Fraturas por estresse ou por fadiga são microfraturas provocadas pela repetição de forças que, isoladamente, não seriam capazes de ocasionar a fratura. Podemos compará-las ao que acontece quando se dobra um clip de metal de forma repetitiva. Ainda que a força feita cada vez que se dobra o clip seja insuficiente para quebrá-lo, o estresse repetitivo levará à fadiga e quebra do material.
A fratura por estresse já foi descrita na maior parte dos ossos. Como regra geral, é mais frequente nas articulações dos membros inferiores, por suportarem o peso do corpo durante exercícios de impacto.
Ainda assim, acontecem eventualmente nos membros superiores de atletas que utilizam muito o apoio do peso sobre os braços, como os ginastas ou jogadores de basebol. Cada esporte apresenta locais anatômicos específicos de maior risco para essas fraturas.
Como acontece a fratura por estresse?
A fratura por estresse acontece devido a um desequilíbrio entre o desgaste gerado pela atividade física e a recuperação que ocorre após a atividade.
Sempre que treinamos, o corpo (incluindo os ossos) se desgasta e isso precisa ser recuperado antes do próximo treino. Caso o treino seguinte se inicie antes de o atleta ter uma recuperação completa, o desgaste passa a se acumular. Quando isso acontece de forma recorrente, o osso vai se fragilizando gradativamente até que ele apresente a fratura por estresse.
Isso tende a acontecer em determinadas situações:
- Atletas de alto rendimento que, em véspera de competição, aumentam subitamente a frequência, duração e intensidade dos treinos;
- Pessoas sedentárias que decidem iniciar a prática de atividades físicas, em frequência e intensidade acima do que sua condição física permite naquele momento.
- Pessoas fisicamente ativas, ao realizarem um tipo de atividade ao qual não estão habituadas ou mesmo ao modificarem as características do seu treino.
Fatores de risco para a fratura por estresse
Todos os fatores que levem a um aumento no desgaste ou que comprometam a recuperação entre os treinos podem estar correlacionados à fratura por estresse. Entre eles, devemos considerar:
- Técnica esportiva: Atletas com técnica esportiva menos apurada possuem menor habilidade para amortecer a aterrissagem da corrida ou de um salto. Além disso, estes atletas têm menor controle sobre os movimentos, podendo levar a sobrecarga nas articulações. Um exemplo típico disso é o overstriding, condição em que o corredor realiza o apoio inicial do pé muito a frente do centro de forças do corpo, levando a sobrecarga do joelho e maior risco para fraturas por estresse.
- Desalinhamentos: idealmente, o peso do corpo deve passar pelo centro do pé, pelo centro do joelho e pelo centro do quadril. Dessa forma, toda a carga é distribuída de maneira equilibrada. Em casos de deformidades ósseas, uma parte do osso é sobrecarregada, enquanto outra é poupada. As áreas com maior sobrecarga ficam sujeitas às fraturas por estresse. joelhos varos (pernas arqueadas) ou valgos (em tesoura), pés planos ou pés cavos podem levar a sobrecargas articulares específicas e podem contribuir para a ocorrência destas lesões.
- Calçado esportivo: sapatos sem amortecimento adequado (design ruim ou desgastado) levam a maior sobrecarga articular e aumentam o risco de fraturas por estresse. Discutimos mais sobre isso em um artigo específico sobre Tênis para corrida.
- Alimentação: A alimentação é importante para repor o gasto energético e para o reparo tecidual após um treino. A deficiência energética relativa no esporte é uma síndrome bem conhecida que, entre outras coisas, aumenta o risco para fratura por estresse, mesmo em atletas jovens e aparentemente saudáveis. Outros fatores como a hidratação e o sono são fundamentais para a recuperação pós treino e podem estar implicados com a fratura por estresse. Discutimos isso em um artigo específico sobre recuperação pós treino.
- Osteoporose: por diminuir a massa óssea e a reserva funcional do atleta, a osteoporose também pode estar envolvida na ocorrência das fraturas por estresse. A osteoporose pode acometer o paciente idoso como parte do processo de envelhecimento mas também acomete jovens atletas, na presença de deficiência energética e dietas muito restritivas.
- Etnia branca: Entre atletas da mesma modalidade esportiva, mesmo nível de competição, mesma experiência e mesma carga de treino, atletas brancas têm risco maior de fraturas por estresse do que atletas de outras raças.
Esportes de risco para fraturas por estresse
O risco para a fratura por estresse é maior em determinadas modalidades, incluindo:
- Esportes de ultra resistência (ultramaratona, ironman): por melhor preparado que esteja o atleta, o desgaste proporcionado por estas atividades é excessivo e sempre colocará o praticante em risco para fraturas por estresse;
- Esportes que enfatizam o corpo magro, como o ballet, ginástica rítmica, ginástica artística, nado sincronizado e a patinação artística. Nestes esportes, o déficit energético é comum e pode provocar a fratura por estresse;
- Esportes com categorias de peso, como o remo, a canoagem e muitos esportes de combate, novamente pelo risco de deficiência energética.
Diagnóstico das fraturas por estresse
A dor óssea iniciada após esforço exagerado sempre gera suspeita de fratura por estresse. A dor tende a piorar com a prática de exercícios de impacto e a palpação do osso fica dolorida no local da fratura. Em alguns casos, pode ocorrer edema no local.
O diagnóstico pode ser confirmado por meio de exames de imagem, incluindo:
- Radiografias: As radiografias simples apresentam baixa sensibilidade (15-35%) nas lesões em estágio inicial. A sensibilidade aumenta nas lesões mais antigas (30-70%), devido à possível formação de calo ósseo.
- Ressonância magnética: São capazes de demonstrarem a fratura por estresse em praticamente 100% dos casos, mesmo nas fases iniciais, sendo o principal exame de escolha para o diagnóstico. Além disso, a ressonância permitirá avaliar qual a extensão da lesão (discutiremos a classificação de Fredericson abaixo), o que influenciará no tempo de tratamento e no tempo estimado de afastamento esportivo.
paciente com fratura por estresse da tíbia proximal
Início do quadro de dor, não mostrava a fratura por estresse
Fratura já podia ser vista no exame de ressonância magnética
Radiografia tirada um mês após o início da dor, e já era possível visualizar sinais da fratura, indicada na seta amarela.
As imagens acima são de um paciente com fratura por estresse da tíbia proximal. A imagem (A), no início do quadro de dor, não mostrava a fratura por estresse, que já podia ser vista no exame de ressonância magnética (B). A imagem (C) demonstra uma radiografia tirada um mês após o início da dor, e já era possível visualizar sinais da fratura, indicada na seta amarela.
Classificação das fraturas por estresse
As fraturas por estresse são classificadas em dois grupos:
- Fraturas de baixo risco: são aquelas que se localizam em áreas de compressão do osso. Entre elas temos: fêmur proximal (cortical ínfero-medial), diáfise da tíbia (cortical posterior), tíbia proximal, fíbula, 2o ao 4o metatarso, membros superiores e costelas;
- Fraturas de alto risco: ocorrem em áreas de tensão do osso, ou seja, áreas que, ao invés de se fecharem e serem comprimidas, tendem a se abrir. Incluem-se neste grupo: fêmur proximal (cortical súpero-lateral), diáfise da tíbia (cortical anterior), maléolo medial, navicular, e 5o metatarso.
Além disso, as fraturas por estresse podem ser classificadas quanto a gravidade do acometimento de acordo com a classificação de Fredericson, mostrada na imagem abaixo. Esta classificação se baseia nos achados do exame de ressonância magnética.
Não é o nosso objetivo neste artigo explicar tecnicamente a classificação de Fredericson, mas sim mostrar que as fraturas por estresse são diferentes umas das outras e que o exame de ressonância magnética pode ajudar na avaliação da gravidade da fratura e do tempo necessário de afastamento esportivo.
Tratamento das fraturas por estresse
A primeira e mais importante medida é o afastamento das atividades de impacto que sobrecarreguem o local acometido. Atletas que insistem em treinar apesar da dor apresentam risco de desenvolver fraturas completas do osso.
Um exemplo disso são os atletas profissionais que, durante uma competição esportiva, fraturam um osso a partir de um trauma relativamente leve. Provavelmente, eles já estavam com alguma fratura por estresse e, apesar da dor, continuavam treinando.
O tratamento específico depende de qual o osso acometido:
- Fraturas de baixo risco são de tratamento não cirúrgico, com afastamento das atividades de impacto. Dependendo da intensidade da dor, pode-se utilizar muletas e imobilizadores por curto período, seguidos de exercícios sem impacto para fortalecimento, assim que a dor permitir;
- Fraturas de alto risco, nos graus III e IV da classificação de Fredericson, exigem o uso de muletas e imobilizadores por período mais prolongado. A necessidade de cirurgia deve ser avaliada caso a caso.
Tratamento não cirúrgico da fratura por estresse
O tratamento não cirúrgico da fratura por estresse pode ser separado em três fases:
Fase I
O tratamento de Fase I envolve o controle da dor por meio de gelo e fisioterapia. Se o paciente estiver desconfortável mesmo para caminhadas, o uso de muletas deverá ser indicado. O repouso da perna por meio do uso de muletas é a forma mais rápida de mudar o desequilíbrio entre a reabsorção e a remodelação óssea, que no fundo é o que levará à cura da fratura por estresse.
Atividades sem impacto, como natação ou bicicleta, serão permitidos desde que não desencadeiem a dor. Exercícios para o tronco ou membros superiores também estão liberados. A caminhada sem o auxílio de muletas será permitida assim que o paciente for capaz de fazê-lo sem piora na dor. Neste momento, poderá progredir para a fase II do tratamento.
Fase II
Na Fase II, inicia-se a reabilitação muscular específica para o esporte do paciente. Vale lembrar que fraquezas e desequilíbrios musculares estão diretamente relacionados com o desenvolvimento das fraturas por estresse, e estas deficiências, quando presentes, deverão ser abordadas nesta etapa do tratamento. A manutenção da resistência aeróbia também deverá ser abordada.
Fase III
A terceira e última fase consiste na retomada gradual da atividade esportiva específica. Isso deve ser feito inicialmente em dias alternados. A avaliação de potenciais erros de treinamento devem ser exaustivamente avaliados, para não repetir esses erros no retorno.
Além do tratamento específico da fratura, conforme explicado acima, a avaliação do estado nutricional e eventuais correções são fundamentais, já que sem isso o osso não terá como se refazer de uma maneira eficaz.
Locais mais comuns de fraturas por estresse
As fraturas podem acometer praticamente qualquer osso no nosso corpo, sendo que diferentes esportes deixam os atletas vulneráveis para diferentes tipos de fraturas por estresse. Discutiremos abaixo os tipos mais comuns de fratura por estresse
Espondilólise e espondilolistese
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Espondilólise e espondilolistese
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A espondilólise é um tipo de fratura por estresse que ocorre no anel posterior das vértebras, mais especificamente na pars interarticular, sendo a causa mais comum de dor nas costas em atletas entre 8 e 20 anos de idade. Em 85% dos casos, a vértebra lesionada é a L5. Nos 15% restantes, a espondilólise acomete a vértebra L4. Outras vértebras são raramente acometidas.
Como acontece a espondilólise?
A espondilólise ocorre em função de movimentos repetitivos de hiperextensão da coluna, sendo comum em esportes como a ginástica e o ballet. O futebol, principalmente em função do mecanismo de chute, também pode desencadear a lesão. Desequilíbrios musculares do quadril e da coluna aumentam o risco de espondilólise. Isso acontece quando há uma combinação de fraqueza da musculatura abdominal e encurtamento da musculatura anterior da coxa (psoas ou reto femoral). Este desequilíbrio sobrecarrega a pars articular, por dois motivos: 1- Faz com que a bacia apresente uma inclinação para a frente, denominada de anteversão pélvica. Esta angulação da bacia é compensada pelo aumento na curvatura da coluna lombar (hiperlordose), sobrecarregando as estruturas posteriores das vértebras; 2- Parte do movimento que normalmente é realizado pelo quadril passa a ser feito na coluna, também gerando aumento no estresse sobre a pars articular.Como é feito o diagnóstico da espondilólise?
Diagnóstico clínico A espondilólise é a causa mais comum de dor nas costas em atletas entre 8 e 20 anos de idade. Assim, sempre que o paciente com dor nas costas for um atleta jovem, deve-se suspeitar da lesão, principalmente quando a dor piora durante movimentos de extensão da coluna. Diagnóstico por imagem . A maior parte dos pacientes pode ser diagnosticada por meio de radiografias, mas a tomografia e a ressonância são exames com maior sensibilidade para o diagnóstico. Vale considerar aqui a importância da adequada interpretação dos exames, já que entre 6 a 8% da população apresenta uma espondilólise sem qualquer queixa, o que pode tornar a lesão simplesmente um achado de exame. Na população atlética jovem, a espondilólise acomete entre 8 a 14% dos atletas de elite, podendo ser bem maior em esportes de risco. Um estudo realizado com ginastas da equipe dos Estados Unidos nos jogos olímpicos de 1996, 50% deles tinham o diagnóstico de espondilólise sem dor ou, ao menos, uma dor limitante para sua atividade esportiva.Como é o tratamento da espondilólise?
A maior parte dos pacientes pode ser adequadamente tratada de forma não cirúrgica, com a utilização de Brace (órtese em forma de cinta), além de fisioterapia manual (manipulativa) e o afastamento das atividades de hiperextensão da coluna. Assim que a dor permitir, o paciente deve iniciar um trabalho de estabilização do CORE (musculatura do tronco e lombar) e recuperação da mobilidade do quadril. Quando o paciente for capaz de realizar o gesto esportivo sem dor, o retorno ao esporte é autorizado, independentemente da consolidação da lesão. Não é incomum que pacientes com espondilólise apresentem melhora completa da dor sem que haja a consolidação. Nestes casos, a participação esportiva não deve ser restringida. A cirurgia fica reservada aos casos que não obtiverem melhora com o tratamento não cirúrgico.Espondilolistese
A espondilolistese caracteriza-se pelo escorregamento de uma vértebra sobre a outra, podendo acontecer após uma espondilólise. A maior parte dos pacientes apresenta um escorregamento de até 50% da largura do corpo vertebral e tende a responder bem com o tratamento não cirúrgico. Nestes casos, sintomas neurológicos são incomuns, mas podem ocorrer nos casos mais avançados (quando o escorregamento for superior a 50% da largura do corpo vertebral). A maior parte dos pacientes pode ser adequadamente tratada de forma não cirúrgica, com a utilização de Brace (órtese em forma de cinta), além de fisioterapia manual (manipulativa) e o afastamento das atividades de hiperextensão da coluna. Assim que a dor permitir, o paciente deve iniciar um trabalho de estabilização do CORE (musculatura do tronco e lombar) e recuperação da mobilidade do quadril. Quando o paciente for capaz de realizar o gesto esportivo sem dor, o retorno ao esporte é autorizado, independentemente da consolidação da lesão. Não é incomum que pacientes com espondilólise apresentem melhora completa da dor sem que haja a consolidação. Nestes casos, a participação esportiva não deve ser restringida. A cirurgia fica reservada aos casos que não obtiverem melhora com o tratamento não cirúrgico.Espondilolistese
A espondilolistese caracteriza-se pelo escorregamento de uma vértebra sobre a outra, podendo acontecer após uma espondilólise. A maior parte dos pacientes apresenta um escorregamento de até 50% da largura do corpo vertebral e tende a responder bem com o tratamento não cirúrgico. Nestes casos, sintomas neurológicos são incomuns, mas podem ocorrer nos casos mais avançados (quando o escorregamento for superior a 50% da largura do corpo vertebral). A maior parte dos pacientes pode ser adequadamente tratada de forma não cirúrgica, com a utilização de Brace (órtese em forma de cinta), além de fisioterapia manual (manipulativa) e o afastamento das atividades de hiperextensão da coluna. Assim que a dor permitir, o paciente deve iniciar um trabalho de estabilização do CORE (musculatura do tronco e lombar) e recuperação da mobilidade do quadril. Quando o paciente for capaz de realizar o gesto esportivo sem dor, o retorno ao esporte é autorizado, independentemente da consolidação da lesão. Não é incomum que pacientes com espondilólise apresentem melhora completa da dor sem que haja a consolidação. Nestes casos, a participação esportiva não deve ser restringida. A cirurgia fica reservada aos casos que não obtiverem melhora com o tratamento não cirúrgico.Espondilolistese
A espondilolistese caracteriza-se pelo escorregamento de uma vértebra sobre a outra, podendo acontecer após uma espondilólise. A maior parte dos pacientes apresenta um escorregamento de até 50% da largura do corpo vertebral e tende a responder bem com o tratamento não cirúrgico. Nestes casos, sintomas neurológicos são incomuns, mas podem ocorrer nos casos mais avançados (quando o escorregamento for superior a 50% da largura do corpo vertebral). A maior parte dos pacientes pode ser adequadamente tratada de forma não cirúrgica, com a utilização de Brace (órtese em forma de cinta), além de fisioterapia manual (manipulativa) e o afastamento das atividades de hiperextensão da coluna. Assim que a dor permitir, o paciente deve iniciar um trabalho de estabilização do CORE (musculatura do tronco e lombar) e recuperação da mobilidade do quadril. Quando o paciente for capaz de realizar o gesto esportivo sem dor, o retorno ao esporte é autorizado, independentemente da consolidação da lesão. Não é incomum que pacientes com espondilólise apresentem melhora completa da dor sem que haja a consolidação. Nestes casos, a participação esportiva não deve ser restringida. A cirurgia fica reservada aos casos que não obtiverem melhora com o tratamento não cirúrgico.Espondilolistese
A espondilolistese caracteriza-se pelo escorregamento de uma vértebra sobre a outra, podendo acontecer após uma espondilólise. A maior parte dos pacientes apresenta um escorregamento de até 50% da largura do corpo vertebral e tende a responder bem com o tratamento não cirúrgico. Nestes casos, sintomas neurológicos são incomuns, mas podem ocorrer nos casos mais avançados (quando o escorregamento for superior a 50% da largura do corpo vertebral).Fratura por estresse no fêmur
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Fratura por estresse no fêmur
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Fratura por estresse no fêmur
As fraturas por estresse no fêmur têm uma incidência relativamente baixa em atletas, mas são preocupantes devido à sua gravidade. Recrutas militares são acometidos com relativa frequência, principalmente no início da carreira militar. A preocupação é maior entre idosos que iniciam a prática de atividades físicas de impacto, já que esta é a fratura por estresse que mais tem relação com a osteoporose, doença que frequentemente acomete os ossos dos idosos. A tríade da mulher atleta, caracterizada por severa restrição nutricional, ausência de menstruação e osteoporose, é um fator de risco para as fraturas por estresse em geral, mas especialmente para as fraturas por estresse do fêmur proximal. É um problema que acomete principalmente atletas de modalidades onde a exigência de controle de peso é mais enfatizada, como o ballet ou a ginástica. As fraturas por estresse acometem quase sempre o colo do fêmur, que é a área que mais concentra estresse durante atividades de impacto. O paciente apresenta dor na frente da virilha, que piora com a atividade física e melhora com o repouso. Podem ocorrer em duas regiões distintas do osso: • Na parte interna do osso (área de compressão óssea): são consideradas fraturas de baixo risco e podem ser tratadas com o uso de muletas por 4 a 6 semanas, com apoio parcial do peso; • Na área externa (zona de tensão): são classificadas como de alto risco para deslocamento e devem ser tratadas cirurgicamente. O deslocamento do quadril, quando acontece, pode ter uma complicação séria: a osteonecrose da cabeça do fêmur. Por isso, a fratura exige bastante cuidado. O diagnóstico nas fases crônicas normalmente pode ser feito com uma radiografia simples, mas no início muitas vezes as radiografias são normais. A ressonância magnética permite o diagnóstico precoce, e devem ser solicitadas sempre que a história clínica e o exame físico for sugestivo.Fratura por estresse na tíbia proximal
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Fratura por estresse na tíbia proximal
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Fratura por estresse na tíbia proximal
A tíbia é o local mais comum de fraturas por estresse, mas estas são menos comuns em sua região próxima do joelho. Devido à sua apresentação clínica e localização próxima ao joelho, a clínica da destas fraturas podem facilmente serem confundidas com outros problemas que acometem a região, como a artrose do joelho, as lesões nos meniscos ou a tendinite da pata de ganso, de forma que na presença de uma suspeita diagnóstica é essencial a avaliação por um ortopedista especialista em joelhos. Deve-se considerar esta possibilidade diagnóstica sempre que houver uma história clínica compatível, principalmente nas seguintes situações: - Dor que que inicia após um aumento súbito na prática de atividades físicas de impacto; - Dor que se inicia após mudança repentina no esporte ou nas características do treinamento, mesmo em uma pessoa fisicamente ativa; - Deformidades em varo ou valgo no joelho podem levar a uma sobrecarga local e pode contribuir para o desenvolvimento da fratura por estresse. Em alguns pacientes, é descrito o desenvolvimento de fratura por estresse mesmo na presença de um quadro clínico atípico. Casos de dor persistente no joelho que piora com a atividade física devem sempre ter a fratura por estresse como uma possibilidade diagnóstica.Tratamento
A fratura por estresse da tíbia proximal apresenta bom prognóstico com o tratamento clínico e tendem a ter resolução completa com o tratamento não cirúrgico. O tratamento deve envolver: - Afastamento das atividades de impacto: é o ponto mais importante do tratamento. Para atividades de menor impacto, o afastamento deve ser avaliado caso a caso de acordo com a intensidade da dor. Fraturas mais extensas devem exigir maior grau de restrição, eventualmente inclusive com o uso de muletas. Nos casos mais leves, o paciente pode caminhar normalmente e até fazer atividades físicas mais leves e sem impacto. - Fisioterapia: na fase aguda, deve envolver medidas de analgesia. A inibição muscular é frequente, de forma que pode ser indicado alguns exercícios associados a eletroestimulação. Passada a fase aguda, deve-se corrigir eventuais desequilíbrios musculares que podem estar envolvidos com maior sobrecarga no joelho. - Órteses: em pacientes com joelhos varos ou valgos leves, o uso de palmilha pode ajudar na busca por uma melhor distribuição de carga nos joelhos.Fratura por estresse na diáfise da tíbia
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Fratura por estresse na diáfise da tíbia
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- Excesso de pronação ou de supinação dos pés;
- Desalinhamento em varo ou valgo do joelho;
- Calçados de corrida inadequados ou mudança recente dos calçados;
Diagnóstico das fraturas por estresse na diáfise da tíbia
Diagnóstico clínico
Pode ser difícil distinguir clinicamente uma fratura por estresse tibial de uma canelite (síndrome do estresse tibial medial), que é uma inflamação da musculatura que se prende na perna. Em ambas as situações, o quadro clínico inclui:- Dor na face interna da canela, geralmente no terço inferior;
- Dor geralmente após corridas longas;
- Dor a compressão manual no local da lesão;
- Inchaço pode estar presente;
- No caso das fraturas por estresse, pode haver a formação de um calo palpável no local da lesão.
Diagnóstico por imagem
As radiografias costumam ser normais até que se inicie o processo de consolidação da fratura, quando se observa um calo ósseo. Frente a um quadro sugestivo, portanto, o exame de escolha é a ressonância magnética.Classificação
As fraturas por estresse da diáfise da tíbia podem ser muito diferentes umas das outras, principalmente em decorrência de sua localização.- As fraturas da cortical posterior do osso estão localizadas em uma zona bem vascularizada e que está sujeita a forças de compressão. Assim, apresentam bom prognóstico com o tratamento não cirúrgico.
- As fraturas da cortical anterior estão em uma zona menos vascularizada e submetidas a forças de distração com o movimento. Apresentam pior prognóstico com o tratamento não cirúrgico, o qual demanda afastamento esportivo prolongado e, com frequência, a não consolidação.
Tratamento
Tratamento não cirúrgico
O tratamento não cirúrgico das fraturas por estresse da diáfise da tibia envolvem um período de descanso prolongado para permitir que a lesão comece a cicatrizar, de ao menos oito semanas, evitando exercícios de sustentação de peso, especialmente corrida. - Substituir temporariamente os exercícios de impacto pela natação ou o ciclismo, se possível, pode ser uma boa opção, bem como os exercícios de força para os membros superiores - Realizar exercícios para manter a força e a flexibilidade da perna, como a pantorrilha. - Treinamento do equilíbrio também devem ser feitos.Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico é indicado nas fraturas por estresse da cortical anterior da tíbia, principalmente no caso de atletas de alto rendimento, devido ao tempo prolongado de afastamento esportivo e ao resultado incerto do tratamento não cirúrgico. Diferentes técnicas podem ser utilizadas para a cirurgia. Tradicionalmente, o uso de hastes intramedulares é a técnica mais difundida. A fixação com placa e parafusos tem tido uso crescente mais recentemente. Cada técnica tem suas vantagens e desvantagens.Haste intramedular
A haste intramedular é um dispositivo introduzido dentro do osso por meio de uma pequena incisão na parte da frente do joelho. Ela é fixada por meio de parafusos tanto abaixo como acima da fratura.
Fratura por estresse da cortical anterior da tíbia tratada com haste intramedular
Apesar de ser uma técnica aparentemente “minimamente invasiva” e feita com pequenas incisões, o uso da haste tem algumas desvantagens:
• O acesso pelo tendão patelar faz com que algumas pessoas desenvolvam uma tendinite patelar, com dor anterior no joelho, de difícil tratamento. Em outras palavras, a incisão pequena não significa, necessariamente, que ela seja pouco agressiva.
• Isso é ainda mais preocupante pelo fato de que a maior parte dos pacientes com fratura por estresse da tíbia são atletas envolvidos com esportes de saltos e impacto, o que significa que são naturalmente mais predispostos a desenvolverem a tendinite patelar. A dor pode ser bastante limitante na prática destes esportes.
• Pacientes com fratura por estresse tendem a apresentar um espessamento do osso como reação a fratura, e o canal intramedular, por onde é introduzida a haste, pode ter que ser alargada por meio de fresas, o que gera sangramento e uma maior “agressividade” do ato cirúrgico.
Placa e parafusos
A fixação com placa e parafusos, apesar de ser um procedimento considerado por muitos como ultrapassado para o tratamento de fraturas, só recentemente passou a ser indicado no tratamento das fraturas por estresse da cortical anterior da tíbia.
A principal desvantagem da placa é que ela pode levar a um incomodo local e pode até ser sentida ao se passar a mão sobre a pele acima dela. No caso das fraturas por estresse, porém, as placas utilizadas são finas e relativamente pequenas quando comparada às placas utilizada no tratamento de fraturas traumáticas, o que minimiza (mas não elimina) este problema.
Fratura por estresse da cortical anterior da tíbia tratada com placa e parafusos.
A maior vantagem é não violar o tendão patelar e o mecanismo extensor do joelho, o que torna a técnica menos vulnerável ao desenvolvimento da tendinite patelar.
Em 2013, fomos um dos primeiros grupos a publicar o resultado desta técnica, no renomado jornal Knee Surgery, Sports Traumatology and Arthroscopy.
Este estudo pode ser visto em https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23334621
Fratura por estresse no pé
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Fratura por estresse no pé
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Fratura por estresse do II e III Metatarsos
Os ossos metatársicos mais acometidos são os II e III (principalmente porque têm maior comprimento), seguidos de longe pelo quinto metatarso. O diagnóstico clínico nem sempre é fácil. Por essa razão, o médico deve suspeitar da fratura por estresse ou fadiga sempre que houver informação de caminhadas longas, esforço exagerado, uso além do habitual de calçados de saltos altos ou qualquer outra situação que sugira sobrecarga repetitiva.
Na fase aguda de dor, as radiografias costumam ser normais. Assim, diante da suspeita clínica deste tipo de fratura, o ideal é realizar uma ressonância magnética. Os primeiros sinais radiográficos da fratura costumam aparecer apenas após a segunda semana.
A maior parte dos pacientes é adequadamente tratada de forma não cirúrgica. Na fase aguda de dor, o paciente deve caminhar com o auxílio de muletas e deve ser imobilizado com uma bota de gesso ou imobilizadores rígidos. Mas, à medida em que a dor melhora, estas imobilizações podem ser substituídas por uma sandália específica (sandália de Barouk), que concentra o peso na região do calcanhar.
O tempo total de imobilização é de cerca de 6 a 8 semanas. Já o tempo total de afastamento esportivo é maior, de aproximadamente três meses.
Fratura por estresse do quinto metatarso (Fratura de Jones)
As fraturas do quinto metatarso são bastante comuns e, na maior parte dos casos, estão associadas a entorses do tornozelo. A base do osso serve de inserção a um importante estabilizador do tornozelo, o tendão fibular curto. Ao torcer o tornozelo, este tendão é tracionado, podendo causar uma fratura por avulsão na base do osso. Tais fraturas ocorrem em uma área bem vascularizada e tendem a se recuperar com o uso de sandália rígida, ao longo de quatro a seis semanas.
As fraturas por avulsão devem ser diferenciadas das fraturas de Jones, que ocorrem na transição da metáfise proximal com a diáfise do quinto metatarso. Estas fraturas podem ser decorrentes de traumas agudos ou por esforços repetitivos (fraturas por estresse):
- As fraturas agudas acontecem por movimento forçado do pé para dentro (adução). Tendem a demonstrar um edema no osso e nos tecidos ao seu redor;
- As fraturas por estresse geram dor prévia no local, ainda que a dor possa ter tido piora após um evento agudo. Nestes casos, é possível observar sinais de reabsorção óssea.
Fratura por estresse do Calcâneo
Originalmente, a fratura por estresse do calcâneo foi descrita em soldados ao marcharem por longas distâncias carregando equipamentos pesados. Hoje, ocorrem com relativa frequência em corredores de longa distância, bailarinos e atletas envolvidos em atividades esportivas com saltos frequentes. O paciente apresenta dor na região do calcanhar, que piora com o apoio do peso do corpo no local. A compressão do calcanhar também tende a ser dolorosa. A fratura pode ser confirmada por meio de exame de ressonância magnética. Na fase aguda, o tratamento é feito por meio do uso de muletas e imobilizações rígidas. Mas, à medida em que a dor regride, um tênis confortável e com bom amortecimento pode ser suficiente. O paciente necessita de 8 semanas de tratamento para iniciar a progressão para atividades físicas de impacto.Fratura por estresse do Navicular
O osso navicular é um dos ossos do pé mais acometidos por fraturas por estresse. Por isso, tem recebido mais atenção por parte da comunidade médica. Ainda assim, muitas fraturas são diagnosticas tardiamente, devido à falta de familiaridade de muitos profissionais com a lesão.
As fraturas acometem corredores e outros atletas envolvidos com atividades de impacto, levando a uma dor na parte de cima e interna do pé, próximo ao tornozelo. A dor piora com as atividades de impacto e melhora com o repouso. O diagnóstico pode ser confirmado com exames como a cintilografia e a ressonância magnética.
Quando o diagnóstico é feito na fase aguda, a maior parte dos pacientes respondem bem ao seguinte tratamento:
- 6 semanas de imobilização rígida sem apoio do peso;
- Mais 6 semanas de reabilitação funcional.
Fratura por estresse da fíbula
As fraturas por estresse da fíbula provocam uma dor na face externa da perna, bem localizada. Ocorrem mais frequentemente em corredores com pronação excessiva do pé, condição que gera maior estresse sobre a fíbula. O paciente apresenta dor gradual que piora com atividades de impacto e com exercícios de força do tornozelo. O tratamento é feito em duas etapas, relatadas abaixo:- Repouso relativo por 6 semanas, com possibilidade de uso de muletas ou botas imobilizadoras, dependendo da dor;
- Mais 6 semanas de reabilitação funcional, antes de retornar ao esporte. Nesta fase, é importante identificar e eventualmente tratar a pronação excessiva do pé, com o uso de palmilhas específicas ou por meio da correção do movimento da pisada.
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