A dor na face interna do joelho com início após um trauma é a principal queixa do paciente com lesão do Ligamento Colateral Medial. O paciente pode ouvir um estalo no momento do trauma, ficando com a sensação de uma corda que se rompe. Em seguida, apresenta dor e edema variáveis de acordo com a extensão da lesão. Em lesões mais extensas, a dor pode fazer com que o paciente não consiga apoiar o peso sobre a perna acometida. O melhor momento para examinar o joelho é imediatamente após a lesão, antes que ocorra o edema e o espasmo muscular. Infelizmente, muitas vezes essa oportunidade só está disponível aos médicos da equipe presentes na beira do campo. No consultório, a avaliação pode ficar prejudicada, dificultando a diferenciação de outras lesões que possam causar dor na face interna do joelho. Uma opção, nestes casos, é o uso temporário de um imobilizador com reavaliação dois ou três dias depois. O diagnóstico diferencial deve ser feito principalmente com as lesões do menisco medial e o edema ósseo no côndilo femoral medial. Nas lesões crônicas, testes específicos para a lesão do Ligamento Colateral medial, com o teste de estresse em valgo, e testes para lesões meniscais, como o teste de McMurray, ajudam nesta diferenciação. Nas lesões recentes, estes testes são menos específicos e a diferenciação apenas com base na avaliação clínica é mais difícil. A avaliação clínica é importante também para a identificação de eventuais lesões associadas que podem acontecer junto com a lesão do Ligamento Colateral Medial, muito comuns principalmente nas lesões Grau III. As lesões que mais preocupam são outras lesões ligamentares, incluindo o Ligamento Cruzado Anterior e o Ligamento Cruzado Posterior e a lesão da cápsula posterior do joelho.

Teste de estresse em valgo

O teste de estresse em valgo busca provocar uma abertura da face interna do joelho. Nas lesões incompletas, o teste provoca dor e pouca instabilidade; nas lesões completas, a dor é acompanhada de uma abertura do compartimento medial do joelho. O teste deve ser feito tanto com o joelho completamente esticado como com o joelho em ligeira flexão. A abertura apenas com o joelho em ligeira flexão indica uma lesão isolada do Ligamento Colateral Medial, enquanto a abertura com o joelho esticado indica uma lesão associada da cápsula posterior do joelho. O teste deve ser feito sempre de forma comparativa com o joelho não machucado.

O melhor exame para avaliar o Ligamento Colatral Medial é a ressonância magnética. O exame ajudará o médico a definir qual a extensão da lesão (se a lesão é parcial ou completa) e qual o ponto exato do ligamento que está rompido. Isso é importante porque as lesões que acontecem na inserção do ligamento no fêmur (as mais comuns) apresentam bom potencial de cicatrização, enquanto as lesões na inserção tibial têm potencial bem mais limitado para cicatrização, sendo a indicação cirúrgica mais comum nestes casos. Além disso, o exame ajudará a detectar eventuais lesões associadas em outros ligamentos, nos meniscos ou na cartilagem.

A lesão pode ser classificada de acordo com a quantidade de fibras que se rompem:

• Grau I: Dano mínimo aos ligamentos
• Grau II: Lesão parcial do ligamento e pequena frouxidão na articulação
• Grau III: Ruptura completa do ligamento, deixando a articulação bastante solta ou instável.

Pacientes com lesão Grau I ou grau II do Ligamento Colateral Medial têm indicação para o tratamento sem cirurgia. No caso de lesão de grau III, os resultados do tratamento não operatório são menos consistentes e a decisão deve ser feita caso a caso. O tratamento depende se as lesões são isoladas ou combinadas com outras lesões ligamentares (principalmente a associação com a Lesão do Ligamento Cruzado Anterior), sua localização (mais para o lado tibial ou femoral do ligamento) e o envolvimento da cápsula posterior do joelho. Ainda assim, grande parte das lesões Grau III recuperam-se completamente mesmo sem cirurgia.

Tratamento das lesões Grau I

Nas lesões grau I, o tratamento envolve medidas locais para o controle da dor e do edema, principalmente o gelo. Medicações anti-inflamatórias, muletas e imobilizador via de regra não são indicados nestes pacientes. Exercícios sem mudança de direção e sem impacto são iniciados quase que de imediato. Bicicleta e natação são excelentes atividades para manter a capacidade aeróbica no início do tratamento. Assim que a dor estiver melhor controlada, a corrida em linha reta é iniciada e progride conforme a tolerância do paciente. Exercícios com saltos e mudanças de direção são iniciados quando a corrida em linha reta estiver confortável. O retorno esportivo pleno é esperado em 3 a 4 semanas.

Tratamento das lesões grau II

As lesões Grau II apresentam maior limitação funcional. Medicações anti-inflamatórias, gelo e, eventualmente, uma órtese removível, podem ser necessários por um curto período, mas devem ser descontinuados assim que o paciente estiver confortável para isso. O imobilizador deve ser utilizado enquanto o paciente estiver caminhando, mas precisa ser retirado com frequência para a realização de exercícios com foco na recuperação da mobilidade do joelho. O objetivo inicial é fazer com que o joelho estique normalmente e dobre ao menos 90º. O apoio do peso sobre o joelho deve ser feito conforme tolerado. Parte do peso é apoiado sobre as muletas, parte nas pernas. A medida em que a dor melhora, mais peso é apoiado sobre a perna e menos sobre as muletas. O gelo deve ser utilizado nos primeiros três dias por 20 minutos a cada duas horas, para o controle da dor e do edema. A seguir, pode ser feito com menor frequência, duas ou três vezes ao dia. Medicação anti-inflamatória é indicada por curto período (dois ou três dias), devendo ser descontinuada após este período. A inflamação faz parte do processo de cicatrização da lesão e o uso excessivo de anti-inflamatórios pode retardar a recuperação. Se o excesso de inflamação é ruim, a falta dela também é. Exercícios isométricos são iniciados assim que tolerado pela dor. Exercícios isométricos são aqueles em que o paciente realiza força sem que ocorra movimento no joelho. Um exemplo de exercício isométrico para o quadríceps é a elevação da perna estendida. O paciente deve ser encorajado a realizar bicicleta estacionária assim que a mobilidade do joelho for suficiente para isso. No início deve ser feita com carga mínima, apenas para a melhora da mobilidade, e a medida em que a tolerância aumenta o tempo e a carga de esforço são gradativamente aumentadas. Atividades aquáticas como a natação é uma outra boa opção. Com a melhora da dor e da mobilidade do joelho, entre 2 e 4 semanas após a lesão, muletas e imobilizador são descontinuados e o foco principal passa a ser os exercícios para recuperação da força, principalmente de quadríceps e posteriores da coxa, que devem ser feitos dentro da tolerância de dor do paciente. O transporte é uma opção para ir preparando o paciente para reiniciar a corrida. A corrida é iniciada assim que o paciente estiver caminhando sem queixas, o edema no joelho estiver recuperado e a mobilidade for completa. Uma vez que estiver confortável para correr, exercícios de salto e mudanças de direção são iniciados bem como os exercícios específicos do esporte. O retorno esportivo é esperado entre 6 e 8 semanas após a lesão.

Tratamento da lesão Grau III

As lesões grau III levam a uma instabilidade no joelho que pode se tornar persistente no caso de uma cicatrização incompleta, de forma que o tratamento não cirúrgico, quando indicado, deve ser mais cauteloso e sempre protegendo o ligamento em cicatrização. No caso de falha na cicatrização do ligamento, pode ser necessário a realização de cirurgia para reconstrução do ligamento em um segundo tempo. A avaliação pelo ortopedista especialista em joelho é fundamental nestes casos, uma vez que é comum a associação com lesões na cápsula articular ou outros ligamentos e, dependendo das características da lesão, pode haver indicação inicial para a cirurgia. A progressão do tratamento é a mesma do que nas lesões Grau II, porém o tempo para passar por cada fase tende a ser maior, com retorno esportivo completo apenas após dois a três meses da lesão.

O tratamento cirúrgico da lesão isolada do Ligamento Colateral Medial tem indicação bastante limitada, uma vez que a maior parte das lesões evoluem bem sem cirurgia, mesmo no caso de lesões completas (grau III). As lesões que acometem a inserção do Ligamento na tíbia apresentam pior potencial de cicatrização e podem eventualmente evoluir com instabilidade persistente, mas ainda assim a maior parte delas se recupera bem sem a cirurgia. Uma exceção a isso são casos em que o ligamento rompido se retrai e fica encarcerado dentro da articulação. A maior parte dos casos em que se indica a reconstrução do Ligamento Colateral Medial está associada a lesões em outros ligamentos. A associação da lesão completa do Ligamento Colateral Medial com a lesão do Ligamento Cruzado Posterior é habitualmente tratada de forma cirúrgica com a reconstrução de ambos os ligamentos. A associação com a lesão do Ligamento Cruzado Anterior, porém, é mais controversa. Habitualmente, o paciente é tratado inicialmente de forma não cirúrgica com o objetivo de cicatrização do Ligamento Colateral Medial, seguindo o passo a passo do tratamento descrito acima. Em um segundo tempo, é realizada a reconstrução cirúrgica isolada do Ligamento Cruzado Anterior. Caso a cicatrização seja insuficiente, porém, ambos os ligamentos são reconstruídos de forma simultânea.