Lombalgia

Diversos problemas podem ser responsáveis pelas dores nas costas. Entre as mais comuns, devemos considerar:

• Dor de origem mecânica (90% dos casos)
  • Dor inespecífica (80% dos casos)
  • Espondilolise / espondilolistese
  • Fraturas
  • Distensão muscular
• Dor de origem neurogênica (5% dos casos)
  • Hernia de disco
  • Estenose do canal medular
• Dor de origem inflamatória / tumoral (2% dos casos)
  • Tumor ósseo
  • Infecção
  • Doenças reumatológicas (artrite reumatóide, espondilite anquilosante)
• Dor visceral referida
  • Doença gastrointestinal (pancreatite)
  • Doença renal (pedra no rim, pielonefrite)

A dor de origem mecânica está relacionada ao acometimento das estruturas que formam a coluna lombar, incluindo músculos, vértebras ou discos intervertebrais, comprometendo a estabilidade e a mobilidade da coluna.

Dentro deste grupo, incluem-se as fraturas, as distensões musculares e as dores de origem inespecífica ou por sobrecarga, nas quais a dor não pode ser atribuída a um fator único e reconhecido.

As fraturas na coluna acontecem por diferentes mecanismos e em diferentes condições:

• Fraturas traumáticas: em adultos jovens, acontecem após traumas de grande energia, como nos acidentes de trânsito ou quedas de altura.
• Fraturas osteoporóticas: Pacientes com osteoporose (geralmente idosos) podem apresentar fraturas do corpo vertebral após traumas de menor energia, como ao sair do carro ou carregar um peso;
• Fraturas por estresse / espondilolise: Atletas podem apresentar um tipo característico de fratura por estresse do arco posterior da vértebra, denominada de espondilolise. Elas acontecem em virtude de movimentos repetitivos de extensão da coluna, pincipalmente em esportes como a ginástica, o ballet, o futebol ou o tênis. O paciente apresenta dor que piora com a extensão da coluna.

A maior parte dos casos de dor de origem mecânica, porém, são classificadas como inespecíficas. Elas ocorrem quando há um desequilíbrio entre a carga funcional (que é o esforço requerido para atividades da vida diária, do trabalho ou do esporte) e a capacidade funcional, que é o quanto a coluna está preparada para suportar estas atividades.

A dor nestes casos é chamada de inespecífica porque diversos fatores podem estar contribuindo para o aumento da carga funcional ou para a redução da capacidade funcional, não havendo assim um fator único à qual a dor deva ser imputada.

Ainda que mais de 70% das dores nas costas sejam classificadas como inespecíficas, o diagnóstico só deve ser feito a partir da exclusão de outras possíveis causas de dor.

Entre os fatores que contribuem para a dor lombar inespecífica, devemos considerar:

• Fatores não musculoesqueléticos: obesidade, fadiga, sono não reparador, desequilíbrios hormonais, uso crônico de medicamentos (principalmente os corticoides), transtornos psíquicos (ansiedade, depressão, catastrofização da dor), doenças como a diabetes ou insuficiência cardiovascular.
• Fatores musculoesqueléticos: fraquezas e desequilíbrios musculares, desequilíbrios posturais, restrições da mobilidade, mau alinhamento nos membros, problemas em outras articulações (principalmente no quadril), má técnica esportiva.
• Fatores intrínsecos da coluna: doença discal degenerativa, artrose fascetária.

Espondilólise e espondilolistese

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Espondilólise e espondilolistese

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A espondilólise é um tipo de fratura por estresse que ocorre no anel posterior das vértebras, mais especificamente na pars interarticular, sendo a causa mais comum de dor nas costas em atletas entre 8 e 20 anos de idade. Em 85% dos casos, a vértebra lesionada é a L5. Nos 15% restantes, a espondilólise acomete a vértebra L4. Outras vértebras são raramente acometidas.

Como acontece a espondilólise?

A espondilólise ocorre em função de movimentos repetitivos de hiperextensão da coluna, sendo comum em esportes como a ginástica e o ballet. O futebol, principalmente em função do mecanismo de chute, também pode desencadear a lesão. Desequilíbrios musculares do quadril e da coluna aumentam o risco de espondilólise. Isso acontece quando há uma combinação de fraqueza da musculatura abdominal e encurtamento da musculatura anterior da coxa (psoas ou reto femoral). Este desequilíbrio sobrecarrega a pars articular, por dois motivos: 1- Faz com que a bacia apresente uma inclinação para a frente, denominada de anteversão pélvica. Esta angulação da bacia é compensada pelo aumento na curvatura da coluna lombar (hiperlordose), sobrecarregando as estruturas posteriores das vértebras; 2- Parte do movimento que normalmente é realizado pelo quadril passa a ser feito na coluna, também gerando aumento no estresse sobre a pars articular.

Como é feito o diagnóstico da espondilólise?

Diagnóstico clínico A espondilólise é a causa mais comum de dor nas costas em atletas entre 8 e 20 anos de idade. Assim, sempre que o paciente com dor nas costas for um atleta jovem, deve-se suspeitar da lesão, principalmente quando a dor piora durante movimentos de extensão da coluna. Diagnóstico por imagem . A maior parte dos pacientes pode ser diagnosticada por meio de radiografias, mas a tomografia e a ressonância são exames com maior sensibilidade para o diagnóstico. Vale considerar aqui a importância da adequada interpretação dos exames, já que entre 6 a 8% da população apresenta uma espondilólise sem qualquer queixa, o que pode tornar a lesão simplesmente um achado de exame. Na população atlética jovem, a espondilólise acomete entre 8 a 14% dos atletas de elite, podendo ser bem maior em esportes de risco. Um estudo realizado com ginastas da equipe dos Estados Unidos nos jogos olímpicos de 1996, 50% deles tinham o diagnóstico de espondilólise sem dor ou, ao menos, uma dor limitante para sua atividade esportiva.

Como é o tratamento da espondilólise?

A maior parte dos pacientes pode ser adequadamente tratada de forma não cirúrgica, com a utilização de Brace (órtese em forma de cinta), além de fisioterapia manual (manipulativa) e o afastamento das atividades de hiperextensão da coluna. Assim que a dor permitir, o paciente deve iniciar um trabalho de estabilização do CORE (musculatura do tronco e lombar) e recuperação da mobilidade do quadril. Quando o paciente for capaz de realizar o gesto esportivo sem dor, o retorno ao esporte é autorizado, independentemente da consolidação da lesão. Não é incomum que pacientes com espondilólise apresentem melhora completa da dor sem que haja a consolidação. Nestes casos, a participação esportiva não deve ser restringida. A cirurgia fica reservada aos casos que não obtiverem melhora com o tratamento não cirúrgico.

Espondilolistese

A espondilolistese caracteriza-se pelo escorregamento de uma vértebra sobre a outra, podendo acontecer após uma espondilólise. A maior parte dos pacientes apresenta um escorregamento de até 50% da largura do corpo vertebral e tende a responder bem com o tratamento não cirúrgico. Nestes casos, sintomas neurológicos são incomuns, mas podem ocorrer nos casos mais avançados (quando o escorregamento for superior a 50% da largura do corpo vertebral). A maior parte dos pacientes pode ser adequadamente tratada de forma não cirúrgica, com a utilização de Brace (órtese em forma de cinta), além de fisioterapia manual (manipulativa) e o afastamento das atividades de hiperextensão da coluna. Assim que a dor permitir, o paciente deve iniciar um trabalho de estabilização do CORE (musculatura do tronco e lombar) e recuperação da mobilidade do quadril. Quando o paciente for capaz de realizar o gesto esportivo sem dor, o retorno ao esporte é autorizado, independentemente da consolidação da lesão. Não é incomum que pacientes com espondilólise apresentem melhora completa da dor sem que haja a consolidação. Nestes casos, a participação esportiva não deve ser restringida. A cirurgia fica reservada aos casos que não obtiverem melhora com o tratamento não cirúrgico.

Espondilolistese

A espondilolistese caracteriza-se pelo escorregamento de uma vértebra sobre a outra, podendo acontecer após uma espondilólise. A maior parte dos pacientes apresenta um escorregamento de até 50% da largura do corpo vertebral e tende a responder bem com o tratamento não cirúrgico. Nestes casos, sintomas neurológicos são incomuns, mas podem ocorrer nos casos mais avançados (quando o escorregamento for superior a 50% da largura do corpo vertebral). A maior parte dos pacientes pode ser adequadamente tratada de forma não cirúrgica, com a utilização de Brace (órtese em forma de cinta), além de fisioterapia manual (manipulativa) e o afastamento das atividades de hiperextensão da coluna. Assim que a dor permitir, o paciente deve iniciar um trabalho de estabilização do CORE (musculatura do tronco e lombar) e recuperação da mobilidade do quadril. Quando o paciente for capaz de realizar o gesto esportivo sem dor, o retorno ao esporte é autorizado, independentemente da consolidação da lesão. Não é incomum que pacientes com espondilólise apresentem melhora completa da dor sem que haja a consolidação. Nestes casos, a participação esportiva não deve ser restringida. A cirurgia fica reservada aos casos que não obtiverem melhora com o tratamento não cirúrgico.

Espondilolistese

A espondilolistese caracteriza-se pelo escorregamento de uma vértebra sobre a outra, podendo acontecer após uma espondilólise. A maior parte dos pacientes apresenta um escorregamento de até 50% da largura do corpo vertebral e tende a responder bem com o tratamento não cirúrgico. Nestes casos, sintomas neurológicos são incomuns, mas podem ocorrer nos casos mais avançados (quando o escorregamento for superior a 50% da largura do corpo vertebral). A maior parte dos pacientes pode ser adequadamente tratada de forma não cirúrgica, com a utilização de Brace (órtese em forma de cinta), além de fisioterapia manual (manipulativa) e o afastamento das atividades de hiperextensão da coluna. Assim que a dor permitir, o paciente deve iniciar um trabalho de estabilização do CORE (musculatura do tronco e lombar) e recuperação da mobilidade do quadril. Quando o paciente for capaz de realizar o gesto esportivo sem dor, o retorno ao esporte é autorizado, independentemente da consolidação da lesão. Não é incomum que pacientes com espondilólise apresentem melhora completa da dor sem que haja a consolidação. Nestes casos, a participação esportiva não deve ser restringida. A cirurgia fica reservada aos casos que não obtiverem melhora com o tratamento não cirúrgico.

Espondilolistese

A espondilolistese caracteriza-se pelo escorregamento de uma vértebra sobre a outra, podendo acontecer após uma espondilólise. A maior parte dos pacientes apresenta um escorregamento de até 50% da largura do corpo vertebral e tende a responder bem com o tratamento não cirúrgico. Nestes casos, sintomas neurológicos são incomuns, mas podem ocorrer nos casos mais avançados (quando o escorregamento for superior a 50% da largura do corpo vertebral).

Facetária

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Facetária

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A dor facetária ou artrose facetária é uma condição muito comum na coluna vertebral e uma das principais causas de dor lombar. As facetas são as estruturas que conectam duas vértebras adjacentes, sendo responsáveis por cerca de 20% da estabilidade torcional na coluna lombar. A artrose facetária pode estar associada a alterações inflamatórias e causar dor, sendo que a dor piora com movimentos de rotação e hiperextensão da coluna, o que é feito ao se esticar a coluna para trás.     A musculatura ao redor pode entrar em espasmo, limitando a mobilidade no local. Pode haver irradiação para a região dos glúteos ou posterior da coxa. Neste momento, é importante que seja feita uma avaliação ortopédica, com um diagnóstico diferencial com outras condições que levam aos mesmos sintomas na fase aguda.

Como é o diagnóstico da dor facetária?

A suspeita inicial é feita pela avaliação médica adequada através da história clínica e do exame físico. Exames de radiografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética podem ser utilizados para a confirmação diagnóstica. Destes, a ressonância é considerada o exame padrão ouro. Muitas vezes, o diagnóstico das lesões na coluna é dificultado pelo fato de ser comum que problemas em estruturas adjacentes coexistam uns com os outros, o que pode levar a queixas parecidas. Em função disso, eventualmente poderá ser indicado um bloqueio diagnóstico medicamentoso. Neste procedimento, medicações anestésicas são aplicadas diretamente na estrutura suspeita de provocar a dor (neste caso, a faceta). Se o paciente apresentar alívio da dor após o procedimento, ainda que temporariamente, o teste é considerado positivo, comprovando a origem da dor. Caso contrário, outras estruturas devem ser avaliadas.

Qual é o tratamento para a dor facetária?

O tratamento inicial deve ser sempre não cirúrgico, independentemente da gravidade do desgaste. Na fase aguda, são indicadas as seguintes ações para o controle da dor:

• Repouso;
• Calor local;
• Medicações analgésicas ou anti-inflamatórias;

Eventualmente, os bloqueios anestésicos podem ajudar não apenas no controle temporário da dor mas, também, na elucidação diagnóstica. Assim que a dor estiver razoavelmente controlada, devem ser instituídos exercícios para fortalecimento da musculatura ao redor da coluna (musculatura paravertebral, CORE), com o objetivo de diminuir a sobrecarga nas articulações facetárias. Além da reabilitação muscular, fazer a correção postural ajuda a reduzir a sobrecarga nas facetas. Mudanças de hábitos que favoreçam a prática regular de atividades físicas e o controle do peso são fundamentais para evitar novas crises dolorosas. No entanto, é importante entender que a degeneração e o desgaste das articulações é um processo irreversível e natural do organismo. Assim, vale dizer que o tratamento visa o controle da dor, e não a melhora do desgaste. O tratamento cirúrgico deve ser considerado como tratamento de exceção, indicado somente após a falha das medidas descritas acima.

Doença Discal Degenerativa

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Doença Discal Degenerativa

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As doenças do disco mais comuns são as doenças degenerativas, as hérnias de disco e a ciática. Ainda que qualquer disco possa ser acometido pela doença discal, os níveis L4L5 e L5S1 são responsáveis por 90% dos casos, devido à maior mobilidade da coluna nesta região. Nas doenças degenerativas, os discos tornam-se gradativamente mais desidratados, de forma que sua espessura e elasticidade diminuem. Sem o amortecimento provido pelos discos, as vértebras são sobrecarregadas, o que pode levar à formação de esporões ósseos.

Evolução natural da doença discal degenerativa

A evolução da doença pode ser dividida em três fases:

• Primeira: a coluna é submetida a uma sobrecarga decorrente de um desequilíbrio ou disfunção segmentar acompanhados de espasmo muscular e dor que piora com a flexão do tronco e melhora com a extensão da coluna. A ressonância magnética pode demonstrar desidratação discal;
• Segunda: as alterações no disco levam a uma instabilidade entre as vértebras adjacentes. Sua função de prover movimento e amortecimento torna-se reduzida;
• Terceira: as alterações degenerativas nos corpos e as alterações radiográficas são marcantes e, geralmente, observadas na população de mais idade. Sintomas da doença discal degenerativa.

Os sintomas da doença do disco variam em função da sua localização e gravidade. Em muitos casos, a doença evolui sem quaisquer sintomas. A queixa mais comum é a dor lombar que piora com a flexão do tronco ou ao permanecer longos períodos sentado ou em pé. Tosse, espirros ou a evacuação também podem piorar a dor, que pode ter início súbito ou gradual, e ser constante ou intermitente. Caminhar, deitar ou ficar em outras posições que reduzam a pressão sobre o disco podem aliviar parcialmente a dor. Podem ainda ocorrer dores musculares mais profundas ou mesmo espasmos musculares. Alguns fatores estão associados ao desenvolvimento da degeneração discal e devem ser considerados para o diagnóstico:

• Idade;
• Obesidade;
• Problemas posturais;
• Tabagismo;
• Sedentarismo.

Diagnóstico por imagem

Para a confirmação do diagnóstico, a avaliação de um médico especialista é fundamental. Ele poderá solicitar exames adicionais, como radiografias, ressonância magnética ou tomografia. É preciso, porém, que se tenha cuidado com a interpretação destes exames, uma vez que a degeneração é comumente observada mesmo em pessoas sem queixas de dor. Em alguns casos, esses “achados de exame” podem não ser a causa da dor. Isso pode gerar uma angústia no paciente e até desconfiança no tratamento. É comum encontrarmos termos como “alteração degenerativa”, “discopatia”, “protrusão de disco”, “abaulamento discal” e “alteração de modic”, sem que essas alterações sejam a real causa da dor do paciente. Por isso, é fundamental a avaliação de um médico especialista, caso a caso, para a confirmação diagnóstica e para o bom entendimento da doença pelo paciente.

Tratamento da doença discal degenerativa

O tratamento segue os mesmos preceitos descritos para o tratamento da dor lombar de origem mecânica (inespecífica), ainda que os exercícios possam variar de acordo com o quadro clínico específico do paciente.

Fase aguda

O tratamento na fase aguda envolve as seguintes medidas:

• Afastamento esportivo ou, ao menos, a adequação da carga de treino dentro do limite de dor;
• Uso de medicações anti-inflamatórias e analgésicas;
• Uso de imobilizadores (cintas), por curto prazo;
• Fisioterapia analgésica, com recursos de eletrotermofototerapia;
• Fisioterapia manipulativa e massagem terapêutica também são boas opções nestes casos.

Dor crônica

Fora dos períodos de agudização da dor, o foco do tratamento é corrigir a causa do problema e envolve, entre outras coisas:

• Fortalecimento e reequilíbrio muscular, buscando-se a estabilização da musculatura lombar (CORE), o ganho de mobilidade no quadril e a correção postural. O pilates é uma ótima forma para se atingir estes objetivos.
• Correção de movimentos inadequados na prática esportiva, como uma má técnica de agachamento ou de levantamento de pesos;
• Correção postural no trabalho. Exemplos: evitar ficar muito tempo em uma mesma posição (em pé ou sentado), altura da cadeira ou do computador, entre outros.

A lombalgia de origem neurogênica são aquelas em que a dor decorre da compressão de nervos. As principais patologias neste grupo são a dor ciática, geralmente decorrente da compressão de raízes nervosas por uma hérnia de disco e a estenose do canal medular.

A hérnia de disco provoca a compressão de uma raiz nervosa podendo levar a uma dor irradiada para um dos membros inferiores (dor ciática). Pode haver déficit sensitivo ou motor correspondente à raiz nervosa acometida.

É preciso considerar, porém, que muitas vezes a hérnia pode acontecer sem provocar sintomas, de forma que é fundamental que as características da dor do paciente sejam compatíveis com o achado dos exames de imagem antes de se colocar toda a culpa pela dor na hérnia de disco.

A estenose do canal medular é um problema comum em pacientes mais idosos e ocorre em decorrência do desgaste e espessamento dos ligamentos interespinhosos, de herniações centrais do disco ou pela formação de osteófitos nas vértebras. É um problema que acomete principalmente pacientes mais idosos. A flexão da coluna promove um aumento do diâmetro do canal medular, aliviando os sintomas. Assim, estes pacientes conseguem pedalar com relativo conforto, mas precisam sentar com frequência ao caminhar.

Estenose lombar

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Estenose lombar

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Estenose lombar

A estenose na coluna é o estreitamento dos canais ósseos pelos quais passam os nervos e a medula espinhal, restringindo o espaço para os nervos se moverem livremente. A estenose espinhal é frequentemente causada por alterações relacionadas à idade: artrite, discos protuberantes, esporões ósseos e ligamentos espessados. Eventualmente, pode acontecer em decorrência de fraturas, escorregamento da vértebra (espondilolistese) ou tumor ósseo. O canal espinhal de quase todo adulto se estreita com a idade; no entanto, para a maioria das pessoas, isso não causa sintomas. O estreitamento do canal da raiz do nervo (estenose lateral) pressiona os nervos espinhais, causando inflamação e dor. O estreitamento do canal espinhal (estenose central) pressiona a medula espinhal causando inflamação e fraqueza. A estenose pode acometer qualquer lugar ao longo da coluna, desde o pescoço (cervical) até a parte inferior das costas (lombar).    Sintomas da estenose lombar Os nervos comprimidos ficam inflamados e causam dor, cãibras, dormência ou fraqueza nas pernas ou costas. Os sintomas geralmente se desenvolvem com o tempo ou podem ocorrer como um início repentino de dor. O paciente pode sentir uma dor de início gradual, mas as queixas também podem ter início mais repentino. O local da dor depende de qual a parte do canal espinhal se estreitou. Em alguns pacientes, a dor pode ocorrer apenas durante certas atividades, como caminhar. Claudicação neurogênica: A estenose pode causar claudicação neurogênica, uma dor tipo cãibra acompanhada de fraqueza nas pernas, normalmente nas panturrilhas, que ocorre ao caminhar ou ficar em pé e desaparece ao sentar ou descansar. Inclinar-se sobre um objeto de apoio, como um andador ou carrinho de compras, pode ajudar a reduzir a dor ao caminhar. Isso acontece porque, ao flexionar a coluna, o canal medular tende a se abrir. Dor e cãibras nas pernas também podem ser um sinal de claudicação vascular, que ocorre quando há um estreitamento das artérias da perna causado por doença arterial periférica. Uma forma de diferenciar clinicamente a claudicação neurogênica, característica da estenose, da claudicação vascular, é que a claudicação vascular piora ao subir uma ladeira ou escada e não é aliviada ao se curvar para a frente. O paciente com estenose lombar tende a tolerar bem a prática de bicicleta, devido ao posicionamento com o tronco inclinado para a frente.   Tratamento Tratamento não cirúrgico Medicamentos, injeções espinhais e fisioterapia podem ajudar a controlar os sintomas, ainda que não sejam capazes de reverter o processo de estreitamento do canal medular. Medidas como melhorar o posicionamento na cama, melhora da postura nas atividades do dia a dia e correção no movimento feito para levantar pesos pode ajudar no alívio dos sintomas.   Tratamento cirúrgico A cirurgia mais indicada para o tratamento da estenose lombar é a laminectomia. O procedimento tem por objetivo abrir os canais ósseos pelos quais passam a medula espinhal e os nervos, criando mais espaço para que estes se movam livremente.  A cirurgia é realizada por meio de uma incisão na musculatura posterior. A lâmina óssea que forma a parte posterior do canal espinhal é ressecada; A lâmina forma um teto sobre a medula espinhal, de forma que sua remoção aumenta o espaço disponível para os nervos.  Em alguns casos, pode ser necessário realizar a fusão entre as vértebras envolvidas, o que é feito no mesmo ato cirúrgico da laminectomia, de forma a evitar a instabilidade da coluna e a dor decorrente desta instabilidade. Para isso, utiliza-se de uma combinação de enxerto ósseo, parafusos e hastes para conectar as vértebras adjacentes.   

Hérnia de disco e dor ciática

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Hérnia de disco e dor ciática

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Hérnia de disco e dor ciática

O disco intervertebral é uma estrutura localizada entre duas vértebras adjacentes, ao longo de toda a coluna. Ele confere amortecimento e permite o movimento entre as vértebras. A hérnia de disco ocorre quando a camada externa do disco (ânulo fibroso) se quebra, permitindo que o seu conteúdo gelatinoso (núcleo pulposo) extravase. Quando esse material entra em contato com os nervos vizinhos provoca dor e altera a função desses nervos, caracterizando a dor ciática. As causas mais comuns de doenças do disco são: • Traumatismos relacionados com veículos motorizados; • Levantamento de peso; • Quedas. Ainda que possam acometer qualquer seguimento da coluna, as hérnias são mais comuns na região lombar (principalmente nos níveis L4L5 e L5S1) e na região cervical (principalmente C5C6 e C5C7), já que estes são os níveis em que há maior movimento na coluna. A maior parte dos casos acomete pacientes entre os 30 e os 50 anos de vida (idade média de 37 anos). À medida em que a idade avança, o disco se desidrata e perde sua elasticidade normal, diminuindo o risco de rotura do disco. Da mesma forma, o extravasamento do núcleo pulposo a partir de quebras que possam ocorrer no anel externo do disco também diminui.

Sintomas

O quadro clínico típico de uma hérnia de disco caracteriza-se pela dor nas costas (lombalgia), associada ou não à ciatalgia (dor irradiada no trajeto do nervo ciático). A dor ciática ocorre quando o disco herniado comprime mecanicamente uma raiz nervosa. Essa compressão de raízes nervosas provoca dor, sensação de adormecimento ou fraqueza na região do corpo onde esse nervo exerce sua função. Quando o disco se situa na região lombar baixa (mais comum), pode ocorrer dor ciática. Se for na parte mais alta da coluna lombar, logo abaixo das últimas costelas, a dor tende a irradiar para a região anterior da coxa. Fraqueza muscular pode acompanhar o quadro de dor. Habitualmente, a dor irradia para apenas um dos membros inferiores. A maior parte dos pacientes evolui com absorção parcial ou total da hérnia em 4 a 6 semanas, com a melhora dos sintomas. Casos que persistam com compressão da raiz nervosa podem se manter com uma ciática pura após este período, sem a dor nas costas.

Tratamento

Habitualmente, o tratamento inicial é não cirúrgico. O paciente deve ser esclarecido sobre o curso favorável desse processo. Uma alternativa para ajudar o tratamento conservador é o bloqueio da raiz afetada com anestésico e corticoide, que atua diretamente sobre a hérnia (reduzindo seu volume) e sobre a raiz (reduzindo a sua resposta inflamatória).

Tratamento cirúrgico

O objetivo do tratamento cirúrgico é a descompressão das estruturas nervosas. As indicações do tratamento cirúrgico são: • Absolutas: síndrome de cauda equina ou paresia importante; • Relativas: ciática que não responde ao tratamento não cirúrgico por pelo menos seis semanas, déficit motor significativo ou dor radicular associada à estenose óssea foraminal. Ainda que no longo prazo o resultado com o tratamento não cirúrgico ou cirúrgico seja semelhante, a cirurgia muitas vezes tem sido indicada de forma mais precoce nos casos mais sintomáticos. Isso ocorre devido à melhora da técnica cirúrgica, que tem se tornado menos agressiva, com a possibilidade de reassumir a rotina diária habitual de forma mais precoce.

Doenças reumatológicas: a artrite reumatóide e a espondilite anquilosante devem ser consideradas em casos nos quais a dor piora com o repouso e alivia com o movimento. A dor matinal que se prolonga por mais do que uma hora após se levantar da cama é outro sinal característico das lombalgias de origem reumatológica.

A perda da mobilidade na coluna, principalmente em homens entre 20 e 40 anos de idade, deve chamar a atenção para a possibilidade da espondilite anquilosante.

A espondilite anquilosante é uma doença inflamatória que provoca a fusão entre as vértebras da coluna. Essa fusão torna a coluna menos flexível e pode resultar em uma postura curvada para a frente. Se as costelas forem afetadas, a respiração profunda pode ficar prejudicada.

Tumores osseos: Tumor na coluna é uma massa anormal de tecido dentro ou ao redor da medula espinhal e / ou coluna vertebral. Podem ser benignos ou malignos e podem ter origem primária na coluna ou ser uma lesão metastática de um tumor a distância. Uma característica comum aos tumores na coluna é a dor que piora durante à noite, acordando o paciente. Pode piorar também com o esforço físico. Ainda assim, outras causas de dor de origem inflamatória também apresentam comportamento semelhante.

Infecção na coluna: é um problema relativamente incomum, mas deve ser considerado principalmente em pacientes pós operatórios, pacientes imunodeprimidos ou com outros sítios ativos de infecção. Ainda assim, 30 a 70% dos pacientes não apresentam sinais óbvios de infecção a distância. Dor que piora durante a noite também deve chamar a atenção para a possibilidade de infecção. O diagnóstico é mais comum em pacientes acima de 50 anos.

Avaliação diagnóstica da lombalgia

Mais de 80% dos casos de lombalgia são diagnosticados como inespecíficas e podem ser tratadas inicialmente apenas com base na história clínica e exame físico.

O médico deve estar alerta, porém, para certos sinais ou sintomas que podem sugerir um problema específico como origem da dor. Estes sinais são conhecidos como “bandeiras vermelhas da dor lombar” e incluem:

• História de trauma;
• Febre;
• Incontinência urinária;
• Perda de peso inexplicável
• História de câncer
• Uso prolongado de corticoides
• Abuso de drogas parenterais
• Dor intensa e localizada com incapacidade de ficar em uma posição confortável.
• Sinais de déficit neurológico (irritação neural com testes específicos, perda da sensibilidade ou movimento.

Nestas condições, os exames de imagem tornam-se mandatórios. Os exames são também recomendados quando a dor persiste para além de 30 dias apesar do tratamento adequadamente instituído.

Exames de imagem devem, porém, ser avaliados com bastante critério. Infelizmente, há no Brasil uma cultura comum tanto a médicos como a pacientes de hipervalorização dos achados de exames de imagem, que são solicitados em abundância e avaliados sem que se faça uma correlação com a queixa ou o exame físico do paciente.

Dois pacientes com exames de imagem muito parecidos podem ter queixas completamente diferentes e precisarem de tratamentos também diversos. Muitas das causas de dor nas costas não são vistas em exames de imagem, ao mesmo tempo que muitas das alterações vistas no exame não apresentam qualquer relação com a queixa do paciente, podendo ser consideradas simplesmente como achados de exame.

Radiografias e ressonância magnética são fundamentais para a avaliação de certos casos de lombalgia, mas desde que usados como um exame complementar, e não como o método primário para o diagnóstico.

Os exames laboratoriais geralmente não são necessários na avaliação inicial da lombalgia aguda. Se houver suspeita de tumor ou infecção, exames específicos deverão ser solicitados. Outros estudos de sangue, como teste para o antígeno HLA-B27 (presente na espondilite anquilosante) e eletroforese de proteínas séricas (resultados anormais no mieloma múltiplo), não são recomendados de rotina, a menos que clinicamente justificado. Exames laboratoriais adicionais, como a análise da urina, devem ser considerados de acordo com possíveis diagnósticos sugeridos pela história e exame físico.

A lombalgia pode ter diferentes causas e, ainda que a avaliação clínica e exames de imagem sejam fundamentais para o diagnóstico, em alguns casos ainda pode restar dúvidas de qual o problema principal que está causando a dor.

O bloqueio anestésico diagnóstico é um teste terapêutico que pode ajudar nessa diferenciação. Uma injeção de anestésico é realizada no provável local de origem da dor. Caso o local da injeção seja de fato a causa da dor, o paciente irá referir uma melhora temporária, confirmando o diagnóstico.

Não se deve esperar uma melhora persistente com o bloqueio anestésico, por isso o procedimento é considerado diagnóstico e não terapêutico. Caso a injeção não surte efeito, deve-se então buscar por outras possíveis fontes de dor. Caso o resultado seja positivo, o médico terá um respaldo maior para indicar procedimentos mais invasivos, como cirurgia ou a radioablação.

Excluindo-se causas de dor lombar que exigem tratamentos específicos, identificados por meio das “bandeiras vermelhas” descritas acima, a maioria dos pacientes com lombalgia aguda necessita apenas de tratamento sintomático, incluindo o repouso relativo, medicamentos e terapias não medicamentosas.

Cerca de 60% dos pacientes com dor lombar aguda relatam melhora completa em sete dias com a terapia conservadora e 90% apresentam melhora em até 4 semanas. Apenas 2 a 7% evoluirão para sua forma crônica.

A mobilização da coluna dentro dos limites da dor leva a uma recuperação mais rápida do que repouso na cama.

O movimento permite que os discos troquem fluidos e mantenham seu funcionamento, da mesma forma que acontece ao se espremer uma esponja.

Além disso, a troca de fluidos ajuda a reduzir o inchaço em outros tecidos moles que podem ser acometidos pela dor lombar, principalmente a musculatura. Quando há falta de exercícios, o edema e o espasmo muscular tendem a piorar, dificultando a recuperação da dor.

Os movimentos, por outro lado, não devem ser excessivos a ponto de piorar a dor. Quando isso acontece, o corpo reage aumentando o espasmo da musculatura e gerando mais inibição neuromuscular.

Medicamentos comumente usados ​​para o tratamento da dor lombar aguda incluem os analgésicos, os anti-inflamatório e, eventualmente, relaxantes musculares. Os opioides possuem uma potente ação analgésica na fase aguda, mas não permitem o retorno ao trabalho mais precocemente do que com o uso de anti-inflamatórios e analgésicos simples.

Propagandas de laboratórios anunciam determinadas drogas como se elas funcionassem para qualquer pessoa. Mas, de fato, a dor nas costas varia de pessoa para pessoa e não existe uma droga que funcione para todos os pacientes e em todas as situações. A escolha do medicamento deve ser individualizada a partir das características da dor de cada paciente e dos possíveis efeitos colaterais de cada droga.

Diversos métodos de tratamento não medicamentoso são indicados para o alívio da dor e do espasmo muscular na lombalgia aguda, incluindo terapias manipulativas (massagem, quiroproxia, fisioterapia manipulativa), acumpuntura, agulhamento a seco e injeção dos pontos-gatilhos. O laser de alta potência ou a terapia por onda de choque também têm se mostrado alternativas interessantes em certos pacientes.

Terapias manuais para a coluna

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Terapias manuais para a coluna

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Terapias manuais para a coluna

As terapias manuais para a coluna envolvem diversas técnicas para mobilização e manipulação da coluna.   A mobilização envolve a movimentação das articulações da coluna vertebral dentro da amplitude de movimento tolerada pelo paciente, usando movimentos lentos e passivos, começando com uma pequena amplitude e aumentando gradualmente para uma maior amplitude de movimento. A manipulação é uma técnica passiva por meio da qual o terapeuta aplica um impulso manual a uma articulação no final ou próximo ao final da amplitude de movimento passiva (ou fisiológica). Isso pode ser acompanhado por um "estalo" audível. Entre as técnicas de terapia manual mais conhecidas para a coluna incluem-se a massoterapia, a osteopatia e a quiropraxia. Além disso, o fisioterapeuta também é treinado para a aplicação de terapia manual. Todas estas técnicas quando bem aplicadas podem ser benéficas para o paciente com dor lombar, principalmente aqueles que apresentam um componente de contratura / espasmo muscular.

Acupuntura e agulhamento a seco

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Acupuntura e agulhamento a seco

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Acupuntura e agulhamento a seco

Acupuntura, agulhamento a seco e injeção de pontos gatilho são técnicas de tratamento que envolvem a inserção de agulhas finas em certas partes do corpo. A injeção de pontos gatilho envolve ainda a aplicação de medicamentos através da agulha. Os três métodos são indicados para o tratamento de condições dolorosas, entre as quais a lombalgia. A diferença está principalmente nos métodos e locais de aplicação das agulhas.   Acupuntura A acupuntura é uma técnica desenvolvida há mais de 2.500 anos e que segue a visão da medicina tradicional chinesa, segundo a qual o corpo possui mais de 2.000 pontos conectados uns aos outros por caminhos ou meridianos, que criam um fluxo de energia chamado Qi (pronuncia-se “tchi”). Diz-se que estimular esses pontos corrige o desequilíbrio do qi e melhora o fluxo de energia. Os médicos chineses acreditam que isso ajuda a aliviar a dor e melhorar a saúde. A medicina ocidental, por outro lado, entende a acupuntura como uma forma de estimulação do sistema nervoso central. Ela pode desencadear a liberação de substâncias químicas como a endorfina nos músculos, as quais atuam sobre os nervos periféricos e promovem o alívio da dor e uma sensação de bem-estar. Além disso, a acupuntura ajuda a modular a transmissão da sensação dolorosa pelos nervos periféricos. Agulhamento a seco O tratamento com agulhamento a seco é um método relativamente novo baseado na medicina ocidental moderna. Este tratamento foi desenvolvido na década de 1980 e, durante o tratamento, as agulhas são inseridas nos pontos-gatilho, ou faixas sensíveis de músculo. O agulhamento é dito “a seco” pelo fato de não envolver a injeção de nenhum medicamento.  Quando as agulhas são inseridas nos pontos de gatilho, elas promovem o controle da dor, a redução na tensão muscular e normalização das disfunções das placas motoras, que são os locais em que os impulsos nervosos são transmitidos aos músculos. É indicado principalmente nas lombalgias em que a musculatura encontra-se contraída.

Injeção dos pontos gatilho

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Injeção dos pontos gatilho

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Da mesma forma que para o agulhamento a seco, a injeção dos pontos em gatilho envolve a inserção de uma pequena agulha no ponto de gatilho do paciente através da qual é aplicada um anestésico local, um corticoide ou solução salina. Com a injeção, o ponto-gatilho fica inativo e a dor é aliviada. Vários pontos gatilhos podem ser injetados em uma única visita. Estudos indicam uma melhor resposta imediata com a injeção dos pontos gatilho, com resultado semelhante após alguns dias, mas há bastante variação nos resultados descritos na literatura médica.

Resultado

Acupuntura, agulhamento a seco e injeção de pontos gatilhos são todos procedimentos indicados no tratamento da dor lombar aguda ou crônica. No entanto, essas injeções não afetam todas as pessoas da mesma forma. Algumas pessoas sentem um alívio significativo da dor imediatamente após o tratamento, enquanto outras podem referir melhora apenas após alguns dias ou semanas. Algumas pessoas respondem melhor a uma destas três técnicas em relação às outras e, de fato, algumas não se beneficiam de forma alguma com nenhum dos métodos.

Laser e onda de choque no tratamento da lombalgia

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Laser e onda de choque no tratamento da lombalgia

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Laser e terapia por onda de choque fazem parte de um grupo de tratamentos denominado de biomodulação, ou seja, que estimulam o processo de reparo tecidual. Ambos os procedimentos são indicados para pacientes com lombalgia associada a contratura muscular e presença de pontos gatilho.  Os mecanismos pelos quais o laser e a terapia por onda de choque promovem o alívio da dor são diferentes. As respostas são variáveis, com alguns pacientes apresentando melhora significativa com o laser, outros com a onda de choque, outros com ambos os tratamentos e, alguns, com nenhum deles. A avaliação clínica ajuda a direcionar o médico na escolha do tratamento, mas, como regra geral, o mais importante é a escolha do paciente.

Laser de alta potência

O laser é uma forma de tratamento utilizado na ortopedia com o objetivo de acelerar o reparo tecidual e também para o controle de diversos tipos de dor. Isso acontece por meio de diferentes mecanismos:

• Bioestimulação: geração de energia celular a partir da luz
• Acústico: efeito mecânico gerado a partir de pulsos rápidos e frequentes
• Efeito térmico: parte da energia absorvida pelas células é transformada em energia térmica, levando a um aquecimento dos tecidos.

O tratamento por laser pode ser classificado como de baixa ou alta potência. Uma potência de saída inferior a 0,5 Watts é classificada como baixa potência (classe III nos EUA). Esta energia é insuficiente para gerar aquecimento significativo na pele, de forma que o tratamento é também conhecido como “laser frio”. Tratamentos com potência de saída maior que 0,5 Watts são denominados de terapia a laser de alta potência (lasers de classe IV nos EUA) e são capazes de criar calor na superfície da pele devido `a maior potência energética. O laser de baixa potência já vem sendo realizado a bastante tempo em clínicas de fisioterapia no Brasil, sendo o laser de alta potência uma opção disponível a pouco tempo e ainda pouco difundido no país, entre outros motivos em decorrência do maior custo. Para o tratamento da lombalgia, os efeitos do laser frio são bastante limitados, de forma que aquilo que comentamos neste texto se refere ao laser de alta potência. O laser pode beneficiar o paciente com lombalgia crônica por meio de um efeito analgésico, efeito anti-inflamatório e pelo relaxamento muscular. Quando se busca um efeito analgésico, o laser é usado na forma pulsátil em alta frequência, alta intensidade e curta duração. Com esta configuração, ele tem a capacidade de criar ondas acústicas que transferem pressão real sobre os tecidos e estimulam mecanicamente as terminações nervosas livres. Estas mesmas terminações nervosas são responsáveis pela transmissão do estímulo doloroso. As ondas acústicas “ocupam” os nervos, que deixam de transmitir a sensação dolorosa. 

Terapia por onda de choque

Ondas de choque são ondas sonoras que possuem características físicas específicas, com pico de pressão elevado seguido por amplitude de tração baixa. Essas características produzem uma fase positiva e uma fase negativa da onda de choque. A fase positiva produz forças mecânicas diretas, enquanto a fase negativa gera cavitação e bolhas de gás que subsequentemente implodem em altas velocidades, gerando uma segunda onda de ondas de choque.  O tratamento é indicado em uma série de condições dolorosas, incluindo a dor lombar. Ele ajuda na dessensibilização de pontos gatilho e ajuda na melhora da dor e recuperação da mobilidade da coluna.

A lombalgia crônica é arbitrariamente definida como aquela que perdura por mais de três meses. Nestes casos, além de tratar a dor propriamente dita é preciso que se atue sobre a causa da dor. Estes dois processos devem ser feitos de forma simultânea, mas respeitando a intensidade da dor.

Muito se fala na necessidade de fortalecimento muscular para o paciente com dor, mas muitos pacientes simplesmente não toleram o exercício por causa da dor. O paciente deve ser estimulado a se manter tão ativo quanto a dor o permita, já que isso já se comprovou melhor do que o repouso absoluto. Mas, não adianta ficar enfrentando a dor, uma vez que isso irá provocar inibição muscular e, em última análise, levará a uma piora da dor.

O controle da dor desta forma deve seguir a mesma linha de tratamento descrito para o tratamento da dor lombar aguda, incluindo medicamentos e terapias não medicamentosas para alívio da dor e do espasmo muscular.

A abordagem medicamentosa no tratamento da dor lombar crônica é diferente do que é feito na dor lombar aguda. Os analgésicos simples (Dipirona, Paracetamol) continuam sendo a primeira linha de tratamento; já os analgésicos opioides apresentam indicação mais restrita, devido aos efeitos colaterais e porque não se mostram mais efetivos do que os analgésicos simples quando usados de forma prolongada na dor lombar. Anti-inflamatórios também devem ser considerados com cautela devido ao risco de efeitos colaterais relacionados ao aparelho gastrointestinal, cardiovascular ou rins.

Por outro lado, em alguns casos de dor de longa duração é preciso considerar o uso de antidepressivos e anticonvulsivantes. Estas medicações são indicadas com o objetivo de diminuir a excitabilidade das fibras nervosas que transmitem a sensação de dor em pacientes nos quais se considerada uma origem neuropática para a dor. O efeito das medicações, nestes casos, independe do efeito antidepressivo ou anticonvulsivantes, ou seja, são usados para o tratamento da dor e não para tratar depressão ou convulsão.

A coluna é formada por um conjunto de 33 vértebras separadas umas das outras pelos discos intervertebrais, os quais têm a função de amortecer cargas e permitir movimentos. Ao mesmo tempo em que esta estrutura precisa ser movimentada em flexão, extensão, lateralização e rotação do tronco, ela precisa ser capaz de prover estabilidade para permitir o funcionamento adequado de braços e pernas. Isso tudo depende do funcionamento harmônico de uma complexa rede de músculos que se equilibram de forma semelhante aos cabos de uma ponte estaiada.

Fraquezas, desequilíbrios e encurtamentos musculares comprometem a postura do indivíduo e a capacidade da coluna em prover movimento e estabilidade. Os músculos atuam como o motor de um carro para gerar movimento; quando estão comprometidos, a coluna torna-se sobrecarregada, da mesma forma que acontece ao se colocar um motor de fusca para mover um caminhão.

A sobrecarga e a dor nestes indivíduos pode acontecer mesmo com discos, cartilagens e vertebras completamente normais, o que significaria um exame também normal. Com o tempo, porém, é comum que a sobrecarga de discos e cartilagens provoquem o desenvolvimento progressivo de artrose (bicos de papagaio) ou doença discal degenerativa (ressecamento, protusões ou mesmo hérnias de disco).

Muito pouco pode ser feito no sentido de melhorar a artrose ou o desgaste dos discos intervertebrais, mas a dor pode ter melhora significativa uma vez que os fatores que estejam levando à maior sobrecarga da coluna sejam identificados e tratados. De fato, não é incomum vermos pessoas com alterações degenerativas relativamente avançadas na coluna e que sejam capazes de correr e praticar exercícios com relativo conforto, uma vez que as estruturas que formam a coluna estejam bem equilibradas.

O primeiro passo é a recuperação da mobilidade normal das articulações. Encurtamentos musculares com restrição da mobilidade em virtude de posições viciosas no trabalho ou em atividades do dia a dia e também pela má postura decorrente de fraquezas e desequilíbrios musculares.

A medida em que se consegue um arco de movimento razoável e indolor, exercícios para fortalecimento e reequilíbrio muscular são gradativamente introduzidos. Exercícios isométricos, como os exercícios de prancha, são boas opções, uma vez que geram pouca sobrecarga e ajudam a recuperar a estabilidade da coluna.

Os movimentos da coluna dependem muito do funcionamento das outras articulações do membro inferior, incluindo pés e tornozelos, joelhos e, principalmente, quadris. Qualquer limitação nessas articulações pode ser compensada na coluna, podendo levar a sobrecarga e dor. No momento de se montar um programa de exercícios, estas articulações também devem ser avaliadas e, quando necessário, tratadas.

Ainda que pequenas variações no peso não interfiram de forma significativa na dor lombar, a perda de peso pode ser um fator importante de melhora da lombalgia no paciente obeso, afinal, quando menor o peso corporal, menor o esforço dispendido sobre as articulações da coluna.

A perda de peso não deve ser buscada a qualquer custo, afinal a manutenção ou ganho da massa muscular é mais importante do que a perda de peso isoladamente. Dietas sem orientação especializada muitas vezes levam a uma perda de gordura associada a uma perda significativa de massa muscular, o que pode até piorar a dor.

Pacientes com lombalgia muitas vezes apresentam dificuldades com o sono, incluindo dificuldade para dormir durante à noite e sonolência excessiva durante o dia. Isso impede a recuperação da musculatura, que se torna tensa e dolorosa. Além disso, a sonolência deixa o paciente mais sensível para a dor. Medidas que ajudem a melhorar a qualidade do sono, desta forma, podem ter efeito positivo no sentido de melhorar a dor lombar.

Muitos pacientes com dor crônica apresentam ansiedade excessiva em relação ao tratamento e perdem a esperança em relação às possibilidades de melhoras. O tratamento da lombalgia depende do empenho e da colaboração ativa do paciente, de forma que fazer com que ele entenda o problema e colocar objetivos factíveis a curto, médio e longo prazo é fundamental.

A dor crônica também faz com que muitos pacientes percam o rendimento no trabalho, tenham dificuldades em cumprir com os compromissos familiares e de laser e leva a uma piora na qualidade de vida. Em decorrência de tudo isso, a depressão é comum nestes pacientes e deve ser investigada e, quando necessário, tratada.

A cirurgia é um tratamento de exceção na lombalgia, mas deve ser considerada em situações específicas:

Pacientes com dor ciática intensa e que não melhoram com o tratamento clínico ou pacientes com perda aguda do movimento ou da sensibilidade podem ter indicação para a discectomia;

Pacientes com estenose do canal medular e sem melhora com o tratamento clínico podem ser indicados a fazerem a laminectomia;

Pacientes com dor incapacitante decorrente de doença discal degenerativa e sem melhoras com o tratamento não cirúrgico podem ser indicados a fazerem uma artrodese.

A discectomia e a laminectomia já foram discutidas acima na parte em que falamos sobre hérnia de disco e estenose do canal medular, respectivamente. Falaremos agora sobre a artrodese lombar.

A artrodese é um procedimento no qual duas vértebras consecutivas são fundidas, deixando de haver movimento entre elas.