Prótese de Joelho

A prótese é formada por três componentes: um para substituir o fêmur, outro para substituir a tíbia e, além disso, um componente de polietileno, que é um plástico de alta resistência que fica interposto entre os componentes femoral e tibial. Além disso, um quarto componente pode ou não ser utilizado, para a substituição da patela.

As próteses de joelho são indicadas aos pacientes com dor intensa decorrente de artrose que não melhora com o tratamento não cirúrgico, mas que queiram manter uma vida relativamente ativa, fazendo caminhadas, saindo para passear, indo a restaurantes ou participando de atividades recreativas com um mínimo de dor.

A indicação para a prótese deve levar em consideração as queixas do paciente, o que se observa no seu exame clínico e nos exames de imagem, a saúde geral, eventuais doenças associadas, a resposta aos diversos tipos de tratamento não cirúrgico e, por fim, a idade do paciente.

A prótese não deve ser feita em pacientes que apresentam um desgaste menos significativo nos exames, já que nestes casos outras causas ocultas para a dor devem ser investigadas e tratadas. Também não deve ser indicada para o paciente com artrose grave, mas que esteja funcionalmente bem e com uma dor bem controlada.

Não é incomum vermos pacientes com artrose avançada correndo ou jogando futebol com relativo conforto e, nestes casos, a colocação da prótese não se justifica.

Finalmente, não faz sentido pensar na cirurgia antes de se certificar de que todas as medidas de tratamento não cirúrgico tenham se demonstrado insuficientes.

Por mais que a artrose seja uma doença progressiva e sem cura, isso não significa que não exista tratamento ou que o tratamento não seja efetivo. De fato, a dor no paciente com artrose pode melhorar muito com o tratamento não cirúrgico, como veremos adiante.

Os critérios para a indicação da prótese no joelho mudaram bastante nos últimos anos. Até pouco tempo atrás, era vista como o último recurso para o tratamento da dor associada à artrose do joelho.

Uma referência muito utilizada era de que o paciente não deveria ser capaz de andar mais do que um quarteirão na maior parte dos dias.

A preocupação principal era com o risco de soltura e desgaste em decorrência do uso excessivo, sendo que quanto mais velho e inativo o paciente, menor o risco destas complicações.

Adiar a prótese a qualquer custo, porém, tem suas consequências:

• A dor faz com que os pacientes fiquem cada vez mais restritos em suas atividades. Isso leva a uma piora de outras doenças associadas ao sedentarismo, como hipertensão arterial, diabetes, obesidade e osteoporose, o que pode comprometer ainda mais a saúde e a qualidade de vida do paciente.
• A falta de atividade também leva a uma perda progressiva da musculatura e da mobilidade do joelho, o que é muito difícil de se recuperar em uma população idosa, mesmo após a cirurgia para a colocação de prótese.

Com as melhorias das técnicas cirúrgicas e dos implantes, complicações como a soltura e o desgaste são cada vez mais incomuns.

Com isso, a tendência é de se indicar a prótese de forma mais precoce, não mais como “o fim da linha”, e sim como um método de se evitar a deterioração progressiva das condições físicas e do estado de saúde do paciente.

Ainda que a indicação da prótese seja feita majoritariamente na população idosa, mais acometida pela artrose no joelho, situações como a artrite reumatóide ou a sequela de traumas fazem com que pacientes fiquem bastante limitados em uma idade bastante jovem.

Hoje em dia, os médicos têm cada vez mais suporte científico para fazer a cirurgia também nestes pacientes.

Estudos de longo prazo, com até 20 ou 30 anos de seguimento, mostram sobrevida da prótese entre 85 e 95% nas duas primeiras décadas após a cirurgia, e isso considerando que os estudos foram feitos com base em próteses realizadas há 20 anos, com qualidade teoricamente inferior aos implantes que temos disponíveis atualmente.

Não temos ainda o acompanhamento de resultados a prazos ainda mais longos e é esperado que em algum momento os implantes de fato precisem ser substituídos, mais, caso isso seja necessário, será melhor do que simplesmente ficar adiando a cirurgia.

O tratamento não cirúrgico continua sempre sendo a primeira opção. Enquanto o paciente for capaz de manter sua rotina próximo do normal e com relativo conforto, a prótese deve ser postergada.

No momento em que começa a interferir de forma significativa na rotina, quando se deixa de fazer atividades do dia a dia por causa da dor ou pelo medo da dor, quando não se sente mais seguro em combinar um programa no dia seguinte porque não se sabe se o joelho aguentará, a possibilidade da colocação de prótese deve então ser reconsiderada.

Em última análise, a indicação para a colocação de prótese tem muito mais relação com dor e a incapacidade de se tratar esta dor, do que com a idade do paciente ou a gravidade do desgaste.

Apesar de todos os benefícios em potencial da artroplastia de joelho, a cirurgia não é isenta de riscos e este risco deve ser avaliado individualmente antes de se decidir pela realização ou não da prótese.

A maior parte dos pacientes integra a população idosa e muitos já apresentam outros problemas de saúde, como pressão alta, diabetes, obesidade, colesterol alto, anemia e doenças cardiovasculares em geral.

Muitos apresentam o estado geral já comprometido, independentemente do problema da artrose enquanto outros apresentam doenças ocultas, que ainda não se manifestaram clinicamente.

Do ponto de vista cardiológico, a cirurgia preocupa pelo fato de ela provocar uma perda de sangue considerável, aumentando o estresse sobre o coração. Além disso, há a preocupação com as medicações usadas na anestesia.

Outro ponto relevante, mas muitas vezes ignorado, é a saúde bucal. Infecções dentárias são comuns em idosos e é uma das principais causas de infecção tardia pós prótese de joelho.

Isso acontece porque, uma vez que as bactérias entrem no sangue, elas podem chegar e se instalar ao redor da prótese.

Este risco aumenta durante o tratamento e manipulação dentária, de forma que é recomendável que o paciente complete eventuais tratamentos dentários antes de realizar a artroplastia do joelho.

Finalmente, fazer uma avaliação pré-operatória com o fisioterapeuta é sempre interessante.

O fisioterapeuta poderá explicar melhor o tratamento pós operatório e deixar o paciente melhor preparado para aquilo que será feito após a cirurgia. Além disso, é mais fácil aprender a usar o andador antes da cirurgia do que após.

Como regra geral, o paciente interna no mesmo dia da cirurgia. Deverá portar todos os exames para reavaliação pela equipe médica e deverá estar em jejum por pelo menos 8 horas.

Antes da cirurgia, o ortopedista responsável e o anestesista passarão no quarto do paciente para orientações e para avaliação.

Neste momento, deverão buscar por eventuais condições que aumentem o risco para a cirurgia e que possam ter se desenvolvido após a última avaliação, incluindo febre, sinais de algum quadro infeccioso ou picos de hipertensão.

Caso o paciente esteja muito apreensivo, poderá ser oferecido uma medicação sedativa pré-anestésica. A perna a ser operada deverá ser demarcada e o médico e o paciente assinarão um termo de consentimento para a realização do procedimento.

A prótese total de joelho pode ser feita tanto com raquianestesia como com anestesia geral, devendo-se considerar os riscos e benefícios de cada uma delas para uma decisão caso a caso.

Bloqueios anestésicos por meio da injeção de medicações anestésicas próximo aos nervos que transmitem a sensibilidade dolorosa no joelho pedem ser associadas.

Cientes de que o procedimento anestésico em alguns casos deixa o paciente mais ansioso do que a cirurgia em sí, muitas vezes o paciente recebe uma medicação sedativa antes mesmo de chegar ao centro cirúrgico. As opções de anestesia e sedação são sempre discutidos entre o paciente e o anestesista antes da cirurgia.

Após a cirurgia, habitualmente o paciente permaneces internado por três a quatro noites, sendo que a primeira delas muitas vezes é passada na UTI para melhor monitorização. Entre as medidas a serem adotadas durante o período de internação hospitalar, devem ser considerados o controle da perda de sangue, o controle da dor e do inchaço, os cuidados com a ferida operatória, a prevenção da trombose e prevenção da infecção hospitalar. Além disso, já será iniciada a fisioterapia com o objetivo de que você saia do hospital com um mínimo de independência. Espera-se que você se sente no dia seguinte à cirurgia e esteja caminhando com andador no segundo dia após a cirurgia.

Cuidados após a cirurgia

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Cuidados após a cirurgia

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Internação hospitalar (cuidados após a cirurgia)

Após a cirurgia, habitualmente o paciente permanece internado por três a quatro noites, sendo que a primeira delas muitas vezes é passada na UTI para melhor monitorização. Entre as medidas a serem adotadas durante o período de internação hospitalar, devem ser considerados o controle da perda de sangue, o controle da dor e do inchaço, os cuidados com a ferida operatória, a prevenção da trombose e prevenção da infecção hospitalar. Além disso, já será iniciada a fisioterapia com o objetivo de que você saia do hospital com um mínimo de independência. Espera-se que você se sente no dia seguinte à cirurgia e esteja caminhando com andador no segundo dia após a cirurgia.

• Controle da perda de sangue e da pressão arterial: O sangramento é esperado após a cirurgia e, em alguns casos (ainda que sejam a minoria) pode ser necessário a transfusão sanguínea. Este monitoramento será tanto laboratorial quanto clínico.
• Monitorização cardiológica: A função do coração é o que mais preocupa em relação à perda de sangue que acontece após a cirurgia, de forma que é importante que seja feito este monitoramento.
• Controle da dor e do inchaço: a tolerância à dor e a sensibilidade aos medicamentos varia conforme o paciente, de forma que o período de internação serve também para ajustar as doses dos medicamentos analgésicos. Além disso, você deverá fazer uso regular de gelo, idealmente por 20 minutos a cada 2 horas.
• Cuidados com a ferida operatória: você sairá do centro cirúrgico com a perna enfaixada. Este enfaixamento será retirado no dia seguinte da cirurgia, sendo que, abaixo dele, haverá um curativo impermeável, que pode inclusive ser molhado no banho. O curativo será trocado quando estiver sujo de sangue. O médico deverá avaliar a ferida regularmente para verificar eventuais sinais de infecção.
• Dreno: em alguns casos, um dreno pode ser colocado no joelho, por um ou dois dias, para evitar o acúmulo do sangue remanescente da cirurgia. Se não houver o dreno e o joelho inchar bastante, pode ser indicada uma punção de alívio para retirar o sangue acumulado;
• Prevenção da trombose: A medida mais importante para a prevenção da trombose é a mobilização precoce. Além disso, será indicado o uso de meias elásticas e, eventualmente, de dispositivos de compressão dinâmica. Você fará uso também de medicações anticoagulantes
• Prevenção de infecção: você receberá medicações para evitar a infecção nos primeiros dias após a cirurgia.
• Fisioterapia: A reabilitação será iniciada com o objetivo de que você saia do hospital com um mínimo de independência. Ainda que isso deva ser analisado caso a caso, idealmente você deverá se sentar no dia seguinte à cirurgia e se levantar no segundo dia. Alguns exercícios para estimulação do quadríceps e para a recuperação da mobilidade no joelho, que serão continuados em casa após a alta hospitalar, também serão iniciados ainda no hospital. Discutimos mais sobre estes exercícios abaixo, na sessão sobre recuperação pós operatória. 

  Exercícios Alguns exercícios devem ser iniciados já no hospital, durante o período de internação, entre eles: 1- Despertar do quadríceps A musculatura anterior da coxa (quadríceps) tende a ficar dormente após a cirurgia. Por isso, é importante estimular o “despertar” dessa musculatura. A deficiência do quadríceps é o principal limitante para uma melhora no padrão de caminhada e no ganho de autonomia (dispensar o andador).     2- Mobilização do tornozelo A mobilização do tornozelo é importante para melhorar a circulação sanguínea e, assim, prevenir a trombose. Ela deve ser feita regularmente, a cada 30 minutos, aproximadamente. 3- Flexão do joelho Tão logo o paciente consiga sentar, o joelho deve ser estimulado a dobrar. O objetivo é permitir que, após duas semanas, ele consiga esticar completamente o joelho e dobrar 90 graus, ao menos.   Ao sair do hospital, é importante que o paciente e sua família compreendam como devem ser os movimentos para sair da cama, levantar, sentar e passar para uma cadeira. Também devem estar cientes em relação ao modo correto de andar, sempre com o auxílio de andador.   4- Esticar o joelho O paciente deve manter o joelho esticado durante a maior parte do tempo. Apesar de relaxar a cápsula e trazer conforto temporário, é melhor evitar colocar almofadas embaixo do joelho. Isso favorece a contratura da cápsula posterior, o que dificulta a reabilitação e prejudica a caminhada.  

A recuperação após uma prótese total do joelho depende de uma boa técnica cirúrgica, mas também de um bom trabalho de reabilitação pós-operatória.

Infelizmente, não é incomum vermos no consultório pacientes muito bem operados, mas com resultado abaixo do esperado em decorrência de uma reabilitação inadequada após a cirurgia.

Você deverá iniciar a preparação para o pós operatório ainda antes da cirurgia. A residência precisa ser preparada para recebê-lo.

Nos primeiros dois meses, idealmente, tudo o que você precisa deve estar em um único andar, já que você não será capaz de ficar subindo e descendo escadas. Tapetes e outros objetos que aumentem o risco de você escorregar devem ser retirados.

O banheiro deve ser preparado de forma a facilitar o acesso ao chuveiro e ao vaso sanitário e barras de apoio de segurança devem ser colocadas, sempre que possível. No início, você precisará do auxílio de um familiar ou cuidador, de forma que isso deverá ser previamente organizado.

A fisioterapia deve se iniciar ainda no hospital e será mantida assim que você voltar para casa.

O primeiro mês após a cirurgia é o período mais importante da recuperação: quando mais rápido o paciente consegue controlar a dor e recuperar a mobilidade e o inchaço, menos musculatura será perdida, facilitando a recuperação posterior.

Isso significa que duas ou três semanas que sejam perdidas no início podem significar meses de atraso na recuperação final.

Discutimos abaixo cada uma das etapas de recuperação da cirurgia de prótese no joelho.

Reabilitação inicial (até 6 semanas)

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Reabilitação inicial (até 6 semanas)

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Reabilitação inicial (até 6 semanas)

Os objetivos principais nesta fase são a melhora da dor e do edema, a recuperação do movimento e a melhora no padrão da caminhada e das transferências (sair da cama, levantar da cadeira). Para isso, tudo que foi indicado na fase hospitalar deve ser mantido, mas com exercícios em nível crescente de complexidade. Exercícios Os exercícios têm como principais objetivos a recuperação da mobilidade do joelho e o despertar do quadríceps. O quadríceps é a musculatura chave nesta fase da reabilitação, uma vez que ele é que sustenta o joelho quando você está caminhando e, também, porque ele é o músculo mais afetado pela cirurgia.  Após a cirurgia, o quadríceps sofre um processo denominado de inibição neuromuscular. Isso significa que a conexão entre parte das fibras musculares e o cérebro fica desligada. O músculo está lá, mas simplesmente não funciona, da mesma forma que acontece com uma lâmpada quando acaba a energia.  Enquanto o quadríceps não estiver minimamente recuperado, você terá dor no joelho e não será capaz de largar o andador.  Ainda que você possa e deva fazer alguns exercícios em casa, isso não irá substituir a fisioterapia. Para “despertar” o quadríceps, alguns aparelhos, como o FES (Funtional electrical stimulation) farão toda a diferença neste primeiro momento.   Exercícios para o quadríceps Além dos exercícios realizados com o fisioterapeuta associado à eletroestimulação, você será orientado a realizar exercícios para o quadríceps regularmente, algumas vezes ao dia. No início, um exercício interessante para isso envolve simplesmente fazer força para empurrar o calcanhar contra o colchão. À medida em que a força do quadríceps seja suficiente para sustentar o joelho esticado, você será orientado a fazer a elevação da perna estendida.

• Empurrar o colchão

A musculatura anterior da coxa (quadríceps) tende a ficar dormente após a cirurgia. Por isso, é importante estimular o “despertar” dessa musculatura. A deficiência do quadríceps é o principal limitante para uma melhora no padrão de caminhada e no ganho de autonomia (dispensar o andador).    

• Elevação da perna estendida

Esse exercício deverá ser iniciado tão logo o paciente tenha controle suficiente da musculatura para isso. Ele ajuda na recuperação da força e da função do quadríceps e é muito importante para que se caminhe com segurança.       Exercícios para recuperar a mobilidade Exercícios para recuperar a mobilidade do joelho devem ser iniciados ainda no hospital, no dia seguinte à cirurgia. O objetivo é permitir que, após duas semanas, você seja capaz de esticar completamente o joelho e dobrar ao menos 90 graus.   Extensão do joelho Fazer o joelho esticar deve ser uma prioridade após a cirurgia. A inibição do quadríceps associado à contratura da cápsula do joelho tendem a fazer o joelho ficar com uma contratura em flexão, sem conseguir esticar totalmente. Uma pequena limitação na extensão do joelho pode significar uma grande limitação funcional, principalmente para caminhar.  O movimento pode ser recuperado com a fisioterapia, mas, quanto mais você conseguir preservar o movimento, mais fácil será a recuperação. A primeira regra é nunca dormir com almofada ou travesseiro abaixo do joelho. Além disso, exercícios como o demonstrado na figura abaixo ajudarão você a recuperar o movimento perdido.   Flexão do joelho O exercício abaixo é um dos mais utilizados para fazer o joelho dobrar. O movimento acontece naturalmente devido à ação da força da gravidade.     Bicicleta ergométrica A bicicleta ergométrica é uma ótima forma de recuperar o movimento. O exercício pode ser iniciado assim que o joelho tiver mobilidade suficiente para isso. Inicialmente, a pedalada deve ser para trás e usando o mínimo de carga. A pedalada para frente somente deve ser feita quando o paciente estiver pedalando confortavelmente para trás. No início, recomenda-se de 10 a 15 minutos, uma ou duas vezes por dia, até evoluir para cerca de 30 minutos, 3 ou 4 vezes na semana.       Caminhada A expectativa é que, ao retornar para casa, você já seja capaz de caminhar com o auxílio de um andador. No início, porém, a caminhada ficará restrita a atividades domésticas básicas. À medida que a dor, o edema e a mobilidade melhoram, o peso pode ser gradativamente transferido mais para a perna e menos para o andador.   Ao final das seis semanas, o que se espera é que muitos pacientes tenham segurança para largar o andador, mas isso não é uma regra. Aqueles que apresentavam maior limitação para as atividades antes da cirurgia, e principalmente os que já utilizavam auxílios para a marcha antes da cirurgia (muleta ou bengala) ainda podem precisar deles por mais tempo.    

Fase intermediária (6 a 16 semanas)

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Fase intermediária (6 a 16 semanas)

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Fase intermediária (6 a 16 semanas)

Seis semanas após a cirurgia, alguns pacientes já estarão largando o andador para caminhar em locais protegidos e com baixo risco de queda. Se este não for o seu caso, não é motivo para se preocupar, afinal este prazo é muito variável de paciente para paciente. O importante é que esteja havendo uma melhora progressiva semana a semana. O movimento do joelho pode ainda não ser normal, mas é importante que você esteja esticando completamente o joelho e dobrando pouco mais de 90 graus com facilidade. Caso contrário, é preciso trabalhar mais do que nunca na recuperação do movimento, sem perda de tempo. Uma vez recuperado o movimento, o foco principal passa a ser o ganho de força. Nas primeiras seis semanas, o objetivo era mais em evitar a perda do que ganhar, propriamente dito.  A inibição neuromuscular (discutimos sobre isso na parte sobre a reabilitação inicial) já tende a ser bem menor, de forma que você conseguirá fazer exercícios progressivamente mais complexos e com menos supervisão. O foco continua sendo principalmente no quadríceps. À medida em que a força do quadríceps vai sendo recuperada, o padrão de caminhada melhora e você vai ganhando confiança para atividades como subir e descer escadas, levantar-se do carro ou da cadeira, ou subir uma ladeira.   Quando poderei subir e descer escadas? Subir e descer escadas exige força e controle do joelho. Por isso, mesmo em fases avançadas da reabilitação, é importante que o paciente tenha o apoio do corrimão. Adaptações na casa devem ser feitas antes da cirurgia, quando necessário. No início da recuperação, não é recomendável que o paciente suba e desça as escadas. Idealmente, a residência deve ser adaptada para que tenha tudo ao alcance no mesmo andar. Assim que começar a atividade com escada, a subida deve ser feita degrau por degrau, com a perna boa subindo na frente. Já na descida, a perna operada é que deve descer na frente. À medida em que ganha força e segurança, o paciente passa a subir com um pé em cada degrau e a escada passa a ser, inclusive, um ótimo exercício. Por volta do terceiro mês (fase 3 da reabilitação), muitos pacientes são capazes de subir e descer escadas de forma independente e com segurança. Mas, vale lembrar que o tempo necessário para isso pode variar de acordo com a função que se tinha antes da cirurgia e também com a resposta ao período inicial de reabilitação.     Quando eu poderei dirigir automóveis Dirigir após uma cirurgia de prótese total de joelho não prejudica a cirurgia. Mas, se o paciente ainda não tiver um controle adequado da perna, isso pode colocá-lo sob risco de acidentes. Caso a cirurgia for no joelho esquerdo, o paciente poderá dirigir carros automáticos após duas semanas, aproximadamente, desde que não esteja mais sob uso de certos tipos de medicamentos. No caso de carros manuais ou quando o operado for o joelho direito, recomenda-se esperar dois meses ou mais para voltar a dirigir, dependendo da evolução pós-operatória. Quando eu poderei viajar de avião? Nas primeiras 6 semanas após a prótese, não é recomendável viajar de avião, devido ao maior risco de trombose e embolia. Cuidados especiais devem ser tomados nas viagens aéreas no período inicial de recuperação da cirurgia, devendo isso ser discutido individualmente com o médico.

Fase avançada (após 4 meses)

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Fase avançada (após 4 meses)

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Fase avançada (após 4 meses)

A fase avançada se inicia quando o paciente já for capaz de caminhar com razoável conforto e tiver a musculatura razoavelmente recuperada. Tem por objetivo melhorar a capacidade de realizar atividades básicas do dia a dia, como subir e descer escadas, sentar-se e levantar-se, caminhar em terrenos irregulares. Para alguns pacientes, chegou a hora de se preparar para praticar seus esportes favoritos. Os exercícios nesta fase tendem a ser mais funcionais, com a utilização de diversos grupos musculares de forma simultânea e em movimentos de maior complexidade. O treino de equilíbrio (propriocepção) ajuda o paciente a ganhar mais controle e confiança nos movimentos da perna. Gradativamente, espera-se que o paciente vá transicionando da fisioterapia para a prática de atividades físicas de forma mais independente ou sob a supervisão de um preparador físico. Discutiremos mais adiante sobre a prática de atividade física após a prótese de joelho.

A cirurgia para a colocação de prótese no joelho tem como objetivos principais a melhora da dor, do alinhamento, do arco de movimento, da estabilidade e, por fim, a melhora da capacidade funcional para participação nas atividades do dia a dia, trabalho e recreação.

Entre as causas de insatisfação com a prótese, a principal delas é uma expectativa de resultado irrealista. A prótese tende a melhorar bastante o joelho, o que não significa um joelho normal. Pacientes com maior limitação funcional antes da prótese tendem a manter parte da limitação após a cirurgia. Estudo realizado com pacientes dois anos após a cirurgia demonstrou que:

• Os pacientes subestimaram o tempo de recuperação;
• 85% acreditavam que ficariam completamente sem dor, o que ocorreu em apenas 43% dos casos;
• 52% pensavam que não haveria limitação funcional para as atividades usuais, o que foi possível em apenas 20% deles;
• Ainda assim, entre 80 e 85% dos pacientes sentem-se satisfeitos com a cirurgia realizada.

A maior parte dos pacientes retornam satisfatoriamente para atividades como caminhar, sentar e levantar, subir escadas ou mesmo andar de bicicleta, fazer musculação ou atividades aquáticas. Já atividades mais intensas e que exijam maior equilíbrio ou destreza do joelho apresentam menores índices de retorno.

Prática esportiva pós prótese de joelho

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Prática esportiva pós prótese de joelho

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Prática Esportiva Pós-Prótese de Joelho

As próteses de joelho são feitas em pacientes com condições clínicas muito diversas, sendo preciso alinhar as expectativas do paciente com sua real condição clínica. A prática esportiva pós-prótese de joelho vai depender do estado geral do paciente. Se o paciente estiver comprometido, não é a prótese ou um bom joelho que mudará isso. O paciente submetido à prótese de joelho deve se manter tão ativo quanto suas condições clínicas permitirem. Como regra geral, os exercícios mais indicados são aqueles de baixo impacto, como bicicleta, atividades aquáticas, caminhada ou academia. Em relação a atividades de maior impacto, o risco de desgaste aumenta. Ainda assim, estudos têm demonstrado baixo índice de desgaste no curto e médio prazo, com resultado ainda inconclusivo para um maior tempo de seguimento. Para pacientes que nunca tiveram o hábito de praticar esportes de maior impacto, talvez não seja a melhor hora para iniciar – outras opções mais seguras serão melhor indicadas. Para aqueles que, de outra forma, não conseguem se ver longe de uma corridinha, a prática esporádica, não competitiva e em distâncias não muito longas parece razoável. Não estamos falando aqui de treinar para uma maratona – ainda que exista que o façam. No caso de esportes que envolvem maior contato físico e risco de traumas ou entorses, como regra geral não são indicados, mas ainda assim é preciso que se avalie caso a caso. Uma coisa é um tenista que ficará no meio da quadra trocando bola, outra coisa é realizar movimentos intempestivos na busca da “bola impossível”. Uma coisa é brincar de bola com o neto pequeno, outra é querer dividir bolas em uma partida competitiva de futebol.

Apesar dos bons resultados para a maior parte dos pacientes, aproximadamente 20% persistem com dor significativa após a cirurgia, mesmo sem uma explicação clara para a dor. O joelho pode ter um arco de movimento bom, uma avaliação objetiva perfeita, radiografias demonstrando boa posição dos implantes e, ainda assim, o paciente continua com dor.

Diversos fatores podem estar associados a essas dores, que não devem ser consideradas “sem explicação” até que uma extensa investigação tenha sido realizada.

A avaliação das causas da dor deve ser feita de uma maneira sistematizada, abordando quatro pontos importantes. São eles:

• Avaliação clínica;
• Investigação laboratorial;
• Avaliação por imagens;
• Análise microbiológica.

O tratamento só deve ser instituído após a completa investigação, uma vez que a troca da prótese sem um diagnóstico preciso da causa da dor costuma ser bem sucedida em apenas 17% dos casos.

A obtenção de um bom arco de movimento após a colocação da prótese é crucial para o sucesso da cirurgia. A artrose avançada reduz o movimento do joelho, mas existem outros fatores, como encurtamentos musculares e retrações capsulares ou ligamentares que também contribuem para a rigidez e não costumam ser completamente corrigidos com a cirurgia.

Por isso, dizemos que a mobilidade pós-operatória tem relação direta com a mobilidade apresentada antes da cirurgia. Pacientes com mobilidade muito restrita antes da cirurgia devem ser alertados de que isso não será completamente resolvido com a cirurgia.

Quanto mais próxima do normal for a mobilidade do joelho, melhor será o resultado funcional da cirurgia:

• Para caminhar sem mancar, é preciso dobrar o joelho 65 graus;
• Para subir escadas, é preciso um arco de 75 graus;
• Para descer escadas, 85 graus;
• Com 90 graus, o paciente é capaz de realizar a maior parte das atividades diárias de forma minimamente satisfatória.

Isso mostra que, independentemente da mobilidade obtida com a cirurgia, pequenos ganhos no movimento podem trazer grandes benefícios ao paciente.

Uma das perguntas que sempre ouvimos no consultório é: “quanto tempo a prótese vai durar?”. Infelizmente, esta não é uma pergunta fácil de responder. A melhora nos implantes e na técnica cirúrgica fez com que a expectativa de duração da prótese aumentasse muito nas últimas décadas, mas ainda assim elas continuam falhando e precisando ser trocadas. A artroplastia é uma cirurgia que costuma trazer melhora significativa para pacientes que sofrem com artrose, mas não é isenta de complicações.

Estudos mostram que 80% das próteses sobrevivem 25 anos ou mais, 90% sobrevivem 15 anos ou mais e 95% sobrevivem aos 10 primeiros anos após a cirurgia inicial. Ao todo, 85% das próteses serão mantidas ao longo de toda a vida do paciente.

A idade do paciente no momento de fazer a prótese deve ser levada em consideração: entre os pacientes com menos de 55 anos, 15% precisarão realizar a troca em um período de dez anos, enquanto apenas 2% daqueles maiores de 75 anos precisam trocar a prótese no mesmo período. Isso acontece devido à maior demanda dos pacientes mais jovens, que exigem mais da prótese.

Entre os casos em que a prótese necessita ser trocada, 90% das substituições são feitas nos primeiros 10 anos após a cirurgia inicial, sendo que:

• 78% são substituídas em até 6 anos;
• 65% são substituídas em até 3 anos;
• 20% são substituídas com menos de 01 ano.

Isso significa que, uma vez que a prótese tenha sobrevivido à primeira década, a tendência é que mantenha o resultado a longo prazo.

A prótese de joelho não é uma cirurgia isenta de complicações. No período inicial após a cirurgia, as principais preocupações são com a infecção e a Trombose Venosa Profunda (TVP). No longo prazo, a infecção continua sendo um problema, além da soltura e desgaste da prótese

Infecção

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Infecção

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Infecção

A infecção é a complicação cirúrgica mais temida pelos ortopedistas especialistas em joelho, pois exigem tratamento prolongado e eventual substituição da prótese. Estudos demonstram que a infecção se desenvolve em 1 a 5% dos pacientes operados, com uma média em torno de 2 a 3% na maior parte dos serviços e pacientes. Sinais sugestivos de infecção após prótese de joelho: a imagem da esqueda mostra um joelho hiperemiado (“vermelho”); a imagem central demostra a saída de pús pela ferida operatória; a imagem da direita demonstra uma fístula na parte da frente do joelho. Como ocorrem as infecções? As infecções podem ocorrer de duas maneiras: Por implantação direta de micro-organismos durante o ato operatório; Pela disseminação desses micro-organismos provenientes de um foco distante de infecção, principalmente infecções dentárias, urinárias ou pulmonares. Como podemos classificar as infecções? As infecções podem ser classificadas em três grupos:

• Infecções agudas: ocorrem por contaminação durante o ato cirúrgico e apresentam-se com os sinais clássicos de infecção: dor intensa, aumento de temperatura, edema e vermelhidão. Pode ocorrer a saída de pus pela ferida operatória e o paciente pode apresentar febre;
• Infecções agudas tardias:apresentam-se da mesma forma que as infecções agudas, mas com um maior tempo de intervalo da cirurgia. O paciente apresenta boa evolução inicial e uma piora súbita. A infecção acontece quando micro-organismos provenientes de outro foco de infecção (urinária, por exemplo) entram no sangue e se instalam ao redor da prótese;
• Infecções crônicas:são de baixa virulência e não se apresentam com os sinais clássicos de infecção. Usualmente, o paciente não apresenta febre nem sinais de vermelhidão ouinchaço significativo. Deve-se suspeitar desse tipo de infecção em casos de dor sem outra explicação aparente ou em casos de soltura precoce da prótese.

Quais são os fatores de risco e como é feita a prevenção? Alguns pacientes estão sob maior risco de infecção, mas é importante considerar fatores de risco relacionados também ao ambiente cirúrgico e à técnica cirúrgica. Alguns desses fatores de risco podem ser controlados antes da cirurgia: Paciente Tabagismo, alcoolismo, desnutrição e doenças como o diabetes ou insuficiência vascular aumentam o risco de infecção. O mesmo vale quando há próteses ou outros implantes e na ocorrência de outros focos de infecções (principalmente urinárias, dentárias ou pulmonares). O uso de tabaco e álcool deve ser minimizado. Exames de sangue podem identificar eventuais deficiências nutricionais a serem compensadas. O diabético deve ser monitorado para que mantenha o melhor controle possível em relação à doença. Procedimentos dentários ou urológicos necessários ao paciente devem ser realizados antes da cirurgia de prótese, pois a manipulação posterior aumenta o risco de infecção tardia. Ambiente cirúrgico Em relação ao ambiente cirúrgico, algumas medidas são de vital importância:

• A manutenção do sistema de ar-condicionado;
• A utilização de fluxo de ar laminar;
• Esterilização e acondicionamento adequado dos materiais protéticos;
• Técnica de assepsia e antissepsia, além de paramentação correta da equipe cirúrgica e do campo operatório.

Técnica cirúrgica A técnica cirúrgica contribui para um maior risco de infecção quando o tempo cirúrgico prolonga-se além do necessário, ou em casos mais graves, que exigem manipulação excessiva. Pacientes que apresentam maior sangramento na cirurgia também apresentam maior risco. Como é feito o diagnóstico das infecções? As infecções agudas são diagnosticadas com base na história clínica e em exame físico (que costumam ser bem evidentes). Já as infecções crônicas, porém, nem sempre são tão óbvias. Elas devem ser suspeitadas sempre que o paciente apresentar dor incompatível e sem outra explicação evidente, ou em casos de soltura precoce da prótese.Exames de sangue, tomografia ou cintilografia podem ajudar no diagnóstico. Punção e análise do líquido de dentro da articulação também podem são opções. Como é o tratamento das infecções? Em casos de infecção aguda, deve-se proceder com limpeza cirúrgica seguida do uso de antibióticos em caráter de urgência. Eles podem ser usados por boca ou na veia, a depender do agente causador da infecção. A administração pode ser feita em casa ou com o paciente internado. O tempo de utilização dos antibióticos deve ser determinado caso a caso. Atenção:quanto maior o intervalo entre o aparecimento da infecção e a limpeza cirúrgica, menor a chance de resolução da infecção sem a troca da prótese. Se os sinais de infecção persistirem ou a infecção for do tipo crônica, a troca da prótese será necessária. Quando necessária, como é feita a substituição da prótese? A substituição da prótese pode ser feita de duas maneiras: Em um único tempo, com a retirada e a colocação de uma nova prótese no mesmo ato cirúrgico; Em dois tempos, com a retirada da prótese e colocação de um espaçador em um tempo cirúrgico, seguido de um período em uso de antibióticos e, por fim, a colocação da nova prótese em outro ato cirúrgico.

Trombose Venosa Profunda (TVP)

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Trombose Venosa Profunda (TVP)

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Trombose Venosa Profunda (TVP)

A trombose venosa profunda se caracteriza pelo entupimento de uma veia em decorrência da formação de um coágulo de sangue. Estudos mostram que 20% dos pacientes acima de 30 anos operados por lesão do Ligamento Cruzado Anterior desenvolvem a trombose, ainda que apenas cerca de 10% deles se tornem sintomáticos. Mulheres que fazem uso de pílulas anticoncepcionais, fumantes ou pacientes com histórico prévio de trombose também estão sob maior risco. O uso de meias elásticas de compressão após a cirurgia ajuda na prevenção e deve ser indicada como parte da rotina, assim como a mobilização precoce, fundamental para evitar o surgimento da trombose. Já o uso de medicações anticoagulantes deve ser considerado caso a caso de acordo com o histórico do paciente. Deve-se suspeitar de trombose no paciente que apresente uma dor desproporcional ao que se costuma ver na cirurgia associado a empastamento da musculatura da panturrilha. A pele na perna também pode ficar mais brilhante. Na suspeita do diagnóstico, o ultrassom venoso com doppler pode ajudar na confirmação diagnóstica. A trombose venosa profunda pode levar a uma complicação ainda mais séria, que é a embolia pulmonar. Daí a importância do diagnóstico e tratamento precoce frente à suspeita deste diagnóstico. Os tratamentos incluem o uso de medicamentos anticoagulantes, meias elásticas compressivas e elevação da perna afetada. Se o coágulo sanguíneo for extenso, o paciente pode precisar de mais testes e tratamentos invasivos, mas isso é bastante incomum após uma reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior.

Soltura e desgaste

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Soltura e desgaste

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Soltura e desgaste

O desgaste ocorre principalmente no componente de polietileno, um termoplástico que permite o encaixe entre os demais componentes da prótese. Esse problema foi reduzido em até 80% com as novas tecnologias de fabricação e esterilização dos polietilenos. No entanto, fatores como alinhamento da prótese e atividade e peso do paciente contribuem para um maior ou menor desgaste. O desgaste da prótese envolve, basicamente, o componente de polietileno. A imagem da esquerda demonstra um polietileno novo, e a imagem da direita um polietileno desgastado. O desgaste leva à formação de debris, fragmentos que se soltam dentro da articulação e que provocam uma resposta inflamatória local. Os debris também ativamas células osteoclastos, que compõem a matriz óssea e estão envolvidas na absorção e remodelação do osso. Com a absorção do osso que se prende na prótese, pode ocorrer a soltura da mesma, de forma que desgaste e soltura são problemas que costumam se desenvolver em paralelo. Imagem radiográfica de prótese de joelho solta. Atualmente, aproximadamente um terço das indicações para a troca da prótese decorre da soltura da próteses e 10% do desgaste do polietileno.Uma vez que a próstese esteja solta, o movimento que passa a ocorrer entre a prótese e o osso leva a uma absorção e destruição cada vez mais rápida, dificultando a cirurgia de substituição.

Artrodese na coluna lombar

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Artrodese na coluna lombar

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Artrodese na coluna lombar

A artrodese é um procedimento no qual duas vértebras consecutivas são fundidas, deixando de haver movimento entre elas. Existem diferentes técnicas de fusão espinhal e cada uma delas envolve o uso de enxerto ósseo - seja do próprio paciente (autoenxerto) ou substitutos ósseos artificiais - para ajudar os ossos a consolidarem. A artrodese habitualmente é fixada por meio de placas e parafusos. A falta de movimento entre as vértebras fundidas acaba sendo compensada nas vértebras adjacentes, de forma que, dentro dos movimentos habituais do dia a dia (sem considerar os extremos de movimentos), a mobilidade total da coluna fica pouco afetada. A artrodese na coluna geralmente é necessária para manter a estabilidade após fraturas, infecção ou tumor. É indicada também para a correção de deformidades / desalinhamentos da coluna, especialmente a escoliose. Pode ser indicada junto com outros procedimentos, como uma laminectomia para o tratamento de estenose do canal medular. A fusão vertebral é também a cirurgia mais realizada para o tratamento da dor em pacientes com alterações degenerativas na coluna, especialmente a doença discal degenerativa.  Ainda assim, a artrodese deve ser um procedimento de exceção nestes pacientes e apenas em condições bastante específicas e após a falha do tratamento convencional. Isso porque os estudos científicos não mostram uma diferença clara entre a fusão espinhal e a reabilitação intensa e não há garantia de que o procedimento funcione no alívio da dor nestes pacientes.  Caso você tenha recebido a indicação da artrodese devido a uma doença discal degenerativa, é bastante recomendável que busque uma segunda opinião antes de se decidir pelo procedimento. A artrodese tem indicação ainda mais limitada em pacientes com comprometimento discal generalizado, acometendo múltiplas vértebras e discos. Nestes casos, a fusão de mais do que um nível na coluna restringe ainda mais a mobilidade e aumenta a sobrecarga nos segmentos adjacentes, que podem evoluir com desgaste mais acelerado. A artrodese não é uma cirurgia isenta de complicações. As complicações mais comuns envolvem a não consolidação da fusão com possível quebra dos implantes e a persistência da dor. A fusão também altera o movimento normal da coluna vertebral e resulta no aumento do estresse sobre as vértebras acima e abaixo dos segmentos fundidos. Como resultado, estes segmentos podem evoluir com um processo mais acelerado de desgaste.

Diversos motivos podem levar à necessidade de troca da prótese. O tratamento só deve ser instituído após a completa investigação do problema do paciente, uma vez que a troca da prótese sem um diagnóstico preciso da causa da falha costuma ser bem sucedida em apenas 17% dos casos.

• Desgaste do polietileno e soltura asséptica: Problemas relacionados e que, juntos, são responsáveis por 40% das cirurgias de revisão da prótese de joelho, principalmente nos casos de revisão tardia. O paciente pode se apresentar com dor, inflamação ou instabilidade do joelho.
• Infecção: É a principal razão para trocas precoces da prótese, ainda no primeiro ano após a cirurgia inicial. Sinais clássicos da infecção são a dor intensa, edema, vermelhidão, aumento da temperatura local e saída de secreção pela ferida operatória.
• É a principal razão para trocas precoces da prótese, ainda no primeiro ano após a cirurgia inicial. Sinais clássicos da infecção são a dor intensa, edema, vermelhidão, aumento da temperatura local e saída de secreção pela ferida operatória.
• Instabilidade: Responsável por 8% dos casos de revisão. Ela acontece em função da falha em se fazer um adequado balanço ligamentar na cirurgia inicial ou mau posicionamento dos implantes.
• Fraturas ao redor da prótese: Responsável por 5% dos casos de revisão. Mais comum no fêmur.
• Instabilidade da patela: acontece geralmente por mau posicionamento dos componentes tibial e femoral.
• Artrofibrose: A falta de movimento devido à artrofibrose é responsável por 5% dos casos de revisão.

A cirurgia de revisão de prótese de joelho é um procedimento tecnicamente exigente e que envolve muitas tomadas de decisão durante a cirurgia. O principal motivo para isso é a presença de perdas no estoque de osso, que apenas serão completamente compreendidas após a retirada da prótese original.

A prótese precisa ficar adequadamente apoiada sobre o osso em toda a sua extensão. Isso significa que os defeitos ósseos precisam ser reparados de alguma maneira, sendo o mais comum para isso o uso de cunhas e cones que são acopladas à prótese. Deve-se ter o cuidado de preservar o máximo possível de osso, evitando-se cortes desnecessários.

A instabilidade é um problema comum em casos de revisão e precisa ser corrigida com o novo procedimento. A forma mais comum de se fazer isso é com o uso de próteses mais constritas, específicas para serem usadas em casos de instabilidade.

Consideração especial deve ter em conta os casos de infecção. Ao se retirar uma prótese infectada, pode-se optar pela colocação da nova prótese no mesmo ato cirúrgico ou fazer isso em dois tempos. Neste caso, um espaçador provisório é colocado no lugar da prótese e, em um segundo tempo, a prótese definitiva é colocada. A vantagem do procedimento em dois tempos é que, no momento de colocar a nova prótese, o risco de que a infecção seja mantida diminui.

Mesmo casos em que se considere que a prótese não esteja infectada, é importante que se realize uma pesquisa exaustiva por sinais de infecção. Isso porque existem casos em que a infecção não evolui com os sinais clássicos de infecção, mas que podem comprometer o resultado da cirurgia.