Lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA)

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Lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA)

Se você gosta de futebol ou outros esportes que envolvem mudanças de direção, saltos e movimentos de giro, como o basquete, o handebol, o tênis ou os esportes de inverno, certamente conhecerá alguém que já teve lesão do Ligamento Cruzado Anterior, que a principal causa de indicação cirúrgica entre atletas.

O Ligamento Cruzado Anterior é um dos dois ligamentos centrais que unem o fêmur (osso da coxa) com a tíbia (osso da perna) e contribui para a estabilidade do joelho. Ele pode se romper durante movimentos  torcionais, quando a pessoa fica com o pé fixo e travado no chão e gira o corpo sobre o joelho.

Com a lesão, a tendência é que o paciente sinta o joelho solto, instável. Esta é a lesão cirúrgica mais comum durante a prática esportiva, ainda que possa ocorrer também em atividades do dia a dia, como ao tropeçar na rua por exemplo.

Diagnóstico

Avaliação clínica

No momento em que ocorre a lesão, geralmente o joelho incha e a pessoa tem que parar a atividade na hora; em alguns casos, os pacientes referem sentir um estalo, com a sensação de uma corda se rompendo. o exame físico inicialmente pode ser prejudicado pela dor e apreensão do paciente, que não consegue relaxar a musculatura.

Ainda assim, na maior parte das vezes o ortopedista especialista em joelhos é capaz ao examinar o joelho de identificar a instabilidade característica da falta do Ligamento Cruzado Anterior, mesmo na ausência de exames de imagem.

Passado alguns dias, o inchaço e a dor diminuem e o paciente aos poucos consegue retomar suas atividades, podendo permanecer ou até piorar a sensação de falseio. Alguns testes que antes não eram possíveis de serem realizados devido à dor poderão agora serem feitos.

Deve-se também avaliar a possibilidade de eventuais lesões associadas, principalmente lesões de outros ligamentos, uma vez que a principal causa de falha nas cirurgias do Ligamento Cruzado Anterior é quando o médico deixa de abordar lesões concomitantes.

Exames de imagem

Radiografias – devem ser feitas na fase aguda para descartar eventuais fraturas, principalmente as avulsões ósseas. São importantes também para avaliar uma eventual artrose do joelho, principalmente em pacientes mais velhos ou com longo tempo de lesão.

Ressonância magnética – Além de confirmar as lesões já suspeitadas com o exame físico, ajuda na detecção de eventuais lesões associadas.

Tratamento

Na fase aguda deve-se seguir um protocolo denominado de PRICE, as letras iniciais em inglês de Protection, Rest, Ice, Compression and Elevation (Proteção, Repouso, Gelo, Compressão e Elevação). Medicações anti-inflamatórias poderão ser utilizadas por curto período e a fisioterapia ajuda a melhorar o inchaço e a dor do paciente, restaurar a mobilidade e a marcha.

Ao se decidir entre o tratamento cirúrgico ou não cirúrgico, deve-se levar em consideração o nível de atividade esportiva, a idade e as queixas do paciente; aqueles que tenham a intensão de retomar a prática regular de atividades esportivas que envolvam muitas mudanças de direção e contato físico com outros atletas, como o futebol, vôlei, basquete ou tênis tendem a ter indicação cirúrgica, já que por melhor que esteja o joelho o risco de novas torções e desenvolvimento de lesões associadas será alto, principalmente entre os mais jovens.

Pacientes mais velhos, sem lesões associadas, que não pratiquem as atividades físicas descritas acima e que apresentam pouca queixa de instabilidade devem considerar o tratamento não cirúrgico, ainda que nem todos os pacientes tolerem bem a falta do ligamento.

Estes pacientes devem ser tratados inicialmente com fisioterapia para ganho de movimento, melhora do edema e reativação muscular por um período de aproximadamente um mês.

Após este período, caso o paciente persista com instabilidade, o tratamento cirúrgico deve então ser indicado; Caso apresente melhora de instabilidade e esteja com poucas queixas e função próxima da do outro joelho, o tratamento não cirúrgico poderá ser mantido. Esta decisão deverá ser feita em conjunto entre o paciente e o ortopedista especialista em joelho.

Ainda assim, aproximadamente 50% destes pacientes voltarão a apresentar instabilidade a medida em que voltem a praticar atividades de maior demanda, e devem ser alertados que caso isso aconteça o tratamento cirúrgico poderá ser indicado tardiamente.

Esta instabilidade persistente faz com que os pacientes evoluam com novas torções no joelho, e a cada nova torção existe o risco de novas lesões associadas. Caso esta decisão seja adiada por muito tempo, as condições de recuperar o joelho podem ficar prejudicadas.

Tratamento não cirúrgico

Após a lesão do Ligamento, a musculatura tende a ficar inibida, como se estivesse “desligada”. Assim, é importante que o paciente realize um trabalho de reativação e reforço muscular, que deve durar o tempo que for necessário até que se verifique que a força dos diversos grupos musculares esteja adequada e semelhante à do joelho não machucado. Treinos de equilíbrio e reativação neuromuscular ajudam a recuperar o controle normal do joelho.

Atividades esportivas são não apenas permitidas como recomendadas em uma pessoa que pretenda não operar o Ligamento Cruzado Anterior; deve-se, porém, dar preferência para as atividades que não envolvam mudanças de direção, desacelerações bruscas ou contato físico com outros atletas, como corrida, musculação, natação ou bicicleta; estas atividades ajudarão a manter a força e o controle neuromuscular e ajudarão na recuperação do paciente.

Alguns atletas são capazes inclusive de retornar para atividades como o futebol ou basquete, até mesmo em alto rendimento, mas neste caso deve-se pesar os riscos associados a novos entorses e desenvolvimento de lesões associadas. O tratamento não cirúrgico nunca deve ser visto como definitivo, e caso o paciente venha com o tempo a desenvolver instabilidade recorrente, o tratamento cirúrgico tardio deve então ser considerado.

Tratamento Cirúrgico

Pacientes jovens, fisicamente ativos, que apresentem maior grau de instabilidade e que tenham outras lesões além do Ligamento Cruzado Anterior devem ser tratados cirurgicamente.
A cirurgia não deve ser realizada logo após a lesão, momento em que o joelho apresenta dor, edema e limitação do movimento.

O momento ideal para a cirurgia é quando o joelho apresentar boa mobilidade e melhora do edema, o que geralmente ocorre entre 10 dias e 01 mês após a lesão. Enquanto o paciente aguarda a cirurgia, deve realizar tudo o que foi descrito acima para o tratamento não cirúrgico; quanto melhor estiver o joelho antes da cirurgia, mais fácil será a recuperação.

Técnica cirúrgica

O Ligamento Cruzado Anterior quando rompido não cicatriza mais, e a cirurgia busca substituí-lo por um enxerto. Os enxertos mais utilizados são os tendões flexores (Semi tendinoso e Gracil) ou a parte central do Tendão patelar.

Após a retirada dos enxertos é feita uma artroscopia, procedimento no qual através de um pequeno corte na pele é introduzida uma câmera dentro do joelho, sendo assim feita a visualização das cartilagens, dos meniscos e dos ligamentos.

Os remanescentes do ligamento rompido são retirados e eventuais lesões associadas são tratadas. Em seguida, é feito um furo nos ossos exatamente no local onde ficava o ligamento rompido, por onde é passado o enxerto; o enxerto deve ser preso em cima e em baixo, e diversos métodos de fixação estão disponíveis para isso.

A cirurgia é feita normalmente sob anestesia raquidiana (anestesia feita nas costas) e dura entre 60 e 90 minutos, além do período de preparação cirúrgica e recuperação anestésica.

Escolha do enxerto

O resultado final da cirurgia realizada com enxerto de tendões flexores ou enxerto de tendão patelar é bastante semelhante e nenhum estudo de maior qualidade foi capaz de demonstrar qualquer vantagem no resultado final com um ou com outro método. Ainda assim, é importante que se discuta com o ortopedista especialista em joelho as diferentes opções de enxerto.

Os tendões flexores tendem a ter uma melhor recuperação inicial e um menor risco de dor residual na frente do joelho após a cirurgia. Atualmente, é o enxerto de escolha da maioria dos cirurgiões para a maior parte dos pacientes.

O tendão patelar tende a se incorporar mais rapidamente ao osso e, em teoria, permite uma reabilitação mais acelerada. Na prática, a recuperação da musculatura é mais lenta do que a integração do enxerto, e é ela quem vai ditar a progressão da reabilitação.

Cirurgiões de joelho estão habituados com o uso de ambos os enxertos, ainda que tenham preferência por um ou pelo outro. As atividades físicas / esportivas dos pacientes também podem influir nesta escolha, como no caso de lutadores que utilizam-se muito do apoio no chão sobre os joelhos. Nestes pacientes deve-se sempre dar preferência ao uso dos tendões flexores.

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