Lesão de Ligamento Cruzado Anterior (LCA)
Quem gosta de futebol ou pratica outros esportes que envolvem saltos, mudanças de direção e movimentos de giro (como basquete, handebol, tênis e esportes de inverno), provavelmente já deve ter ouvido falar na lesão do Ligamento Cruzado Anterior, a principal causa de indicação cirúrgica entre atletas. Eventualmente, a lesão pode acometer não atletas, que torcem o joelho em atividades do dia a dia, como ao tropeçar na rua ou em uma queda na escada.
Se tempos atrás esta lesão levou ao fim de muitas carreiras esportivas, a evolução nas técnicas cirúrgicas e na reabilitação pós-operatória tem hoje permitido para muitos atletas o retorno pleno no mesmo nível de competição do que antes da lesão.
Isso não significa que o Ligamento Cruzado Anterior seja um problema já resolvido: mesmo com uma cirurgia tecnicamente bem realizada, a frequência com que acontecem resultados abaixo do esperado é maior do que muitas vezes se faz parecer.
Buscaremos neste artigo realizar uma abordagem ampla sobre a lesão, com todos os aspectos pertinentes para que o paciente consiga ter uma compreensão do seu problema e possa tomar as melhores decisões, incluindo:
- Como a lesão acontece
- O que o paciente sente
- Lesões associadas
- Como é feito o diagnóstico
- Tratamento não cirúrgico
- Tratamento Cirúrgico
- Reabilitação pós operatória
- Critérios para retorno esportivo
- Resultado esperado
- Complicações cirúrgicas
Muitos destes assuntos são bastante amplos, de forma que são discutidos também em artigos específicos, para caso você queira se aprofundar no assunto. Também discutiremos em artigos a parte as lesões do Ligamento Cruzado Anterior em crianças e as Lesões do Ligamento Cruzado Anterior em mulheres.
Como acontecem as lesões do Ligamento Cruzado Anterior?
A maior parte das lesões acontecem quando o paciente apoia o pé de forma errada no chão em um movimento de mudança súbita de direção, em uma aterrissagem de salto mal realizada ou após ser desequilibrado por um contato físico com outro atleta. Com isso, o pé fica preso ao solo e o corpo gira sobre o joelho.
A fadiga faz com que a função estabilizadora da musculatura fique prejudicada, colocando o ligamento em risco. A maior parte das lesões acontecem nos minutos finais dos jogos ou treinos, quando o atleta está mais cansado. O retorno esportivo após férias ou lesão também é um momento sensível para a ocorrência destas lesões.
Situações que aumentam a aderência entre o pé e o solo também interferem no risco de lesão, incluindo o tipo de calçado esportivo e a superfície de jogo (grama natural ou sintética, por exemplo).
Discutimos estes e outros fatores de risco no artigo específico sobre a Prevenção de lesões do Ligamento Cruzado anterior.
O que o paciente sente após a lesão do Ligamento Cruzado Anterior?
No momento da lesão, alguns pacientes referem um estalido audível, às vezes percebido como a sensação de uma corda se rompendo. Podem também referir que o joelho “saiu do lugar e voltou”. Em seguida, o joelho tende a inchar e ficar dolorido. Ainda assim, dor, inchaço e limitação funcional são bastante variáveis: alguns têm dor com o mínimo de movimento, enquanto outros (poucos) até tentam continuar no jogo por algum tempo.
Passados os primeiros dias ou semanas, o joelho fica menos inchado e menos doloroso, ao passo que a sensação de falseio e a falta de segurança aumenta. Eventuais lesões associadas, incluindo edema ósseo, lesões no menisco ou lesões em outros ligamentos (principalmente o Ligamento Colateral Medial) podem fazer com que a dor demore mais para melhorar.
Em relação à instabilidade, alguns pacientes sentem falta de segurança mesmo para uma caminhada dentro de casa, ao passo que outros são capazes até mesmo de retornarem para uma prática esportiva profissional com o ligamento rompido.
A tendência é que pacientes mais fortes tenham menos queixas de instabilidade, mas isso não é uma regra. A atrofia da musculatura costuma ser visível após poucos dias ou semanas.
Lesões associadas
Dois em cada três pacientes com lesão do Ligamento Cruzado Anterior apresentam alguma outra lesão associada no joelho, incluindo as lesões nos meniscos, outros ligamentos do joelho, lesões da cartilagem articular, edema ósseo ou mesmo fraturas.
Estas lesões podem acontecer no mesmo trauma que ocasionou o rompimento do Ligamento Cruzado Anterior ou podem ocorrer posteriormente, seja pela sobrecarga e movimento anormal que acontece no joelho, seja por novos entorses decorrentes da instabilidade persistente e falta do ligamento.
Algumas são obvias e facilmente diagnosticadas, outras exigem um alto grau de suspeição e podem passar despercebidas por um médico menos atento. Algumas podem ser diagnosticadas clinicamente, outras serão diagnosticadas nos exames de ressonância magnética e outras podem ser vistas apenas durante o exame artroscópico, durante a cirurgia.
Discutimos a Lesão multiligamentar do joelho e a Lesão combinada do Ligamento Cruzado anterior e Ligamento Colateral Medial do joelho em artigos específicos. Se este for o seu caso, sugiro a leitura dos mesmos, já que a condução do tratamento será alterada nestas condições.
Deixar de diagnosticar e abordar algumas destas lesões é uma das principais causas de falha do tratamento cirúrgico do Ligamento Cruzado Anterior. As lesões associadas podem exigir modificações no protocolo de reabilitação e podem interferir no tempo de retorno esportivo e prognóstico da lesão.
São lesões tão diferentes umas das outras que podemos dizer que cada uma delas deve ser vista de forma bastante individualizada.
Diagnóstico da lesão do Ligamento Cruzado Anterior
O diagnóstico deve ser considerado com base na história clínica discutida acima, exame físico realizado pelo médico e exames de imagem.
Exame físico – O exame físico do paciente com lesão do Ligamento Cruzado Anterior é bastante característico. Muitas vezes o médico é capaz de firmar o diagnóstico apenas examinando o joelho, principalmente na fase crônica, quando a dor e o inchaço inicial já tiverem melhorado. O exame, na fase aguda, pode ser limitado pela dor, inchaço e apreensão do paciente.
Radiografias – Ainda que o Ligamento Cruzado Anterior não seja visualizado na radiografia simples, o exame pode trazer informações importantes para o médico. Na fase aguda, ajuda a descartar lesões ósseas, principalmente as fraturas. Na fase crônica, ajuda na avaliação de eventual artrose, problema frequentemente associado a lesões ligamentares que tenham sido negligenciadas por tempo prolongado.
Ressonância Magnética – É o exame padrão ouro para o diagnóstico da Lesão do Ligamento Cruzado Anterior. A ressonância não apenas ajuda a confirmar a lesão do Ligamento Cruzado Anterior, mas, principalmente, ajuda na detecção de eventuais lesões associadas.
Tratamento
O tratamento inicial deve ser feito da mesma forma para todos os pacientes, independentemente se o tratamento posterior será cirúrgico ou não cirúrgico. O objetivo inicial é melhorar o inchaço e a dor, fazer com que o paciente volte a caminhar com grau razoável de conforto e minimizar a perda de musculatura.
Mesmo no caso de cirurgia, o tratamento realizado antes do procedimento é de extrema importância. Ao minimizar a perda de musculatura que ocorre após a lesão, a fisioterapia pré-operatória acaba por otimizar as condições para uma melhor recuperação pós-operatória.
A decisão pelo tratamento definitivo, cirúrgico ou não cirúrgico, deve ser feito caso a caso, considerando-se a queixa do paciente, idade e pretensões em relação a atividades físicas.
Tratamento na fase aguda
1 .Muletas
Logo após a lesão, o paciente tende a apresentar dor, inchaço e limitação da mobilidade do joelho, ainda que isso possa variar bastante. Muitas vezes o paciente não será capaz de apoiar o pé no chão, sendo então necessária a utilização de muletas.
2 .Gelo
A aplicação de gelo visa a melhora da dor e do edema. O gelo deve ser utilizado por 20 a 30 minutos a cada duas ou três horas. Não deverá ser repetido com intervalo menor do que duas horas, e nem deverá ser estendido além dos trinta minutos. Calor local não é indicado nesta fase inicial.
3. Medicações anti-inflamatórias
Poderão ser utilizadas por um curto período de tempo, para aliviar os sintomas do paciente.
4. Punção do joelho
Alguns pacientes apresentam grande derrame articular devido ao acúmulo de sangue dentro do joelho. Além de ser uma causa importante de piora da dor, o derrame articular restringe a mobilidade do joelho e a capacidade do paciente caminhar. Dependendo do volume deste derrame articular, a punção do joelho realizada pelo ortopedista especialista em joelhos poderá prover uma melhora significativa deste quadro.
5. Fisioterapia
A fisioterapia na fase aguda ajuda no processo de analgesia (melhora da dor), recuperação da mobilidade articular e reativação da musculatura do quadríceps, que tende a ficar dormente após a lesão. Mesmo em casos com indicação para cirurgia, a fisioterapia ajudará a preparar o paciente para o procedimento, o que influenciará de forma definitiva na recuperação pós-operatória inicial.
Tratamento não cirúrgico da lesão do Ligamento Cruzado Anterior
O tratamento não cirúrgico deve ser considerado em pacientes mais velhos, sem lesões associadas, com pouca queixa de instabilidade e que não pratiquem atividades físicas de maior exigência para o Ligamento Cruzado Anterior.
Não se deve esperar a cicatrização do ligamento com o tratamento não cirúrgico, de forma que o paciente terá que conviver com o ligamento rompido para o resto da vida. De fato, algumas pessoas toleram muito bem a falta do ligamento e, eventualmente, são capazes até mesmo de manter uma prática esportiva de alto rendimento.
Nestes casos, porém, deve-se pesar o custo benefício frente ao risco de novos entorses e de uma instabilidade persistente, as quais podem levar a uma piora progressiva no joelho. Por isso que, mesmo que o paciente tolere bem a falta do ligamento, no caso de pessoas jovens e ativas o tratamento cirúrgico tende a ser indicado.
O tratamento não cirúrgico também não deve ser visto como definitivo. Caso, ao longo do tratamento, o paciente volte a ter episódios recorrentes de falseio, a cirurgia deve ser reconsiderada.
Tratamento Cirúrgico da Lesão do Ligamento Cruzado Anterior
O tratamento cirúrgico é o padrão para a maior parte dos pacientes jovens e ativos, já que é a única forma de se restabelecer a estabilidade do joelho. Além da melhora funcional, a cirurgia protege a articulação de novos entorses, evitando-se a ocorrência de outras lesões que possam comprometer o joelho de uma forma mais definitiva.
Vale aqui considerar que as lesões dos meniscos e as lesões da cartilagem articular são relativamente comuns em quem insiste com a atividade esportiva apesar da lesão do Ligamento Cruzado Anterior e que a cirurgia para o tratamento destas lesões tem resultado final muito mais imprevisível.
Existe um momento ideal para fazer a cirurgia?
A cirurgia não deve ser realizada nem cedo demais, nem tarde demais.
Quando a cirurgia é feita muito precocemente após a lesão, o paciente tende a ter uma recuperação inicial mais difícil e dolorosa. O risco para artrofibrose, que são aderências que se formam dentro do joelho e que limitam a mobilidade da articulação, também será maior (discutimos isso no texto sobre complicações pós reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior).
Assim, é importante que, para realizar a cirurgia, a fase de dor mais intensa e inchaço no joelho já tenha passado e que o paciente seja capaz de caminhar com razoável conforto.
Adiar excessivamente a cirurgia também tem seus problemas, principalmente pelo risco de novas torções, que poderiam provocar outras lesões associadas. O desgaste do joelho também é mais comum nos pacientes operados muito tempo depois da lesão. O retorno esportivo após a cirurgia tende a ser melhor sucedido quando a cirurgia é realizada precocemente.
Como é a técnica cirúrgica?
O objetivo da cirurgia é substituir o Ligamento Cruzado Anterior rompido (que não cicatriza mais) por um enxerto.
Podemos dividir a cirurgia em quatro etapas:
1. Retirada do enxerto
2. Artroscopia do joelho
3. Perfuração dos tuneis tibial e femoral
4. Passagem do enxerto pelos tuneis e fixação do mesmo
A - Retirada do enxerto de tendões flexores; B - Enxerto já preparado para ser introduzido no joelho;
C - Artroscopia do joelho; D – imagem artroscópica do Ligamento Cruzado Anterior rompido;
E – Perfuração do túnel tibial; F – Visão artroscópica do túnel femoral;
G – Enxerto passado por dentro dos tuneis osseos; H – Fixação do enxerto.
Retirada do enxerto
O enxerto consiste em uma estrutura que será usada para substituição do ligamento rompido. Os mais utilizados são os tendões flexores (Semi tendinoso e Gracil) e a parte central do tendão patelar. O uso do tendão do quadríceps também tem crescido recentemente.
Discutimos as vantagens e desvantagens de cada tipo de enxerto no artigo sobre enxertos para cirurgias ligamentares do joelho.
Artroscopia do joelho
A artroscopia consiste na visualização das estruturas internas do joelho por meio de uma câmera que será introduzida através de uma pequena incisão na frente do joelho. Tudo aquilo que foi observado nos exames de imagem será agora confirmado “ao vivo”.
Neste momento, os remanescentes do ligamento rompido serão retirados e eventuais lesões associadas nos meniscos ou cartilagem serão tratadas. Os demais passos da cirurgia, incluindo a perfuração dos túneis tibial e femoral, passagem e fixação do enxerto, também serão feitos sob visão artroscópica.
Perfuração dos tuneis tibial e femoral
Os túneis consistem de furos que são feitos nos ossos para a passagem do enxerto, devendo a entrada destes tuneis dentro do joelho ser feita no local exato onde encontrava-se o ligamento original. O bom posicionamento destes tuneis é um dos fatores mais relevantes para o sucesso da cirurgia.
Passagem e fixação do enxerto
Diversas técnicas e implantes podem ser utilizados para a fixação do enxerto. Discutimos os diferentes tipos de fixação e as vantagens de cada uma delas em um artigo específico sobre os métodos de fixação nas cirurgias ligamentares do joelho.
Reabilitação pós-operatória
A recuperação da força e da função da musculatura é tão importante para o resultado final do procedimento quanto a técnica cirúrgica em sí. Para isso, a aderência aos protocolos de reabilitação pós operatória é fundamental. A condução pós-cirúrgica inadequada é uma das principais causas de resultados sub ótimos e, também, uma das principais causas de recidiva da lesão.
A reabilitação começa, de fato, antes mesmo da cirurgia, já que a própria lesão em sí já leva a uma perda muscular significativa; continua ainda no hospital, no dia seguinte à cirurgia, e só termina com o retorno esportivo pleno. Ao longo deste processo, os exercícios e as orientações vão mudando de acordo com os objetivos de cada fase da reabilitação.
Este processo de recuperação pode ser dividido em algumas etapas:
- Pós-operatório inicial: fase em que se busca recuperar do inchaço e da dor, melhorar a mobilidade e fazer com que o paciente gradativamente largue a muleta e volte a caminhar próximo do normal.
- Fase de fortalecimento: Após o primeiro mês da cirurgia, o objetivo principal é a recuperação da força da musculatura estabilizadora do joelho.
- Fase de reabilitação funcional: Uma vez que a musculatura esteja relativamente bem equilibrada, o objetivo é fazer com que o corpo se reacostume, gradativamente, a utilizar esta musculatura e que o joelho volte a funcionar como antes da cirurgia. Treinos de corrida, treinos de aceleração, desaceleração, mudanças de direção e saltos são introduzidos gradativamente.
- Fase de treinamento esportivo: o paciente será gradativamente exposto aos gestos esportivos de seu esporte específico. No final desta fase, espera-se que já esteja participando de treinos regulares, mas ainda não de competições oficiais, onde o risco de trauma e de romper o enxerto é maior.
A reabilitação pós-operatória é melhor discutida no artigo específico sobre Reabilitação pós reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior.
Retorno esportivo
Os critérios para retorno esportivo após a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior é um dos principais tópicos de discussão da atualidade entre cirurgiões de joelho.
Por muito tempo se utilizou um critério eminentemente temporal para guiar o retorno, o qual era recomendado seis meses após a cirurgia. Este era o prazo em que se acreditava que o novo ligamento estaria totalmente reincorporado ao osso.
No início dos anos 2000, com a evolução nas técnicas de reabilitação, muito se falou em “reabilitação acelerada”, com relatos de atletas voltando para o futebol profissional tão cedo quanto três meses após a cirurgia. Aos poucos, percebeu-se que acelerar demais o retorno esportivo é ruim não apenas pelo alto risco para novas lesões, mas, também, por um desempenho esportivo abaixo do ideal.
Hoje em dia, seguimos critérios mais objetivos da avaliação do paciente para guiar a passagem de uma fase a outra da reabilitação, até o retorno esportivo pleno. O retorno será permitido quando o paciente tiver um bom equilíbrio de força, bom equilíbrio em testes funcionais, e quando questionários subjetivos específicos demonstrarem que o paciente “tem confiança” no joelho. O tempo necessário para isso pode ser bastante variável de um atleta para outro.
Discutimos isso em maiores detalhes em um artigo específico sobre retorno esportivo pós reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior.
Qual o resultado esperado com a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior?
O resultado da cirurgia infelizmente não é tão previsível como alguns fazem parecer. Mesmo estudos feitos em centros internacionais de excelência mostram que um em cada três pacientes apresentam algum tipo de queixa, 2 a 6 anos após a cirurgia.
Em relação à prática esportiva, aproximadamente 80% dos pacientes atleticamente ativos antes da lesão retornam ao esporte em até um ano após a cirurgia, sendo que 65% retornam no mesmo nível do que antes da lesão e 55% retornam ao esporte competitivo.
Diversos fatores, porém, afetam o resultado funcional da cirurgia e o prognóstico de retorno esportivo: atletas profissionais com lesão isolada do Ligamento Cruzado
Anterior retornam no mesmo nível de competição em aproximadamente 95% dos casos, ao passo que pacientes com prática irregular de exercícios antes da lesão, que demoram longos períodos para realizarem a cirurgia, que não seguem um protocolo de reabilitação de qualidade e que apresentam outras lesões associadas ao rompimento do Ligamento Cruzado Anterior apresentam pior prognóstico.
Complicações cirúrgicas
O paciente deve estar ciente quanto risco de complicações, tanto imediatas como tardias. Entre as complicações imediatas devemos considerar principalmente a artrofibrose e a Trombose Venosa Profunda; entre as complicações tardias, a artrose do joelho e um novo rompimento do ligamento.
Discutimos mais sobre cada uma destas complicações no artigo sobre Complicações pós reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior.
