Artrose no Joelho

O diagnóstico é feito pelo ortopedista especialista em joelho, com base na história do paciente, exame físico e exames de imagem:

História clínica:

A principal queixa do paciente com artrose é a dor no joelho. Alguns pacientes referem que a dor é pior ao caminhar ou em outras atividades que sustentam o peso do corpo sobre o joelho, outros referem dor pior com o repouso. Eventualmente, acordam durante a noite devido à dor. Ao se levantar, sentem rigidez e piora da dor, que demora alguns minutos para melhorar. A dor ocorre em crises, com períodos de melhora e de piora, ainda que nos casos mais avançados ela esteja sempre presente; Perda da mobilidade das articulações e perda do alinhamento normal do joelho podem ser observados nos casos de maior gravidade.

Exame físico:

Observa-se crepitação ou rangido com a movimentação da articulação envolvida, uma sensação de que se tem areia dentro do joelho. Alguns pacientes apresentam ainda aumento de volume no local (inchaço). Nos casos mais avançados, a articulação começa a entortar. Eventualmente, os ligamentos também são destruídos pelo processo degenerativo, podendo ocorrer instabilidade;

Exames de imagem:

O melhor exame para o diagnóstico da artrose do joelho é a radiografia simples (raio-X), apesar de muitos pacientes ou mesmo médicos considerarem este um exame simples e de menor importância. Além de ser rápido e de baixo custo, nos casos de artrose do joelho o exame fornece até mais informações do que exames complexos como a ressonância magnética. As radiografias devem ser feitas com o paciente em pé, sustentando o peso do corpo. Deve-se observar o espaço articular (entre um osso e outro), a presença de osteófitos (“bicos de papagaio”), escleroses (áreas de maior densidade óssea), cistos e eventuais deformidades.

O que provoca a dor no paciente com artrose?

Esta é uma pergunta menos obvia do que se parece em uma primeira análise. Muitos pacientes se desesperam frente ao diagnóstico de artrose, achando que terão que conviver com a dor pelo resto da vida. De fato, a artrose é um problema que não tem volta: o desgaste é progressivo, e nenhum tratamento disponível hoje em dia é capaz de recuperar a cartilagem já desgastada.

O que muitas pessoas não sabem, porém, é que a artrose é um problema extremamente comum, principalmente entre a população idosa, e que muitas pessoas convivem com ela com uma dor muito bem controlada ou até mesmo sem dor. Diversos estudos demonstram que ao se realizar radiografias de pacientes idosos e sem dor no joelho, muitos apresentarão algum grau de artrose, em alguns casos até uma artrose avançada.

A dor não tem uma relação direta nem mesmo com a gravidade da artrose: enquanto algumas pessoas sem artrose ou com artrose leve têm dificuldade até mesmo para realizarem atividades domésticas básicas, outros com artrose bem mais avançada realizam atividades bastante exigentes para o joelho, como o futebol ou a corrida, com relativo conforto.

Ainda que a artrose seja uma causa de dor e não deva ser desprezada (principalmente nos casos mais graves), muitos outros fatores influenciam na dor que o paciente sente, e em muitos casos o tratamento destes outros fatores pode ter um resultado surpreendente na melhora da dor.

Podemos dizer assim que a dor no paciente com artrose está associada a uma sobrecarga no joelho. A artrose diminui a quantidade de esforço que a pessoa precisa fazer antes de apresentar esta sobrecarga, enquanto diversos outros fatores contribuem para o aumento nesta sobrecarga, incluindo: estado geral do paciente, fraqueza muscular, contratura articular, condicionamento físico, obesidade, problemas nutricionais, problemas hormonais, fadiga, problemas com o sono, depressão e doenças como fibromialgia, artrite reumatóide ou diabetes.

Avaliação do paciente com dor articular e artrose do joelho

O ortopedista especialista em joelho deve investigar mais a fundo o problema em cada paciente, para identificar todos os fatores que estejam contribuindo para a dor. Assim, são competências do médico:

• Submeter o paciente a uma avaliação musculoesquelética completa, envolvendo alinhamento e mobilidade das articulações, força e função muscular, postura e equilíbrio;
• Avaliar a rotina do paciente, histórico recente e pregresso de atividades físicas e condicionamento físico geral;
• Identificar outros fatores que possam ter influência na dor. Nessa lista estão obesidade, doenças como diabetes, hipertensão arterial ou artrite reumatóide, função cardiopulmonar, déficits hormonais relacionados à menopausa ou andropausa;
• Saber do paciente sua rotina de sono, ocorrência de sensação de fadiga, bem como seu estado psíquico;
• Deve questionar sobre tratamentos prévios e os resultados obtidos;
• Por fim, pedir exames de imagem para identificar o grau do desgaste, local exato do acometimento e alinhamento articular.

Infelizmente, muitos pacientes com artrose do joelho são avaliados de forma superficial, não recebem informações suficientes em relação a sua doença e não são adequadamente orientados quanto ao tratamento.

Muitas vezes a consulta se limita à realização de radiografias e à prescrição de medicamentos para o alívio da dor. Eventualmente são prescritas medicações mágicas, ditas condroprotetores, que “irão impedir a evolução do desgaste” ou até mesmo que “irão repor a cartilagem”.

Alguns pacientes são encaminhados para a fisioterapia, mas esta se limita a medidas analgésicas de eletrofototerapia. Depois disso, frente aoinsucesso do tratamento, são orientados de que “não tem mais nada o que fazer”.

O tratamento da artrose vai muito além disso. O ortopedista especialista em joelho deve coordenar o tratamento, mas deve contar com uma rede de apoio multidisciplinar, com o auxílio de fisioterapeutas, preparadores físicos, psicólogos, nutricionistas e médicos clínicos, a depender da avaliação individual de cada paciente. O paciente precisa ser envolvido no tratamento e precisa confiar que existe uma probabilidade real de melhora, sendo que para isso pode ser necessário muita conversa.

Precisa entender que da mesma forma que a dor vem piorando ao longo de um tempo prolongado, ela também não irá embora de uma hora para outra. As expectativas devem ser ajustadas, fazendo um planejamento a curto, médio e longo prazo. O tratamento não é simples, mas quando há dedicação e entrega por parte do paciente, de seus familiares e da equipe de tratamento, os resultados costumam surpreender.

Fortalecimento muscular

A atividade física para fortalecimento muscular é o ponto central do tratamento. Ela deve ser prescrita para todos os pacientes idosos e, principalmente, para aqueles que apresentam dor e artrose. Embora a maior parte dos pacientes com desgaste articular seja orientada sobre isso em consultas médicas, ainda há pouca orientação quanto ao tipo, frequência e intensidade dessas atividades.

Pacientes em quadros agudos de dor devem iniciar os exercícios sob a supervisão de um fisioterapeuta, para que gradativamente seja liberado para a prática mais independente de atividades físicas. O fisioterapeuta é um profissional capacitado para identificar as limitações do paciente e orientar exercícios de forma a corrigir as eventuais deficiências sem que haja uma sobrecarga sobre a articulação acometida, e de fato mesmo pacientes com bastante limitação física costumam se beneficiar de exercícios adequados ao seu condicionamento. Infelizmente, seja por limitação técnica do profissional, seja pela falta de recursos (e tempo), as sessões de fisioterapia muitas vezes se limitam a recursos de analgesia, o que pode levar a algum alivio da dor no curto prazo, mas que não irá tratar a verdadeira causa da dor e não proporcionará um bom resultado a médio ou longo prazo.

Avaliação nutricional

Pacientes com dor crônica costumam limitar cada vez mais suas atividades. Gastando menos energia, passam a ganhar peso, aumentando a sobrecarga sobre as articulações. O nutricionista poderá, nestes casos, contribuir para o tratamento.

Suporte psicosocial

O envolvimento de psicólogos ou até mesmo de psiquiatras pode ser muito interessante em alguns casos. A dor afeta diretamente a rotina do paciente, e se o paciente não ver uma “esperança  de melhora”, dificilmente irá se dedicar o suficiente ao tratamento e dificilmente a dor irá melhorar.

Pacientes com dor crônica muitas vezes deixam de fazer as atividades recreativas que antes lhes davam prazer, seja pela dor, seja pela “vergonha” de demonstrarem suas limitações perante a familiares ou amigos. Eventualmente não são capazes de honrarem com seus compromissos familiares e profissionais. Em alguns casos não são mais capazes de sustentarem a casa. A Catastrofização da dor é muito comum em pacientes com dor crônica intensa e, nestes casos, a mente precisará ser trabalhada junto com o corpo.

O tratamento não cirúrgico da artrose do joelho, desta forma, vai muito além da prescrição de medicamentos, e deve envolver uma equipe multidisciplinar, sob coordenação do ortopedista especialista em joelho.

Entre os medicamentos para o tratamento da artrose, há os que são essencialmente analgésicos e não interferem no curso da doença; os anti-inflamatórios, que apesar do bom efeito analgésico devem ter seu uso limitado devido aos efeitos colaterais; e as drogas ditas “modificadoras da osteoartrite”, ou “condroprotetores”, por terem sido lançadas no mercado com a intensão de impedir a evolução do desgaste ou até mesmo de recuperarem o desgaste articular. Entre estas medicações, incluem-se a glicosamina (com ou sem a associação de condroitina) e os colágenos. Ainda que não funcionem de fato como “condroprotetores”, algumas destas medicações têm se demonstrado eficazes no alívio da dor em grupos específicos de pacientes. Infiltrações com corticoides (principalmente os de longa duração, como a triancinolona) podem ter bom resultado nos períodos de piora da dor, principalmente em joelhos de características mais inflamatória. O ácido hialurônico, por sua vez, têm indicação nos joelhos com dor mais mecânica e menos inflamatória. O ácido hialurônico faz parte da
composição do líquido articular normalmente presente na articulação, mas suas características viscoelásticas costumam estar prejudicada na presença de artrose. A viscosuplementação, que é a infiltração do
joelho com ácido hialurônico, tem um efeito lubrificante, melhorando o deslizamento entre as superfícies cartilaginosas em contato.

As cirurgias para o tratamento da artrose podem ser divididas em dois grupos:

• Osteotomias: procedimentos que visam a correção do alinhamento do joelho, melhorando a distribuição de força ao colocar o peso sobre o joelho. As duas principais formas de osteotomia são a osteotomia valgizante, indicada para a correção de desalinhamentos em varo com artrose do compartimento medial do joelho, e as osteotomias varizantes, indicadas para a correção do desalinhamento em valgo em pacientes com artrose do compartimento lateral do joelho.
• Próteses de joelho: procedimentos que visam a substituição da superfície articular desgastada por um implante artificial. São indicadas em casos de artrose grave que não melhoram com o tratamento não cirúrgico.