco de lesões no joelho e tornozelo). No caso do futebol, os tipos de travas nas chuteiras precisam ser considerados.

Diferentes tipos de travas podem ser necessários de acordo com a superfície em que se está jogando (grama natural ou sintética) ou fatores climáticos, como chuva.

Superfície de treino

A superfície em que se pratica a atividade esportiva pode produzir graus variados de tração sobre o calçado. Daí a importância de se escolher o calçado adequado para cada superfície. No futebol, muito se discute sobre o risco de lesão na grama artificial ou sintética.

Os primeiros modelos de grama sintética levaram a uma incidência inaceitavelmente alta de lesões do Ligamento Cruzado Anterior. Frente a isso, gramas com menor potencial de tração foram desenvolvidos, e hoje há disponível no mercado modelos de grama sintética que trazem uma segurança muito maior.

Da mesma forma, existem diferentes espécies de grama natural, o que também tem influência na incidência de lesões.

Fatores intrínsecos modificáveis

Fraquezas e desequilíbrios musculares

Durante a prática esportiva, muitas vezes o corpo é levado para posições de desequilíbrio. A musculatura deve, então, entrar em ação, buscando recuperar o equilíbrio. Quando a musculatura não responde adequadamente, o joelho pode falhar e levar a uma lesão do Ligamento Cruzado Anterior.

Ter uma musculatura forte e compatível com a exigência que o atleta tem em sua prática esportiva é fundamental, mas tão importante quanto a força absoluta é ter um bom equilíbrio entre os diferentes grupos musculares e entre as duas pernas.

Estudos demonstram que um desequilíbrio de força superior a 10% de uma perna em relação à outra já leva a um aumento no risco de lesões do Ligamento Cruzado Anterior, e que quanto maior o desequilíbrio, maior o risco.

Além disso, uma relação de força de aproximadamente 60% entre os extensores e os flexores do joelho é considerada ideal. Estes desequilíbrios podem ser aferidos por testes como a dinamometria manual ou isocinética.

Vale aqui considerar ainda que, para que o joelho funcione adequadamente, todas as articulações devem funcionar em harmonia. Assim, é importante que se faça uma avaliação física completa, incluindo mobilidade, estabilidade e força em todas as articulações, não apenas no joelho.

Padrão de movimento e controle neuromuscular

Muitos atletas até possuem uma musculatura forte e equilibrada, mas não apresentam uma boa coordenação do movimento e o gesto esportivo acaba prejudicado. A lesão do Ligamento Cruzado anterior está especialmente ligada a uma incapacidade em manter um bom alinhamento do membro inferior em movimentos como salto e aterrissagem de saltos ou até mesmo na corrida.

O joelho, nestes atletas, tem uma tendência de entrar para dentro, em um erro de movimento que geralmente se inicia pelo quadril, ao qual se denomina de valgo dinâmico. Isso porque, ao olhar o atleta de frente, dá-se a falsa aparência de deformidade do joelho em valgo, ou “em X”. O valgo dinâmico facilita os movimentos torcionais e estudos já demonstraram que está associado a uma maior incidência de lesão do Ligamento Cruzado Anterior.

Fadiga e controle de carga

A fadiga desempenha um papel fundamental no risco de lesões. Uma musculatura fadigada não responde bem aos comandos do atleta, fazendo com que este entre em uma situação de desequilíbrio mais facilmente e tenha maior dificuldade para recuperar o equilíbrio.

Isso justifica o fato de que a maior parte das lesões acontecem na parte final dos treinos ou competições, quando o atleta está mais cansado.

Início de temporada (quando o atleta ainda está vindo de uma fase de inatividade) e final de temporada (quando está fadigado), bem como o retorno esportivo pós lesão são outras situações que aumentam o risco para lesões do Ligamento Cruzado Anterior. Otimizar a recuperação pós-treino, pelo mesmo motivo, é uma parte fundamental da prevenção das lesões do Ligamento Cruzado Anterior.

Um programa eficaz de gerenciamento de carga ajuda a reduzir o risco de lesões do Ligamento Cruzado Anterior, detectando a fadiga excessiva, identificando suas causas e ajustando os períodos de recuperação, treinamento e competição, com base nos níveis atuais de fadiga do atleta.

Os grandes clubes realizam este monitoramento diariamente, usando diversos métodos e sistemas para isso, como protocolos específicos para fadiga, monitoramento da frequência cardíaca ou mesmo por meio de testes bioquímicos.

No caso de atletas recreativos, o monitoramento tende a ser menos rígido, mas muitas vezes uma simples consulta e avaliação podem indicar uma carga inadequada de treinamento.

O que são as lesões multiligamentares?

Lesões multiligamentares são lesões que acometem dois ou mais dos quatro principais ligamentos do joelho: Cruzado Anterior, Cruzado posterior, Colateral medial ou Colateral lateral. Podem também acometer os cantos póstero-lateral e póstero-medial, que são conjuntos de estruturas que contribuem para a estabilização do joelho e que raramente são lesionados de forma isolada, sem que se tenha o acometimento associado do Ligamento Cruzados Anterior ou posterior.
Quando três ou todos os quatro principais ligamentos estiverem lesionados, é sinal de que o joelho pode ter se deslocado, caracterizando uma luxação do joelho.

Como ocorrem as lesões multiligamentares?

Ocorrem geralmente após traumas de alta energia, como acidentes de trânsito ou quedas de grandes alturas; eventualmente podem acometer atletas de esportes de contato, como futebol, lutas ou futebol americano. Em alguns casos, porém, podem ocorrer após traumas aparentemente leves.

Diagnóstico

Diagnóstico clínico

Essas lesões são muito graves e levam à instabilidade grosseira, dor intensa e inchaço do joelho. Geralmente, os pacientes não conseguem andar e, em alguns casos, pode ocorrer também a lesão de nervos ou artérias da perna. A avaliação do estado vascular e neurológico, desta forma, precisa ser minuciosa.

Diagnóstico por imagem

As radiografias são essenciais na urgência, para afastar eventuais fraturas associadas. Ainda que um ortopedista seja capaz de tirar muitas informações apenas com base no exame clínico, a ressonância magnética é muito importante nestes casos, para avaliar a extensão da lesão e eventuais lesões associadas, principalmente no menisco ou cartilagem articular.

Tratamento

A cirurgia geralmente é necessária para reconstruir os ligamentos. O procedimento cirúrgico é geralmente extenso e tecnicamente exigente, de forma que devem idealmente ser feitas por um ortopedista especialista em joelhos com experiência neste tipo de lesão. As lesões do Ligamento Cruzado Posterior e das estruturas periféricas (Lesão do ligamento colaterais medial ou colateral lateral, canto posterolateral ou posteromedial) precisam ser abordadas todos em um primeiro ato cirúrgico, já que uma instabilidade apenas parcialmente corrigida pode prejudicar a cicatrização do ligamento reconstruído levando à falha da cirurgia. Deixar de abordar uma lesão associada é, inclusive, uma das principais causas de falha na cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. O Ligamento Cruzado Anterior, por sua vez, pode ser operado no mesmo tempo cirúrgico, mas, eventualmente, poderá ser abordado em uma segunda cirurgia sem prejudicar a cicatrização dos demais ligamentos operados. Com isso, é possível reduzir um pouco a extensão da agressão cirúrgica e facilitar o tratamento pós operatório.

Entre as dificuldades para a cirurgia de reconstrução multiligamentar, devemos considerar:

– Escolha do enxerto: as opções de enxerto são as mesmas que se utilizam para as lesões isoladas do Ligamento Cruzado Anterior ou Ligamento Cruzado Posterior, porém mais de um enxerto pode ser necessário a depender da lesão. Sempre que possível, tem sido dada preferência para a utilização de enxerto retirado do próprio paciente, os quais têm melhor capacidade de recuperação; em alguns casos, porém, pode ser utilizado enxerto retirado de cadáver. Pode-se ainda indicar a utilização de enxerto retirado da perna sadia, quando os da perna lesionada já tiverem sido retirados.

– Perfuração dos tuneis ósseos: para a reconstrução dos ligamentos é necessária a perfuração de tuneis ósseos por onde serão introduzidos os enxertos, da mesma forma do que nas lesões ligamentares isoladas. Como mais do que um ligamento é reconstruído, porém, deve-se ter a preocupação com a confluência destes tuneis, quanto a reconstrução de um dos ligamentos pode acabar por atrapalhar a reconstrução dos demais. A técnica de reconstrução pode precisar ser modificada para que isso não aconteça.

– Duração da cirurgia: A cirurgia é realizada por artroscopia (guiada por vídeo), e para isso é necessário o garroteamento da perna, para evitar que o sangramento no local atrapalhe na visualização. Existe um limite de segurança para o tempo de garroteamento, e com a reconstrução de múltiplos ligamentos é importante que o cirurgião tenha experiência para que não fique perdendo tempo desnecessariamente.

Cuidados pós-operatórios

A fisioterapia após as lesões multiligamentares do joelho é tão exigente tecnicamente quanto o ato cirúrgico. Deve prover um equilíbrio entre a necessidade de mobilização precoce para evitar perda de movimento e perda muscular com a necessidade de proteção dos ligamentos refeitos e risco de falha dos enxertos. Este equilíbrio deve ser considerado caso a caso de acordo com os ligamentos envolvidos.

Não é incomum que o paciente apresente artrofibrose, um quadro caracterizado por rigidez e limitação na mobilidade do joelho em decorrência do excesso de tecido cicatricial. Nestes casos, pode ser indicada uma segunda intervenção cirúrgica para a limpeza deste tecido cicatricial e recuperação da mobilidade.

Principais combinações de lesões

Ainda que os principaios discutidos acima sirvam como base para as lesões multiligamentares no joelho como um todo, o tratamento e o prognóstico depende de qual a combinação dos ligamentos que foram rompidos. Desta forma, abordaremos em textos separados as principais destas lesões:

• Ligamento Cruzado Anterior + Ligamento Colateral Medial
• Lesões do canto posterolatral + lesão do Ligamento Cruzado Anterior ou Posterior
• Luxações do joelho

Risco de nova lesão

O paciente submetido à reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior apresenta risco relativamente semelhante de uma lesão secundária do ligamento operado ou de uma lesão no joelho não operado, o que mostra que a resistência do novo ligamento é comparável à do ligamento original.

Este risco, porém, será aproximadamente 15 vezes maior do que de uma pessoa que atue no mesmo esporte e nível de competição, mas que nunca teve lesão no joelho. Além disso, quanto mais jovem o atleta no momento da lesão, maior o risco.

Segundo uma revisão feita por Wiggins e colaboradores, aproximadamente 15% dos pacientes submetidos a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior terá uma nova lesão do ligamento, sendo 7% no joelho operado e 8% no joelho contralateral.

Em menores de 25 anos, este risco aumenta para 21% (10% no joelho operado, 11% no joelho oposto). Entre pacientes que retornaram para esportes de alto risco, 23% apresentaram uma nova lesão (12% no joelho não operado). Ao se considerar pacientes menores de 20 anos e que retornam para esportes como o futebol, o risco passa dos 30%.

Artrose pós reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior

Pacientes submetidos à reconstrução do ligamento Cruzado Anterior apresentam risco 3 a 5 vezes maior de desenvolverem artrose no joelho comparado com pessoas sem histórico de lesão.

Mesmo pacientes com a cartilagem íntegra no momento da cirurgia e que apresentam boa recuperação inicial após o procedimento apresentam risco aumentado para desgaste no joelho, e acredita-se que isso seja decorrente não da cirurgia, mas sim da força de impacção sobre a cartilagem no momento da lesão, a qual pode levar a morte celular e degeneração futura da cartilagem.

A presença de lesões nos meniscos, principalmente em pacientes submetidos a uma meniscectomia, aumenta a sobrecarga sobre a articulação e o risco de desenvolvimento futuro de artrose no joelho.

Trombose Venosa Profunda (TVP)

A trombose venosa profunda se caracteriza pelo entupimento de uma veia em decorrência da formação de um coágulo de sangue. Estudos mostram que 20% dos pacientes acima de 30 anos operados por lesão do Ligamento Cruzado Anterior desenvolvem a trombose, ainda que apenas cerca de 10% deles se tornem sintomáticos.

Mulheres, uso de pílulas anticoncepcionais, fumantes ou pacientes com histórico prévio de trombose também estão sob maior risco.

O uso de meias elásticas de compressão após a cirurgia ajuda a prevenir a ´trombose e deve ser indicada de rotina. O uso de medicações anticoagulantes deve ser considerado caso a caso. Além disso, a mobilização precoce é fundamental para evitar a trombose.

Deve-se suspeitar de trombose no paciente que apresente uma dor desproporcional ao que se costuma ver na cirurgia associado a empastamento da musculatura da panturrilha. A pele na perna também pode ficar mais brilhante. Na suspeita do diagnóstico, o ultrassom venoso com doppler pode ajudar na confirmação diagnóstica.

A trombose venosa profunda pode levar a uma complicação ainda mais séria, que é a embolia pulmonar. Daí a importância do diagnóstico e tratamento precoce frente a suspeita deste diagnóstico.

Os tratamentos incluem o uso de medicamentos anticoagulantes, meias elásticas compressivas e elevação da perna afetada. Se o coágulo sanguíneo for extenso, você poderá precisar de mais testes e tratamentos invasivos, mas isso é bastante incomum após uma reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior.