Entorse do tornozelo

Entorse do tornozelo

A entorse do tornozelo é a lesão mais frequente durante a prática esportiva, correspondendo a até 25% das lesões. Eventualmente, acomete também atletas e não atletas durante as atividades comuns, não esportivas.

A maior parte das entorses são lesões leves e se recuperam bem apenas com descanso e aplicação de gelo. No entanto, se o tornozelo estiver muito inchado e doloroso para caminhar, o tratamento tende a ser prolongado e exige cuidados.

As entorses mais graves também podem ser tratadas sem cirurgia, mas exigem cuidados. Infelizmente, não é incomum nestes casos que uma imobilização insuficiente e a reabilitação inadequada deixem a musculatura mais fraca e os ligamentos mais frouxos, aumentando o risco para novas entorses.

Entorses de repetição do tornozelo podem levar a problemas a longo prazo, incluindo dor crônica, instabilidade e artrose.

O que será tratado neste artigo diz respeito à entorse aguda do tornozelo. A instabilidade crônica do tornozelo é abordada em um artigo à parte.

Anatomia

A articulação do tornozelo é composta pelos ossos da perna (tíbia e fíbula) e pelo tálus (osso do pé). A tíbia e a fíbula formam uma pinça onde o talus se encaixa, e esta conformação óssea é mantida no lugar por um conjunto de ligamentos, que podem ser divididos em três grupos:

  • Ligamentos laterais: localizados na parte externa do tornozelo, incluem os ligamentos talofibular anterior, Calcaneofibular e talofibular posterior.
  • Ligamentos mediais: localizados na parte interna do tornozelo, incluem o ligamento deltoide superficial e profundo.
  • Ligamentos sindesmóticos: Ligamentos que unem a tíbia com a fíbula, incluem o tibiofibular anterior e posterior e a membrana interóssea.

Mecanismo de lesão

Existem dois mecanismos principais de entorse:
  • Inversão: a planta do pé vira para dentro; corresponde à esmagadora maioria das entorses, levando à lesão dos ligamentos laterais. O ligamento mais lesionado é o talofibular anterior, seguido pelo calcaneofibular.
  • Eversão: a planta do pé vira para fora, levando à lesão dos ligamentos mediais.

Os movimentos acima costumam estar associados a movimentos rotacionais. Nestes casos, paciente fica com o pé fixo ao solo e gira o corpo sobre o tornozelo. Nestes casos, diferentes complexos ligamentares do tornozelo podem se romper simultaneamente.

Classificação

As entorses do tornozelo são classificadas com base na quantidade de dano ocorreu aos ligamentos.

Entorse grau 1 (leve):

  • Leve alongamento e ruptura microscópica das fibras do Ligamento talofibular anterior;
  • Leve sensibilidade e inchaço ao redor do tornozelo.

Entorse de grau 2 (moderada):

  • Rompimento completo do Ligamento talofibular anterior e parcial do ligamento fibulocalcâneo;
  • Sensibilidade e inchaço moderados.

Entorse de Grau 3 (Grave):

  • Rompimento completo do ligamento talofibular anterior e fibulocalcâneo;
  • Sensibilidade e inchaço significativos ao redor do tornozelo.

Avaliação e diagnóstico

Nas entorses leves, a avaliação clínica é o suficiente para o médico especialista firmar o diagnóstico. Já nos casos mais graves, a radiografia é importante para descartar eventuais fraturas maleolares do tornozelo. O mecanismo de lesão destas fraturas ou da entorse é muito parecido. A diferença é que, na entorse, o ligamento que está preso ao osso se rompe, ao passo que, nas fraturas, o ligamento fica inteiro e arranca um pedaço do osso.

Clinicamente, o paciente apresenta dor e edema no local do ligamento acometido. Após alguns dias, é possível que apareçam áreas roxas na pele. Nos casos mais leves, os pacientes são capazes de andar normalmente, apresentando apenas um incômodo local; já nos casos mais graves, não são capazes de apoiarem o pé no chão, sendo necessária a utilização de muletas.

A dor e o edema podem dificultar a avaliação clínica inicial das lesões de maior gravidade, tornando o exame físico menos confiável na caracterização do dano aos ligamentos. Descartada as fraturas, a imobilização temporária do tornozelo por, aproximadamente, cinco dias ajuda a esfriar o processo inflamatório agudo da lesão, de forma que uma reavaliação em um segundo momento será mais preciso para identificar o grau de comprometimento.

Caso se julgue necessário, um exame de ressonância magnética pode ser então solicitado.

Lesão da Sindesmose do tornozelo

Vale salientar a importância de se investigar as lesões dos ligamentos sindesmóticos. Esta lesão ocorre em apenas 5 a 10% dos casos, mas é o principal fator de risco relacionado a sintomas residuais e disfunção prolongada do tornozelo após uma entorse.

O exame físico é a melhor forma de diagnosticá-las, uma vez que mesmo exames como a ressonância magnética não são capazes de mostrar com precisão a lesão e a insuficiência da sindesmose. Pacientes com lesão na sindesmose apresentam dor na parte da frente da perna, pouco acima do tornozelo, e esta dor piora com a compressão dos ossos da perna ou ao se forçar a rotação do tornozelo para fora.

De que forma se dá o tratamento das entorses?

Quase todas as entorses de tornozelo podem ser tratadas sem cirurgia. Mesmo uma ruptura completa do ligamento pode curar sem reparo cirúrgico se for tratada adequadamente.

O tratamento pode ser dividido em três fases:

  • Fase 1 (cicatrização): repouso e imobilização do tornozelo, visando à cicatrização do ligamento e a redução do inchaço.
  • Fase 2 (reabilitação): Restauração da amplitude de movimento, força e flexibilidade.
  • Fase 3 (funcional): Recuperação gradual da função do tornozelo, inicialmente com atividades que não envolvem mudanças de direção. Movimentos multidirecionais são introduzidos mais tardiamente, de forma gradativa.

Nas lesões mais leves, o paciente pode levar apenas 2 semanas para concluir as três fases do tratamento. Já nas entorses mais graves, pode levar de 6 até 12 semanas.

Fase de cicatrização

O tratamento inicial busca a cicatrização do ligamento rompido e envolve repouso, aplicação local de gelo, elevação do membro afetado e, nos casos mais graves, proteção articular com imobilizador ou tala gessada.

Existem diversas formas de imobilização do tornozelo e a escolha, quando necessária, deve ser feita com base na gravidade da lesão:

  • Talas gessadas: É uma forma de imobilização rígida, frequentemente utilizada em serviços de pronto atendimento. Tem as desvantagens de não permitir o apoio do pé no chão (as talas se quebram) e de não permitir sua remoção para a aplicação de gelo ou para a fisioterapia.
  • Botas ortopédicas: promovem uma restrição de movimentos parecido com as talas, mas permitem o apoio do pé no chão à medida que a dor melhora e possibilita sua retirada temporária para fisioterapia e para a aplicação de gelo.
  • Imobilizadores maleolares (tipo air-cast): permitem o movimento de flexão e extensão do tornozelo, mas não permitem a inversão ou eversão. Algumas destas órteses são apropriadas inclusive para a prática esportiva.

Nas entorses grau 1, nenhuma forma de imobilização se faz necessária. Nas entorses Grau 2, o uso de imobilizadores maleolares ou botas ortopédicas podem ser necessárias. Já nas entorses de grau 3, as botas tipo robot foot devem ser indicadas por 2 a 3 semanas, seguido de mais um período em uso de imobilizadores maleolares.

O uso de anti-inflamatórios ajuda na diminuição da dor e edema e leva a uma melhora precoce da função articular, mas deve ser usado por curto período já que sua utilização por mais do que três a cinco dias pode até retardar a recuperação final.

A fisioterapia pode lançar mão de técnicas que buscam a redução do edema e a estimulação da cicatrização.

Fase de reabilitação

Pacientes com entorse do tornozelo tendem a ter uma perda de força e do controle da musculatura ao redor do tornozelo, por três motivos:

  • A dor e a inflamação local inibem a musculatura, que fica como se estivesse desligada;
  • O período de imobilização e desuso dos tendões e da musculatura acentua ainda mais esta perda;
  • Os ligamentos fornecem informações ao cérebro que ajudam no equilíbrio, e isso é temporariamente perdido após uma torção.

O objetivo na fase de reabilitação é, portanto, recuperar a força e o equilíbrio ao redor do tornozelo. O tratamento deve ser guiado por um fisioterapeuta.

Fase funcional

Uma vez que a musculatura esteja forte o suficiente, ela precisa recuperar sua função, incluindo corridas em linha reta, saltos, aterrissagens e exercícios em superfícies instáveis para a recuperação do equilíbrio. Os exercícios com mudanças de direção são iniciados em uma fase mais avançada.

Retorno às atividades / esporte

A progressão do tratamento deve ser considerada individualmente com base na avaliação feita pelo médico. Mais do que seguir prazos pré-determinados, é preciso que se sigam critérios funcionais: primeiro, o paciente deve ser capaz de realizar corrida leve, para, em seguida, realizar sprints, depois corrida com mudança de direção, aterrissagem de saltos e, finalmente, retorno aos treinos específicos e jogo.

Como regra geral, porém, podemos seguir os seguintes prazos:

Qual o resultado esperado com o tratamento da entorse do tornozelo?

As entorses do tornozelo são amplamente percebidas como benignas e auto limitantes, respondendo bem ao tratamento conservador. Isso é uma verdade na maior parte dos casos, em que o rompimento das fibras que formam o ligamento é mínimo ou, ao menos, incompleta (lesões grau I ou Grau II), mas não nos casos mais graves de entorse.

Ainda que 85% dos atletas retornem para seus esportes de origem, vários estudos têm demonstrado que nas entorses de maior gravidade os sintomas residuais meses a anos após a lesão não são incomuns.

De acordo com um estudo realizado por pesquisadores australianos que avaliaram o seguimento de 19 atletas com entorse de tornozelo, com um mínimo de dois anos de seguimento, 74% apresentavam algum sintoma residual, sendo que 47% apresentavam dor, 47% apresentavam instabilidade e 37% apresentavam inchaço no tornozelo.

A instabilidade crônica do tornozelo é uma das principais causas de sintomas a longo prazo. Qualquer entorse com rompimento completo dos ligamentos que estabilizam o tornozelo pode evoluir com cicatrização incompleta e instabilidade crônica, mas o risco é maior quando o tempo ou o método de imobilização são insuficientes, ou a reabilitação é inadequada.

Quando o tempo de imobilização é insuficiente, o ligamento rompido acaba por cicatrizar de forma mais frouxa, perdendo sua função estabilizadora. Por sua vez, quando a reabilitação é inadequada, a propriocepção (capacidade de manter o equilíbrio) fica prejudicada e a musculatura fraca. Em todas estas situações, o risco para novas entorses aumenta.

Cada nova entorse subsequente leva a um afrouxamento ainda maior nos ligamentos, piorando a instabilidade e aumentando a probabilidade de desenvolver problemas adicionais no tornozelo.

Quando o tratamento cirúrgico é indicado?

Independentemente da gravidade da entorse do tornozelo, como regra geral a cirurgia é cada vez menos indicada. O tratamento cirúrgico na fase aguda se mostrou incapaz de reduzir o tempo de retorno ao esporte ou complicações como lesões na cartilagem articular ou instabilidade persistente.

Uma das poucas exceções a isso são as entorses com lesão grau 3 da sindesmose e com afastamento entre a tíbia e a fíbula na articulação do tornozelo. Além disso, a cirurgia pode ser indicada na presença de lesões associadas, como as lesões osteocondrais e a presença de fragmentos de cartilagem soltos dentro da articulação.
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