A entorse do tornozelo é a lesão mais frequente durante a prática esportiva, correspondendo a até 25% das lesões. Eventualmente, acomete também atletas e não atletas durante as atividades comuns, não esportivas.
A maior parte das entorses são lesões leves e se recuperam bem apenas com descanso e aplicação de gelo. No entanto, se o tornozelo estiver muito inchado e doloroso para caminhar, o tratamento tende a ser prolongado e exige cuidados.
As entorses mais graves também podem ser tratadas sem cirurgia, mas exigem cuidados. Infelizmente, não é incomum nestes casos que uma imobilização insuficiente e a reabilitação inadequada deixem a musculatura mais fraca e os ligamentos mais frouxos, aumentando o risco para novos entorses. Entorses de repetição do tornozelo podem levar a problemas a longo prazo, incluindo dor crônica, instabilidade e artrose.
Anatomia
A articulação do tornozelo é composta pelos ossos da perna (tíbia e fíbula) e pelo tálus (osso do pé). A tíbia e a fíbula formam uma pinça onde o talus se encaixa, e esta conformação óssea é mantida no lugar por um conjunto de ligamentos, que podem ser divididos em três grupos:
- Ligamentos laterais: localizados na parte externa do tornozelo, incluem os ligamentos talofibular anterior, Calcaneofibular e talofibular posterior.
- Ligamentos mediais: localizados na parte interna do tornozelo, incluem o ligamento deltoide superficial e profundo.
- Ligamentos sindesmóticos: Ligamentos que unem a tíbia com a fíbula, incluem o tibiofibular anterior e posterior e a membrana interossea.
Mecanismo de lesão
Existem dois mecanismos principais de entorse:
- Inversão: a planta do pé vira para dentro; corresponde à esmagadora maioria das entorses, levando à lesão dos ligamentos laterais. O ligamento mais lesionado é o talofibular anterior, seguido pelo calcaneofibular.
- Eversão: a planta do pé vira para fora, levando à lesão dos ligamentos mediais.
Os movimentos acima costumam estar associados a movimentos rotacionais. Nestes casos, o paciente fica com o pé fixo ao solo e gira o corpo sobre o tornozelo. Nestes casos, diferentes complexos ligamentares do tornozelo podem se romper simultaneamente.
Classificação da entorse de tornozelo
As entorses do tornozelo são classificadas com base na quantidade de dano ocorreu aos ligamentos.
- Entorse grau 1 (leve)
- Leve alongamento e ruptura microscópica das fibras do Ligamento talofibular anterior
- Leve sensibilidade e inchaço ao redor do tornozelo
- Entorse de grau 2 (moderada)
- Rompimento completo do Ligamento talofibular anterior e parcial do ligamento fíbulocalcâneo
- Sensibilidade e inchaço moderados
- Entorse de Grau 3 (Grave)
- Rompimento completo do ligamento talofibular anterior e fibulocalcâneo
- Sensibilidade e inchaço significativos ao redor do tornozelo
Avaliação e diagnóstico
Nas entorses leves, a avaliação clínica é o suficiente para o médico especialista firmar o diagnóstico. Já nos casos mais graves, a radiografia é importante para descartar eventuais fraturas maleolares do tornozelo. O mecanismo de lesão destas fraturas ou da entorse é muito parecido. A diferença é que, na entorse, o ligamento é que se rompe, ao passo que, nas fraturas, o ligamento fica inteiro e arranca um pedaço do osso.
Clinicamente, o paciente apresenta dor e edema no local do ligamento acometido. Após alguns dias, é possível que apareçam áreas roxas na pele. Nos casos mais leves, os pacientes são capazes de andar normalmente, apresentando apenas um incomodo local; já nos casos mais graves, não são capazes de apoiarem o pé no chão, sendo necessária a utilização de imobilizadores e muletas.
A dor e o edema podem dificultar a avaliação clínica inicial das lesões de maior gravidade, tornando o exame físico menos confiável na caracterização do dano aos ligamentos. Descartada as fraturas, a imobilização temporária do tornozelo por aproximadamente cinco dias ajuda a esfriar o processo inflamatório agudo da lesão, de forma que uma reavaliação em um segundo momento será mais precisa para identificar o grau de comprometimento.
Caso se julgue necessário, um exame de ressonância magnética pode ser então solicitado.
Lesão da Sindesmose do tornozelo
Vale salientar a importância de se investigar as lesões dos ligamentos sindesmóticos. Esta lesão ocorre em apenas 5 a 10% dos casos, mas é o principal fator de risco relacionado a sintomas residuais e disfunção prolongada do tornozelo após um entorse.
O exame físico é a melhor forma de diagnosticá-las, uma vez que mesmo exames como a ressonância magnética não são capazes de mostrar com precisão a lesão e a insuficiência da sindesmose. Pacientes com lesão na sindesmose apresentam dor na parte da frente da perna, pouco acima do tornozelo, e esta dor piora com a compressão dos ossos da perna ou ao se forçar a rotação do tornozelo para fora.
TRATAMENTO
Quase todas as entorses de tornozelo podem ser tratadas sem cirurgia. Mesmo uma ruptura completa do ligamento pode curar sem reparo cirúrgico se for tratada adequadamente.
O tratamento pode ser dividido em três fases:
- Fase 1 (cicatrização): repouso e imobilização do tornozelo, visando a cicatrização do ligamento e a redução do inchaço.
- Fase 2 (reabilitação): Restauração da amplitude de movimento, força e flexibilidade.
- Fase 3 (funcional): Recuperação gradual da função do tornozelo, inincialmente com atividades que não envolvem mudanças de direção. Movimentos multidirecionais são introduzidos mais tardiamente, de forma gradativa.
Nas lesões mais leves, o paciente pode levar apenas 2 semanas para concluir as três fases do tratamento. Já nas entorses mais graves, pode levar até 6 a 12 semanas. mão de técnicas que buscam a redução do edema e a estimulação da cicatrização.
Tratamento da entorse do tornozelo - Fase I - cicatrização
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Tratamento da entorse do tornozelo - Fase I - cicatrização
Tratamento da entorse do tornozelo - Fase I - cicatrização
O tratamento inicial da entorse do tornozelo busca a cicatrização do ligamento rompido e envolve repouso, aplicação local de gelo, elevação do membro afetado e, nos casos mais graves, proteção articular com imobilizador ou tala gessada. Existem diversas formas de imobilização do tornozelo. A escolha, quando necessária, deve ser feita com base na gravidade da lesão:- Talas gessadas: É uma forma de imobilização rígida, frequentemente utilizada em serviços de pronto atendimento. Tem as desvantagens de não permitir o apoio do pé no chão (as talas se quebram) e de não permitir sua remoção para a aplicação de gelo ou para a fisioterapia.
- Botas ortopédicas: promovem uma restrição de movimentos parecido com as talas, mas permitem o apoio do pé no chão a medida em que a dor melhora e possibilita sua retirada temporária para fisioterapia e para a aplicação de gelo.
- Imobilizadores maleolares (tipo air-cast): permitem o movimento de flexão e extensão do tornozelo, mas não permitem a inversão ou eversão. Algumas destas órteses são apropriadas inclusive para a prática esportiva.
Tratamento da entorse do tornozelo - Fase II - reabilitação
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Tratamento da entorse do tornozelo - Fase II - reabilitação
Tratamento da entorse do tornozelo - Fase II - reabilitação
A fase de reabilitação se inicia quando o tornozelo estiver com pouco edema e o paciente for capaz de movimentar e caminhar com relativo conforto. O objetivo é recuperar a força e controle da musculatura e recuperar o equilíbrio. A perda da musculatura acontece por dois motivos:- - A dor e a inflamação local inibem a musculatura, que fica como se estivesse desligada;
- - O período de imobilização e desuso dos tendões e da musculatura acentuam ainda mais esta perda.
Tratamento da entorse do tornozelo - Fase III - recuperação funcional
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Tratamento da entorse do tornozelo - Fase III - recuperação funcional
Tratamento da entorse do tornozelo - Fase III - recuperação funcional
O maior risco com o retorno esportivo após uma entorse do tornozelo é uma nova entorse. Isso acontece porque o atleta precisa perde o controle fino do gesto esportivo, colocando o tornozelo em uma posição de risco e diminuindo a capacidade do atleta de recuperar o equilíbrio após uma situação de estresse. Para evitar isso, o retorno deve ser progressivo, iniciando-se com as corridas em linha reta, saltos, aterrissagens e exercícios em superfícies instáveis para a recuperação do equilíbrio. Os exercícios com mudanças de direção são iniciados em uma fase mais avançada. Apenas depois disso é que se iniciam os treinamentos com contato físico, onde as situações de perda e recuperação do equilíbrio são mais frequentes.Resultado do tratamento da entorse do tornozelo
As entorses do tornozelo são amplamente percebidas como benignas e auto-limitantes, respondendo bem ao tratamento conservador. Isso é uma verdade na maior parte dos casos, em que o rompimento das fibras que formam o ligamento é mínima ou, ao menos, incompleta (lesões grau I ou Grau II), mas não nos casos mais graves de entorse.
Ainda que 85% dos atletas retornem para seus esportes de origem, vários estudos têm demonstrado que nas entorses de maior gravidade os sintomas residuais meses a anos após a lesão não são incomuns.
Independentemente da gravidade da entorse do tornozelo, como regra geral a cirurgia é cada vez menos indicada. O tratamento cirúrgico na fase aguda se mostrou incapaz de reduzir o tempo de retorno ao esporte ou complicações como lesões na cartilagem articular ou instabilidade persistente.
Uma das poucas exceções a isso são as entorses com lesão grau 3 da sindesmose e com afastamento entre a tíbia e a fíbula na articulação do tornozelo. Além disso, a cirurgia pode ser indicada na presença de lesões associadas, como as lesões osteocondrais e a presença de fragmentos de cartilagem soltos dentro da articulação.
Complicações da entorse do tornozelo
As principais complicações da entorse do tornozelo são a instabilidade crônica e as lesões osteocondrais, as quais discutiremos abaixo.
Instabilidade crônica do tornozelo
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Instabilidade crônica do tornozelo
Instabilidade crônica do tornozelo
A instabilidade crônica do tornozelo é uma complicação relativamente comum após entorses mais graves do tornozelo, principalmente aquelas de grau 3. Caracteriza por episódios recorrentes de entorse do tornozelo e comprometimento progressivo dos ligamentos que estabilizam a articulação. A instabilidade crônica do tornozelo pode tanto ser mecânica (decorrente da frouxidão residual dos ligamentos) como funcional, decorrente da perda do controle neuromuscular. Com a evolução da doença, porém, as instabilidades funcionais tendem a se transformar em uma instabilidade mecânica. Incialmente, as entorses acontecem durante a prática esportiva ou traumas de maior energia. Mas, a medida em que o tornozelo vai ficando mais frouxo, elas passam a ocorrer em situações cada vez mais corriqueiras.O que sente o paciente com instabilidade crônica do tornozelo?
O paciente com instabilidade crônica do tornozelo geralmente se queixa de:- - Sensação de falta de segurança no tornozelo, especialmente em superfícies irregulares ou ao participar de esportes
- - Desconforto e inchaço persistente
- - Dor no tornozelo
Quais as causas da instabilidade crônica do tornozelo?
Qualquer entorse com rompimento completo dos ligamentos que estabilizam o tornozelo pode evoluir com cicatrização incompleta e instabilidade crônica, mas o risco é maior quando o tempo ou o método de imobilização é insuficiente ou a reabilitação é inadequada.- - Quando o tempo de imobilização é insuficiente, o ligamento rompido acaba por cicatrizar de forma mais frouxa, perdendo sua função estabilizadora.
- - Quando a reabilitação é inadequada, a propriocepção (capacidade de manter o equilíbrio) fica prejudicada e a musculatura fica fraca. Em todas estas situações, o risco para novos entorses aumenta.
Tratamento Não Cirúrgico
O paciente que opta pelo tratamento não cirúrgico da instabilidade crônica do tornozelo deve ter ciência de que, desta forma, ele não mais será capaz de recuperar o ligamento que se afrouxou com os diversos episódios de entorse. Assim, o que se busca é compensar, por meio de uma musculatura forte e equilibrada, a função que foi perdida pela falta dos ligamentos. Não é incomum, porém, que pacientes com frouxidão objetiva do tornozelo detectada pelo teste da Gaveta apresentem uma articulação bastante funcional, com poucas queixas. Isso acontece porque os tendões subjacentes ajudam na estabilidade e no movimento. O tratamento não cirúrgico pode incluir:- - Fisioterapia: A fisioterapia envolve exercícios para fortalecer a musculatura ao redor do tornozelo e melhorar o equilíbrio.
- - Órtese: Imobilizadores maleolares no tornozelo ajudam a melhorar a estabilidade e a evitar entorses adicionais do tornozelo, podendo ser indicados para uso durante a prática esportiva.
- - Esparadrapagens: As esparadrapagens são proteções feitas com o uso de esparadrapos, muitas vezes utilizadas durante a prática esportiva.
Tratamento cirúrgico
Diversas técnicas cirúrgicas foram descritas para o tratamento cirúrgico da instabilidade crônica do tornozelo, sendo as mais comuns a reconstrução ou o reparo dos ligamentos rompidos.- - Reconstrução: técnicas que buscam substituir o ligamento rompido com o uso de um tendão retirado de outro local. São procedimentos que aumentam anormalmente a rigidez do tornozelo.
- - Reparo dos ligamentos rompidos (procedimento de Brostrom): técnicas que buscam um retencionamento dos ligamentos rompidos. O procedimento de Brostrom e suas variantes são as cirurgias mais populares para a instabilidade do tornozelo.
Cirurgia de Brostrom
O procedimento é realizado através de uma incisão na parte externa do tornozelo. A incisão é aberta até a articulação. O ligamento talofibular anterior é identificado e tensionado. Isso é feito cortando o ligamento e reparando-o em uma posição mais encurtada com suturas fortes e não absorvíveis. Após a cirurgia, o paciente deve permanecer seis semanas sem apoiar o peso do corpo sobre o pé operado. O tornozelo deve ser mantido imobilizado, retirando-se a imobilização para a realização de movimentos leves e sem apoio do peso. A reabilitação formal normalmente começa seis semanas após o reparo. A fisioterapia é fundamental para o bom resultado da cirurgia, e tem por objetivo recuperar a amplitude de movimento, a força e a propriocepção. O retorno esportivo pode levar de quatro a seis meses.Lesão osteocondral do talus
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Lesão osteocondral do talus
Classificação
As lesões osteocondrais do talus foram classificadas por Berndt e Hartyem em quatro estágios:- Estágio I – Pequena área de compressão trabecular subcondral focal;
- Estágio II– Fragmento parcialmente solto (fratura incompleta);
- Estágio III– Fragmento solto (fratura completa), porém não deslocado;
- Estágio IV– Fragmento solto (fratura completa) e deslocado de seu leito.
Tratamento
O tratamento das lesões osteocondrais do tálus deve se restringir às lesões sintomáticas. O achado ocasional de lesões osteocondrais assintomáticas, independentemente de localização, tipo e dimensões, deve ser comunicado ao paciente ou seus parentes e o caso deve ser seguido a intervalos regulares em busca de possível deterioração articular. As lesões são consideradas pequenas ou grandes com base em seu maior diâmetro, se maior ou menor do que 15mm. As lesões pequenas e contidas, sem destacamento do fragmento, têm menor probabilidade de causar dor e evoluírem para artrose, podendo ser tratadas inicialmente sem cirurgia. Já os defeitos osteocondrais grandes ou destacados costumam ser sintomáticos requerem tratamento cirúrgico. O tratamento pode envolver a remoção do fragmento, a fixação da lesão, a perfuração do osso subcondral para estimular a formação de tecido de reparo ou a substituição do fragmento solto por um fragmento retirado de um local fora da área de carga, geralmente no joelho.Você tem entorse do tornozelo?
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