Tratamento Não Cirúrgico da Condromalácia

Tratamento Não Cirúrgico da Condromalácia

O tratamento não cirúrgico da condromalácia visa à melhora da dor e à correção dos fatores biomecânicos que estão levando à sobrecarga no joelho. Não existe nenhum programa que seja eficaz para todos os pacientes, devendo este ser montado de forma individualizada de acordo com o que se acredita que esteja contribuindo para o aumento na pressão de contato entre a patela e a tróclea.

Alguns pacientes podem exigir um trabalho mais voltado para o fortalecimento do quadríceps. Outros podem ter excelente força no quadríceps, mas estruturas laterais excessivamente rígidas, com pouca flexibilidade no joelho. Outros podem ter uma deficiência mais significativa na musculatura estabilizadora do quadril, de forma que não conseguem manter um bom alinhamento do membro.

Durante o tratamento, a continuidade ou não da atividade física deve ser guiada pela dor. Pacientes nos quais se identifique que os exercícios tenham tido um papel relevante no desenvolvimento da dor devem ser orientados a reduzirem ou se afastarem temporariamente destes exercícios, principalmente os agachamentos completos / a fundo.

Muitos pacientes são orientados, em consultas médicas, de que não devem realizar exercícios de agachamento nem exercícios de impacto. Isso é uma verdade relativa: nos pacientes mais sintomáticos estes são, de fato, os exercícios que mais provavelmente irão desencadear a dor. Neste momento, tais atividades devem ser evitadas.

O agachamento, porém, simula muitos dos movimentos que são regularmente feitos no dia a dia, como subir e descer escadas, sentar-se ou levantar-se da cadeira, pegar um objeto no chão. Uma vez que a dor permita, o objetivo do tratamento deve ser a melhora na qualidade da musculatura e do movimento, de forma a fazer o exercício sem dor, e não simplesmente “abandonar” este exercício.

Os corredores devem reduzir a quilometragem para um nível que não provoque dor (durante a corrida ou no dia seguinte). Atividades alternativas, como andar de bicicleta, natação ou o uso de um aparelho elíptico, podem ser usadas como forma de manter o condicionamento físico enquanto o tratamento está em andamento.

Uma vez que a corrida ou outras atividades de impacto não estejam mais provocando a dor, não existem motivos para se restringir o exercício. Não é incomum que corredores de elite tenham um certo grau de comprometimento da cartilagem da patela, em alguns casos até um desgaste relativamente avançado. O que deve guiar a participação ou não no esporte deve ser, acima de tudo, a dor, e não os exames.

Etapas do Tratamento Não Cirúrgico da Condromalácia da Patela

O tratamento não cirúrgico da condromalácia da patela pode ser dividido em cinco etapas. A passagem de uma fase para a outra depende basicamente da dor e de critérios objetivos e subjetivos que indiquem como está a musculatura e os padrões de movimento do joelho e das outras articulações nos membros inferiores. O tempo necessário em cada fase é bastante variável, e tende a ser maior nos pacientes com dor mais intensa ou com dor de mais longa duração.

Fase 1 - Alívio da dor e medidas analgésicas

O tratamento inicial da condromalácia da patela deve envolver descanso relativo, Gelo e Proteção.

• Descanso relativo: Deve-se evitar todas as atividades que induzam a dor na patela. Subir e descer escadas, ficar sentado por períodos prolongados ou a realização de atividades (esportivas ou do dia a dia) que usem o joelho muito flexionado são algumas das atividades que tendem a desencadear a dor. Estas atividades serão reintroduzidas de acordo com a melhora dos sintomas.
• Gelo: ajuda no controle da dor e do inchaço nas fases de piora da dor, devendo ser aplicado, se possível, por 20 a 30 minutos a cada 2 a 4 horas.
• Proteção: o uso de joelheiras ou tapings podem ser indicados, quando isso ajudar na melhora da dor. Até recentemente, acreditava-se que as joelheiras deveriam ser evitadas, já que elas “fariam o papel da musculatura” e criariam uma forma de dependência. Hoje sabemos que as joelheiras, quando bem indicadas, potencializam o trabalho de uma musculatura deficiente, ao invés de substituí-la.

O uso de medicações analgésicas e anti-inflamatórias podem ajudar na redução dos sintomas nas fases de piora da dor, sendo que os medicamentos opióides não demonstram maior eficácia do que os analgésicos simples para isso.

Na fisioterapia, técnicas de eletrotermofototerapia ou técnicas manipulativas podem ajudar no alívio da dor.

Fase 2: Restaurar a flexibilidade do quadríceps, isquiotibiais e musculatura da panturrilha.

quando for observado que o paciente apresenta a musculatura excessivamente tensa e que isso esteja contribuindo para uma maior pressão sobre a patela, os exercícios de alongamento e de liberação miofascial devem ser gradativamente introduzidos.

Fase 3: Normalizar o equilíbrio muscular do quadríceps.

A musculatura do quadríceps muitas vezes encontra-se fraca no paciente com condromalácia da patela. Esta fraqueza decorre tanto de uma atrofia por desuso como de uma inibição muscular. Em alguns pacientes pode ser bastante significativa, a ponto de que o paciente tenha dificuldades até mesmo para levantar a perna estendida da maca, sem que tenha que vencer qualquer resistência externa. A realização de exercícios com a associação de correntes elétricas pode ser indicada nestes casos.

Fase 4: normalizar a biomecânica do pé e do quadril

A síndrome da dor femoropatelar pode ocorrer devido à uma biomecânica ruim do pé (por exemplo, pé chato) ou ao mau controle dos movimentos dos quadris. Nestes casos, exercícios específicos para a estabilização do quadril poderão ser indicados. Vale aqui considerar que o a estabilização do quadril envolve não apenas o fortalecimento, mas principalmente a uma “reeducação” da musculatura para que a força seja utilizada da forma correta.

Fase 5: Normalização dos padrões de movimento

Ter uma musculatura forte e equilibrada é a base para um bom funcionamento da articulação patelofemoral, mas não significa que esta força esteja sendo bem utilizada e que o paciente ficará livre da sobrecarga e da dor. Mesmo em atletas de elite, não é incomum de se observar movimentos de salto, aterrissagem, corrida ou agachamentos de uma forma mecanicamente inadequada. Para evitar a recorrência da dor femuropatelar, é preciso que estes movimentos sejam avaliados e corrigidos, conforme a necessidade.

Como vemos, o tratamento não cirúrgico da condromalácia é bastante complexo e depende de uma avaliação individualizada. A maior parte dos pacientes apresentam uma melhora significativa da dor com o tratamento não cirúrgico adequadamente instituido. Infelizmente, muitos dos pacientes com condromalácia não melhoram justamente devido a um programa de reabilitação mal conduzido. Muitos permanecem indefinidamente com as medidas indicadas na primeira fase do tratamento, não progredindo com o programa de exercícios. Outros, pulam diretamente para as fases mais avançadas, e acabam por sobrecarregar ainda mais o joelho.

Tratamento Medicamentoso

Medicamentos analgésicos e anti-inflamatórios poderão ser indicados nas fases de piora da dor, principalmente quando outras medidas, como a aplicação de gelo, joelheiras ou bandagens e fisioterapia estiverem sendo insuficientes para a melhora da dor. Medicações analgésicas mais forte, como os opioides, raramente são indicados, já que o uso frequente não costuma trazer resultados superiores quando comparado com os analgésicos simples, no tratamento da condromalácia da patela.

Diversas medicações foram colocadas no mercado com o rótulo de “condroprotetores”, com a promessa de que evitariam a progressão das lesões da cartilagem articular e, inclusive, de que poderiam recuperar lesões já estabelecidas. Infelizmente, nenhuma medicação até o momento se mostrou eficaz neste sentido. Entre estas medicações, as mais utilizadas são a glicosamina (com ou sem a associação da condroitina) e os colágenos. Ainda que não “façam o prometido” e não protejam de fato a cartilagem, estudos de boa qualidade têm mostrado um efeito real na melhora da dor em pacientes com condromalácia e outras formas de lesão na cartilagem. Assim sendo, seu uso se justifica e deve ser visto caso a caso, desde que tendo claro qual o objetivo com o uso da medicação. A infiltração com o ácido hialurônico oferece uma melhora mais consistente e duradoura da dor e é outra opção a ser considerada.

Infelizmente, nem todos os pacientes apresentam melhora da dor com a glicosamina, com os colágenos ou com o ácido hialurônico. Alguns pacientes respondem bem a uma medicação e não a outra. Esta escolha dever sempre vista de forma individualizada. Independente do uso ou não de qualquer uma destas medicações, é preciso que fique claro que estes são tratamentos adjuvantes e que, no máximo, estarão potencializando o efeito de outros tratamentos, principalmente a fisioterapia. Como tratamento isolado, o benefício será muito limitado.