Luxação da Patela

A luxação da patela caracteriza-se pelo deslocamento da rótula (patela) para o lado de fora do joelho. A patela é um osso sesamóide (com função de ponto de apoio) que se articula com a tróclea, sulco localizado na parte da frente do fêmur. A anatomia da tróclea contribui para que a patela seja mantida no lugar. Mas, existe também um conjunto de músculos, tendões e ligamentos que contribuem para a estabilização da patela. Os principais são os ligamentos patelofemoral medial e patelotibial medial.

Imagens de um Joelho com a Patela Deslocada em Relação à Tróclea Imagens de um Joelho com a Patela Deslocada em Relação à Tróclea
Imagens de um joelho com a patela deslocada em relação à tróclea.

Como acontece a luxação da patela?

Primeiramente, é preciso que se entenda que nem todas as pessoas estão sujeitas a ter uma luxação da patela. Para a patela deslocar, é preciso que se tenha uma anatomia que favoreça isso. Pessoas que não tenham os fatores predisponentes para a luxação dificilmente a terão, já que a energia necessária para deslocar a patela fará com que outras lesões, como fraturas ou lesões ligamentares do joelho, aconteçam antes de a patela sair do lugar.

Luxação da Patela

Ainda assim, muitas pessoas apresentam uma anatomia que favorece a luxação da patela, mas nunca terão a patela deslocada. Isso porque os músculos e ligamentos são competentes e impedem que a luxação de fato aconteça.

Eventualmente, com um movimento torcional, os ligamentos que seguram a patela no lugar se rompem e a patela de fato se desloca.

O Ligamento Patelofemoral Medial tem uma boa capacidade de cicatrização, mas eventualmente ele cicatriza um pouco mais frouxo e perde parte de sua capacidade estabilizadora, facilitando com que novos episódios de luxação aconteçam. Pacientes com diversos episódios de luxação da patela apresentam o que se denomina de luxação recidivante da patela. Cada vez que a patela se desloca os ligamentos estabilizadores ficam mais fracos e a patela se desloca com maior facilidade.

Quanto mais jovem for o paciente no momento da primeira luxação, maior o risco de desenvolver luxação recidivante da patela. Da mesma maneira, quanto menor a energia do trauma que provocou a luxação, maior a chance de isso acontecer.

O que o paciente sente após a luxação da patela?

Usualmente, o paciente tem a sensação de que a patela saiu e voltou para sua posição, imediatamente. O joelho fica inchado e o paciente apresenta dor na parte da frente e de dentro do joelho.

Paciente Apos um Luxaçao da Patela do Joelho Esquerdo
Paciente após uma luxação da patela do joelho esquerdo. Neste momento, a patela já estava no lugar, mas o joelho mantinha um inchaço ao redor da patela.

Eventualmente, a patela pode ficar presa na posição deslocada. O próprio paciente pode colocar ela de volta no lugar com a mão ou ao tentar esticar o joelho. Mas, também, é possível que ele chegue ao hospital com a patela ainda deslocada, e o médico a colocará de volta no lugar.

Após algumas semanas, o joelho desincha e a dor é reduzida. Alguns pacientes apresentam melhora completa e levam uma vida normal. Ao desenvolver luxação recidivante da patela, o paciente pode ficar com uma sensação permanente de falta de segurança, como se a patela estivesse na eminência de se deslocar.

Uma das formas utilizadas para caracterizar a luxação recidivante da patela, inclusive, é o que denominamos de “sinal da apreensão”, um teste no qual o médico tenta deslocar a patela e o paciente reage com uma forte apreensão e contração da musculatura, para evitar que a patela de fato se desloque.

Exames de imagem

Radiografias simples e tomografia computadorizada devem ser solicitadas para a avaliação dos fatores de risco para a luxação da patela. A ressonância magnética ajuda na avaliação da cartilagem da patela, do ligamento patelofemoral medial e, ainda, de eventuais lesões associadas. Quando realizada pouco tempo depois de uma luxação, pode apresentar um edema ósseo característico, que ocorre tanto na patela quanto no fêmur, ajudando a clarear o diagnóstico.

Lesão do Ligamento Patelofemoral Medial

Imagem de ressonância magnética demonstrando lesão do Ligamento Patelofemoral Medial

Edema Óssea

Imagem de Ressonância magnética demonstrando edema ósseo que tipicamente ocorre após uma luxação da patela.

Fatores de risco para a luxação da patela

Pacientes que apresentam luxação da patela costumam ter uma anatomia óssea que favorece a luxação. Nos casos em que a patela se desloca repetitivamente, é importante pesquisar os fatores que estão contribuindo para a instabilidade. Essa investigação irá guiar o tratamento.

Os principais fatores do deslocamento da patela são a displasia da tróclea, a patela alta e a lateralização do tendão patelar, como veremos em detalhes, a seguir.

  1. Displasia da tróclea

    É o principal fator que predispõe uma pessoa a ter uma luxação da patela. Ocorre quando a tróclea (sulco localizado na parte da frente do fêmur) é mais rasa do que o habitual e, com isso, a contenção óssea da patela é limitada. Em geral, pessoas que não possuem displasia dificilmente terão um episódio de luxação, pois, nestes casos, as fraturas ou o rompimento dos ligamentos do joelho tendem a ocorrer antes da patela se deslocar.

  2. Tomografia Demonstrando uma Tróclea Normal

    Tomografia demonstrando uma tróclea normal

    Tomografia demonstrando uma tróclea rasa

    Tomografia demonstrando uma tróclea rasa

  3. Patela Alta

    Pacientes com patela alta representam os poucos casos em que a luxação ocorre sem que exista uma displasia da tróclea. Nestas circunstâncias, o que ocorre é que a patela pode se desencaixar da extremidade superior da tróclea, quando o joelho está esticado.

  4. Radiografia de Joelho com Altura Patelar Normal

    Radiografia de joelho com altura patelar normal

    Radiografia de Joelho com Patela Alta

    Radiografia de joelho com patela alta

  5. Tendão patelar lateralizado

    Algumas pessoas possuem o tendão patelar mais lateralizado, gerando um vetor de força que puxa a patela para fora da tróclea. Isso facilitará a luxação, quando associado aos outros fatores que também geram predisposição para a luxação da patela.

  6. Luxação da Patela

    Técnica de sobreposição de imagens de tomografia (TAGT) utilizada para avaliar a lateralização da inserção do tendão patelar

Como é o tratamento da luxação da patela?

Primeiro episódio de luxação da patela

O tratamento da primeira luxação da patela é não cirúrgico, na maior parte dos casos. O objetivo inicial é a melhora da dor e do inchaço. Em seguida, o que se deseja é que o paciente recupere a mobilidade e tenha uma adequada cicatrização dos ligamentos estabilizadores da patela.

Nos primeiros dias, será preciso fazer uso de medicações anti-inflamatórias, gelo e, eventualmente, imobilizadores. A mobilização do joelho fora dos imobilizadores deve ser iniciada o mais cedo possível, para evitar que o joelho perca mobilidade. Durante o primeiro mês, não se deve dobrar o joelho mais do que 90 graus (equivalente à posição sentada). Isso é necessário para permitir uma adequada cicatrização dos ligamentos.

Frequentemente, o paciente perde massa muscular durante esse período inicial. Por isso, o médico poderá recomendar um tratamento específico para a recuperação desta musculatura e da função do joelho.

Luxação recidivante da patela

Em casos de luxação recorrente, o tratamento inicial deve ser o mesmo descrito para o primeiro episódio de luxação. A diferença, neste caso, é que a recuperação tende a ser incompleta. Ainda que a dor e o edema melhore, a instabilidade e falta de segurança aumenta a cada episódio de luxação. O único meio de se recuperar a estabilidade, nestes casos, é por meio de cirurgia.

Reconstrução do Ligamento Patefemoral Medial
Reconstrução do Ligamento Patelofemoral medial

O primeiro objetivo da cirurgia deve ser recuperar a estabilidade, o que se consegue por meio da reconstrução dos estabilizadores da patela. O procedimento mais feito para isso, atualmente, é a Reconstrução do Ligamento Patelofemoral Medial, que pode ou não ser associado à reconstrução do Ligamento Patelotibial Medial.

O segundo objetivo deve ser melhorar o movimento entre a patela e a tróclea e corrigir os fatores anatômicos que predispõem à luxação da patela. Estes procedimentos adicionais poderão ser indicados de acordo com os achados dos exames de imagem:

Osteotomia da Tuberosidade da Tíbia
Osteotomia da tuberosidade da tíbia

- Medialização da tuberoside da tíbia: pode ser indicado em casos nos quais a força de tração do tendão patelar para fora do joelho é maior do que o normal. Isso pode ser determinado por meio de uma medida tomográfica denominada de TAGT.

Trocleoplastia
trocleoplastia

- Trocleoplastia: É um procedimento que visa aprofundar o sulco da tróclea, melhorando o movimento e aumentando a contenção óssea da patela pela tróclea. Ainda que a displasia (tróclea rasa) seja quase uma regra entre estes pacientes, a indicação para a trocleoplastia é bastante limitada e deve ser avaliada caso a caso, já que envolve considerável agressão à cartilagem articular.

O Dr João Hollanda é ortopedista especialista em joelho e tem especial interesse e larga experiência com o tratamento cirúrgico e não cirúrgico da luxação da patela. Teve luxação da patela e precisa de uma segunda opinião? Agende uma consulta com o Dr João, ou envie uma mensagem para ele.
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