Entorse do Tornozelo

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Entorse do tornozelo

O entorse do tornozelo é a lesão mais frequente durante a prática esportiva, correspondendo a até 25% das lesões, e frequentemente acomete também atletas e não atletas durante as atividades comuns, não esportivas.

Sua gravidade é bastante variável, e enquanto alguns têm dor por poucos dias e apenas durante as atividades físicas, outros são incapazes de apoiar o pé no chão e ficam meses afastados do esporte.

Anatomia

A articulação do tornozelo é composta pelos ossos da perna (tíbia e fíbula) e pelo tálus (osso do pé). A tíbia e a fíbula formam uma pinça onde o talus se encaixa, e esta conformação óssea é mantida no lugar por um conjunto de ligamentos, que podem ser divididos em três grupos:

– Ligamentos laterais: localizados na parte externa do tornozelo, incluem os ligamentos talofibular anterior, Calcaneofibular e talofibular posterior.
– Ligamentos mediais: localizados na parte interna do tornozelo, incluem o ligamento deltoide superficial e profundo.
– Ligamentos sindesmóticos: Ligamentos que unem a tíbia com a fíbula, incluem o tibiofibular anterior e posterior e a membrana interossea.

Mecanismo de lesão

Existem dois mecanismos principais de entorse:

– Inversão: a planta do pé vira para dentro; corresponde à esmagadora maioria dos entorses, levando à lesão dos ligamentos laterais. O ligamento mais lesionado é o talofibular anterior, seguido pelo calcaneofibular.
– Eversão: a planta do pé vira para fora, levando à lesão dos ligamentos mediais.

Os movimentos acima podem ainda estar associados a movimentos rotacionais, com o paciente rodando o corpo sobre o tornozelo fixo ao solo e dando origem às lesões que acometem mais do que um complexo ligamentar.

Demonstração dos dois mecanismos principais de entorse do tornozelo: A imagem da esquerda demonstra um entorse em inversão (pé vira para dentro); já a imagem da direita demonstra um entorse em eversão (pé vira para fora)

Classificação

Existem diversas classificações para os entorses, mas como regra geral são graduados em leves, moderados ou graves de acordo com os ligamentos que foram acometidos. Nas torções leves, os ligamentos laterais são distendidos sem que haja ruptura.

Nas torções moderadas e graves, os ligamentos são distendidos acima de sua capacidade elástica e ocorre o rompimento de parte ou de todas as fibras do ligamento. Quando apenas o ligamento talofibular anterior se rompe, a lesão é classificada como moderada. Caso o ligamento calcaneofibular e/ou os ligamentos sindesmóticos também sejam acometidos, a lesão será classificada como grave.

Avaliação e diagnóstico

O diagnóstico pode ser feito com base na história clínica e exame físico do paciente. Nos entorses leves, isso será o suficiente para conduzir o tratamento, mas nos casos de maior gravidade os exames de imagem ajudarão a diferenciar a lesão ligamentar de uma eventual fratura bem como a identificar a extensão do dano aos ligamentos.

Na fase inicial, o paciente apresenta dor e edema no local do ligamento acometido. Após alguns dias, é possível que apareçam áreas roxas na pele. Nos casos mais leves, os pacientes são capazes de andar normalmente, apresentando apenas um incomodo local; já nos casos mais graves, não são capazes de apoiarem o pé no chão, sendo necessária a utilização de muletas.

A dor e o edema podem dificultar a avaliação clínica inicial das lesões de maior gravidade, tornando o exame físico menos confiável na caracterização do dano aos ligamentos. A imobilização temporária do tornozelo por aproximadamente cinco dias ajuda a esfriar o processo inflamatório agudo da lesão, de forma que uma reavaliação em um segundo momento será mais preciso para identificar o grau de comprometimento.

Caso se julgue necessário, um exame de ressonância magnética pode ser então solicitado.

Vale salientar a importância de se investigar as lesões dos ligamentos sindesmóticos. Esta lesão ocorre em apenas 5 a 10% dos casos, mas é o principal fator de risco relacionado a sintomas residuais e disfunção prolongada do tornozelo após um entorse.

O exame físico é a melhor forma de diagnostica-las, uma vez que mesmo exames como a ressonância magnética não são capazes de mostrar com precisão a lesão e a insuficiência da sindesmose. Pacientes com lesão na sindesmose apresentam dor na parte da frente da perna, pouco acima do tornozelo, e esta dor piora com a compressão dos ossos da perna ou ao se forçar a rotação do tornozelo para fora.

Demonstração de dois testes utilizados para a avaliação da sindesmose do tornozelo

TRATAMENTO

O tratamento pode ser dividido em três fases: cicatrização, reabilitação e condicionamento físico. Estas fazes, ainda que descritas em separado, acabam se sobrepondo durante o tratamento, de forma que não se deve esperar a conclusão de uma etapa para iniciar a outra.

Fase de cicatrização

O tratamento busca a cicatrização do ligamento rompido e envolve repouso, aplicação local de gelo, elevação do membro afetado e, nos casos mais graves, proteção articular com imobilizador ou tala gessada.

O uso de anti-inflamatórios ajuda na diminuição da dor e edema e leva a uma melhora precoce da função articular, mas deve ser usado por curto período já que sua utilização por mais do que três a cinco dias pode até retardar a recuperação final. A fisioterapia pode lançar mão de técnicas que buscam a redução do edema e a estimulação da cicatrização.

Imobilização

Existem diversas formas de imobilização do tornozelo e a escolha, quando necessária, deve ser feita com base na gravidade da lesão:

-Talas gessadas: É uma forma de imobilização rígida, frequentemente utilizada em serviços de pronto atendimento. Tem as desvantagens de não permitir o apoio do pé no chão (as talas se quebram) e de não permitir sua remoção para a aplicação de gelo ou para a fisioterapia.

-Botas ortopédicas: promovem uma restrição de movimentos parecido com as talas, mas permitem o apoio do pé no chão a medida em que a dor melhora e possibilita sua retirada temporária para fisioterapia e para a aplicação de gelo.

– Imobilizadores maleolares (tipo air-cast): permitem o movimento de flexão e extensão do tornozelo, mas não permitem a inversão ou eversão. Algumas destas órteses são apropriadas inclusive para a prática esportiva.

As imagens acima demonstram diferentes formas de imobilização do tornozelo: A: Tala gessada; B: bota ortopédica; C: Imobilizador maleolar

Fase de reabilitação

Pacientes com entorse do tornozelo tendem a ter uma perda de força e do controle da musculatura ao redor do tornozelo, por três motivos: primeiro, a dor e a inflamação local inibem a musculatura, que fica como se estivesse desligada; segundo, o período de imobilização e desuso dos tendões e da musculatura acentuam ainda mais esta perda.

Por fim, os ligamentos fornecem informações ao cérebro que ajudam no equilíbrio, e isso é temporariamente perdido após uma torção. O objetivo na fase de reabilitação é, portanto, recuperar a força e o equilíbrio ao redor do tornozelo. O tratamento deve ser guiado por um fisioterapeuta.

Exercício utilizado para recuperar o equilíbrio após um entorse do tornozelo

Fase de condicionamento

Esta fase está voltada não mais para a recuperação do tornozelo, mas sim para a recuperação do condicionamento físico global perdido em função do período de afastamento do esporte e das atividades físicas. O tratamento é guiado por um preparador físico.

Retorno às atividades / esporte

A progressão do tratamento deve ser avaliada individualmente com base na avaliação feita pelo medico. Mais do que seguir prazos pré-determinados, é preciso que se sigam critérios funcionais: primeiro, deve ser capaz de realizar corrida leve, para em seguida realizar sprints, depois corrida com mudança de direção, aterrizagem de saltos e, finalmente, retorno aos treinos específicos e jogo.

Como regra geral, porém, podemos seguir os seguintes prazos:

Lesões leves / Grau I:

– Imobilização por 3 a 5 dias
– Retorno ao esporte após uma ou duas semanas

Lesões moderadas / Grau II:

– Imobilização por duas semanas
– Reabilitação e condicionamento por duas semanas
– Afastamento total do esporte de 4 a 5 semanas

Lesões graves / Grau III:

– Imobilzação por 3 semanas
– Reabilitação e condicionamento por 6 a 12 semanas
– Afastamento total do esporte por 4 a 6 semanas

Lesões da sindesmose:

– Imobilização por 3 semanas
– Reabilitação e condicionamento por 9 a 12 semanas
– Afastamento total por 12 a 15 semanas

Tratamento Cirúrgico

As principais complicações relacionadas aos entorses do tornozelo são a dor crônica ou a instabilidade, caracterizada pela ocorrência de entorses recorrentes e pela persistência por tempo prolongado de uma sensação subjetiva de falência articular, de falta de firmeza no tornozelo.

Isso ocorre em aproximadamente 30% dos entorses de maior gravidade. O tratamento cirúrgico por meio do reparo ligamentar deve ser considerado principalmente no meio atlético, uma vez que a cirurgia diminui o risco de instabilidade residual. O tempo total de afastamento da prática esportiva, porém, não será mais rápido em função da cirurgia

Dor pós entorse do tornozelo

Pacientes com entorse do tornozelo com lesão do Ligamento talofibular anterior devem ter melhora significativa em até 6 semanas após a lesão. Pacientes com dor e edema persistente após este período devem ser investigados quanto a presença de outras lesões que tenham ocorrido no momento da torção e que possam não ter sido diagnosticadas inicialmente.

Diversas condições podem levar a esta dor persistente, incluindo: fraturas incompletas, lesões na cartilagem, lesões ou deslocamento dos tendões, lesões da sindesmose ou distrofia simpático-reflexa. É importante então que se investigue e trate estas lesões quanto necessário.

 

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