Retorno esportivo pós reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior

O prazo para retorno esportivo após a cirurgia de reconstrução Ligamento Cruzado Anterior é uma das principais dúvidas de atletas que são indicados a fazerem a cirurgia. Esta questão parecia “bem resolvida” no meio ortopédico até pouco tempo atrás, mas voltou recentemente a ser foco de acaloradas discussões entre cirurgiões de joelho.

Por muito tempo se utilizou um critério eminentemente temporal, com retorno esportivo completo seis meses após a cirurgia. Este era o prazo em que se acreditava que o novo ligamento estaria totalmente reincorporado ao osso. Posteriormente, no início dos anos 2000, com a evolução nas técnicas de reabilitação, muito se falou em “reabilitação acelerada”, com relatos de atletas voltando para o futebol profissional tão cedo quanto três meses após a cirurgia.

Estudos mais recentes, porém, mostram taxas de relesão inaceitáveis com estes protocolos, além de um retorno em um nível inferior de prática esportiva. Isso acontece porque se reconhece cada vez mais a importância de recuperar não apenas o ligamento, mas também a força e a função da musculatura, que ficam bastante comprometidas após a lesão e a cirurgia. Isso é importante não apenas para o desempenho, mas também para a prevenção de uma nova lesão.

Em função disso, o retorno esportivo pleno tem sido adiado, em alguns casos para além dos 12 meses de pós-operatório. Mais do que isso, critérios funcionais de avaliação do atleta têm se mostrado muito mais importante do que o tempo total de recuperação para guiar o retorno.

Critérios para retorno esportivo

Devemos considerar os seguintes critérios para o retorno esportivo:

  • Tempo de pós-operatório
  • Força muscular
  • Testes de equilíbrio e agilidade
  • Condicionamento físico

Tempo de pós-operatório

Por muito tempo, este foi o critério mais utilizado para guiar o retorno esportivo. Ainda que outros critérios devam ser considerados, não se tem como negar a importância do tempo de cirurgia para a recuperação do ligamento.

Um dos primeiros estudos que alertou para a necessidade de retardar o retorno esportivo foi realizado por pesquisadores da cidade norueguesa de Oslo e da cidade norte americana de Delawere.

O estudo, publicado em 2016 no renomado British Journal os Sports Medicine, mostrou que até os nove meses de pós operatório, para cada mês em que se atrasou o retorno esportivo, as relesões diminuíram em 50%. Após os nove meses, o risco de novas lesões se estabilizou. Outros estudos publicados posteriormente seguiram na mesma linha.

Esta informação, no entanto, deve ser interpretada com cautela. Os próprios pesquisadores estabeleceram critérios clínicos para o retorno esportivo e relatam que, independentemente do tempo total de pós-operatório, a maior parte das novas lesões ocorreram nos pacientes que não obedeceram aos critérios pré-estabelecidos.

De fato, entre os pacientes que tiveram nova lesão após um retorno precoce ao esporte, apenas um (5%) havia cumprido com estes critérios antes de retornar. O que se pode concluir, desta forma, é que, na média, os atletas levam mais tempo do que se acreditava para ficarem “prontos” para o retorno. Não significa que, no casos em que eles sejam atingidos mais precocemente, o retorno também deva ser adiado.

Força muscular

Tanto a lesão como a cirurgia para reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior levam a uma perda de musculatura, a qual deve ser recuperada durante a reabilitação. Déficits musculares residuais estão relacionados a uma biomecânica deficiente, função prejudicada do joelho e aumento do risco de nova lesão no retorno ao esporte.

Atletas com até 10% de assimetria de força de uma perna em relação à outra apresentam risco três vezes menor de nova lesão quando comparado com aqueles com mais do que 10% de assimetria. Além disso, para cada aumento de 1% na assimetria de força do quadríceps o risco de relesão aumenta em 3%.

O atleta precisa, também, ter um bom equilíbrio entre os diferentes grupos musculares, principalmente entre o quadríceps (musculatura anterior da coxa) e isquiotibiais (musculatura posterior da coxa). Esta relação deve ser de aproximadamente 1,5:1.

A força muscular pode ser medida por meio do teste de dinamometria manual ou isocinética.

Testes de equilíbrio e agilidade

Além de recuperar a força, é preciso que o atleta “reaprenda” a utilizar a musculatura e volte a ter segurança com o gesto esportivo. Isso inclui, entre outras coisas, movimentos de aceleração e desaceleração, saltos e equilíbrio. Movimentos específicos do esporte praticado pelo paciente também precisam ser gradativamente treinados.

No caso do futebol, isso inclui chutes, dribles e cabeceios. Para avaliar isso, testes como o Hop Test ou o T test devem mostrar bom equilíbrio entre as duas pernas.

Condicionamento físico

Muitos pacientes, ao operarem o Ligamento Cruzado Anterior, focam excessivamente no joelho e pouco no corpo como um todo. Quando estão com o joelho recuperado, acabam demorando para conseguir retornar para o esporte justamente porque falta fôlego e faltam músculos.

A fadiga é uma das principais causas de lesão do Ligamento Cruzado Anterior. Quando o atleta está cansado, a musculatura não responde adequadamente, colocando o novo ligamento sob risco. Por outro lado, o retorno esportivo é um momento especialmente sensível para a ocorrência de novas lesões, já que 60% das relesões acontecem até 6 meses após o retorno. O risco é ainda maior nos minutos finais do jogo, quando o atleta está mais cansado.

O condicionamento físico adequado e o controle da carga de treino são fundamentais no momento do retorno, evitando-se que a prática esportiva seja continuada até a exaustão. Além disso, é recomendável que o retorno seja feito de forma progressiva: no caso do futebol, o atleta deve inicialmente entrar nos minutos finais de jogo, depois entrar no segundo tempo para só depois participar de um jogo completo.

Fatores que influenciam no tempo de retorno

Ainda que os critérios acima sejam validos para qualquer atleta, seja ele recreativo, amador ou profissional, diversos aspectos influenciam no tempo em que eles levarão para atingirem estes critérios, incluindo:

  • Nível de competição
  • Condição pré-operatória
  • Lesões associadas
  • Qualidade da reabilitação
  • Nível de competição

    A reabilitação após a cirurgia do Ligamento Cruzado Anterior exige tempo, apoio de profissionais especializados e estrutura física. O atleta profissional costuma ter tudo isso a sua disposição, chegando a trabalhar em mais do que um período por dia. Quando não está na reabilitação, está descansando, o que também é fundamental para o joelho em recuperação. Ainda que alguns atletas não profissionais também consigam reunir todas estas condições, isso é muito menos comum.

    Condição pré-operatória

    Todo atleta perde musculatura após uma lesão do Ligamento Cruzado Anterior, sendo que a cirurgia aumenta ainda mais esta perda. No pós-operatório, grande parte da reabilitação envolve, justamente, a recuperação muscular. Quanto melhor estiver a musculatura antes da cirurgia, mais fácil e mais rápida será a recuperação após a cirurgia.

    A perda muscular é bastante variável de paciente para paciente, sendo geralmente pior naqueles que apresentam dor e limitação funcional mais intensa após a lesão. A fisioterapia pré-operatória ajuda a minimizar esta perda. Por outro lado, lesões crônicas, em que o atleta demora muito tempo para operar, tendem a evoluir com maior perda muscular e exigem uma reabilitação mais prolongada.

    Atletas de alto rendimento costumam ter uma “reserva muscular” e sentem menos a perda inicial após a lesão, o que também favorece a recuperação posterior.

    Lesões associadas

    Grande parte das lesões do Ligamento Cruzado Anterior estão associadas a outras lesões, incluindo os meniscos, outros ligamentos (principalmente o Ligamento Colateral Medial) ou mesmo o osso (edema ósseo). Algumas destas lesões precisam ser abordadas cirurgicamente juntamente com o Ligamento Cruzado anterior e podem interferir na reabilitação pós-operatória.

    Como exemplo, quando é feita uma sutura no menisco, o paciente pode precisar limitar o arco de movimento e o apoio do pé no chão após a cirurgia. Este atraso na reabilitação inicial tende a levar a um atraso no retorno esportivo.

    Qualidade da reabilitação

    Quando falamos em qualidade da reabilitação, nos referimos tanto à frequência e intensidade como na aplicação dos exercícios corretos nos momentos corretos. Isso costuma ser ainda mais importante na parte final da recuperação, quando o atleta precisa mais de uma estrutura de treino do que de uma estrutura de clínica.

    Fatores como alimentação e qualidade do sono também são fundamentais para uma recuperação adequada e não devem ser deixados em segundo plano, principalmente por aqueles que almejam um retorno competitivo precoce.

    É possível prever o retorno esportivo?

    Muitos fatores diferentes influenciam na recuperação do paciente após uma cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior, de forma que qualquer previsão deve ser dada com cautela e o paciente deve ser sempre orientado de que esta previsão pode ser revista a cada fase da reabilitação.

    Ainda assim, principalmente no esporte competitivo e profissional, oferecer uma previsão é fundamental para que o clube ou treinador saibam se devem contar com o atleta para determinadas competições ou não.

    Para o atleta sem lesões associadas, que opera o joelho precocemente, que tem uma boa musculatura e que tem um centro de reabilitação de ponta a disposição, prever o retorno entre os 7 e 8 meses após a cirurgia é bastante razoável.

    Atletas recreativos habitualmente devem considerar um prazo um pouco maior, entre 9 e 10 meses, mas devem ser alertados de que em alguns casos a recuperação completa pode levar um ano ou até mais.
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