Lesões do Menisco

A maior parte das lesões ocorre a partir dos 40 anos, quando já é esperado que haja algum grau de desgaste nos meniscos, tornando-os mais frágeis. Em pacientes mais jovens, geralmente está associada a outras lesões, principalmente a ruptura do Ligamento Cruzado Anterior.

Ainda que vista como uma lesão de importância secundária por médicos não especialistas, a compreensão da lesão no menisco e a decisão de tratamento são bastante complexas. Não é incomum que uma decisão cirúrgica inadequada leve a um resultado insatisfatório.

As lesões no menisco são muito diferentes umas das outras, e entender as características de cada lesão é fundamental para a indicação do tratamento e para determinar o prognóstico. Entre as características que devemos levar em consideração na avaliação da lesão do menisco incluem-se:

• Menisco acometido: As lesões do menisco medial são mais frequentes, porém as lesões do menisco lateral têm pior prognóstico, com maior risco de evolução para artrose.
• Localização da lesão: As lesões podem acometer a raiz, o corno posterior, o corpo ou o corno anterior. Elas podem ser mais centrais ou mais periféricas.
• Morfologia da lesão: As lesões podem ser verticais, horizontais, radiais, com flap, complexa ou em alça de balde

Discutiremos as especificidades em relação a cada uma destas lesões na sessão sobre o tratamento das lesões no menisco.

Entender como aconteceu a lesão no menisco ajuda na decisão sobre o tratamento e na determinação do prognóstico. Em pacientes jovens, a força necessária para que o menisco se rompa é grande e dificilmente isso irá acontecer sem a associação de outras lesões, incluindo a cartilagem articular ou os ligamentos.

Principalmente a partir dos 40 anos, os meniscos vão ficando gradativamente mais frágeis e susceptíveis às lesões. A força necessária para que a lesão aconteça será progressivamente menor e, eventualmente, o paciente não será capaz nem mesmo de reconhecer quando e como a lesão aconteceu. As lesões no menisco podem, desta forma, serem diferenciadas quanto ao mecanismo em traumáticas ou atraumáticas.

• Lesões traumáticas: Os pacientes apresentam dor súbita após um trauma, frequentemente associado a um estalido. Apresentam queixa pontual e conseguem indicar com o dedo o local da dor que, de forma geral, coincide com o local da lesão observada em exames de imagens. Em alguns casos, principalmente quando ocorre uma lesão denominada “alça de balde”, o fragmento deslocado do menisco pode bloquear o joelho e inviabilizar seu movimento normal;
• Lesões degenerativas: Estão associadas ao desgaste do joelho, incluindo os meniscos. Os pacientes não reconhecem quando e como a lesão aconteceu. Eventualmente, referem que a dor teve início após um movimento corriqueiro, como ao descer uma escada ou ao sair do carro. Frequentemente, estes pacientes apresentam dor mal localizada (“todo o joelho doi”) ou dor não compatível com a lesão observada nos exames de imagem.

A maior parte das lesões, porém, ficam em um espectro intermediário, com características tanto de uma lesão traumática como de uma lesão degenerativa. O exame de ressonância magnética pode ajudar na diferenciação, uma vez que cada uma delas apresenta características sugestivas neste exame.

A queixa principal do paciente é uma dor bem localizada sobre a lesão (o paciente aponta com o dedo o local da dor), que piora com o esforço e, especialmente, com movimentos de mudança de direção e torção. O local exato da dor e os movimentos que causam a dor varia conforme a região do menisco que está machucada.

Como exemplo, as lesões no corno posterior do menisco provocam dor mais na parte de trás do joelho e a dor piora quando o joelho está muito flexionado, como ao se agachar. Dependendo da lesão, estalidos e travamento da articulação podem acompanhar a dor.

A ressonância magnética é o exame padrão ouro para o diagnóstico da lesão no menisco. Ela mostra as características da lesão (vertical, horizontal, em flap, alça de balde, radial, degenerativa), a localização (raiz, corno posterior, corpo, corno anterior), se a lesão é mais periférica ou central e o tamanho da lesão.

Além disso, eventuais lesões associadas, principalmente na cartilagem articular, também serão vistas na ressonância magnética. A radiografia simples, ainda que não mostre o menisco propriamente dito, é importante para avaliar eventual artrose no joelho, que muitas vezes acompanha a lesão no menisco.

O diagnóstico, porém, precisa estar fundamentado no conjunto de informações obtidos com a história clínica, exame físico e exames de imagem. A história clínica deve ser sugestiva da lesão no menisco, o exame físico deve ser compatível com a história clínica e os exames de imagem precisam ser compatíveis tanto com a história clínica quanto com o exame físico.

Na medicina, temos uma máxima que diz que “devemos tratar pacientes, não exames”. Nas lesões no menisco, esta regra é mais importante do que nunca.

Não é incomum que tratamentos baseados exclusivamente nos achados de exames de imagem levem a resultados insatisfatórios e cirurgias mal indicadas. Dois pacientes com exames de ressonância magnética muito parecidos podem ter queixas e exame físico completamente diferentes e com necessidade de tratamentos também diferentes.

Muitos pacientes apresentam exames de imagem mostrando uma lesão no menisco sem que tenham qualquer queixa de dor em decorrência disso.

Nestes casos, as lesões simplesmente não precisam ser tratadas; por outro lado, a lesão está muitas vezes acompanhada de outros problemas, incluindo a artrose no joelho, condromalácia patelar ou, simplesmente, de uma sobrecarga em decorrência de fraquezas e desequilíbrios musculares. Isso significa que, mesmo na presença de um exame de imagem mostrando a lesão no menisco, eventualmente esta lesão pode não ser a causa da dor.

Até pouco tempo atrás, os meniscos eram considerados estruturas de menor importância. Mesmo frente a pequenas lesões, era comum a retirada de todo o menisco, “para evitar problemas futuros”; hoje sabemos que os meniscos apresentam uma função primordial no joelho.

Para “evitar problemas futuros”, devemos, sempre que possível, preservá-los. Reconhecer todas as características da lesão como descrito acima é de fundamental importância na escolha do tratamento.

Muitas lesões, principalmente aquelas de aspecto degenerativo, podem ocorrer de forma assintomática e serem descobertas incidentalmente ao se investigar uma dor que, no fundo, não está diretamente relacionada à lesão no menisco.

A associação de artrose, lesões de cartilagem ou até mesmo fraquezas e desequilíbrios musculares é muito comum nestes pacientes e têm muito mais influência no desenvolvimento da dor do que a lesão no menisco em si.

O tratamento cirúrgico do menisco, nestes casos pode ser bastante frustrante: a lesão é identificada durante a cirurgia, o procedimento é descrito inicialmente pela equipe médica como “bem sucedido”, mas, a médio / longo prazo, a dor pode até piorar, em decorrência da perda da função do menisco, frustrando tanto a equipe médica como o paciente.

A lesão no menisco está muitas vezes acompanhada de um processo mais amplo de desgaste das estruturas internas do joelho e pode estar acompanhada de outros problemas na articulação, principalmente a artrose no joelho.

Em outros casos, a dor pode ser proveniente de outros problemas no joelho, incluindo traumas, condromalácia patelar ou simplesmente uma sobrecarga mecânica por deficiências musculares.

A lesão no menisco, nestes casos, pode ser simplesmente um achado de exame e operar o menisco não trará qualquer alívio da dor. Nesses casos, o tratamento deve ser direcionado à causa real da dor, não ao menisco.

Devemos considerar o tratamento não cirúrgico principalmente nas seguintes situações:

• História clínica: Dor no joelho de início gradual. O paciente não sabe dizer exatamente quando começou a doer. A dor piora à noite e melhora com as atividades.
• Exame físico: Dor difusa, mal localizada. Todo o joelho doi.
• Exames de imagem: Lesão complexa no menisco e lesões descritas como “de aspecto degenerativo” tendem a ser conduzidas de forma não cirúrgica, bem como os pacientes com artrose no joelho.

Muitos pacientes apresentam lesões com características intermediárias entre aquelas de tratamento cirúrgico ou não cirúrgico. Nestes casos, deve-se iniciar o tratamento de forma não cirúrgica e avaliar a resposta do paciente. Se a dor melhorar, o tratamento sem cirurgia poderá ser mantido. Caso contrário, o tratamento cirúrgico pode, então, ser reconsiderado.

Usualmente, as lesões de menisco são tratadas por meio da artroscopia. O procedimento consiste na visualização das estruturas internas do joelho, através de uma microcâmera introduzida no joelho. Nos casos das suturas de meniscos, outros cortes podem ser feitos, dependendo da técnica utilizada.

As lesões do menisco podem ser tratadas cirurgicamente de duas formas:

1. Ressecção da lesão (meniscectomia): neste procedimento, mais simples tecnicamente, o fragmento rompido é cortado e retirado, reduzindo o tamanho do menisco. A técnica permite um retorno mais precoce às atividades. Porém, a redução do menisco aumenta a sobrecarga sobre a cartilagem articular, elevando o risco futuro de desenvolvimento da artrose. Essa desvantagem aumenta proporcionalmente ao tamanho do fragmento a ser retirado;
2. Sutura do menisco: nesta técnica, o local lesionado recebe pontos, com o objetivo de estabilizar e permitir a cicatrização da lesão. A sutura deve ser o procedimento escolhido sempre que possível.

Técnica cirúrgica – meniscectomia

A sutura do menisco, da mesma forma que a meniscectomia, é uma cirurgia que na maior parte das vezes é realizada por vídeo (artroscopia). Duas pequenas incisões são feitas na parte da frente do joelho, com 5 a 10mm cada; dependendo de qual parte do menisco que está lesionada, diferentes técnicas de reparo são utilizadas e incisões extras podem ser necessárias;

A câmera (artroscópio) é introduzida por uma das incisões. Neste momento, todas as estruturas internas do joelho, incluindo meniscos, cartilagem e ligamentos, são avaliados;

A lesão do menisco é avaliada e a decisão final em relação ao procedimento (meniscectomia ou sutura do menisco) é tomada. Neste caso, vemos uma lesão vertical na zona vermelha-vermelha, com indicação para a sutura do menisco.

A sutura é realizada por meio de instrumental específico.

Técnica cirúrgica – sutura do menisco

A sutura do menisco, da mesma forma que a meniscectomia, é uma cirurgia que na maior parte das vezes é realizada por vídeo (artroscopia). Duas pequenas incisões são feitas na parte da frente do joelho, com 5 a 10mm cada; dependendo de qual parte do menisco que está lesionada, diferentes técnicas de reparo são utilizadas e incisões extras podem ser necessárias;

A câmera (artroscópio) é introduzida por uma das incisões. Neste momento, todas as estruturas internas do joelho, incluindo meniscos, cartilagem e ligamentos, são avaliados;

A lesão do menisco é avaliada e a decisão final em relação ao procedimento (meniscectomia ou sutura do menisco) é tomada. Neste caso, vemos uma lesão vertical na zona vermelha-vermelha, com indicação para a sutura do menisco.

A sutura é realizada por meio de instrumental específico.

Após a cirurgia, é preciso que se tenha cuidado com o processo de reabilitação pós-operatória. Caso se coloque muita força sobre a sutura, há o risco de os pontos se abrirem e o joelho precisar ser reoperado.

Em algumas lesões, a perna operada precisa ser mantida sem apoio e a movimentação controlada. Em outros casos, o apoio do peso e a mobilização são permitidas precocemente. Características como o tamanho, localização e tipo da lesão, grau de degeneração do menisco e a estabilidade obtida com a sutura interferem na resistência mecânica da sutura e devem ser consideradas ao se prescrever os exercícios pós operatórios. A clara comunicação entre médico e fisioterapeuta é fundamental para isso.

Como exemplo, as lesões verticais tendem a ser comprimidas com o apoio do peso na perna operada, o que em tese ajuda na cicatrização. Desta forma, o apoio precoce tende a ser permitido. Já as lesões radiais, lesões horizontais ou das raízes dos meniscos tendem a se abrir com o apoio do peso, de forma que o paciente deve manter a perna sem apoio nas primeiras quatro a seis semanas.

Ainda que a meniscectomia seja um procedimento mais atrativo no curto prazo, a sutura deve ser a primeira escolha, sempre que as características da lesão e do paciente forem favoráveis ao procedimento.

A escolha entre a sutura do menisco ou a meniscectomia deve ser feita com base em dois fatores:

• Possibilidade ou não de tornar a lesão mecanicamente estável por meio da sutura;
• Presença de um adequado aporte de sangue para a lesão, para que ela tenha potencial biológico para cicatrização.

Para se obter um reparo mecanicamente estável será preciso, antes de mais nada, que a qualidade tecidual do menisco seja boa. Meniscos muito degenerados ficam com sua estrutura fragilizada; quando submetidos a forças de tração, ao invés de a sutura segurar o menisco no lugar ela acaba por rasgar o menisco.

Além disso, dependendo da lesão, simplesmente não há quantidade suficiente de tecido para a colocação da sutura.  Nestes casos, melhor tirar o menisco machucado do que manter um menisco com pouca estabilidade.

Em relação à vascularização, o menisco é dividido empiricamente em três zonas:

• Zona periférica, junto à cápsula articular: é uma região bem vascularizada e com alto potencial de cicatrização. Também chamada de zona Vermelha-Vermelha;
• Zona intermediária: região intermediária em termos de vascularização e potencial de cicatrização. Também chamada de zona vermelha-branca;
• Zona central: borda livre do menisco, localizada mais para dentro na articulação. É uma região pouco vascularizada e de baixo potencial para cicatrização. Também chamada de zona branca-branca.

Considerando-se apenas a vascularização, a tendência é de se realizar a sutura do menisco na zona vermelha-vermelha e a meniscectomia na zona branca – branca.

A sutura de menisco envolve a fixação com pontos da lesão do menisco e deve ser o procedimento de escolha sempre que as características da lesão permitirem. Já a meniscectomia consiste na retirada da parte do menisco que está rompida. É indicada para determinadas situações de lesões.

Entenda melhor os procedimentos:

Sutura de menisco

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Sutura de menisco

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Sutura de menisco

A sutura de menisco envolve a fixação com pontos da lesão do menisco, e deve ser o procedimento de escolha sempre que as características da lesão permitirem. A sutura visa devolver a estabilidade no lugar da lesão, permitindo que o menisco cicatrize e volte a ter sua função normal, da mesma forma como acontece ao se dar pontos na pele. Hoje em dia as técnicas e os materiais cirúrgicos para sutura evoluíram bastante, aumentando também o leque de lesões em que se consegue realizar o procedimento: se antes eram indicadas basicamente nas lesões verticais na periferia do menisco, hoje lesões radiais e lesões de raízes também têm sido tratadas em muitos casos com a sutura.

Pós-operatório

A cirurgia tem como objetivo manter o menisco rompido em seu local original, permitindo assim a cicatrização do mesmo. No pós-operatório, portanto, é preciso que se forneça as condições adequadas para que a cicatrização aconteça, caso contrário pode haver falha da cirurgia e a necessidade de novos procedimentos. Diversos protocolos foram desenvolvidos para guiar o cirurgião no pós-operatório: alguns orientam manter a perna operada sem apoio, outros permitem o apoio precoce de peso; alguns orientam manter a perna imobilizada, outros liberam a mobilização precoce. Na prática, porém, cada lesão se comporta de uma forma e o pós-operatório deve ser sempre individualizado. As lesões verticais, por um lado, tendem a ser comprimidas com o apoio do peso na perna operada, o que em tese ajuda na cicatrização, de forma que o apoio precoce tende a ser permitido. Já as lesões radiais, lesões horizontais ou das raízes dos meniscos tendem a se abrir com o apoio do peso, de forma que o paciente deve manter a perna sem apoio nas primeiras quatro a seis semanas. A fisioterapia deve ser iniciada de imediato após a cirurgia, visando a recuperação do arco de movimento, a melhora da dor e do edema e a retirada progressiva das muletas. A velocidade com que isso é feita varia caso a caso, de forma que é importante que o médico cirurgião tenha acesso fácil para discutir a reabilitação com o fisioterapeuta e não simplesmente siga um protocolo padrão pré-determinado. Na dúvida, melhor que se siga um protocolo mais conservador do que outros “mais acelerados”. Uma vez que o paciente esteja andando sem muletas, esteja sem dor e com arco de movimento completo ou próximo disso, o foco principal se volta para o fortalecimento e reequilíbrio muscular. No caso de atletas, isso será seguido por treinos de agilidade e gesto esportivo, para por fim liberar o retorno ao esporte, que geralmente é feito por volta de quatro a cinco meses após a cirurgia.

Meniscectomia

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Meniscectomia

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Meniscectomia

A meniscectomia consiste na retirada da parte do menisco que está rompida. É indicada geralmente nas seguintes situações:

• Lesões Instáveis de aspecto degenerativo. As lesões degenerativas apresentam tecido de pior qualidade, onde a fixação dos pontos tende a ser mais deficiente, além de apresentarem pior vascularização e pior condição de cicatrização. Vale lembrar que as lesões degenerativas estáveis não devem ter indicação cirúrgica.
• Lesões próximas à margem livre do menisco (área branca). Nestas lesões, a vascularização é ruim, dificultando a cicatrização da lesão. Além disso, a quantidade de menisco retirado é menor, de forma que todo o restante do menisco permanecerá exercendo sua função.

Até recentemente, a indicação para a meniscectomia era bem mais ampla e infelizmente este procedimento ainda tem sido realizado além do que deveria. Ainda que a recuperação após a cirurgia seja mais simples quando comparado com a sutura do menisco e permita um retorno à rotina diária (inclusive esportiva) de forma bastante precoce, o resultado a longo prazo é muito mais incerto.

Pós-operatório

O paciente retorna para casa no mesmo dia da cirurgia e deve iniciar a reabilitação de imediato. A mobilização e o apoio de peso são permitidos conforme tolerado pelo paciente. O uso de muletas é indicado nos primeiros dias, mas será retirada assim que o paciente se sentir apto para tal. O uso de gelo e medicações anti-inflamatórias são indicados para a melhora da dor e do edema, e exercícios de força são permitidos assim que tolerado. No caso de atletas, o retorno esportivo é permitido precocemente, em alguns casos em menos de um mês. Pacientes com lesões de aspecto mais degenerativo e que convivem muito tempo com a dor antes de realizar a cirurgia frequentemente apresentam fraqueza e desequilíbrio muscular significativo, os quais devem ser trabalhados assim que a dor, a mobilidade e o inchaço permitirem.

Apesar de a cirurgia para lesão no menisco ser muitas vezes considerada um procedimento simples, o resultado em alguns casos podem ser bastante desanimador.

Para evitar isso, a avaliação minuciosa por meio de história clínica, exame físico e exames de imagem é fundamental na escolha do procedimento, já que as complicações estão muitas vezes associadas a uma escolha inadequada do procedimento.

As principais complicações da meniscectomia são a dor persistente (ou piorada) após a cirurgia e, no longo prazo, a artrose do joelho. No caso da sutura do menisco, o risco é de a lesão não cicatrizar, levando à necessidade de um segundo procedimento cirúrgico no futuro.

Como regra geral, podemos dizer que:

• A meniscectomia realizada em pacientes com lesão de aspecto mais degenerativo, principalmente na associação de artrose no joelho, tende a ser ruim e evoluir com piora dor e da artrose;
• A meniscectomia feita em pacientes mais jovens e sem artrose tendem a ter ótimo resultado no período inicial após a cirurgia, mas há o risco de evolução com artrose no futuro. Este risco será maior quanto maior a quantidade de menisco retirado;
• A sutura do menisco tem bons resultados tanto no curto quanto no longo prazo, mas há o risco de não cicatrização do menisco e eventual necessidade de segundo procedimento cirúrgico caso isso venha a acontecer.

As lesões no menisco podem ser bastante diferentes umas das outras e a abordagem também será diferente. Nos ícones abaixo, discutimos as especificidades na abordagem de alguns dos principais tipos de lesões no menisco.

Lesão em alça de balde do menisco

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Lesão em alça de balde do menisco

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Lesão em alça de balde do menisco

A lesão “em alça de balde” corresponde a aproximadamente 10% de todas as lesões nos meniscos. A nomenclatura vem da semelhança desta lesão com uma alça de balde: o menisco fica preso em suas extremidades, e toda a parte central, que está solta / rompida, se movimenta em torno deste eixo fixo. A lesão geralmente é grande e acomete a maior parte da superfície meniscal. Ela é três a quatro vezes mais comum no menisco medial do que no lateral.

Embora as lesões em alça de balde ocorram em qualquer idade, são mais comuns entre jovens que participam de atividades esportivas regulares. Normalmente, o menisco começa a enfraquecer a partir dos 30 anos, tornando as pessoas a partir desta idade mais vulneráveis ​​às lesões. Eventualmente, a lesão poderá ocorrer em pacientes mais velhos e inativos, associado ao desgaste do joelho. Neste caso, a lesão pode ocorrer ao subir ou descer escadas, ao tropeçar na rua, ao se agachar ou ao sair do carro, por exemplo.

Diagnóstico

1. Diagnóstico clínicoOs sintomas da lesão em alça de balde são semelhantes às outras lesões no menisco, com dor na interlinha articular que piora com movimentos de giro sobre o joelho, porém habitualmente as queixas são mais intensas. Ao contrário das outras lesões, porém, estas lesões são bastante instáveis, e a porção rasgada pode virar e ficar presa na articulação do joelho. Nestes casos, o menisco pode se comportar de mesma forma como se colocássemos uma caneta na dobradiça de uma porta, impedindo que ela abra ou feche normalmente. O paciente chega a clínica ou hospital sem conseguir esticar o joelho e, quando não for possível “desbloquear” o joelho, poderá ser indicado procedimento cirúrgico em caráter de urgência.O exame clínico nestes casos pode ser altamente sugestivo de uma lesão em alça de balde, e o médico poderá tentar “desbloquear” o menisco por meio de manobras específicas, mesmo antes da confirmação da lesão por exames de imagem.
2. Diagnóstico por imagemO exame padrão ouro para o diagnóstico da lesão de menisco é a ressonância magnética. Um sinal característico da lesão em alça de balde é o sinal de “duplo Ligamento Cruzado Posterior”, quando o menisco, dobrado para dentro do espaço intercondilar, se posiciona em paralelo ao Ligamento Cruzado Posterior dando a impressão de que o ligamento está em duplicidade.

Tratamento

O tratamento da lesão em alça de balde é cirúrgico na maior parte dos pacientes. Por muito tempo a cirurgia de escolha era a meniscectomia, procedimento no qual a parte do menisco que está rompido (no caso, quase todo ele) é retirado. O joelho perde, total ou parcialmente, sua função de “amortecedor”, aumentando muito o risco futuro de artrose. Este procedimento ainda é realizado em casos nos quais a sutura do menisco não é tecnicamente viável, principalmente em lesões antigas nas quais o menisco vai gradualmente sendo destruído. A melhora no conhecimento da lesão e o aprimoramento da técnica cirúrgica, porém, têm permitido na maior parte dos pacientes a recolocação do menisco no seu lugar original seguido de reparo (sutura), recuperando assim a anatomia e função de antes da lesão. Ainda que a recuperação pós-operatória seja mais prolongada, o procedimento deve ser indicado sempre que possível, para evitar o comprometimento futuro da articulação. Após a cirurgia, o paciente deverá permanecer seis semanas em uso de muletas sem a descarga de peso na perna operada. A mobilização se inicia de imediato, sendo limitada a um arco de movimento de 0 a 90 graus nas duas primeiras semanas e mobilização completa após este período. O retorno esportivo é permitido geralmente cerca de quatro a cinco meses após a cirurgia. O tratamento não cirúrgico poderá ser indicado em pacientes pouco sintomáticos, sem bloqueio articular e com desgaste significativo do joelho.

Menisco discoide

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Menisco discoide

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Menisco discoide

Os meniscos discóides representam uma variante congênita no qual o menisco apresenta tamanho aumentado. É muito mais comum no menisco lateral do que no medial, e acomete ambos os joelhos em até 20% dos pacientes. Eles estão presentes em 1,5 a 16% das pessoas, a depender da população estudada, com maior prevalência na população asiática.

  O menisco discóide é mais propenso a lesões do que o menisco normal. A forma grossa e anormal de um menisco discoide e sua maior instabilidade aumenta a probabilidade de ficar travado no joelho ou se romper. Meniscos normais (não discoides) tendem a apresentar um enfraquecimento natural principalmente após os 30 anos, sendo incomum a lesão de menisco isolada antes desta idade. Já nos casos de pacientes com menisco discoide, as lesões podem ocorrer ainda durante a adolescência.

Classificação

A classificação Watanabe é a mais comumente usada:

• Incompleto. O menisco é um pouco mais grosso e mais largo que o normal;
• Completo. O menisco cobre completamente a tíbia;
• Hipermóvel / Wrisberg. Ocorre quando os ligamentos que ligam o menisco ao fêmur e à tíbia estão ausentes. Sem esses ligamentos, mesmo um menisco de formato bastante normal às vezes pode deslizar para dentro da articulação e causar dor, além de travar o joelho.

Diagnóstico

Diagnóstico clínico

Os pacientes geralmente apresentam-se nas duas primeiras décadas de vida. Eles podem apresentar dor relacionada à atividade, derrames, bloqueio articular ou estalos, que representa um menisco discóide lateral hipermóvel devido à falta de fixação periférica. Alguns pacientes com meniscos discoides podem apresentar os sintomas característicos mesmo na ausência de lesão, devido à instabilidade meniscal.

Diagnóstico por imagem

A ressonância magnética deve ser obtida para meniscos discóides sintomáticos. Os cortes sagitais normalmente mostram continuidade dos cornos anterior e posterior em três ou mais cortes consecutivos de 5 mm. Muitos pacientes apresentam lesão intra-substancial significativa que pode dar a aparência pelos exames de uma lesão instável, o que pode ser considerado um exame falso positivo. Nestes casos, o exame aparenta ter uma lesão mais isso não se confirma durante a avaliação artroscópica.

Tratamento

A maior parte dos meniscos discoides sem lesão é assintomática, e eventualmete será descoberto de forma incidental ao se avaliar o joelho em decorrência de um outro problema. Nestes casos, nenhum tratamento específico é indicado além da observação. A cirurgia é necessária para pacientes com lesão e instabilidade do menisco discoide, sendo que diferentes procedimentos poderão ser realizados:

• Os meniscos discóides completos e incompletos, sem lesões, são normalmente tratados com saucerização, um procedimento no qual o menisco é cortado e remodelado próximo de suas dimensões habituais.
• Se o menisco discóide estiver rompido, o cirurgião poderá realizar uma saucerização e, em seguida, regularizar a porção rompida. Algumas lesões podem ser reparadas com pontos ( sutura do menisco), ao invés de serem removidas.
• A forma hipermóvel de menisco discoide Wrisberg pode ser estabilizada com pontos para fixar o menisco na cápsula articular.

Lesão de raiz do menisco

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Lesão de raiz do menisco

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Lesão de raiz do menisco

As raízes dos meniscos são os locais em que estes terminam e se fixam no osso. Cada menisco (medial ou lateral) têm duas raizes: uma na parte da frente do joelho (anterior) e outra na parte de trás (posterior). Previamente sub-diagnosticadas, as lesões das raízes meniscais têm sido cada vez mais compreendidas e reconhecidas, seja por meio de exames de imagem, seja no momento da cirurgia artroscópica. A imagem (A) mostra as raízes do menisco (círculos vermelhos), locais onde os meniscos se fixam ao osso. A imagem B mostra um joelho durante o apoio do peso. O menisco é forçado para fora, como se estivesse sendo “expulso” do joelho, porém ele permanece fixo ao osso em suas raízes. A medida em que a carga é aliviada, o a energia elástica do menisco faz com que ele retorne à sua posição. No caso de uma lesão da raiz, o menisco tende a ficar extruso, como se estivesse fora do joelho Quando uma pessoa apoia o peso sobre o joelho, a força exercida sobre os meniscos tende a fazer com que eles sejam “expulsos” para fora do joelho. Isso não acontece devido à forte fixação que os meniscos têm em suas raízes, as quais atuam como uma âncora. Na presença de uma lesão da raiz, esta ancoragem é perdida, levando à extrusão do menisco. Estudos biomecânicos demonstram que o menisco extruso se comporta da mesma forma do que uma retirada completa dos meniscos, podendo levar ao desenvolvimento precoce de artrose nos joelhos.

Tipos de lesão

As lesões das raízes dos meniscos podem ser divididas em dois grupos:

• Lesões degenerativas: Representam a maior parte das lesões. Acometem pacientes de meia idade, mais frequentemente mulheres. Podem estar associadas também a obesidade, sedentarismo e deformidade em varo dos joelhos. O paciente tipicamente não se recorda de um evento traumático, ou então a lesão ocorre após um movimento simples, como ao se ajoelhar ou se agachar. São mais comuns na raiz posterior do menisco medial.
• Lesões traumáticas: Observadas após traumas agudos, muitas vezes em associação com lesões do ligamento cruzado anterior (LCA). São mais comuns em pacientes jovens do sexo masculino. Ocorrem mais frequentemente na raiz posterior do menisco lateral.

Tratamento

O tratamento de uma lesão da raiz do menisco depende de fatores como qual o menisco acometido, se houve ou não um evento traumático e da presença de problemas associados, como a artrose ou mau alinhamento no joelho.

Lesões da raiz do menisco medial

As lesões de raiz do menisco medial ocorrem frequentemente em um cenário de artrose moderada ou grave, devendo nestes casos serem tratadas sem cirurgia. Nestes casos, o menisco é geralmente degenerativo ou desgastado, e os estudos demonstraram que, se essas lesões forem corrigidas cirurgicamente, elas se romperão novamente em um período muito curto de tempo. Na presença de osteoartrite mínima e na ausência de obesidade ou mau alinhamento, a cirurgia poderá ser indicada. O reparo tende a melhorar as queixas do paciente, além de retardar a progressão da artrose.

Lesões da raiz do menisco lateral

As lesões da raiz do menisco lateral costumam ocorrer após traumas graves, com lesão associada do Ligamento Cruzado Anterior. Estas lesões têm indicação para tratamento cirúrgico.

Técnica cirúrgica

O reparo cirúrgico das lesões de raiz do menisco é tecnicamente bastante diferente do reparo que é feito em outros tipos de lesões meniscais. Para manter a sua função, o menisco precisa ser fixado ao osso, não apenas na cápsula ou no restante do menisco. Técnicas de fixação transóssea foram desenvolvidas recentemente. O resultado tem se mostrado satisfatório em pacientes com lesões traumáticas com curto tempo de evolução, mas não costumam ser satisfatórios em casos de degeneração meniscal, na presença de artrose ou em lesões antigas. A - Lesão da raiz do menisco B – reparo da raiz do menisco Após a cirurgia, o paciente deverá permanecer seis semanas em uso de muletas sem a descarga de peso na perna operada. A mobilização se inicia de imediato, sendo limitada a um arco de movimento de 0 a 90 graus nas duas primeiras semanas e mobilização completa após este período.

Cirurgia

O reparo cirúrgico das lesões de raiz do menisco é tecnicamente bastante diferente do reparo que é feito em outros tipos de lesões meniscais. Depois de fazer uma sutura em torno da raiz do menisco, perfuramos um buraco da frente da tíbia (osso da perna) para a área da raiz. Depois, as suturas são levadas por este furo e fixadas na frente da tíbia. Vejamos os passos da cirurgia:

1. Perfuração de um túnel ósseo até o local de inserção original do menisco, com o auxílio de instrumentos específicos
2. Fixação da raiz com fios de sutura
3. Passagem dos fios de sutura da raiz pelo túnel ósseo realizado na etapa 1
4. Fixação da raiz na região anterior da tibia

Estudos demonstram resultados bastante variáveis com a cirurgia, alguns demonstrando que uma alta porcentagem de reparos são bem-sucedidos e outros mostrando que a taxa de sucesso pode ser muito menor. A taxa de sucesso será determinada por muitos fatores:

• Características da lesão: lesões degenerativas em pacientes com artrose não levarão a um bom resultado.
• Cirurgia: O sucesso da cirurgia depende de se conseguir fixar o menisco em seu local original. Quando o cirurgião não for capaz de corrigir uma eventual extrusão meniscal o menisco não será capaz de recuperar sua função e o resultado será insatisfatório.
• Cicatrização do menisco: Depende, por um lado, da qualidade do reparo obtido com a cirurgia, e por outro do respeito ao protocolo de reabilitação após a cirurgia.

Pós-operatório

Após a cirurgia, o paciente deverá permanecer seis semanas em uso de muletas sem a descarga de peso na perna operada. A mobilização se inicia de imediato, sendo limitada a um arco de movimento de 0 a 90 graus nas duas primeiras semanas e mobilização completa após este período.

Lesões radiais dos meniscos

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Lesões radiais dos meniscos

As lesões radiais dos meniscos são observadas mais frequentemente na junção do corpo e corno anterior do menisco lateral. Elas começam na borda livre (zona branca) e se estendem perpendicularmente ao longo eixo do menisco, podendo se chegar até a sua periferia.   As lesões radiais comprometem as fibras circunferenciais do menisco, comprometendo desta forma sua capacidade de resistir às forças de compressão com o apoio do peso sobre o joelho. O menisco tende a ser “jogado para fora” do joelho, causando o que denominamos de extrusão meniscal. Em pacientes jovens, uma ruptura radial pode ser catastrófica porque o joelho passa a funcionar como se não tivesse mais o menisco, com tendência a desenvolvimento precoce de artrose no joelho. Pequenas lesões assintomáticas e que não estejam causando a extrusão do menisco podem ser tratadas de forma não cirúrgica. No caso de lesões maiores, que estejam causando dor mais significativa e que levem à extrusão meniscal, o tratamento tradicionalmente indicado era a saucerização, procedimento em que as bordas da lesão são cortadas e retiradas. Ainda que este procedimento seja eficaz para a melhora da dor a curto prazo, ele não é capaz de recuperar a função do menisco, e seu prognóstico a longo prazo é ruim.   Recentemente algumas técnicas para a sutura da lesão radial do menisco foram desenvolvidas, e devem ser o tratamento de escolha sempre que tecnicamente possível. Infelizmente o tratamento pós-operatório inicial nestes reparos é um pouco mais restritivo do que em outros tipos de sutura de menisco: o apoio de peso sobre o joelho tende a “abrir” a lesão, prejudicando a capacidade de cicatrização do menisco. Desta forma, os pacientes devem ser orientados a ficar até seis semanas em uso de muletas, sem apoiar o peso do corpo sobre o joelho.

Extrusão do menisco

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Extrusão do menisco

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Extrusão do menisco

Ao apoiar o peso do corpo sobre os joelhos, os meniscos ficam expostos a forças de compressão, que tendem a “expulsá-los” para fora da articulação. Isso não acontece devido à forte fixação dos meniscos em suas raízes anterior e posterior. As forças de tensão que geradas são responsáveis pelo amortecimento de cargas no joelho. As lesões de menisco que levam à perda da continuidade de suas fibras circunferenciais fazem com que o menisco perca a capacidade de resistir a estas forças de compressão, levando à extrusão do mesmo para além das margens ósseas. Lesões das raízes meniscais, lesões radiais e lesões complexas estão relacionadas, desta forma, a extrusão do menisco. Lesões longitudinais ou verticais, uma vez que não comprometem as fibras circunferenciais, não estão diretamente associadas à extrusão do menisco.

Deslocamentos dos meniscos por mais de 3mm para além das margens ósseas são consideradas significativas e passam a se comportar como um joelho após a retirada dos meniscos. Os meniscos habitualmente ocupam o espaço entre o fêmur e a tíbia, e a extrusão meniscal contribui para o estreitamento deste espaço. Em decorrência disso, o joelho gradualmente perde seu alinhamento e passa a desenvolver deformidades em varo (quando o menisco medial é acometido) ou em valgo (quando o menisco lateral é acometido). A pressão de contato sobre a cartilagem aumenta e o joelho gradualmente desenvolve desgaste da cartilagem. A extrusão do menisco é um preditor independente do progresso da artrose.

Tratamento

Nas lesões meniscais agudas com extrusão meniscal, principalmente nos casos de lesão das raízes, deve-se fazer todo o esforço possível para o reparo da lesão com a recolocação do menisco em sua posição original. A meniscectomia (ressecção do fragmento de menisco rompido) aumenta a força despendida sobre a cartilagem e é um fator de risco independente para o desenvolvimento futuro de artrose. Em lesões crônicas associado a desgaste articular e mau alinhamento do joelho, a cirurgia artroscópica para reparo do menisco não será capaz de recuperar a função meniscal. Uma opção a ser considerada, nesta situação, é a osteotomia, cirurgia que busca corrigir o mau alinhamento do joelho levando a uma redistribuição de forças e poupando o compartimento comprometido.