Luxação da Patela

Médico ortopedista especialista em joelho e médico do esporte

A patela é um osso localizado na frente do joelho e que está preso acima no tendão do quadríceps e abaixo no tendão patelar. Ela fica apoiada na trócela, um sulco localizado na parte da frente do fêmur. Tendão quadríceps, patela e tendão patelar formam o que se denomina de mecanismo extensor do joelho, responsável pelo movimento de esticar o joelho.

A patela é mantida no lugar devido à sua congruência com a tróclea femoral e, também, por um conjunto de estruturas capsulo-ligamentares, principalmente o Ligamento Patelo Femoral Medial. A luxação da patela é, justamente, o deslocamento da patela em relação à tróclea.

Patela luxada

Como acontece a luxação da patela?

A patela habitualmente se desloca em decorrência de uma força de contração do quadríceps associada a um movimento de flexão e rotação do joelho. É preciso compreender, porém, que a patela se desloca em pessoas que possuem uma anatomia favorável para isso e que nem todas as pessoas estão vulneráveis a ter uma luxação da patela.

Pessoas sem fatores predisponentes para a luxação dificilmente a terão, já que a energia necessária para deslocar a patela fará com que outras lesões, como fraturas ou lesões ligamentares do joelho, aconteçam antes de a patela sair do lugar.

Os principais fatores associados ao deslocamento da patela são a displasia da tróclea, patela alta e a lateralização do tendão patelar, fatores estes que discutiremos a seguir.

Displasia da tróclea (Tróclea rasa)

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Patela Alta

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TAGT

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O que o paciente sente após a luxação da patela?

Em alguns pacientes, a patela sai do lugar e permanece deslocada no lado de fora do joelho. O próprio paciente pode colocar a patela de volta sobre a tróclea, fazendo isso voluntaria ou involuntariamente. Alguns pacientes dão entrada no hospital ainda com a patela fora do lugar. O diagnóstico, nestes casos, não traz maiores dificuldades.

Na maior parte das vezes, porém, a patela de desloca em relação à tróclea e retorna imediatamente para o lugar. O paciente refere apenas que o joelho falhou e depois ficou dolorido e inchado. O diagnóstico, nestes casos, muitas vezes passa desapercebido por um médico não especialista.

Luxação recidivante da patela

Após algumas semanas de um primeiro episódio de luxação da patela, o joelho desincha e a dor melhora. O ligamento patelofemoral medial cicatriza, mas eventualmente esta cicatrização será insuficiente e deixará ele ligeiramente mais frouxo do que antes.

O paciente que antes tinha uma anatomia óssea que favorecia o deslocamento da patela tem agora também as estruturas capsulo-ligamentares incapazes de manter a patela no lugar, deixando o paciente mais vulnerável para um segundo episódio de luxação da patela.

Cada vez que a patela sai do lugar, mais frouxos ficam os ligamentos e menor a energia necessária para que ela volte a se deslocar, caracterizando o que chamamos de luxação recidivante da patela.

Uma das formas utilizadas para caracterizar a luxação recidivante da patela é o que denominamos de “sinal da apreensão”, um teste no qual o médico tenta deslocar a patela e o paciente reage com uma forte apreensão e contração da musculatura, para evitar que a patela, de fato, se desloque.

Quanto mais jovem for o paciente no momento da primeira luxação, maior o risco de desenvolver luxação recidivante da patela. Da mesma maneira, quanto menor a energia do trauma que provocou a luxação, maior a chance de isso acontecer.

Exames de imagem

O diagnóstico da luxação da patela é feito com base na histórica clínica e exame físico do joelho. Os exames de imagem, incluindo radiografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética, ajudam a identificar os fatores anatômicos que contribuem para que a patela se desloque e, também, para avaliar eventual comprometimento de outras estruturas em decorrência dos deslocamentos da patela, principalmente da cartilagem articular. Isso será fundamental no caso de eventual programação cirúrgica.

Os exames de imagem ajudam também a identificar uma eventual avulsão do ligamento patelofemoral medial. Isso acontece quando o ligamento, ao invés de se romper, arranca um fragmento do osso no qual ele se prende – no caso, a patela. Isso será importante no momento da escolha do tratamento.

Nos quadros abaixo, mostramos algumas das alterações comumente vistas nos exames de imagem de pacientes com luxação da patela.

Exame De ressonância magnética demonstrando um edema característico de um episódio agudo de luxação da patela;

luxação patela 2

Exame De ressonância magnética demonstrando um edema característico de um episódio agudo de luxação da patela;

A imagem (A) demonstra uma cartilagem patelar normal. A imagem (B) mostra uma lesão da cartilagem patelar que aconteceu em decorrência de uma luxação da patela;

A imagem (A) mostra a mensuração da TAGT, uma medida que envolve a sobreposição de uma imagem cortando o a tróclea com uma imagem cortando a tuberosidade da tíbia. A imagem (B) mostra uma das técnicas para aferir a altura patelar;

A imagem (A) mostra uma troclea normal. A imagem (B) mostra uma tróclea rasa.

Como é o tratamento da luxação da patela?

Primeiro episódio de luxação da patela

O tratamento inicial após uma luxação da patela envolve o uso de gelo, medicações anti-inflamatórias e, eventualmente, imobilizadores. A mobilização do joelho deve ser iniciada o mais cedo possível, para evitar que o joelho perca mobilidade.

A fisioterapia poderá lançar mão de recursos para estimular a cicatrização do ligamento, para recuperar a mobilidade do joelho, reduzir o edema e recuperar a função da musculatura ao redor do joelho.

A maior parte dos pacientes pode ser tratada sem cirurgia após o primeiro episódio de luxação da patela. Exceção a isso ocorre na presença de uma avulsão do Ligamento Patelofemoral Medial ou na presença de outras lesões concomitantes que precisem de tratamento cirúrgico, especialmente as lesões da cartilagem articular.

Ainda assim, aproximadamente 50% dos pacientes voltam a deslocar a patela e vêm a desenvolver um quadro de luxação recidivante da patela. Existem diversos fatores que determinam um maior ou menor risco para a patela voltar a deslocar. São considerados pacientes de alto risco aqueles mais jovens (especialmente abaixo dos 14 anos), com displasia troclear mais grave, patela alta e histórico de luxação da patela no joelho contralateral.

Na presença de todos estes fatores de risco, a ocorrência de uma nova luxação pode chegar a 90%. Nos casos com risco excepcionalmente elevado para uma nova luxação é válida a discussão a respeito do tratamento cirúrgico já após este primeiro episódio de luxação da patela.

Trabalhar o fortalecimento e reequilíbrio da musculatura ao redor do joelho ajuda a recuperar funcionalmente o joelho e é sempre recomendável, mas é importante ter clareza de que isso não irá evitar que a patela volte a se deslocar.

Luxação recidivante da patela

Em casos de luxação recorrente, o tratamento inicial deve ser o mesmo descrito para o primeiro episódio de luxação. A diferença, neste caso, é que a recuperação tende a ser incompleta. Ainda que a dor e o edema melhorem, a instabilidade e falta de segurança aumentam a cada episódio de luxação.

Cada vez que a patela sai do lugar, o ligamento patelofemoral medial e o retináculo patelar, responsáveis pela estabilização da patela, se rompem. Estas estruturas possuem boa capacidade de cicatrização, mas a tendência é que cicatrizem ligeiramente mais frouxo do que antes. Com o tempo, o ligamento pode ficar tão frouxo que não mais precisará se romper para que ocorra o deslocamento da patela. Como os exames de imagens são mais limitados para mostrar uma frouxidão sem lesão, o ligamento pode ser interpretado como normal, ainda que esteja clinicamente insuficiente.

A fisioterapia, nestes casos, pode ajudar a melhorar a função da musculatura, mas não será capaz de recuperar o ligamento mais frouxo. Assim, a única forma de recuperar a estabilidade do joelho é por meio de cirurgia. A indicação de cirurgia, desta forma, deve ser baseada na histórica clínica e exame físico do joelho; exames de imagem devem ser solicitados para avaliar quais os fatores que estão contribuindo para a instabilidade patelar e, assim, para determinar qual a melhor técnica cirúrgica em cada caso.

  • Pacientes com luxação recidivante da patela invariavelmente apresentam frouxidão do Ligamento Patelofemoral medial (LPFM), de forma que este ligamento sempre deverá ser reconstruído
  • Ainda que praticamente todos os pacientes com luxação recidivante da patela apresentem algum grau de displasia da tróclea, poucos são aqueles que de fato precisam corrigir esta displasia. Muitas pessoas com a tróclea rasa convivem normalmente com isso, uma vez que tenham os ligamentos competentes. Além disso, a correção da displasia não é simples e não deixam a anatomia normal, de forma que devem ser considerados apenas em casos com displasia mais graves – especialmente aqueles com a tróclea do tipo C ou D.
  • A osteotomia de medialização da tuberosidade da tíbia deve ser feita juntamente com a reconstrução do Ligamento patelofemoral medial em pacientes nos quais a medida do TAGT (descrita acima) for maior do que 20mm;
  • A liberação retinacular medial é indicada em pacientes com inclinação patelar aumentada

Técnica cirúrgica – Reconstrução do ligamento patelofemoral medial

A cirurgia se inicia com a retirada de um enxerto para a substituição do Ligamento Patelofemoral Medial. Algumas opções de enxerto podem ser consideradas, a que mais utilizamos é o tendão do Gracil, retirado a partir de uma incisão de 2 a 3 cm na face interna da perna.

O passo seguinte é a realização da artroscopia, em que uma câmera é introduzida dentro da articulação do joelho. Neste momento, eventuais lesões associadas, principalmente relacionadas à cartilagem articular, serão tratadas. Caso seja indicado a liberação retinacular lateral da patela, isso também será feito neste momento.

Incisão na borda medial e superior da patela. Realiza-se uma pequena canaleta óssea onde ficará apoiado o enxerto do novo ligamento.

Duas âncoras para fixação óssea são inseridas na margem superior interna da patela, onde foi feita a canaleta óssea. Estas âncoras servirão para a fixação do enxerto.

Outra incisão é feita sobre o local de fixação do ligamento no fêmur, sendo introduzido um fio guia. Em seguida, é feita a perfuração de um túnel ósseo onde o enxerto será fixado.

O enxerto é fixado na borda medial da patela por meio das âncoras introduzidas no passo 4.

O enxerto é passado por baixo da pele até o local de fixação no fêmur

Enxerto sendo passado pelo túnel do fêmur.

Fixação do enxerto no fêmur por meio de parafuso bioabsorvível

Aspecto final da cirurgia.

Técnica cirúrgica – Osteotomia da tuberosidade da tíbia

Passagem de fios guia para direcionar o corte ósseo na tuberosidade da tíbia

Realização de corte ósseo na tuberosidade da tíbia

Fixação temporária da tuberosidade da tíbia com fios metálicos

Após verificação da posição satisfatória do osso, os fios metálicos são substituídos por parafusos de fixação.

Técnica cirúrgica – trocleoplastia

Após a exposição da tróclea, são feitas marcações sobre a cartilagem onde será localizada o sulco a ser produzido;

Com o uso de um equipamento específico, parte do osso subcondral é retirado, para se formar o novo sulco;

A cartilagem é cortada no local onde ficará o novo sulco;

A nova tróclea sendo moldada;

Fixação da trocleoplatia – diferentes métodos de fixação podem ser utilizados para isso.

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