Lesão de Ligamento Cruzado Anterior (LCA)
Índice
- Como a lesão acontece;
- O que o paciente sente;
- Lesões associadas;
- Como é feito o diagnóstico;
- Lesão do Ligamento Cruzado Anterior em crianças;
- Lesão do Ligamento Cruzado Anterior em mulheres;
- Tratamento não cirúrgico;
- Tratamento Cirúrgico;
- Reabilitação pós-operatória;
- Resultado esperado;
- Critérios para retorno esportivo;
- Complicações cirúrgicas.
Isso porque, ela é a principal causa de indicação cirúrgica entre atletas. Eventualmente, a LCA - como também é conhecida - pode acometer não praticantes de esportes, que torcem o joelho em atividades cotidianas, como um simples tropeço ou uma queda.
O pesadelo dos atletas
Se há algum tempo esta lesão encerrou muitas carreiras esportivas, a evolução nas técnicas cirúrgicas e na reabilitação pós-operatória tem, hoje, permitido o retorno pleno de muitos atletas o mesmo nível de competição anterior à lesão.Isso não significa que a ruptura do ligamento cruzado anterior seja um problema já resolvido: mesmo com uma cirurgia tecnicamente bem realizada, a frequência com que acontecem resultados abaixo do esperado é alta.
Neste artigo realizaremos uma abordagem ampla sobre a lesão LCA, com todos os aspectos pertinentes, para que o paciente consiga ter uma compreensão do seu problema e possa tomar as melhores decisões.
Como acontecem as lesões do Ligamento Cruzado Anterior?
A lesão do Ligamento Cruzado Anterior acontece durante movimentos torcionais, quando o pé fica preso ao solo e o corpo gira sobre o joelho. Esportes que envolvem contato físico com outros atletas e mudanças frequentes de direção estão sempre colocando o ligamento sob risco. Mulheres e indivíduos que já tiveram uma lesão ligamentar prévia no joelho são especialmente vulneráveis para a lesão.
Nestes esportes, o atleta está regularmente perdendo e recuperando o equilíbrio. Fraqueza e desequilíbrio muscular, padrão de movimento ruim e fadiga excessiva são condições que limitam a capacidade de recuperar o equilíbrio, deixando o atleta mais vulnerável para movimentos torcionais do joelho. Outro fator determinante para as lesões é a aderência entre o calçado esportivo e o solo. Quando a aderência é excessiva, o pé tende a ficar preso no chão, transferindo o movimento torcional para o joelho. Discutimos abaixo os principais fatores de risco modificáveis envolvidos com a lesão do Ligamento Cruzado Anterior.
Calçado esportivo e superfície de treino
Fraquezas e desequilíbrios musculares
Padrão de movimento
Fadiga
Prevenção da lesão do Ligamento Cruzado Anterior
Existem diversos programas e protocolos com eficácia comprovada para a prevenção do Ligamento Cruzado Anterior. O mais conhecido deles é o FIFA 11+ , desenvolvido para a prevenção de um conjunto de lesões comuns no futebol, mas que tem foco considerável no Ligamento Cruzado Anterior. Estudos mostram que o FIFA 11+ é capaz de reduzir em até 50% as lesões do Ligamento Cruzado Anterior. Estes programas têm como foco a correção de fraquezas e desequilíbrios musculares e de padrões de movimento que favorecem a ocorrência da lesão do Ligamento Cruzado Anterior.
O que o paciente sente após a lesão do Ligamento Cruzado Anterior?
Passados os primeiros dias ou semanas, o joelho fica menos inchado e menos dolorido, ao passo que a sensação de falseio e a falta de segurança aumentam. Eventuais lesões associadas, incluindo edema ósseo, lesões no menisco ou lesões em outros ligamentos (principalmente o Ligamento Colateral Medial) podem fazer com que a dor demore mais para melhorar.
Em relação à instabilidade, alguns pacientes sentem falta de segurança mesmo para uma caminhada dentro de casa, ao passo que outros são capazes até mesmo de retornarem a uma prática esportiva profissional com o ligamento rompido.
A tendência é que pacientes mais fortes tenham menos queixas de instabilidade, mas isso não é uma regra. A atrofia da musculatura costuma ser visível após poucos dias ou semanas.
Lesões associadas
Dois em cada três pacientes com lesão do LCA apresentam alguma outra lesão associada no joelho, incluindo as lesões nos meniscos, outros ligamentos do joelho, lesões da cartilagem articular, edema ósseo ou mesmo fraturas.
Estas lesões podem acontecer no mesmo trauma que ocasionou o rompimento do ligamento do joelho, ou podem ocorrer posteriormente, seja pela sobrecarga e movimento anormal que acontece no joelho, seja por novas entorses decorrentes da instabilidade persistente e falta do ligamento.
Algumas são óbvias e facilmente diagnosticadas, outras exigem um alto grau de suspeição e podem passar despercebidas por um médico menos atento. Algumas podem ser diagnosticadas clinicamente, outras serão diagnosticadas nos exames de ressonância magnética e outras podem ser vistas apenas durante o exame artroscópico, durante a cirurgia.
Ligamento cruzado Anterior e Ligamento colateral medial
A combinação mais com de lesões multiligamentares no joelho envolve o rompimento do Ligamento Cruzado Anterior e Ligamento Colateral Medial. A lesão do Ligamento Colateral Medial pode ou não exigir procedimento adicional à reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior.
Leia MaisLigamento Cruzado Anterior e Canto posterolateral
O não reconhecimento e não tratamento de uma lesão associada do canto posterolateral (CPL) do joelho é uma causa comum de falha na reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Entenda a cirurgia para reconstrução do Canto posterolateral.
Leia MaisDeixar de diagnosticar e abordar algumas destas lesões é uma das principais causas de falha do tratamento cirúrgico do Ligamento Cruzado Anterior. As lesões associadas podem exigir modificações no protocolo de reabilitação e interferir no tempo de retorno esportivo e prognóstico da lesão.
Diagnóstico da lesão do Ligamento Cruzado Anterior
Exame físico – O exame físico do paciente com lesão do Ligamento Cruzado Anterior é bastante característico. Muitas vezes o médico é capaz de firmar o diagnóstico apenas examinando o joelho, principalmente na fase crônica, quando a dor e o inchaço inicial já tiverem melhorado. O exame, na fase aguda, pode ser limitado pela dor, inchaço e apreensão do paciente.
A imagem acima mostra um dos testes clínicos usados para o diagnóstico da lesão do Ligamento Cruzado Anterior. A imagem (B) mostra o teste feito em um joelho com o ligamento íntegro, no qual os ossos não se movem um em relação ao outro. A imagem (C) mostra o teste sendo feito em um joelho com o ligamento rompido, em que o osso da perna (tibia) se anterioriza em relação ao osso da coxa (fêmur).
Radiografias – Ainda que o Ligamento Cruzado Anterior não seja visualizado na radiografia simples, o exame pode trazer informações importantes para o médico. Na fase aguda, auxilia no descarte de lesões ósseas, principalmente as fraturas. Na fase crônica, ajuda na avaliação de eventual artrose, problema frequentemente associado a lesões ligamentares que tenham sido negligenciadas por tempo prolongado.
Ressonância Magnética – É o exame padrão ouro para o diagnóstico da Lesão do Ligamento Cruzado Anterior. A ressonância não apenas ajuda a confirmar a lesão do Ligamento Cruzado Anterior, mas, principalmente, ajuda na detecção de eventuais lesões associadas.
A) LCA íntegro B) LCA rompido
Ligamento Cruzado Anterior em crianças
Saiba mais sobre o Ligamento Cruzado Anterior em crianças.
Lesões do Ligamento Cruzado Anterior em mulheres
Saiba mais sobre o Ligamento Cruzado Anterior em mulheres.
Tratamento
O tratamento inicial deve ser feito da mesma forma para todos os pacientes, independentemente se o tratamento posterior será cirúrgico ou não cirúrgico. O objetivo inicial é melhorar o inchaço e a dor, fazer com que o paciente volte a caminhar com grau razoável de conforto e minimizar a perda de musculatura.
Mesmo no caso de cirurgia, o tratamento realizado antes do procedimento é de extrema importância. Ao minimizar a perda de musculatura que ocorre após a lesão, a fisioterapia pré-operatória acaba por otimizar as condições para uma melhor recuperação pós-operatória.
A decisão pelo tratamento definitivo, cirúrgico ou não, deve ser feita caso a caso, considerando-se a queixa do paciente, idade e pretensões em relação a atividades físicas.
Tratamento na fase aguda
1. Muletas
2. Gelo
3. Medicações anti-inflamatórias
4. Punção do joelho
5. Fisioterapia
Tratamento não cirúrgico da lesão do Ligamento Cruzado Anterior
O tratamento não cirúrgico deve ser considerado em pacientes mais velhos, sem lesões associadas, com pouca queixa de instabilidade e que não pratiquem atividades físicas de maior exigência para o Ligamento Cruzado Anterior.
Não se deve esperar a cicatrização do ligamento com o tratamento não cirúrgico, de forma que o paciente terá que conviver com o ligamento do joelho rompido para o resto da vida. De fato, algumas pessoas toleram muito bem a falta do ligamento e, eventualmente, são capazes até mesmo de manter uma prática esportiva de alto rendimento.
Nestes casos, porém, deve-se pesar o custo-benefício frente ao risco de novas entorses e de uma instabilidade persistente, as quais podem levar a uma piora progressiva no joelho. Por isso que, mesmo que o paciente tolere bem a falta do ligamento, no caso de pessoas jovens e ativas o tratamento cirúrgico tende a ser indicado.
Tratamento Cirúrgico da Lesão do Ligamento Cruzado Anterior
Vale aqui considerar que as lesões dos meniscos e as lesões da cartilagem articular são relativamente comuns em quem insiste com a atividade esportiva apesar da lesão do Ligamento Cruzado Anterior e que a cirurgia para o tratamento destas lesões tem resultado final muito mais imprevisível.
Existe um momento ideal para fazer a cirurgia?
A cirurgia não deve ser realizada nem cedo, nem tarde demais.
Quando a cirurgia é feita muito precocemente após a lesão, o paciente tende a ter uma recuperação inicial mais difícil e dolorosa. O risco para artrofibrose, que são aderências que se formam dentro do joelho e que limitam a mobilidade da articulação, também será maior (discutiremos abaixo sobre as complicações pós reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior).
Assim, é importante que, para realizar a cirurgia, a fase de dor mais intensa e inchaço no joelho já tenha passado e que o paciente seja capaz de caminhar com razoável conforto.
Adiar excessivamente a cirurgia também tem seus problemas, principalmente pelo risco de novas torções, que poderiam provocar outras lesões associadas. O desgaste do joelho também é mais comum nos pacientes operados muito tempo depois da lesão. O retorno esportivo após a cirurgia tende a ser mais bem sucedido quando a cirurgia é realizada precocemente.
Como é a técnica cirúrgica?
A cirurgia envolve a substituição do ligamento rompido por um enxerto. Além da retirada do enxerto, todo o restante da cirurgia é realizada por artroscopia (por vídeo). Descrevemos nos quadros abaixo o passo a passo da cirurgia.
Variações da técnica
As duas principais variações na técnica cirúrgica envolvem a escolha do enxerto e as variações nos métodos de fixação. Discutimos estas variações nos quadros abaixo:
Enxertos para Ligamento Cruzado Anterior
O enxerto consiste em uma estrutura que será usada para substituição do ligamento rompido. Os mais utilizados são os tendões flexores (Semi tendinoso e Gracil) e a parte central do tendão patelar. Conheça as vantagens e desvantagens de cada opção de enxerto.
Leia MaisMétodos de fixação na cirurgia de reconstrução
Diversas técnicas e implantes podem ser utilizados para a fixação do enxerto. Saiba mais sobre os diferentes tipos de fixação e as vantagens de cada um deles.
Leia MaisReabilitação pós reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior
Os cuidados pós operatórios são fundamentais para a completa recuperação após uma cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Infelizmente, é relativamente comum vermos no consultório pacientes com um resultado cirúrgico insatisfatório apesar de uma cirurgia muito bem realizada do ponto de vista técnico e o principal motivo para isso é uma reabilitação pós operatória inadequada. Descreveremos aqui os aspectos gerais da reabilitação e os tempos mínimos que recomendamos em cada fase, ainda que isso possa variar bastante em decorrência de como o paciente estava no momento da cirurgia, da qualidade da reabilitação, da dedicação e da resposta individual do paciente ao tratamento. A passagem de uma fase para outra, portanto, deve ser guiada mais por critérios objetivos de avaliação do que pelo tempo cronológico de recuperação. Vale também considerar que é muito comum a presença de outras lesões concomitantemente ao rompimento do Ligamento Cruzado anterior, especialmente lesões da cartilagem articular, meniscos ou em outros ligamentos. Isso pode afetar a reabilitação pós operatória, de forma que o que está descrito aqui não substitui de forma alguma as orientações feitas pelo seu médico.Primeiro Mês
Segundo e terceiro mês
Quarto e quinto mês
Sexto e sétimo mês
Oitavo mês
Retorno esportivo
Os critérios para retorno esportivo após a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior é um dos principais tópicos de discussão da atualidade entre cirurgiões de joelho.
Por muito tempo se utilizou um critério eminentemente temporal para guiar o retorno, o qual era recomendado seis meses após a cirurgia. Este era o prazo em que se acreditava que o novo ligamento estaria totalmente reincorporado ao osso.
No início dos anos 2000, com a evolução nas técnicas de reabilitação, muito se falou em “reabilitação acelerada”, com relatos de atletas voltando para o futebol profissional apenas três meses após a cirurgia. Aos poucos, percebeu-se que acelerar demais o retorno esportivo é ruim não apenas pelo alto risco de lesões, mas, também, por um desempenho esportivo abaixo do ideal.
Atualmente, seguimos critérios mais objetivos da avaliação do paciente para guiar a passagem de uma fase à outra da reabilitação, até o retorno esportivo pleno. O retorno será permitido quando o paciente tiver um bom equilíbrio de força, bom equilíbrio em testes funcionais, e quando questionários subjetivos específicos demonstrarem que o paciente “tem confiança” no joelho. O tempo necessário para isso pode ser bastante variável de um atleta para outro.
Saiba mais sobre o retorno esportivo pós reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior.
Qual o resultado esperado com a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior?
O resultado da cirurgia infelizmente não é tão previsível. Mesmo estudos feitos em centros internacionais de excelência mostram que um em cada três pacientes apresentam algum tipo de queixa, 2 a 6 anos após a cirurgia.
Em relação à prática esportiva, aproximadamente 80% dos pacientes atleticamente ativos antes da lesão retornam ao esporte em até um ano após a cirurgia, sendo que 65% retornam no mesmo nível que antes da lesão e 55% retornam ao esporte competitivo.
Diversos fatores, porém, afetam o resultado funcional da cirurgia e o prognóstico de retorno esportivo: atletas profissionais com lesão isolada do Ligamento Cruzado
Anterior retornam no mesmo nível de competição em aproximadamente 95% dos casos, ao passo que pacientes com prática irregular de exercícios antes da lesão, que demoram longos períodos para realizarem a cirurgia, não seguem um protocolo de reabilitação de qualidade e apresentam outras lesões associadas ao rompimento do Ligamento Cruzado Anterior apresentam pior prognóstico.
Complicações cirúrgicas
O paciente deve estar ciente quanto ao risco de complicações, tanto imediatas como tardias. Entre as complicações imediatas devemos considerar, principalmente, a artrofibrose e a Trombose Venosa Profunda; entre as complicações tardias, a artrose do joelho e um novo rompimento do ligamento.
Complicações imediatas:
Artrofibrose
A artrofibrose se caracteriza pelo acúmulo excessivo de tecido cicatricial após um trauma ou procedimento cirúrgico. Provoca restrição na mobilidade do joelho. Dor e limitação da mobilidade antes da cirurgia é o principal fator de risco para a artrofibrose.
Leia MaisTrombose
A trombose venosa profunda se caracteriza pelo entupimento de uma veia em decorrência da formação de um coágulo de sangue. Provoca dor e empastamento da pantirrilha e, quando não tratada, pode levar a complicações graves como a embolia pulmonar.
Leia MaisComplicações tardias:
Artrose pós reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior
Pacientes submetidos à reconstrução do ligamento Cruzado Anterior apresentam risco 3 a 5 vezes maior de desenvolverem artrose no joelho comparado com pessoas sem histórico de lesão.
Leia MaisFalha do neoligmento / Cirurgia de revisão para a Lesão do Ligamento Cruzado Anterior
Eventualmente, uma pessoa que já fez uma cirurgia para a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior sofre um novo trauma, levando ao rompimento do enxerto. Quando este paciente é reoperado, a cirurgia é denominada de revisão da reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. A cirurgia de revisão precisa considerar algumas peculiaridades em relação à avaliação do paciente e programação cirúrgica, leia mais.
Você teve uma lesão do Ligamento Cruzado Anterior e gostaria de fazer uma avaliação com o Dr. João Hollanda?
Existem duas formas de se fazer isso:
- Consulta presencial no consultório
- Consulta por telemedicina