Alimentação e hidratação na criança atleta

Os efeitos de uma alimentação saudável na criança fisicamente ativa poderão ser percebidos tanto em relação à saúde como no desempenho esportivo. Ainda que os princípios básicos da alimentação sigam as mesmas diretrizes dos atletas adultos, existem algumas especificidades no público infantil que precisam ser consideradas.

Independentemente se o objetivo final é se tornar um adulto fisicamente ativo ou um atleta competitivo, a criança deve ser educada para criar o hábito de uma alimentação saudável a partir de uma combinação de alimentos reais.

Existe um grande apelo da indústria especializada para o uso de diversos tipos de suplementos alimentares. Atletas adolescentes habitualmente são mais vulneráveis a este tipo de propaganda, acreditando que tomar aquilo os tornará mais fortes e atléticos.

A esmagadora maioria das crianças e mesmo adolescentes têm uma demanda nutricional que pode ser suprida por alimentos reais e, neste caso, os suplementos não trarão qualquer benefício. Isso é válido inclusive para a maior parte dos atletas profissionais.

Os poucos casos de adolescentes nos quais a demanda energética seja de fato excessivamente elevada poderão considerar o uso de suplementos, mas isso deve ser feito apenas após todos os ajustes necessários na alimentação regular e, como o próprio nome diz, na forma de um suplemento e não para a substituição da alimentação regular.

Distúrbios nutricionais são comuns entre adolescentes, principalmente entre mulheres envolvidas em esportes com uma exigência estética por um corpo excessivamente magro, como o ballet, a ginástica e os saltos ornamentais. Além da demanda energética do esporte, estas meninas precisam de energia extra para prover crescimento e desenvolvimento corporal.

A deficiência energética no esporte pode ter consequências ruins para o desenvolvimento físico dos pré-adolescente e adolescente que vão muito além de uma questão de desempenho esportivo. Atletas adolescentes que estão regularmente referindo preocupação com o peso, distúrbios menstruais, fadiga excessiva, alterações nos hábitos de sono e lesões frequentes são alguns dos sinais que devem chamar a atenção de pais e treinadores de que possa estar havendo uma deficiência energética. A avaliação especializada é altamente recomendável nestas situações.

A alimentação desequilibrada antes, durante e após um treino pode ter suas consequências também em relação ao desempenho escolar, uma vez que variações nos níveis de glicose no sangue podem levar a uma redução nas habilidades cognitivas, sonolência e déficit de atenção. Garantir uma ingesta de proteína, fibra (frutas, vegetais, grãos inteiros), carboidratos e gordura seja consumida em todas as refeições e lanches ajuda a manter a glicemia equilibrada.

Por fim, a hidratação do atleta infantil também exige cuidados especiais. A criança tem uma taxa de suor mais baixa quando comparado com adultos. Isso ajuda a preservar os estoques de água, mas reduz a capacidade de dissipar calor. A desidratação pode dificultar ainda mais o ajuste da temperatura corporal, deixando o atleta mais susceptível ao hiperaquecimento.

Idealmente, o atleta infantil deve evitar a prática esportiva em ambientes abertos nos dias e horários mais quentes. Além disso, é importante que se programe paradas regulares para reidratação. O controle de peso e da cor da urina são mecanismos simples com os quais o estado de hidratação da criança pode ser avaliado, como discutimos em um artigo específico sobre a hidratação do atleta.

Prolactina

Quando as mulheres estão grávidas ou acabaram de dar à luz, seus níveis de prolactina aumentam para que elas possam produzir leite materno. Normalmente, homens e mulheres não grávidas apresentam apenas pequenos traços de prolactina no sangue. 

O aumento da prolactina exluindo=se a gestação e amamentação, pode ser causado por:

• Prolactinoma (um tumor benigno na glândula pituitária que produz prolactina em excesso)
• Doenças que afetam o hipotálamo (a parte do cérebro que controla a glândula pituitária)
• Anorexia. Nas atletas, pode estar associada à tríade da mulher atleta, que envolve a combinação de baixa ingesta calórica, amenorreia e osteoporose. 
• Medicamentos usados ​​para tratar depressão, psicose e pressão alta
• síndrome do ovário policístico (um desequilíbrio hormonal que afeta os ovários) 

Sintomas relacionados ao aumento da prolactina

Mulheres – O aumento da concentração de prolactina no sangue interfere com a função dos ovários e com a secreção de estradiol, que é o principal hormônio sexual feminino. Os sintomas incluem períodos menstruais irregulares ou ausentes, infertilidade, sintomas da menopausa (afrontamentos e secura vaginal). Altos níveis de prolactina também podem causar secreção de leite dos seios.

Homens – A prolactina interfere na função dos testículos, na produção de testosterona e na produção de esperma. Quando está elevada, pode levar à diminuição da energia, do desejo sexual, da massa e força muscular. Se os níveis de prolactina permanecerem baixos por vários anos, o paciente tende a desenvolver osteoporose. Altos níveis de prolactina no sangue também causam dificuldade em obter uma ereção, bem como sensibilidade e aumento dos seios.

Valores de referência:

• Homens: 2 a 18 nanogramas por mililitro (ng / mL)
• Mulheres não grávidas: 2 a 29 ng / mL
• Mulheres grávidas: 10 a 209 ng / mL 

FSH, LH, estrogênio e progesterona

FSH (hormônio folículo estimulante) e o LH (hormônio luteinizante) são produzidos pela hipófise e são responsáveis por regular a atividade dos ovários e testículos. No homem, a quantidade destes hormônios permanece constante, enquanto nas mulheres eles variam ao longo do ciclo menstrual, atingindo um pico pouco antes da menstruação. 

A dosagem destes hormônios pode ser usada para o diferenciar o hipogonadismo primário (decorrente de um problema nos testículos ou ovários)) do hipogonadismo secundário, decorrente de uma menor produção de FHS ou LH.

No hipogonadismo primário, os níveis de testosterona encontram-se reduzidos, enquanto o FSH e o LH encontram-se aumentados; já no hipogonadismo secundário, tanto a testosterona como o FSH e o LH estarão diminuídos.

Valores de referência – FSH

• Fase folicular: até 12,0 UI/L;
• Fase lútea: até 12,0 UI/L;
• Pico ovulatório: 12,0 a 25,0 UI/L;
• Menopausa: acima de 30,0 UI/L;
• Homens: menor do que 10,0 UI/L.

Valores de referência do LH

• Fase folicular: entre 1,8 e 11,8 U/L;
• Pico ovulatório: entre 7,6 e 89,1 U/L;
• Fase lútea: entre 0,6 e 14,0 U/L;
• Menopausa: entre 5,2 e 62,9 U/L;
• Homens: entre 0,6 – 12,1 U/L.

Valores de referência – estradiol

• Fase folicular: 1,3 a 16,6 ng/dL (46 a 607 pmol/L)
• Pico ovulatório: 8,6 a 49,8 ng/dL (315 a 1828 pmol/L)
• Fase lútea: 4,4 a 21,1 ng/dL (161 a 774 pmol/L)
• Menopausa: até 5,5 ng/dL (até 201 pmol/L)
• Homens:  0,8 a 4,3 ng/dL (28 a 156 pmol/L).

Valores de referência – progesterona

• Início do período menstrual: 1 ng/mL ou inferior;
• Antes da ovulação: inferior a 10 ng/mL;
• 7 a 10 dias depois da ovulação: superior a 10 ng/mL

Nutrição durante o treino e competição

Durante o treino ou competição, o corpo perde água e eletrólitos por meio da transpiração e do suor e consome carboidrato para a geração de energia. A reposição adequada destes três elementos é fundamental para a otimização do desempenho esportivo.

Em média, o atleta perde de 1 a 2 litros de água por hora de atividade, mas isso pode variar bastante em decorrência de fatores como a umidade e temperatura do ar, exposição solar e predisposição individual para a perda hídrica. A perda de líquidos vem sempre acompanhada da perda de eletrólitos, principalmente o sódio e o potássio.

Perdas hídricas afetam a função de todos os órgãos e sistemas do corpo e desencadeiam sintomas como fraqueza, fadiga, irritabilidade, dificuldade para concentração, dor de cabeça e desconforto gastrointestinal, entre outros.

O carboidrato é a principal fonte energética durante atividades esportivas de moderada ou longa duração. Apesar disto, os estoques são limitados e facilmente esgotáveis, podendo levar a fadiga, fraqueza e cãibras.

Reposição de carboidrato durante o treino

O consumo de carboidratos durante a atividade física ajuda a manter a glicose sanguínea e evita a redução nos estoques musculares e hepático de glicogênio.

Efeitos benéficos da suplementação de carboidratos foram demonstrados durante exercícios prolongados e contínuos, exercícios contínuos de intensidades variadas, exercício intermitentes prolongados e também em exercícios intensos com duração de até 45-60 minutos. A reposição de carboidratos deve ser de 30g a 60g de carboidratos por hora de exercício.

As soluções de glicose devem ter concentração de até 10%, uma vez que concentrações maiores do que essa levam a um menor esvaziamento do estômago e comprometem a reposição hídrica, sem aumentar de forma substancial a quantidade de glicose absorvida.

Situações em que a reposição hídrica gera maior preocupação do que a reposição de carboidrato devem usar bebidas com concentrações menores, entre 4 e 6%. Atividades em que os estoques de carboidrato preocupam mais devem considerar bebidas com concentração de até 8 a 10%.

Reposição de água e eletrólitos

Para a maioria das pessoas, a água é tudo o que é necessário para se manter hidratado. Como referência inicial, uma indicação razoável seria ingerir um copo a cada 20 minutos, mas isso deve ser ajustado individualmente, já que mesmo no caso dois atletas com características físicas semelhantes e que estejam realizando o exercício físico juntos, as perdas podem ser muito diferentes.

A sede não é um bom indicador das necessidades de líquidos ou do grau de desidratação. Foi observado que os atletas que se baseiam apenas na sede para se reidratarem durante o exercício irão repor apenas 30% – 50% do fluido perdido. Portanto, é essencial que realize um plano de reposição hídrica durante a atividade.

O atleta deve criar o hábito de avaliar seu estado de hidratação observando a cor da urina e medindo o peso no início e ao final da competição. Gradativamente, ele “aprende” a prestar mais atenção à reposição de líquidos evitando-se chegar ao estado de desidratação.

Atividades mais intensas e com perdas mais significativa de líquidos exigem a reposição não apenas da água, mas também de sais minerais. Isso porque a perda de água pelo suor e transpiração leva à perda não apenas da água, mas também destes sais minerais. 

Se apenas a água for resposta, o atleta desenvolve uma hiponatremia, condição na qual a concentração de sódio é reduzida. A hiponatremia causa sintomas como cefaléia, mal-estar, náuseas, confusão, cãibras, contribuindo para uma perda de rendimento esportivo.

Assim, para atividades de alta intensidade com duração superior a 1 hora, a hidratação durante a atividade física deve incluir as bebidas isotônicas (Gatorade, Pawerade), de forma que tanto a água quanto os sais minerais e o carboidrato sejam repostos.

Suplementação alimentar no atleta

A suplementação alimentar é um dos assuntos mais controversos na medicina esportiva. Por um lado, a pressão da mídia, treinadores ou mesmo de “companheiros de malhação” tentando empurrar tudo o que é tipo de produto para ganho de massa muscular, perda de peso, melhora da disposição, melhora na recuperação pós treino e “anti-aging” entre outros objetivos; por outro lado, temos médicos e nutricionistas defendendo uma alimentação a base de “produtos reais” e apresentando os suplementos como algo desnecessário.

De fato, existe muito abuso e desinformação em relação aos suplementos, mas há situações em que eles podem ser benéficos e devem ser considerados juntamente com a melhora do padrão alimentar regular. Ao se considerar o uso de suplementos, eles devem ser vistos, como o próprio nome diz, com o uma forma de suplementação e não como um substituto para a alimentação regular.

Caso tenha sido oferecido a você algum tipo de suplemento sem uma avaliação previa de seu estado nutricional e da sua rotina alimentar, melhor procurar uma segunda opinião. Discutiremos abaixo os motivos gerais para se indicar ou não a suplementação, para em seguida discutir a indicação específica para tipos específicos de suplementos. Finalmente, faremos uma discussão de preocupações com suplementos relacionados a doping.

Porque usar ou não usar os suplementos?

A alimentação regular é capaz de suprir todas as necessidades diárias da maior parte dos indivíduos, atletas ou não, independentemente de qual a modalidade esportiva ou o nível competitivo. Existem diversos atletas competindo até mesmo em nível olímpico, em modalidades de força ou de endurance, que não fazem uso de qualquer tipo de suplemento. Em casos extremos, existem atletas vegetarianos ou veganos competindo no mais alto nível sem o uso de suplementos.

O excesso de suplementos não apenas será inefetivo par ajudar nos objetivos esportivos do atleta como poderá ser prejudicial tanto par a saúde como para o desempenho do atleta. O excesso de proteína, por exemplo, se converte em gordura e pode contribuir para o acúmulo de massa gorda.

Quanto maior a demanda esportiva, mais regrada deve ser a rotina alimentar do atleta, que deve comer o alimento certo, no momento correto e na quantidade correta. Um ponto interessante neste sentido é que o atleta profissional, apesar de normalmente ter uma maior demanda nutricional, é quem tem maior facilidade em manter uma rotina alimentar sem suplementos, uma vez que são capazes de programar as alimentações sem se preocupar com horários de reuniões, de aulas ou outras atividades profissionais. 

Discutiremos abaixo algumas situações nas quais os suplementos alimentares devem ser considerados:

1. Pessoas que trabalham ou estudo muitas vezes não conseguem organizar uma logística para realizar cinco ou mais refeições ao longo do dia com bom padrão alimentar.  Ainda que os carboidratos possam ser facilmente consumidos em lanches rápidos por meio de sanduiches ou frutas, dificilmente o atleta irá consumir um ovo ou uma carne nestas refeições para suprir suas demandas proteicas. Atletas em modalidades de força, com alta demanda proteica, podem se beneficiar de suplementos de proteína nestas refeições.
2. A primeira hora após um treino é o período em que o corpo tem maior capacidade para absorver carboidratos, necessários para a reposição do estoque energético, e proteínas, para o reparo celular. Quando os nutrientes não são ingeridos neste momento, a recuperação entre treinos fica prejudicada. Atletas com grande gasto energético e que saem do treino diretamente para o trabalho ou escola podem se beneficiar do uso de suplementos após o treino.
3. Em algumas situações, principalmente em esportes de endurance, o atleta simplesmente não se sente bem ingerindo a quantidade de alimento que precisa para suprir todas as suas demandas. Mesmo após otimizar toda a sua rotina alimentar, ele poderá ter dificuldade para manter o peso saudável ou para ganho de força, simplesmente porque não conseguem ingerir a quantidade de alimento necessário para isso. Suplementos tanto de carboidratos como de proteínas podem ser boas opções nestas situações.
4. Atletas mais musculosos que realizam treinos pesados de força têm uma demanda proteica diária de aproximadamente 2g para cada quilograma de peso. Um indivíduo de 120kg pode precisar de mais do que 200g de proteína por dia. Considerando que o organismo não é capaz de absorver mais do que 30 gramas de proteína a cada 2 horas, esta demanda pode ter que ser dividida em 6 ou 7 tomadas diárias, o que não torna impossível, mas dificulta bastante a logística alimentar. Fazer isso apenas com alimentos reais ainda é possível, mas o uso de suplementos em algumas destas tomadas pode ser considerado.

O abuso de suplementos alimentares é prejudicial para a saúde e também para o desempenho esportivo dos atletas. Mas, em situações específicas como as listadas acima, eles podem e devem ser considerados. 

Doping relacionado ao uso de suplementos alimentares.

O uso de suplementos alimentares, vitaminas e medicações manipuladas, fitoterápicas ou homeopáticas por atletas deve ser considerado com cautela pelos atletas sujeitos à realização de testes antidoping. Ainda que nenhum destes produtos sejam proibidos pelo Código Mundial Antidopagem, estudos realizados em diversos países mostraram que 12 a 58% de todos os suplementos alimentares destinados a esportistas contêm substâncias proibidas não declaradas nos rótulos dos produtos. A concentração dessas substâncias contaminantes é geralmente baixa, mas ainda assim rastreável em uma amostra, já que as análises são extremamente sensíveis.

O risco de contaminação é maior nos suplementos que prometem aumentar o desempenho físico ou cognitivo e / ou ajudariam a modificar a aparência do corpo (principalmente a perda de peso). No entanto, substâncias dopantes também foram detectadas em suplementos vitamínicos.

A contaminação dos suplementos pode acontecer de duas formas:

• – Contaminação cruzada: os suplementos possuem um menor controle de produção quando comparado aos medicamentos. Eventualmente, podem conter pequenas amostras de outros suplementos, os quais continham a substância dopante;
• – Contaminação deliberada: acredita-se que alguns casos de contaminações sejam causados por empresas que deliberadamente adicionam substâncias dopantes a suplementos alimentares para aumentar seu efeito e, assim, aumentar as vendas.

Devido às dificuldades de controle, a Agência mundial Antidopagem (WADA), Agência antidopagem dos Estados Unidos (USADA), do Brasil (ABCD) e outras não recomendam qualquer tipo ou marca de suplemento alimentar. O uso, quando feito, é por conta e risco do atleta, que fica sujeito a punição, caso acabe por se dopar incidentalmente.

Visando a redução no risco de doping acidantal, a organização antidopagem dos EUA (USADA) publicou uma lista de suplementos alimentares com alto risco de conter substâncias dopantes no site www.supplement411.org

A lista inclui suplementos onde foram detectadas substâncias dopantes ou onde essas substâncias são declaradas no produto. Isso não garante que suplementos que estejam fora da lista possam ser considerados como “limpos”.

Quanto à origem dos produtos, vale considerar que a legislação brasileira é mais rígida que a americana: nos EUA, o FDA, órgão que regula alimentos e medicamentos, não regula os suplementos, deixando o fabricante livre para colocar o que quiser no rótulo. 

No Brasil, os suplementos alimentares são regulados pela ANVISA, mas com regras menos rígidas do que para os medicamentos e sem um controle de qualidade rígido que garanta que o suplemento não esteja contaminado.

Aspectos nutricionais da mulher atleta

O gasto energético total das atletas mulheres, apesar de superior quando comparado ao gasto de mulheres sedentárias, é na maioria das vezes inferior ao gasto dos jogadores do sexo masculino. Um dos motivos para isso é que a mulher possui, proporcionalmente, maior quantidade de gordura e menor massa muscular quando comparado aos atletas homens da mesma modalidade. Ainda assim, a mulher é mais vulnerável a desenvolver deficiências energéticas relacionadas à prática esportiva, por uma série de motivos:

• – Mulheres são mais propensas a praticarem esportes nos quais se cultua o físico magro, incluindo o ballet, a ginástica, natação artística (nova denominação dada ao nado sincronizado) e saltos ornamentais.
• – Independentemente da modalidade esportiva, mulheres são culturalmente mais propensas a buscarem um corpo mais magro e a restringirem o consumo energético por questões estéticas;
• – No esporte de alto rendimento, é menos comum que a atleta tenha um acompanhamento próximo de nutricionistas.

A deficiência energética relativa no esporte (RED-S) pode acometer tanto homens como mulheres, mas é mais comum entre as mulheres. Entre as consequências da deficiência energética incluem-se as alterações no ciclo menstrual e a osteoporose, com maior risco para fraturas por estresse. Isso foi descrito anteriormente como a Tríade da Mulher Atleta. Toda a mulher atleta deve ser avaliada pelo médico do esporte na presença de qualquer um destes sinais.

As perdas de sangue provenientes da menstruação fazem também com que a mulher atleta fique mais vulnerável para as deficiências de ferro. A deficiência de ferro é a deficiência nutricional mais comum entre atletas e é especialmente prevalente entre as mulheres. O ferro é um elemento fundamental para o transporte do oxigênio no sangue e sua deficiência pode ser a causa de anemia, o que pode provocar fadiga e queda no rendimento esportivo.

Atletas vegetarianos

O consumo de carne é historicamente relacionado a atletas musculosos, de forma que para muitos soa estranho a ideia de um atleta de alto rendimento fazendo uma dieta vegetariana. As tenistas Venus e Serena Willims, os jogadores de futebol Lionel Messi, Sergio Aguero, a jogadora Alex Morgan e o corredor Carl Lewis, porém, são alguns dos atletas que provam que o alto rendimento e o consumo de carne não precisam andar lado a lado.

A alimentação vegetariana ou mesmo vegana bem equilibrada é capaz de suprir todas as necessidades nutricionais diárias do atleta e não colocam o mesmo em desvantagem competitiva. As únicas exceções a isso são a vitamina B12 e o ômega 3, que como veremos adiante não serão ofertados por nenhum alimento de origem vegetal.

Antes de se discutir sobre a dieta vegetariana no atleta, é preciso considerar que existem diferentes vertentes do vegetarianismo. O ponto em comum entre eles é que nenhum consome carne. No entanto, cada um permite mais ou menos alimentos de origem animal dentro da dieta.

• Ovolactovegetarianos: não consomem carne, mas consomem ovo e leite.
• Lactovegetarianos: não consomem carne nem ovos, mas consomem leite;
• Vegetarianos estritos: consomem apenas alimentos de origem vegetal, excluindo todo e qualquer item de origem animal
• Veganos: O veganismo, na verdade, não é uma dieta, mas sim um estilo de vida. A alimentação do vegano é a mesmo do vegetariano estrito, a diferença é que o vegano estende o consumo a outros aspectos, não apenas o alimentar. Vestimentas, cosméticos e outros produtos com origem animal são excluídos da dieta.

Quanto mais restritiva a dieta, maior o risco para que o atleta desenvolva deficiências nutricionais e maiores os cuidados que devem ser adotados para evitar as deficiências nutricionais.

Alimentos vegetarianos

A alimentação vegetariana pode e deve ser bastante variada, de forma a suprir todas as necessidades nutricionais do indivíduo. Quanto mais você variar as opções do cardápio, melhor. Os alimentos vegetarianos podem ser divididos em cinco grupos: 

• – Grãos – incluindo pães, cereais, arroz e massas. Deve-se dar preferência para produtos integrais, ainda que os produtos processados possam ser incluídos na dieta.
• – Vegetais – incluindo as verduras (alface, agrião, couve, espinafre rúcula, outras), as flores (alcachofra, brócolis e couve-flor); os legumes (frutos salgados e com semente – abóbora, abobrinha, berinjela, chuchu, pepino, pimentão, tomate, outros); os caules (aspargo, palmito); as raízes/tubérculos (beterraba, cenoura, mandioca, nabo e rabanete, entre outras) e as algas marinhas.
• – Frutas – 
• – Nozes e legumes (incluindo produtos de soja) – são as principais fontes de proteína na dieta vegetariana
• – Gorduras – óleos, margarina, cream cheese

Da mesma forma que a dieta onívora (a base de carnes e plantas), a dieta vegetariana não significa necessariamente uma dieta saudável. Para ser saudável, ela precisa ser equilibrada e precisa suprir as demandas do atleta, mas isso não é tudo.

É comum as pessoas compensarem a falta da carne no cardápio optando por alimentos gordurosos ou cheios de farinha refinada, como pães, pizzas repletas de queijo, batata frita, lasanha etc. Essa substituição da carne por produtos ricos em carboidratos refinados de alto índice glicêmico pode levar a alterações nos níveis de colesterol e triglicérides, pode fazer uma pessoa engordar e pode ser a causa da diabetes.

Mais do que qualquer outro atleta, o aconselhamento nutricional é fundamental para o atleta vegetariano e as avaliações de rotina tanto clínica como laboratorial devem ser feitas de forma rotineira para a identificação e correção de eventuais desequilíbrios.

Proteína

Dietas vegetarianas ou veganas adequadamente planejadas são capazes de suprir as demandas diárias de proteínas em todos os estágios do ciclo de vida, incluindo gravidez, lactação, infância, adolescência, e atletas, de acordo com a Associação Americana de Dietética.

A quantidade de proteína precisa, porém, ser ajustada, uma vez que a qualidade da proteína vegetal tende a ser inferior quando comparado com a proteína animal. Qualidade da proteína se refere à capacidade de digestão e à composição de aminoácidos da mesma.

A capacidade de digestão da proteína animal ou da proteína refinada é de aproximadamente 95%, enquanto a proteína vegetal não processada tem digestibilidade variando entre 50 e 85%. Além disso, a dieta vegetariana tende a ser rica em fibras, o que diminui ainda mais a capacidade de digestão da proteína.

Quando ingerimos a proteína, estas são quebradas em aminoácidos os quais serão, então, absorvidos pelo nosso organismo. Existem ao todo 20 diferentes tipos de aminoácidos, dos quais 9 são considerados essenciais. Proteínas são consideradas completas quando são capazes de fornecer todos os aminoácidos essenciais.

Os alimentos de origem vegetal não contêm todos os aminoácidos necessários para oferecer ao organismo uma proteína completa, mas isso é uma questão simples de resolver: basta combinar uma leguminosa (lentilha, ervilha, feijão) com um cereal (arroz integral, milho, aveia). E você nem precisa colocar os dois no mesmo prato – pode ser um no almoço e outro no jantar. 

Ferro

A deficiência de ferro é considerada a deficiência alimentar mais comum no mundo moderno. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que 25% da população mundial apresente anemia, sendo a falta de ferro a principal causa para isso.

Existem dois tipos de ferro: heme e não heme. O ferro heme está presente nos produtos de origem animal, em especial na carne de vaca e peixe, e é absorvido em cerca de 15 a 35%. O restante, existente nos alimentos de origem vegetal, é chamado de ferro não-heme. Apenas 2 a 20% do ferro não heme da dieta é absorvído. 

A maior ou menor absorção do ferro não-heme depende, em parte, da presença de outros alimentos na mesma refeição. Os componentes da refeição podem ter um efeito, tanto no aumento como na diminuição da absorção do ferro não-heme. A absorção do ferro da carne e do peixe (heme) não é afetado por esses componentes.

A principal função do ferro no nosso organismo é o transporte de oxigênio. 65% do ferro do nosso organismo está nas hemoglobinas, responsável pelo transporte do oxogênio no sangue, enquanto 10% está nas mioglobinas, responsáveis pelo transporte de oxigênio nos músculos. Os outros 25% estão na maior parte estocados

A absorção de ferro não heme é especialmente vulnerável a outros fatores dietéticos. A absorção é prejudicada em uma dieta rica em fibras ou em ferro e é facilitada por uma dieta rica em vitamina C.

Preocupações com o ferro na dieta vegetariana estão relacionados não com a capacidade de se ingerir a quantidade necessária de ferro, mas sim com a capacidade de absorção do mesmo. Estudos mostram que, na média, vegetarianos consomem até mais ferro do que não vejetrianos. A dose recomendada, porém, é de aproximadamente o dobro daquela de pacientes não vegetarianos, devido à menor absorção do ferro não heme, além de um maior cuidado com fatores que possam afetar a absorção do ferro.

Estudos mostram que a maior parte dos vegetarianos apresentam níveis séricos de ferro e estoques de ferro similares a não vegetarianos.

Cálcio

O cálcio é um nutriente essencial na nossa alimentação, pois contribui, principalmente, para a formação e fortalecimento dos ossos e dentes. 

A ingestão de cálcio por ovo-lacto-vegetarianos é semelhante ou superior àquela de não vegetarianos.  No caso dos veganos, porém, a ingestão tende a ser menor e pode cair abaixo das doses recomendadas.

As fontes mais conhecidas desse nutriente são o leite e seus derivados, como iogurtes e queijos. O leite, é atualmente, a forma mais fácil de se obter cálcio, pois são muitos os produtos derivados de consumo imediato que temos no mercado. Por outro lado, a proteína de origem animal inibe a absorção de cálcio, de forma que o vegano, mesmo consumindo menos cálcio, muitas vezes é capaz de suprir suas necessidades diárias.

Vegetais verde-escuros (brócolis, couve), frutas secas (figo, damasco, uva-passa) e as castanhas e sementes (nozes, avelãs, amêndoas, castanha-do-Pará, semente de girassol, chia, sésamo, entre outras) e leguminosas (soja, tofu, lentilha, ervilha, grão-de-bico, feijões) são todas boas fontes de cálcio e costumam estar presentes no cardápio vegano.

Muitos veganos podem achar que é mais fácil atender às suas necessidades de cálcio por meio de alimentos enriquecidos com cálcio ou suplementos dietéticos.

Vitamina B12

Toda a vitamina B12 presente na natureza é produzida por microorganismos, incluindo bactérias, fungos e algas. Plantas e animais não são capazes de produzir a vitamina B12, mas os animais são boas fontes desta vitamina uma vez que se alimentam dos microorganismos produtores. Nenhum alimento vegetal não fortificado contém qualquer quantidade significativa de vitamina ativa B-12, de forma que ela precisa ser suplementada.

 Pessoas com deficiência desta vitamina apresentam um aumento no tamanho das células vermelhas do sangue, uma vez que as células continuam a crescer, mas não se dividem. A isso se denomina de Anemia Macrocítica.

A deficiência da B12 também está associada à desmielinização dos nervos periféricos, levando à lesão destes nervos e podendo provocar sintomas neuropsiquiátricos.

Ômega 3

O ômega 3 é um tipo de gordura em sua forma mais básica, também denominado de ácido graxo poli-insaturado. Existem três tipos de ômega 3 conhecidos: o ácido linolênico (ALA), o ácido eicosapentaenoico (EPA) e o ácido docosaexaenoico (DHA).

Desses três, apenas o ALA é considerado essencial (essencial em Nutrição significa dizer que o nutriente desempenha uma função corporal, mas não é produzido pelo organismo, e por isso deve ser adquirido por meio da alimentação). 

O EPA e o DHA não são essenciais, porque podem ser produzidos pelo organismo a partir do ALA. De outra forma, eles podem ser obtidos pela alimentação, principalmente através dos peixes de águas salgadas.

O ALA é um componente estrutural da membrana das nossas células, capaz de modular funções relacionadas ao crescimento, à reprodução, à manutenção da pele e à regulação do metabolismo do colesterol.

O DHA é encontrado em maiores quantidades no cérebro, na retina, no sêmen e no leite materno. Por isso, acredita-se que ele desempenha funções no desenvolvimento cerebral, na formação e na função da retina e na reprodução. 

O EPA tem potencial anti-inflamatório e é considerado um protetor contra doenças cardiovasculares.

No caso de indivíduos vegetarianos e veganos, a ingestão de EPA e DHA é quase zero, visto que apenas algumas algas podem conter quantidades mínimas desses nutrientes, mas são alimentos pouco consumidos em nossa cultura ocidental. Mas lembre-se que apenas o ALA é considerado “essencial” para ser obtido via alimentação.

Jejum intermitente e treino em jejum

Jejum intermitente é um método de emagrecimento que visa intercalar períodos de jejum com períodos de alimentação. O objetivo é fazer com que o corpo utilize os estoques de gordura e com isso haja uma perda de massa gorda. 

Existem diferentes programas de jejum intermitente, com períodos de jejum variando de 10 a 24 horas e pode ser feito diariamente ou apenas em alguns dias da semana. Durante o jejum, é recomendado que a pessoa ingira líquidos que não possuam calorias, como água (com ou sem gás), chás e café sem açúcar.

Após um período sem se alimentar, é recomendado que se faça uma alimentação de fácil digestão e sem excesso de gorduras ou açúcares, para alcançar melhor os resultados. Arroz, batata cozida, sopa, purês em geral, ovo cozido, carnes magras grelhadas ou cozidas podem ser considerados para isso. Além disto, quanto mais tempo sem comer, menor deve ser a quantidade de comida, especialmente na primeira refeição, para garantir uma boa capacidade digestiva e o bem estar.

Durante os períodos de jejum, o corpo depleta os estoques de glicogênio muscular e hepático e passa a usar a gordura como principal fonte energética. A preocupação com este tipo de dieta é que o corpo reduzisse o metabolismo e passasse a usar a proteína como principal fonte energética ao invés da gordura. 

Estudos mostram, porém, que isso não acontece em jejuns de até 24 horas e que a perda de massa magra quando acontece é pequena, de forma que o jejum é sim uma forma efetiva para quem busca a perda de peso. Por outro lado, estudos mostram também que o jejum intermitente não é mais efetivo para quem busca a perda de massa gorda do que uma dieta contínua, com a mesma quantidade de calorias consumidas ao longo do dia.

Atividade física em jejum

Muitas pessoas buscam associar o jejum `a prática de atividade física na busca pela perda de peso. Isso pode ser considerado a depender da intensidade do exercício e da adaptação individual para este tipo de dieta. 

O atleta que treina em jejum inicia a atividade física com os estoques de glicogênio esgotados, de forma que dependerá do uso da gordura corporal para a geração de energia. O problema disso é que o carboidrato é uma fonte mais eficaz de energia do que a gordura, de forma que o atleta em jujum pode sofrer com a falta de energia.

Isso está mais relacionado à intensidade da atividade física. Alguns atletas de ultramaratona de alto rendimento usam o jejum intermitente e conseguem fazer isso porque a intensidade da corrida é relativamente baixa. Não faz sentido considerar o jejum intermitente para jogar futebol, por exemplo, uma vez que a intensidade da atividade é maior.

Outra preocupação é com a recuperação pós treino. O treino gera um desgaste físico e lesão celular, que precisa ser recuperado após o exercício. Assim, por mais que o treino em jejum possa ser considerado, a alimentação pós treino não deve ser ignorada.

Aspectos nutricionais do atleta idoso

Independentemente da idade e das condições físicas e de saúde, a prática regular de exercícios ajuda o idoso a melhorar o condicionamento e a força muscular. Isso é válido inclusive para aqueles que deixaram a prática esportiva de lado muito tempo atrás.

Envelhecer não é motivo para deixar de ser atleta, pelo contrário: o exercício é mais importante para o idoso do que para o jovem. O envelhecimento é também um ótimo motivo para se preocupar em ficar mais ativo, caso ainda não seja. Discutimos mais sobre isso em um artigo específico sobre atividade física na terceira idade.

Por outro lado, existem mudanças fisiológicas que acontecem ao longo do processo de envelhecimento que afetam a resposta do idoso frente ao exercício. Entender a natureza dessas mudanças e como elas afetam o idoso como atleta é fundamental para estabelecer estratégias para minimizar este processo de perda. A alimentação é certamente um dos fatores a serem considerados.

Toda a discussão feita ao longo deste artigo para os atletas em geral é válida também para o idoso atleta, com a diferença de que os desequilíbrios são mais comuns nos idosos e estes são mais vulneráveis aos efeitos destes desequilíbrios. 

Todos os atletas precisam consumir calorias suficientes para atender às demandas de energia do exercício, para manter o peso corporal e para maximizar os benefícios do treinamento. Consumir poucas calorias pode causar fadiga precoce, queda no rendimento esportivo, perda de peso, perda óssea e um risco maior de doenças e lesões.

É comum, porém, que atletas mais velhos consumam menos calorias do que quando jovens. Como regra, a perda de massa muscular no idoso ativo é um sinal de que ele precisa aumentar o consumo calórico, mais isso deve ser sempre avaliado pelo médico do esporte em conjunto com o nutricionista. 

Deficiências específicas de vitaminas e sais minerais são mais comuns no idoso e ainda mais comum no idoso atleta, o que pode afetar tanto o desempenho esportivo como a saúde. Estas deficiências devem ser pesquisadas regularmente seja por meio da avaliação nutricional, seja por meio de exames laboratoriais. 

Hidratação do atleta idoso

A desidratação é um problema comum no atleta idoso. Além do hábito comum de beber pouca água, o medo de incontinência ou falta de disponibilidade de um vaso sanitário, pode ser um estímulo para que alguns idosos restrinjam ainda mais a ingestão de líquidos. A prática de exercícios prolongados em ambientes quentes deve ligar um alerta extra para o risco de desidratação.

A desidratação no idoso é ainda mais preocupante do que em atletas jovens, por uma série de motivos:

• – A regulação da temperatura corporal e a sudorese são afetados com a idade, e isso será ainda mais afetado por um estado de desidratação;
• – Da mesma forma, rins e coração muitas vezes não funcionam “a pleno vapor” no idoso e também serão sobrecarregados por um estado de desidratação.
• – A desidratação afeta negativamente não apenas o desempenho esportivo, mas também a memória, as habilidades motoras e a visão.

Em casos extremos, a desidratação pode levar ao desenvolvimento de exaustão pelo calor, insolação por esforço e / ou insuficiência renal aguda consequente à rabdomiólise por esforço.

Mais do que qualquer outro atleta, o idoso precisa ficar alerta quanto aos sinais que indicam uma provável desidratação. A cor da urina, quando muito amarelada, é um destes sinais. Outra forma de controlar a hidratação é pelo peso: ao se pesar antes e após a atividade física, uma perda superior a 2% do peso já indica uma desidratação significativa.

Dieta low carb e dieta cetogênica no esporte

Dietas low carb e dietas cetogênicas tornaram-se populares devido à capacidade de levar a uma rápida perda de peso. Antes de discutir a adequação destas dietas no meio esportivo, porém, é preciso que se entenda o que é e o que está por trás de cada uma delas.

Uma dieta é considerada equilibrada quando 50 a 60% do consumo calórico total provêm de carboidratos. Dietas com menos de 45% da energia proveniente de carboidratos são consideradas “low carb”. 

Mais do que isso, a dieta equilibrada deve incluir produtos como frutas, grãos e vegetais não processados como fonte de carboidratos. Estes produtos são ricos em fibra e possuem menor índice glicêmico, evitando-se assim os picos de insulina após as refeições e, com isso, o acúmulo de gordura.

Não há dúvidas de que o consumo excessivo de carboidratos através de produtos processados, incluindo açúcar, pão branco, massas e doces é prejudicial à saúde, sendo a principal causa para a obesidade no mundo moderno. A discussão que se impõe é até onde uma restrição do consumo de bons carboidratos para limites inferiores a estas recomendações diárias trará algum benefício.

A principal justificativa para uma dieta “low carb” é a necessidade de perda de peso. Ao diminuir os carboidratos da dieta, a ingestão de gordura e proteína geralmente aumenta de forma compensatória. As gorduras e as proteínas aumentam a saciedade, de forma a diminuir a quantidade total de calorias ingeridas. 

O extremo das dietas low carb são as dietas cetogênicas, as quais envolvem restrições extremas do consumo de carboidrato para menos de 10% das calorias diárias ou 20 a 50 gramas de carboidratos por dia. O objetivo da dieta cetogênica é esvaziar os estoques de glicogênio nos músculos e induzir o corpo a gerar energia através da quebra da gordura.

A maioria das pesquisas em abordagens com baixo teor de carboidratos e especialmente com a dieta cetogênica mostrou uma rápida indução de perda de peso. A perda de peso inicial se deve em parte à perda de água, mas a perda de gordura ocorre com a adesão prolongada a estas dietas. 

Dietas “low Carb” em atletas

Dietas low carb podem ser consideradas a depender dos objetivos, da intensidade e da duração da prática esportiva.

O carboidrato estocado na forma de glicogênio é a principal fonte de energia para atletas que treinam em alta intensidade, de forma que para estes atletas a recomendação é que o consumo de carboidratos seja até um pouco acima daquilo que é indicado para a população não atlética. O desempenho esportivo, neste caso, é negativamente impactado por uma dieta low carb.

Atletas que treinam em intensidades baixas ou moderadas precisam de menos carboidratos para repor as reservas de glicogênio muscular do que os atletas de que realizam exercícios em alta intensidade. Estes atletas serão capazes de obter a energia necessária mesmo que os estoques de glicogênio não estejam repletos no início do treino, de forma que toleram melhor uma dieta low carb. 

Ultramaratonistas que fazem corridas longas e relativamente lentas podem se adequar a uma dieta com menor ingestão de carboidratos. Estes atletas adaptam seus organismos para produzirem energia a partir da gordura. A vantagem neste caso é que os estoques de carboidratos são facilmente esgotáveis durante exercícios prolongados e precisam ser repostos ao longo do treino, o que pode envolver algum desconforto gástrico. Os estoques de gordura, por outro lado, não precisarão ser repostos ao longo do treino ou competição.

Cafeína no esporte

A cafeína é a substância psicoativa mais utilizada no mundo, presente em fontes diárias de alimentação como café, chá, chocolate, cacau e colas. 

A cafeína não possui nenhum valor nutricional. Ele é um estimulante que influencia indiretamente no desempenho esportivo ao atuar sobre o sistema nervoso central, reduzindo a sensação de fadiga, aumentando a disposição e o estado de alerta e permitindo que o indivíduo se exercite com maiores intensidade e por um período maior.

Como efeito colateral, o consumo excessivo pode provocar ansiedade, nervosismo, dificuldade de concentração, mal-estar gastrointestinal, insônia e irritabilidade. Com alta doses, há riscos de arritmias cardíacas e leves alucinações. Além disso, pode ocorrer um aumento na temperatura corporal, podendo prejudicar o desempenho em exercícios realizados em altas temperaturas. Por aumentar a diurese, a cafeína pode promover a desidratação.

A cafeina é facilmente absorvida pelo estômago e atinge sua concentração máxima no sangue entre 1 e 2 horas. Como regra geral, a cafeína tem o máximo de benefício quando consumido em quantidade moderada, de 2 a 3 mg/kg de peso corporal. Como referência, isso pode ser atingido com 3 xícaras de café. 

Doses adicionais tendem a aumentar pouco os benefícios e a aumentar bastante os efeitos colaterais. Esses benefícios ocorrem em diferentes tipos de exercícios, incluindo esportes de endurance, explosão e “stop-and-go” (exemplo: futebol).

 A tolerância individual à cafeína é variável, de forma que esta “quantidade ideal” também difere de pessoa por pessoa. Assim, não é recomendável uma mudança na rotina de consumo da cafeína próximo a uma competição principal.

A cafeína já esteve na lista de substâncias proibidas pela agência Mundial Anti-doping (WADA), mas atualmente ela está apenas sob monitoramento. Isso significa que ela não está proibida e pode ser consumida pelo atleta sem restrições, mas este uso será avaliado nos testes para identificar comportamentos anormais de consumo da cafeína, para eventuais mudanças futuras na lista antidopagem.

Alimentação pós treino

A nutrição durante as primeiras horas após o exercício é fundamental principalmente para aqueles atletas que treinam e competem em alta intensidade e que precisam de uma rápida recuperação para um novo treino ou competição.

A recuperação do exercício é um processo complexo que deve incluir reidratação, reposição dos estoques de glicogênio muscular e reparo do tecido muscular danificado.

Reidratação

A reidratação deve ser feita com 150% a 200% do volume que estima-se ter sido perdido por meio da pesagem antes e após a atividade. Assim, se um indivíduo perdeu 1 kg, aproximadamente 1 litro, deverá se hidratar com 1,5 a 2,0 litros de líquidos até 6 horas após a atividade. Parte deste líquido deve ser reposto na forma de bebidas esportivas, para que seja reposto também os sais minerais que também são perdidos pelo suor e transpiração.

Carboidratos 

A ingestão de carboidratos é crítica para a síntese de glicogênio muscular e hepático, principal combustível do corpo. Durante a primeira hora após o término do exercício, o corpo encontra-se especialmente suscetível para a absorção de carboidratos, de forma que o atleta deve idealmente ingerir o carboidrato neste período. O consumo de carboidratos deve ser maior quanto mais intensa e mais prolongada tiver sido a atividade.

Proteínas

A proteína é importante para o reparo do dano muscular decorrente do exercício. As adaptações musculares ao treino (por exemplo, hipertrofia muscular) e o reparo do dano muscular induzido pelo exercício dependem do balanço positivo de proteínas musculares.

 Da mesma forma que com os carboidratos, o corpo tem maior capacidade em absorver a proteína na primeira hora após o término do exercício. Infelizmente, porém, a proteína nem sempre estará disponível a beira de campo. É fácil para o atleta levar um sanduiche ou mesmo frutas para repor os estoques de carboidratos. Por outro lado, dificilmente levará alimentos ricos em proteína, como um ovo ou um bife, para um lanche rápido após o exercício.

Suplementação pós treino

Em teoria, tanto o carboidrato como a proteína podem ser adequadamente supridos meio da alimentação regular. Por outro lado, o aproveitamento da “janela de oportunidades” para a reposição de proteína e carboidrato na primeira hora após o exercício é crítica para atletas que precisam se recuperar rapidamente. Suplementos devem ser considerados quando uma alimentação de qualidade não estiver disponível neste momento inicial. 

Alimentação pré treino ou competição

Os dois pontos mais importantes relacionados à alimentação pré-treino ou competição envolvem o estado de hidratação e os estoques de glicogênio. 

A hidratação é fundamental para o controle da temperatura corporal e para o funcionamento dos diversos órgãos e sistemas do corpo. A perda de líquidos durante o exercício leva a uma sensação precoce de fadiga, cãibra e queda no desempenho esportivo. Em função disso, ao iniciar a atividade física, especialmente aquelas de longa duração e em condições climáticas mais extremas, é preciso estar adequadamente hidratado ou mesmo levemente hiperidratado.

A desidratação crônica é comum mesmo em atletas de alto rendimento, de forma que o atleta deve ter o hábito de avaliar a cor da urina e o peso corporal, que podem ser indicativos do grau de hidratação. Como regra geral, recomenda-se consumir aproximadamente 5OOmL de líquidos 2 horas antes e novamente 15 minutos antes do início da atividade. Sempre que possível, o consumo de líquidos deve ser mantido durante o exercício.

O carboidrato é a fonte mais eficiente de energia para atividades esportivas de média e longa duração. Ele é armazenado no fígado e músculos na forma de glicogênio, mas estes estoques são limitados e facilmente esgotáveis em uma atividade física prolongada. Assim, a otimização dos estoques antes do treino ou competição terá relação direta com o tempo de exercício até a fadiga e com o desempenho esportivo, principalmente naquelas atividades com duração além dos 90 minutos.

Uma refeição leve contendo 150-200g de carboidrato 3 a 4 horas antes do treino ou competição pode ser uma boa estratégia para garantir a disponibilidade de carboidratos durante a competição. 

O consumo de carboidrato menos de uma hora antes da competição, porém, é um assunto controverso, com alguns estudos mostrando melhora no desempenho e outros mostrando queda no desempenho.

A queda de desempenho estaria relacionada ao aumento da insulina, um hormônio que faz o corpo armazenar nutrientes, mas que pode levar a uma queda na glicose sanguínea justamente no momento do exercício. Esta resposta parece ser bastante individual, de forma que o ideal é que se monte uma estratégia também individualizada e que se teste qualquer mudança na rotina alimentar longe de competição principal antes de fazer isso em uma competição.

Caso se opte pelo consumo de carboidratos pouco antes da competição, deve-se optar por alimentos de menor índice glicêmico, uma vez que eles não levarão a um aumento significativo da insulina e não levarão a quedas relevantes da glicemia durante o exercício.

Superfície de corrida

O local onde se corre faz toda a diferença. Cada tipo de superfície tem suas características, o que deve ser levado em consideração na escolha do corredor. Discutiremos aqui as características e os cuidados ao serem tomados ao correr em cada tipo de superfície.

– Rua: A maior parte das corridas na rua é feita no asfalto, uma superfície rígida e que gera baixo amortecimento. Nestes casos, um tênis de corrida com boa sustentação e bom amortecimento é vantajoso. Além disso, as ruas costumam ter uma leve inclinação lateral para o escoamento da água das chuvas, de forma que o pé que corre próximo da calçada faz o apoio inicial ligeiramente mais baixo do que aquele voltado para a rua.

Isso pode ser causa de sobrecarga e lesões, de forma que, quando possível por questões de segurança, o sentido da corrida deve ser alternado com alguma frequência.

– Terra batida: é uma melhor superfície no sentido de amortecimento, porém envolve um maior risco de lesões traumáticas, principalmente o entorse do tornozelo. O risco é maior no escuro ou em dias com o solo molhado.

– Montanha: Envolve mais ladeiras e superfícies mais irregulares, aumentando o risco de entorses e outras lesões traumáticas. A sobrecarga articular, principalmente sobre o tornozelo e o joelho, será maior, de forma que esta é uma modalidade que exige maior experiência do corredor. A probabilidade de pisar em poças de água ou lama é maior, e a corrida com o calçado encharcado pode levar a abrasões e lesões de pele no pé, de forma que o uso de calçados e meias específicas são mais do que recomendados.

– Praia: é uma superfície mais macia, que se por um lado diminui o impacto nas articulações, por outro exige maior força de impulsão e preparo físico. Sem um preparo adequado, a técnica de corrida será bastante prejudicada aumentando o risco de lesões. Mais do que isso, existe a preocupação com a inclinação lateral, fazendo com que um pé faça o apoio mais abaixo do que o outro, que também contribui para uma maior sobrecarga.

Mecânica da corrida

O principal “segredo” para melhorar o desempenho na corrida de rua é otimizar o gasto energético. Independentemente se o seu pace é de 3:30 ou 7:00 minutos por quilómetro, a corrida precisa ser solta e relaxada, o que depende de se ter uma boa mecânica de corrida. Erros na técnica de corrida são frequentes mesmo entre corredores experientes, e sua correção pode levar não apenas a uma melhora no desempenho como a uma redução de até 60% no risco de lesões relacionadas à corrida.

Esta correção, porém, deve ser feita com cuidado e sempre sob supervisão. Isso porque não é incomum que uma tentativa má executada de corrigir a passada leve a uma piora no movimento, maior impacto e maior risco de lesões.

Exercícios educativos podem ajudar a corrigir a mecânica da corrida, mas vale lembrar que ter musculatura e peso adequados são também importantes para que o movimento seja feito corretamente. A força no tornozelo e nos glúteos é essencial para gerar propulsão, e sem força de propulsão é impossível manter uma boa mecânica de corrida.

Amortecimento da pisada

Quando se fala em amortecimento, a primeira coisa que vem na cabeça da maioria dos corredores é o tênis. Sem desconsiderar a importância do tênis de corrida, os efeitos dos modernos sistemas de amortecimento de calçados sobre a incidência de lesão têm se mostrado, bastante limitados. O amortecimento está muito mais relacionado com a forma como se corre do que com aquilo que se veste no pé.

Os pés devem funcionar na corrida como uma mola, absorvendo o impacto da pisada e devolvendo a energia para impulsionar a passada seguinte. Observar o barulho produzido pela corrida é a melhor forma de se avaliar se isso está sendo feito de forma adequada. Quem está acostumado a correr em esteiras, provavelmente já observou como algumas pessoas correm de forma bastante suave e silenciosa, enquanto outras são muito mais “barulhentas”.

Isso está relacionado ao quanto o corredor é capaz de amortecer a pisada durante a corrida. Quanto mais silencioso for o corredor, menor será a energia dispendida na corrida, melhor será o desempenho e menor o risco de lesões. Estudos demonstram que a simples orientação para tentar reduzir o barulho produzido pela pisada já ajuda na melhora na mecânica da corrida de muitos atletas.

Comprimento da passada

Para correr melhor e mais rápido, muitas vezes se sugere uma corrida com passadas mais longas. Até aí, tudo certo, o problema é como aumentar essa passada. Este aumento pode ser feito de duas formas: levando-se o pé mais a frente ou aumentando-se a força de propulsão da perna para trás.

A maior parte dos corredores apresentam uma musculatura anterior da coxa (quadríceps) dominante em relação à musculatura posterior (glúteos e isquiotibiais), de forma que esticar a perna para frente é o método mais “natural” para se alongar a passada. Mecanicamente, porém, isso não é desejável, uma vez que leva ao que denominamos de “overstriding”: o apoio inicial passa a ser feito com o pé em uma posição mais à frente do que o joelho e longe do centro de gravidade do corpo, levando a um maior estresse nas articulações e a um maior risco para diversas lesões, principalmente nos joelhos.

O alongamento da passada deve ser feito aumentando-se a força de impulsão da perna para trás, o que se consegue por meio de um trabalho de fortalecimento da musculatura glútea e dos isquiotibiais. A fraqueza destas musculaturas é comum entre corredores.

Apoio do pé

O apoio inicial do pé ao solo pode ser feito no retropé, médiopé ou antepé. Ainda que exista uma tendência de anteriorizar o ponto de apoio inicial com o aumento da velocidade da corrida, fato é que cada corredor tem sua forma específica de correr, e existem corredores de elite correndo com apoio inicial no antepé bem como outros com apoio inicial no calcanhar.

A maior parte dos corredores consegue melhorar o padrão da corrida fazendo o apoio inicial no médiopé ou antepé, mas isso deve ser feito de forma natural, melhorando o movimento da corrida. Querer alterar artificialmente ponto de apoio inicial muitas vezes leva a uma piora na técnica da corrida, sobrecarregando as articulações e podendo dar origem a lesões, de forma que estas mudanças devem ser sempre acompanhadas por um profissional especializado.

Dietas para ganho de peso

As características físicas do atleta diferem de acordo com a modalidade esportiva. Alguns esportes favorecem atletas mais leves, outros favorecem atletas mais fortes, outros favorecem um equilíbrio de peso e força. Mesmo dentro de uma mesma modalidade, cada atleta tem o seu peso ideal, no qual será capaz de desempenhar melhor.

Quando se busca o ganho de peso, o que se quer é o aumento da massa muscular, não o acúmulo de gordura. Para isso, o atleta precisa de uma combinação de dieta hipercalórica com a prática de atividade física de força. 

O ganho de peso deve ser progressivo, não mais do que 500 gramas por semana. Ganhar peso muito rápido pode causar efeitos adversos, como alterações nos níveis hormonais, aumento na produção de triglicerídeos e acúmulo de gordura, entre outros. Para isso, é recomendável uma alimentação que forneça entre 300 e 500 calorias a mais do que aquilo que é gasto ao longo do dia.

A distribuição entre os diversos macronutrientes deve seguir a mesma recomendação de outros atletas. Consumir mais proteína do que o recomendável não ajudará no ganho de músculo, já que o excesso de proteína será transformado em gordura, principalmente quando a quantidade de carboidrato for insuficiente.

Para um atleta de alto rendimento, o gasto energético excessivo faz com que este aumento na quantidade de nutrientes possa ser mais difícil do que se parece.

Entre as estratégias a ser utilizadas, devemos considerar:

• – Realizar refeições regulares, a cada 2 ou 3 horas;
• – Beba suco, leite, leite com chocolate ou bebidas esportivas em vez de água.
• – Inclua o uso de alimentos com maior concentração energética, como óleo vegetal, nozes e sementes, manteiga de amendoim natural, laticínios com baixo teor de gordura e frutas secas. Estes alimentos poderão fornecer calorias extras sem aumentar o volume total de alimentos ingeridos.

Alimentação em esportes de ultra-resistência

A estratégia nutricional é um dos fatores mais importantes para o desempenho do atleta de ultra resistência, seja nos dias de treino ou competição. A demanda energética supera em muito a disponibilidade dos estoques de glicogênio, que a fonte mais prontamente disponível de energia para treinos de moderada ou longa duração.

A reposição de carboidratos, juntamente com a reposição de fluidos e de eletrólitos, permite que o atleta tenha energia suficiente para completar o treino ou competição. Não existe uma estratégia nutricional única que deva ser utilizada por todos os atletas, de forma que é importante que se teste diferentes estratégias durante os períodos de treinamento e que não se adote uma estratégia na competição principal sem antes ter testado em treino.

A reposição com diferentes fontes de carboidratos (glicose e frutose) se mostrou em estudos superior à reposição apenas com a glicose, de forma que a reposição combinada deve ser considerada.

Existem evidências também de que pode haver um papel na manipulação de carboidratos no treinamento para maximizar a capacidade oxidativa de outros nutrientes. Uma forma de se fazer isso é treinar com pouco carboidrato, de forma a forçar o organismo a otimizar a oxidação da gordura, para em seguida repor os estoques de carboidrato para o dia da competição. Mais uma vez, não são todos os atletas que se adaptam a um treino com baixo carboidrato, de forma que esta estratégia deve ser testada individualmente e sempre sob orientação de um nutricionista.

Treinos para esportes de ultra resistência são também bastante desgastantes, de forma que a estratégia nutricional deve ser analisada juntamente com outras estratégias para recuperação pós treino. Os atletas têm tempo relativamente curto para se recuperar e, quando a recuperação é insuficiente, o atleta entra em overtraining, o que é prejudicial para o desempenho e para a saúde geral do atleta e aumenta bastante o risco para lesões.

Para saber mais, sugiro a leitura do nosso artigo sobre recuperação pós treino e do artigo sobre overtraining.

Alimentação do bailarino

Desde o sucesso da encenação de La Sylphide, no século XIX, por Marie Taglioni, a personagem Sílfide iniciou o que veio a se tornar a representação do estereótipo da bailarina: magra, longilínea, leve e sem curvas. Para a bailarina, o curpo nunca está tão magro que não tenha o que ser perdido. A alta expectativa – interna e externa – pode levar à instabilidade emocional e, ao longo do tempo, à distorção da imagem corporal.

Quando a bailarina se propõe uma meta de emagrecimento irreal e nada saudável e leva isso às últimas consequências, isso pode resultar em dois transtornos alimentares bastante sérios: a anorexia e a bulimia, sendo que a anorexia com episódios eventuais de bulimia é o mais comum.

• – A anorexia é caracterizada pela severa restrição alimentar, levando a um peso corporal significativamente baixo quando considerados os padrões internacionalmente estabelecidos para a idade e a altura.
• – A bulimia acontece quando há episódios de compulsão alimentar seguidos de ações para expulsão do alimento ingerido, mais notadamente o vômito induzido, o uso de laxantes e até de diuréticos. Nesse caso, os indivíduos possuem peso normal ou até um leve sobrepeso.

É importante alertar que raramente a bailarina (sim, as mulheres são as maiores vítimas destes transtornos) tem consciência do que está adoecendo. Como é bastante comum ela ter uma visão distorcida de sua imagem, ela se vê como estando acima do peso e sua autoestima cai ainda mais.

E entra então em ciclo de baixa autoestima, autocrítica duríssima, ansiedade, mais empenho no emagrecimento que parece não vir, sentimento de solidão e isolamento, baixa autoestima… e o ciclo se repete, com mais gravidade.

Infelizmente, além de nocivo, este ciclo é também improdutivo, pois o corpo vai perdendo a força, a energia e a agilidade tão necessárias ao ballet. Outros problemas de saúde passam a aparecer em decorrência do baixo consumo energético:

• – O sistema imunológico fica deprimido e o paciente passa a adoecer com maior facilidade; quadros como gripes ou resfriados passam a ser mais frequentes e o paciente sofre mais com eles;
• – Os ciclos menstruais ficam irregulares e, em situações extremas, a bailarina pode parar de menstruar;
• – A bailarina pode desenvolver osteoporose, que é uma redução na densidade do osso, típico de pessoas idosas e inativas. Podem ocorrer fraturas por estresse, que são fraturas por esforços repetitivos em um osso que é mais fraco do que o normal;
• – Pode-se desenvolver anemia, e o paciente sente-se mais fraco, sem energia;
• – Dores de cabeça tornam-se mais frequentes e a paciente fica irritada mais facilmente;
• – As proteínas dos músculos passam a ser utilizadas como substrato energético para manter as funções do organismo. A perda de musculatura leva a sobrecarga articular, lesões e piora no rendimento dos ensaios.

Todos estes sintomas fazem parte de uma síndrome conhecida como Deficiência energética relativa no esporte (RED-S). O problema não é exclusivo de bailarinas, mas estas estão entre os atletas mais vulneráveis.

Não existe um limite aplicável a todos os bailarinos de ate onde a perda de peso é saudável e a partir de quando passa a comprometer o desempenho e a saúde da bailarina. De qualquer forma, todos os bailarinos devem ficar atentos aos sinais característicos da deficiência energética no esporte, especialmente pais das jovens bailarinas, que muitas vezes se iniciam em dietas e técnicas pouco ortodóxicas para controle de peso sem o conhecimento técnico para tal. O aconselhamento nutricional profissional deve sempre ser considerado pelo bailarino que quer perder peso.

Peso e composição corporal para corredores

Seja você um corredor experiente que deseja melhorar o seu tempo ou um corredor casual de fim de semana que apenas quer perder peso ou melhorar o condicionamento físico, o controle da composição corporal sempre será importante. A busca de uma perda de peso “a qualquer custo” tende a ser prejudicial em ambas as situações, como veremos a seguir.

De maneira geral, corredores velocistas apresentam uma musculatura muito forte e índices baixos mas não excessivamente baixos de gordura corporal, enquanto corredores de longa distância possuem baixa massa corporal, músculos menores e níveis extremamente baixos de gordura corporal.

Para quem busca desempenho, a gordura extra aumenta o peso que deve ser transportado e, portanto, aumenta o custo de energia da corrida. Mesmo em corredores de resistência, como no caso de maratonistas ou ultra-maratonistas, a quantidade de gordura armazenada excede em muito a quantidade necessária para a produção imediata de energia e, dentro de limites saudáveis, quanto mais leve estes atletas forem, maior será sua vantagem competitiva.

De outra forma, se você tem alguns quilos a mais e gostaria de perder peso, a corrida é, de fato, uma ótima atividade, desde que observados certos cuidados. O excesso de gordura faz com que a força dissipada nas articulações cada vez que o pé toca ao solo seja elevada, aumentando o risco de sobrecarga e lesões relacionadas à corrida.

Não existe um valor absoluto no qual a corrida seja contraindicada mas, de fato, para pessoas muito acima do peso, pode ser interessante iniciar a prática esportiva por atividades com menos impacto sobre as articulações e, à medida em que o condicionamento melhora, introduzir a corrida gradativamente.

Quando a perda de peso se torna prejudicial

Quantidades de gordura corporal muitos baixas ou a perda muito abrupta de peso podem afetar tanto a saúde como o desempenho dos corredores, e devem ser evitados.

• Nestas situações, o organismo interpreta que o atleta está em “privação de alimentos”, o que fará com que ele busque preservar as reservas de energia (gordura) e passará a produzir energia através das proteínas provenientes dos músculos, que de fato é o tecido que mais consome energia no corpo. Ao invés de diminuir ainda mais a quantidade de gordura, este atleta passará a perder tecido muscular.
• Além da questão energética, a gordura tem outras funções fundamentais no organismo, como a produção de hormônios, o que também ficará comprometido nestas situações. Entre as mulheres, isso pode desencadear a Síndrome da mulher atleta, quando o deficit nutricional desencadeia dois outros problemas secundários: a osteoporose (redução da densidade óssea) e a amenorreia (falta de menstruação).

Infelizmente, não existe um percentil de gordura ideal universal, cada um tem o seu. Mais do que isso, não existe uma forma de se aferir objetivamente qual o ideal para cada atleta. Atletas de elite, que são submetidos a testes frequentes, costumam saber empiricamente qual o percentil de gordura no qual apresentam melhor rendimento, mas estes valores serão diferentes de uma atleta para o outro. Medidas isoladas tendem a ser pouco elucidativas, mas a mensuração frequente pode trazer informações valiosas.

Para saber mais sobre os diferentes métodos de avaliação da composição corporal e suas indicações, sugiro a leitura do nosso artigo sobre composição corporal no atleta. 

Nutrição em esportes com categoria de peso

O intuito de promover jogos justos e interessantes e de reduzir potenciais lesões causadas por grandes diferenças em massa corporal e força faz com que certas modalidades dividam as competições por categorias de peso. Entre estas modalidades, incluem-se esportes de combate e o remo.

Uma das consequências disso é que os atletas muitas vezes utilizam-se de técnicas para baixar o peso a curto prazo e “bater o peso” de categorias inferiores, ganhando assim uma vantagem competitiva. Além disso, eventualmente o atleta “perda a mão” no controle de peso e se vê em uma necessidade de perder peso para retornar para dentro dos limites de sua categoria.

As práticas mais comuns incluem a redução da ingestão de alimentos e líquidos e outras técnicas para provocar uma desidratação aguda, podendo incluir o aumento da sudorese no exercício e o uso de sauna ou banho quente.

Outros métodos incluem a redução na ingesta de sal, uma vez que o sal favorece a retenção hídrica, e a alimentação com produtos pobres em fibras, de forma a favorecer o rápido esvaziamento gastrointestinal.

Essa rápida perda de peso está associada a efeitos negativos. No curto prazo, a regulação do peso leva a reduções na água corporal, eletrólitos, glicogênio e tecido muscular e pode comprometer diversas funções fisiológicas, como termorregulação, função cardiovascular e metabolismo. Estas funções são cruciais para o desempenho esportivo. 

Muitos atletas podem comprometer seus resultados de competição ao restringir severamente a ingestão de alimentos e líquidos em um esforço para perder peso rapidamente. Ainda que o ideal seja um controle de peso a médio e longo prazo, o atleta pode minimizar os prejuízos de uma perda rápida de peso a depender dos métodos utilizados para isso.

Estes efeitos negativos podem ser minimizados com a adequada reposição no período entre a pesagem a o início da competição. A estratégia a ser adotada depende de qual o tempo disponível para isso, mas devem seguir alguns parâmetros gerais:

• Alimentos e líquidos ricos em carboidratos devem ser priorizados para garantir que os estoques de combustível (glicogênio) estejam prontos para a competição.
• O uso de bebidas esportivas pode ser útil, uma vez que associa líquidos, eletrólitos (sódio, potássio) e carboidratos em um único produto. O consumo excessivo de água pode levar a uma condição de hiponatremia, que por sua vez fará o atleta urinar mais e perder urina.

 

Recuperação pós-treino

As mudanças e melhorias que observamos em nosso corpo com a atividade esportiva está diretamente relacionada ao processo de desgaste e recuperação. Quando uma pessoa corre, o corpo dela está se desgastando, o que, em última análise, significa que ela está ficando mais fraca. Os ganhos esperados com o treinamento ocorrem, de fato, durante o período de recuperação após o treino.

A recuperação pós-treino é ainda mais importante para os corredores de longa distância, com grande volume de treino semanal. Caso o atleta não se preocupe com as medidas de recuperação pós treino, a tendência é que ele inicie a atividade ainda sem ter se recuperado do treino anterior, acumulando desgaste e aumentando o risco de overtraining, lesões e perda de rendimento esportivo.

Os principais fatores envolvidos com a recuperação pós treino incluem a alimentação, hidratação e sono. Recuperação ativa por meio de treinos regenerativos devem ser considerados em situações específicas. Medidas como botas de compressão, banhos de gelo, massagens esportivas e outras são frequentemente utilizadas por atletas de elite na busca por uma recuperação mais rápida, mas devem ser consideradas como medidas secundárias no processo de recuperação.

Discutimos sobre cada uma destas medidas em um artigo específico sobre a recuperação pós-treino.

Influência do tipo de quadra nas lesões no tênis

Até recentemente, o tênis era claramente dividido entre os especialistas em quadras duras, como os norte-americanos, e especialistas no saibro, como os espanhóis. Quem reinava em uma superfície simplesmente não conseguia bons resultados na outra.

Podíamos dizer que o tênis profissional se dividia entre dois circuitos: um no primeiro semestre, quando se concentram as competições em terra batida, e outro no segundo, quando ocorriam as principais disputas em pisos rápidos, seja cimento, grama ou carpete. Quando mudavam de “habitat”, muitos tenistas ficam totalmente perdidos, incapazes de executar as jogadas mais banais.

Os “super-especialistas” continuam predominando no tênis amador ou mesmo nas posições mais modestas do ranking profissional, mas quando vamos para as primeiras posições do ranking, e a diferença entre os especialistas do saibro e do cimento tem sido cada vez menor. Sempre haverá alguma preferência, mas aqueles que têm a pretensão de crescer no ranking certamente terão que transitar bem entre uma quadra e outra.

O que muda de uma quadra para a outra?

A principal diferença entre as quadras está no quique da bola e na possibilidade ou não de deslizamento do jogador na quadra:

• Na grama a bola não sobe muito e ganha velocidade após o quique, de forma que o jogo tende a ganhar em agressividade no saque e na devolução;

• No saibro o quique é mais alto e o jogo mais lento, o jogador tem mais tempo de preparação para os golpes, os deslocamentos laterais são mais frequentes e o pé desliza na quadra. Em função de tudo isso, o número de trocas de bola no fundo de quadra tende a ser maior e a força utilizada para a devolução da bola também é maior.

• Na quadra dura apresenta uma combinação entre as características dos outros tipos de piso: o quique é intermediário, a velocidade da bola continua rápida, porém a quadra não permite o deslizamento do calçado, o que resulta em um maior trabalho corporal para realizar a freada.

Risco de lesões

As diferenças entre os diferentes tipos de quadra vão além da parte técnica: as exigências físicas também mudam. Quando uma pessoa joga em um único tipo de superfície, seu corpo fica adaptado às exigências daquele tipo de quadra, e podem sofrer com eventuais mudanças repentinas. São exigências diferentes, não maior ou menor.

As lesões no tênis também diferem de uma quadra para a outra.

• As quadras de saibro tendem a exigir mais dos membros superiores, uma vez que a troca de bolas é maior e a força utilizada nos golpes também é maior; pacientes que estejam retornando de uma lesão no ombro, cotovelo ou punho devem desta forma dar preferência para o jogo em quadra rápida.

• Os membros inferiores, por outro lado, são mais exigidos nas quadras duras, devido à maior velocidade e frequência das mudanças de direção. Atletas que estejam retornando de lesões nos membros inferiores (joelho, tornozelo) devem dar preferência às quadras de saibro.

Estudos avaliaram o número de jogos interrompidos por lesões em partidas de Grand Slam e verificaram que os confrontos realizados em grama tiveram menores índices de interrupção, enquanto os jogos em quadras duras apresentaram maior número de partidas incompletas. Mais do que isso, porém, especialistas em quadra rápida estão sob maior risco ao jogar no saibro, e especialistas no saibro estão mais suscetíveis quando na quadra rápida.

Lesão na panturrilha

A distensão muscular na panturrilha é comum em esportes que envolvem corrida em alta velocidade, aceleração e desaceleração, incluindo o tênis. A lesão é também chamada de “perna de tenista”, ou pelo termo em inglês “tenis Leg”, devido à alta frequência que acomete estes atletas.

A Lesão ocorre em movimentos de explosão muscular, ou seja, em uma contração súbita e vigorosa do músculo para se gerar velocidade. 20% dos pacientes relatam ter sentido a panturrilha tensa dias antes de uma lesão, sugerindo sobrecarga prévia. Você sentirá um choque ou uma pedrada na barriga da perna (distensão) ou apenas que esta parte ficou dura, travada (contratura).

A lesão pode levar algumas semanas para recuperar totalmente e a volta precoce piora a lesão, levando à cronicidade e diminuindo o desempenho em quadra.

A idade mais comum para o estiramento na panturrilha é entre 25 e 44 anos.

Para saber mais, sugiro a leitura do nosso artigo sobre lesão muscular e, mais especificamente, o artigo sobre distensão da panturrilha.

Relação da técnica esportiva com lesões no tênis

Muitas das lesões que acontecem em tenistas estão relacionadas à sobrecarga articular decorrente de uma técnica esportiva inadequada. Dependendo da lesão, certos erros técnicos devem ser investigados e, quando necessário, corrigidos.

Os principais golpes relacionados ao tênis são o saque, o forehand e o backhand, de forma que estes são os golpes mais relacionados à ocorrência de lesões. 

• Saque: dores nas costas ou tendinopatias no ombro ou cotovelo podem estar relacionadas a um saque mal executado. O lançamento da bola (Toss) é importante, pois caso o tenista não tenha um padrão, pode sobrecarregar outras partes do corpo. Tenistas com dor no ombro devem ser avaliados principalmente em relação ao saque, que é quando ocorre maior estresse na articulação.
• Forehand: O forehand moderno (full western) exige muito dos flexores do punho e cotovelo. Quando associado a uma raquete com encordoamento duro e tenso, pode ser causa de sobrecarga e lesões.
• Backhand: o backhand pode ser feito com uma ou com as duas mãos. O backhand com uma mão pode estar associado à epicondilite lateral do cotovelo, doença conhecida também como “cotovelo do tenista”.

Já o backhand com as duas mãos está associado a lesões do complexo de fibrocartilagem triangular no punho ou a espondilolistese, uma lesão relativamente comum na coluna de atletas.

Epicondilite lateral (cotovelo do tenista)

A epicondilite lateral é um problema comum em tenistas, tanto que ela é popularmente conhecida como “cotovelo do tenista” ou por seu termo em inglês, “tennis elbow”. 

Primeiramente, vale considerar que, oficialmente, o termo epicondilite foi substituído por Tendinopatia lateral do cotovelo, ainda que o termo epicondilite seja mais utilizado e amplamente difundido.

Este é um problema que só afeta atletas amadores, que tendem a fazer muita força na preensão da mão e potencializam o estresse no membro superior. A técnica está diretamente relacionada com otimização da geração de potência, ou seja, é possível jogar com uma técnica ruim, mas a energia necessária para tal será muito maior.

Tenistas que batem a esquerda (backhand) com uma mão e/ou slice e/ou aqueles que fazem muita força no saque e não pronam o antebraço estão mais vulneráveis ao desenvolvimento da epicondilite lateral.

Além disso, falta de condicionamento geral, incluindo força, equilíbrio e flexibilidade, também estão relacionados ao desenvolvimento do cotovelo do tenista. A raquete precisa ser avaliada: ela não deve ser leve e nem pesada, a média para um adulto deveria ser por volta de 300g.

Tipo da corda, tensão da corda e frequência de troca da corda podem fazer toda a diferença no tenista com epicondilite lateral.

Epicondilite medial

A epicondilite medial, caracterizada pela dor na face interna do cotovelo, é menos comum do que a epicondilite lateral, mas eventualmente também pode acometer os tenistas. 

Ao contrário da epicondilite lateral, que acomete mais atletas amadores, a epicondilite medial acomete principalmente os atletas de alto rendimento que usam o forehand extremo (full western). Este golpe exige muito dos tendões flexores do punho, os quais se prendem no epicôndilo medial do cotovelo.

Preparação física na corrida

A corrida de rua é um esporte eminentemente aeróbico, que exige grande capacidade cardiovascular. A imagem de corredores de rua como indivíduos extremamente magros leva em muitos casos a um conceito errado de que a força e a preparação física não é um elemento importante para o corredor e que, para correr mais rápido, o importante é simplesmente aumentar o volume de treinos de corrida.

A hipertrofia muscular e a aparência musculosa de fato pode ser prejudicial para o desempenho do corredor, mas é importante que se compreenda que o treino de força não necessariamente envolve hipertrofia e que a musculatura forte é fundamental para o corredor impor uma boa técnica esportiva.

Ao mesmo tempo em que o corredor precisa ser capaz de produzir mais energia (o que se faz aumentando a capacidade cardiovascular), ele precisa economizar a energia que é produzida, diminuindo o gasto energético para realizar o mesmo deslocamento. Para economizar energia, precisa, além de um corpo mais leve, de uma musculatura forte, mobilidade articular e uma
boa técnica esportiva.

Principalmente no caso de corredores de longa distância, o calendário de competições deve ser cuidadosamente planejado para incluir períodos de recuperação e períodos em que o volume de treinos de corrida será reduzido para dar condições de realizar a preparação física. Isso é importante tanto para a prevenção de lesões como para otimizar o rendimento esportivo.

Tênis de corrida

Quando se fala em prevenção de lesões, a primeira coisa que vem na cabeça da maioria dos corredores é a utilização de calçados adequados.
Em um mundo de informações e opiniões, é fácil encontrar um milhão de sugestões para escolher o par de tênis ideal para sua corrida. Tênis específicos para pés pronados ou supinados, graus variados de amortecimento e suporte e calçados minimalistas são algumas destas opções.

A pressão da indústria calçadista e a pressão de profissionais vendendo “testes de pisada” muitas vezes estão por trás destas “opiniões”, o que faz com que seja difícil compreender o que realmente importa no momento de comprar um calçado.

Tipos de pisada

A maior parte dos corredores já realizou um teste de análise de marcha em clínicas especializadas ou em uma loja de calçados, para ver como os pés se comportam durante a corrida. Esses testes ajudam a classificar a pisada em:

• Neutra;

• Pronada (apoio principal na parte interna do pé);

• Supinada (apoio principal na parte externa do pé).

Diversos modelos de tênis específicos para cada tipo de pisada estão disponíveis no mercado. Na prática, porém, é preciso considerar algumas informações:

• Estudos demonstram que a pisada está muito mais relacionada com o movimento da perna, ou seja, com a mecânica da corrida, do que com o tênis. Calçados não são capazes de corrigir automaticamente o padrão de pisada, o que deve ser feito através de treinamento supervisionado;

• Não existe um padrão ideal de passada. Cada corredor tem a sua, que deve estar adaptada ao seu corpo. Querer modificar isso por meio de um calçado pode até aumentar o risco de lesões;

• Várias das principais marcas calçadistas têm deixado de produzir tênis específicos para cada tipo de pisada. A Nike, por exemplo, publicou um artigo afirmando que “o melhor prognóstico para se manter saudável como corredor é escolher um sapato confortável, e não um sapato prescrito especificamente para você. Em outras palavras, você deve optar pela preferência sobre a prescrição”;

Amortecimento

Em relação aos sistemas de amortecimento, a indústria tem atuado de forma ambígua. Por um lado, desenvolvem-se sistemas cada vez mais avançados de amortecimento, que visam reduzir o impacto nas articulações, aumentar o conforto e reduzir o risco de lesões.

Por outro, tem estimulado o uso de calçados minimalistas, com pouco ou nenhum amortecimento, apoiada pelos resultados de grandes corredores que passaram a vida correndo descalços.

Estudos demonstram, porém, que pessoas que usaram calçados a vida toda têm apresentado aumento de lesões e piora de desempenho esportivo com estes calçados. Da mesma forma, os novos e modernos sistemas de amortecimento também não têm mostrado melhor proteção contra lesões, e não justificam o dinheiro investido.

Escolhendo o calçado

Alguns fatores devem ser levados em consideração ao se escolher o calçado para corrida:

• Calçados mais leves e muito utilizados para competição devem ser trocados aproximadamente a cada 500 km (em alguns casos, menos de 3 meses de treino);

• Calçados com solados mais espessos duram mais, aproximadamente 1500 km;

• Usar um tênis já envelhecido pode ser muito mais relevante para o desenvolvimento de lesões do que o eventual benefício dos sistemas modernos de amortecimento. Não gaste dinheiro excessivo em modelos mais tecnológicos se você não tiver dinheiro para trocá-lo no momento correto;

• Experimente o calçado no final do dia, quando o pé está mais inchado. Um calçado confortável no início da manhã pode se mostrar desconfortável no final do dia ou da corrida, já que o pé também fica mais inchado após aproximadamente 30 minutos de corrida;

• Os tênis demoram algum tempo para se modelarem ao pé do corredor. Por isso, não se deve utilizar calçados recém adquiridos em treinos longos ou competições.

Considerações finais

Sem querem negar a importância do tênis para o corredor, fato é que muitas vezes tem se buscado nos calçados algo que os estes não podem oferecer. A mecânica da corrida está muito mais relacionada ao amortecimento e à redução do impacto sobre as articulações do que o calçado em sí. Além disso, ter um tênis que faça o corredor se sentir confortável e trocá-los com certa regularidade já será um grande passo.

Lesões no quadril

O quadril é uma articulação anatomicamente preparada para prover maior estabilidade às custas de uma menor mobilidade. Apesar disso, o bailarino se mostra sempre disposto a desafiar a anatomia e colocar o quadril em posições inimagináveis. Os anos de treinamento levam a um afrouxamento progressivo dos ligamentos, cápsula articular, tendões e músculos que envolvem o quadril e são capazes de gerar instabilidade mesmo na mais estável das articulações.

Idealmente, o bailarino deve fazer um trabalho contínuo de reforço da musculatura estabilizadora do quadril para compensar o afrouxamento das demais estruturas ao redor da articulação, mas muitos ignoram esta necessidade por medo de que o fortalecimento leve a uma perda de mobilidade e a uma aparência mais musculosa.

O fortalecimento dos diversos grupos musculares que envolvem o quadril é fundamental para o bailarino, não apenas para a prevenção de lesões como para a melhora na performance. Não adianta de nada todo o esforço para melhorar a flexibilidade se os músculos não forem capazes de manter a posição durante os exercícios do ballet, onde a barra não estará lá para ajudar.

Mais do que isso, exercícios de força não necessariamente se traduzem em hipertrofia muscular e perda de modalidade, isso depende basicamente das características do treino. O treino de força deve ser específico e direcionado às necessidades individuais do bailarino.

Além da mobilidade excessiva e das amplitudes extremas de movimento, outro fator de risco envolvido nas lesões no ballet é a técnica em dehors. É muito comum que bailarinas menos experientes tentem aumentar o em dehors prendendo o pé no chão e forçando o pé para rodar para fora. O em dehors deve ser feito principalmente às custas do quadril, mesmo que não seja possível com isso obter toda a rotação que a bailarina gostaria. Forçar a rotação do pé, além de prejudicar a técnica, pode favorecer o aparecimento de lesões nos quadris, joelhos, coluna ou tornozelo.

Lesões mais frequentes no quadril do bailarino

As lesões mais frequentemente relacionadas ao quadril dos bailarinos são o impacto femoroacetabular, lesões do labrum, o ressalto e as tendinites. Todas estas lesões são de alguma forma relacionadas à frouxidão ligamentar e ao excesso de mobilidade característico dos bailarinos.

Impacto femoroacetabular / lesão do labrum acetabular

As lesões por impacto femoroacetabular se referem a uma alteração morfológica (alteração no formato) no fêmur, acetábulo (osso da pelve) ou ambos, levando a um pinçamento entre estes ossos nos movimentos em que o quadril é flexionado e girado para dentro (rotação interna). Esse movimento tende a ficar limitado em comparação com o quadril não acometido, além de provocar dor. 

O impacto pode causar secundariamente uma lesão no labrum acetabular, uma fibrocartilagem situada na periferia da articulação do quadril e que tem papel fundamental para o bom funcionamento deste. O labrum tem como principal função manter uma pressão negativa dentro da articulação. Quando ocorre a lesão do labrum esta pressão negativa é perdida da mesma forma como ao se abrir pela primeira vez a tampa de um copo de requeijão. Ao perder a pressão negativa, o paciente pode desenvolver instabilidade no quadril, sendo isso ainda mais significativo em bailarinos devido a frouxidão que já existe na articulação.

As formações ósseas características do impacto nem sempre causam dor. Muitas pessoas que nunca apresentaram dor no quadril apresentam imagens radiográficas sugestivas de impacto, provavelmente porque os movimentos que realizam no dia a dia não são suficientes para que o pinçamento entre os dois ossos realmente ocorra. Não é o caso de bailarinos, nos quais os quadris estão sempre sendo levados para os extremos de movimento, de forma que estas lesões se tornam sinto costumam se tornar sintomáticas em algum momento.

Ressalto femuro-acetabular

O ressalto caracteriza-se por um estalido audível no quadril com a realização de alguns movimentos, em especial os movimentos a la seconde (abertura lateral do quadril). Podem ser divididos em três tipos: 

• Ressaltos internos: São os mais frequentes entre os bailarinos, devido ao movimento do tendão do psoas (o músculo que faz a flexão da coxa) sobre a cabeça do fêmur.
• Ressaltos externos: São os mais comuns na população em geral. Decorrem do movimento da fascia lata (a musculatura lateral da coxa) sobre o trocânter maior (proeminência óssea do fêmur).
• Ressaltos intraarticulares: Estão associados a lesões como a de labrum ou à presença de um fragmento de cartilagem intra-articular solto. 

Esses ressaltos, que eventualmente podem ser reproduzidos propositalmente pelo bailarino, na maioria das vezes não causam dor e não necessitam de tratamento específico. Quando são dolorosos, no entanto, exigem investigação mais detalhada.

Tendinite no quadril

A tendinite pode acometer diferentes tendões no quadril, sendo mais comum no psoas (parte da frente dos quadris) adutores (parte interna) e glúteos (parte lateral e posterior). Habitualmente o bailarino refere a dor no início do ensaio, seguido por um período de melhora uma vez que ele já esteja aquecido, voltando a ter dor após os ensaios.

O bailarino é bastante vulnerável para as tendinites, em função da instabilidade gerada pela frouxidão de ligamentos e da cápsula articular, o que faz com que ele dependa mais da musculatura para manter a articulação estável. Por outro lado, a fraqueza relativa destas musculaturas, comum principalmente entre as bailarinas mulheres, faz com que os músculos e tendões não sejam capazes de suportar essa maior demanda, gerando sobrecarga, instabilidade e dor.

Lesões no pé e tornozelo no ballet

O pé é o principal instrumento de trabalho para os dançarinos, e ao mesmo tempo a origem de muitos pesadelos: por baixo das sapatilhas, muitas vezes escondem-se pés marcados por calos, bolhas, unhas encravadas e joanete. Lesões osteoarticulares são frequentes, e pequenas limitações decorrentes destas lesões podem representar o fim de uma carreira para o bailarino. 

Calçados esportivos são importantes em qualquer modalidade esportiva, mas em nenhuma delas é tão importante quanto para o bailarino que dança na ponta. A sapatilha tem a função de distribuir o peso entre os dedos e dos dedos para o restante do pé, de forma que a qualidade técnica dos exercícios depende da perfeita adaptação entre o pé e a sapatilha. Muitas das lesões no bailarino podem ter origem em uma sapatilha inadequada.

Principais lesões nos pés de bailarinos

Tendinopatia do flexor longo do hálux

A tendinite do flexor longo do hálux raramente é vista em pessoas que não dançam e, mais especificamente, que não dançam na ponta.  O tendão tem a função de movimentar o dedão para baixo quando a pessoa está de pé e é ele que mantém o dedão esticado durante os exercícios de ponta. A dor é geralmente sentida na parte interna do tornozelo, onde ocorre uma mudança na direção do tendão, e piora ao se forçar o dedão para baixo contra uma resistência externa.

Localização da dor na tendinite do flexor longo do halux

Sapatilhas muito moles, falta de força e mobilidade insuficiente no tornozelo para a realização de exercícios de ponta predispõem os bailarinos a este tipo de tendinite, ainda que o excesso de treinos na ponta pode por si só ser o único fator envolvido.

O tratamento envolve fortalecimento e reequilíbrio muscular, além da correção de eventuais erros técnicos. No início, pode ser necessário reduzir a carga de treinamento na ponta e é importante avaliar a adequação da sapatilha.

Joanete (hálux valgo)

As joanetes caracterizam-se por uma deformidade na qual o dedão entorta para o lado de dentro do pé, em direção aos dedos menores. São frequentes no mundo moderno, tendo como principal vilão o uso de calçados inadequados com salto alto e bico fino. O balé, por concentrar todo o peso do corpo sobre os dedos, também predispõe ao desenvolvimento da joanete e, mais uma vez, pode ser desencadeada por uma sapatilha inadequada, que não seja capaz de sustentar o pé.

A imagem da esquerda demonstra um pé com bom alinhamento, e a imagem da direita um pé com joanete.

A deformidade do dedão, além de ser um problema estético, acaba por aumentar a pressão sobre a sapatilha ou sobre os calçados usados fora da dança, além de levar a uma distribuição inadequada do peso na parte da frente do pé, causando dor. A dor pode ser aliviada com o uso de espaçadores e protetores específicos, ainda que estes não evitem a progressão da deformidade. 

O tratamento cirúrgico pode eventualmente ser indicado para a correção da deformidade, mas deve ser evitado enquanto o bailarino continuar a fazer exercícios de ponta ou meia ponta, uma vez que a cirurgia pode levar a certa limitação na mobilidade do dedão e a deformidade tende a voltar no caso da continuidade da ponta.

Impacto posterior do tornozelo

O impacto posterior do tornozelo caracteriza-se pelo impacto que ocorre entre a parte posterior da tíbia (osso da perna) e o calcâneo (osso do calcanhar), com o pinçamento de estruturas como a cápsula articular entre eles. Em aproximadamente 7% da população pode-se observar a presença de um osso acessório na parte de trás do tornozelo denominado de Os Trigonum, que na maioria das pessoas não trás nenhum problema.  No caso de bailarinos que estejam dançando na ponta, o Os Trigonum pode predispor ao desenvolvimento do impacto, devido aos extremos de movimentos a que o pé é submetido durante estes exercícios.

Tendinite de Aquiles (tendinite calcânea)

A tendinite calcânea caracteriza-se pela dor proveniente do tendão calcâneo, também conhecido como Tendão de Aquiles. O tendão localiza-se na parte posterior do calcanhar e liga a musculatura da panturrilha ao osso calcâneo, que é o osso do calcanhar. Ocorre frequentemente em atletas que realizam atividades de impacto, como os bailarinos. Os exercícios de ponta levam a uma sobrecarga extra sobre o tendão uma vez que não permitem o amortecimento adequado na aterrissagem dos saltos. Bailarinos homens, em função da maior quantidade e intensidade dos saltos, estão mais vulneráveis para a tendinite calcânea.

Além de uma musculatura da panturrilha fraca, outros fatores que contribuem para o desenvolvimento da tendinite calcânea são o encurtamento muscular e o uso de calçados inadequados dentro e fora da dança. Realizar exercícios na ponta sem que se cumpra os requisitos necessários para a realização deste tipo de exercício também pode predispor à tendinite calcânea.

Fraturas por estresse

Fraturas por estresse ou por fadiga são micro-fraturas que resultam da repetição de forças que, isoladamente, não seriam capazes de ocasionar a fratura. Discutimos mais sobre os aspectos específicos desta lesão no artigo sobre Fraturas por estresse.

Bailarinas estão especialmente susceptíveis às fraturas por estresse no segundo metatarso, especialmente naquelas que apresentam o segundo dedo mais comprido do que os outros. Isso ocorre em decorrência da distribuição de forças quando a bailarina está na ponta.

Canelite

A canelite caracteriza-se pela dor na parte interna da perna decorrente de uma inflamação no periósseo, uma membrana que envolve o osso. 

Está associada à sobrecarga e excesso de treinos em esportes de impacto, como a dança. Alterações biomecânicas, falta de alongamento, mudanças de sapatilha ou superfície de treinamento podem estar associados ao desenvolvimento da canelite. Mais uma vez, bailarinos homens são mais susceptíveis a estas lesões.

Entorse do tornozelo

A entorse do tornozelo é a lesão traumática mais comum em bailarinos, e ocorrem normalmente em uma aterrissagem mal executada de um salto. Apresentam gravidade variável de acordo com qual ligamento foi acometido e se ocorreu apenas uma distensão do ligamento, uma rotura parcial ou uma rotura completa. Deve-se avaliar também eventuais lesões associadas e o histórico de entorses prévios no tornozelo.

Principalmente nas entorses mais graves, o tratamento adequado é fundamental para a evitar uma instabilidade crônica, que tende a ser menos tolerada pelos bailarinos em comparação com outros atletas. A cirurgia é raramente indicada em um primeiro episódio, podendo ser indicado em casos de entorses de repetição.

Lesões no joelho no ballet

A dor no joelho e, mais especificamente, a dor na parte da frente do joelho, é uma das principais queixas que levam pacientes aos consultórios de ortopedia e é também a queixa ortopédica mais frequente entre bailarinos. Os diagnósticos mais comuns para estas dores são a condromalácia patelar e a tendinite patelar, sendo a diferenciação entre estas duas condições clínicas fundamental, uma vez que o tratamento será diferente.

A condromalácia patelar decorre do aumento da pressão de contato entre a patela e a tróclea femoral, um sulco onde a patela fica apoiada. A cartilagem da patela pode ou não estar alterada. O paciente com condromalácia tende a ter dor para subir e descer escadas, para fazer agachamentos e para atividades de impacto de forma geral.

A tendinite patelar, por outro lado, provoca uma dor sobre o tendão, mais comumente no ponto onde o tendão patelar se prende na patela, ainda que possa envolver qualquer ponto ao longo do trajeto do tendão. Está mais relacionada à aterrissagem de saltos. Inicialmente a dor acontece no início da atividade física, melhora quando o corpo está aquecido e volta a doer após a atividade. Com a evolução do problema, pode doer durante toda a atividade.

Avaliação da dor no joelho em bailarinos

A condromalácia patelar no bailarino tem relação direta com a mecânica de certos movimentos da dança. Estes movimentos devem ser avaliados e corrigidos sempre que necessário. 

Os exercícios de ponta são certamente os primeiros da lista. O bailarino deve ter um perfeito alinhamento do pé, joelho, quadril e coluna durante os exercícios de ponta, de forma a minimizar o esforço muscular, especialmente no joelho. Quando a bailarina inicia a ponta sem uma mobilidade suficiente do tornozelo, sem a força e sem a técnica necessária, o joelho será sobrecarregado e a condromalácia será uma das consequências mais comuns.

Outro erro técnico que pode levar à dor no joelho é o mau alinhamento dos membros inferiores nos exercícios de agachamento (pliê e grand pliê). Bailarinos são sempre estimulados a manterem os membros en dehors, com 180 graus de rotação entre os pés. Essa rotação, porém, deve ser mantida às custas dos quadris, e poucos são os que apresentam mobilidade suficiente nos quadris para manter essa posição. Eventualmente, o bailarino tenta compensar a falta de mobilidade nos quadris forçando os joelhos e pés para fora. Além de prejudicar tecnicamente os exercícios, isso pode levar a dores e lesões nos joelhos.

Tratamento

O Diagnóstico e o tratamento inicial da condromalácia patelar segue as mesmas recomendações de pacientes em geral, não bailarinos. O processo de retorno para a dança, porém, deve considerar os aspectos específicos do ballet. É preciso que se compreenda a relação entre a dor no joelho e eventuais erros técnicos, especialmente os exercícios de ponta, o em dehors e os agachamentos (pliês e grand pliês). Sem isso, a tendência é que a dor se torne recorrente e gere frustração tanto no médico como no bailarino. A recomendação para largar o ballet não é incomum e não deve ser considerada na maior parte dos casos. O afastamento temporário até pode ser indicado de início, mas o objetivo final deve ser a correção dos movimentos que causam a dor, e não o afastamento. 

Lesões na coluna de bailarinos

Os movimentos extremos solicitados à coluna dos dançarinos fazem com que lesões sejam frequentes entre eles, principalmente nas regiões de maior movimento na coluna cervical e lombar. 

A principal causa para a dor é o estiramento ou espasmo muscular decorrente da sobrecarga da dança, mas outros diagnósticos devem ser considerados. A espondilolise deve ser aventada no bailarino que apresenta dor em movimentos de hiperextensão da coluna (jeté, arabesque, grand battment); a doença discal deve ser considerada principalmente no bailarino mais velho e que apresenta dor para a flexão da coluna (ao amarrar o calçado, por exemplo). Finalmente, a hérnia de disco / dor ciática deve ser pensada no bailarino que apresenta irradiação da dor para um dos membros inferiores.

Espasmo muscular

 A causa mais frequente da dor é a contratura muscular, que ocorre quando a musculatura é solicitada além dos limites para os quais está preparada, seja por um esforço único ou por esforços repetitivos. Ainda que seja frequente tanto em bailarinos homens quanto em mulheres, os homens são mais acometidos em função da repetição dos movimentos em que levantam suas parceiras.

A dor, de maneira geral, não é muito bem localizada e pode irradiar para a região glútea. Em alguns casos é uma dor intensa mesmo em atividades diárias que não exigem esforço físico; em outros casos, a dor melhora após um tempo de aquecimento, de forma que o bailarino não sinta dor durante a prática do ballet, mas voltando a senti-la após a atividade.

O tratamento inicial inclui repouso relativo, gelo e uso de medicação anti-inflamatória. Caso se torne frequente, uma avaliação especializada pode descartar outros diagnósticos e identificar fraquezas, encurtamentos musculares e desequilíbrios posturais. Principalmente no caso de dançarinos masculinos, deve-se avaliar a técnica usada para levantar suas parceiras.

O tratamento fisioterapêutico para esses pacientes inicia-se pela avaliação de eventuais encurtamentos e diminuição de força. Deve-se trabalhar o corpo do bailarino com liberação da musculatura acometida e fortalecimento das musculaturas de base, fazendo com que ele tenha uma musculatura profunda estável para melhorar suas funções e performances.

Doença discal degenerativa

Diversos fatores estão envolvidos com o desgaste dos discos, como idade, postura, desbalanços musculares, atividades diárias ou mesmo fatores genéticos. Bailarinos estão sob maior risco de desenvolverem problemas discais devido à grande amplitude de movimentos na coluna utilizada na dança. No caso dos homens, a necessidade de erguer suas parceiras com frequência gera carga extra. O desgaste torna-se cada vez mais frequente principalmente a partir dos 30 anos.

Com o avanço da idade, o disco perde a capacidade de reter água e torna-se menos elástico, sobrecarregando as estruturas ao seu redor. Isso pode levar a rachaduras no anel fibroso, o que acarreta dor no local, usualmente bem localizada, diferente da dor muscular, que é mais difusa. 

A dor no paciente com doença discal degenerativa tende a piorar com os movimentos de flexão do tronco, como ao amarrar um calçado.

Hernia de disco / ciática

A hérnia de disco se caracteriza pelo extravasamento do seu conteúdo para dentro do canal medular ou foramen intervertebral, podendo levar à compressão da raiz nervosa.

A dor ciática é uma dor irradiada para a parte de trás da perna, em decorrência da compressão de uma das raízes que forma o nervo pelo disco herniado

O diagnóstico e o tratamento devem seguir os mesmos parâmetros que a população em geral. Descrevemos melhor sobre isso no artigo sobre Hernia de disco e ciática.

Espondilolise / Espondilolistese

A espondilolise é um tipo de fratura por estresse que ocorre devido a movimentos repetitivos de hiperextensão da coluna. É responsável pela maior parte das dores crônicas na coluna de atletas de até 20 anos de idade. Pacientes com aumento na lordose (curvatura da coluna vertebral) apresentam maior risco, assim como esportistas que realizam muitos movimentos de flexão, extensão e rotação da coluna, como na dança.

O bailarino com espondilolise apresenta dor localizada que piora com movimentos de extensão da coluna (jeté, arabesque, grand battment), eventual irradiação da dor para as nádegas e espasmo muscular. Pode ou não recordar um início traumático para a dor. Eventualmente a espondilolise pode levar ao escorregamento de uma vértebra sobre a outra, quando então passa a ser denominada de espondilolistese. 

Não são raros os casos que evoluem para pseudoartrose, ou não consolidação da fratura. Em alguns casos, a espondilolise pode ser diagnosticada em um exame feito por outros motivos, sem qualquer dor que se justifique pela espondilolise. Quando isso ocorre sem dor, a atividade do bailarino não precisa mais ser restrita. Cirurgia pode ser indicada em casos de exceção.

Para saber mais, sugiro a leitura do nosso artigo sobre espondilise e espondilolistese

Transtornos alimentares no Ballet

Não há bailarino clássico que não tenha sonhado em fazer parte de um grande ballet de repertório: Don Quixote, O lago dos cisnes, Coppelia, O quebra-nozes… Independentemente da peça ou da companhia, o bailarino, de maneira geral, deve se encaixar em três requisitos básicos para conquistar um papel: técnica apurada, interpretação sensível e físico magro.

Desde o sucesso da encenação de La Sylphide, no século XIX, por Marie Taglioni, a personagem Sílfide iniciou o que veio a se tornar a representação do estereótipo da bailarina: magra, longilínea, leve e sem curvas.

No mundo do ballet praticamente nada está à contento: se as piruetas foram perfeitas, pode-se acrescentar mais uma ou duas; se o salto foi lindo, pode ser mais alto; se a bailarina está magra, pode emagrecer mais. Muitas vezes, essas exigências são demasiado pesadas para corpos que são humanos, não de fada! A alta expectativa – interna e externa – pode levar à instabilidade emocional e, ao longo do tempo, à distorção da imagem corporal.

O ballet exige grande gasto energético. Quando a isso se associa o consumo de calorias abaixo das necessidades, a bailarina entra em um estado de déficit nutricional. É comum as bailarinas se proporem uma meta de emagrecimento irreal e nada saudável, que, quando levada às últimas consequências, pode resultar em dois transtornos alimentares bastante sérios: a anorexia e a bulimia, sendo que a anorexia com episódios eventuais de bulimia é o mais comum.

A anorexia é caracterizada pela severa restrição alimentar, levando a um peso corporal significativamente baixo quando considerados os padrões internacionalmente estabelecidos para a idade e a altura.

A bulimia acontece quando há episódios de compulsão alimentar seguidos de ações para expulsão do alimento ingerido, mais notadamente o vômito induzido, o uso de laxantes e até de diuréticos. Nesse caso, os indivíduos possuem peso normal ou até um leve sobrepeso.

É importante alertar que raramente a bailarina (sim, as mulheres são as maiores vítimas destes transtornos) tem consciência do que está adoecendo. Como é bastante comum ela ter uma visão distorcida de sua imagem, ela se vê como estando acima do peso e sua autoestima cai ainda mais.

E entra então em ciclo de baixa autoestima, autocrítica duríssima, ansiedade, mais empenho no emagrecimento que parece não vir, sentimento de solidão e isolamento, baixa autoestima… e o ciclo se repete, com mais gravidade.

Infelizmente, além de nocivo, este ciclo é também improdutivo, pois o corpo vai perdendo a força, a energia e a agilidade tão necessárias ao ballet.

Outros problemas de saúde passam a aparecer em decorrência do baixo consumo energético:

• O sistema imunológico fica deprimido e o paciente passa a adoecer com maior facilidade; quadros como gripes ou resfriados passam a ser mais frequentes e o paciente sofre mais com eles;
• Os ciclos menstruais ficam irregulares e, em situações extremas, a bailarina pode parar de menstruar;
• A bailarina pode desenvolver osteoporose, que é uma redução na densidade do osso, típico de pessoas idosas e inativas. Podem ocorrer fraturas por estresse, que são fraturas por esforços repetitivos em um osso que é mais fraco do que o normal;
• Pode-se desenvolver anemia, e o paciente sente-se mais fraco, sem energia;
• Dores de cabeça tornam-se mais frequentes e a paciente fica irritada mais facilmente;
• Mulheres podem desenvolver a Tríade da mulher atleta, caracterizada pela associação de baixo consumo energético, osteoporose e amenorréia.
• As proteínas dos músculos passam a ser utilizadas como substrato energético para manter as funções do organismo. A perda de musculatura leva a sobrecarga articular, lesões e piora no rendimento dos ensaios.

A bailarina que adoece precisa de ajuda urgente e multidisciplinar, composta de psicólogo, psiquiatra, endocrinologista e nutricionista, além de outros profissionais que se fizerem necessários para cada caso.

A adequada ingestão alimentar associada a um planejamento de hidratação, de forma individualizada, é fundamental para o bom desempenho do bailarino. Dietas da moda ou restritivas demais, potencializadas pela pressão psicológica, são um gatilho para o desenvolvimento de transtornos alimentares. É fundamental que o bailarino se alimente de forma correta e tenha um bom planejamento alimentar ao longo do dia.

Flexibilidade do bailarino

Sem uma boa mobilidade no tornozelo e pé, a bailarina não será capaz de subir na ponta; sem uma boa mobilidade no quadril, o en dehors fica prejudicado. Como não conseguem evoluir tecnicamente no mesmo nível que suas colegas mais flexíveis, sentem-se menos atraídos pelo ballet e, por fim, acabam por procurar outras atividades.

Por outro lado, o excesso de mobilidade, junto com uma grande resistência me realizar exercícios de fortalecimento, está envolvido no desenvolvimento de grande parte das dores e lesões frequentemente vistos em bailarinos.

O que torna uma pessoa mais flexível?

A flexibilidade é muitas vezes vista como resultado de um maior ou menor alongamento da musculatura. Mas, de fato, diversos outros fatores contribuem para ela, incluindo a anatomia óssea, os ligamentos, a cápsula articular e as fáscias. 

Anatomia óssea

A anatomia óssea é especialmente importante no quadril, uma articulação que, na população em geral, tem uma função mais de prover estabilidade do que de gerar movimento. A contenção óssea no quadril, desta forma, é muito maior do que a contenção que existe no ombro, uma articulação anatomicamente preparada para prover mais movimento às custas de uma menor estabilidade.

A imagem (A) demonstra um quadril normal, com a linha amarela indicando a grande cobertura óssea, o que provê maior estabilidade às custas de menor mobilidade. A imagem (B) demonstra um ombro normal, com a linha amarela indicando uma menor cobertura óssea, o que provê maior mobilidade às custas de menor estabilidade.

A anatomia óssea não se altera com o treinamento, de forma que uma pessoa anatomicamente menos favorecida sempre terá suas limitações em termos de flexibilidade. Poucos são aqueles que, de fato, serão capazes de obter a tão sonhada posição de 180 graus de em dehors entre os quadris.

Ligamentos e cápsulas articulares

Os ligamentos e as cápsulas articulares são estruturas que conectam um osso ao outro e que provêm estabilidade para as articulações. São estruturas sem capacidade contrátil e que tendem a se retrair em pessoas que ficam muito tempo em uma mesma posição, como aquelas que trabalham o dia todo sentadas, ou a se alongar, por meio de exercícios específicos. 

Algumas pessoas possuem naturalmente os ligamentos mais frouxos do que o habitual e tendem a ter maior flexibilidade. São considerados “talentos natos” para a dança. O treinamento ajuda a melhorar esta flexibilidade, mas há um limite para isso.

Músculos

O alongamento muscular foi por muito tempo considerado o responsável pela maior ou menor flexibilidade das articulações. Sem negar a importância do alongamento, hoje sabemos que a capacidade de relaxamento muscular é tão importante quanto o comprimento da musculatura propriamente dito.

Muitas vezes, a bailarina é capaz de obter um bom nível de relaxamento durante exercícios de alongamento passivo, que utilizam apenas o peso do corpo (exercícios na barra, por exemplo), e desta forma aproveitar o máximo do comprimento que a musculatura pode ter. Durante a rotina de exercícios, porém, não conseguem um bom relaxamento muscular e não conseguem reproduzir a boa mobilidade que possuem na barra. Isso pode ser melhorado por meio dos exercícios específicos de alongamento ativo da musculatura.

A imagem acima mostra o movimento do braço de uma pessoa levando o copo para a boca. A força de contração do bíceps, neste caso, está sendo maior do que a do tríceps, de forma que o bíceps está se encurtando enquanto o tríceps está se alongando. Quanto mais relaxado estiver o tríceps neste momento, menor será a resistência para o movimento. O mesmo acontece nas mais diversas articulações durante os movimentos da dança, podendo levarar a alguma limitação na mobilidade.

Diferentes tipos de flexibilidade

A flexibilidade pode ser estática ou dinâmica e pode ser ativa ou passiva.

• Estática: São aquelas em que a articulação é mantida durante determinado tempo em uma posição alongada. Podemos dizer que a flexibilidade estática é o resultado do alongamento estático.
• Dinâmica ou funcional: refere-se à capacidade de usar uma amplitude de movimento articular ao desempenhar uma atividade em velocidade normal ou acelerada. 
• Ativa: Flexibilidade ativa é a maior amplitude de movimento alcançada usando apenas a contração dos músculos ao redor da articulação. O desenvolvimento deste tipo de flexibilidade é mais difícil, uma vez que requer a flexibilidade passiva para assumir a posição inicial e da contração dos músculos agonistas para mantê-la. 

A flexibilidade ativa tem maior correlação com o desempenho desportivo, especialmente em atividades como a ginástica rítmica, ginástica olímpica, ballet e artes marciais, entre outras.

• Passiva: flexibilidade passiva é a maior amplitude de movimento que se pode assumir utilizando forças externas, por exemplo: peso do corpo, a ajuda de um parceiro, o uso de aparelhos, entre outros. A flexibilidade passiva é sempre maior que a flexibilidade ativa.

Exercícios de alongamento

Cada um dos tipos de alongamento descritos acima pode ser treinado de forma específica e devem ser considerados em momentos específicos ao longo da rotina do bailarino.

A flexibilidade passiva é o que vem à mente da maioria das pessoas quando se fala em flexibilidade. Estudos recentes, porém, demonstraram que o alongamento passivo tem menor relação com a mobilidade apresentada durante a rotina de exercícios e  está associado à perda de força, de desempenho e a maior risco de lesão quando realizado logo antes do ensaio ou apresentação. 

A obtenção de uma maior flexibilidade passiva é importante para que se consiga uma maior flexibilidade ativa, mas estes exercícios devem ser feitos após a rotina ou em um momento específico, fora das aulas regulares do ballet. Um ponto importante a se considerar é que estes exercícios não devem ser feitos além do limite da dor, uma vez que a dor tende a provocar o espasmo da musculatura e, assim, podem até piorar a flexibilidade.

Exercícios de flexibilidade ativa estão mais correlacionados com o desempenho durante a rotina da dança e são os mais indicados para serem feitos no início dos ensaios ou antes das apresentações.

A imagem (A) mostra uma bailarina realizando um exercício de alongamento passivo. Estes exercícios não devem ser parte de uma rotina inicial da aula ou da rotina pré apresentação. A imagem (B) mostra a flexibilidade ativa da bailarina, obtido por meio da contração muscular. Nem sempre a flexibilidade passiva obtida com exercícios como o da imagem (A) se traduzem em uma melhora flexibilidade ativa. 

Relação entre flexibilidade e lesões

O excesso de flexibilidade pode proteger o bailarino de certos tipos de lesões e torná-lo mais vulnerável para outros tipos. 

O principal problema do excesso de flexibilidade é o risco de desenvolver instabilidade articular. Até mesmo articulações com significativa contenção óssea, como o quadril, pode sofrer com instabilidade nos bailarinos. A instabilidade pode sobrecarregar os tendões e desencadear tendinites, especialmente ao redor do tornozelo.

A estabilidade das articulações depende de estruturas estáticas (que não produzem movimento), incluindo ligamentos, cápsula articular e fáscias, e também de estruturas dinâmicas, mais especificamente da musculatura. A estabilidade estática muitas vezes fica comprometida no bailarino, devido ao excesso de exercícios de alongamento. Para compensar isso, é importante que o bailarino treine sua musculatura para otimizar a função estabilizadora da musculatura, evitando-se assim a sobrecarga, dores e lesões.

O excesso de movimento em extensão do tornozelo (posição de ponta) pode também levar ao desenvolvimento do impacto posterior do tornozelo, um problema pouco visto em atletas envolvidos com outras atividades que não o ballet.

A mobilidade excessiva da coluna em extensão torna o bailarino vulnerável a um tipo específico de fratura por estresse, denominado de espondilolise.

Infelizmente, ainda há muita resistência para a realização de exercícios de fortalecimento entre bailarinos, seja por medo de que isso levará a uma perda de mobilidade, seja por medo de desenvolver uma aparência mais musculosa. Exercícios de força são essenciais para o desempenho e para a prevenção de dores e lesões no bailarino e, desde que feitos da forma correta, não produzirão hipertrofia muscular nem levarão à perda de mobilidade. 

Posição en dehors

O uso das pernas na posição “en dehors” é uma característica única do ballet. A palavra en dehors, de origem francesa, pode ser literalmente traduzida como “para fora”.

Basicamente, caracteriza-se por manter os calcanhares, joelho e coxas virados para fora durante a execução dos exercícios, estando relacionado às 5 posições básicas do ballet. Deve ocorrer às custas da rotação natural dos quadris, que deve atingir entre 60 ° e 70 °, bem como 5 ° de rotação nos joelhos e 25 ° da rotação nos pés.

Infelizmente, poucos são os que conseguem esta posição. O quadril é uma articulação concebida para prover estabilidade às custas de uma menor mobilidade e a própria estrutura óssea impede uma mobilidade excessiva. 

O en dehors de 70º em cada perna costuma ser uma meta mais realista, mas, na tentativa de ganhar um pouco mais de rotação, é comum que bailarinas menos experientes forcem excessivamente os pés para fora, prejudicando a qualidade técnica do movimento e aumentando o risco para lesões.

Forçar os pés excessivamente para fora acaba produzindo efeitos compensatórios a distância, deslocamento anterior do centro de forças do corpo e pode contribuir para lesões tanto locais como a distância:

• Sobrecarga das estruturas internas do tornozelo, aumentando o risco para tendinite do tibial posterior, flexor longo do hálux ou mesmo do tendão calcâneo;
• Desalinhamento do mecanismo extensor do joelho, com maior risco para dor patelofemoral / condromalácia da patela;
• Alongamento excessivo das estruturas anteriores do quadril, podendo levar a dor sobre o psoas e os adutores do quadril. Além disso, pode contribuir para o desenvolvimento de ressalto no quadril
• Aumento da lordose na coluna lombar, sobrecarregando as estruturas posteriores da coluna e favorecendo lesões como a espondilolise.

A imagem (A) mostra o Em Dehors com uma boa técnica, respeitando o limite de rotação do quadril. A imagem (B) mostra um endehors forçando o pé para se atingir os 90º de rotação. Além de prejudicar a técnica e a execução dos exercícios, isso pode ser a origem de dores e lesões.

Exercícios de ponta

Toda pequena bailarina sonha com o dia em que colocará sua sapatilha de ponta, mas isso não deve ser feito de um dia para o outro e sem uma avaliação criteriosa prévia. Exercícios de ponta são bastante exigentes tanto fisicamente como tecnicamente, e iniciar a ponta sem estar preparado para isso aumentará o risco de lesões e não permitirá uma boa evolução do ponto de vista técnico.

A bailarina e seus familiares devem ser alertados de que os exercícios de ponta de fato aumentam a sobrecarga sobre as mais diversas articulações e consequentemente aumentam o risco de lesões. Para a bailarina que quer apenas um momento de diversão e evolução corporal, mas sem maiores pretensões com a dança, a decisão mais sábia é deixar os exercícios de ponta de lado. 

Segundo George Balanchine, um dos maiores coreógrafos do ballet, “não adianta subir na ponta se quando estiver lá não for capaz de realizar os movimentos”. Os exercícios de ponta, desta forma, não devem ser o objetivo final da bailarina, e sim o meio a partir do qual serão realizados os mais diversos movimentos.

Antes de iniciar os exercícios de ponta, é preciso que a bailarina tenha maturidade esquelética para isso, musculatura em condições de manter a ponta e técnica suficientemente apurada.

A bailarina para dançar na ponta precisa ter um equilíbrio perfeito, onde a posição é mantida com o mínimo de esforço muscular.

Maturidade esquelética

Independentemente do preparo físico e técnico, iniciar os exercícios de ponta ainda com pouca maturidade esquelética aumenta o risco de lesões e eventualmente pode trazer problemas relacionados ao crescimento ósseo. Esta maturação ocorre principalmente com o início da puberdade e não ocorre na mesma idade em todas as crianças. A puberdade se caracteriza entre outras coisas pelo aumento da massa muscular, desenvolvimento dos órgãos sexuais, aumento dos pelos pubianos e axilares e, nas mulheres, pelo início do período menstrual. Discutimos mais sobre isso em um artigo específico sobre Atividade Física na puberdade.

O estirão do crescimento se inicia na maior parte das mulheres entre os 9 e os 13 anos, o que significa que uma mulher de 11 anos pode ter aparência de adulto e outra de 13 pode aparentar uma criança menor. Independentemente da idade, é preciso que se tenha um mínimo de maturidade física para iniciar o trabalho de ponta.

Assim sendo, estabeleceu-se como critério geral a idade mínima de 12 anos para o início da ponta, quando a maioria das meninas terão maturidade esquelética suficiente para isso. Em alguns casos, porém pode ser necessário esperar além disso.

Maturidade física

Para os exercícios de ponta, é necessário um perfeito alinhamento corporal, que vai muito além dos pés e deve incluir joelhos, quadris, coluna e braços. O controle muscular fino deve ser apurado; os pés precisam ter flexibilidade suficiente e colo adequado para colocar o tornozelo em linha reta com o joelho e os dedos do pé.

A musculatura abdominal, dorsal e glútea deve estar forte. Isso pode ser obtido por meio de um programa estruturado de treinamento, que deve levar no mínimo 2 anos, e que depende também da evolução física que ocorre durante o estirão do crescimento.

Técnica

Para realizar os exercícios de ponta, o peso que antes era equilibrado sobre todo o pé passa a ser equilibrado em uma área bem menor, apenas a ponta dos dedos. Isso deve ser obtido da forma mais suave possível e com o mínimo de esforço muscular. Caso a bailarina não tenha técnica suficiente para manter o alinhamento perfeito, precisará utilizar muito mais a musculatura, podendo ocorrer dores e lesões. Mais do que isso, a bailarina pode até conseguir subir na ponta, mas terá muito mais dificuldades para evoluir tecnicamente.

Exercícios para preparar as bailarinas para o uso das pontas

Ainda que a ponta de fato só se inicie ao redor dos 12 anos de idade, o preparo para poder dançar na ponta, tanto do ponto de vista físico como técnico, se inicia muito antes do que isso.

Desde os 07 anos de idade aproximadamente, são realizados exercícios com carga e exigência progressiva para ganho de força muscular, equilíbrio e flexibilidade dos pés e membros inferiores. Devem fazer parte da rotina da pequena bailarina os “elevés, “relevés” e todo o trabalho de meia-ponta, treinos de equilíbrio com os olhos abertos e fechados além de exercícios em superfícies estáveis (chão) e instáveis (colchonete, dynadisc, cama elástica, bosu).

Por volta de 01 ano antes de iniciarem as pontas, é recomendado utilizar a sapatilha auxiliar (soft) para maior ganho de força e equilíbrio dos pés e tornozelos, porém sem subir na ponta do pé propriamente dita. Este é um recurso que ajuda na transição da meia-ponta para a ponta de fato.

Critérios para iniciação na ponta

Não existe um consenso entre as melhores escolas de dança no mundo de qual o momento correto para se iniciar a ponta. Os critérios são muito subjetivos e a avaliação deve levar em conjunto de fatores, mas de fato é comum vermos meninas com as mais diversas queixas ortopédicas após iniciar as atividades na ponta, sem que tenham tido o preparo prévio necessário para isso.

Como regra geral, podemos considerar os seguintes critérios para a iniciação na ponta:

• Idade mínima de 12 anos;
• Ao menos 2 anos de experiência com o balé clássico.

A bailarina deve também ser avaliado do ponto de vista físico e técnico por um profissional especializado. Como exemplo de exercícios que podem ser utilizados para esta avaliação, podemos considerar:

• Avião: a bailarina terá que executá-lo com precisão e controle de tronco, quadril, pernas e tornozelos para passar nesse teste;
• Sautè em passè: a bailarina terá que executar algumas repetições desse salto, sempre com controle de tronco, quadril, pernas e pés e sempre aterrissando no mesmo lugar;
• Pirueta iniciando e finalizando em quarta posição: a bailarina deve executar o movimento com precisão para ambos os lados, sem quicar.

Teste funcional realizado para a avaliação pré participação em exercícios de ponta.

Uma vez decidido pela iniciação na ponta, a rotina da dança deve ser modificada gradativamente para dar tempo para o corpo se acostumar a esta nova exigência. Deve-se ter cuidado com eventuais queixas musculoesqueléticas e não se deve ter medo de dar um passo atrás, caso se julgue necessário.

Ballet para homens

O homem no ballet, infelizmente, ainda é um tabu na sociedade devido ao preconceito. Esse fato faz com que o número de bailarinos homens seja muito menor do que o de mulheres, e a falta de homens no mercado faz com que as companhias busquem desesperadamente por eles, ao contrário do que ocorre com as mulheres, que comparecem sempre em grande número nas audições.

Muitos iniciam a dança tardiamente, já com vistas em uma atividade profissional, e não passam pelo longo processo de formação ao qual são submetidas a maior parte das bailarinas mulheres.

A falta de bailarinos homens faz também com que eles tenham que desempenhar diferentes funções durante a prática e repetir os mesmos exercícios com diversas parceiras, principalmente em trabalhos coletivos, sendo desta forma ainda mais sobrecarregados.

Habitualmente, espera-se do bailarino homem requisitos atléticos mais rígidos, enquanto as demandas sobre as mulheres estão mais frequentemente relacionadas com requisitos técnicos. Além disso, existem gestos técnicos típicos das mulheres (ponta, dehors forçados) ou dos homens (portées, saltos mais frequentes e intensos).

Devido a estas diferenças, as exigências corporais também são diferentes: o homem realiza muito mais esforço com o tronco e membros superiores quando comparado às mulheres. O impacto das aterrisagens de saltos também preocupa mais.

Essas exigências especificas também demandam preparo físico específico, mas o fato da presença da mulher no ballet ser muito mais marcante faz com que a rotina dos ensaios seja na maior parte das vezes direcionada para elas, deixando a preparação física focada no tronco e principalmente nos membros superiores em segundo plano.

Muitas vezes isso se resume a flexões de braços e algumas pontes durante um ensaio ou outro, por conta própria e sem orientação profissional adequada, o que muitas vezes acaba por ser um estresse muscular mais negativo do que positivo.

Por fim, professores também são menos capacitados a avaliarem erros técnicos em sustentações e levantamentos realizados pelos bailarinos, gerando sobrecarga. A avaliação do movimento com o bailarino pode, desta forma, auxiliar na correção de deficiências e desequilíbrios musculares e contribuir para o alívio de sintomas.

Idealmente, os bailarinos homens deveriam ter um momento específico para o fortalecimento dos grandes grupos musculares dos membros superiores, e deveriam desenvolver um trabalho específico para a estabilização de tronco.

Ao mesmo tempo em que é preciso colocar esta necessidade na cabeça dos coordenadores artísticos das companhias, é preciso, na falta de uma rotina específica que atenda às suas necessidades, que os bailarinos homens procurem ajuda especializada externa para suprir esta deficiência.

Ballet adulto

O número de mulheres e homens adultos ou mesmo idosos que procuram o ballet como exercício físico tem aumentado nos últimos anos tanto entre os que já praticaram essa modalidade previamente como para aqueles que nunca a praticaram.

São vários os benefícios oferecidos pelo ballet, como condicionamento cardiovascular, postura, fortalecimento muscular, flexibilidade, agilidade, equilíbrio, coordenação motora e controle do tronco. Além disso, atua na memória, estimula a musicalidade, proporciona interação social, sendo uma ótima atividade para quem quer largar o sedentarismo e ter uma vida mais ativa e saudável.

Do ponto de vista técnico, o ballet na meia idade é o mesmo praticado pelos jovens. É importante, porém, que se considere os objetivos de quem vai praticar e se tenha clareza das suas possibilidades e limites, de forma a respeitar suas condições físicas. Os benefícios do ballet não dependem da imagem clássica da bailarina com um físico extremamente magro dançando na ponta.

A prática do ballet duas a três vezes por semana, sem excesso de exercícios de alongamento ou de exercícios de ponta, e respeitando o condicionamento físico individual nos exercícios de agachamento e de saltos, tende a ser bastante saudável, com baixo risco de lesões e com todos os benefícios mencionados acima.

No entanto, caso o bailarino esteja buscando a alta performance ou a profissionalização, ele deve estar ciente de que o risco de lesão será maior na prática dos exercícios mais “puxados”, pois, quanto mais avançada a idade, mais frequentes são as lesões, que também são diferentes daquelas observadas em bailarinos jovens.

Ao redor dos 30 anos torna-se nítida a diferença entre os bailarinos que souberam poupar músculos e articulações ao longo da carreira e aqueles que, devido a dores e lesões, perderam seguidos dias de treino e o nível de performance.

Com a idade, não só no ballet, mas na vida, as lesões da cartilagem articular tornam-se cada vez mais frequentes; podem ocorrer rangidos nas articulações ou uma sensação de que se tem areia dentro do joelho, característicos da artrose; os tendões também passam a sofrer com o processo de desgaste e tornam-se mais frágeis, menos elásticos e mais vulneráveis às tendinites (tendinite patelar, tendinite de Aquiles) ou mesmo às lesões. 

Para aqueles que pretendem iniciar ou reiniciar a prática do ballet em idade mais avançada, desta forma, é importante que seja feita uma avaliação individualizada do ponto de vista físico, e que a atividade respeite tanto o condicionamento físico como os objetivos individuais com a dança.

Ballet na pré-adolescência e adolescência

Uma das características do ballet é a idade precoce com que muitas bailarinas passam a se dedicar a ensaios exaustivos e com alta exigência física. Ao redor dos 10 anos de idade muitas destas meninas iniciam a preparação para os exercícios de ponta, para efetivamente iniciarem na ponta ao redor dos 12 ou 13 anos de idade.

Este período coincide com o início da puberdade, fase da vida na qual o corpo passa por um processo de amadurecimento, com a criança se transformando em um adulto capaz de reprodução sexual. Além da maturação dos órgãos sexuais, há, também, um rápido desenvolvimento de quase qualquer órgão do corpo, incluindo o cérebro, ossos e músculos. Discutimos mais sobre isso em um artigo específico sobre Atividade física na puberdade.

O crescimento ósseo acontece em uma região do osso denominada de fise, placa fisária ou placa de crescimento. Ela é formada por uma cartilagem que se torna mais espessa durante a puberdade devido à sua intensa atividade neste período. Com isso, a placa fisária torna-se também um ponto de maior fragilidade óssea.

O corpo da bailarina fica maior, mais pesado, mais forte e mais rápido. Por outro lado, a coordenação dos movimentos fica prejudicada: o corpo sofre tantas transformações que a bailarina precisa reaprender a utilizá-lo. É muito comum que volte a apresentar erros técnicos que pareciam já superados. Com tudo isso, a sobrecarga sobre as articulações aumenta.

A maior sobrecarga articular associada à maior fragilidade óssea faz com que as lesões se tornem cada vez mais frequentes. É fundamental que os pais questionem suas filhas com regularidade a respeito de eventuais queixas de dor e fiquem atentos a quaisquer sinais que possam sugerir que algo está errado, afinal é comum que estas bailarinas tentem esconder suas queixas e manter seus ensaios a qualquer custo.

Durante a puberdade, o corpo gasta uma maior quantidade de energia para suportar todas estas transformações. Ao mesmo tempo, a preocupação das meninas com a aparência física aumenta. Bailarinas em especial muitas vezes lutam para manter uma aparência excessivamente magra às custas de dietas pouco ortodóxicas. Com isso, pode faltar energia para sustentar a prática da dança e as funções corporais como um todo, o que prejudica o desenvolvimento físico da bailarina e a coloca sob maior risco de lesões, entre elas as fraturas por estresse. Discutimos mais sobre isso no artigo sobre Deficiência energética no esporte.

A puberdade nas meninas pode se iniciar entre os 9 em os 13 anos e, nos meninos, entre os 11 e os 15 anos. Assim, uma menina de 11 anos pode ter a aparência de uma mulher adulta, enquanto outra de 12 pode ter a aparência de uma criança. Isso trás grande dificuldade para a organização de ensaios de ballet, que habitualmente juntam em uma mesma classe meninas com a mesma idade, mas não necessariamente no mesmo estágio de desenvolvimento físico.

Infelizmente, as aulas habitualmente são desenhadas com foco mais naquelas com maturação mais precoce do que naquelas que têm desenvolvimento físico momentaneamente mais atrasado, colocando estas últimas sob maior risco de lesão.

Os efeitos da puberdade são sentidos por qualquer pessoa. Ainda assim, algumas respondem bem às mudanças e se adaptam mais rapidamente, enquanto outras sofrem mais com toda esta bagunça e precisam de mais tempo para se adaptar à nova realidade. Seja no ballet ou em qualquer outra atividade física, é importante que o atleta adolescente passe por uma avaliação com um médico do esporte com certa regularidade, para detectar e corrigir quaisquer desequilíbrios que fujam daquilo que seria esperado.

Fratura por estresse no pé

O pé é um dos principais locais de acometimento por fraturas por estresse, devido às altas cargas sustentadas em atividades como corrida e saltos. Dores que se iniciam após uma mudança na rotina de atividades físicas e que pioram com a prática esportiva devem levantar a suspeita para fraturas por estresse.

O pé é formado por um grande número de ossos, e todos eles podem sofrer fraturas por estresse. Os mais frequentemente acometidos são o segundo e o terceiro metatarso e, eventualmente, também o quinto metatarso. Na parte de trás do pé, as fraturas podem acometer o osso navicular, o tálus e o calcâneo.

Fratura por estresse do II e III Metatarsos

Os ossos metatársicos mais acometidos são os II e III (principalmente porque têm maior comprimento), seguidos de longe pelo quinto metatarso. O diagnóstico clínico nem sempre é fácil. Por essa razão, o médico deve suspeitar da fratura por estresse ou fadiga sempre que houver informação de caminhadas longas, esforço exagerado, uso além do habitual de calçados de saltos altos ou qualquer outra situação que sugira sobrecarga repetitiva.

Na fase aguda de dor, as radiografias costumam ser normais. Assim, diante da suspeita clínica deste tipo de fratura, o ideal é realizar uma ressonância magnética. Os primeiros sinais radiográficos da fratura costumam aparecer apenas após a segunda semana.

A maior parte dos pacientes é adequadamente tratada de forma não cirúrgica. Na fase aguda de dor, o paciente deve caminhar com o auxílio de muletas e deve ser imobilizado com uma bota de gesso ou imobilizadores rígidos. Mas, à medida em que a dor melhora, estas imobilizações podem ser substituídas por uma sandália específica (sandália de Barouk), que concentra o peso na região do calcanhar.

O tempo total de imobilização é de cerca de 6 a 8 semanas. Já o tempo total de afastamento esportivo é maior, de aproximadamente três meses.

Fratura por estresse do quinto metatarso (Fratura de Jones)

As fraturas do quinto metatarso são bastante comuns e, na maior parte dos casos, estão associadas a entorses do tornozelo. A base do osso serve de inserção a um importante estabilizador do tornozelo, o tendão fibular curto. Ao torcer o tornozelo, este tendão é tracionado, podendo causar uma fratura por avulsão na base do osso. Tais fraturas ocorrem em uma área bem vascularizada e tendem a se recuperar com o uso de sandália rígida, ao longo de quatro a seis semanas.

As fraturas por avulsão devem ser diferenciadas das fraturas de Jones, que ocorrem na transição da metáfise proximal com a diáfise do quinto metatarso. Estas fraturas podem ser decorrentes de traumas agudos ou por esforços repetitivos (fraturas por estresse):

• As fraturas agudas acontecem por movimento forçado do pé para dentro (adução). Tendem a demonstrar um edema no osso e nos tecidos ao seu redor;

• As fraturas por estresse geram dor prévia no local, ainda que a dor possa ter tido piora após um evento agudo. Nestes casos, é possível observar sinais de reabsorção óssea.

Na dúvida, uma ressonância magnética pode ajudar na diferenciação da fratura aguda da fratura por estresse.

As fraturas de Jones acontecem em uma área pouco vascularizada do osso, de forma que demoram para cicatrizar. O tratamento não cirúrgico implica na utilização de bota rígida imobilizadora sem apoio, por 6 a 10 semanas. Em alguns casos, mesmo após a imobilização e o tratamento bem conduzido, a fratura pode não grudar e exigir a realização da cirurgia de forma tardia.

Devido ao tempo mais prolongado de repouso e imobilização exigido na fratura de Jones, há tendência em optar-se pelo tratamento cirúrgico desde o início, principalmente no caso de atletas.

A cirurgia consiste na fixação da fratura, que pode ser feita por meio de parafusos ou placas específicos. Principalmente no caso de fraturas por estresse, podem ser utilizados enxerto ósseo ou aspirados de medula óssea, para estimular a consolidação da fratura.

Após a cirurgia, o paciente pode iniciar a fisioterapia de imediato, não sendo necessária a utilização de qualquer forma de imobilização. O retorno para esportes de impacto é permitido após aproximadamente 90 dias.

Fratura por estresse do Calcâneo

Originalmente, a fratura por estresse do calcâneo foi descrita em soldados ao marcharem por longas distâncias carregando equipamentos pesados. Hoje, ocorrem com relativa frequência em corredores de longa distância, bailarinos e atletas envolvidos em atividades esportivas com saltos frequentes. O paciente apresenta dor na região do calcanhar, que piora com o apoio do peso do corpo no local.

A compressão do calcanhar também tende a ser dolorosa. A fratura pode ser confirmada por meio de exame de ressonância magnética. Na fase aguda, o tratamento é feito por meio do uso de muletas e imobilizações rígidas. Mas, à medida em que a dor regride, um tênis confortável e com bom amortecimento pode ser suficiente. O paciente necessita de 8 semanas de tratamento para iniciar a progressão para atividades físicas de impacto.

Fratura por estresse do Navicular

O osso navicular é um dos ossos do pé mais acometidos por fraturas por estresse. Por isso, tem recebido mais atenção por parte da comunidade médica. Ainda assim, muitas fraturas são diagnosticas tardiamente, devido à falta de familiaridade de muitos profissionais com a lesão.

As fraturas acometem corredores e outros atletas envolvidos com atividades de impacto, levando a uma dor na parte de cima e interna do pé, próximo ao tornozelo. A dor piora com as atividades de impacto e melhora com o repouso. O diagnóstico pode ser confirmado com exames como a cintilografia e a ressonância magnética.

Quando o diagnóstico é feito na fase aguda, a maior parte dos pacientes respondem bem ao seguinte tratamento:

• 6 semanas de imobilização rígida sem apoio do peso;

• Mais 6 semanas de reabilitação funcional.

A expectativa de retorno esportivo é de após 3 meses de tratamento. Ainda assim, aproximadamente 15% das fraturas não consolidam e podem necessitar de tratamento cirúrgico.

Fratura por estresse da fíbula

As fraturas por estresse da fíbula provocam uma dor na face externa da perna, bem localizada. Ocorrem mais frequentemente em corredores com pronação excessiva do pé, condição que gera maior estresse sobre a fíbula.

O paciente apresenta dor gradual que piora com atividades de impacto e com exercícios de força do tornozelo. O tratamento é feito em duas etapas, relatadas abaixo:

• Repouso relativo por 6 semanas, com possibilidade de uso de muletas ou botas imobilizadoras, dependendo da dor;

• Mais 6 semanas de reabilitação funcional, antes de retornar ao esporte. Nesta fase, é importante identificar e eventualmente tratar a pronação excessiva do pé, com o uso de palmilhas específicas ou por meio da correção do movimento da pisada.

Fratura por estresse na diáfise da tíbia

A tíbia é o osso principal da perna, e diáfise é sua parte central, nem próximo do joelho nem próximo ao tornozelo. As fraturas por estresse, incluindo as que acometem a diáfise da tíbia, estão relacionadas a um estresse repetitivo além daquilo que o osso capaz de suportar, geralmente após uma mudança repentina na prática de atividades físicas.

Além da técnica da corrida e da técnica de salto, outros fatores biomecânicos podem estar associados ao desenvolvimento destas fraturas:

– Excesso de pronação ou de supinação dos pés;

– Desalinhamento em varo ou valgo do joelho;

– Calçados de corrida inadequados ou mudança recente dos calçados;

Diagnóstico das fraturas por estresse na diáfise da tíbia

Diagnóstico clínico

Pode ser difícil distinguir clinicamente uma fratura por estresse tibial de uma canelite (síndrome do estresse tibial medial), que é uma inflamação da musculatura que se prende na perna.

Em ambas as situações, o quadro clínico inclui:

– Dor na face interna da canela, geralmente no terço inferior;

– Dor geralmente após corridas longas;

– Dor a compressão manual no local da lesão;

– Inchaço pode estar presente;

– No caso das fraturas por estresse, pode haver a formação de um calo palpável no local da lesão.

Diagnóstico por imagem

As radiografias costumam ser normais até que se inicie o processo de consolidação da fratura, quando se observa um calo ósseo. Frente a um quadro sugestivo, portanto, o exame de escolha é a ressonância magnética.

Classificação

As fraturas por estresse da diáfise da tíbia podem ser muito diferentes umas das outras, principalmente em decorrência de sua localização.

– As fraturas da cortical posterior do osso estão localizadas em uma zona bem vascularizada e que está sujeita a forças de compressão. Assim, apresentam bom prognóstico com o tratamento não cirúrgico.

– As fraturas da cortical anterior estão em uma zona menos vascularizada e submetidas a forças de distração com o movimento. Apresentam pior prognóstico com o tratamento não cirúrgico, o qual demanda afastamento esportivo prolongado e, com frequência, a não consolidação.

Tratamento

Tratamento não cirúrgico

O tratamento não cirúrgico das fraturas por estresse da diáfise da tibia envolvem um período de descanso prolongado para permitir que a lesão comece a cicatrizar, de ao menos oito semanas, evitando exercícios de sustentação de peso, especialmente corrida.

– Substituir temporariamente os exercícios de impacto pela natação ou o ciclismo, se possível, pode ser uma boa opção, bem como os exercícios de força para os membros superiores

– Realizar exercícios para manter a força e a flexibilidade da perna, como a pantorrilha. – Treinamento do equilíbrio também devem ser feitos.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico é indicado nas fraturas por estresse da cortical anterior da tíbia, principalmente no caso de atletas de alto rendimento, devido ao tempo prolongado de afastamento esportivo e ao resultado incerto do tratamento não cirúrgico.

Diferentes técnicas podem ser utilizadas para a cirurgia.

Tradicionalmente, o uso de hastes intramedulares é a técnica mais difundida. A fixação com placa e parafusos tem tido uso crescente mais recentemente. Cada técnica tem suas vantagens e desvantagens.

Haste intramedular

A haste intramedular é um dispositivo introduzido dentro do osso por meio de uma pequena incisão na parte da frente do joelho. Ela é fixada por meio de parafusos tanto abaixo como acima da fratura.

Fratura por estresse da cortical anterior da tíbia tratada com haste intramedular

Apesar de ser uma técnica aparentemente “minimamente invasiva” e feita com pequenas incisões, o uso da haste tem algumas desvantagens:

• O acesso pelo tendão patelar faz com que algumas pessoas desenvolvam uma tendinite patelar, com dor anterior no joelho, de difícil tratamento. Em outras palavras, a incisão pequena não significa, necessariamente, que ela seja pouco agressiva.

• Isso é ainda mais preocupante pelo fato de que a maior parte dos pacientes com fratura por estresse da tíbia são atletas envolvidos com esportes de saltos e impacto, o que significa que são naturalmente mais predispostos a desenvolverem a tendinite patelar. A dor pode ser bastante limitante na prática destes esportes.

• Pacientes com fratura por estresse tendem a apresentar um espessamento do osso como reação a fratura, e o canal intramedular, por onde é introduzida a haste, pode ter que ser alargada por meio de fresas, o que gera sangramento e uma maior “agressividade” do ato cirúrgico.

Placa e parafusos

A fixação com placa e parafusos, apesar de ser um procedimento considerado por muitos como ultrapassado para o tratamento de fraturas, só recentemente passou a ser indicado no tratamento das fraturas por estresse da cortical anterior da tíbia.

A principal desvantagem da placa é que ela pode levar a um incomodo local e pode até ser sentida ao se passar a mão sobre a pele acima dela. No caso das fraturas por estresse, porém, as placas utilizadas são finas e relativamente pequenas quando comparada às placas utilizada no tratamento de fraturas traumáticas, o que minimiza (mas não elimina) este problema.

Fratura por estresse da cortical anterior da tíbia tratada com placa e parafusos.

A maior vantagem é não violar o tendão patelar e o mecanismo extensor do joelho, o que torna a técnica menos vulnerável ao desenvolvimento da tendinite patelar.
Em 2013, fomos um dos primeiros grupos a publicar o resultado desta técnica, no renomado jornal Knee Surgery, Sports Traumatology and Arthroscopy.
Este estudo pode ser visto em https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23334621

Fratura por estresse na tíbia proximal

A tíbia é o local mais comum de fraturas por estresse, mas estas são menos comuns em sua região próxima do joelho. Devido à sua apresentação clínica e localização próxima ao joelho, a clínica da destas fraturas podem facilmente serem confundidas com outros problemas que acometem a região, como a artrose do joelho, as lesões nos meniscos ou a tendinite da pata de ganso, de forma que na presença de uma suspeita diagnóstica é essencial a avaliação por um ortopedista especialista em joelhos.

Deve-se considerar esta possibilidade diagnóstica sempre que houver uma história clínica compatível, principalmente nas seguintes situações:

– Dor que que inicia após um aumento súbito na prática de atividades físicas de impacto;

– Dor que se inicia após mudança repentina no esporte ou nas características do treinamento, mesmo em uma pessoa fisicamente ativa;

– Deformidades em varo ou valgo no joelho podem levar a uma sobrecarga local e pode contribuir para o desenvolvimento da fratura por estresse.

Em alguns pacientes, é descrito o desenvolvimento de fratura por estresse mesmo na presença de um quadro clínico atípico. Casos de dor persistente no joelho que piora com a atividade física devem sempre ter a fratura por estresse como uma possibilidade diagnóstica.

Tratamento

A fratura por estresse da tíbia proximal apresenta bom prognóstico com o tratamento clínico e tendem a ter resolução completa com o tratamento não cirúrgico. O tratamento deve envolver:

– Afastamento das atividades de impacto: é o ponto mais importante do tratamento. Para atividades de menor impacto, o afastamento deve ser avaliado caso a caso de acordo com a intensidade da dor. Fraturas mais extensas devem exigir maior grau de restrição, eventualmente inclusive com o uso de muletas. Nos casos mais leves, o paciente pode caminhar normalmente e até fazer atividades físicas mais leves e sem impacto.

– Fisioterapia: na fase aguda, deve envolver medidas de analgesia. A inibição muscular é frequente, de forma que pode ser indicado alguns exercícios associados a eletroestimulação. Passada a fase aguda, deve-se corrigir eventuais desequilíbrios musculares que podem estar envolvidos com maior sobrecarga no joelho.

– Órteses: em pacientes com joelhos varos ou valgos leves, o uso de palmilha pode ajudar na busca por uma melhor distribuição de carga nos joelhos.

Fratura por estresse no fêmur

As fraturas por estresse no fêmur têm uma incidência relativamente baixa em atletas, mas são preocupantes devido à sua gravidade. Recrutas militares são acometidos com relativa frequência, principalmente no início da carreira militar. A preocupação é maior entre idosos que iniciam a prática de atividades físicas de impacto, já que esta é a fratura por estresse que mais tem relação com a osteoporose, doença que frequentemente acomete os ossos dos idosos.

A tríade da mulher atleta, caracterizada por severa restrição nutricional, ausência de menstruação e osteoporose, é um fator de risco para as fraturas por estresse em geral, mas especialmente para as fraturas por estresse do fêmur proximal. É um problema que acomete principalmente atletas de modalidades onde a exigência de controle de peso é mais enfatizada, como o ballet ou a ginástica.

As fraturas por estresse acometem quase sempre o colo do fêmur, que é a área que mais concentra estresse durante atividades de impacto. O paciente apresenta dor na frente da virilha, que piora com a atividade física e melhora com o repouso. Podem ocorrer em duas regiões distintas do osso:

• Na parte interna do osso (área de compressão óssea): são consideradas fraturas de baixo risco e podem ser tratadas com o uso de muletas por 4 a 6 semanas, com apoio parcial do peso;

• Na área externa (zona de tensão): são classificadas como de alto risco para deslocamento e devem ser tratadas cirurgicamente. O deslocamento do quadril, quando acontece, pode ter uma complicação séria: a osteonecrose da cabeça do fêmur. Por isso, a fratura exige bastante cuidado.

O diagnóstico nas fases crônicas normalmente pode ser feito com uma radiografia simples, mas no início muitas vezes as radiografias são normais. A ressonância magnética permite o diagnóstico precoce, e devem ser solicitadas sempre que a história clínica e o exame físico for sugestivo.

Espondilólise e espondilolistese

A espondilólise é um tipo de fratura por estresse que ocorre no anel posterior das vértebras, mais especificamente na pars interarticular, sendo a causa mais comum de dor nas costas em atletas entre 8 e 20 anos de idade. Em 85% dos casos, a vértebra lesionada é a L5. Nos 15% restantes, a espondilólise acomete a vértebra L4. Outras vértebras são raramente acometidas.

Como acontece a espondilólise?

A espondilólise ocorre em função de movimentos repetitivos de hiperextensão da coluna, sendo comum em esportes como a ginástica e o ballet. O futebol, principalmente em função do mecanismo de chute, também pode desencadear a lesão.

Desequilíbrios musculares do quadril e da coluna aumentam o risco de espondilólise. Isso acontece quando há uma combinação de fraqueza da musculatura abdominal e encurtamento da musculatura anterior da coxa (psoas ou reto femoral).

Este desequilíbrio sobrecarrega a pars articular, por dois motivos:

1- Faz com que a bacia apresente uma inclinação para a frente, denominada de anteversão pélvica. Esta angulação da bacia é compensada pelo aumento na curvatura da coluna lombar (hiperlordose), sobrecarregando as estruturas posteriores das vértebras;

2- Parte do movimento que normalmente é realizado pelo quadril passa a ser feito na coluna, também gerando aumento no estresse sobre a pars articular.

Como é feito o diagnóstico da espondilólise?

Diagnóstico clínico
A espondilólise é a causa mais comum de dor nas costas em atletas entre 8 e 20 anos de idade. Assim, sempre que o paciente com dor nas costas for um atleta jovem, deve-se suspeitar da lesão, principalmente quando a dor piora durante movimentos de extensão da coluna.

Diagnóstico por imagem
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A maior parte dos pacientes pode ser diagnosticada por meio de radiografias, mas a tomografia e a ressonância são exames com maior sensibilidade para o diagnóstico.

Vale considerar aqui a importância da adequada interpretação dos exames, já que entre 6 a 8% da população apresenta uma espondilólise sem qualquer queixa, o que pode tornar a lesão simplesmente um achado de exame.

Na população atlética jovem, a espondilólise acomete entre 8 a 14% dos atletas de elite, podendo ser bem maior em esportes de risco. Um estudo realizado com ginastas da equipe dos Estados Unidos nos jogos olímpicos de 1996, 50% deles tinham o diagnóstico de espondilólise sem dor ou, ao menos, uma dor limitante para sua atividade esportiva.

Como é o tratamento da espondilólise?

A maior parte dos pacientes pode ser adequadamente tratada de forma não cirúrgica, com a utilização de Brace (órtese em forma de cinta), além de fisioterapia manual (manipulativa) e o afastamento das atividades de hiperextensão da coluna.

Assim que a dor permitir, o paciente deve iniciar um trabalho de estabilização do CORE (musculatura do tronco e lombar) e recuperação da mobilidade do quadril.

Quando o paciente for capaz de realizar o gesto esportivo sem dor, o retorno ao esporte é autorizado, independentemente da consolidação da lesão. Não é incomum que pacientes com espondilólise apresentem melhora completa da dor sem que haja a consolidação. Nestes casos, a participação esportiva não deve ser restringida.

A cirurgia fica reservada aos casos que não obtiverem melhora com o tratamento não cirúrgico.

Espondilolistese

A espondilolistese caracteriza-se pelo escorregamento de uma vértebra sobre a outra, podendo acontecer após uma espondilólise. A maior parte dos pacientes apresenta um escorregamento de até 50% da largura do corpo vertebral e tende a responder bem com o tratamento não cirúrgico.
Nestes casos, sintomas neurológicos são incomuns, mas podem ocorrer nos casos mais avançados (quando o escorregamento for superior a 50% da largura do corpo vertebral).

A maior parte dos pacientes pode ser adequadamente tratada de forma não cirúrgica, com a utilização de Brace (órtese em forma de cinta), além de fisioterapia manual (manipulativa) e o afastamento das atividades de hiperextensão da coluna.

Assim que a dor permitir, o paciente deve iniciar um trabalho de estabilização do CORE (musculatura do tronco e lombar) e recuperação da mobilidade do quadril.

Quando o paciente for capaz de realizar o gesto esportivo sem dor, o retorno ao esporte é autorizado, independentemente da consolidação da lesão. Não é incomum que pacientes com espondilólise apresentem melhora completa da dor sem que haja a consolidação. Nestes casos, a participação esportiva não deve ser restringida.

A cirurgia fica reservada aos casos que não obtiverem melhora com o tratamento não cirúrgico.

Espondilolistese

A espondilolistese caracteriza-se pelo escorregamento de uma vértebra sobre a outra, podendo acontecer após uma espondilólise. A maior parte dos pacientes apresenta um escorregamento de até 50% da largura do corpo vertebral e tende a responder bem com o tratamento não cirúrgico.
Nestes casos, sintomas neurológicos são incomuns, mas podem ocorrer nos casos mais avançados (quando o escorregamento for superior a 50% da largura do corpo vertebral).

A maior parte dos pacientes pode ser adequadamente tratada de forma não cirúrgica, com a utilização de Brace (órtese em forma de cinta), além de fisioterapia manual (manipulativa) e o afastamento das atividades de hiperextensão da coluna.

Assim que a dor permitir, o paciente deve iniciar um trabalho de estabilização do CORE (musculatura do tronco e lombar) e recuperação da mobilidade do quadril.

Quando o paciente for capaz de realizar o gesto esportivo sem dor, o retorno ao esporte é autorizado, independentemente da consolidação da lesão. Não é incomum que pacientes com espondilólise apresentem melhora completa da dor sem que haja a consolidação. Nestes casos, a participação esportiva não deve ser restringida.

A cirurgia fica reservada aos casos que não obtiverem melhora com o tratamento não cirúrgico.

Espondilolistese

A espondilolistese caracteriza-se pelo escorregamento de uma vértebra sobre a outra, podendo acontecer após uma espondilólise. A maior parte dos pacientes apresenta um escorregamento de até 50% da largura do corpo vertebral e tende a responder bem com o tratamento não cirúrgico.
Nestes casos, sintomas neurológicos são incomuns, mas podem ocorrer nos casos mais avançados (quando o escorregamento for superior a 50% da largura do corpo vertebral).

A maior parte dos pacientes pode ser adequadamente tratada de forma não cirúrgica, com a utilização de Brace (órtese em forma de cinta), além de fisioterapia manual (manipulativa) e o afastamento das atividades de hiperextensão da coluna.

Assim que a dor permitir, o paciente deve iniciar um trabalho de estabilização do CORE (musculatura do tronco e lombar) e recuperação da mobilidade do quadril.

Quando o paciente for capaz de realizar o gesto esportivo sem dor, o retorno ao esporte é autorizado, independentemente da consolidação da lesão. Não é incomum que pacientes com espondilólise apresentem melhora completa da dor sem que haja a consolidação. Nestes casos, a participação esportiva não deve ser restringida.

A cirurgia fica reservada aos casos que não obtiverem melhora com o tratamento não cirúrgico.

Espondilolistese

A espondilolistese caracteriza-se pelo escorregamento de uma vértebra sobre a outra, podendo acontecer após uma espondilólise. A maior parte dos pacientes apresenta um escorregamento de até 50% da largura do corpo vertebral e tende a responder bem com o tratamento não cirúrgico.
Nestes casos, sintomas neurológicos são incomuns, mas podem ocorrer nos casos mais avançados (quando o escorregamento for superior a 50% da largura do corpo vertebral).

Menisco discoide

Os meniscos discóides representam uma variante congênita no qual o menisco apresenta tamanho aumentado. É muito mais comum no menisco lateral do que no medial, e acomete ambos os joelhos em até 20% dos pacientes. Eles estão presentes em 1,5 a 16% das pessoas, a depender da população estudada, com maior prevalência na população asiática.

O menisco discóide é mais propenso a lesões do que o menisco normal. A forma grossa e anormal de um menisco discoide e sua maior instabilidade aumenta a probabilidade de ficar travado no joelho ou se romper. Meniscos normais (não discoides) tendem a apresentar um enfraquecimento natural principalmente após os 30 anos, sendo incomum a lesão de menisco isolada antes desta idade. Já nos casos de pacientes com menisco discoide, as lesões podem ocorrer ainda durante a adolescência.

Classificação

A classificação Watanabe é a mais comumente usada:

• Incompleto. O menisco é um pouco mais grosso e mais largo que o normal;
• Completo. O menisco cobre completamente a tíbia;
• Hipermóvel / Wrisberg. Ocorre quando os ligamentos que ligam o menisco ao fêmur e à tíbia estão ausentes. Sem esses ligamentos, mesmo um menisco de formato bastante normal às vezes pode deslizar para dentro da articulação e causar dor, além de travar o joelho.

Diagnóstico

Diagnóstico clínico

Os pacientes geralmente apresentam-se nas duas primeiras décadas de vida. Eles podem apresentar dor relacionada à atividade, derrames, bloqueio articular ou estalos, que representa um menisco discóide lateral hipermóvel devido à falta de fixação periférica. Alguns pacientes com meniscos discoides podem apresentar os sintomas característicos mesmo na ausência de lesão, devido à instabilidade meniscal.

Diagnóstico por imagem

A ressonância magnética deve ser obtida para meniscos discóides sintomáticos. Os cortes sagitais normalmente mostram continuidade dos cornos anterior e posterior em três ou mais cortes consecutivos de 5 mm. Muitos pacientes apresentam lesão intra-substancial significativa que pode dar a aparência pelos exames de uma lesão instável, o que pode ser considerado um exame falso positivo. Nestes casos, o exame aparenta ter uma lesão mais isso não se confirma durante a avaliação artroscópica.

Tratamento

A maior parte dos meniscos discoides sem lesão é assintomática, e eventualmete será descoberto de forma incidental ao se avaliar o joelho em decorrência de um outro problema. Nestes casos, nenhum tratamento específico é indicado além da observação.

A cirurgia é necessária para pacientes com lesão e instabilidade do menisco discoide, sendo que diferentes procedimentos poderão ser realizados:

• Os meniscos discóides completos e incompletos, sem lesões, são normalmente tratados com saucerização, um procedimento no qual o menisco é cortado e remodelado próximo de suas dimensões habituais.
• Se o menisco discóide estiver rompido, o cirurgião poderá realizar uma saucerização e, em seguida, regularizar a porção rompida. Algumas lesões podem ser reparadas com pontos ( sutura do menisco), ao invés de serem removidas.
• A forma hipermóvel de menisco discoide Wrisberg pode ser estabilizada com pontos para fixar o menisco na cápsula articular.

Lesões radiais dos meniscos

As lesões radiais dos meniscos são observadas mais frequentemente na junção do corpo e corno anterior do menisco lateral. Elas começam na borda livre (zona branca) e se estendem perpendicularmente ao longo eixo do menisco, podendo se chegar até a sua periferia.

As lesões radiais comprometem as fibras circunferenciais do menisco, comprometendo desta forma sua capacidade de resistir às forças de compressão com o apoio do peso sobre o joelho. O menisco tende a ser “jogado para fora” do joelho, causando o que denominamos de extrusão meniscal. Em pacientes jovens, uma ruptura radial pode ser catastrófica porque o joelho passa a funcionar como se não tivesse mais o menisco, com tendência a desenvolvimento precoce de artrose no joelho.

Pequenas lesões assintomáticas e que não estejam causando a extrusão do menisco podem ser tratadas de forma não cirúrgica. No caso de lesões maiores, que estejam causando dor mais significativa e que levem à extrusão meniscal, o tratamento tradicionalmente indicado era a saucerização, procedimento em que as bordas da lesão são cortadas e retiradas. Ainda que este procedimento seja eficaz para a melhora da dor a curto prazo, ele não é capaz de recuperar a função do menisco, e seu prognóstico a longo prazo é ruim.

Recentemente algumas técnicas para a sutura da lesão radial do menisco foram desenvolvidas, e devem ser o tratamento de escolha sempre que tecnicamente possível. Infelizmente o tratamento pós-operatório inicial nestes reparos é um pouco mais restritivo do que em outros tipos de sutura de menisco: o apoio de peso sobre o joelho tende a “abrir” a lesão, prejudicando a capacidade de cicatrização do menisco. Desta forma, os pacientes devem ser orientados a ficar até seis semanas em uso de muletas, sem apoiar o peso do corpo sobre o joelho.

Lesões do pé e tornozelo no tênis

A lesão mais comum no tênis é a entorse lateral do tornozelo, que ocorre quando o atleta aterrissa na parte externa do pé e o pé rola para dentro. Isso ocorre geralmente na recepção ao frear ou deslizar o pé no solo, no caso da quadra rápida ou saibro, respectivamente. 

Durante o treino, uma das causas mais comuns de entorse do tornozelo é pisar sobre uma bola que esteja na quadra. O tenista muitas vezes realiza treinos com muitas bolas simultaneamente e as bolas vão se acumulando em quadra; eventualmente, ao buscar uma bola o tenista pisa sobre outra bola que esteja abandonada na quadra, torcendo o tornozelo. Em determinados tipos de treinos, é altamente recomendável tirar todas as bolas que estejam paradas em quadra ou ao seu redor.

A maior parte das entorses do tornozelo se resolve bem com o tratamento não-cirúrgico, mas o tempo de recuperação pode variar de poucos dias a até dois ou três meses. Casos de maior gravidade em atletas de alto rendimento podem ter indicação cirúrgica, já que alguns pacientes evoluem com instabilidade residual e o tenista passa a apresentar entorses de repetição, além de piora no desempenho esportivo.

Estas entorses, quando acontecem de forma repetitiva, expõem o tornozelo a lesões secundárias, principalmente às lesões da cartilagem articular. Para evitar estas torções, é importante que se desenvolva um bom trabalho de fortalecimento em paralelo à prática do tênis e que se utilize calçados apropriados. A instabilidade crônica do tornozelo, quando prejudica o desempenho da prática esportiva, tende a ter indicação cirúrgica.

Para maiores informações, sugiro a leitura do nosso artigo sobre Entorse do tornozelo.

Avaliação musculoesquelética no tenista

O gesto esportivo do tenista depende de uma complexa sequência de movimentos que ocorre nas mais diversas articulações do corpo. Quando estes movimentos falham, a técnica esportiva fica prejudicada, o desempenho é comprometido e o risco de lesões aumenta.

A qualidade do movimento nas articulações depende, basicamente, de cinco fatores:

• • Mobilidade: Capacidade da articulação de realizar o movimento. A mobilidade pode ser dividida em mobilidade passiva (feita pelo examinador) e mobilidade ativa (feita a partir da contração muscular). A mobilidade depende da flexibilidade da articulação e da força da musculatura.
  • Estabilidade: Capacidade de controlar o movimento. Para isso, os músculos estabilizadores devem atuar de forma antecipatória, evitando que um movimento indesejado aconteça. Ao se flexionar o quadril, por exemplo, existe uma tendência de a coluna lombar ser flexionada junto. Isso será evitado pela musculatura estabilizadora da coluna.
  • Força: Capacidade de vencer uma resistência externa e produzir movimento. Ao subir uma escada, a musculatura do joelho precisa produzir força suficiente para levantar o peso do corpo de um degrau ao outro; na musculação, precisa produzir a força necessária para vencer o peso dos aparelhos.
  • Resistência: capacidade de realizar um movimento de forma repetida.
  • Potência: Capacidade de realizar um movimento rapidamente. Na prática esportiva, saques, arremessos e chutes são ações que envolvem potência muscular; atividades do dia a dia, como levantar-se de uma cadeira, também envolvem velocidade de movimento.

A avaliação musculoesquelética do tenista pode abordar cada uma destas habilidades de forma isolada ou através de movimentos funcionais, nos quais diversas habilidades são testadas de forma simultânea.

Avaliação funcional

Um teste de agachamento, por exemplo, pode ser usado para a avaliação da mobilidade do quadril, joelho e tornozelo. Um teste de salto testa a mobilidade, força e potência nestas mesmas articulações, e assim por diante. Quando um teste se mostra deficiente, é preciso que se investigue melhor para identificar qual o motivo da limitação.

A avaliação funcional tem a vantagem de ser rápida, já que diversas qualidades são testadas de forma simultânea, e de refletir melhor a realidade daquilo que acontece durante a prática esportiva, uma vez que não adianta uma musculatura ser forte em um teste no qual ela é avaliada de forma isolada, se esta força não for reproduzida durante os movimentos do tênis, quando outros grupos musculares estão sendo trabalhados de forma simultânea.

O Sistema de Avaliação Funcional do Movimento (Functional Movement Screen, ou FMS) é um sistema estruturado de avaliação criado em 1995, nos Estados Unidos, pelo fisioterapeuta Gray Cook e pelo preparador físico Lee Burton.

O FMS é constituído por sete testes de movimento funcionais que exigem um equilíbrio entre mobilidade, estabilidade e força. Este sistema pode ser aplicável a qualquer indivíduo, seja ele atleta ou não. A avaliação nos permite descobrir quais padrões de movimento que são problemáticos para o indivíduo avaliado. Dependendo do padrão de comprometimento, o examinador pode inferir quais as habilidades que precisam ser melhor trabalhadas. Outros sistemas de avaliação estão disponíveis atualmente, com movimentos diferentes daqueles sugeridos pelo FMS.

Avaliação de força

O tênis é um esporte assimétrico, uma vez que o atleta segura a raquete sempre com a mesma mão, saca sempre com a mesma mão e gira o corpo preferencialmente para o mesmo lado. É natural, desta forma, que o tenista tenha um lado do corpo mais forte do que o outro. Nos membros superiores, isso tem pouca importância e deve ser considerado como uma adaptação positiva relacionada ao esporte.

O desequilíbrio nos membros inferiores, por outro lado, está envolvida com a ocorrência de lesões bastante impactantes para o tenista, incluindo as distensões musculares da panturrilha e a lesão do Ligamento Cruzado Anterior. Para aqueles que se dedicam ao esporte com mais afinco, é importante que realize um trabalho paralelo na preparação física com o objetivo de reequilíbrio de forças.

A força pode ser avaliada por meio do teste de dinamometria manual ou isocinética. Uma diferença de força de até 10% entre os membros é considerada normal. Acima disso, está relacionada a aumento no risco de lesões, de forma que deve ser corrigida.

Lesões do cotovelo no tênis

A principal causa de dor no cotovelo de tenistas é a epicondilite lateral, problema conhecido no meio ortopédico como “cotovelo do tenista” devido à alta incidência entre os atletas da modalidade. Estudos mostraram que até 50% dos tenistas recreacionais desenvolverão sintomas da epicondilite em algum momento. A condição ocorre menos em jogadores profissionais, provavelmente devido às melhores técnicas aos equipamentos. Geralmente afeta homens e mulheres entre 30 e 50 anos de idade. Apesar do nome, a condição está ligada à prática do tênis em menos de 5% dos casos.

Caracteriza-se pela inflamação no epicôndilo lateral, proeminência óssea que fica na parte externa do cotovelo e de onde se originam os tendões que realizam a extensão do punho. O tendão extensor radial do carpo é o mais comumente afetado. Esse tendão está envolvido na extensão da articulação do punho e é ativo enquanto segura o punho estendido – como quando se segura uma raquete de tênis.

A principal causa para o desenvolvimento da epicondilite é a força torcional produzida por um golpe na bola fora do centro de força da raquete, de forma que tenistas com uma técnica menos apurada têm maior probabilidade de desenvolver a epicondilite lateral. Pessoas que iniciam a prática do tênis tardiamente apresentam um risco mais elevado, provavelmente em decorrência de uma limitação técnica. O uso de uma raquete de maior tamanho pode minimizar os efeitos desta deficiência técnica.

O golpe de backhand, principalmente quando realizado com uma única mão, também está implicado com o desenvolvimento da epicondilite, bem como o tamanho incorreto da empunhadura e o uso de raquetes pesadas e rígidas, com tensões altas nas cordas.

A epicondilite medial é menos comum do que a epicondilite lateral, mas pode ser vista em jogadores que tentam bater na bola com excessivo “top spin” (efeito) no forehand ou máxima pronação no saque. Acomete, geralmente, tenistas mais experientes, inclusive muitos em nível profissional.

Afastamento temporário do tênis pode ser necessário, associado a um trabalho de fortalecimento e reequilíbrio muscular sob a orientação de um fisioterapeuta. Ao retornar ao tênis, é importante que se avaliem os eventuais erros técnicos ou de equipamentos descritos acima, e que se corrijam estes erros para evitar a persistência do problema.

Lesões do ombro no tênis

Dor no ombro é uma queixa comum entre tenistas, acometendo 25% dos atletas entre 12 e 19 anos e 50% daqueles com mais de 30 anos. A queixa está associada, principalmente, aos movimentos repetitivos do esporte.

O ombro é uma articulação que possui grande mobilidade às custas de uma menor estabilidade. Isso faz com que a articulação seja muito dependente da musculatura ao seu redor e muitas das dores e lesões no ombro estão associadas a deficiências e desequilíbrio desta musculatura.

A maioria dos problemas do ombro no tênis é similar aos de outros atletas de arremesso: o tenista tende a desenvolver uma maior flexibilidade na rotação do ombro para fora e uma redução da rotação do ombro para dentro, levando a um tipo específico de impacto ao que se denomina “ombro do arremessador”.

Durante a fase de desaceleração do ombro, que ocorre no saque ou ao rebater a bola, a cápsula que estabiliza a parte de trás da articulação sofre com micro lesões repetitivas; estas micro lesões cicatrizam por meio de fibrose (tecido cicatricial), levando a uma retração (encurtamento) desta cápsula.

Com isso, o tenista perde parte do movimento de giro do ombro para dentro e seu eixo de rotação é alterado, levando a um impacto entre os ossos que se articulam no ombro. Isso ocorre principalmente ao utilizar a mão acima da altura da cabeça, como na armação para o saque ou no smash. Os tendões ao redor do ombro, especialmente o tendão do bíceps e os tendões do manguito rotador, também tendem a sofrer.

Limitação na rotação interna do ombro, muitas vezes observada entre tenistas

Outro problema na mecânica do ombro que pode ser observado em tenistas é a discinesia escapular, que literalmente significa “movimento errado da escápula”. A escápula é um osso que fica apoiado sobre as costelas e que auxilia no adequado posicionamento do ombro.

A discinesia contribui para uma sobrecarga do ombro e eventual desenvolvimento de dores e lesões, e pode ser adequadamente tratada com um trabalho de reequilíbrio e fortalecimento muscular.

Lesão do joelho no tênis

O joelho de tenistas está exposto ao risco tanto de lesões por uso excessivo como de lesões traumáticas. A patela e o tendão patelar são bastante solicitados em movimentos de aceleração, desaceleração e agachamentos, que são muito frequentes no tênis.

Fraqueza e desequilíbrio muscular aumentam ainda mais a sobrecarga sobre estas estruturas, podendo levar à dor; caso o problema persista de forma prolongada, alterações na cartilagem da patela (condromalácia patelar) ou no tendão patelar (tendinite patelar) podem se desenvolver.

As lesões traumáticas estão relacionadas às constantes mudanças de direção no tênis, com risco de torção do joelho. Estas torções podem provocar lesões dos meniscos, dos ligamentos colaterais e, as mais temidas delas, as lesões do Ligamento Cruzado Anterior.

O tênis é um esporte assimétrico, em que o atleta saca e rebate a bola sempre com a mesma mão e gira preferencialmente para o mesmo lado. Isso leva a exigências igualmente assimétricas nos membros inferiores, sendo que diversos estudos mostram uma clara correlação entre a assimetria de força nos membros inferiores e lesões como a do Ligamento Cruzado Anterior.

Vale lembrar que a primeira estrutura a estabilizar o joelho não são os ligamentos, mas sim a musculatura; desta forma, manter uma musculatura forte e equilibrada, ainda que não evite totalmente as torções, reduzem bastante o risco. Diversos programas preventivos vêm sendo elaborados a fim de evitar que estas lesões ocorram.

Lesões da coluna no tênis

A dor da coluna é o principal motivo para consultas médicas em ortopedia, independentemente da prática esportiva. A queixa é comum também entre os tenistas, principalmente após os 30 anos: aproximadamente 40% dos tenistas profissionais desistem de ao menos um torneio a cada temporada devido à dor lombar. 

O tênis moderno requer rotações rápidas e repetitivas coluna lombar durante as braçadas e hiperextensão lombar acentuada durante o saque. Impacto repetitivo, frequentes acelerações e desacelerações e excesso de movimentos de tronco levam a uma sobrecarga na coluna, que, com o tempo, pode causar uma doença degenerativa dos discos intervertebrais.

O saque também merece atenção especial, já que a hiperextensão da coluna que ocorre na fase de armação para o saque pode levar ao desenvolvimento da espondilólise, um tipo de fratura por estresse que ocorre em atletas que fazem muito este movimento. A avaliação de toda a cadeia de movimento é importante, já que tenistas que não trabalham adequadamente o tornozelo ou joelho durante o saque tendem a transferir o movimento para a coluna.

O tênis é um esporte assimétrico, de forma que o atleta rebate sempre com a mesma mão, saca sempre com a mesma mão e gira o corpo preferencialmente para o mesmo lado. Isso tende a provocar desequilíbrios musculares significativos, o que pode comprometer o equilíbrio de forças na coluna, levar a dores e estiramentos musculares e, com o tempo, pode contribuir para a ocorrência de lesões.

 A realização de exercícios de preparação física buscando a simetria entre os diferentes grupos musculares ao redor da coluna é recomendável para minimizar este desequilíbrio.

A espondilólise é responsável por 47% das lombalgias no atleta adolescente, seguida por dor discogênica e distensão muscular. Em pacientes adultos, a dor discogênica é responsável por 48% das dores nas costas, dor muscular por 27%, estenose espinhal ou artrose por 10% e espondilólise por 5%.

A avaliação clínica ajuda na compreensão da dor lombar no tenista, sendo que:

– Dor que piora ao estender a coluna para trás deve nos fazer pensar em espondilolise;

– Piora ao dobrar a coluna para a frente deve nos fazer pensar em doença discal degenerativa;

– Dor intermitente que piora nos dias com mais atividade deve nos fazer pensar em estiramento muscular.

Outros diagnósticos devem ser considerados. Na dúvida, exames como a radiografia ou a ressonância magnética podem ajudar na elucidação diagnóstica.

Treinamento Físico no tênis

O treinamento físico no tênis é importante para a melhora da performance e, também, para a prevenção de lesões. Ele deve ser pensado individualmente a partir de fatores como idade, nível técnico, calendário de competições e histórico de lesões.

O tênis profissional envolve grande quantidade de competições e, dentro de cada competição, um número grande de partidas com pouco intervalo para recuperação. As competições são muitas vezes feitas em locais distantes, com vôos longos e mudanças de fuso horário. O tempo disponível para treinamento tende a ser limitado e direcionado para exercícios específicos do tênis e para a correção de deficiências pontuais.

Nenhum atleta é capaz de manter a alta performance treinando continuamente desta maneira. Assim, o planejamento de competições precisa ser cuidadosamente discutido e deve incluir períodos de férias para a recuperação e um período de pré-temporada, focado mais na preparação física geral.

Tenistas de menor nível competitivo costumam apresentar deficiências físicas mais significativas, incluindo fraqueza de grupos musculares específicos, limitações na mobilidade ou sobrepeso. Estes atletas precisam de mais tempo de treinamento fora da quadra para o condicionamento físico, mais tempo em quadra para o treinamento técnico e menor volume de treino voltado para a competição. Quanto menos experiente o tenista, menor deve ser o número de competições ao longo da temporada.

O histórico de dores ou lesões deve ser considerado. Algumas das lesões mais comuns no tênis, incluindo lesões musculares, lesões no ombro, dor nas costas ou lesão do Ligamento Cruzado Anterior são mais recorrentes em atletas que já tiveram o problema anteriormente. O risco para cada uma destas lesões pode ser significativamente reduzido por meio de exercícios preventivos. 

Por fim, é importante considerar as características de jogo de cada atleta. Alguns jogadores tendem a ficar mais no fundo da quadra, outros tendem a subir mais na rede. Alguns são mais conservadores, outros mais agressivos. No jogo, isso dependerá também das características do adversário. O estilo de jogo de cada atleta tem exigências físicas específicas que precisam ser consideradas.

Quando se fala em alto rendimento, é importante que o preparador físico esteja em contato próximo com o treinador. Bons treinadores são capazes de identificar pontos específicos que precisam ser melhorados e isso deve ser passado para o treinador físico para que este trabalhe melhor as necessidades individuais de cada atleta.

No caso de dores e lesões, vale o mesmo pensamento. Muitas das lesões no tênis estão associadas à sobrecarga gerada pelo tênis ou a deficiências de força e mobilidade em articulações específicas. O médico do esporte que avalia e trata estas lesões precisa ter boa comunicação com o treinador, fisioterapeuta ou preparador físico, já que o sucesso do tratamento depende da correção dos fatores que estão contribuindo para o problema.

Assimetria no tênis

O tênis é um esporte intrinsecamente assimétrico: o atleta segura a raquete sempre com a mesma mão, saca sempre com a mesma mão e gira o corpo predominantemente para o mesmo lado. Exercitar os dois lados do corpo de forma diferente leva a desbalanços musculares previsíveis.

Estudo com tenistas universitários mostra que a força de preensão na mão dominante é 18% a 25% maior do que na mão não dominante. Esta é uma adaptação que pode ser considerada positiva, uma vez que permite ao tenista desempenhar melhor a sua atividade e não envolve maior risco para lesões.

A assimetria de tronco, por outro lado, faz com que a coluna seja tracionada com mais força para um lado do que para o outro. Isso leva a sobrecarga da musculatura mais fraca e pode ser causa de dores e lesões.

Da mesma forma, desequilíbrios nos membros inferiores são comuns e estão associadas a risco aumentado de lesão muscular ou lesão do Ligamento Cruzado Anterior do joelho, de forma que devem ser corrigidos por meio de exercícios nos quais ambos os membros trabalham de forma uniforme. 

Relação da raquete com lesões no tênis

A interação que ocorre entre a bola e a raquete, por um lado, e entre a raquete e a mão / punho do tenista, por outro lado, tem relação direta com muitas das lesões em tenistas. A quantidade de força que é aplicada sobre o punho e o cotovelo dependem de fatores como a velocidade com que a bola é recebida, a construção da raquete e como e onde a bola impacta na raquete.

Diferentes forças agem sobre a raquete no momento do contato com a bola, forças essas que serão transferidas para a mão do jogador:

• Força vibratória: vibração das cordas após o contato com a bola. Pode ser minimizada por dispositivos anti-vibratórios, ainda que esta seja uma força de menor importância para o desenvolvimento de lesões.
• Força torcional: qualquer desvio entre o ponto de contato da bola e o centro de forças da raquete faz com que a raquete tenha uma tendência de girar na mão do tenista. Quanto mais longe do centro de forças, maior será a vibração e maior a força que o tenista precisará para estabilizar a raquete.
• Força de choque: força com que a bola “empurra” a raquete para trás. Será maior quanto maior a velocidade da bola. No saque ou no forehand, o punho será forçado em extensão. Já no backhand, será forçado em flexão.

Quanto maiores forem estas forças, maior a probabilidade de o tenista desenvolver lesões por sobrecarga, principalmente no punho (tendinites) e cotovelo (epicondilite lateral / “cotovelo do tenista”).

Ainda que não exista um “equipamento ideal”, podemos dizer que algumas das características de construção da raquete pode ter influência direta no desenvolvimento de lesões:

Tamanho da raquete

O centro de forças da raquete, também chamado de “ponto ideal”, é o ponto em que, quando atingida pela bola, produz pouca força torcional. Aumentando a largura da raquete em 20%, o “ponto ideal” aumenta em até quatro vezes e o potencial de torção é reduzido em 40%.

Principalmente entre tenistas iniciantes, que apresentam maior dificuldade para acertar a bola no centro de força da raquete, usar uma raquete maior pode ser bastante vantajoso.

Peso da raquete

A raquete mais pesada faz com que o tenista precise de mais força para sustentá-la e para acelerar o braço no momento do golpe. Em contrapartida, a mais leve tende a girar na mão e o praticante irá fazer mais força para estabilizá-la após o contato com a bola.

Quando se considera que a dor ou lesão está associada a falhas técnicas ou por jogar contra adversários mais fortes, é preferível uma raquete mais pesada e com uma cabeça maior. Por outro lado, Se for avaliado que a lesão no braço ocorre devido ao grande volume de treino e jogos, uma raquete mais leve pode ser vantajosa.

Material da raquete

Além de influenciar no peso, o material influencia na rigidez da raquete. Uma raquete mais dura, enquanto fornece mais energia, também transfere mais energia para o braço. Com raquetes mais flexíveis, parte da energia é perdida quando o eixo da raquete se dobra em reação ao impacto, podendo levar a alguma perda na velocidade da bola.

Por outro lado, a energia transferida para o punho será menor, de forma que tenistas que estejam com os sintomas do “cotovelo do tenista” devem considerar o uso de raquetes mais flexíveis.

Empunhadura

Empunhaduras muito pequenas ou muito grandes em relação ao tamanho da mão do tenista aumentam a força despendida para preensão da raquete e podem contribuir para lesões no punho ou cotovelo. Os resultados de estudos são inconsistentes, mas, na dúvida, é preferível que se opte pela raquete com empunhadura maior.

Encordoamento

A raquete com encordoamento menos rígido faz com que o tempo de contato entre a bola e a raquete seja maior, permitindo o amortecimento da bola, da mesma forma que acontece quando corremos em uma superfície menos dura. O pico de força e de transmissão de energia para o punho será menor. Portanto, é recomendável que tenistas com tendinopatia no ombro, cotovelo ou punho coloquem a menor tensão no encordoamento com a qual consiga jogar sem prejuízo da técnica.

As cordas mais recomendadas são as multifilamentos. Elas devem idealmente ser trocadas em no máximo 1 mês, para quem joga menos de 2x por semana e a cada semana, para quem joga todos os dias e participa de competições.

Lesão de raiz do menisco

As raízes dos meniscos são os locais em que estes terminam e se fixam no osso. Cada menisco (medial ou lateral) têm duas raizes: uma na parte da frente do joelho (anterior) e outra na parte de trás (posterior). Previamente sub-diagnosticadas, as lesões das raízes meniscais têm sido cada vez mais compreendidas e reconhecidas, seja por meio de exames de imagem, seja no momento da cirurgia artroscópica.

A imagem (A) mostra as raízes do menisco (círculos vermelhos), locais onde os meniscos se fixam ao osso. A imagem B mostra um joelho durante o apoio do peso. O menisco é forçado para fora, como se estivesse sendo “expulso” do joelho, porém ele permanece fixo ao osso em suas raízes. A medida em que a carga é aliviada, o a energia elástica do menisco faz com que ele retorne à sua posição. No caso de uma lesão da raiz, o menisco tende a ficar extruso, como se estivesse fora do joelho

Quando uma pessoa apoia o peso sobre o joelho, a força exercida sobre os meniscos tende a fazer com que eles sejam “expulsos” para fora do joelho. Isso não acontece devido à forte fixação que os meniscos têm em suas raízes, as quais atuam como uma âncora.

Na presença de uma lesão da raiz, esta ancoragem é perdida, levando à extrusão do menisco. Estudos biomecânicos demonstram que o menisco extruso se comporta da mesma forma do que uma retirada completa dos meniscos, podendo levar ao desenvolvimento precoce de artrose nos joelhos.

Tipos de lesão

As lesões das raízes dos meniscos podem ser divididas em dois grupos:

• Lesões degenerativas: Representam a maior parte das lesões. Acometem pacientes de meia idade, mais frequentemente mulheres. Podem estar associadas também a obesidade, sedentarismo e deformidade em varo dos joelhos. O paciente tipicamente não se recorda de um evento traumático, ou então a lesão ocorre após um movimento simples, como ao se ajoelhar ou se agachar. São mais comuns na raiz posterior do menisco medial.
• Lesões traumáticas: Observadas após traumas agudos, muitas vezes em associação com lesões do ligamento cruzado anterior (LCA). São mais comuns em pacientes jovens do sexo masculino. Ocorrem mais frequentemente na raiz posterior do menisco lateral.

Tratamento

O tratamento de uma lesão da raiz do menisco depende de fatores como qual o menisco acometido, se houve ou não um evento traumático e da presença de problemas associados, como a artrose ou mau alinhamento no joelho.

Lesões da raiz do menisco medial

As lesões de raiz do menisco medial ocorrem frequentemente em um cenário de artrose moderada ou grave, devendo nestes casos serem tratadas sem cirurgia. Nestes casos, o menisco é geralmente degenerativo ou desgastado, e os estudos demonstraram que, se essas lesões forem corrigidas cirurgicamente, elas se romperão novamente em um período muito curto de tempo.
Na presença de osteoartrite mínima e na ausência de obesidade ou mau alinhamento, a cirurgia poderá ser indicada. O reparo tende a melhorar as queixas do paciente, além de retardar a progressão da artrose.

Lesões da raiz do menisco lateral

As lesões da raiz do menisco lateral costumam ocorrer após traumas graves, com lesão associada do Ligamento Cruzado Anterior. Estas lesões têm indicação para tratamento cirúrgico.

Técnica cirúrgica

O reparo cirúrgico das lesões de raiz do menisco é tecnicamente bastante diferente do reparo que é feito em outros tipos de lesões meniscais. Para manter a sua função, o menisco precisa ser fixado ao osso, não apenas na cápsula ou no restante do menisco.

Técnicas de fixação transóssea foram desenvolvidas recentemente. O resultado tem se mostrado satisfatório em pacientes com lesões traumáticas com curto tempo de evolução, mas não costumam ser satisfatórios em casos de degeneração meniscal, na presença de artrose ou em lesões antigas.

A – Lesão da raiz do menisco B – reparo da raiz do menisco

Após a cirurgia, o paciente deverá permanecer seis semanas em uso de muletas sem a descarga de peso na perna operada. A mobilização se inicia de imediato, sendo limitada a um arco de movimento de 0 a 90 graus nas duas primeiras semanas e mobilização completa após este período.

Cirurgia

O reparo cirúrgico das lesões de raiz do menisco é tecnicamente bastante diferente do reparo que é feito em outros tipos de lesões meniscais. Depois de fazer uma sutura em torno da raiz do menisco, perfuramos um buraco da frente da tíbia (osso da perna) para a área da raiz. Depois, as suturas são levadas por este furo e fixadas na frente da tíbia.

Vejamos os passos da cirurgia:

1. 
   Perfuração de um túnel ósseo até o local de inserção original do menisco, com o auxílio de instrumentos específicos

2. 
   Fixação da raiz com fios de sutura

3. 
   Passagem dos fios de sutura da raiz pelo túnel ósseo realizado na etapa 1

4. 
   Fixação da raiz na região anterior da tibia

Estudos demonstram resultados bastante variáveis com a cirurgia, alguns demonstrando que uma alta porcentagem de reparos são bem-sucedidos e outros mostrando que a taxa de sucesso pode ser muito menor. A taxa de sucesso será determinada por muitos fatores:

• Características da lesão: lesões degenerativas em pacientes com artrose não levarão a um bom resultado.
• Cirurgia: O sucesso da cirurgia depende de se conseguir fixar o menisco em seu local original. Quando o cirurgião não for capaz de corrigir uma eventual extrusão meniscal o menisco não será capaz de recuperar sua função e o resultado será insatisfatório.
• Cicatrização do menisco: Depende, por um lado, da qualidade do reparo obtido com a cirurgia, e por outro do respeito ao protocolo de reabilitação após a cirurgia.

Pós-operatório

Após a cirurgia, o paciente deverá permanecer seis semanas em uso de muletas sem a descarga de peso na perna operada. A mobilização se inicia de imediato, sendo limitada a um arco de movimento de 0 a 90 graus nas duas primeiras semanas e mobilização completa após este período.

Lesão em alça de balde do menisco

A lesão “em alça de balde” corresponde a aproximadamente 10% de todas as lesões nos meniscos. A nomenclatura vem da semelhança desta lesão com uma alça de balde: o menisco fica preso em suas extremidades, e toda a parte central, que está solta / rompida, se movimenta em torno deste eixo fixo. A lesão geralmente é grande e acomete a maior parte da superfície meniscal. Ela é três a quatro vezes mais comum no menisco medial do que no lateral.

Embora as lesões em alça de balde ocorram em qualquer idade, são mais comuns entre jovens que participam de atividades esportivas regulares. Normalmente, o menisco começa a enfraquecer a partir dos 30 anos, tornando as pessoas a partir desta idade mais vulneráveis ​​às lesões.

Eventualmente, a lesão poderá ocorrer em pacientes mais velhos e inativos, associado ao desgaste do joelho. Neste caso, a lesão pode ocorrer ao subir ou descer escadas, ao tropeçar na rua, ao se agachar ou ao sair do carro, por exemplo.

Diagnóstico

1. Diagnóstico clínicoOs sintomas da lesão em alça de balde são semelhantes às outras lesões no menisco, com dor na interlinha articular que piora com movimentos de giro sobre o joelho, porém habitualmente as queixas são mais intensas. Ao contrário das outras lesões, porém, estas lesões são bastante instáveis, e a porção rasgada pode virar e ficar presa na articulação do joelho. Nestes casos, o menisco pode se comportar de mesma forma como se colocássemos uma caneta na dobradiça de uma porta, impedindo que ela abra ou feche normalmente. O paciente chega a clínica ou hospital sem conseguir esticar o joelho e, quando não for possível “desbloquear” o joelho, poderá ser indicado procedimento cirúrgico em caráter de urgência.O exame clínico nestes casos pode ser altamente sugestivo de uma lesão em alça de balde, e o médico poderá tentar “desbloquear” o menisco por meio de manobras específicas, mesmo antes da confirmação da lesão por exames de imagem.
2. Diagnóstico por imagemO exame padrão ouro para o diagnóstico da lesão de menisco é a ressonância magnética. Um sinal característico da lesão em alça de balde é o sinal de “duplo Ligamento Cruzado Posterior”, quando o menisco, dobrado para dentro do espaço intercondilar, se posiciona em paralelo ao Ligamento Cruzado Posterior dando a impressão de que o ligamento está em duplicidade.

Tratamento

O tratamento da lesão em alça de balde é cirúrgico na maior parte dos pacientes. Por muito tempo a cirurgia de escolha era a meniscectomia, procedimento no qual a parte do menisco que está rompido (no caso, quase todo ele) é retirado. O joelho perde, total ou parcialmente, sua função de “amortecedor”, aumentando muito o risco futuro de artrose.

Este procedimento ainda é realizado em casos nos quais a sutura do menisco não é tecnicamente viável, principalmente em lesões antigas nas quais o menisco vai gradualmente sendo destruído. A melhora no conhecimento da lesão e o aprimoramento da técnica cirúrgica, porém, têm permitido na maior parte dos pacientes a recolocação do menisco no seu lugar original seguido de reparo (sutura), recuperando assim a anatomia e função de antes da lesão. Ainda que a recuperação pós-operatória seja mais prolongada, o procedimento deve ser indicado sempre que possível, para evitar o comprometimento futuro da articulação.

Após a cirurgia, o paciente deverá permanecer seis semanas em uso de muletas sem a descarga de peso na perna operada. A mobilização se inicia de imediato, sendo limitada a um arco de movimento de 0 a 90 graus nas duas primeiras semanas e mobilização completa após este período. O retorno esportivo é permitido geralmente cerca de quatro a cinco meses após a cirurgia.

O tratamento não cirúrgico poderá ser indicado em pacientes pouco sintomáticos, sem bloqueio articular e com desgaste significativo do joelho.

Pós operatório de Ligamento Cruzado anterior

Sexto e sétimo mês

Descreveremos aqui os aspectos gerais do que se deve esperar ao longo do primeiro mês após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Orientações específicas do seu médico devem ser seguidas, uma vez que este processo pode ser alterado, por exemplo, em decorrência de eventuais lesões associadas.
A progressão deve ser guiada mais por critérios objetivos e subjetivos de avaliação do que pelo tempo cronológico pós-operatório e pode variar consideravelmente de acordo com as condições do paciente antes da cirurgia, a qualidade da reabilitação e a resposta individual ao tratamento.

Após cinco meses de cirurgia, o objetivo passa a ser as corridas com aceleração, desaceleração e mudanças de direção. Antes disso, o paciente deve ser capaz de correr de forma contínua por aproximadamente 30 minutos sem queixas, deve ter menos de 30% de déficit de força em relação ao joelho não operado e ausência de dor. Na ausência destes critérios, o paciente deve manter as atividades sugeridas na fase anterior.

Não existe um protocolo claro de progressão dos treinos de aceleração. Os treinos podem variar em decorrência do esporte praticado pelo paciente, da sua posição no time e até mesmo das características de jogo do atleta.
Como regra geral, são alternados períodos de corrida em alta intensidade com períodos de descanso. A velocidade no início deve ser mais controlada e não deve ser o suficiente para prejudicar a qualidade da corrida. A medida em que o paciente se sente mais confortável, a intensidade das corridas aumenta.
Neste momento, são iniciados também os treinos com mudanças de direção. No início, a velocidade deve ser menor, para que o paciente tenha controle sobre o movimento. Gradativamente, a velocidade e a complexidade dos movimentos aumentam.

Alguns treinos específicos do esporte já podem ser iniciados, mas de forma controlada. No futebol, incluímos entre outras coisas a condução da bola, chutes e trocas de passe. Treinos que envolvem contato físico com outros atletas ou nos quais não se tenha controle completo sobre o movimento por depender de ações de outros atletas devem ser deixados para a próxima fase da recuperação.

Pós operatório de Ligamento Cruzado anterior

Quarto ao quinto mês

Descreveremos aqui os aspectos gerais do que se deve esperar ao longo do primeiro mês após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Orientações específicas do seu médico devem ser seguidas, uma vez que este processo pode ser alterado, por exemplo, em decorrência de eventuais lesões associadas.
A progressão deve ser guiada mais por critérios objetivos e subjetivos de avaliação do que pelo tempo cronológico pós-operatório e pode variar consideravelmente de acordo com as condições do paciente antes da cirurgia, a qualidade da reabilitação e a resposta individual ao tratamento.

O quarto mês após a cirurgia é um momento em que a fraqueza muscular ainda costuma ser significativa, mas isso acontece mais em decorrência da atrofia por desuso do que de um processo de inibição neuromuscular ainda presente. A fisioterapia ainda tem uma importância fundamental, principalmente na recuperação do equilíbrio e do controle neuromuscular.

Os exercícios de fortalecimento passam a ser guiados mais pelo condicionamento físico do que pelo estado de recuperação ligamentar. Em outras palavras, o foco passa a ser mais a musculatura e menos o ligamento. A avaliação de força por meio da dinamometria manual ou isocinética ajuda a direcionar os exercícios e servem como parâmetro para avaliar a evolução posterior.

Treino de corrida

O treino de corrida é iniciado três meses após a cirurgia, uma vez que apresente mobilidade completa e indolor do joelho e uma caminhada normal. Além disso, é interessante a realização de um teste de força, como a dinamometria manual ou isocinética. Perda de força superior a 30% de quadríceps ou posteriores da coxa em comparação com o joelho não operado são indicativos de que o foco deve continuar sendo no fortalecimento e não no retorno para a corrida.
Inicialmente a corrida deve ser em um terreno plano e sem irregularidades, alternando períodos de corrida e períodos de caminhada. Como referência, usamos as 8 etapas progressão descritas abaixo:

A progressão deve ser feita com uma etapa por semana, o que significa que este protocolo tem uma duração de ao menos 2 meses. Caso o paciente apresente dor ou edema ao longo deste processo, o mesmo é interrompido e retomado na semana seguinte, na fase anterior àquela que desencadeou os sintomas. Os treinos devem ser feitos com ao menos 48 horas de intervalo entre as sessões.
Caso o paciente se sinta apto para isso, é possível complementar o treino de corrida com outras atividades aeróbicas, como a bicicleta ou a natação.

Pós operatório de Ligamento Cruzado anterior

Segundo e terceiro mês

Descreveremos aqui os aspectos gerais do que se deve esperar ao longo do primeiro mês após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Orientações específicas do seu médico devem ser seguidas, uma vez que este processo pode ser alterado, por exemplo, em decorrência de eventuais lesões associadas.
A progressão deve ser guiada mais por critérios objetivos e subjetivos de avaliação do que pelo tempo cronológico pós-operatório e pode variar consideravelmente de acordo com as condições do paciente antes da cirurgia, a qualidade da reabilitação e a resposta individual ao tratamento.

O segundo e terceiro mês após a cirurgia têm como foco principal a recuperação funcional do joelho para atividades básicas do dia a dia. Gradativamente, o paciente sente-se mais à vontade para caminhar distâncias maiores e a movimentação do joelho fica mais confortável.

Se no primeiro mês o objetivo primário era minimizar a perda muscular, agora o momento é de começar a recuperar a perda do período anterior. Os exercícios para fortalecimento dos principais grupos musculares dos membros inferiores (quadríceps, posteriores da coxa, glúteos e panturrilha) têm um papel fundamental neste processo. exercícios com carga e complexidade crescente são gradativamente introduzidos, incluindo agachamento e exercícios de equilíbrio com apoio em um único pé.

A inibição muscular costuma ser significativa no início deste período, de forma que o uso da eletroestimulação muscular ainda tem grande importância, mas tende a ser bem menor ao final dos três meses.

Corrida e exercícios com movimentos balísticos / de explosão não devem ser iniciados até a completa incorporação do enxerto, por volta de 10 semanas após a cirurgia. Atividades físicas sem impacto, como a bicicleta, a natação (sem realizar viradas) ou o elíptico, ajudam a manter o condicionamento cardiopulmonar e são importantes principalmente para pacientes envolvidos com o futebol ou outros esportes de alta exigência aeróbica.

O terceiro mês após a cirurgia é especialmente preocupante quanto ao risco de relesão. Isso porque o paciente já se sente confortável e muitas vezes apto para muitas de suas atividades físicas habituais, mas o ligamento ainda não está pronto para isso. Neste momento, portanto, é preciso que se “coloque um freio” nos pacientes mais afoitos com a prática esportiva.

Pós operatório de Ligamento Cruzado anterior

Primeiro mês

Descreveremos aqui os aspectos gerais do que se deve esperar ao longo do primeiro mês após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Orientações específicas do seu médico devem ser seguidas, uma vez que este processo pode ser alterado, por exemplo, em decorrência de eventuais lesões associadas.
A progressão deve ser guiada mais por critérios objetivos e subjetivos de avaliação do que pelo tempo cronológico pós-operatório e pode variar consideravelmente de acordo com as condições do paciente antes da cirurgia, a qualidade da reabilitação e a resposta individual ao tratamento.

Os objetivos principais no primeiro mês após uma reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior são o controle da dor e do edema, a recuperação da mobilidade do joelho, voltar a andar normalmente sem as muletas e minimizar a perda de musculatura.

Curativo

Após a cirurgia, o paciente sai do centro cirúrgico com um enfaixamento em toda a perna, que ajudará a evitar o acúmulo de sangue dentro do joelho e que poderá ser retirado após 24 horas da cirurgia. Por baixo deste enfaixamento, as feridas estarão cobertas com um curativo impermeável que poderá ser trocado antes da alta, caso esteja sujo de sangue. Este curativo pode ser molhado no banho, facilitando os cuidados pós operatórios. Os pontos poderão ser retirados após aproximadamente duas semanas de cirurgia.

Muletas

Em uma lesão isolada do Ligamento Cruzado anterior, o paciente geralmente poderá movimentar o joelho e apoiar o pé no chão conforme tolerado imediatamente após a cirurgia.
No início, o joelho estará inchado, doloroso e com a musculatura da perna dormente, de forma que é indicado o uso de muletas. Dia após dia, com a melhora funcional do joelho, o peso passa a ser colocado cada vez mais na perna e menos nas muletas, até que seja possível abandoná-las. Não se deve, porém, ter pressa para isso: largar as muletas precocemente é possível, mas isso sobrecarregaria o joelho e atrasaria a recuperação.
cuidado!
Certos procedimentos para reparo do menisco ou da cartilagem articular, muitas vezes feitos de forma concomitante à reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior, podem exigir alguma restrição no apoio do peso ou na mobilidade do joelho. Assim, siga sempre as orientações do seu médico e certifique-se de que as informações pertinentes tenham sido passadas para o fisioterapeuta.

Medicamentos

Quatro tipos de medicamentos são habitualmente prescritos após a cirurgia para reconstrução do ligamento Cruzado Anterior:
Antibióticos: prescritos com a finalidade de prevenir a infecção do sítio operatório.
Anticoagulantes: prescritos com a finalidade de se evitar a Trombose Venosa Profunda
Analgésicos: São medicamentos para combater a dor. Habitualmente são prescritos analgésicos leves (tylenol, Dipirona), deixando-se os analgésicos mais fortes como medicações de resgate, para serem usados no caso de os analgésicos leves não estarem sendo suficientes.
Anti-inflamatórios: usados para tratar o edema e a resposta inflamatória inicial. Idealmente não devem ser usados por mais do que 3 a 5 dias.
Não necessariamente todas estas medicações serão usadas. A decisão pelos medicamentos deve ser feita após a avaliação médica, considerando-se fatores individuais.

Prevenção de trombose

Ainda que o risco de uma trombose sintomática após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior seja incomum, ela pode ser grave, de forma que é importante que se tomem os cuidados necessários. O uso de meias elásticas e a mobilização precoce são sempre recomendados.
A prevenção por meio de medicamentos anti-coagulantes deve ser considerada caso a caso, uma vez que ela também envolve risco. Pacientes com antecedente pessoal ou familiar de trombose, fumantes, obesos ou em uso de medicações anti-concepcionais hormonais apresentam maior risco e costumam ter indicação para o uso de anti-coagulantes.

Gelo

O uso de gelo por 30 minutos a cada duas horas é uma prioridade nos primeiros 3 a 5 dias. O gelo ajuda no controle da dor e do edema e isso é fundamental para se evitar uma maior inibição do quadríceps.

Exercícios de reabilitação / fisioterapia

Mobilização do tornozelo

A mobilização do tornozelo é importante principalmente nos primeiros dias após a cirurgia. A musculatura da panturrilha funciona como uma bomba que ajuda o sangue a circular. Como o paciente está mais limitado funcionalmente, é importante que este estímulo continue sendo dado a partir de exercícios para a mobilização do tornozelo. Além da melhora da dor e desconforto local, este exercício ajuda na prevenção de Trombose Venosa Profunda (TVP).

Exercícios para ganho de mobilidade

A perda de mobilidade do joelho é um dos problemas mais comuns após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior, podendo em alguns casos inclusive levar à necessidade de uma segunda intervenção cirúrgica. Quanto mais rápido for iniciado os exercícios para a recuperação da mobilidade, menor o risco para que isso venha a acontecer.
A articulação entre a patela e a tróclea femoral é o lugar mais comum de formação de tecido de aderência (fibrose). Assim, a mobilização da patela deve ser uma prioridade.
Ainda que a perda na flexão do joelho seja um problema mais perceptível, uma mínima perda de extensão é suficiente para impedir que o paciente caminhe normalmente. Os exercícios devem buscar tanto o ganho de extensão como o ganho de flexão.

A imagem (A) mostra um exercício para ganho de flexão do joelho. O próprio peso da perna faz com que o joelho se dobre, devendo o paciente deixar a musculatura o mais relaxado possível. A perna não operada fica por baixo da perna operada, ajudando a controlar o movimento. A imagem (B) mostra a mobilização da patela sendo feita. A patela deve ser mobilizada tanto entre os lados interno e externo como para cima e para baixo do joelho. A imagem (C) mostra um exercício para ganho de extensão do joelho. O pé é posicionado sobre uma almofada ou na lateral de um sofá, mantendo o joelho suspenso no ar, de forma que o próprio peso da articulação força ele a se esticar. É esperado que se sinta um desconforto na parte de trás do joelho devido ao alongamento. A imagem (D) mostra a paciente pedalando, o que pode ser feito assim que a mobilidade do joelho permitir. Inicialmente isso será feito sem carga, apenas para ganho de mobilidade.

Despertar do quadríceps

O quadríceps é a musculatura chave nesta fase da reabilitação, uma vez que ele é que sustenta o joelho ao caminhar e, também, porque ele é o músculo mais afetado pela cirurgia.
Após a cirurgia, o quadríceps sofre um processo denominado de inibição neuromuscular. Isso significa que a conexão entre parte das fibras musculares e o cérebro fica desligada. O músculo está lá, mas simplesmente não funciona, da mesma forma que acontece com uma lâmpada quando acaba a energia.
Enquanto o quadríceps não estiver minimamente recuperado, o paciente terá dor no joelho e não será capaz de largar o andador. A estimulação elétrica por meio de aparelhos como o FES (Functional Electrical Stimulation) é uma excelente alternativa nesta fase, de forma a recrutar as fibras musculares que estejam inibidas.

A imagem (A) mostra o primeiro exercício que habitualmente é usado para estimulação do quadríceps; o paciente faz força para empurrar o colchão para baixo e isso leva a uma contração do quadríceps. A imagem (B) mostra o paciente fazendo a elevação da perna estendida. Este exercício não deve ser feito logo no início da reabilitação, já que o paciente não terá força para levantar a perna com o joelho totalmente esticado. A imagem (C) mostra um exercício para quadríceps associado a eletroestimulação / FES.

A imagem (A) mostra o primeiro exercício que habitualmente é usado para estimulação do quadríceps; o paciente faz força para empurrar o colchão para baixo e isso leva a uma contração do quadríceps. A imagem (B) mostra o paciente fazendo a elevação da perna estendida. Este exercício não deve ser feito logo no início da reabilitação, já que o paciente não terá força para levantar a perna com o joelho totalmente esticado. A imagem (C) mostra um exercício para quadríceps associado a eletroestimulação / FES.

Laser

O laser é uma forma de tratamento utilizado na ortopedia com o objetivo de acelerar o reparo tecidual e para o controle de diferentes tipos de dor. Após uma cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado anterior, ele ajuda na redução da resposta inflamatória inicial, facilitando o trabalho na fisioterapia e, também, na melhora do aspecto da ferida operatória.
O laser de baixa potência é um procedimento já bem estabelecido na fisioterapia, mas que tem como ponto negativo a necessidade de aplicações frequentes e prolongadas; recentemente, o laser de alta potência tem se mostrado uma forma de tratamento bastante interessante para este período inicial de recuperação pós operatória, com a vantagem de necessitar de sessões mais curtas e menos frequentes para se chegar no mesmo resultado.
O laser de alta potência já está bem estabelecido nos Estados Unidos e Europa, mas apenas recentemente chegou ao Brasil. O Instituto do Atleta é um serviço pioneiro no tratamento com laser de alta potência no Brasil.

Alimentação

Após a cirurgia, não há nenhuma restrição do ponto de vista alimentar. Ainda assim, principalmente no caso de atletas competitivos (não necessariamente profissionais), o acompanhamento com um nutricionista é recomendável. Principalmente no período inicial de recuperação, o gasto energético com atividades físicas diminui bastante e, se não for feita uma readequação entre consumo e gasto energético, há uma tendência de ganho de peso que pode ser determinante para o rendimento esportivo no momento do retorno.

Voltar a dirigir

Dirigir não irá afetar o resultado da cirurgia, mas a falta de controle na perna pode colocar o paciente em risco de acidentes. O tempo necessário para voltar a dirigir depende de qual o joelho operado e se o carro é automático ou manual.
Quando o joelho operado for o direito, o paciente será liberado para dirigir a partir do momento em que estiverem conseguindo caminhar com algum conforto, geralmente a partir da quinta semana.
Quando o joelho operado for o esquerdo e o carro for manual, o paciente deve seguir as mesmas orientações;
Quando o joelho operado for o esquerdo e o carro for automático, o paciente poderá dirigir assim que tiver conforto para isso e não estiver fazendo uso de medicamentos opioides, geralmente após a primeira semana.

Retorno ao trabalho

O retorno ao trabalho após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior depende da atividade profissional de cada paciente e deve ser discutido caso a caso com o médico.
A primeira semana após a cirurgia exige maior dedicação para a recuperação, incluindo a aplicação frequente de gelo, elevação da perna operada e uso de muletas. Assim, a maior parte dos pacientes fica afastada das atividades profissionais neste período.
A partir da segunda semana, pacientes que trabalham sentados e conseguem manter a perna levantada em parte do tempo e que tenham a possibilidade de reduzir o tempo total no trabalho, incluindo-se aqui o deslocamento até o trabalho, muitas vezes são capazes de retornar.
A maior parte dos pacientes são capazes de retornar a suas rotinas entre 2 e 8 semanas após a cirurgia, a depender dos fatores discutidos acima.
No entanto, pacientes que exerçam atividades com risco de queda (construção civil, por exemplo) ou que possam necessitar de um esforço físico mais intenso, mesmo que eventual, podem precisar de quatro meses ou mais de afastamento. É o caso de seguranças e policiais, por exemplo.
Por fim, atletas envolvidos com esportes com mudanças de direção e contato físico frequentes podem precisar de 7 a 9 meses para retornar.

Artrose pós reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior

Pacientes submetidos à reconstrução do ligamento Cruzado Anterior apresentam risco 3 a 5 vezes maior de desenvolverem artrose no joelho comparado com pessoas sem histórico de lesão.

Mesmo pacientes com a cartilagem íntegra no momento da cirurgia e que apresentam boa recuperação inicial após o procedimento apresentam risco aumentado para desgaste no joelho, e acredita-se que isso seja decorrente não da cirurgia, mas sim da força de impacção sobre a cartilagem no momento da lesão, a qual pode levar a morte celular e degeneração futura da cartilagem.

A presença de lesões nos meniscos, principalmente em pacientes submetidos a uma meniscectomia, aumenta a sobrecarga sobre a articulação e o risco de desenvolvimento futuro de artrose no joelho.

Artrofibrose

A artrofibrose é uma condição na qual há um acúmulo excessivo de tecido cicatricial ao redor de uma articulação, geralmente após uma lesão traumática ou procedimento cirúrgico. É especialmente comum após a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior.

O tecido cicatricial funciona como uma cola no joelho, que se torna rígido e doloroso. Tanto o movimento de esticar como de dobrar o joelho podem ficar comprometidos, sendo que uma pequena restrição em esticar o joelho costuma ser bastante debilitante.Para evitar a artrofibrose, os pacientes são orientados a mobilizarem precocemente o joelho. Pacientes com “aversão ao movimento”, que ficam extremamente apreensivos em mexer o joelho por medo da dor, são especialmente suscetíveis a desenvolverem este tipo de complicação.

Fisioterapia precoce, de preferência já no dia seguinte à cirurgia, e outras medidas analgésicas, como o uso de gelo e medicações anti-inflamatórias, também ajudam a evitar a artrofibrose.O tratamento inicial envolve o uso de medicações anti-inflamatórias e gelo.

A fisioterapia deve buscar uma mobilização progressiva, mas sempre respeitando a dor do paciente. É comum que fisioterapeutas e pacientes se desesperem frente a dificuldade em recuperar o movimento e passem a “enfrentar a dor” a qualquer custo. Isso leva a mais inflamação e inibição muscular, o que só faz piorar a restrição.

Quando a fisioterapia não é suficiente para recuperar a mobilidade, pode ser indicada a remoção cirúrgica do tecido cicatricial em excesso, o que é feito por meio de artroscopia. Nestes casos, é importante enfatizar a necessidade de reabilitação precoce, já que a recidiva da artrofibrose é bastante comum frente a falta de movimento.

Trombose Venosa Profunda (TVP)

A trombose venosa profunda se caracteriza pelo entupimento de uma veia em decorrência da formação de um coágulo de sangue. Estudos mostram que 20% dos pacientes acima de 30 anos operados por lesão do Ligamento Cruzado Anterior desenvolvem a trombose, ainda que apenas cerca de 10% deles se tornem sintomáticos.

Mulheres, uso de pílulas anticoncepcionais, fumantes ou pacientes com histórico prévio de trombose também estão sob maior risco.

O uso de meias elásticas de compressão após a cirurgia ajuda a prevenir a ´trombose e deve ser indicada de rotina. O uso de medicações anticoagulantes deve ser considerado caso a caso. Além disso, a mobilização precoce é fundamental para evitar a trombose.

Deve-se suspeitar de trombose no paciente que apresente uma dor desproporcional ao que se costuma ver na cirurgia associado a empastamento da musculatura da panturrilha. A pele na perna também pode ficar mais brilhante. Na suspeita do diagnóstico, o ultrassom venoso com doppler pode ajudar na confirmação diagnóstica.

A trombose venosa profunda pode levar a uma complicação ainda mais séria, que é a embolia pulmonar. Daí a importância do diagnóstico e tratamento precoce frente a suspeita deste diagnóstico.

Os tratamentos incluem o uso de medicamentos anticoagulantes, meias elásticas compressivas e elevação da perna afetada. Se o coágulo sanguíneo for extenso, você poderá precisar de mais testes e tratamentos invasivos, mas isso é bastante incomum após uma reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior.

Pílulas anticoncepcionais

As pílulas anticoncepcionais mais utilizadas são as combinadas, as quais contêm uma combinação de estrogênio e progesterona sintéticos. Algumas pílulas contêm apenas a progesterona, sem o estrogênio.

As pílulas devem ser diferenciadas quanto à sua composição em monofásica ou multifásica:

• Pílulas Monofásicas possuem em sua fórmula estrogênio e progesterona com a mesma dosagem ao longo de todo o ciclo. É o comprimido anticoncepcional mais conhecido pelas mulheres. 
• Pílulas multifásicas utilizam diferentes dosagens hormonais conforme a fase do ciclo reprodutivo. Essas pílulas causam menos efeitos adversos e são apresentadas em cores diferentes, para diferenciar a dosagem e o ciclo. A sequência na cartela deve ser respeitada.

Formas de uso

Habitualmente, os anticoncepcionais orais combinados são indicados para serem usados por 21 ou 24 dias, tendo início no primeiro dia de menstruação. Depois, é feito uma pausa por quatro a sete dias, sendo que a menstruação vem durante esta pausa.

As pílulas podem também ser utilizadas em um regime estendido, por até 120 dias sem pausa, ou mesmo contínuamente, de forma que a mulher deixa de menstruar. A vantagem destes regimes é evitar os sintomas perimenstruais, como a TPM ou o próprio sangramento. 

Por outro lado, o regime prolongado aumenta o risco de efeitos colaterais, principalmente os sangramentos vaginais de escape, que costumam ocorrer na maior parte das mulheres que usam este método. Os sangramentos costumam ser de pequeno volume, mas têm a desvantagem de serem imprevisíveis, podendo acontecer a qualquer momento. Algumas mulheres podem ter sintomas semelhantes à TPM, incluindo inchaço e algum desconforto nas mamas. A interrupção temporária do uso das pílulas anticoncepcionais pode aliviar estes sintomas.

IMPLANTE ANTICONCEPCIONAL

O implante anticoncepcional é uma pequena cápsula que contém o hormônio gestrinona. Possui 4cm de comprimento e 2mm de diâmetro, sendo introduzido embaixo da pele por meio de um aplicador descartável.

A gestrinona atua impedindo a liberação do óvulo do ovário, além de alterar a secreção de muco pelo colo do útero, dificultando a entrada de espermatozoides. Os implantes podem durar seis meses, um ano ou até três anos. A eficácia para evitar a gestação é superior a 99%. 

A principal vantagem frente às pílulas é que a liberação é feita de forma contínua, sem que seja necessário tomar um comprimido todos os dias. Caso a mulher deseje engravidar, basta solicitar a remoção que a fertilidade é recuperada rapidamente.

Além de prevenir a gestação, os implantes de gestrinona podem ser uma opção de tratamento para condições como a endometriose, adenomiose, miomas, TPM ou reposição hormonal da menopausa.

O principal efeito colateral são os sangramentos de escape que acontecem fora do período menstrual. Acne, dor nas mamas, cefaleia, aumento de peso, dor abdominal, diminuição da libido, tonturas, dor no local do implante, náuseas e alterações no humor também podem estar associados ao uso dos implantes hormonais, mas na maior parte das mulheres ocorrem em baixa intensidade. 

“Chip da Beleza”

A gestrinona é um hormônio sintético derivado de um hormônio masculino muito potente, o DHT. Ele possui características híbridas entre o hormônio masculino mais potente e a progesterona, de forma que ele também pode ser considerado um progestágeno.

Podemos dizer assim que a gestrinona possui dois tipos de ação no organismo:

• Efeito androgênico: desenvolvimento de características masculinas, incluindo o ganho de força muscular, de forma equiparável a outros esteroides anabolizantes.
• Efeito progestagênico: ação sobre o ciclo menstrual, associado a sua ação como anticoncepcional e sobre problemas tipicamente femininos, como a endometriose e a TPM.

Em decorrência de seus efeitos androgênicos, com potencial para ganho de massa muscular e eliminação de celulite, os implantes de gestrinona passaram a ganhar adeptas “fit”, sendo utilizados não com o objetivo primário de prevenção da gestação, mas sim com finalidades estéticas. Os implantes passaram então a ser popularmente conhecidos como “chip da beleza”

O pacote prometido de benefícios é pra lá de tentador: acabar com a menstruação e os incômodos que vêm junto com ela, como cólicas, inchaço e TPM, e ainda aumentar a libido, tonificar os músculos e acabar com as celulites.

Isso não significa que os implantes sejam isentos de riscos e complicações, de forma que os implantes de gestrinona só devem ser considerados após uma avaliação criteriosa do médico. Há contraindicação, por exemplo, para pessoas obesas, com hipertensão e tendência à acne. Além disso, a gestrinona pode provocar aumento de pelos, queda de cabelo e aumento do colesterol. No longo prazo e dependendo da dose, pode aumentar o risco cardíaco, agravar o risco de trombose e embolia, resistência à insulina, diabetes, além de predisporem ao surgimento de tipos de câncer hormônio-dependentes.

Mais do que isso, no caso de atletas competitivos, a gestrinona está na lista de substâncias proibidas pelo código mundial antidoping.

Outro problema é que o “chip da beleza” não é fabricado no Brasil por nenhum laboratório da indústria farmacêutica e não é comercializado em farmácias comuns. Ele é produzido por laboratórios de manipulação a pedido do próprio médico que indica o implante, com a composição e dosagem prescritas por ele. faltam evidências robustas a favor do chip, padronização de dose e de tipos de hormônios seguros para o uso.

Muitas vezes as doses são bem acima daquilo que seria indicado para a prevenção da gestação, o que aumenta muito os riscos associados ao uso destes implantes, ainda que muitas vezes eles sejam “vendidos” como uma terapia segura.

Dispositivo Intra Uterino (DIU)

O dispositivo Intra Uterino (DIU) é um pequeno dispositivo em forma de T ou Y, colocado no útero por um profissional da área da saúde. Existem dois tipos: o DIU de cobre, sem nenhum hormônio, e o DIU hormonal, conhecido pelo nome comercial Mirena.

O dispositivo revestido de cobre pode permanecer no útero por até 10 anos. Por meio de ação iônica, o cobre cria um ambiente hostil para o espermatozoide, impedindo que ele se encontre com o óvulo.

Por não envolver o uso de hormônios, ele tem menos efeitos colaterais, como alterações de humor, peso ou diminuição da libido, e ainda pode ser utilizado em qualquer idade e não interfere na amamentação. A desvantagem é que o DIU de cobre pode provocar ciclos menstruais mais longos e intensos e, por consequência, as cólicas.

O DIU Hormonal atua por meio da liberação contínua no útero de uma dose baixa da progesterona sintética levornogestrel. Este hormônio previne a gravidez por dois mecanismos: impede a liberação do óvulo e espessa o muco cervical, não permitindo a subida do espermatozoide. O DIU Mirena também ajuda a controlar as cólicas menstruais, principalmente naquelas mulheres com dismenoreia. Algumas mulheres deixam de menstruar completamente e outras podem apresentar pequenos sangramentos de escape. Ele pode ser mantido no útero por até 5 anos.

Tanto o DIU de cobre como o hormonal podem ser retirados mais precocemente, caso a mulher deseje engravidar.

Métodos de fixação na cirurgia de Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior

Diversos métodos de fixação dos enxertos estão disponíveis no mercado para as cirurgias de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior, cada um com suas vantagens e desvantagens. O ortopedista especialista em joelhos deverá escolher o melhor método para fixação em cada paciente. A escolha da fixação tem influência direta nas características mecânicas do enxerto, sendo que a fixação na tíbia é considerada o elo mais fraco do sistema de reconstrução no período pós-operatório inicial.

A fixação ideal deve ser forte o suficiente para resistir às forças de arranchamento do enxerto e rígido o suficiente para evitar o afrouxamento do mesmo. Além disso, precisa ser pouco agressiva para o enxerto, deve facilitar uma eventual cirurgia de revisão e interferir o mínimo possível na qualidade dos exames realizados após a cirurgia.

Os mecanismos de fixação podem ser divididos em dois grupos principais: os de fixação cortical, que se apoiam na superfície externa do osso, e os de fixação intra-tunel, que comprimem o enxerto contra a parede do osso.

Fixação cortical

O principal dispositivo neste grupo é o botão. O botão fica apoiado na parte externa do osso e segura uma alça onde será preso o enxerto. Desenvolvidos inicialmente para a fixação dos tendões flexores, hoje foram adaptados também para a fixação de enxertos com plugs ósseos (tendão patelar ou quadriceptal). Diferentes empresas fabricam diferentes produtos com diferentes denominações, como o EndoButton ™ (Smith & Nephew) e o Tight Rope ™ (Arthrex), entre outros.

Fixação intratunel

Os principais dispositivos neste grupo são os parafusos de interferência. O objetivo dos parafusos é ocupar o espaço entre o enxerto e o túnel ósseo. Eles podem ser utilizados em todos os tipos de enxertos, sendo que os principais fatores que influenciam na fixação são o comprimento, a geometria e o torque de inserção do parafuso, além da densidade mineral óssea (DMO). A DMO é a variável mais significativa na força de fixação, sendo que ela é menor nas mulheres e em pacientes sedentários. A DMO é a variável mais significativa na força de fixação, sendo que ela é menor nas mulheres e em pacientes sedentários. A DMO diminui com o avanço da idade. A escolha do tamanho e do diâmetro adequado do parafuso é fundamental: parafusos menores que o diâmetro do túnel aumentam o risco de arrancamento do enxerto, enquanto parafusos de diâmetros excessivos podem danificar o enxerto.

Existem duas variedades principais de parafusos de interferência: metálico ou absorvível.

– O parafuso metálico foi durante anos o método de fixação mais utilizado, mas têm as desvantagens de interferirem na qualidade da imagem de ressonância magnética, quando o exame for feito após a cirurgia, e a necessidade de retirada do parafuso no caso de uma eventual cirurgia de revisão da reconstrução do ligamento.

– Os parafusos absorvíveis, mais utilizados recentemente, têm a vantagem de não interferirem na qualidade dos exames de ressonância magnética e não precisarem ser retirados no caso de uma cirurgia de revisão.

As fixações corticais tendem a ter maior resistência às forças de arranchamento, sofrem menos influência de fatores como a densidade óssea e atrapalham menos uma eventual cirurgia de revisão, mas por outro lado permitem maior mobilidade do enxerto dentro do túnel quando comparado com os parafusos de interferência.

Opções de enxerto na cirurgia de Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior

A cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior visa a substituição do ligamento rompido por um enxerto. Durante a recuperação pós-operatória, este enxerto sofre um processo de ligamentização, em que assumirá gradativamente características próximas às do ligamento original.

As opções de enxerto mais frequentemente utilizadas são:

• Autoenxerto de tendão patelar
• Autoenxerto de tendões isquiotibiais (tendões flexores)
• .Autoenxerto de tendão do quadríceps
• Aloenxerto (enxerto de cadáver)

Os tendões flexores e o tendão patelar são, de longe, os mais utilizados, com o tendão quadríceps ganhando maior popularidade recentemente. O enxerto de cadáver é uma opção para casos específicos, como em cirurgias de revisão da lesão do Ligamento Cruzado Anterior ou em lesões multiligamentares. Frequentemente ouvimos defesas enfáticas de um ou outro enxerto como sendo o melhor, mas fato é que todos estes enxertos são utilizados como primeira opção por alguns dos melhores cirurgiões de joelho do mundo, o que mostra que não existe um consenso de qual o melhor enxerto.

Isso não significa, porém, que não exista diferença entre eles. Cada um tem suas vantagens e desvantagens, e o ortopedista especialista em cirurgia do joelho deve sempre se sentir tecnicamente confortável com a utilização de todos. A escolha deve ser feita sempre de forma individualizada, levando-se em consideração o nível de atividade física, o esporte praticado, o gênero do paciente, a idade (principalmente no caso de esqueletos imaturos), os ligamentos acometidos (no caso de lesões multiligamentares) e eventuais utilizações dos enxertos em cirurgias previas.

Autoenxerto de tendão da patela

O enxerto do tendão patelar é constituindo pelo terço central do tendão, retirado juntamente com um bloco ósseo da patela e um bloco ósseo da tuberosidade da tíbia (locais onde o tendão se fixa). A retirada é feita com uma incisão de 4 a 6 cm na parte da frente do joelho (sobre o tendão patelar).

Acredita-se que o enxerto tenha uma fixação mais forte e rápida aos ossos devido aos blocos ósseos que podem incorporar-se nos túneis femoral e tibial entre 6 e 8 semanas após a cirurgia, de forma que este é considerado o enxerto padrão ouro por muitos cirurgiões. Discute-se se seria uma melhor opção para atletas que necessitem de um retorno mais precoce ao esporte competitivo.

Como ponto negativo, o enxerto de tendão patelar tende a ser mais doloroso no período inicial de recuperação e existe maior potencial para dor no local de retirada do enxerto, sendo que em alguns casos esta dor persiste mesmo no longo prazo. Um histórico de tendinopatia patelar ou doença de Osgood Schlatter são contra-indicações relativas para o uso do enxerto de tendão patelar. Atletas que usam o apoio frequente sobre o joelho, principalmente no caso de esportes de luta, também devem dar preferência para outros enxertos.

Autoenxerto de tendões isquiotibiais (tendões flexores)

O enxerto de tendões flexores (semi tendineo + grácil), também denominados de isquiotibiais, são retirados a partir de uma incisão de 2 a 3 cm na face interna da perna, logo abaixo do joelho. É o tendão mais utilizado atualmente na cirurgia para o tratamento da Lesão do Ligamento Cruzado Anterior.

Tem como vantagens uma menor dor no pós-operatório e menor risco de dor na parte da frente do joelho, quando comparado com o tendão patelar.

Como desvantagens, é sugerido um maior risco de rompimento do enxerto e menor capacidade de recuperação completa da estabilidade do joelho quando comparado ao tendão patelar, ainda que os estudos sejam inconclusivos quanto a isso.

Os tendões isquiotibiais são restritores secundários da abertura na face interna do joelho, de forma que a lesão associada do Ligamento Colateral Medial é uma contraindicação relativa para o uso deste enxerto. Pelo mesmo motivo, sugere-se que ele deve ser evitado em jogadores de futebol, em função do mecanismo de chute “de chapa”. Estas são contraindicações relativas e com pouco respaldo na literatura científica, mas que devem ser levados em consideração na decisão final.

Autoenxerto de tendão do quadríceps

O uso de enxerto de tendão quadríceps tem crescido recentemente. Este é um tendão mais forte e mais grosso do que o tendão patelar, de forma que é possível a retirada de um enxerto semelhante com menor morbidade. Além disso, ao se ajoelhar, o apoio do joelho ao chão não é feito diretamente sobre o local da retirada do enxerto, como no caso do tendão patelar.

Sugere-se que a retirada do tendão quadríceps seja mais dolorosa e dificulte a recuperação pós-operatória, mas isso tem diminuído com novas técnicas na retirada, principalmente pelo uso de um enxerto com espessura parcial do tendão. Ainda assim, ao se considerar a retirada de enxerto de tendão quadríceps deve-se ter a ciência da necessidade de uma boa reabilitação pós-operatória.

Aloenxerto (enxerto de cadáver)

O enxerto de cadáver é relativamente pouco utilizado no Brasil, devido à menor disponibilidade de bancos de tecido e à baixa aceitação por parte de muitos pacientes, por motivos culturais. Mesmo nos Estados Unidos, onde estes enxertos são mais populares, seu uso tem diminuído nas cirurgias primárias de lesões isoladas do ligamento cruzado anterior, em função de estudos que demonstram maior risco de lesão do enxerto. Estes enxertos devem ser considerados, porém, principalmente em casos de revisão cirúrgica e em lesões multiligamentares.

Lesões do Canto Posterolateral

O canto posterolateral (CPL) é um conjunto de estruturas extra-articulares localizadas na parte de trás e externa do joelho, e que têm a função de evitar a hiperextensão, a abertura lateral (varo) e a torção para fora do joelho. As principais estruturas desta região são o Ligamento Colateral lateral, o tendão poplíteo e o popliteofibular.

Estas estruturas podem ser lesionadas geralmente após traumas de alta energia, sendo os principais mecanismos os acidentes de trânsito, quedas de altura ou a prática esportiva.

Classificação das lesões do canto posterolateral

As lesões do canto posterolateral podem ser classificadas de acordo com a extensão da lesão e o grau da instabilidade:

grau I
– 0-5 mm de abertura lateral sob estresse em varo
– Instabilidade rotacional de 0 ° -5 °

grau II
– 6-10 mm de abertura lateral sob estresse em varo
– Instabilidade rotacional de 6 ° -10 °

grau III
– 10 mm de abertura lateral sob estresse em varo
– Instabilidade rotacional de 10 °

Diagnóstico

Diagnóstico clínico

As lesões isoladas do canto posterolateral Grau I ou Grau II apresentam dor moderada e variável capacidade de apoio do pé no chão. Pode haver edema e equimose (área roxa) no local.

As lesões grau III raramente acontecem de forma isolada, sem a associação de lesão do Ligamento Cruzado Anterior ou Ligamento Cruzado Posterior. O edema, a dor e a capacidade de apoio do peso no pé fica muito mais limitada. A instabilidade será grosseira e facilmente detectada durante o exame físico realizado pelo ortopedista especialista em joelho, principalmente na fase crônica, uma vez que o edema e a dor inicial tenham passado. Ao caminhar, pode ser possível observar uma flambagem, que é a sensação que o joelho vai ceder, com a abertura na face exerna do joelho.

Em lesões de longa data, a instabilidade póstero-lateral do joelho pode colocar cargas excessivas no compartimento interno do joelho, o que, por sua vez, pode levar ao desenvolvimento de artrose no joelho e deformidades na articulação.

Diagnóstico por imagem

Na suspeita de lesão do canto posterolateral, as radiografias são muito importantes na fase aguda, já que, em alguns casos, ao invés do Ligamento Colateral Lateral se romper, ele pode arrancar um fragmento da cabeça da fíbula, onde o ligamento se fixa. Radiografias com estresse também são úteis para avaliar o grau de instabilidade e classificar a lesão

Ainda que o diagnóstico possa ser fechado com segurança com base no exame físico, a ressonância Magnética será importante na avaliação de eventuais lesões associadas.

Tratamento das lesões do canto posterolateral

As lesões grau I e grau II isoladas podem ser adequadamente tratadas de forma não cirúrgica.

As lesões grau III quase sempre estão associadas a lesões do Ligamento Cruzado Anterior ou Ligamento Cruzado Posterior, e não irão recuperar a estabilidade sem cirurgia.

Existem diversas técnicas para o tratamento das lesões do canto pósterolateral. Algumas buscam a reconstrução isolada do Ligamento Colateral Lateral, outras
buscam a reconstrução das três principais estruturas do canto (Ligamento Colateral Lateral, Ligamento popliteofibular, tendão poplíteo). A escolha da técnica deve ser feita caso a caso com base nos achados do exame físico.

São procedimentos tecnicamente exigentes e que até a pouco eram consideradas o “lado escuro do joelho”, devido ao alto índice de maus resultados. Felizmente, o conhecimento da lesão, a evolução da técnica cirúrgica e da reabilitação pós-operatória evoluíram muito recentemente, e hoje a expectativa de resultado é bem maior.

Lesão do ligamento cruzado anterior associado a lesão do ligamento colateral medial

A combinação mais frequente de lesões multiligamentares no joelho envolve o rompimento do Ligamento Cruzado Anterior e Ligamento Colateral Medial. São lesões que apresentam comportamentos diferentes:

– O Ligamento Colateral medial tem um bom suprimento vascular e está localizado fora da articulação do joelho, onde a cicatrização não é impedida pelo líquido articular. É uma lesão com bom potencial de cicatrização.

– O ligamento Cruzado Anterior é pouco vascularizado e está localizado dentro da articulação, onde o líquido sinovial torna o ambiente menos propicio para a cicatrização.

Tratamento

A maior parte das lesões isoladas do Ligamento Cruzado Anterior são de indicação cirúrgica, ao passo que a maior parte das lesões isoladas do Ligamento Colateral Medial são de indicação não cirúrgica, pelos motivos expostos acima.

Nas lesões combinadas, a necessidade de reconstrução cirúrgica do Ligamento Cruzado Anterior é pouco contestada. O que muda é em relação ao Ligamento

Colateral Medial, que passa em alguns casos a ter indicação cirúrgica.

Pacientes que são submetidos a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior e persistem com uma instabilidade do colateral medial acabam por sobrecarregar o novo ligamento levado a uma falha na cirurgia. Assim, ou se opera o Ligamento Colateral medial, ou se aguarda a recuperação do mesmo para que, em um segundo momento, se proceda com a reconstrução isolada do Cruzado Anterior.

Como regra geral, temos as seguintes indicações de tratamento:

• Lesões grau I do Ligamento Colateral Medial associada a lesão completa do Ligamento Cruzado Anterior podem ser tratadas como uma lesão isolada do Ligamento Cruzado Anterior assim que a amplitude total de movimento for alcançada.
• Nas lesões grau II do Ligamento Colateral medial, o paciente deve fazer uso de uma órtese imobilizadora por 3 a 6 semanas, buscando a cicatrização do Ligamento Colateral Medial. Quando o movimento e a estabilidade medial do joelho tiverem sido recuperados, o Ligamento Cruzado Anterior é reconstruido.
• As lesões Grau III do Ligamento Colateral Medial implicam em uma ruptura completa das porções superficial e profunda do ligamento, resultando em incompetência das estruturas mediais do joelho. Nestas lesões, a ressonância magnética (RM) pode detectar a localização exata da ruptura do Ligamento Colateral Medial, o que implica no potencial de cicatrização do ligamento:

– Nas lesões da inserção distal (tibial), há uma ruptura da cápsula medial, de forma que o líquido sinovial persistente sob o ligamento, e impedindo a cicatrização adequada do ligamento no osso. São lesões que tendem a ser tratadas cirurgicamente.

– Nas lesões da inserção proximal (femoral), a cápsula articular fica preservada e a lesão apresenta bom potencial de cicatrização. O tratamento é semelhante ao que foi descrito nas lesões Grau II, mas com tempo mais prolongado de imobilização até que o Ligamento Colateral Medial cicatrize.

Terapias manuais para a coluna

As terapias manuais para a coluna envolvem diversas técnicas para mobilização e manipulação da coluna. 

A mobilização envolve a movimentação das articulações da coluna vertebral dentro da amplitude de movimento tolerada pelo paciente, usando movimentos lentos e passivos, começando com uma pequena amplitude e aumentando gradualmente para uma maior amplitude de movimento.

A manipulação é uma técnica passiva por meio da qual o terapeuta aplica um impulso manual a uma articulação no final ou próximo ao final da amplitude de movimento passiva (ou fisiológica). Isso pode ser acompanhado por um “estalo” audível.

Entre as técnicas de terapia manual mais conhecidas para a coluna incluem-se a massoterapia, a osteopatia e a quiropraxia. Além disso, o fisioterapeuta também é treinado para a aplicação de terapia manual. Todas estas técnicas quando bem aplicadas podem ser benéficas para o paciente com dor lombar, principalmente aqueles que apresentam um componente de contratura / espasmo muscular.

Fraturas no esqueleto imaturo

Diferenças das fraturas na criança e no adulto
As características do osso infantil influenciam diretamente nas características das
fraturas que acontecem em crianças. De modo geral, as crianças tendem a apresentar
fraturas incompletas, devido à maior elasticidade do osso. Fraturas cominutivas, nas
quais o osso se quebra em vários pedaços, são incomuns.

O trauma necessário para provocar uma fratura na criança nem sempre é violento. A
placa de crescimento ósseo é um ponto de fragilidade que favorece a ocorrência de
fraturas e um tropeço seguido de queda ao chão pode ser suficiente para isso.

Por outro lado, o periósteo, que é uma membrana que envolve o osso, é mais
resistente e tende a ser preservada após uma fratura. O periósteo facilita a
recolocação do osso no local original e ajuda a preservar a estabilidade da fratura, o
que permite que grande parte das fraturas sejam tratadas sem cirurgia.

Tipos de fraturas específicos das crianças

Descolamento epifisário: são fraturas que atingem a placa de crescimento e, por isso, têm potencial para
comprometer o crescimento da criança.

A placa epifisária separa duas regiões do osso: a epífise (área próxima da articulação) e a metáfise (mais distante da articulação). Ela é
composta por cinco zonas:

• Zona germinativa: formada por células indiferenciadas, que iniciarão o processo
  de “diferenciação” até a formação dos osteócitos (células do osso);
• Zona proliferativa: caracterizada pela proliferação dos condrócitos (células da
  cartilagem);
• Zona hipertrófica: as células passam por um processo de hipertrofia;
• Zona de calcificação: a matriz cartilaginosa começa a ser calcificada. Os
  condrócitos (células cartilaginosas) morrem;
• Zona de ossificação: células ósseas penetram na cartilagem calcificada e a
  substituem por tecido ósseo mineralizado.

As fraturas fisárias acometem, principalmente, a zona hipertrófica, que é a área mais
frágil da cartilagem de crescimento. Eventualmente, o traço de fratura pode correr
para as outras zonas. Dessa forma, as fraturas fisárias são classificadas em cinco tipos:

• Tipo 1: corre de um lado ao outro do osso pela zona hipertrófica;
• Tipo 2: é a fratura mais comum, sobretudo após os 10 anos de idade. A fratura
  inicia-se horizontalmente pela zona hipertrófica e, em seguida, sobe em
  direção à metáfise;
• Tipo 3: o traço origina-se horizontalmente pela zona hipertrófica e, depois,
  corre para a epífise;
• Tipo 4: traço vertical da fratura inicia na epífise, cruza a fise de crescimento e
  sobe para a metáfise;
• Tipo 5: trauma axial que leva à compressão da fise. Muitas vezes, não se
  observa a fratura propriamente dita nos exames de imagem, mas há o risco de
  comprometimento do crescimento normal do osso.

Tal classificação é de extrema importância porque as fraturas que acometem a zona
germinativa (tipos 3, 4 e 5) apresentam potencial para interferir no crescimento ósseo
e causar deformidades ou mau alinhamentos no joelho. Por essa razão, elas exigem o
perfeito posicionamento entre os fragmentos das fraturas, enquanto nas fraturas que
não cruzam a zona germinativa (tipos 1 e 2) é aceitável algum grau de desalinhamento.

Como regra geral, as fraturas do tipo 1 e 2 apresentam bom prognóstico com o
tratamento não cirúrgico. Já as fraturas do tipo 3 e 4 costumam ter indicação cirúrgica
e as do tipo 5, ainda que tratadas de forma não cirúrgica, apresentam prognóstico
ruim.

Fratura em “galho verde”:

É um tipo de fratura incompleta do osso, em que um lado do osso permanece íntegro.
Este tipo de fratura decorre da maior elasticidade do osso, que lembra o que acontece
quando tentamos quebrar um galho verde.

De forma contrária, a fratura em adultos tende a ocorrer de forma similar à quebra de
um galho seco, que se parte ao meio e eventualmente em mais do que dois
fragmentos.

São fraturas com bom prognóstico com o tratamento não cirúrgico.

Fratura em torus:

Ao invés de se romper de um lado a outro, o que se observa é um “amassado” no osso.
O periósseo permanece íntegro. São fraturas muito comuns principalmente no punho.

As fraturas em torus são bastante estáveis e se resolvem bem com curto período de
imobilização.

Fratura por avulsão:

Devido à apófise de crescimento do osso, este se torna o ponto mais frágil do conjunto
músculo-tendão-osso. Se nos adultos as lesões nos músculos e tendões são mais
comuns, nas crianças as avulsões (arranchamento) óssea tendem a acontecer antes
que o músculo ou tendão se rompam.

Tratamento das fraturas em crianças

A maior parte das fraturas em crianças tende a ser tratada de forma não cirúrgica. Isso
ocorre por diversos motivos:

• O periósseo, sendo mais espesso e mais elástico, permanece íntegro ou
  parcialmente íntegro na maior parte das fraturas. Isso ajuda a recuperar o
  alinhamento adequado dos ossos e, uma vez obtido este bom alinhamento,
  também auxilia a preservá-lo durante o tratamento;
• A maior parte das fraturas é simples ou incompleta;
• O tempo para a fratura “colar” (consolidar) é menor;
• Em alguns casos, pequenos desalinhamentos podem ser aceitos, pois tendem a
  ser corrigidos com o crescimento.

Algumas situações exigem o tratamento cirúrgico, de forma que é importante a
avaliação por um ortopedista especialista.

Lesões do Ligamento Cruzado Anterior em Crianças

As lesões do ligamento Cruzado Anterior em crianças felizmente são incomuns. Mas, quando ocorrem, são bastante preocupantes e devem ser conduzidas pelo ortopedista especialista em joelho com experiência neste tipo de lesão.

A grande questão é se o joelho deve ser operado precocemente ou se a cirurgia deve ser adiada até a maturidade esquelética. Ambas as situações envolvem riscos que devem ser considerados no momento de se decidir pelo tratamento. Uma vez decidido pela cirurgia, a técnica cirúrgica a ser utilizada também envolve decisões importantes.

Quando operar o Ligamento Cruzado Anterior da criança?

A decisão entre operar a criança de imediato ou postergar a cirurgia até a maturidade esquelética deve levar em consideração a idade da criança, a maturidade esquelética, o esporte praticado e as queixas de criança.

Maturidade esquelética

A avaliação da maturidade é importante pelo fato de que aproximadamente 60% do crescimento dos membros inferiores ocorre nos joelhos, e a cirurgia tem o potencial de afetar este crescimento. Isso ocorre porque, na cirurgia, são feitos túneis ósseos para a passagem do novo ligamento. Nas crianças, esses túneis cruzam a fise, estrutura responsável pelo crescimento dos ossos.

A maior parte das lesões do Ligamento Cruzado Anterior em crianças ocorre próximo do fim do crescimento ósseo. Isso se deve ao fato de que, enquanto a fise de crescimento está aberta, o ligamento é mais forte do que o osso.

Assim sendo, a força necessária para romper o ligamento tende a provocar, antes disso, uma fratura por arrancamento da espinha tibial (local onde o Ligamento Cruzado Anterior está preso). Já próximo do fim do crescimento, a resistência do osso aumenta e o ligamento fica mais vulnerável.

O potencial de crescimento do osso está relacionado com o processo de maturação que acontece durante a puberdade, a qual pode acontecer em idades bastante distintas de criança para criança. Uma referência para isso é a escala de Tunner, a qual varia de 1 a 4 e baseia-se no desenvolvimento de características sexuais, como o tamanho das mamas, o desenvolvimento dos órgãos genitais, o volume dos testículos e o desenvolvimento de pelos pubianos e axilares.

A maior parte das lesões ocorrem nos estágios 3 e 4 de Tunner. Nestes casos, os pacientes têm risco bastante reduzido de apresentarem problemas relacionados ao crescimento ósseo. Quando estas alterações ocorrem, tendem a ser pouco significativas e passíveis de correção. São lesões que devem, preferencialmente, ser operadas precocemente.

As lesões mais preocupantes (e incomuns) são aquelas que acometem crianças nos estágios 1 e 2 de tunner. Ainda que o risco de deformidades também seja baixo, quando elas ocorrem as consequências podem ser bastante ruins.

Atividade esportiva

O adiamento da cirurgia envolve o afastamento de atividades esportivas com movimentos de giro, aceleração, desaceleração, equilíbrio e contato físico. Isso inclui o futebol, o basquete, o handebol e o tênis, entre outros. Para muitas crianças jovens este afastamento é muito difícil, quando não impossível. Muitas vezes isso foge da capacidade de controle dos pais.

A conversa entre o cirurgião e os pais da criança deve ser sempre bastante sincera, para identificar qual a real capacidade de cooperação da criança e os danos que o eventual afastamento irá causar para a mesma. Diversos estudos identificaram que é muito difícil que uma criança previamente ativa compreenda a gravidade do problema e aceite o afastamento de seus esportes favoritos.

Por outro lado, crianças que têm como atividade principal esportes como a bicicleta ou a natação, que não exigem tanto do Ligamento Cruzado Anterior, tendem a tolerar melhor a lesão e podem considerar o adiamento da cirurgia.

Queixas da criança

Infelizmente, a criança tende a tem um pior controle neuromuscular do joelho, o que significa que elas tendem a tolerar menos a falta do Ligamento Cruzado Anterior quando comparado com adultos. Ainda assim, o nível de instabilidade é bastante variável de criança para criança: algumas têm instabilidade mesmo em atividades domésticas leves, outras são capazes de tolerar atividades bem mais intensas.

Manter um joelho sem operar apesar de sintomas significativos de instabilidade aumenta o risco para lesões secundárias. Caso isso esteja acontecendo, a cirurgia deve ser indicada precocemente.

Por que adiar a cirurgia de Ligamento Cruzado Anterior na criança?

Adiar a cirurgia até a maturidade esquelética é possível e, eventualmente, deve ser considerada. Para isso, é importante que a criança tenha pouca queixa de falseio e que esteja disposta a se manter afastada de esportes considerados de risco.

Ao adiar a cirurgia, o joelho poderá ser operado com uma técnica mais anatômica, semelhante ao que é feito em adultos e que tende a ter um melhor resultado funcional. Além disso, evita-se o risco de deformidades ósseas.

Por que operar precocemente o Ligamento Cruzado Anterior da criança?

A cirurgia precoce se justifica pelo risco de que a instabilidade persistente provoque danos irreversíveis no joelho. O risco de lesões no menisco é duas vezes maior quando a cirurgia é protelada por 5 a 12 meses e quatro vezes maior quando adiada por mais de um ano. Lesões da cartilagem articular também podem ser consequência de uma instabilidade persistente.

Em alguns casos, as lesões do menisco ou da cartilagem articular podem ter prognóstico ainda pior do que a lesão do Ligamento Cruzado Anterior em sí para o futuro da criança. Aparentemente, estas lesões secundárias têm mais relação com a instabilidade (falta de segurança) que a criança sente do que com o tempo decorrido desde a lesão em sí.

Como é a técnica cirúrgica?

Existem diferentes técnicas cirúrgicas utilizadas para a reconstrução do ligamento Cruzado Anterior em crianças.

• A técnica transfisária é muito parecida com o que é feito em adultos, com algumas variações em relação ao posicionamento do enxerto e aos métodos de fixação do novo ligamento.
• A técnica “over-the-top” é feita sem a perfuração do túnel no femur. É uma técnica mais segura quanto ao risco de lesão da cartilagem de crescimento, mas, por outro lado, é menos anatômica e com pior resultado a longo prazo;
• A técnica epifisária envolve a perfuração de um túnel femoral, mas sem atravessar a área de crescimento do osso. Tem as vantagens de ser uma técnica anatômica ao mesmo tempo em que, teoricamente, protege a criança quanto ao risco de problemas com o crescimento do osso.

Por outro lado, pequenas falhas na técnica podem levar a uma lesão fisária muito mais perigosa do que no caso de uma reconstrução transfisária. Este risco é ainda maior pelo fato de que pouquíssimos cirurgiões apresentam, de fato, uma experiência mais extensa com ela.

A escolha da técnica deve ser feita pelo ortopedista especialista em joelho e depende do estágio de desenvolvimento esquelético da criança. Crianças próximo da maturidade esquelética tendem a ser operado pela técnica tradicional, transfisária, com pequenas modificações. Já as crianças nos estágios 1 e 2 de Tunner tendem a ser operadas por técnicas que protegem a fise (over-the-top ou epifisária)

Reabilitação da lesão do Ligamento Cruzado Anterior em crianças

A reabilitação após uma lesão do Ligamento cruzado Anterior é fundamental tanto para as crianças em que se opte pelo adiamento da cirurgia como para a recuperação plena daquelas submetidas ao procedimento cirúrgico.

Esta reabilitação deve ser individualizada de acordo com a maturidade física e psicológica individual. Os exercícios devem ser modificados, e não simplesmente copiados dos protocolos de reabilitação voltados para adultos, os quais tendem a ser mais familiares para muitos médicos e fisioterapeutas.

Para os pacientes mais jovens, há menos ênfase no desenvolvimento da força muscular e hipertrofia. Com o início da puberdade, estratégias semelhantes àquelas usadas com pacientes adultos tornam-se mais adequadas, devido ao aumento dos hormônios sexuais.

Crianças com lesão do Ligamento Cruzado Anterior são muitas vezes orientadas a usarem braces específicos, mas a eficácia destas órteses para a proteção do joelho é limitada. De fato, a principal função delas é para aumentar a conscientização da criança quanto à sua lesão e, também, como um sinal de alerta para outros colegas, evitando contatos mais violentos durante a prática esportiva.

A progressão dos exercícios é semelhante no caso de tratamento cirúrgico ou não cirúrgico, mas as expectativas quanto ao tempo para esta progressão e para o retorno esportivo pleno são diferentes. Nos dois casos, a progressão deve ser guiada por critérios clínicos e funcionais, e não simplesmente por um tempo pré-determinado.

O tratamento não cirúrgico deve durar pelo menos 3 a 6 meses. Já a reabilitação pós-operatória deve durar no mínimo 9 meses.

Os critérios de retorno ao esporte foram elaborados e cientificamente testados em pacientes adultos, mas a validade desses critérios na criança pré-adolescente é desconhecida.

Risco de relesão

Dados de registros internacionais sugerem que jovens atletas apresentam alto risco de sofrerem uma segunda lesão do Ligamento Cruzado Anterior após uma reconstrução cirúrgica, sendo o risco mais alto nos primeiros 12 meses. Assim, idealmente, deve-se considerar o adiamento do retorno esportivo durante este período.

Pacientes com menos de 25 anos e que retornam para esportes considerados de risco para o Ligamento Cruzado Anterior, como o futebol, apresentam cerca de 12% de risco para uma segunda lesão no joelho operado e 12% de risco de lesão do outro joelho, que tem o ligamento original ainda íntegro. Este risco é maior quanto mais jovem o atleta no momento da lesão.

O risco elevado se justifica por diferentes motivos:

• Existem características individuais que predispõem um atleta a ter a lesão do Ligamento Cruzado Anterior. Isso significa que algumas pessoas estão sob maior risco de lesão do que outras, mesmo considerando o mesmo esporte e nível de competição. Quanto mais jovem o atleta no momento da lesão, mais estes fatores tendem a estar presentes.
• Quando a criança é operada ainda muito jovem, o enxerto do ligamento operado não cresce da mesma forma que o restante do corpo, o que significa que a criança se torna adulta, mas o ligamento continua parecido com o de uma criança.

https://bjsm.bmj.com/content/bjsports/52/7/422.full.pdf

A lesão do Ligamento Cruzado Anterior é a principal causa de indicação cirúrgica entre atletas. Você pode conhecer mais sobre ela a partir da leitura dos artigos sugeridos abaixo:

Lesões do Ligamento Cruzado Anterior em Mulheres

Reabilitação do Ligamento Cruzado Anterior

Falha da Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior

Prevenção da Lesão do Ligamento Cruzado Anterior

Lesão Parcial do Ligamento Cruzado Anterior

Doença de Osgood-Schlatter (tuberosidade da tíbia)

A doença de Osgood-Schlatter caracteriza-se por uma irritação da Tuberosidade
Anterior da Tibia, proeminência óssea que serve de fixação para o tendão patelar, na
parte da frente do joelho. Esta doença é classificada como uma apofisite, ou
“inflamação da apófise”. Apófises são proeminência ósseas que servem de fixação para
os principais tendões do corpo.

O problema acomete crianças / adolescentes durante ou pouco após o estirão do
crescimento, quando há um aumento na força de tração dos tendões sobre as
apófises, devido ao ganho de peso e de força. Além disso, a intensa atividade
metabólica e o aumento na espessura da cartilagem apofisária faz com que o
suprimento sanguíneo seja insuficiente para a apófise.

Incidência

Até 10% das crianças envolvidas com esportes de risco nesta faixa etária são
acometidos pela doença de Osgood-Schlatter. O problema é mais comum em meninos
atleticamente ativos, mas a incidência tem crescido entre as meninas, devido ao
aumento na participação esportiva entre elas. Meninos são mais acometidos entre os
10 e os 15 anos, enquanto as meninas são acometidas em faixa etária um pouco mais
precoce, entre os 8 e os 13 anos, já que o estirão do crescimento tende a acontecer
mais precocemente nas meninas. São descritos casos eventuais em pessoas com até
20 anos de idade, uma vez que o fim do crescimento nas apófises é mais tardio do que
o fim do crescimento longitudinal. A doença costuma regredir após a desaceleração do
crescimento ósseo. 70% das pessoas apresentam a doença em um único joelho, e 30%
apresentam ambos os joelhos acometidos.

O que o paciente sente?

O paciente apresenta dor localizada sobre a tuberosidade da tibia, alternando
períodos de melhora e piora. A dor ocorre inicialmente após a atividade física, mas em
pacientes mais sintomáticos será sentida também durante a atividade.
Pode ocorrer aumento de volume sobre a apófise acometida, que se torna mais
sobressalente. Nas radiografias, em alguns casos será possível observar a
fragmentação da tuberosidade anterior da tíbia. 

Tratamento

Nas fases de agudização da dor, o tratamento envolve a aplicação de gelo, o uso de
medicações anti-inflamatórias e o afastamento temporário das atividades esportivas
de impacto.

Nos períodos de remissão da dor, as atividades esportivas podem ser retomadas e o
tratamento envolve a correção de eventuais fraquezas e desequilíbrios musculares.
A maioria dos pacientes apresenta regressão completa da dor com a desaceleração do
crescimento ósseo. Eventualmente, no entanto, a tuberosidade anterior da tíbia pode
permanecer mais proeminente do que no joelho não acometido.

Fraturas por avulsão

As fraturas por avulsão (por arrancamento ósseo) são aquelas em que um tendão ou músculo, ao invés de se romper, arranca um fragmento do osso no ponto onde ele está preso. São fraturas que acontecem principalmente entre adolescentes, por dois motivos:

1. Durante a infância e adolescência, o osso é o ponto mais frágil do conjunto músculo-tendão-osso. A lesão tende a ocorrer no ponto mais frágil, o que varia conforme a idade: adultos na meia idade tendem a romperem os tendões, adultos jovens tendem a apresentares lesões musculares e os adolescentes as fraturas por avulsão.
2. Nos adultos em meia idade, este “ponto fraco” é o tendão as lesões nos músculos e tendões são mais frequentes, na criança eles tendem a “arrancar” um fragmento do osso antes de se romperem;
3. 

   Durante o estirão do crescimento, a placa fisária se encontra alargada, o que a torna mais frágil. Além disso, a intensidade da prática esportiva aumenta nesta fase, aumentando-se assim o risco de traumas.

Vale considerar aqui que a apófise (local onde os tendões se prendem) tem fechamento mais tardio do que a placa de crescimento longitudinal do osso. Assim, as lesões se estendem até a idade adulta jovem. A idade de maior risco para estas fraturas é entre os 14 e os 25 anos.

As fraturas por arranchamento ocorrem quase que exclusivamente entre atletas, em função de violentas contrações musculares. Podem acometer praticamente qualquer osso, sendo que o tratamento depende do osso acometido, do desvio (afastamento) entre os fragmentos, do tamanho do fragmento ósseo e da idade do paciente.

Fraturas por avulsão mais comuns

São elas:

• Ombro: tuberosidade maior;
• Cotovelo;
• Quadril: espinha ilíaca anterossuperior (EIAS), espinha ilíaca anteroinferior (EIAI) e tuberosidade isquiática;
• Joelho: espinha tibial e tuberosidade da tíbia;
• Pé: calcâneo.

Fraturas por avulsão no joelho

1. Fraturas da espinha tibial

   As fraturas da espinha tibial correspondem ao arranchamento da inserção óssea do Ligamento Cruzado Anterior. Ocorrem principalmente entre os 14 e os 20 anos e a queda de bicicleta é descrita como o principal mecanismo de trauma.

   Estas fraturas foram classificadas por Meyers e McKeever em quatro tipos:

   • Tipo I: sem desvio;
   • Tipo II: elevação angular da porção anterior, em dobradiça, com a borda posterior íntegra;
   • Tipo III: deslocamento completo, com ou sem rotação;
   • Tipo IV: fratura cominutiva (osso se quebra em vários pedaços).

   As fraturas do tipo I podem ser adequadamente tratadas de forma não cirúrgica, com o uso de imobilizadores, ao passo que as fraturas dos tipos III e IV exigem tratamento cirúrgico.

   Já as fraturas do tipo II podem ser tratadas com o uso de imobilizador, quando se consegue colocar o osso novamente no lugar sem cirurgia. Caso contrário, o tratamento cirúrgico será necessário.

   Em casos de indicação cirúrgica, a cirurgia pode ser realizada por via aberta ou por artroscopia (vídeo). Atualmente, a preferência é a técnica por vídeo, que é menos invasiva. A fixação pode ser feita com parafuso ou sutura, a depender do tamanho do fragmento ósseo.

2. Avulsão da tuberosidade anterior da tíbia

   A tuberosidade anterior da tíbia é uma proeminência óssea que pode ser palpada na parte da frente da perna, logo abaixo do joelho. O local serve de fixação para o tendão patelar, que é um dos tendões mais fortes do corpo humano, responsável pelo movimento de esticar o joelho.

   Existem dois mecanismos principais que provocam esse tipo de fratura:

   1. Flexão abrupta do joelho com a contração do quadríceps, típico da aterrissagem de um salto;
   2. Contração violenta do quadríceps com o pé fixo, como na impulsão para o salto.

   Devido à grande força exercida pelo tendão patelar, existe uma dificuldade em se manter uma redução satisfatória da fratura por métodos que não comprometam o crescimento futuro dessa região. Felizmente, porém, a maior parte dos pacientes encontra-se muito perto do fim do crescimento, o que faz com que a redução e a fixação com parafusos, quando indicada, possam ser feitas com segurança.

Fraturas por avulsão no quadril

No quadril, as avulsões ocorrem mais frequentemente nas seguintes estruturas ósseas:

1. Tuberosidade isquiática

   É uma proeminência óssea localizada na região glútea, onde nos apoiamos ao sentar. Serve de fixação para a musculatura posterior da coxa (semimembranoso, semitendinoso, bíceps femoral).

   A fratura acontece com o movimento de flexão do quadril com extensão do joelho, podendo ocorrer após uma falha na aterrisagem do salto. Eventualmente, pode acontecer também durante a impulsão para o salto.

2. Espinha Ilíaca anterossuperior (EIAS)

   A EIAS serve de fixação para o músculo sartório (coxa), um músculo que realiza a flexão tanto do quadril quanto do joelho. A fratura, desta forma, acontece por um movimento de extensão do quadril com o joelho também estendido, podendo ocorrer quando se prende a ponta do pé no chão.

3. Espinha ilíaca anteroinferior (EIAI)

   A EIAI serve de ponto de fixação do músculo reto femoral, que realiza o movimento de flexão do quadril e extensão do joelho. O arrancamento da espinha ilíaca anteroinferior ocorre com o movimento oposto, de extensão do quadril associado à flexão do joelho. No caso do futebol, este movimento é realizado durante o chute.

   Em termos de risco de deslocamento, a EIAI tem baixo risco devido à contenção da musculatura ao seu redor. Já a tuberosidade isquiática e a EIAS têm pouca restrição de partes moles e alto risco para deslocamentos.

Tratamento das fraturas por avulsão no quadril

As avulsões com até 2 cm de deslocamento tendem a apresentar bom resultado com o tratamento não cirúrgico. Já as fraturas com mais de 2 cm de deslocamento, ainda que alguns estudos demonstrem bons resultados sem cirurgia, têm maiores riscos de complicações. Por isso, a tendência é a opção pelo tratamento cirúrgico.

Atividade física na adolescência

A Organização Mundial da Saúde (OMS) define a adolescência como o período que vai dos 14 aos 19 anos. Neste período, a maioria das pessoas já passaram ou estão nos estágios finais da puberdade e o corpo já aparenta o de um adulto.

Após um rápido período de desenvolvimento físico na fase anterior, é comum que o adolescente apresente desequilíbrios musculoesqueléticos, hormonais e comportamentais. É preciso aprender a conviver com um corpo que é maior, mais pesado e mais forte. Falhas técnicas que pareciam superadas podem voltar a florecer. 

No campo esportivo, o momento é de refinar as habilidades e técnicas esportivas específicas e, também, de se aprender a competir. Aprende-se a analisar os adversários e a montar uma estratégia de competição, bem como reagir a situações adversas e a arrumar soluções quando algo não se desenvolve da forma como foi planejado.

Nos esportes de equipe, aprende-se a se relacionar com companheiros de time, muitas vezes com habilidades esportivas e interesses sociais diferentes. No alto rendimento, passa-se a viajar para competir, o que também envolve um aprendizado.

O adolescente precisa compreender que competir em alto nível envolve não apenas praticar seu esporte favorito, mas um estilo de vida próprio de um atleta. Precisa abrir mão de eventos sociais para dormir cedo, cuidar da alimentação e do condicionamento físico.

O adolescente que busca o alto rendimento passa a treinar nos limites de sua capacidade física. O risco para dores e lesões aumenta e é preciso aprender a reconhecer quando pode ir um pouco mais e quando é preciso colocar o pé no freio. No final da adolescência, alguns atletas estarão competindo em equipes profissionais.

Atividade física na segunda infância

A segunda infância é o período entre os 6 anos e o início da puberdade, aproximadamente aos 10 anos.

No início deste período, espera-se que a criança já tenha habilidade com movimentos básicos, incluindo correr, saltar, arremessar, agachar e agarrar. Aos poucos, espera-se que ela adquira maturação física e cerebral suficiente para iniciar a introdução de fundamentos básicos da prática esportiva.

A iniciação esportiva deve ser feita em um ambiente lúdico e divertido. Ainda não é o momento para introduzir conceitos técnicos e táticos e deve-se evitar ao máximo a competitividade, já que elas não apresentam maturidade suficiente para isso e, também, porque isso tornará a “brincadeira” mais chata e desestimulante.

No futebol, a criança já entende que existem dois times e que cada time tem que fazer gol de um lado do campo e impedir o gol no lado oposto. Já entende que quando um time ganha, o outro perde. É esperado, porém, que corram todas juntas atrás da bola e tentem conduzir a bola individualmente até o gol. Elas não irão se posicionar para receber uma bola e, de posse da bola, não irão passar para outra criança da mesma equipe.

A partir de 8 anos, aproximadamente, regras e fundamentos de complexidade crescente são gradativamente introduzidos. A ênfase, no entanto, ainda deve estar nas habilidades esportivas gerais, ao invés da prática excessiva de um único esporte.

Diversidade esportiva

Durante a segunda infância, as crianças estão desenvolvendo ideias claras sobre os esportes de que gostam e nos quais acham que têm sucesso, ainda que o conceito de sucesso possa variar de diversão e domínio de um novo esporte até um resultado competitivo propriamente dito.

Infelizmente, é comum que, ao verem que o filho começa a se destacar em determinada modalidade, os pais passem a visionar a glória profissional ou olímpica e podem cair na armadilha do “quanto mais, melhor”, conduzindo seus filhos a uma especialização esportiva precoce.

As próprias crianças ficam entusiasmadas com o sucesso e a atenção de pais, amigos e, mais recentemente, das redes sociais. A repetição excessiva permite a ela desenvolver as habilidades mais determinantes naquele esporte e fará com que ela se destaque frente às crianças da mesma idade.

Por outro lado, isso vem a restringir o leque de habilidades desenvolvidas pela criança, o que certamente irá prejudicar a desempenho atlético futuro, já que estas habilidades secundárias acabam sendo determinantes em um cenário mais competitivo. Aos poucos, a criança será superada por aqueles que tiveram um desenvolvimento atlético mais completo. 

Idealmente, as atividades devem ser as mais variadas possíveis, de forma a oferecer para a criança a oportunidade para desenvolver habilidades e fundamentos também diversos. 

Isso tem sido um desafio cada dia maior para pais e profissionais de educação física. A criança pode precisar ir para a escolinha de ginástica para desenvolver habilidades de controle e orientação corporal, além de equilíbrio; futebol para desenvolver a coordenação olho-pé e capacidade de chutar; tênis para aprender a arremessar e rebater; e a natação para desenvolver as habilidades aquáticas.

Modelos de atividades multiesportivas, desta forma, estão cada vez mais em voga. O objetivo é que a criança seja capaz de desenvolver todas estas habilidades e muitas outras em um espaço único, com atividades variadas e sem ocupar todo o seu tempo livre com atividades formais e organizadas.

Esporte competitivo

O Brasil é conhecido no mundo como o “país do futebol”. Jogadores como Ronaldo, Ronaldinho, Neymar, Marta e Cristiane se destacam ou se destacaram por sua criatividade.  Mais do que uma habilidade nata, isso é resultado da forma como treinaram ao longo da vida.

Fora do Brasil, crianças são colocadas desde muito cedo em centros esportivos seguindo modernos conceitos de treinamento com foco no alto rendimento. Muitos questionam como os atletas citados acima foram capazes de se destacar tendo passado boa parte da infância jogando bola na rua, sem uma orientação profissional.

A falta de regras mais claras, ainda que possa parecer pouco eficiente do ponto de vista esportivo, permite à criança o desenvolvimento de habilidades como a criatividade e a tomada de decisões, o que seria mais limitado caso ela simplesmente estivesse fazendo o que os adultos (pais, professores) estiverem mandando. 

Independente de qual a categoria em questão, treinadores vivem de resultado. Sucesso profissional significa conduzir seu time à vitória. Para isso, escolhem os melhores “atletas” para suas equipes e, em seguida, elaboram estratégias e táticas para minimizar as fraquezas dos jogadores e maximizar seus pontos fortes. Isso garante que os jogadores evitem assumir riscos e sigam os sistemas prescritos por eles, acreditando que vencer é fundamental.

Pais e treinadores, desta forma, devem cuidar para que o aprendizado não seja sacrificado em prol da vitória. Ao escolher uma escolinha para seu filho, converse com o professor e com outros pais e evite aquelas que focam excessivamente no resultado de competição. Seu filho ainda não está no momento para isso.

Corrida de rua para crianças

Recentemente, a corrida de rua tem sido procurada por um número crescente de pais que querem tirar os filhos da frente de Ipads e Xboxes e também por jovens atletas como atividade competitiva, na maior parte das vezes estimulados por pais que já praticam o esporte. Estas crianças têm ido muito além das provas lúdicas voltadas para o público infantil ou mesmo das corridas de 5K – estão completando maratonas e triatlos na distância olímpica.

Ainda que não existam diretrizes bem estabelecidas no meio médico ou da educação física de qual o limite seguro para a prática de corrida de rua e quando ela se torna prejudicial, podemos dizer que as crianças estão mais vulneráveis do que os adultos para as lesões por esforços repetitivos, por diversos motivos:

– As crianças ainda estão aprendendo como moverem seus corpos. A mecânica da corrida e a capacidade para absorção do impacto é pior quando comparado com os adultos. Da mesma forma que um carro com suspensão ruim, menor absorção de impacto se traduz em sobrecarga nos ossos, articulações e tecidos moles, levando a um maior risco de lesões.

– Além da diferença na mecânica da corrida, as crianças têm as pernas mais curtas em relação ao tamanho do corpo, o que contribui para a menor capacidade de absorção do impacto.

– O esqueleto infantil é mais vulnerável ​​a lesões e menos capazes de suportarem o estresse repetitivo da maratona ou do treinamento formal para as provas de longa distância, principalmente em decorrência da cartilagem de crescimento dos óssos.

– Além do maior risco de lesões, a prática de corrida de rua exige um alto poder de concentração, de forma a economizar energia e manter a qualidade técnica da corrida. A criança não terá maturidade mental para isso até que passe pela puberdade.

Considerando esses pontos, ainda que não exista um consenso de qual o volume adequado de corrida em cada faixa etária, o bom senso sugere que seja recomendável aguardar até os estágios iniciais da puberdade, por volta de 11 a 13 anos de idade, para que se inicie a prática formal de treinos para as provas de longa distância.

Por outro lado, a criança deve ser encorajada a praticar corrida de forma lúdica e divertida ou mesmo a competir em provas adequadas para a faixa etária. Deve-se evitar a exaustão física e mental e a busca por abaixar o tempo a qualquer custo.

Exercícios de força para crianças e adolescentes

A prática de exercícios de força, como a musculação, pode ser iniciada tão logo o paciente tenha maturidade intelectual e motora para isso, geralmente por volta dos oito anos de idade. As evidências científicas demonstram que esta prática é até mais segura quando comparado com outros esportes frequentemente praticados nesta idade, como o futebol.

O mito de que “criança não deve fazer musculação”, desta forma, não faz muito sentido. Pelo contrário, a prática de exercícios de força nesta fase da vida tem diversos benefícios, especialmente para aqueles que almejam a prática esportiva competitiva.

Entre estes benefícios, devemos considerar:

– Aumento da força e resistência muscular;

– Proteção dos músculos e articulações contra lesões relacionadas ao esporte;

– Melhora no desempenho em praticamente qualquer esporte.

Ganho de força X ganho de massa muscular

O ganho de força na infância não significa, porém, ganho de massa muscular. Isso só virá a acontecer após o estirão de crescimento da adolescência, em resposta ao aumento da produção de testosterona. Até a pré-adolescência, o ganho de força decorre principalmente de um melhor controle neuromuscular. Em outras palavras, a criança “aprende” a utilizar melhor sua musculatura, ao invés de aumentar a massa muscular.

A puberdade é uma fase na qual o organismo fica especialmente responsivo aos treinos para ganho de massa muscular. Uma vez que a criança já tenha “aprendido” a usar melhor seus músculos durante a infância, ela levará vantagem em relação a seus pares que estejam tendo o primeiro contato com os treinos de força apenas após o estirão do crescimento.

Como deve ser o treino de força para crianças?

O programa de treinamento de força de uma criança não deve ser uma versão reduzida daquilo que um adulto faria. Deve-se priorizar o uso de pesos relativamente leves com alto número de repetições, ao invés de levantar uma carga pesada com poucas repetições. Isso ajudará no ganho de resistência e ajudará a criança a usar a musculatura de uma forma mais eficaz.

Treinos com carga submáxima e poucas repetições são usualmente prescritos com o objetivo de hipertrofia muscular, o que, como já vimos acima, não acontecerá com um pré-adolescente. Mais do que isso, estes exercícios podem sobrecarregar o esqueleto ainda imaturo – especialmente quando a técnica adequada é sacrificada em favor do levantamento de grandes quantidades de peso.

O uso de exercícios que buscam vencer a resistência do peso do próprio corpo costuma ser uma boa estratégia e tende a ser mais vantajoso do que o uso de pesos livres ou mesmo aparelhos de musculação, ainda que estes não sejam totalmente proscritos.

Alimentação e hidratação na criança atleta

Os efeitos de uma alimentação saudável na criança fisicamente ativa poderão ser percebidos tanto em relação à saúde como no desempenho esportivo. Ainda que os princípios básicos da alimentação sigam as mesmas diretrizes dos atletas adultos, existem algumas especificidades no público infantil que precisam ser consideradas.

Independentemente se o objetivo final é se tornar um adulto fisicamente ativo ou um atleta competitivo, a criança deve ser educada para criar o hábito de uma alimentação saudável a partir de uma combinação de alimentos reais.

Existe um grande apelo da indústria especializada para o uso de diversos tipos de suplementos alimentares. Atletas adolescentes habitualmente são mais vulneráveis a este tipo de propaganda, acreditando que tomar aquilo os tornará mais fortes e atléticos.

A esmagadora maioria das crianças e mesmo adolescentes têm uma demanda nutricional que pode ser suprida por alimentos reais e, neste caso, os suplementos não trarão qualquer benefício. Isso é válido inclusive para a maior parte dos atletas profissionais.

Os poucos casos de adolescentes nos quais a demanda energética seja de fato excessivamente elevada poderão considerar o uso de suplementos, mas isso deve ser feito apenas após todos os ajustes necessários na alimentação regular e, como o próprio nome diz, na forma de um suplemento e não para a substituição da alimentação regular.

Distúrbios nutricionais são comuns entre adolescentes, principalmente entre mulheres envolvidas em esportes com uma exigência estética por um corpo excessivamente magro, como o ballet, a ginástica e os saltos ornamentais. Além da demanda energética do esporte, estas meninas precisam de energia extra para prover crescimento e desenvolvimento corporal.

A deficiência energética no esporte pode ter consequências ruins para o desenvolvimento físico dos pré-adolescente e adolescente que vão muito além de uma questão de desempenho esportivo. Atletas adolescentes que estão regularmente referindo preocupação com o peso, distúrbios menstruais, fadiga excessiva, alterações nos hábitos de sono e lesões frequentes são alguns dos sinais que devem chamar a atenção de pais e treinadores de que possa estar havendo uma deficiência energética. A avaliação especializada é altamente recomendável nestas situações.

A alimentação desequilibrada antes, durante e após um treino pode ter suas consequências também em relação ao desempenho escolar, uma vez que variações nos níveis de glicose no sangue podem levar a uma redução nas habilidades cognitivas, sonolência e déficit de atenção. Garantir uma ingesta de proteína, fibra (frutas, vegetais, grãos inteiros), carboidratos e gordura seja consumida em todas as refeições e lanches ajuda a manter a glicemia equilibrada.

Por fim, a hidratação do atleta infantil também exige cuidados especiais. A criança tem uma taxa de suor mais baixa quando comparado com adultos. Isso ajuda a preservar os estoques de água, mas reduz a capacidade de dissipar calor. A desidratação pode dificultar ainda mais o ajuste da temperatura corporal, deixando o atleta mais susceptível ao hiperaquecimento.

Idealmente, o atleta infantil deve evitar a prática esportiva em ambientes abertos nos dias e horários mais quentes. Além disso, é importante que se programe paradas regulares para reidratação. O controle de peso e da cor da urina são mecanismos simples com os quais o estado de hidratação da criança pode ser avaliado, como discutimos em um artigo específico sobre a hidratação do atleta.

Atividade física para diabéticos

A atividade física é fundamental para a manutenção da saúde de qualquer pessoa e o diabético não é exceção. O maior gasto energético durante a prática esportiva impõe um desafio extra para o diabético, que precisa adequar as doses e os momentos de aplicar a insulina. Tanto o aumento como a redução nos níveis de glicose prejudicam a saúde e o desempenho esportivo do diabético.

Para compreender as orientações relacionadas a prática de exercícios por diabéticos é preciso, antes de mais nada, compreender o que é o diabetes tipo 1, como a insulina regula os níveis de glicose sanguínea e como isso é afetado pela alimentação e pelo exercício.

Diabetes tipo 1

O diabetes tipo 1, chamado também de diabetes juvenil ou diabetes insulino dependente, é uma doença crônica em que o pâncreas produz pouca ou nenhuma insulina. A insulina é um hormônio que ajuda na regulação da entrada e saída da glicose (um tipo de açúcar) da corrente sanguínea.

A maior parte das células não tem capacidade de armazenar a glicose, de forma que precisa estar continuamente retirando este açúcar do sangue para a produção de energia. Para garantir a disponibilidade, organismo precisa lançar mão de recursos para manter a quantidade de glicose no sangue (glicemia) constante, seja após uma refeição, seja em um período de jejum ou em um momento de alto gasto energético, como a prática esportiva.

Este equilíbrio é mantido por dois hormônios de funções opostas: a insulina e o glucagon.

• Quando uma pessoa se alimenta, maior quantidade de açúcar é absorvida, aumentando a glicemia. Com isso, o pâncreas libera a insulina, a qual facilita a entrada da glicose nas células. O excesso de glicose será armazenado no fígado na forma de glicogênio ou será transformado em gordura. Assim, a glicemia volta ao normal.
• Durante o jejum, as células continuam consumindo glicose para gerar energia, levando a uma redução na glicose sanguínea. O hormônio glucagon então entra em ação, mobilizando os estoques do fígado e reduzindo a entrada de glicose nas células, de forma que a glicemia volta a aumentar.

A falta da insulina faz com que o paciente diabético perca a capacidade de regular a glicemia. Com o tempo, o excesso de glicose no sangue pode afetar os principais órgãos do corpo, incluindo coração, vasos sanguíneos, nervos, olhos e rins. Manter um nível normal de açúcar no sangue pode reduzir drasticamente o risco de muitas complicações.

Tratamento do Diabetes tipo 1

O tratamento do diabetes tipo 1 envolve uma dieta regrada, a monitorização constante da glicemia e a administração de insulina. O objetivo é manter o nível de açúcar no sangue o mais próximo possível do normal para atrasar ou prevenir complicações. Isso significa uma glicemia entre 80 e 130 mg / dL antes das refeições e não superior a 180 mg / dL, duas horas depois de comer.

Qualquer pessoa com diabetes tipo 1 precisa de tratamento com insulina para o resto da vida. Existem, porém, diferentes tipos de insulina que podem servir a diferentes situações. A principal diferença entre elas é o tempo de ação.

• Insulina de ação rápida leva a uma rápida redução nos níveis de glicose, mas deixam de agir de forma igualmente rápida.
• Insulina de ação prolongada demoram mais para começar a agir, mas também demoram mais para perder o efeito.

A insulina não pode ser tomada por boca, uma vez que as enzimas estomacais quebram a insulina, impedindo sua ação. Ela pode ser administrada por meio de injeções ou através de uma bomba de insulina.

As injeções são programadas ao longo do dia contendo uma combinação de insulinas de ação rápida e ação lenta, de forma a cobrir as necessidades decorrentes das refeições e da prática esportiva.

As bombas de insulina são equipamentos contendo insulina e que estão conectados a um cateter, de forma que não é preciso fazer uma nova injeção a cada aplicação. Este equipamento pode ser mantido no bolso ou preso ao cinto.

Atividade física para a criança diabética

A atividade física é fundamental para a manutenção da saúde de qualquer criança, mas ainda mais importante para a criança diabética. O exercício físico aumenta a sensibilidade do organismo à insulina, de forma que a quantidade de insulina necessária para processar os carboidratos após uma alimentação será menor.

O paciente diabético está mais vulnerável para uma série de complicações envolvendo o coração, rins e olhos, entre outros órgãos. O exercício físico, por outro lado, ajuda a controlar a pressão arterial e a saúde cardiovascular, reduzindo o risco para estas complicações.

A atividade física deve fazer parte da rotina diária do diabético ao longo de toda a vida. Assim, mais do que ficar forçando o filho a fazer algo que ele não queira, é importante que se tente identificar quais as atividades que mais interessam a ele. Isso reduzirá bastante a probabilidade de ele largar a prática regular de exercícios.

Além das atividades físicas formais, é preciso que os pais aproveitem as muitas oportunidades ao longo do dia para se manter ativo. Use escadas ao invés do elevador. Ao invés de usar o carro, caminhe para a escola, supermercado ou padaria. Estimule seu filho a sair para passear com o cachorro.

Controle da glicemia durante a atividade física

A atividade física leva a um maior consumo de glicose pelos músculos, de forma que se a alimentação ou o regime de insulina não for alterado a criança pode desenvolver hipoglicemia, que é a redução da glicose sanguínea.

Assim, alguns cuidados devem ser tomados em relação à prática de exercícios por pacientes diabéticos:

• Aumente o consumo de carboidratos antes do exercício. Bebidas energéticas como o Gatorade podem ser uma opção;
• Verifique a glicemia antes, durante e depois da atividade;
• Certifique-se de verificar os níveis de açúcar no sangue com mais frequência após a atividade e durante a noite para avaliar se as doses de insulina precisam ser ajustadas.

A criança diabética deve ter cuidado redobrado para não fazer mudanças bruscas na rotina de exercícios. Pequenas mudanças permitem ao paciente ou seus cuidadores ir conhecendo a resposta individual frente ao exercício e, com o tempo, você passa a compreender quais os ajustes necessários antes, durante e após cada atividade. O médico endocrinologista deve ser informado quanto às pretensões individuais relacionadas à atividade física.

Embora haja alguns cuidados a serem tomados, os benefícios certamente superam os riscos da prática esportiva pelo diabético. Não tenha medo de encorajar seu filho a se exercitar e ser fisicamente ativo.

Ballet na infância e adolescência

O ballet é a primeira atividade formal na vida de muitas crianças, especialmente entre
as meninas. Até aproximadamente os 8 anos de idade, a atividade costuma ser
praticada de forma mais lúdica e recreativa, impondo menores riscos para a criança.

Ao redor dos 8 anos, a dança passa a ser feita de forma progressivamente mais intensa
e mais frequente, quando algumas queixas de dores podem começar a aparecer. Em
um primeiro momento, a queixa mais comum é a dor na frente do joelho, o que pode
estar associado a uma técnica ruim e a uma musculatura ainda incapaz de suportar a
atividade. Este é um sinal de que pode ser preciso dar um passo atrás.

Aproximadamente aos 10 anos, a bailarina inicia os exercícios pré-ponta, quando de
fato o risco de lesões começa a aumentar. Entre os fatores de risco para lesões,
devemos considerar:

Além do risco de lesões, existem aspectos nutricionais que devem sempre ser
considerados nas pequenas bailarinas. É comum no meio o conceito de que, por mais
magro que esteja, sempre dá para perder uns quilos a mais. A busca por um corpo
excessivamente magro é especialmente preocupante nesta faixa etária, uma vez que
as bailarinas precisam de energia extra não apenas para a prática do ballet, mas
também para seu crescimento e desenvolvimento físico.

Discutimos mais sobre estes e outros aspectos médicos relacionados ao ballet em um
artigo específico sobre lesões no ballet.

Aspectos médicos do futebol na infância

O futebol é o esporte mais popular entre as crianças brasileiras. Até aproximadamente
8 a 10 anos de idade os riscos são relativamente baixos, devido ao aspecto mais lúdico
e recreativo do jogo. A partir desta idade, a intensidade da “brincadeira” aumenta e os
choques entre os jogadores passam a ser mais violentos, de forma que o risco de
lesões também aumenta.

Do ponto de vista médico, um dos aspectos que precisa ser considerado é que o
futebol é um esporte de alta demanda física, com movimentos repetitivos de
aceleração e desaceleração, o que por sí só já impõe um estresse significativo em
relação à nutrição e hidratação. Isso é potencializado pelo esporte ser habitualmente
praticado ao ar livre e exposto ao sol.

Comparado com adultos, a criança desidrata mais rapidamente e tem menor
tolerância à desidratação, de forma que alguns cuidados específicos precisam ser
adotados. Idealmente, deve-se evitar o futebol nos dias de calor excessivo,
especialmente nos horários mais quentes do dia. O tempo de jogo deve ser menor do
que o de adultos (menor quanto mais jovem a criança) e, por fim, as crianças devem
ser estimuladas a pararem frequentemente para se reidratar. Cuidados com as
vestimentas ou mesmo o uso de bonés devem ser considerados.

A partir dos 8 anos entre as meninas e dos 10 anos entre os meninos, algumas crianças
já entrarão na puberdade. Este é um período de rápido desenvolvimento corporal,
onde o jovem atleta cresce em altura, ganha massa muscular e o futebol se torna mais
rápido e mais intenso.

O problema é que as crianças não entram na puberdade todas ao mesmo tempo, de
forma que uma pessoa de 13 anos pode parecer uma criança e outra de 11 pode ter a
aparência de um adulto. Isso impõe um desafio extra em exportes nos quais os
contatos físicos entre os atletas são frequentes, como o futebol, já que o contato físico
entre pessoas com estatura e porte físico muito diferentes aumenta significativamente
o risco de lesões.

Juntando-se a isso, é preciso considerar que nesta idade a técnica do futebol ainda não
é tão apurada, o que aumenta o risco de traumas não intencionais, e que os jogadores
têm menos consciência das consequências de uma jogada mais violenta, seja esta
violência intencional ou não intencional.

Crianças nesta idade, principalmente aquelas de maturação física mais tardia, devem
considerar adiar um pouco mais a prática competitiva do futebol, onde os aspectos
acima acabam fugindo do controle. No ambiente escolar, é importante que se trabalhe
o conceito do “fair play” (jogo limpo) entre as crianças e que comportamentos de risco
não sejam tolerados.

Pior fim, devemos considerar o risco de lesões na cabeça no futebol. A criança tem
uma técnica menos apurada e uma musculatura cervical mais fraca, o que prejudica a
estabilização da cabeça / pescoço e aumenta o risco de concussão, uma alteração
fisiológica e não estrutural da função cerebral decorrente de um trauma na cabeça.

Discutimos sobre os sinais de alerta e as condutas a serem adotadas após um trauma
na cabeça em um artigo específico sobre concussão cerebral. Na dúvida, procure
sempre uma avaliação especializada.

A concussão no futebol pode acontecer em função do contato da cabeça com a bola
ou do contato da cabeça com outros atletas, principalmente contato cabeça – cabeça.
Estes contatos são muito mais comuns em jogadas aéreas, de forma que é
recomendável que crianças menores do que 12 anos simplesmente não realizem
jogadas aéreas e cabeçadas, seja no treino ou competição.

Atividade física para crianças asmáticas

A asma é uma das doenças crônicas mais comuns na infância. 8% das crianças nos Estados Unidos convivem com a doença, número que vem crescendo principalmente em decorrência do maior contato com poluentes nos grandes centros urbanos.

Embora a doença possa se desenvolver em qualquer idade, é mais comum que ela comece durante a infância, especialmente nos primeiros cinco anos de vida. Alguns casos se resolvem ao longo da infância, ao passo que outros continuarão a sofrer com o problema na idade adulta.

A asma é mais preocupante nas crianças do que em adultos, devido ao menor calibre das vias aéreas, de forma que uma inflamação mais leve pode impedir a passagem de ar.

Cerca de 80% das pessoas com asma sofrem crises quando expostas a alguma substância transportada pelo ar, como ácaros e poeira, poluição, pólen, mofo, pelos de animais, fumaça de cigarro ou partículas de insetos.

Substâncias químicas como tinta, desinfetantes e produtos de limpeza também podem desencadear a crise de asma. Quando aspirados, esses agentes podem irritar os brônquios, levando a uma crise. Infecções virais, como o resfriado comum ou a gripe e variações climáticas também podem desencadear a crise asmática.

Asma induzida pelo exercício

Cerca de 90% dos asmáticos têm crises desencadeadas pelo exercício, o que representa o segundo fator desencadeante mais comum, depois das infecções respiratórias virais. Além disso, cerca de 10% da população geral apresenta sintomas de asma apenas durante o exercício, sem ter asma subjacente.

Mesmo sendo tão comum, a asma induzida pelo exercício é ainda bastante subdiagnosticada. Falta de ar, respiração ofegante, aperto no peito ou tosse que alguns atletas experimentam durante a atividade física muitas vezes são interpretados como resposta normal do exercício e podem ser confundidos com a falta de condicionamento físico.

Os sintomas da asma induzida por exercícios geralmente começam 5 a 20 minutos após o início do exercício de longa duração, ou 5 a 10 minutos após a interrupção do exercício de curta duração.

Causa da asma induzida pelo exercício

Durante a respiração normal, o ar que inspiramos é aquecido e umedecido ao passar pelo nariz. Durante o exercício, a maior demanda por oxigênio faz com que as pessoas tendam a respirar pela boca, levando um ar mais frio e seco através das vias aéreas.

Nas pessoas com asma induzida pelo exercício, as vias aéreas são mais sensíveis a essas mudanças de temperatura e umidade e respondem a elas por meio da broncoconstrição.

Diagnóstico

O diagnóstico da asma induzida por exercício não deve ser estabelecido com base apenas nos sintomas. Falta de ar, tosse e chiado devem levantar a suspeita, mas o diagnóstico precisa ser confirmado a partir de alterações na função pulmonar em teste feito após o exercício.

Atividade física para crianças asmáticas

A maioria das crianças asmáticas são capazes de continuar a se exercitar e permanecer ativa, tomando medidas preventivas adequadas e tratando os sintomas com medicamentos para asma.

Atividades que provocam o broncoespasmo são, previsivelmente, aquelas que causam respiração rápida e prolongada, incluindo a corrida de longa distância e futebol. Esportes de inverno e outras atividades realizadas em condições climáticas extremas também deixam o asmático mais vulnerável. Por outro lado, esportes de luta, vôlei e outros que não exigem esforço respiratório prolongado e contínuo tendem a ser melhor toleradas.

Alguns cuidados na rotina de crianças com asma induzida pelo exercício devem ser adotadas para a prevenção dos episódios de bronco constrição:

• Evitar exercícios em dias com clima muito frio e seco;
• Evitar exercícios em dias com altos níveis de poluição ambiental;
• Considerar o uso de máscaras, caso se exercite em dias com condições climáticas adversas ou com poluição elevada;
• Não se exercitar em caso de suspeita de infecções respiratórias, como o resfriado comum ou sinusite;
• Realizar um aquecimento adequado antes dos exercícios e um resfriamento após a atividade;
• Dar preferência para esportes que não envolvam esforço respiratório intenso de forma prolongada e contínua.

Tratamento medicamentoso

Crianças com asma induzida por exercícios devem sempre manter um inalador de resgate consigo, mesmo durante o exercício, no caso de ocorrer uma crise de asma. Especialmente no caso de crianças, é recomendável que professores ou outros adultos tenham consciência do problema e o que fazer no caso de uma crise de broncoespasmo.

As medicações usadas para isso são os beta 2 agonistas de ação rápida, incluindo ( ]0 ou o Brometo de Ipatrópio (Atrovent).

Os beta 2 agonistas de resgate, como os listados acima, não devem ser usados regularmente, uma vez que podem provocar tolerância. Caso você ou seu filho esteja fazendo uso diário deles, outras medidas para o controle da asma devem ser adotadas.

O primeiro passo para prevenir o broncoespasmo induzido por exercícios é o controle regular da asma, independentemente da prática de atividade física. A primeira opção, nestes casos, é o uso regular de corticóides inalatórios (Budesonida, Fluticasona) ou os antagonistas dos receptores de leucotrieno (Montelucaste).

Asma e doping

Eventualmente, o paciente asmático toma gosto pelo esporte e passa a competir em alto nível e até mesmo em nível olímpico – diversos medalhistas olímpicos têm o diagnóstico de asma induzida pelo exercício. Neste caso, é preciso cuidado com o uso de medicamentos, uma vez que diversas drogas usadas no tratamento da asma fazem parte da lista de substâncias proibidas da WADA (World Antidoping Agency).

Todos os beta-2-agonistas são proibidos, exceto o salbutamol (curta duração), o salmeterol e o formoterol (longa duração), quando usados em doses terapêuticas. O uso de corticoides inalatórios e os inibidores de receptor de leucotrieno são liberados para uso.

As drogas permitidas são suficientes como arsenal terapêutico para a maior parte dos pacientes com asma induzida por exercício. Atletas que eventualmente não respondam a estas medicações devem solicitar uma autorização para uso terapêutico (TUE) liberando o uso de substâncias proibidas, mas para isso é preciso enviar a documentação comprobatória de que ele não responde às medicações permitidas.

A autorização deve ser feita antes do uso, exceto em situações de emergências médicas, quando poderá ser concedida uma autorização retroativa.

Atividade física em pacientes com TDAH

O que é a TDAH

O Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) caracteriza-se pela
combinação de sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade. Algumas
pessoas desenvolvem mais os sintomas de déficit de atenção, outros apresentam
predominantemente a hiperatividade e outros uma combinação de ambos. Estima-se
que 3 a 5% das crianças no Brasil e no mundo apresentam TDAH.

O problema aparece na infância e costuma ficar mais evidente a partir do momento
em que a criança vai para a escola, com dificuldade em prestar atenção nas aulas,
responder às questões e conseguir ficar parado acompanhando as atividades. Na
maioria dos casos há uma melhora dos sintomas durante a adolescência, mas é
comum que o problema acompanhe o indivíduo por toda a vida, de forma mais leve.

A atenção e/ou hiperatividade na TDAH é persistente e interfere no desenvolvimento
normal da criança e nas atividades acadêmicas e sociais. Para se fechar o diagnóstico, é
preciso excluir outros transtornos mentais, como transtorno bipolar e transtorno de
personalidade.

Causas do TDAH

O TDAH é um dos transtornos psiquiátricos mais bem estudados no mundo.
Entretanto, existe um questionamento contínuo sobre a suas causas e até o momento
não há um consenso científico sobre isso. Provavelmente, diferentes causas estão
envolvidas, incluindo fatores genéticos e ambientais e diferentes crianças podem ter
diferentes causas para o transtorno.

Sintomas comuns do TDAH

A avaliação clínica minuciosa e identificação dos sinais e sintomas da TDAH são
fundamentais, uma vez que o diagnóstico é inteiramente clínico e não depende de
exames. Entre os sinais que devem ser investigados, incluem-se:

• Dificuldade de manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas;
• Não escutar quando lhe dirigem a palavra;
• Não seguir instruções e não terminar lições de casa ou tarefas domésticas;
• Dificuldade para organizar tarefas e atividades;
• Facilmente distraído por estímulos externos;
• Não escutar quando lhe dirigem a palavra;
• Levanta-se da cadeira em sala de aula e outras situações nas quais se espera
  que permaneça sentado;
• Incapacidade de brincar ou se envolver em atividades mais calmas de lazer;
• Dificuldade de esperar a sua vez.

Tratamento de TDAH

O tratamento precoce do TDAH pode não curar o problema, mas é fundamental para a
minimização dos sintomas e para a melhora na qualidade de vida. Para isso, é
imprescindível que os sintomas sejam prontamente identificados e tratados. O
tratamento deve ser multidiciplinar e deve envolver profissionais da área médica, de
saúde mental e pedagógica.

Os psicoestimulantes são o padrão-ouro em termos de tratamento medicamentoso.
Eles melhoram o funcionamento das áreas cerebrais responsáveis pelos sintomas do
transtorno e costumam ser bastante eficazes no controle destes sintomas.

Apesar do nome, essas drogas na verdade têm um efeito “calmante” em pessoas com
TDAH, e os resultados positivos do tratamento não tardam a serem percebidos pelo
paciente, escola e pelos que convivem com eles.

Atividade física em pacientes com TDAH

Uma das características mais notáveis do TDAH é o comportamento agitado. Manter-
se ativo é bom não apenas para liberar o excesso de energia física, mas também para
outras questões relacionadas ao problema, incluindo:

• falta de foco;
• Impulsividade;
• Relacionamentos sociais.

A atividade física proporciona a liberação de neurotransmissores pelo cérebro,
incluindo a dopamina, as quais estão envolvidas na capacidade de atenção. As
medicações utilizadas no tratamento do TDAH trabalham aumentando este mesmo
neurotransmissor no cérebro, o que pode ser feito naturalmente por meio da
atividade física.

Estudos mostram que a prática de atividade física isoladamente leva a uma melhora
nos sintomas de impulsividade quando comparado com pessoas que fazem uso de
medicação, mas não se exercitam regularmente.

Outros mecanismos de ação para o controle sintomático por meio do exercício foram
propostos, como o maior fluxo sanguíneo cerebral com a atividade física. Como as
causas para o TDAH costumam ser diversas, o efeito da prática de exercícios também
pode variar.

Muitas crianças com o transtorno também lutam por suas capacidades sociais e
comportamentais. Praticar um esporte pode trazer os benefícios capazes de melhorar
este quadro.

Qual a melhor atividade física para crianças com TDAH?

Apesar da necessidade de liberar o “excesso de energia”, não é incomum que crianças
com TDAH rejeitem a prática de atividades físicas ou mesmo que considerem isso “a
parte mais chata do dia”.

Este contrassenso tem uma explicação: a dificuldade em
manter o foco e a concentração tende a prejudicar o desempenho no esporte. Estas
crianças percebem isso e, em alguns casos, são colocadas em segundo plano por seus
colegas ou mesmos professores, criando uma certa aversão para a atividade.

Se este for o caso com o seu filho, é importante tentar identificar o motivo de ele não
querer participar das atividades e buscar meios de minimizar o problema. Buscar
atividades menos competitivas e mais participativas é uma opção.

A busca por esportes individuais também deve ser considerada. Esportes coletivos,
como o futebol, costumam ter um excesso de estímulos que tendem a desviar a
atenção da criança, ao passo que os esportes individuais permitem à criança com
TDAH manter mais o foco.

Vale considerar que praticar esportes individuais não necessariamente significa se
exercitar sozinho. Modalidades como o atletismo ou a natação são modalidades
individuais, mas ainda assim costumam ser praticadas em grupo. A interação com o
professor / treinador também é importante.

Incluir a atividade física durante a rotina do dia a dia, e não apenas durante atividades
organizadas, também ajuda. Procure caminhar mais ao invés de usar o carro, use
escadas ao invés do elevador, inclua a criança em atividades que envolvam aumento
do gasto energético. Mais do que outras crianças, é importante evitar o excesso de
tempo de uso de eletrônicos, incluindo televisão e celulares.

O horário da atividade física também precisa ser considerado. A maioria das crianças é
tratada de forma que as medicações atinjam o pico quando a criança está na escola,
porque é quando ela mais precisa prestar atenção. A relação com a atividade física
pode ser influenciada pelo momento de ação das medicações e isso pode em alguns
casos ser corrigido mudando-se o horário dos exercícios ou ajustando os horários das
medicações.

Esporte competitivo e doping

Não é incomum que as crianças apresentem melhora significativa dos sintomas do
TDAH principalmente com a chegada da adolescência. Muitos tomam gosto pelo
esporte e conseguem competir inclusive em alto rendimento. Neste caso, pode haver a
preocupação com o doping.

Medicações regularmente usadas no controle do TDAH são proibidas de acordo com o
código mundial antidoping, mas isso não deve justificar o abandono da prática
competitiva e muito menos o não uso de medicações. O código anti-doping prevê a
liberação para o uso destas medicações de forma individualizada uma vez que
comprovada a necessidade do ponto de vista médico.

Ritalina – doping

https://www.minhavida.com.br/saude/temas/tdah

Obesidade infantil e atividade física

A obesidade infantil é uma condição médica séria que afeta crianças e adolescentes e
que têm sido cada vez mais diagnosticada no Brasil e no mundo, principalmente em
decorrência da adoção de um estilo de vida pouco saudável. Os registros do Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) apontam que uma a cada três crianças com
idade entre cinco e nove anos está acima do peso no País.

As notificações do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional, de 2019, revelam que
16,33% das crianças brasileiras entre cinco e dez anos estão com sobrepeso; 9,38%
com obesidade; e 5,22% com obesidade grave. Em relação aos adolescentes, 18%
apresentam sobrepeso; 9,53% são obesos; e 3,98% têm obesidade grave.

A obesidade infantil é particularmente preocupante pelos seguintes motivos:

• Está associada a condições de saúde habitualmente consideradas de adulto,
  incluindo diabetes, pressão alta e colesterol alto, problemas cada vez mais
  diagnosticado em adolescentes e adultos jovens;
• Crianças obesas são mais propensas a sofrer bullying, que, como consequência,
  pode gerar baixa autoestima, isolamento social e depressão.
• Crianças obesas mais provavelmente se tornarão adultos obesos.

Causas da obesidade infantil

Fatores genéticos e hormonais são muitas vezes responsabilizados pelo
desenvolvimento da obesidade infantil, mas mesmo pessoas com tendência genética
para a obesidade podem na maior parte das vezes controlar o problema por meio de
hábitos de vida mais saudáveis, incluindo a prática regular de exercícios e a
alimentação saudável.

Mesmo em famílias com pais, mães e irmãos “gordinhos” muitas vezes o fator
genético costuma ser superestimado. Hábitos de vida pouco saudáveis também
costumam ser passados de pais para filhos e devem ser combatidos com maior ênfase
nestes casos.

Diagnóstico da obesidade infantil

A obesidade infantil pode ser óbvia em casos mais avançados, mas idealmente deve
ser identificada nas fases mais iniciais, quando o diagnóstico não será tão visível. Uma
dificuldade extra é que a composição corporal da criança e o formato corporal variam
de acordo com os diferentes estágios do desenvolvimento da criança, mas diferentes
métodos foram descritos para auxiliar no diagnóstico.

O índice de massa corporal (IMC), muito usado na identificação da obesidade adulta,
foi adaptado para ser usado em crianças. O IMC utiliza uma fórmula que considera o
peso e a altura. Ao contrário dos adultos, o diagnóstico não deve ser feito a partir de
um valor absoluto de IMC, mas a partir da análise de gráficos que comparam o
indivíduo com crianças da mesma idade e gênero.

O diagnóstico de obesidade deve ser considerado para crianças acima do percentil 95,
o que significa que, de cada 100 crianças, ela tem o IMC maior do que 95 delas. Este
critério não deve ser usado de forma absoluta, mas sim como um teste de triagem.

Isso porque variações das características corporais individuais, como uma maior massa
muscular, podem levar a resultados falso positivos em casos limítrofes. Uma vez
observado um IMC alterado, outros critérios devem ser utilizados para se fechar o
diagnóstico, como a aferição da circunferência abdominal.

Tratamento

A maior parte dos pacientes com obesidade infantil pode ser adequadamente tratada
por meio de mudanças no estilo de vida, incluindo a melhora nos padrões alimentares
e a prática regular de atividade física. Terapias comportamentais podem ser
consideradas, quando se avaliar que estresse, ansiedade e outros problemas
psicossociais contribuam para o problema.

Tratamento medicamentoso pode ser considerado nos casos mais graves, geralmente com IMC acima do percentil 99 ou na
presença de complicações clínicas como diabetes tipo II, hipertensão arterial ou
colesterol alto, entre outros.

É importante que os pais compreendam que estas medidas não devem ser vistas como
um “sacrifício necessário” até que se consiga um melhor controle de peso, mas sim
uma mudança permanente. Quando a criança percebe isso como uma coisa sofrida, a
tendência é que, no médio e longo prazo, os maus hábitos sejam retomados assim
como o ganho de peso.

Mais do que tratar a criança, a família deve avaliar os hábitos de todos os membros da
casa. Dificilmente a criança adotará hábitos alimentares e de atividades físicas mais
saudáveis vendo os pais comendo hamburger e bebendo coca cola em frente da
televisão.

Atividade física para a criança obesa

Qualquer atividade que leve a um aumento na frequência cardíaca e frequência
respiratória é considerada um exercício e ajudará no controle de peso da criança. O
exercício físico não deve se resumir apenas a atividades formais como o futebol,
bicicleta ou natação.

É importante que se priorize atividades que envolvam o movimento, como
playgrounds, parques, museus e zoológico. passear com o cachorro, lavar um carro,
varrer folhas e cortar a grama são algumas das atividades domésticas que podem
ajudar a manter a criança ativa e que ajudam no controle do peso. Priorize escadas ao
invés de escadas rolantes ou elevadores, caminhadas ao invés do carro, qualquer coisa
ao invés do videogame.

Muitas crianças obesas evitam a prática de atividades esportivas não por desgosto,
mas porque ficam com vergonha de colegas mais magros e habilidosos do ponto de
vista atlético. O bullying infelizmente continua sendo uma realidade, ainda que o
problema seja encarado com muito mais seriedade pelas escolas nos dias de hoje.

Os pais devem tentar observar os filhos no dia a dia e buscar indícios indiretos de que
a criança não esteja se sentindo confortável com a prática esportiva, uma vez que
dificilmente ela irá assumir o problema – as crianças de fato tendem a sentir vergonha
do excesso de peso.

As crianças devem ser estimuladas a participarem de práticas esportivas com os
colegas quaisquer que sejam elas, mas devem se sentir confortáveis com isso, caso
contrário estas mudanças não serão duradouras. Caso que se perceba que o filho não
se sente confortável, comece se exercitando em família, depois com os amigos mais
próximos e só depois com as escolinhas de esporte.

A avaliação com um médico do esporte é uma excelente opção para tentar reorganizar
a rotina tanto alimentar como de atividades físicas com foco na perda de peso. Em
alguns casos, pode ser interessante uma avaliação inicial apenas entre o médico do
esporte e os cuidadores da criança, para apenas depois incluir a criança já em uma
segunda avaliação.

Atividade física na pré-adolescência

Não existe uma definição aceita universalmente para a pré-adolescência. Algumas pessoas utilizam-se de critérios temporais, outros de marcos comportamentais, de critérios físicos e assim por diante. A Organização Mundial da Saúde (OMS) define a pré-adolescência como o período entre os 10 e os 14 anos de idade.

Como o nosso foco está relacionado à atividade física, usaremos um marco que influencia diretamente na prática esportiva: a puberdade. Puberdade é a fase da vida na qual o corpo passa por um processo de amadurecimento, com a criança se transformando em um adulto capaz de reprodução sexual. Ela tem início entre os 8 e os 13 anos nas meninas e entre os 10 e os 14 anos nos meninos.

De uma hora para outra, o corpo da menina vai ganhando contornos mais femininos: os seios aumentam, a cintura começa a se afinar, os pelos nascem. Nos meninos, a voz fica mais grossa, o pênis aumenta de tamanho e os pelos se espalham por todo o corpo.

Além da maturação dos órgãos sexuais, há, também, um rápido desenvolvimento de quase qualquer órgão do corpo, incluindo o cérebro, ossos e músculos. O crescimento físico em altura e peso é um dos sinais mais prontamente reconhecidos da puberdade, mas o estirão do crescimento é apenas uma pequena parte das modificações ocorridas com a puberdade.

Não é possível discutir as atividades físicas na pré-adolescência sem uma clara compreensão das mudanças que ocorrem no corpo e na cabeça neste período, o que faremos a seguir.

Transformações físicas na puberdade

Maturação sexual

Durante a puberdade, os órgãos sexuais sofrem grandes transformações, tanto internamente como externamente. Estas transformações acontecem de forma gradativa e passam por diversos estágios, denominados de estágios de tanner.

Estirão de crescimento

As crianças crescem em surtos, com crescimento mais rápido em alguns momentos da infância e mais lento em outros. Essas variações são, em grande parte, responsáveis ​​pelas diferenças de tamanho entre crianças da mesma idade. Um dos principais “estirões de crescimento” ocorre justamente durante a puberdade, quando ocorre cerca de 25% do crescimento em altura.

Embora meninos e meninas tenham, geralmente, a mesma altura durante a meia-infância, isso muda com o início da puberdade. As meninas tendem a entrar na puberdade mais precocemente, de forma que apresentarão o estirão do crescimento também de forma mais precoce.

Particularmente no ensino médio, as meninas costumam ser mais altas que seus colegas de classe do sexo masculino, mas em um ou dois anos os meninos alcançam e, normalmente, superam as meninas.

O crescimento de meninos e meninas diminui consideravelmente logo após a conclusão da puberdade. Uma vez terminado o período de desenvolvimento, a maioria dos adolescentes não cresce mais do que um centímetro ou dois.

Desenvolvimento cerebral

O cérebro passa por um intenso processo de maturação e desenvolvimento durante a puberdade. Em função disso, a criança desenvolve uma série de capacidades e habilidades que terão influência direta sobre o treinamento e a prática esportiva.

Entre estas, incluem-se:

• Gerenciar a estabilidade emocional;
• Aprender com os erros;
• Refletir cuidadosamente antes de tomar decisões e escolhas;
• Fazer planos de longo prazo para alcançar metas;
• Avaliar risco.

Desenvolvimento esquelético

A quantidade de tecido ósseo acumulado entre 11 e 13 anos é equivalente ao que é perdido nos 30 anos após a menopausa. Isso pode variar de acordo com o estilo de vida da criança, principalmente em relação à nutrição, atividade física e exposição solar.

O desenvolvimento de bons hábitos quando jovens ajudará as crianças a terem ossos fortes e saudáveis ​​durante toda a vida: o aumento de 10% de massa óssea na criança leva a uma redução de 50% no risco de fratura por osteoporose na vida adulta, e meninas fisicamente ativas ganham cerca de 40% mais massa óssea do que meninas inativas da mesma idade.

Composição corporal

Durante a infância, meninos e meninas apresentam diferenças pouco significativas em relação à composição corporal. Isso muda bastante durante a puberdade:

• Nas meninas, a quantidade de massa muscular torna-se estável a partir de aproximadamente, 12 anos, enquanto o acúmulo de gordura aumenta. Isso resulta em um aumento de aproximadamente 25% na porcentagem de gordura corporal após a puberdade;
• Nos meninos não há aumento significativo de acúmulo de gordura, mas há ganho de massa muscular;
• Ao final da puberdade, os homens possuem aproximadamente 1,5 vezes mais músculos do que as mulheres e as mulheres apresentam o dobro de gordura corporal total.

O adequado controle de peso nesta idade é essencial tanto para o desempenho esportivo como para a manutenção da saúde ao longo da vida.

A preocupação com o peso corporal faz com que dietas restritivas e distúrbios alimentares sejam frequentes, podendo comprometer a saúde dos ossos. Esta é uma preocupação ainda maior quando a criança está envolvida com esportes como o ballet ou a ginástica, em que a preocupação com o peso corporal é uma constante;

O excesso de acúmulo de gordura também deve ser uma preocupação, uma vez que crianças com grande acúmulo de gordura durante a puberdade têm alta probabilidade de se tornarem adultos obesos e, por consequência, desenvolverem doenças como hipertensão arterial ou diabetes.

Força muscular

Embora a força de meninos e meninas seja essencialmente igual durante a pré-adolescência, diferenças hormonais durante a puberdade são responsáveis ​​por uma aceleração no ganho de massa muscular e força entre os meninos, o que acontece em proporção muito menor com as meninas. Vale aqui considerar que, durante períodos de crescimento rápido, o músculo aumenta primeiro em massa e, mais tarde, na sua capacidade de expressar força.

Desempenho atlético durante a puberdade

A passagem pela puberdade impacta de forma significativa no desempenho atlético, de maneiras positivas e negativas. Por um lado, o aumento no tamanho corporal, hormônios e força muscular proporciona um melhor desempenho atlético.
A maturação cerebral aumenta a capacidade de concentração e tomadas de decisões. A compreensão de táticas de jogo aumenta significativamente, de forma que este é um momento especialmente favorável para o aprendizado tático.

Por outro lado, pode haver um declínio temporário nas habilidades de equilíbrio e controle do corpo e um maior risco de lesões. Aumentos rápidos de altura e peso alteram o centro de gravidade do corpo. O cérebro precisa de tempo para se adaptar a estas mudanças, de forma que o adolescente tende a ficar um tanto “desajeitado” durante este período de adaptação.

Isso será especialmente perceptível em esportes que exigem equilíbrio e controle corporal, como é o caso do futebol, ballet, ginástica e muitos outros esportes de quadra.

Risco de lesões

O atleta pré-adolescente apresenta risco aumentado para lesões durante a puberdade, por diversos motivos:

• A falta de equilíbrio e coordenação, característica desta fase da vida, faz com que entorses (especialmente do joelho ou tornozelo) tornem-se mais frequentes.
• A musculatura demora certo tempo até se adaptar ao novo corpo mais alto, mais pesado e mais rápido. O risco de lesões musculares, desta forma, é maior.
• A placa de crescimento dos ossos, que é a região responsável pelo crescimento longitudinal dos ossos, é particularmente vulnerável durante esse período rápido de crescimento. Estas placas encontram-se espessadas e especialmente ativas, de forma que o risco, tanto para lesões traumáticas (fraturas por avulsão) como para lesões por esforços repetitivos, (osteocondroses, como a doença de Sever ou Doença de Osgood-Schlatter) será elevado.
• Nos esportes de equipe, a condição física dos atletas é muito variável. Ainda que todos tenham a mesma idade, uns terão o corpo de uma criança, outros estarão passando pela puberdade e outros já terão o corpo de uma pessoa adulta. Os treinadores, na busca por resultados, tendem a programar o treino de acordo com a condição física dos atletas que mais se destacam, geralmente aqueles que tiveram uma puberdade mais precoce. O risco de lesão para aqueles que “vêm atrás”, desta forma, será maior.

Treinamento esportivo durante a puberdade

Este é o momento em que de fato começa a ser percebida a diferença entre as crianças que treinam para se divertirem e se tornarem um adulto ativo e saudável e aquelas que buscam o esporte de alto rendimento ou mesmo profissional.

A competitividade aumenta e o pequeno atleta passa a se dedicar cada vez mais para seu esporte principal, aquele em que almeja competir. O treinamento, porém, não deve ser uma reprodução daquilo que é feito no time adulto, já que os objetivos são diferentes. O foco ainda deve ser mais em aprender o esporte e menos em aprender a competir.

Os treinadores devem incentivar as crianças a jogarem em todas as posições (no caso de esportes coletivos) ou realizarem diferentes modalidades, como o arremesso de peso, corrida e salto em altura no caso do atletismo ou as quatro modalidades de nado no caso da natação.

Isso é importante para dar a elas uma melhor compreensão do esporte.
Mais do que isso, é importante considerar que as mudanças físicas estão acontecendo a todo vapor e uma criança pode ser a mais baixa do time em um momento e estar entre as mais altas depois de poucos meses. Isso pode mudar as características de jogo da criança, principalmente em esportes como o vôlei ou o basquete.

Vale aqui considerar também que uma das habilidades mais buscadas por treinadores, no esporte de alto rendimento moderno, é por atletas versáteis, capazes de desempenharem bem sua função em diferentes posições e diferentes características de jogo.

Da mesma forma que na fase anterior, é importante que a criança tenha espaço para desenvolver sua criatividade no esporte. Isso envolve sair da zona de conforto e aceitar a possibilidade de erro. O resultado esportivo pode ser prejudicado por isso, mas esta não deve ser uma preocupação neste momento.

Atividade física na primeira infância (0 a 6 anos)

O principal objetivo em relação à atividade física na primeira infância é o aprendizado
dos movimentos fundamentais e vinculá-los às atividades do dia a dia. É também um
momento em que o gosto pelo exercício pode ser instilado e os hábitos de atividade
física diária desenvolvidos.

Durante os primeiros seis anos de vida, o cérebro produz milhões de novas células
cerebrais e bilhões de sinapses entre essas células. Após os 6 anos de idade, as
conexões não utilizadas são "descartadas" e apenas aquelas que são usadas
regularmente são preservadas. Isso significa que uma pessoa não irá adquirir todo o
seu potencial físico no futuro, caso não receba o estímulo adequado desde a primeira
infância.

Ao escolher atividades físicas para bebês, crianças pequenas e crianças em idade pré-
escolar, concentre-se em atividades que sejam divertidas para elas. Se as crianças
gostam do que fazem, é mais provável que queiram continuar a fazê-lo. Isso também
aumentará a confiança e a capacidade de se movimentar.

A atividade física deve ser uma parte divertida e regular da vida cotidiana da criança –
não algo estruturado, necessário ou forçado. A brincadeira ativa em um ambiente
estimulante é a melhor maneira de as crianças pré-escolares serem fisicamente ativas,
e é preciso que se crie condições para isso.

Durante esse estágio, as crianças pequenas precisam ver e brincar com pessoas mais
velhas e que sirvam de exemplo para elas, principalmente pais, avós e irmãos. Uma vez
que as crianças são muito dependentes, cabe aos pais e cuidadores garantirem que
elas sejam fisicamente ativas.

Mais do que isso, as crianças “se espelham” naqueles que são suas referências. Assim,
dificilmente uma criança será ativa vendo seus pais comendo hamburguer na frente da
televisão.

Podemos dividir a primeira infância em diferentes estágios. A etapa de bebê
corresponde normalmente aos primeiros doze meses de vida. Durante os primeiros
seis meses, a atividade e os movimentos se limitam a esticar-se e a pegar objetos, a
virar a cabeça na direção de um estímulo e a mexer braços e pernas. Ao longo dos seis
meses seguintes, a criança adquire as habilidades motoras básicas.

Quando a criança chega a mais ou menos um ano, ela começa a andar. Ela passa a ter
mais oportunidades de explorar e aprender e pode desenvolver habilidades de
locomoção como correr, pular e saltitar. Além disso, a criança pequena começa a
manipular os objetos com maior facilidade.

O período pré-escolar está associado às crianças entre três e cinco anos de idade e é
caracterizado pelo desenvolvimento da estabilidade e das habilidades motoras assim
como de uma melhor destreza.

Atividade física no primeiro ano de vida

O estímulo físico já é importante antes mesmo que o bebê comece a caminhar. Já nos
primeiros meses de vida, o bebê deve ser colocado regularmente de barriga para
baixo, o que é conhecido pelo nome inglês de “tummy time”, ou barriga para baixo.

No início, isso deve ser feito nos momentos das trocas de fraudas, por 30 segundos a um
minuto, aproximadamente. Horários logo após as mamadas podem não agradar o
bebê e devem ser evitados, bem como o período de sono, já que estudos mostram
aumento no risco de morte súbita em bebês que dormem de bruços.

O tummy time proporciona o aumento do tônus cervical, o fortalecimento do pescoço
e dos membros superiores e inferiores. O tempo de tummy time vai sendo aumentado
gradativamente até que o bebê acumule cerca de 30 minutos de barriga para baixo ao
longo do dia.

Aos poucos, o bebê passa a usar o apoio das mãos no chão e ganha mais estabilidade e
equilíbrio para que comece a ensaiar as etapas seguintes do seu desenvolvimento
motor, como rolar e sentar.

O tummy time tem outras vantagens além do desenvolvimento motor: ele ajuda a
evitar a plagiocefalia, que é o achatamento da cabeça que ocorre em decorrência do
apoio contínuo da parte de trás da cabeça no colchão ou cadeira.

Deitado de barriga para baixo, o pequeno ganha também uma perspectiva de visão
diferente e passa a enxergar vários elementos que aguçam os seus sentidos – muito
mais do que consegue enxergar quando virado para cima. Colocar brinquedos e
objetos à frente da criança pode servir como um estímulo a mais.

O bebê deve ser encorajado a acompanhar com o olhar, bater palmas, alcançar objetos
ou mover-se a procura de um som. Coloque um brinquedo ou objeto de interesse do
bebê fora do seu alcance, para incentivá-lo a fazer um esforço extra para alcançá-lo.
Cores brilhantes, desenhos, superfícies brilhantes, diferentes sons e texturas também
podem interessar ao seu filho.

A natação é uma excelente opção para bebês que ainda não sabem andar. Há muitos
benefícios em deixá-los cair na água. Nadar ajuda o bebê a desenvolver suas
competências físicas e a trabalhar os músculos, além das competências sociais e até
linguísticas.

De acordo com a evolução do desenvolvimento motor, estimule o desenvolvimento de
habilidades como rolar, sentar, engatinhar e se levantar, mas sempre respeitando o
tempo da criança. O ideal é que o bebê tenha bastante espaço para engatinhar e
começar a andar com apoio, quando chegar a hora. O ambiente deve ser seguro e
supervisionado por um adulto.

Evite comparações com crianças da mesma idade, já que os tempos de cada uma são
diferentes e uma criança que começa a fazer algo antes da outra não significa que ela
fará isso melhor no futuro. O início da caminhada não deve ser forçado através de
meios como os andadores – ela fará isso naturalmente no momento em que estiver
fisicamente preparada.

Crianças que andam

As brincadeiras e atividades de qualquer intensidade devem ocupar pelo menos 180
minutos diários da criança pequena. Não precisa ser uma atividade física formal, o
mais importante é o brincar ativo.

Quando seu filho começar a andar, você deve encorajá-lo a se movimentar com
frequência. Isso significa bastante tempo fora do carrinho ou mesmo fora do colo.
Eletrônicos como televisão ou celulares devem são contraindicados até os dois anos e
devem ser minimizados mesmo a partir desta idade. Objetos e atividades de interesse
da criança, como os parquinhos infantis, são ótimas opções.

Aos poucos, estimule o correr, pular, dançar e arremessar. Permita a criança a subir e
descer escadas, oferecendo a proteção necessária para isso. É importante também que
se elogie a criança por aquilo que ela faz, já que isso estimulará ela a continuar
tentando. Sempre que possível, deixe o carro em casa e vá caminhando para a escola,
supermercado ou padaria, mesmo que isso demande mais tempo.

Crianças e pré-escolares precisam de tempo e espaço livre para correr e brincar.
Quintais, playgrounds, parques, trilhas e praia são ótimos lugares para crianças dessa
idade.

Estimule brincadeiras na praia, como construir castelos ou buracos e coletar conchas.
Um passeio ao zoológico pode ser um estímulo para a criança caminhar e correr. A
música pode encorajar a dança e um senso de ritmo na criança. Perseguir bolas de
sabão, subir em árvores, passear com o cachorro ou ajudar na jardinagem são todas
formas de manter uma criança ativa, não é preciso ir para a aula de futebol ou judô
para isso.

Atividade esportiva organizada

Não existe uma idade certa para iniciar em atividades físicas ou esportivas organizadas,
incluindo o ballet, futebol ou natação, mas as atividades devem ser adaptadas para a
idade e devem ter foco não competitivo.

As atividades devem focar no desenvolvimento de habilidades físicas e sociais e em
construir confiança. Não há necessidade de pressionar as crianças sobre a técnica
perfeita ou o aprendizado de ganhar ou perder – a criança não está pronta para isso.

Idealmente, as atividades devem ser variadas, de forma a oferecer estímulos também
variados. Estimule a criança a “descobrir aquilo que ela não conhece”, ao invés de
estimular a fazer aquilo que ela faz de melhor.

Lesões do Ligamento Cruzado
Anterior em Crianças

Tradicionalmente, quando uma criança machucava o Ligamento Cruzado
Anterior, (LCA) a cirurgia era protelada até a maturidade esquelética do
paciente. Nas meninas, ela ocorre entre os 12-13 anos e, nos meninos, entre
os 14-15 anos. A justificativa para tal era o risco de a criança desenvolver
problemas com o crescimento da perna. A preocupação baseia-se no fato de
que, na cirurgia, são feitos túneis ósseos para a passagem do novo ligamento.
Nas crianças, esses túneis cruzam a fise, estrutura responsável pelo
crescimento dos ossos.

A imagem A mostra um osso adulto, com a placa de crescimento já fechada; a imagem B mostra uma radiografia de um joelho infantil, com a placa de crescimento ainda aberta; a imagem C mostra os túneis ósseos para reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior, pela técnica tradicional. Observe como estes túneis ósseos cruzam a placa de crescimento do osso, gerando preocupação quanto a eventuais problemas relacionados ao crescimento do osso.

Adiar a cirurgia é mesmo uma boa
alternativa?

Não. Infelizmente, percebeu-se que adiar a cirurgia até a maturidade
esquelética não é uma boa solução. O risco de lesões no menisco é duas
vezes maior quando a cirurgia é protelada por 5 a 12 meses, e quatro vezes
maior após um ano. Há ainda o risco de lesões na cartilagem articular e tudo
isso com um prognóstico ruim para o futuro da criança.

A cirurgia traz problemas relacionados ao
crescimento das crianças?

Na prática, esse risco é bastante reduzido. Já o risco de lesões associadas ao
tratamento não cirúrgico é elevado. Em geral, a tendência é de se indicar a
cirurgia precocemente após a lesão. Seja como for, o tratamento deve sempre
ser discutido caso a caso com o ortopedista especialista em joelho.

Como é a técnica cirúrgica?

A reconstrução do LCA em crianças pode ser realizada com diferentes
técnicas. As principais delas são a transfisária, bem parecida com o que é
realizado em adultos, e a extra-articular, não anatômica. As técnicas não
anatômicas, desenvolvidas para evitar a violação da fise de crescimento,
apresentam resultados pouco satisfatórios a longo prazo.

Técnica de reconstrução extra-articular do Ligamento Cruzado Anterior

Como é feita a escolha da técnica cirúrgica?

A escolha da técnica deve ser feita pelo ortopedista especialista em joelho e
depende do estágio de desenvolvimento esquelético da criança Para isso, a
principal referência é a escala de Tunner.

Ela varia de 1 a 4 e baseia-se em
características sexuais, como o tamanho das mamas, os órgãos genitais, o
volume dos testículos e o desenvolvimento de pelos pubianos e axilares.

Nos estágios 3 e 4 de Tunner, os pacientes têm risco bastante reduzido de
apresentarem deformidades ósseas. Quando elas ocorrem, tendem a ser
pouco significativas e passíveis de correção. Felizmente, a grande maioria das
lesões de ligamento em atletas mirins envolve crianças nesses estágios da
escala de Tunner.

Já os pacientes nos estágios 1 e 2 têm baixo risco de
deformidades, mas, quando elas ocorrem as consequências podem ser
bastante ruins. Por isso, uma opção razoável é realizar a cirurgia extra-articular
(não anatômica).

Escala de Tunner – meninos

Escala de Tunner – meninas

Ainda que o risco de falha seja maior, a lesão poderá ser reabordada
futuramente, quando os riscos de problemas ligados ao crescimento ósseo já
serão menores.

A lesão do Ligamento Cruzado Anterior é a principal causa de indicação
cirúrgica entre atletas. Você pode conhecer mais sobre ela a partir da leitura
dos artigos sugeridos abaixo:

Alimentação

A alimentação é a forma mais efetiva de recuperação após um treino. A ingestão de
carboidratos é crítica para a síntese de glicogênio muscular e hepático, principal
combustível do corpo. A reposição do glicogênio após um treino equivale a encher o
tanque do carro após uma viagem longa.

Durante a primeira hora após o término do exercício, o corpo encontra-se
especialmente suscetível para a absorção de carboidratos, de forma que o atleta deve
idealmente ingerir o carboidrato neste período.

A proteína, por outro lado, é importante para o reparo do dano muscular decorrente
do exercício. As adaptações musculares ao treino (por exemplo, hipertrofia muscular)
e o reparo do dano muscular induzido pelo exercício dependem do balanço positivo de
proteínas musculares.

Em teoria, tanto o carboidrato como a proteína podem ser adequadamente supridos
por meio da alimentação regular. Mesmo em esportes com elevada demanda
energética, como o triathlon ou a maratona, existem atletas competindo em nível
olímpico sem o uso de qualquer suplemento alimentar. Neste caso, porém, a disciplina
alimentar precisa ser bastante rígida.

A suplementação pode ser considerada em situações específicas, mas sempre depois
de uma otimização da alimentação regular e com o objetivo de suplementação, não de
substituição da alimentação regular.

Entre estas situações, podemos considerar:

• Atletas com gasto energético excessivamente elevado e que não conseguem
  suprir sua demanda de forma razoável com a alimentação regular;
• Dificuldade logística com a alimentação regular: A ingesta de carboidratos e
  proteínas na primeira hora após um treino é fundamental para a recuperação
  pós treino.
• Atletas que saem do treino diretamente para a escola ou trabalho pode
  considerar o uso de um suplemento, quando o intervalo até a próxima refeição
  for prolongado;
• Restrições alimentares: atletas vegetarianos e outros atletas com restrições
  alimentares específicas podem ter maior dificuldade em suprir suas demandas
  nutricionais, podendo a suplementação ser considerada nestes casos.

Vale considerar, também, que quanto menor a “depleção” energética durante o
exercício, mais fácil será a recuperação. Assim, o fornecimento adequado de energia
antes e durante a atividade física acaba por contribuir para a recuperação pós-treino.

Hidratação

A água é responsável por aproximadamente 70% do peso total de uma pessoa. A perda
de 2% do peso corporal em líquidos é suficiente para levar a uma queda no volume
total de sangue, exigindo que o coração trabalhe mais rápido para mover o sangue
pelos diversos órgãos do corpo.

A água também é importante para levar os nutrientes do sangue para as células e para
a eliminação de metabólitos produzidos nos tecidos. Em um estado de desidratação,
estes processos ficam prejudicados, comprometendo a recuperação pós treino.

Em condições normais, o corpo possui mecanismos regulatórios para corrigir pequenos
desvios: quando o volume de água cai, ficamos com sede e bebemos água; quando
bebemos muita água, eliminamos o excesso pela urina.

Durante a atividade física, o suor e a respiração levam a um aumento significativo da
perda de líquidos, ao mesmo tempo em que a percepção dos sinais de desidratação
pode ser ofuscada pelo estresse do treino e da competição e por outras exigências
físicas que podem chamar mais a atenção do atleta.

Avaliação da desidratação

O atleta precisa saber reconhecer e ficar atendo aos sinais de desidratação. A sede
pode não ser o suficiente para isso, de forma que é preciso ficar atento a outros sinais
que indiquem um estado de desidratação, incluindo a avaliação da cor da urina e a
mensuração do peso corporal pré e pós exercício físico.

Reposição hídrica

O atleta deve se preocupar com a reposição hídrica antes, durante e após a atividade
física.

Para atingir o máximo do seu desempenho, o atleta deve iniciar a atividade física
adequadamente hidratado, já que tanto a desidratação como a hiper-hidratação são
prejudiciais para o desempenho esportivo.

A recomendação do American College of Sports Medicine é que os atletas ingiram em
torno de 500mL de líquidos nas duas horas que antecedem um exercício, para
promover uma hidratação adequada e haver tempo suficiente para excreção da água
ingerida em excesso pela urina.

A hidratação pré-treino deve ser feita preferencialmente com água, evitando-se o
consumo de bebidas muito açucaradas (incluindo sucos). O açúcar faz a glicose subir
rapidamente e, como resposta, o corpo reage liberando insulina, um hormônio que
busca “armazenar” a energia. Como consequência, o atleta fica sem a glicose
disponível no momento em que mais precisa dela.

A hidratação durante a atividade física deve ser orientada caso a caso, a depender das
características da atividade em sí, do condicionamento físico, das características físicas
individuais e da experiência prévia com a hidratação. Mesmo no caso dois atletas com
características físicas semelhantes e que estejam realizando o exercício físico juntos, as
perdas podem ser muito diferentes.

Para a maioria das pessoas, a água é tudo o que é necessário para se manter
hidratado. Como referência inicial, uma indicação razoável seria ingerir um copo a cada
20 minutos, mas esta quantidade deve ser ajustada individualmente.

A temperatura ideal da água para ser consumida durante o treino ou competição é entre 15ºC e 20ºC.
As temperaturas baixas (menores que 10°C) diminuem a absorção de bebida; já as
temperaturas elevadas (acima de 20°C) deixam de ser desejáveis.

A hidratação após o exercício deve ser baseada no grau de desidratação. Para cada
quilo perdido durante a atividade, o atleta deve repor 1,5L de água, ao longo das
primeiras horas após a atividade.

Bebidas esportivas (isotônicas)

Para a maioria das pessoas, a água é tudo o que é necessário para se manter
hidratado. No entanto, no caso de atletas que se exercitam em alta intensidade por
mais de uma hora, deve-se dar preferência para as bebidas esportivas. Além da água,
estas bebidas fornecem eletrólitos (principalmente o sódio e o potássio), que ajudam a
evitar a hiponatremia e as cãibras.

Elas também contêm carboidrato (maltodextrina, glicose, frutose), o qual ajudará com
a reposição da energia necessária para manter o rendimento por um período mais
prolongado.

Da mesma forma que a água, os eletrólitos precisam ser fornecidos na quantidade
correta, nem mais nem menos. Exagerar na quantidade de bebidas isotônicas sem que
se tenha uma perda equivalente destes eletrólitos levará o corpo a eliminar o excesso
na urina. Urinando mais, perde-se água, o que pode ser prejudicial em termos de
hidratação.

Importante não confundir as bebidas esportivas (Gatorade, Pawerade), indicadas para
serem consumidas durante a prática esportivas, com as bebidas energéticas (Red Bul),
com alto teor de carboidratos. Estas últimas não são indicadas durante o exercício, já
que a concentração de carboidrato é muito elevada, dificultando sua absorção durante
o exercício e podendo contribuir também para a desidratação do atleta.

Idosos e crianças também devem tomar cuidado com os isotônicos. Primeiramente,
porque antes dos seis anos e depois dos 60, é muito difícil que a quantidade de
calorias e eletrólitos gastos durante os exercícios justifique o consumo de bebidas
esportivas.

Além disso, na terceira idade, também é mais comum que o atleta apresente certas
doenças como diabetes, hipertensão, doenças cardiovasculares e insuficiência renal,
condições estas que podem piorar com o uso de bebidas isotônicas.

Importância do sono na recuperação pós-treino

O sono reparador é fundamental para a recuperação pós-treino, por diversos motivos:

• • Durante o sono, o corpo produz hormônios que participam da construção
  muscular, incluindo o hormônio do crescimento (GH).
• • O fluxo sanguíneo para os músculos aumenta e ocorrem o crescimento e o
  reparo tecidual.
• • Os músculos ficam relaxados durante o sono, o que pode ajudar a aliviar a
  tensão e reduzir os sintomas de certos tipos de dor crônica.

De fato, muitas das funções restauradoras críticas do corpo – como reparo de tecidos e
crescimento muscular – ocorrem, principalmente, ou apenas, durante o sono. O sono
consistente com duração de sete a nove horas por noite (possivelmente mais se você
for um atleta competitivo) ajudará no processo de cicatrização muscular. Além da
força, a coordenação da musculatura também melhora com o sono reparador.

Quando um atleta não tem um sono adequado, o corpo não se recupera
adequadamente e passa a sofrer com o desgaste cumulativo, perdendo performance
e, em última análise, aumentando o risco para lesões.

Insônia entre atletas

Viagens frequentes, mudanças constantes de hotel, cama e companheiros de quarto,
jogos realizados no período noturno, preocupações com problemas familiares,
instabilidade financeira e pressão de torcedores e imprensa por resultados fazem com
que os problemas com o sono sejam bastante recorrentes entre atletas.

A melhora da qualidade do sono nestes atletas ajuda na recuperação pós-treino, na
melhora do desempenho esportivo e na melhora da saúde geral do indivíduo. Diversas
medidas não medicamentosas devem ser consideradas, entre elas:

• • Ter horários regulares para dormir: quando possível, procure dormir sempre
  no mesmo horário. Isso é válido principalmente aos finais de semana, já que
  muitas pessoas têm dificuldade para retornar ao horário habitual de sono nos
  outros dias, fenômeno conhecido como “Jet Lag social”.
• • Manter a temperatura baixa: o corpo precisa diminuir a temperatura para ter
  uma boa higiene de sono. Manter a temperatura ambiente elevada torna isso
  mais difícil, dificultando o início do sono;
• • Ter uma rotina adequada pré-sono: a luminosidade faz parte do processo que
  controla os períodos de sono e vigília. Por isso, cerca de 30 minutos antes de
  dormir, é importante que a luminosidade e o barulho sejam reduzidos.

  Aparelhos eletrônicos (televisão, celulares) devem ser desligados e é
  recomendável uma atividade mais relaxante, como ler um livro. Evite conversas
  (seja com familiares ou colegas de clube) sobre assuntos que estimulem uma
  atividade mental mais intensa. Falar sobre contratos, mudanças de clube ou
  problemas familiares pode dificultar o sono.

• • Não ficar acordado na cama: caso não consiga pegar no sono ou acorde no
  meio da noite, se não voltar a dormir em até 20 minutos não adianta ficar
  insistindo. O melhor é levantar e fazer algo que tire sua atenção da dificuldade
  em dormir (ler alguma coisa, por exemplo). Só então deite-se novamente e
  procure não se alimentar neste momento.
• • Limitar o consumo de álcool e cafeína: ambos são estimulantes que dificultam
  o início do sono e devem ser evitados, principalmente por quem já tem sentido
  dificuldade ao dormir.

Medicamentos podem ser considerados quando todas as medidas acima mostrarem-se
insuficientes. A preferência deve ser por medicações com curto tempo de ação, que
atuam na indução do sono, mas que não irão interferir na prática esportiva do dia
seguinte.

Jet lag

Jet lag é uma desregulação no ritmo de sono e vigília decorrente da mudança de fuso
horário que acontece em viagens no sentido Leste-Oeste. Atletas de nível internacional
estão vulneráveis aos efeitos do jet lag e podem ter o desempenho comprometido.

Em média, o corpo demora um dia para se adaptar a cada hora na mudança de fuso.

Este período é habitualmente inviável para atletas que, muitas vezes, atravessam o
mundo, competem e retornam para casa ou outro local de competição em uma
semana.

Algumas medidas devem ser consideradas para minimizar os efeitos do jet lag, entre
elas:

• • Ao entrar no avião, ajuste o relógio conforme o horário do local de destino. Procure
  manter sua rotina de sono e alimentação conforme este horário, e não conforme os
  horários do local de partida;
• • Utilize protetores sonoros e tapa-olhos para manter o sono;
• • Ao chegar ao destino, procure a exposição solar sempre que possível. Tirar “sonecas”
  de até 30 minutos é desejável durante o dia, mas procure não estender o sono para
  além disso;
• • Evite o consumo de estimulantes como álcool ou cafeína por pelo menos 4 horas
  antes de dormir; caso necessário, faça uso de cápsulas de melatonina para ajudar a
  regular o sono. Este hormônio ajuda na regulação dos períodos de sono e vigília. O
  nível de melatonina aumenta durante a noite, mas pode se desregular em função do
  jet lag.

Vitamina D

A vitamina D é uma vitamina lipossolúvel responsável pela absorção de cálcio e fósforo no intestino, ajudando assim a regular a quantidade destes elementos no nosso corpo. O cálcio tem diversas funções, as quais são indiretamente afetadas pela falta de vitamina D. 

A principal fonte de vitamina D é a sua produção na pele a partir da exposição aos raios solares. Para produzir quantidades adequadas de vitamina D, as pessoas de pele clara devem permanecer no sol por pelo menos 15 minutos por dia, enquanto as pessoas de pele mais escura devem permanecer pelo menos 1 hora expostas à luz solar. O ideal é a exposição aconteça entre às 8h e 10h ou a partir das 15 horas, quando o sol não é tão intenso. 

Além da exposição ao sol, a vitamina D pode ser obtida através de alimentos de origem animal, como óleo de fígado de peixe, frutos de mar, leite e derivados.

O consumo de alimentos ricos em vitamina D não é suficiente para suprir as necessidades diárias dessa vitamina, de forma que é importante que a pessoa seja exposta à luz solar diariamente para manter uma produção adequada. Quando isso não for possível, como acontece nos casos de pessoas que moram em países mais frios e distantes do Equador, é indicada a suplementação da vitamina D.