Visão Geral da Lesão de Ligamento Cruzado Anterior (LCA)
Quem gosta ou pratica futebol e outros esportes que envolvem saltos, mudanças de direção e movimentos de giro (como basquete, handebol, tênis e esportes de inverno, por exemplo), já deve ter ouvido falar da lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA).
O LCA, como também é conhecido, é a principal causa de indicação cirúrgica entre atletas. Eventualmente, a lesão pode acometer não praticantes de esportes, que torcem o joelho em atividades cotidianas, como quedas ou tropeços.
Se há algum tempo muitas carreiras esportivas foram encerradas devido a essa lesão, hoje os atletas podem retornar ao mesmo nível de competição anterior, pois houve uma grande evolução nas técnicas cirúrgicas e de reabilitação pós-operatória.
No entanto, isto não significa que a ruptura do Ligamento Cruzado Anterior seja uma questão completamente resolvida. Mesmo com uma cirurgia tecnicamente bem realizada, a frequência de resultados abaixo do esperado ainda é alta.
Neste artigo, realizaremos uma abordagem completa sobre a lesão LCA, com diversos aspectos de causas, tratamentos, diagnósticos e outras informações para ajudar os pacientes a compreenderem melhor seu problema e tomarem decisões corretas.
Como acontecem as lesões do Ligamento Cruzado Anterior?
A lesão do Ligamento Cruzado Anterior acontece durante movimentos torcionais. Habitualmente, o pé fica preso ao solo e o corpo gira sobre o joelho.
Esportes que envolvem contato físico com outros atletas e mudanças frequentes de direção estão sempre colocando o Ligamento Cruzado Anterior em risco.
Isso acontece porque, nestes esportes, o atleta está constantemente perdendo e recuperando o equilíbrio. Algumas condições como fraqueza e desequilíbrio muscular, padrão de movimento ruim e fadiga excessiva limitam a capacidade de recuperar o equilíbrio e deixam o atleta mais vulnerável a movimentos torcionais do joelho.
Outro fator determinante para as lesões é a aderência entre o calçado esportivo e o solo, pois, quando há aderência excessiva, o pé tende a ficar preso ao chão e o movimento torcional é transferido para o joelho.
Por isso, indivíduos que já tiveram uma lesão ligamentar prévia no joelho estão especialmente vulneráveis a esta lesão, assim como as mulheres.
Abaixo, detalhamos os principais fatores de risco modificáveis relacionados à lesão do Ligamento Cruzado Anterior.
Calçado esportivo e superfície de treino
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Calçado esportivo e superfície de treino
- Força de aderência translacional: resistência oferecida ao pé em um movimento linear, como a aceleração ou desaceleração em linha reta;
- Força de aderência rotacional: força necessária para liberar o pé da superfície em um movimento de mudança de direção.
Fraquezas e desequilíbrios musculares
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Fraquezas e desequilíbrios musculares
Padrão de movimento
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Padrão de movimento
Fadiga
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Fadiga
Fadiga
A maior parte das lesões acontece na parte final dos treinos ou competições, quando o atleta está mais cansado, porque a musculatura fatigada não responde bem aos comandos. Com isso, o indivíduo perde o equilíbrio com mais facilidade e tem maior dificuldade de recuperá-lo, aumentando o risco de lesões no Ligamento Cruzado Anterior. Outras situações que aumentam o risco de lesões são no início da temporada, quando o atleta está vindo de uma fase de inatividade, e final de temporada, quando está fatigado devido ao excesso de esforço. Da mesma forma, o retorno esportivo pós-lesão pode aumentar os danos, por isso a recuperação pós-treino é uma parte fundamental da prevenção. Um programa eficaz de gerenciamento de carga ajuda a reduzir o risco de lesões do Ligamento Cruzado Anterior, detectando a fadiga excessiva, identificando suas causas e ajustando os períodos de recuperação, treinamento e competição, com base nos níveis atuais de fadiga do atleta. Os grandes clubes realizam este monitoramento diariamente, usando diversos métodos e sistemas, como protocolos específicos para fadiga, monitoramento da frequência cardíaca ou mesmo por meio de testes bioquímicos. No caso de atletas recreativos, o monitoramento tende a ser menos rígido, mas muitas vezes uma simples consulta e avaliação podem indicar uma carga inadequada de treinamento.
Prevenção da lesão do Ligamento Cruzado Anterior
Existem diversos programas e protocolos com eficácia comprovada para a prevenção da lesão do Ligamento Cruzado Anterior e o mais conhecido deles é o FIFA 11+. Desenvolvido para evitar a ocorrência de diversas lesões comuns no futebol, este programa tem foco considerável no LCA e estudos mostram que pode reduzir sua ocorrência em até 50%.
Estes programas são voltados para corrigir fraquezas e desequilíbrios musculares e de padrões de movimento que favorecem a ocorrência da lesão do Ligamento Cruzado Anterior.
A justificativa do FIFA 11+ é que o futebol envolve padrões de movimento e de sobrecarga comuns, que fazem com que muitas das deficiências sigam um padrão que se repete entre os atletas da modalidade. Portanto, os exercícios do FIFA 11+ buscam compensar estas deficiências.
A vantagem do programa desenvolvido pela FIFA é que ele é fácil de ser aplicado e não depende do acompanhamento de profissionais especializados ou de uma avaliação prévia do atleta, o que limitaria sua aplicabilidade em larga escala.
Porém, a eficácia dos programas de prevenção aumenta consideravelmente quando são desenvolvidos de forma individual e com base em uma avaliação prévia das necessidades de cada atleta. Testes de dinamometria manual ou isocinética e avaliação de certos padrões de movimento devem ser realizados para identificar essas necessidades.
Os clubes esportivos profissionais, principalmente no futebol, fazem isso de forma rotineira com seus atletas, mas programas semelhantes estão disponíveis para atletas recreativos em clínicas especializadas, independentemente do nível de competição.
O que o paciente sente após a lesão do Ligamento Cruzado Anterior?
No momento da lesão do ligamento do joelho, alguns pacientes se referem a um estalido audível. Às vezes, ela é percebida com a sensação de uma corda se rompendo. O paciente pode também citar a impressão de que o joelho “saiu do lugar e voltou”.
Em seguida, o joelho tende a inchar e ficar dolorido. Ainda assim, dor, inchaço e limitação funcional são bastante variáveis: alguns têm dor com o mínimo de movimento, enquanto outros (poucos) tentam continuar a atividade física por algum tempo.
Passados os primeiros dias ou semanas, o joelho fica menos inchado e menos dolorido, ao passo que a sensação de falseio e a falta de segurança aumentam. Eventuais lesões associadas, como edema ósseo, lesões no menisco ou lesões em outros ligamentos (principalmente o Ligamento Colateral Medial) podem fazer com que a dor demore ainda mais para melhorar.
Em relação à instabilidade, alguns pacientes sentem falta de segurança para caminhar dentro de casa e realizar outras atividades simples, enquanto outros são capazes de retornar a uma prática esportiva profissional mesmo com o ligamento rompido.
A tendência é que pacientes mais fortes tenham menos queixas de instabilidade, mas isso não é uma regra. Após poucos dias ou semanas, a atrofia da musculatura costuma ser visível.
Lesões associadas
Dois em cada três pacientes com lesão do LCA apresentam alguma outra lesão associada. Entre elas, incluem-se as lesões nos meniscos, outros ligamentos do joelho, lesões da cartilagem articular, edema ósseo ou fraturas.
Estas lesões podem acontecer no mesmo trauma que ocasionou o rompimento do ligamento do joelho ou posteriormente, tanto pela sobrecarga e movimento anormal que acontece no local lesionado, quanto por novas entorses decorrentes da instabilidade persistente e da falta do ligamento.
Algumas são óbvias e facilmente diagnosticadas, enquanto outras exigem um alto grau de suspeição e podem passar despercebidas por um médico menos atento.
Em alguns casos, as lesões podem ser diagnosticadas clinicamente ou em exames de ressonância magnética, já outras podem ser vistas apenas durante o exame artroscópico, durante a cirurgia.
A combinação mais com de lesões multiligamentares no joelho envolve o rompimento do Ligamento Cruzado Anterior e Ligamento Colateral Medial. A lesão do Ligamento Colateral Medial pode ou não exigir procedimento adicional à reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior.
O não reconhecimento e não tratamento de uma lesão associada do canto posterolateral (CPL) do joelho é uma causa comum de falha na reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Entenda a cirurgia para reconstrução do Canto posterolateral.
Lesão do Ligamento Cruzado Anterior associado a lesão do Ligamento Colateral Medial
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Lesão do Ligamento Cruzado Anterior associado a lesão do Ligamento Colateral Medial
Lesão do ligamento cruzado anterior associado a lesão do ligamento colateral medial
A combinação mais frequente de lesões multiligamentares no joelho envolve o rompimento do Ligamento Cruzado Anterior e Ligamento Colateral Medial. São lesões que apresentam comportamentos diferentes:
- O Ligamento Colateral medial tem um bom suprimento vascular e está localizado fora da articulação do joelho, onde a cicatrização não é impedida pelo líquido articular. É uma lesão com bom potencial de cicatrização.
- O ligamento Cruzado Anterior é pouco vascularizado e está localizado dentro da articulação, onde o líquido sinovial torna o ambiente menos propicio para a cicatrização.
Tratamento
A maior parte das lesões isoladas do Ligamento Cruzado Anterior são de indicação cirúrgica, ao passo que a maior parte das lesões isoladas do Ligamento Colateral Medial são de indicação não cirúrgica, pelos motivos expostos acima.
Nas lesões combinadas, a necessidade de reconstrução cirúrgica do Ligamento Cruzado Anterior é pouco contestada. O que muda é em relação ao Ligamento
Colateral Medial, que passa em alguns casos a ter indicação cirúrgica.
Pacientes que são submetidos a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior e persistem com uma instabilidade do colateral medial acabam por sobrecarregar o novo ligamento levado a uma falha na cirurgia. Assim, ou se opera o Ligamento Colateral medial, ou se aguarda a recuperação do mesmo para que, em um segundo momento, se proceda com a reconstrução isolada do Cruzado Anterior.
Como regra geral, temos as seguintes indicações de tratamento:
- Lesões grau I do Ligamento Colateral Medial associada a lesão completa do Ligamento Cruzado Anterior podem ser tratadas como uma lesão isolada do Ligamento Cruzado Anterior assim que a amplitude total de movimento for alcançada.
- Nas lesões grau II do Ligamento Colateral medial, o paciente deve fazer uso de uma órtese imobilizadora por 3 a 6 semanas, buscando a cicatrização do Ligamento Colateral Medial. Quando o movimento e a estabilidade medial do joelho tiverem sido recuperados, o Ligamento Cruzado Anterior é reconstruido.
- As lesões Grau III do Ligamento Colateral Medial implicam em uma ruptura completa das porções superficial e profunda do ligamento, resultando em incompetência das estruturas mediais do joelho. Nestas lesões, a ressonância magnética (RM) pode detectar a localização exata da ruptura do Ligamento Colateral Medial, o que implica no potencial de cicatrização do ligamento:
- Nas lesões da inserção distal (tibial), há uma ruptura da cápsula medial, de forma que o líquido sinovial persistente sob o ligamento, e impedindo a cicatrização adequada do ligamento no osso. São lesões que tendem a ser tratadas cirurgicamente.
- Nas lesões da inserção proximal (femoral), a cápsula articular fica preservada e a lesão apresenta bom potencial de cicatrização. O tratamento é semelhante ao que foi descrito nas lesões Grau II, mas com tempo mais prolongado de imobilização até que o Ligamento Colateral Medial cicatrize.
Lesões do Canto Posterolateral
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Lesões do Canto Posterolateral
Lesões do Canto Posterolateral
O canto posterolateral (CPL) é um conjunto de estruturas extra-articulares localizadas na parte de trás e externa do joelho, e que têm a função de evitar a hiperextensão, a abertura lateral (varo) e a torção para fora do joelho. As principais estruturas desta região são o Ligamento Colateral lateral, o tendão poplíteo e o popliteofibular. Estas estruturas podem ser lesionadas geralmente após traumas de alta energia, sendo os principais mecanismos os acidentes de trânsito, quedas de altura ou a prática esportiva.Classificação das lesões do canto posterolateral
As lesões do canto posterolateral podem ser classificadas de acordo com a extensão da lesão e o grau da instabilidade: grau I - 0-5 mm de abertura lateral sob estresse em varo - Instabilidade rotacional de 0 ° -5 ° grau II - 6-10 mm de abertura lateral sob estresse em varo - Instabilidade rotacional de 6 ° -10 ° grau III - 10 mm de abertura lateral sob estresse em varo - Instabilidade rotacional de 10 °Diagnóstico
Diagnóstico clínico
As lesões isoladas do canto posterolateral Grau I ou Grau II apresentam dor moderada e variável capacidade de apoio do pé no chão. Pode haver edema e equimose (área roxa) no local. As lesões grau III raramente acontecem de forma isolada, sem a associação de lesão do Ligamento Cruzado Anterior ou Ligamento Cruzado Posterior. O edema, a dor e a capacidade de apoio do peso no pé fica muito mais limitada. A instabilidade será grosseira e facilmente detectada durante o exame físico realizado pelo ortopedista especialista em joelho, principalmente na fase crônica, uma vez que o edema e a dor inicial tenham passado. Ao caminhar, pode ser possível observar uma flambagem, que é a sensação que o joelho vai ceder, com a abertura na face exerna do joelho. Em lesões de longa data, a instabilidade póstero-lateral do joelho pode colocar cargas excessivas no compartimento interno do joelho, o que, por sua vez, pode levar ao desenvolvimento de artrose no joelho e deformidades na articulação.Diagnóstico por imagem
Na suspeita de lesão do canto posterolateral, as radiografias são muito importantes na fase aguda, já que, em alguns casos, ao invés do Ligamento Colateral Lateral se romper, ele pode arrancar um fragmento da cabeça da fíbula, onde o ligamento se fixa. Radiografias com estresse também são úteis para avaliar o grau de instabilidade e classificar a lesão Ainda que o diagnóstico possa ser fechado com segurança com base no exame físico, a ressonância Magnética será importante na avaliação de eventuais lesões associadas.Tratamento das lesões do canto posterolateral
As lesões grau I e grau II isoladas podem ser adequadamente tratadas de forma não cirúrgica. As lesões grau III quase sempre estão associadas a lesões do Ligamento Cruzado Anterior ou Ligamento Cruzado Posterior, e não irão recuperar a estabilidade sem cirurgia. Existem diversas técnicas para o tratamento das lesões do canto pósterolateral. Algumas buscam a reconstrução isolada do Ligamento Colateral Lateral, outras buscam a reconstrução das três principais estruturas do canto (Ligamento Colateral Lateral, Ligamento popliteofibular, tendão poplíteo). A escolha da técnica deve ser feita caso a caso com base nos achados do exame físico. São procedimentos tecnicamente exigentes e que até a pouco eram consideradas o “lado escuro do joelho”, devido ao alto índice de maus resultados. Felizmente, o conhecimento da lesão, a evolução da técnica cirúrgica e da reabilitação pós-operatória evoluíram muito recentemente, e hoje a expectativa de resultado é bem maior.Além disso, deixar de diagnosticar e abordar algumas destas lesões é uma das principais causas de falha do tratamento cirúrgico do Ligamento Cruzado Anterior. As lesões associadas podem exigir modificações no protocolo de reabilitação e interferir no tempo de retorno esportivo e prognóstico da lesão.
Diagnóstico da lesão do Ligamento Cruzado Anterior
O diagnóstico deve ser considerado com base na história clínica discutida acima, exame físico realizado pelo médico e exames de imagem.
- Exame físico: O exame físico do paciente com lesão do Ligamento Cruzado Anterior é bastante característico. Muitas vezes o médico é capaz de firmar o diagnóstico apenas examinando o joelho, principalmente na fase crônica, quando a dor e o inchaço inicial já tiverem melhorado. O exame, na fase aguda, pode ser limitado pela dor, inchaço e apreensão do paciente.
A imagem acima mostra um dos testes clínicos usados para o diagnóstico da lesão do Ligamento Cruzado Anterior. A imagem (B) mostra o teste feito em um joelho com o ligamento íntegro, no qual os ossos não se movem um em relação ao outro. A imagem (C) mostra o teste sendo feito em um joelho com o ligamento rompido, em que o osso da perna (tibia) se anterioriza em relação ao osso da coxa (fêmur). - Radiografias: Ainda que o Ligamento Cruzado Anterior não seja visualizado na radiografia simples, o exame pode trazer informações importantes para o médico. Na fase aguda, este método auxilia no descarte de lesões ósseas, principalmente as fraturas. Já na fase crônica, ajuda na avaliação de eventual artrose, problema frequentemente associado a lesões ligamentares que tenham sido negligenciadas por tempo prolongado.
- Ressonância Magnética: É o exame padrão ouro para o diagnóstico da Lesão do Ligamento Cruzado Anterior. A ressonância ajuda não apenas na confirmação, mas, principalmente, na detecção de eventuais lesões associadas.
LCA íntegro
LCA rompido
Ligamento Cruzado Anterior em crianças
Em geral, as lesões do Ligamento Cruzado Anterior em crianças acontecem próximo ao fim do crescimento e podem ser tratadas da mesma forma que em adultos. No caso de lesões em crianças pré-púberes, porém, as cirurgias podem interferir no crescimento normal do osso e quanto mais jovem a criança, maior o risco.
Saiba mais sobre o Ligamento Cruzado Anterior em crianças.
Lesões do Ligamento Cruzado Anterior em mulheres
O risco de lesões do Ligamento Cruzado Anterior em mulheres é 2 a 8 vezes maior do que entre os homens, considerando o mesmo esporte e nível de prática esportiva. Isso ocorre devido às características físicas da mulher (ciclo hormonal, anatomia óssea, controle neuromuscular) e de fatores externos relacionados à prática esportiva (pior estrutura de treinamento, menor acesso a programas de prevenção, entre outros).
Saiba mais sobre o Ligamento Cruzado Anterior em mulheres.
Tratamento
O tratamento inicial deve ser feito da mesma forma para todos os pacientes, independentemente se o tratamento posterior será cirúrgico ou não. O objetivo inicial é melhorar o inchaço e a dor, fazer com que o paciente volte a caminhar com grau razoável de conforto e minimizar a perda de musculatura.
Mesmo no caso de cirurgia, o tratamento realizado antes do procedimento é de extrema importância. Ao minimizar a perda de musculatura que ocorre após a lesão, a fisioterapia pré-operatória acaba por otimizar as condições para uma melhor recuperação pós-operatória.
A decisão pelo tratamento definitivo, cirúrgico ou não, deve ser feita caso a caso, considerando-se a queixa do paciente, idade e pretensões em relação a atividades físicas.
Tratamento na fase aguda
1. Muletas
2. Gelo
3. Medicações anti-inflamatórias
4. Punção do joelho
5. Fisioterapia
Tratamento não cirúrgico da lesão do Ligamento Cruzado Anterior
O tratamento não cirúrgico deve ser considerado em pacientes mais velhos, sem lesões associadas, com pouca queixa de instabilidade e que não pratiquem atividades físicas de maior exigência para o Ligamento Cruzado Anterior.
Em geral, o paciente terá de conviver com o ligamento do joelho rompido para o resto da vida, pois pode não haver a cicatrização do local com o tratamento não cirúrgico.
Algumas pessoas toleram muito bem a falta do ligamento e, eventualmente, são capazes até mesmo de manter práticas esportivas de alto rendimento.
Nestes casos, porém, deve-se analisar o custo-benefício frente ao risco de novas entorses e de uma instabilidade persistente, que podem levar à piora progressiva no joelho.
Por isso, mesmo que o paciente tolere bem a falta do ligamento, o tratamento cirúrgico tende a ser indicado para pessoas jovens e ativas.
O tratamento não cirúrgico também não deve ser visto como definitivo pois, caso o paciente volte a ter episódios recorrentes de falseio, a cirurgia deve ser reconsiderada.
O tratamento não-cirúrgico também não deve ser visto como definitivo. Caso, ao longo do tratamento, o paciente volte a ter episódios recorrentes de falseio, a cirurgia deve ser reconsiderada.
Tratamento Cirúrgico da Lesão do Ligamento Cruzado Anterior
O tratamento cirúrgico é o padrão para a maior parte dos pacientes jovens e ativos, já que é a única forma de retomar a estabilidade do joelho. Além da melhora funcional, a cirurgia protege a articulação de novas entorses e ajuda a evitar a ocorrência de outras lesões que possam comprometer o joelho de uma forma mais definitiva.
É importante destacar que as lesões dos meniscos e as lesões da cartilagem articular são relativamente comuns em quem insiste com a atividade esportiva apesar da lesão do Ligamento Cruzado Anterior e que a cirurgia para o tratamento destas lesões tem resultado final muito mais imprevisível.
Existe um momento ideal para fazer a cirurgia da Lesão de Ligamento Cruzado Anterior?
A cirurgia não deve ser realizada nem cedo, nem tarde demais.
Quando a operação é feita muito precocemente após a lesão, o paciente tende a ter uma recuperação inicial mais difícil e dolorosa. O risco para artrofibrose, que são aderências que se formam dentro do joelho e que limitam a mobilidade da articulação, também será maior (discutiremos abaixo sobre as complicações pós reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior).
Portanto, para realizar a cirurgia, é importante que a fase de dor mais intensa e inchaço no joelho já tenha passado e que o paciente seja capaz de caminhar com razoável conforto.
Por outro lado, adiar excessivamente a cirurgia também tem seus problemas, principalmente pelo risco de novas torções, que podem provocar outras lesões associadas. O desgaste do joelho também é mais comum em pacientes operados muito tempo após a lesão, já que o retorno esportivo após a cirurgia tende a ser mais bem-sucedido quando a cirurgia é realizada precocemente.
Como é a técnica cirúrgica na Lesão de Ligamento Cruzado Anterior (LCA)?
A cirurgia envolve a substituição do ligamento rompido por um enxerto e, exceto a retirada do enxerto, todo o restante é realizado por vídeo (artroscopia). Confira nos quadros abaixo o passo a passo da operação.
Variações da técnica
As duas principais variações na técnica cirúrgica envolvem a escolha do enxerto e as variações nos métodos de fixação.
O enxerto consiste em uma estrutura que será usada para substituição do ligamento rompido. Os mais utilizados são os tendões flexores (Semitendinoso e Gracil) e a parte central do tendão patelar. Conheça as vantagens e desvantagens de cada opção de enxerto.
Diversas técnicas e implantes podem ser utilizados para a fixação do enxerto. Saiba mais sobre os diferentes tipos de fixação e as vantagens de cada um deles.
Discutimos estas variações abaixo:
Opções de enxerto na cirurgia de Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior
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Opções de enxerto na cirurgia de Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior
Opções de enxerto na cirurgia de Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior
A cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior visa a substituição do ligamento rompido por um enxerto. Durante a recuperação pós-operatória, este enxerto sofre um processo de ligamentização, em que assumirá gradativamente características próximas às do ligamento original. As opções de enxerto mais frequentemente utilizadas são:- Autoenxerto de tendão patelar
- Autoenxerto de tendões isquiotibiais (tendões flexores)
- .Autoenxerto de tendão do quadríceps
- Aloenxerto (enxerto de cadáver)
Autoenxerto de tendão da patela
O enxerto do tendão patelar é constituindo pelo terço central do tendão, retirado juntamente com um bloco ósseo da patela e um bloco ósseo da tuberosidade da tíbia (locais onde o tendão se fixa). A retirada é feita com uma incisão de 4 a 6 cm na parte da frente do joelho (sobre o tendão patelar).
Acredita-se que o enxerto tenha uma fixação mais forte e rápida aos ossos devido aos blocos ósseos que podem incorporar-se nos túneis femoral e tibial entre 6 e 8 semanas após a cirurgia, de forma que este é considerado o enxerto padrão ouro por muitos cirurgiões. Discute-se se seria uma melhor opção para atletas que necessitem de um retorno mais precoce ao esporte competitivo.
Como ponto negativo, o enxerto de tendão patelar tende a ser mais doloroso no período inicial de recuperação e existe maior potencial para dor no local de retirada do enxerto, sendo que em alguns casos esta dor persiste mesmo no longo prazo. Um histórico de tendinopatia patelar ou doença de Osgood Schlatter são contra-indicações relativas para o uso do enxerto de tendão patelar. Atletas que usam o apoio frequente sobre o joelho, principalmente no caso de esportes de luta, também devem dar preferência para outros enxertos.
Autoenxerto de tendões isquiotibiais (tendões flexores)
O enxerto de tendões flexores (semi tendineo + grácil), também denominados de isquiotibiais, são retirados a partir de uma incisão de 2 a 3 cm na face interna da perna, logo abaixo do joelho. É o tendão mais utilizado atualmente na cirurgia para o tratamento da Lesão do Ligamento Cruzado Anterior.
Tem como vantagens uma menor dor no pós-operatório e menor risco de dor na parte da frente do joelho, quando comparado com o tendão patelar.
Como desvantagens, é sugerido um maior risco de rompimento do enxerto e menor capacidade de recuperação completa da estabilidade do joelho quando comparado ao tendão patelar, ainda que os estudos sejam inconclusivos quanto a isso.
Os tendões isquiotibiais são restritores secundários da abertura na face interna do joelho, de forma que a lesão associada do Ligamento Colateral Medial é uma contraindicação relativa para o uso deste enxerto. Pelo mesmo motivo, sugere-se que ele deve ser evitado em jogadores de futebol, em função do mecanismo de chute “de chapa”. Estas são contraindicações relativas e com pouco respaldo na literatura científica, mas que devem ser levados em consideração na decisão final.
Autoenxerto de tendão do quadríceps
O uso de enxerto de tendão quadríceps tem crescido recentemente. Este é um tendão mais forte e mais grosso do que o tendão patelar, de forma que é possível a retirada de um enxerto semelhante com menor morbidade. Além disso, ao se ajoelhar, o apoio do joelho ao chão não é feito diretamente sobre o local da retirada do enxerto, como no caso do tendão patelar. Sugere-se que a retirada do tendão quadríceps seja mais dolorosa e dificulte a recuperação pós-operatória, mas isso tem diminuído com novas técnicas na retirada, principalmente pelo uso de um enxerto com espessura parcial do tendão. Ainda assim, ao se considerar a retirada de enxerto de tendão quadríceps deve-se ter a ciência da necessidade de uma boa reabilitação pós-operatória.Aloenxerto (enxerto de cadáver)
O enxerto de cadáver é relativamente pouco utilizado no Brasil, devido à menor disponibilidade de bancos de tecido e à baixa aceitação por parte de muitos pacientes, por motivos culturais. Mesmo nos Estados Unidos, onde estes enxertos são mais populares, seu uso tem diminuído nas cirurgias primárias de lesões isoladas do ligamento cruzado anterior, em função de estudos que demonstram maior risco de lesão do enxerto. Estes enxertos devem ser considerados, porém, principalmente em casos de revisão cirúrgica e em lesões multiligamentares.Métodos de fixação na cirurgia de Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior
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Métodos de fixação na cirurgia de Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior
Métodos de fixação na cirurgia de Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior
Diversos métodos de fixação dos enxertos estão disponíveis no mercado para as cirurgias de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior, cada um com suas vantagens e desvantagens. O ortopedista especialista em joelhos deverá escolher o melhor método para fixação em cada paciente. A escolha da fixação tem influência direta nas características mecânicas do enxerto, sendo que a fixação na tíbia é considerada o elo mais fraco do sistema de reconstrução no período pós-operatório inicial.
Fixação cortical
O principal dispositivo neste grupo é o botão. O botão fica apoiado na parte externa do osso e segura uma alça onde será preso o enxerto. Desenvolvidos inicialmente para a fixação dos tendões flexores, hoje foram adaptados também para a fixação de enxertos com plugs ósseos (tendão patelar ou quadriceptal). Diferentes empresas fabricam diferentes produtos com diferentes denominações, como o EndoButton ™ (Smith & Nephew) e o Tight Rope ™ (Arthrex), entre outros.Fixação intratunel
Reabilitação pós reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior
Os cuidados pós-operatórios são fundamentais para a completa recuperação após uma cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior.
Infelizmente, é relativamente comum vermos no consultório pacientes com um resultado cirúrgico insatisfatório, apesar de uma cirurgia muito bem realizada do ponto de vista técnico, e o principal motivo é a reabilitação pós-operatória inadequada.
Descreveremos aqui os aspectos gerais da reabilitação e os tempos mínimos que recomendamos em cada fase, ainda que isso possa variar bastante em decorrência de como o paciente estava no momento da cirurgia, da qualidade da reabilitação, da dedicação e da resposta individual do paciente ao tratamento. A passagem de uma fase para outra, portanto, deve ser guiada mais por critérios objetivos de avaliação do que pelo tempo cronológico de recuperação.
Vale também considerar que é muito comum a presença de outras lesões concomitantemente ao rompimento do Ligamento Cruzado Anterior, especialmente lesões da cartilagem articular, meniscos ou em outros ligamentos. Isso pode afetar a reabilitação pós-operatória, de forma que o que está descrito aqui não substitui de forma alguma as orientações feitas pelo seu médico.
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Pós operatório de Ligamento Cruzado Anterior - Primeiro mês
Descreveremos aqui os aspectos gerais do que se deve esperar ao longo do primeiro mês após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Orientações específicas do seu médico devem ser seguidas, uma vez que este processo pode ser alterado, por exemplo, em decorrência de eventuais lesões associadas. A progressão deve ser guiada mais por critérios objetivos e subjetivos de avaliação do que pelo tempo cronológico pós-operatório e pode variar consideravelmente de acordo com as condições do paciente antes da cirurgia, a qualidade da reabilitação e a resposta individual ao tratamento.
Os objetivos principais no primeiro mês após uma reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior são o controle da dor e do edema, a recuperação da mobilidade do joelho, voltar a andar normalmente sem as muletas e minimizar a perda de musculatura.Curativo
Após a cirurgia, o paciente sai do centro cirúrgico com um enfaixamento em toda a perna, que ajudará a evitar o acúmulo de sangue dentro do joelho e que poderá ser retirado após 24 horas da cirurgia. Por baixo deste enfaixamento, as feridas estarão cobertas com um curativo impermeável que poderá ser trocado antes da alta, caso esteja sujo de sangue. Este curativo pode ser molhado no banho, facilitando os cuidados pós operatórios. Os pontos poderão ser retirados após aproximadamente duas semanas de cirurgia.Muletas
Em uma lesão isolada do Ligamento Cruzado anterior, o paciente geralmente poderá movimentar o joelho e apoiar o pé no chão conforme tolerado imediatamente após a cirurgia. No início, o joelho estará inchado, doloroso e com a musculatura da perna dormente, de forma que é indicado o uso de muletas. Dia após dia, com a melhora funcional do joelho, o peso passa a ser colocado cada vez mais na perna e menos nas muletas, até que seja possível abandoná-las. Não se deve, porém, ter pressa para isso: largar as muletas precocemente é possível, mas isso sobrecarregaria o joelho e atrasaria a recuperação. cuidado! Certos procedimentos para reparo do menisco ou da cartilagem articular, muitas vezes feitos de forma concomitante à reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior, podem exigir alguma restrição no apoio do peso ou na mobilidade do joelho. Assim, siga sempre as orientações do seu médico e certifique-se de que as informações pertinentes tenham sido passadas para o fisioterapeuta.Medicamentos
Quatro tipos de medicamentos são habitualmente prescritos após a cirurgia para reconstrução do ligamento Cruzado Anterior: Antibióticos: prescritos com a finalidade de prevenir a infecção do sítio operatório. Anticoagulantes: prescritos com a finalidade de se evitar a Trombose Venosa Profunda Analgésicos: São medicamentos para combater a dor. Habitualmente são prescritos analgésicos leves (tylenol, Dipirona), deixando-se os analgésicos mais fortes como medicações de resgate, para serem usados no caso de os analgésicos leves não estarem sendo suficientes. Anti-inflamatórios: usados para tratar o edema e a resposta inflamatória inicial. Idealmente não devem ser usados por mais do que 3 a 5 dias. Não necessariamente todas estas medicações serão usadas. A decisão pelos medicamentos deve ser feita após a avaliação médica, considerando-se fatores individuais.Prevenção de trombose
Ainda que o risco de uma trombose sintomática após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior seja incomum, ela pode ser grave, de forma que é importante que se tomem os cuidados necessários. O uso de meias elásticas e a mobilização precoce são sempre recomendados. A prevenção por meio de medicamentos anti-coagulantes deve ser considerada caso a caso, uma vez que ela também envolve risco. Pacientes com antecedente pessoal ou familiar de trombose, fumantes, obesos ou em uso de medicações anti-concepcionais hormonais apresentam maior risco e costumam ter indicação para o uso de anti-coagulantes.Gelo
O uso de gelo por 30 minutos a cada duas horas é uma prioridade nos primeiros 3 a 5 dias. O gelo ajuda no controle da dor e do edema e isso é fundamental para se evitar uma maior inibição do quadríceps.Exercícios de reabilitação / fisioterapia
Mobilização do tornozelo
A mobilização do tornozelo é importante principalmente nos primeiros dias após a cirurgia. A musculatura da panturrilha funciona como uma bomba que ajuda o sangue a circular. Como o paciente está mais limitado funcionalmente, é importante que este estímulo continue sendo dado a partir de exercícios para a mobilização do tornozelo. Além da melhora da dor e desconforto local, este exercício ajuda na prevenção de Trombose Venosa Profunda (TVP).
Exercícios para ganho de mobilidade
A perda de mobilidade do joelho é um dos problemas mais comuns após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior, podendo em alguns casos inclusive levar à necessidade de uma segunda intervenção cirúrgica. Quanto mais rápido for iniciado os exercícios para a recuperação da mobilidade, menor o risco para que isso venha a acontecer. A articulação entre a patela e a tróclea femoral é o lugar mais comum de formação de tecido de aderência (fibrose). Assim, a mobilização da patela deve ser uma prioridade. Ainda que a perda na flexão do joelho seja um problema mais perceptível, uma mínima perda de extensão é suficiente para impedir que o paciente caminhe normalmente. Os exercícios devem buscar tanto o ganho de extensão como o ganho de flexão. [caption id="attachment_3015" align="aligncenter" width="526"]
A imagem (A) mostra um exercício para ganho de flexão do joelho. O próprio peso da perna faz com que o joelho se dobre, devendo o paciente deixar a musculatura o mais relaxado possível. A perna não operada fica por baixo da perna operada, ajudando a controlar o movimento. A imagem (B) mostra a mobilização da patela sendo feita. A patela deve ser mobilizada tanto entre os lados interno e externo como para cima e para baixo do joelho. A imagem (C) mostra um exercício para ganho de extensão do joelho. O pé é posicionado sobre uma almofada ou na lateral de um sofá, mantendo o joelho suspenso no ar, de forma que o próprio peso da articulação força ele a se esticar. É esperado que se sinta um desconforto na parte de trás do joelho devido ao alongamento. A imagem (D) mostra a paciente pedalando, o que pode ser feito assim que a mobilidade do joelho permitir. Inicialmente isso será feito sem carga, apenas para ganho de mobilidade.[/caption]
Despertar do quadríceps
O quadríceps é a musculatura chave nesta fase da reabilitação, uma vez que ele é que sustenta o joelho ao caminhar e, também, porque ele é o músculo mais afetado pela cirurgia. Após a cirurgia, o quadríceps sofre um processo denominado de inibição neuromuscular. Isso significa que a conexão entre parte das fibras musculares e o cérebro fica desligada. O músculo está lá, mas simplesmente não funciona, da mesma forma que acontece com uma lâmpada quando acaba a energia. Enquanto o quadríceps não estiver minimamente recuperado, o paciente terá dor no joelho e não será capaz de largar o andador. A estimulação elétrica por meio de aparelhos como o FES (Functional Electrical Stimulation) é uma excelente alternativa nesta fase, de forma a recrutar as fibras musculares que estejam inibidas. [caption id="attachment_3016" align="aligncenter" width="470"]
A imagem (A) mostra o primeiro exercício que habitualmente é usado para estimulação do quadríceps; o paciente faz força para empurrar o colchão para baixo e isso leva a uma contração do quadríceps. A imagem (B) mostra o paciente fazendo a elevação da perna estendida. Este exercício não deve ser feito logo no início da reabilitação, já que o paciente não terá força para levantar a perna com o joelho totalmente esticado. A imagem (C) mostra um exercício para quadríceps associado a eletroestimulação / FES.[/caption]
A imagem (A) mostra o primeiro exercício que habitualmente é usado para estimulação do quadríceps; o paciente faz força para empurrar o colchão para baixo e isso leva a uma contração do quadríceps. A imagem (B) mostra o paciente fazendo a elevação da perna estendida. Este exercício não deve ser feito logo no início da reabilitação, já que o paciente não terá força para levantar a perna com o joelho totalmente esticado. A imagem (C) mostra um exercício para quadríceps associado a eletroestimulação / FES.
Laser
O laser é uma forma de tratamento utilizado na ortopedia com o objetivo de acelerar o reparo tecidual e para o controle de diferentes tipos de dor. Após uma cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado anterior, ele ajuda na redução da resposta inflamatória inicial, facilitando o trabalho na fisioterapia e, também, na melhora do aspecto da ferida operatória. O laser de baixa potência é um procedimento já bem estabelecido na fisioterapia, mas que tem como ponto negativo a necessidade de aplicações frequentes e prolongadas; recentemente, o laser de alta potência tem se mostrado uma forma de tratamento bastante interessante para este período inicial de recuperação pós operatória, com a vantagem de necessitar de sessões mais curtas e menos frequentes para se chegar no mesmo resultado. O laser de alta potência já está bem estabelecido nos Estados Unidos e Europa, mas apenas recentemente chegou ao Brasil. O Instituto do Atleta é um serviço pioneiro no tratamento com laser de alta potência no Brasil.Alimentação
Após a cirurgia, não há nenhuma restrição do ponto de vista alimentar. Ainda assim, principalmente no caso de atletas competitivos (não necessariamente profissionais), o acompanhamento com um nutricionista é recomendável. Principalmente no período inicial de recuperação, o gasto energético com atividades físicas diminui bastante e, se não for feita uma readequação entre consumo e gasto energético, há uma tendência de ganho de peso que pode ser determinante para o rendimento esportivo no momento do retorno.Voltar a dirigir
Dirigir não irá afetar o resultado da cirurgia, mas a falta de controle na perna pode colocar o paciente em risco de acidentes. O tempo necessário para voltar a dirigir depende de qual o joelho operado e se o carro é automático ou manual. Quando o joelho operado for o direito, o paciente será liberado para dirigir a partir do momento em que estiverem conseguindo caminhar com algum conforto, geralmente a partir da quinta semana. Quando o joelho operado for o esquerdo e o carro for manual, o paciente deve seguir as mesmas orientações; Quando o joelho operado for o esquerdo e o carro for automático, o paciente poderá dirigir assim que tiver conforto para isso e não estiver fazendo uso de medicamentos opioides, geralmente após a primeira semana.Retorno ao trabalho
O retorno ao trabalho após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior depende da atividade profissional de cada paciente e deve ser discutido caso a caso com o médico. A primeira semana após a cirurgia exige maior dedicação para a recuperação, incluindo a aplicação frequente de gelo, elevação da perna operada e uso de muletas. Assim, a maior parte dos pacientes fica afastada das atividades profissionais neste período. A partir da segunda semana, pacientes que trabalham sentados e conseguem manter a perna levantada em parte do tempo e que tenham a possibilidade de reduzir o tempo total no trabalho, incluindo-se aqui o deslocamento até o trabalho, muitas vezes são capazes de retornar. A maior parte dos pacientes são capazes de retornar a suas rotinas entre 2 e 8 semanas após a cirurgia, a depender dos fatores discutidos acima. No entanto, pacientes que exerçam atividades com risco de queda (construção civil, por exemplo) ou que possam necessitar de um esforço físico mais intenso, mesmo que eventual, podem precisar de quatro meses ou mais de afastamento. É o caso de seguranças e policiais, por exemplo. Por fim, atletas envolvidos com esportes com mudanças de direção e contato físico frequentes podem precisar de 7 a 9 meses para retornar.Leia Mais
Pós operatório de Ligamento Cruzado Anterior - Segundo e terceiro mês
Descreveremos aqui os aspectos gerais do que se deve esperar ao longo do primeiro mês após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Orientações específicas do seu médico devem ser seguidas, uma vez que este processo pode ser alterado, por exemplo, em decorrência de eventuais lesões associadas. A progressão deve ser guiada mais por critérios objetivos e subjetivos de avaliação do que pelo tempo cronológico pós-operatório e pode variar consideravelmente de acordo com as condições do paciente antes da cirurgia, a qualidade da reabilitação e a resposta individual ao tratamento.
O segundo e terceiro mês após a cirurgia têm como foco principal a recuperação funcional do joelho para atividades básicas do dia a dia. Gradativamente, o paciente sente-se mais à vontade para caminhar distâncias maiores e a movimentação do joelho fica mais confortável.
Se no primeiro mês o objetivo primário era minimizar a perda muscular, agora o momento é de começar a recuperar a perda do período anterior. Os exercícios para fortalecimento dos principais grupos musculares dos membros inferiores (quadríceps, posteriores da coxa, glúteos e panturrilha) têm um papel fundamental neste processo. exercícios com carga e complexidade crescente são gradativamente introduzidos, incluindo agachamento e exercícios de equilíbrio com apoio em um único pé.
A inibição muscular costuma ser significativa no início deste período, de forma que o uso da eletroestimulação muscular ainda tem grande importância, mas tende a ser bem menor ao final dos três meses.
Corrida e exercícios com movimentos balísticos / de explosão não devem ser iniciados até a completa incorporação do enxerto, por volta de 10 semanas após a cirurgia. Atividades físicas sem impacto, como a bicicleta, a natação (sem realizar viradas) ou o elíptico, ajudam a manter o condicionamento cardiopulmonar e são importantes principalmente para pacientes envolvidos com o futebol ou outros esportes de alta exigência aeróbica.
O terceiro mês após a cirurgia é especialmente preocupante quanto ao risco de relesão. Isso porque o paciente já se sente confortável e muitas vezes apto para muitas de suas atividades físicas habituais, mas o ligamento ainda não está pronto para isso. Neste momento, portanto, é preciso que se “coloque um freio” nos pacientes mais afoitos com a prática esportiva.Leia Mais
Pós operatório de Ligamento Cruzado Anterior - Quarto e quinto mês
Treino de corrida
O treino de corrida é iniciado três meses após a cirurgia, uma vez que o paciente apresente mobilidade completa e indolor do joelho com uma caminhada normal. Além disso, é interessante a realização de um teste de força, como a dinamometria manual ou isocinética, pois a perda de força superior a 30% de quadríceps ou posteriores da coxa, em comparação com o joelho não operado, são indicativos de que o foco deve continuar sendo o fortalecimento e não o retorno para a corrida. Inicialmente, a corrida deve ser em um terreno plano e sem irregularidades, alternando períodos de corrida e de caminhada. Como referência, usamos as 8 etapas de progressão descritas abaixo:| CAMINHADA | CORRIDA | REPETIÇÕES | |
| ETAPA 1 | 5 min | 1 min | 5 |
| ETAPA 2 | 4 min | 2 min | 5 |
| ETAPA 3 | 3 min | 3 min | 5 |
| ETAPA 4 | 2 min | 4 min | 5 |
| ETAPA 5 | 1 min | 5 min | 5 |
| ETAPA 6 | 2 min | 10 min | 3 |
| ETAPA 7 | 2 min | 15 min | 2 |
| ETAPA 8 | 2 min | 20 min | 2 |
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Pós operatório de Ligamento Cruzado Anterior - Sexto e sétimo mês
Descreveremos aqui os aspectos gerais do que se deve esperar ao longo do primeiro mês após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Orientações específicas do seu médico devem ser seguidas, uma vez que este processo pode ser alterado, por exemplo, em decorrência de eventuais lesões associadas. A progressão deve ser guiada mais por critérios objetivos e subjetivos de avaliação do que pelo tempo cronológico pós-operatório e pode variar consideravelmente de acordo com as condições do paciente antes da cirurgia, a qualidade da reabilitação e a resposta individual ao tratamento.
Após cinco meses de cirurgia, o objetivo passa a ser as corridas com aceleração, desaceleração e mudanças de direção. Antes disso, o paciente deve ser capaz de correr de forma contínua por aproximadamente 30 minutos sem queixas, deve ter menos de 30% de déficit de força em relação ao joelho não operado e ausência de dor. Na ausência destes critérios, o paciente deve manter as atividades sugeridas na fase anterior.
Não existe um protocolo claro de progressão dos treinos de aceleração. Os treinos podem variar em decorrência do esporte praticado pelo paciente, da sua posição no time e até mesmo das características de jogo do atleta.
Como regra geral, são alternados períodos de corrida em alta intensidade com períodos de descanso. A velocidade no início deve ser mais controlada e não deve ser o suficiente para prejudicar a qualidade da corrida. A medida em que o paciente se sente mais confortável, a intensidade das corridas aumenta.
Neste momento, são iniciados também os treinos com mudanças de direção. No início, a velocidade deve ser menor, para que o paciente tenha controle sobre o movimento. Gradativamente, a velocidade e a complexidade dos movimentos aumentam.
Alguns treinos específicos do esporte já podem ser iniciados, mas de forma controlada. No futebol, incluímos entre outras coisas a condução da bola, chutes e trocas de passe. Treinos que envolvem contato físico com outros atletas ou nos quais não se tenha controle completo sobre o movimento por depender de ações de outros atletas devem ser deixados para a próxima fase da recuperação.Leia Mais
Pós operatório de Ligamento Cruzado Anterior - Oitavo mês
Retorno esportivo
Os critérios para retorno esportivo após a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior é um dos principais tópicos de discussão da atualidade entre cirurgiões de joelho.
Por muito tempo foi utilizado um critério exclusivamente temporal para guiar o retorno, que era recomendado seis meses após a cirurgia. Este era o prazo em que se acreditava que o novo ligamento estaria totalmente reincorporado ao osso.
No início dos anos 2000, com a evolução nas técnicas de reabilitação, muito se falou em “reabilitação acelerada”, com relatos de atletas voltando para o futebol profissional apenas três meses após a cirurgia. Aos poucos, percebeu-se que acelerar demais o retorno esportivo é ruim não apenas pelo alto risco de lesões, mas, também, por um desempenho esportivo abaixo do ideal.
Atualmente, seguimos critérios mais objetivos da avaliação do paciente para guiar a passagem de uma fase a outra da reabilitação, até o retorno esportivo pleno.
O retorno será permitido quando o paciente tiver um bom equilíbrio de força, bom equilíbrio em testes funcionais, e quando questionários subjetivos específicos demonstrarem que o paciente “tem confiança” no joelho. O tempo necessário para isso pode ser bastante variável de um atleta para outro.
Saiba mais sobre o retorno esportivo pós reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior.
Qual o resultado esperado com a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior?
O resultado da cirurgia infelizmente não é tão previsível. Mesmo estudos feitos em centros internacionais de excelência mostram que um em cada três pacientes apresentam algum tipo de queixa de 2 a 6 anos após a cirurgia.
Em relação à prática esportiva, aproximadamente 80% dos pacientes atleticamente ativos antes da lesão retornam ao esporte em até um ano após a cirurgia, sendo que 65% retornam no mesmo nível de antes da lesão e 55% retornam ao esporte competitivo.
Diversos fatores, porém, afetam o resultado funcional da cirurgia e o prognóstico de retorno esportivo: atletas profissionais com lesão isolada do Ligamento Cruzado Anterior retornam no mesmo nível de competição em aproximadamente 95% dos casos, ao passo que pacientes com prática irregular de exercícios antes da lesão, que demoram longos períodos para realizarem a cirurgia, não seguem um protocolo de reabilitação de qualidade e apresentam outras lesões associadas ao rompimento do Ligamento Cruzado Anterior apresentam pior prognóstico.
Complicações cirúrgicas
O paciente deve estar ciente do risco de complicações, tanto imediatas como tardias. Entre as complicações imediatas devemos considerar, principalmente, a artrofibrose e a Trombose Venosa Profunda. Já as complicações tardias incluem a artrose do joelho e um novo rompimento do ligamento.
Complicações imediatas:
A artrofibrose é caracterizada pelo acúmulo excessivo de tecido cicatricial após um trauma ou um procedimento cirúrgico e provoca restrição na mobilidade do joelho. Dor e limitação da mobilidade antes da cirurgia são os principais fatores de risco para a artrofibrose.
A trombose venosa profunda se caracteriza pelo entupimento de uma veia em decorrência da formação de um coágulo de sangue. Provoca dor e empastamento da panturrilha e, quando não tratada, pode levar a complicações graves como embolia pulmonar.
Artrofibrose
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Artrofibrose
Artrofibrose
A artrofibrose é uma condição na qual há um acúmulo excessivo de tecido cicatricial ao redor de uma articulação, geralmente após uma lesão traumática ou procedimento cirúrgico. É especialmente comum após a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. O tecido cicatricial funciona como uma cola no joelho, que se torna rígido e doloroso. Tanto o movimento de esticar como de dobrar o joelho podem ficar comprometidos, sendo que uma pequena restrição em esticar o joelho costuma ser bastante debilitante. Para evitar a artrofibrose, os pacientes são orientados a mobilizarem precocemente o joelho. Pacientes com “aversão ao movimento”, que ficam extremamente apreensivos em mexer o joelho por medo da dor, são especialmente suscetíveis a desenvolverem este tipo de complicação. Fisioterapia precoce, de preferência já no dia seguinte à cirurgia, e outras medidas analgésicas, como o uso de gelo e medicações anti-inflamatórias, também ajudam a evitar a artrofibrose. O tratamento inicial envolve o uso de medicações anti-inflamatórias e gelo. A fisioterapia deve buscar uma mobilização progressiva, mas sempre respeitando a dor do paciente. É comum que fisioterapeutas e pacientes se desesperem frente a dificuldade em recuperar o movimento e passem a “enfrentar a dor” a qualquer custo. Isso leva a mais inflamação e inibição muscular, o que só faz piorar a restrição. Quando a fisioterapia não é suficiente para recuperar a mobilidade, pode ser indicada a remoção cirúrgica do tecido cicatricial em excesso, o que é feito por meio de artroscopia. Nestes casos, é importante enfatizar a necessidade de reabilitação precoce, já que a recidiva da artrofibrose é bastante comum frente a falta de movimento.Trombose
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Trombose
Trombose Venosa Profunda (TVP)
A trombose venosa profunda se caracteriza pelo entupimento de uma veia em decorrência da formação de um coágulo de sangue. Estudos mostram que 20% dos pacientes acima de 30 anos operados por lesão do Ligamento Cruzado Anterior desenvolvem a trombose, ainda que apenas cerca de 10% deles se tornem sintomáticos. Mulheres, uso de pílulas anticoncepcionais, fumantes ou pacientes com histórico prévio de trombose também estão sob maior risco. O uso de meias elásticas de compressão após a cirurgia ajuda a prevenir a ´trombose e deve ser indicada de rotina. O uso de medicações anticoagulantes deve ser considerado caso a caso. Além disso, a mobilização precoce é fundamental para evitar a trombose. Deve-se suspeitar de trombose no paciente que apresente uma dor desproporcional ao que se costuma ver na cirurgia associado a empastamento da musculatura da panturrilha. A pele na perna também pode ficar mais brilhante. Na suspeita do diagnóstico, o ultrassom venoso com doppler pode ajudar na confirmação diagnóstica. A trombose venosa profunda pode levar a uma complicação ainda mais séria, que é a embolia pulmonar. Daí a importância do diagnóstico e tratamento precoce frente a suspeita deste diagnóstico. Os tratamentos incluem o uso de medicamentos anticoagulantes, meias elásticas compressivas e elevação da perna afetada. Se o coágulo sanguíneo for extenso, você poderá precisar de mais testes e tratamentos invasivos, mas isso é bastante incomum após uma reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior.Complicações tardias:
Pacientes submetidos à reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior apresentam risco 3 a 5 vezes maior de desenvolver artrose no joelho, se comparado com pessoas sem histórico de lesões.
Artrose pós reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior
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Artrose pós reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior
Artrose pós reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior
Pacientes submetidos à reconstrução do ligamento Cruzado Anterior apresentam risco 3 a 5 vezes maior de desenvolverem artrose no joelho comparado com pessoas sem histórico de lesão. Mesmo pacientes com a cartilagem íntegra no momento da cirurgia e que apresentam boa recuperação inicial após o procedimento apresentam risco aumentado para desgaste no joelho, e acredita-se que isso seja decorrente não da cirurgia, mas sim da força de impacção sobre a cartilagem no momento da lesão, a qual pode levar a morte celular e degeneração futura da cartilagem. A presença de lesões nos meniscos, principalmente em pacientes submetidos a uma meniscectomia, aumenta a sobrecarga sobre a articulação e o risco de desenvolvimento futuro de artrose no joelho.
Um pouco sobre o especialista
O Dr. João Hollanda é Médico ortopedista especialista em joelho e médico do esporte. Atuou como médico do Time Brasil nos jogos Olímpicos Rio 2016 e é médico da Seleção Brasileira de Futebol Feminino desde 2016. Atua também como médico colaborador do Brupo de Traumatologia no Esporte da Santa Casa de São Paulo.
O Dr. João realizou em 2008 fellowship com o Dr. Freddie Fu, da Universidade de Pittsburgh, tido por muitos como a principal referência em Ligamento Cruzado Anterior no mundo, dedicando-se desde então ao tratamento desta lesão. Ao longo dos últimos 15 anos, realizou mais de 1500 cirurgias para reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior.
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Perguntas frequentes sobre LCA
Como eu sei se rompi o Ligamento Cruzado Anterior?
A lesão do Ligamento Cruzado Anterior é a principal causa de inchaço no joelho após um trauma. Passados alguns dias, o inchaço e a dor tendem a melhorar, mas a instabilidade e falta de segurança podem aumentar. O exame físico realizado pelo ortopedista especialista em joelho pode ser bem característico e, em alguns casos, o médico poderá firmar o diagnóstico apenas por meio desta avaliação, sem que seja feito qualquer exame de imagem. A ressonância magnética é o exame padrão ouro para o diagnóstico, sendo indicado também para a avaliação de eventuais lesões associadas, principalmente no menisco ou na cartilagem.
O que acontece se eu não operar o Ligamento Cruzado Anterior?
Primeiramente, é preciso compreender que nem todas as lesões do Ligamento Cruzado Anterior precisam ser operadas. Pacientes mais velhos, com baixa demanda esportiva e com pouca queixa de instabilidade podem ser tratados sem cirurgia. Mesmo no caso de pacientes jovens e com alta demanda, o grau de instabilidade gerado pela lesão é bastante variável. Neste caso, porém, mesmo que o paciente se sinta apto para continuar jogando sem o ligamento, o risco de novos entorses e lesões secundárias ao longo do tempo é elevado, de forma que a cirurgia tende a ser indicada mesmo em casos menos sintomáticos.
Tenho uma lesão parcial do Ligamento Cruzado Anterior. Preciso operar?
Isso deve ser avaliado caso a caso. Uma lesão parcial envolvendo 10% das fibras provavelmente poderá ser tratada sem cirurgia, ao passo que uma lesão envolvendo 90% das fibras do ligamento tendem a precisar de cirurgia. Infelizmente, esta quantificação não é fácil de ser feita pela Ressonância Magnética. A decisão entre operar ou não operar, desta forma, deve ser feita com base na história clínica (queixa de instabilidade) e no exame físico do joelho (testes para simular a falta do Ligamento Cruzado anterior, como o teste de Lachman).
Existe urgência em operar o Ligamento cruzado Anterior?
A cirurgia do ligamento Cruzado Anterior não é considerada um procedimento de urgência. Ainda assim, adiar o procedimento indefinidamente envolve riscos, principalmente para novos entorses, podendo levar a lesões secundárias no menisco ou cartilagem. Estas lesões podem piorar significativamente o prognóstico da cirurgia de Ligamento Cruzado Anterior.
O que pode ser feito para melhorar o joelho antes da cirurgia para Ligamento Cruzado Anterior?
Logo após a lesão, é indicado que se use gelo, compressão e elevação da perna machucada. O apoio do pé e o movimento do joelho são liberados conforme tolerado, mas sempre respeitando a dor. O uso de anti-inflamatórios é indicado por curtos períodos (3 a 5 dias). Passada a fase inflamatória inicial, os exercícios de fortalecimento são indicados, principalmente aqueles para a recuperação do quadríceps.
Estou aguardando para fazer a cirurgia. Posso fazer esportes?
Antes da cirurgia e uma vez que a dor e o quadro inflamatório inicial da lesão tenham ficado para trás, os exercícios para fortalecimento muscular não apenas são permitidos como devem ser incentivados. Isso porque a melhora no padrão muscular está associada a uma melhor recuperação pós operatória. Natação, bicicleta e corrida também estão liberados. Exercícios com aceleração, desaceleração, contato físico e mudanças frequentes de direção colocam o joelho sem o ligamento em risco para novas torções e eventuais lesões secundárias. Algumas pessoas continuam a praticar estes esportes mesmo com a lesão, mas é precisam que saibam do risco a que estão correndo.
Quanto tempo fica internado para fazer a cirurgia de Ligamento Cruzado Anterior?
A alta poderá ser feita no mesmo dia da cirurgia ou no dia seguinte.
Qual o tipo de anestesia para a cirurgia de Ligamento Cruzado Anterior?
A maior parte dos pacientes utiliza a anestesia raquidiana, que é uma anestesia feita nas costas e que deixa a perna sem movimento e sem sensibilidade. A raquianestesia não irá fazer você dormir e, em teoria, você poderia ficar acordado durante a cirurgia. Habitualmente, porém, um sedativo é aplicado juntamente com a anestesia para que você durma. Em alguns casos, o sedativo já é aplicado como pré anestésico, de forma que você não estará desperto no momento da anestesia. Juntamente com a raquianestesia, poderá ser feito um bloqueio de nervo periférico, com o objetivo de controle da dor pós operatória.
Preciso fazer jejum para a cirurgia?
Sim, são necessárias 8 horas de jejum, inclusive de líquidos.
Como é a cicatriz da cirurgia?
A cirurgia envolve duas pequenas incisões na frente do joelho, com 0,5 a 1cm cada, além da incisão para a retirada do enxerto, que varia de acordo com o enxerto que será utilizado. Caso seja usado os tendões flexores (semi tendineo + grácil), a incisão será de 2 a 3 cm na face interna da perna; caso seja usado o tendão patelar, a incisão terá 5 a 7cm na parte da frente do joelho.
Vou ficar com algum pino no joelho?
Sim. Para a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior são utilizados dois pinos, um para fixação no fêmur (osso da coxa) e outro para a fixação na tíbia. Diferentes tipos de implantes estão disponíveis para isso.
Por quanto tempo eu precisarei usar a meia elástica?
A meia elástica tem duas funções: gerar compressão sobre o joelho, o que evita o acúmulo de edema e, principalmente, a prevenção de Trombose Venosa Profunda (TVP). Seu uso é habitualmente recomendado por 10 a 14 dias.
Com que frequência e por quanto tempo eu devo fazer as aplicações de gelo?
O uso de gelo por 20 minutos a cada uma ou duas horas deve ser uma prioridade nos primeiros 3 a 5 dias. O gelo ajuda no controle da dor e do edema e isso é fundamental para se evitar uma maior inibição do quadríceps. O gelo deve ser envolto em um saco plástico ou em bolsas específicas facilmente compradas em farmácia. Ele não deve ser colocado diretamente sobre a pele. Tempos excessivos (maiores do que 30 minutos) também não são recomendados. Pacientes diabéticos, com insuficiência vascular ou outras doenças que comprometam a sensibilidade da pele devem discutir com o médico o risco e benefícios do uso do gelo.
Quais os cuidados para tomar banho?
As feridas operatórias habitualmente são cobertas com um curativo impermeável, de forma que não exigem cuidados especiais no banho. Caso não tenha um curativo destes, uma boa opção, nos primeiros cinco dias após a cirurgia, é envolver o joelho em um filme plástico comprado em supermercados para embalar alimentos (Magipack). Deve-se também ter cuidados para evitar quedas.
Quais os cuidados com o curativo?
Após a cirurgia, o paciente sai do centro cirúrgico com um enfaixamento em toda a perna, que ajudará a evitar o acúmulo de sangue dentro do joelho. O enfaixamento poderá ser retirado após 24 horas da cirurgia. Por baixo dele, as feridas estarão cobertas com um curativo impermeável que poderá ser trocado antes da alta, caso esteja sujo de sangue. Este curativo pode ser molhado no banho, facilitando os cuidados pós operatórios. Os pontos poderão ser retirados após aproximadamente duas semanas de cirurgia.
Será preciso imobilizar o joelho após a cirurgia?
Nas lesões isoladas do Ligamento Cruzado Anterior a imobilização não será necessária. Eventualmente ela poderá ser indicada nos casos em que certos tipos de procedimentos para o menisco ou a cartilagem tiverem sido realizados simultaneamente.
Quais remédios eu terei que tomar após a cirurgia?
Quatro tipos de medicamentos são habitualmente prescritos após a cirurgia para reconstrução do ligamento Cruzado Anterior: Antibióticos: prescritos com a finalidade de prevenir a infecção do sítio operatório. Anticoagulantes: prescritos com a finalidade de se evitar a Trombose Venosa Profunda Analgésicos: São medicamentos para combater a dor. Habitualmente são prescritos analgésicos leves (tylenol, Dipirona), deixando-se os analgésicos mais fortes como medicações de resgate, para serem usados no caso de os analgésicos leves não estarem sendo suficientes. Anti-inflamatórios: usados para tratar o edema e a resposta inflamatória inicial. Idealmente não devem ser usados por mais do que 3 a 5 dias. Não necessariamente todas estas medicações serão usadas. A decisão pelos medicamentos deve ser feita após a avaliação médica, considerando-se fatores individuais.
Quais os cuidados com a alimentação após a cirurgia?
Nenhum tipo de alimento é contra indicado após a cirurgia, mas alguns pontos precisam ser levados em consideração em relação à alimentação: O corpo precisa de energia para se recuperar. Dietas excessivamente restritivas podem não fornecer toda a energia que você precisará para isso; Atletas de alto rendimento costumam reduzir muito o gasto energético após a cirurgia. Ganho de peso excessivo é comum quando não se tem o cuidado de adaptar a ingesta de alimentos à esta nova realidade, e isso pode atrasar bastante o retorno esportivo pleno. Assim, o aconselhamento nutricional deve ser considerado.
Quando poderei caminhar após a cirurgia?
No caso de lesão isolada do Ligamento Cruzado anterior, você provavelmente poderá movimentar o joelho e apoiar o pé no chão conforme tolerado de imediato. Isso poderá mudar no caso de eventuais procedimentos associados à reconstrução do LCA, principalmente no menisco ou cartilagem. Assim, é importante que se certifique com o seu médico se, de fato, o apoio e o movimento do joelho estarão liberados. É fundamental também que estas informações sejam passadas para o seu fisioterapeuta. No início, o joelho estará inchado, dolorido e com a musculatura da perna dormente, de forma que o uso de muletas será necessário. Dia após dia, com a melhora funcional do joelho, o peso passa a ser colocado cada vez mais na perna e menos nas muletas, até que seja possível abandoná-las. Isso não deve ser feito às pressas: largar as muletas precocemente é possível, mas isso sobrecarregaria o joelho e atrasaria a recuperação.
Quando poderei dirigir após a cirurgia?
Isso depende se o carro é manual ou automático e se o joelho operado será o direito ou esquerdo. Quando o joelho operado for o esquerdo, o paciente poderá dirigir carros automáticos assim que tiver conforto para isso, entre dois e três dias depois da cirurgia. Dirigir carros mecânicos, bem como dirigir com o joelho direito operado, é liberado a partir do momento em que você estiver caminhando com algum conforto, geralmente a partir da quinta semana. Esses cuidados são indicados para que você tenha segurança em uma reação mais rápida, evitando-se acidentes. Dirigir precocemente não irá prejudicar a recuperação do ligamento propriamente dito.
Quando eu poderei entrar na piscina?
Habitualmente, a ferida operatória fica coberta por um curativo impermeável, que permite o acesso imediato à piscina. Caso não esteja usando um destes curativos, é recomendável esperar 3 semanas para entrar na piscina.
Quando poderei viajar de avião após a cirurgia?
Não existe um acordo universal sobre quando é seguro viajar de avião após uma reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Como regra geral, devemos considerar ao menos duas semanas para viagens curtas e até 6 semanas para viagens mais longas. Os vôos curtos não parecem ser um problema. No entanto, voos intercontinentais longos são um problema em potencial, pelo risco de trombose venosa profunda. Isso pode acontecer mesmo em passageiros jovens e saudáveis, sendo que a cirurgia recente aumenta o risco. Ficar sentado por um longo período de tempo em um espaço confinado predispõe ao desenvolvimento da trombose, além do problema da pressurização da cabine. Caso se opte por realizar a viagem ainda em um período precoce de pós operatório, alguns cuidados devem ser tomados: Usar meias elásticas durante o vôo Discutir a indicação de anticoagulantes com o cirurgião Sentar-se no corredor e caminhar com frequência durante o vôo.
Quando poderei subir escadas após a cirurgia?
Quando a escada for larga o suficiente para o apoio seguro das muletas e for protegida por corrimãos, você poderá subir de imediato. A subida deve ser feita degrau por degrau, subindo primeiro com a perna não operada e, depois, levando a perna operada para o mesmo degrau. A descida deve ser feita primeiro com a perna operada e depois com a perna boa. Escadas sem o mesmo nível de segurança devem ser usadas quando se estiver confiante em caminhar sem muletas, geralmente após duas a três semanas.
Quanto tempo demora para recuperar o movimento do joelho após a cirurgia?
Ainda que isso seja variável de caso para caso, espera-se que o joelho dobre ao menos 90 graus na primeira semana e estique completamente até completar 2 semanas. Quando não se consegue recuperar a mobilidade até o fim do terceiro mês, dificilmente isso será conseguido depois. A principal causa para a falta de movimento é a artrofibrose, seguido pelo mau posicionamento do novo ligamento.
Meu joelho está inchado após a cirurgia. Devo me preocupar?
O acúmulo de sangue dentro do joelho é normal após a cirurgia. Durante a cirurgia, é usado um garrote, que é um equipamento para impedir o sangramento e permitir a visualização das estruturas internas do joelho. Este garrote é retirado ao final da cirurgia e é esperado que ocorra algum grau de sangramento, que pode ser maior ou menor. O inchaço deve gerar preocupação quando acompanhado de vermelhidão, febre, mal estar geral e dor incompatível com o procedimento realizado.
Minha perna está com uma mancha roxa após a cirurgia. Devo me preocupar?
Áreas roxas na pele após a cirurgia podem ser mínimas mas podem também ser relativamente extensas. Durante a cirurgia, é usado um garrote, que é um equipamento para impedir o sangramento e permitir a visualização das estruturas internas do joelho. O garrote é retirado ao final da cirurgia. Algum grau de sangramento no local da retirada do enxerto é esperado após a retirada do garrote, sendo que o roxo na pele (equimose) está associado à reabsorção deste sangue. Uma vez que o sangue escorre por ação da força da gravidade, a equimose eventualmente se estende para além do sítio cirúrgico, principalmente para a perna e para a parte de trás do joelho. Antes de desaparecer, a área roxa gradativamente se torna amarelada.
Minha musculatura atrofiou bastante. Isso é normal?
A atrofia da musculatura acontece em decorrência da lesão e, novamente, em decorrência da agressão cirúrgica. A atrofia decorre de dois processos: Desuso da musculatura Inibição neuromuscular: a dor faz com que a conexão entre o cérebro e o músculo fique “desligada”, de forma que ela simplesmente não responde à intenção de movimento. Uma vez que as fibras musculares não são utilizadas, elas atrofiam. Um dos principais objetivos no período inicial da recuperação é justamente o “despertar do quadríceps”, sendo que o controle da dor e do inchaço são fundamentais para isso. Técnicas de eletroestimulação ajudam neste processo, de forma que o período inicial após a cirurgia é o momento mais importante da fisioterapia.
Estou com dor na batata da perna (panturrilha) após a cirurgia. Devo me preocupar?
Sim. Ainda que outras causas devam ser descartadas, principalmente a presença de hematoma no local, a dor na panturrilha preocupa pela possibilidade de ser uma trombose na perna. Assim, caso você apresente dor significativa na panturrilha após a cirurgia, entre em contato com o seu médico ou procure um serviço de emergência.
Quais os riscos da cirurgia?
Os principais riscos no período inicial após a cirurgia são o desenvolvimento de infecção (incomum após reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior), Trombose Venosa profunda (entupimento das veias na perna ou coxa) e a artrofibrose (restrição de movimento em decorrência da formação de tecido cicatricial abundante). As complicações tardias estão associadas ao desenvolvimento precoce de artrose e a não cicatrização ou novo rompimento do enxerto do Ligamento Cruzado anterior.
Em quais situações eu devo entrar em contato com o médico?
Entre em contato com o seu médico, ou procure atendimento precoce, caso: Apresente temperatura superior a 37,8º Vermelhidão ao redor das feridas operatórias; Piora significativa da dor e da recuperação do joelho após um período de melhora; Dor e endurecimento da panturrilha; Saída de secreção amarelada pela ferida operatória
Operei o Ligamento Cruzado Anterior e estou com dor. Isso é normal?
A dor é normal nos primeiros dias após a cirurgia e tende a ser bem controlada com o uso de medicações analgésicas. Dor significativa que não melhora após os primeiros dias deve ser avaliada.
Quando eu devo iniciar a fisioterapia?
A fisioterapia ajuda no processo de recuperação inicial da cirurgia por meio de medidas para melhora da resposta inflamatória, exercícios para a recuperação da mobilidade no joelho e, principalmente, para o “despertar” da musculatura do quadríceps. Todas estas medidas ajudam a minimizar a perda de musculatura que é esperada no período inicial de recuperação da cirurgia. Assim, podemos dizer que o início da recuperação é o momento mais importante da fisioterapia, que deve ser iniciada no dia seguinte da cirurgia.
Por quanto tempo eu terei que fazer fisioterapia após a cirurgia?
A fisioterapia deve idealmente se iniciar antes mesmo da cirurgia, continua de imediato após a cirurgia e só termina com o retorno pleno ao esporte, após aproximadamente sete a nove meses. Os objetivos do tratamento, porém, vão sendo modificados com a evolução da recuperação. No início, visa reduzir o processo inflamatório, melhorar a dor e a mobilidade do joelho e desinibir a musculatura do quadríceps; em um segundo momento, visa recuperar a musculatura; e, por fim, recuperar a função do joelho. Principalmente nesta última fase, a fisioterapia trabalha em paralelo com o preparador físico, inicialmente com foco maior na fisioterapia e, no final, com foco mais na preparação física. Nas duas primeiras semanas, a fisioterapia pode ser feita diariamente ou, ao menos em três dias da semana. Em seguida, poderá ser feita por três vezes na semana ou, ao menos, em dois dias. Passados os três primeiros meses, manter a fisioterapia uma única vez na semana pode ser o suficiente, desde que associado a um trabalho em paralelo com o preparador físico / instrutor da academia ou com exercícios prescritos pelo fisioterapeuta.
Quando eu poderei andar de bicicleta?
A bicicleta ergométrica é indicada assim que a dor e a mobilidade do joelho permitirem, ao redor de duas a três semanas após a cirurgia. No início, é feita sem carga, apenas para recuperar a mobilidade. Quando você estiver confortável com o movimento na bicicleta, a carga vai sendo gradativamente introduzida.
Quando eu poderei voltar a correr?
Após o terceiro mês, alguns pacientes já são liberados para iniciarem o treino de corrida. Para isso, precisam estar sem dor, sem edema e com a musculatura razoavelmente equilibrada (até 20% de deficiência em relação ao joelho oposto). Muitos pacientes, porém, precisam esperar um pouco mais até atingirem estes critérios. No início, a corrida se resume a um trote intercalado com caminhadas, para recuperar o movimento e a confiança na corrida. O volume e o ritmo da corrida aumentam gradativamente.
Quando eu poderei voltar para a academia?
Exercícios de fortalecimento são iniciados de imediato após a cirurgia, mas, no início, sempre sob supervisão do fisioterapeuta. A liberação para a academia é feita após aproximadamente três meses de cirurgia, uma vez que a dor e o edema tenham melhorado e que você sinta confiança no joelho. A partir deste momento, será a sua condição física, e não mais o ligamento do joelho, quem irá ditar quais os exercícios você estará apto para fazer.
Quando eu poderei jogar futebol?
O futebol e outros esportes que envolvam contato físico com outros atletas e mudanças frequentes de direção serão os últimos a serem liberados. A liberação é feita com base em critérios clínicos específicos mais do que em um tempo cronológico. Até pouco tempo atrás, falava-se em seis meses para o retorno, mas, hoje, sabemos que, na maior parte das vezes o paciente não está pronto com este tempo. Uma previsão de 7 a 9 meses, no jogador de alto rendimento e com uma estrutura de ponta para fazer sua recuperação, é mais realista. No caso de pacientes de consultório, com outras prioridades além da recuperação do joelho, a maior parte deles precisará de 9 a 12 meses para o retorno completo.
Voltarei a jogar futebol no mesmo nível após a cirurgia?
Aproximadamente 80% dos pacientes atleticamente ativos antes da lesão retornam ao futebol em até um ano após a cirurgia, sendo que 65% retornam no mesmo nível que antes da lesão e 55% retornam ao esporte competitivo. Diversos fatores, porém, afetam o resultado funcional da cirurgia e o prognóstico de retorno esportivo: atletas profissionais com lesão isolada do Ligamento Cruzado Anterior retornam no mesmo nível de competição em aproximadamente 95% dos casos, ao passo que pacientes com prática irregular de exercícios antes da lesão, que demoram longos períodos para realizarem a cirurgia, não seguem um protocolo de reabilitação de qualidade e apresentam outras lesões associadas apresentam pior prognóstico.
Terei artrose mais precoce devido à cirurgia?
Pacientes submetidos à reconstrução do ligamento Cruzado Anterior apresentam risco 3 a 5 vezes maior de desenvolver artrose no joelho comparado com pessoas sem histórico de lesão. Mesmo pacientes com a cartilagem íntegra no momento da cirurgia e que apresentam boa recuperação inicial após o procedimento apresentam risco aumentado para desgaste no joelho. Acredita-se que isso seja decorrente não da cirurgia, mas sim da força de impacção sobre a cartilagem no momento da lesão, a qual pode levar a morte celular e degeneração futura da cartilagem. A presença de lesões nos meniscos, principalmente em pacientes submetidos a uma meniscectomia, aumenta a sobrecarga sobre a articulação e o risco de desenvolvimento futuro de artrose no joelho.
Qual o risco de uma nova lesão?
O paciente submetido à reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior apresenta risco relativamente semelhante de uma lesão secundária do ligamento operado ou de uma lesão no joelho não operado, o que mostra que a resistência do novo ligamento é comparável à do ligamento original. Este risco, porém, será aproximadamente 15 vezes maior do que de uma pessoa que atue no mesmo esporte e nível de competição, mas que nunca teve lesão no joelho. Além disso, quanto mais jovem o atleta no momento da lesão, maior o risco. Segundo uma revisão feita por Wiggins e colaboradores, aproximadamente 15% dos pacientes submetidos a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior terá uma nova lesão do ligamento, sendo 7% no joelho operado e 8% no joelho contralateral. Em menores de 25 anos, este risco aumenta para 21% (10% no joelho operado, 11% no joelho oposto). Entre pacientes que retornaram para esportes de alto risco, 23% apresentaram uma nova lesão (12% no joelho não operado). Ao se considerar pacientes menores de 20 anos e que retornam para esportes como o futebol, o risco passa dos 30%.
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