PUBALGIA NO ATLETA

A pubalgia se caracteriza pela presença de dor na região baixa do abdômen, púbis ou virilha. Aproximadamente 5% das dores crônicas no esporte em geral e 20% das dores no futebol são diagnosticadas como pubalgia.

A primeira coisa que precisa ter em mente é que a pubalgia não é um problema único, mas sim um conjunto de diferentes problemas que podem acontecer em estruturas próximas umas das outras, com mecanismo de lesões parecidos e que podem eventualmente coexistir no mesmo atleta.

Assim, a avaliação médica e a identificação precisa de quais as estruturas envolvidas na dor é fundamental para a escolha do melhor tratamento.

Independentemente de qual a estrutura acometida, as diversas causas de pubalgia têm em comum a associação com esportes que envolvem acelerações, desacelerações e mudanças frequentes de direção.

A dor tem uma origem aguda em aproximadamente 30% dos pacientes e uma origem prolongada em 70% dos casos. Fraquezas e desequilíbrios musculares costumam estar envolvidos com a origem da pubalgia.

Além da dor, que geralmente tem caráter progressivo, a incapacidade para a prática esportiva é uma característica marcante da doença. A dor tende a piorar com a atividade física e melhorar com o repouso. O chute, no caso do futebol, também faz a dor piorar.

Causas da pubalgia

Diferentes estruturas podem ser acometidas pela pubalgia, sendo que a localização exata e os movimentos que desencadeiam a dor serão diferentes dependendo de qual a estrutura envolvida. O tratamento, da mesma forma, também será diferente.

No atleta, a pubalgia pode estar relacionada a uma das quatro estruturas abaixo:

  • Músculos adutores
  • Músculo iliopsoas
  • Região inguinal
  • Sínfise púbica

Além disso, devemos considerar a possibilidade de problemas na articulação do quadril que podem provocar dor irradiada para a região púbica (principalmente o impacto femuroacetabular) e que os diferentes problemas agrupados sob a terminologia da pubalgia muitas vezes coexistem em um mesmo atleta.

Causas não ortopédicas e sem relação direta com o esporte também devem ser considerados, incluindo as hérnias inguinais clássicas, apendicite, diverticulite, infecções do trato urinário, prostatite, dor testicular, varicocele, endometriose ou cisto de ovário.

80% dos pacientes referem dor na região adutora e 40% ao redor da sínfise púbica. Podem também apresentar dor na região baixa do abdômen (30%), no quadril (12%) ou na bolsa escrotal (8%).

Dor relacionada aos músculos adutores

A lesão dos músculos adutores é a principal causa de pubalgia de origem traumática. O paciente apresenta dor na face interna da coxa que piora com a abdução (abertura para fora) da perna ou com a adução (fechamento) da perna contra uma força de resistência.

Os músculos adutores possuem uma importante função estabilizadora do quadril na prática esportiva. Atletas que participam de esportes envolvendo chutes repetitivos e movimentos multidirecionais, como o futebol, são mais suscetíveis.

A IMAGEM (A) DEMONSTRA A LOCALIZAÇÃO DA DOR EM PACIENTES COM LESÃO OU TENDINITE DOS ADUTORES DO QUADRIL. AS IMAGENS (B) E (C) DEMONSTRAM TESTES CLÍNICOS QUE DESENCADEIAM A DOR NESTES PACIENTES.

Dor relacionada ao Iliopsoas

A dor proveniente do iliopsoas piora com movimentos de flexão do quadril contra uma força de resistência ou de extensão passiva do quadril

A dor relacionada ao iliopsoas está associada a aproximadamente 20% de todos os casos de pubalgia em atletas. Pode variar desde um quadro de tendinite, com dor crônica associada a sobrecarga, até uma lesão muscular aguda.

A IMAGEM (A) DEMONSTRA A LOCALIZAÇÃO DA DOR EM PACIENTES COM LESÃO OU TENDINITE DO ILIOPSOAS. AS IMAGENS (B) E (C) DEMONSTRAM TESTES CLÍNICOS QUE DESENCADEIAM A DOR NESTES PACIENTES.

Dor relacionada ao canal inguinal

A dor relacionada ao canal inguinal está geralmente relacionada ao que chamamos de hérnia do esportista. Os tecidos mais afetados pela hérnia do esportista são os músculos oblíquos da parte inferior do abdome.

Ao contrário das hérnias inguinais clássicas, que acontecem neste mesmo local e muitas vezes acometem a população não atlética, a hérnia do esportista não chega a formar um abaulamento, apenas causa dor.

Com o tempo, porém, ela pode levar à formação de uma hérnia inguinal verdadeira. Nestes casos, os órgãos abdominais podem pressionar os tecidos moles enfraquecidos para formar uma protuberância visível.

Dor relacionada à sínfise púbica

O paciente refere dor imediatamente sobre a sínfise púbica. A osteíte púbica (pubeite) caracteriza-se pelo desgaste dos ossos que formam a sínfise púbica, sendo a principal responsável por estas dores.

O desequilíbrio entre os fortes músculos adutores da coxa, por um lado, uma musculatura abdominal enfraquecida, por outro, cria uma força de deslizamento através da sínfise púbica.

Movimentos que esticam a perna para trás com a perna rodada para fora, o que envolve principalmente o chute, tendem a aumentar o estresse sobre a sínfise púbica e levam a uma piora na dor.

Dor relacionada ao quadril

Problemas relacionados à articulação do quadril, como as lesões do labrum acetabular ou o impacto femuroacetabular, devem sempre ser considerados no paciente com pubalgia. Todo paciente com pubalgia deve ter seu quadril avaliado clinicamente e, quando necessário, exames de imagem devem ser solicitados.

DIAGNÓSTICO DA PUBALGIA

O diagnóstico da pubalgia deve ser feito principalmente por meio da história clínica e exame físico realizado pelo médico. Esta avaliação deve, também, buscar diferenciar as diferentes causas da pubalgia, conforme descrito acima.

O uso de exames de imagem deve ser feito com cautela, uma vez que as alterações características da pubalgia muitas vezes são observadas em atletas completamente sem dor, e nestes casos nenhum tratamento será necessário.

A associação entre achados de exames de imagem com o que se observa na avaliação médica é fundamental para o diagnóstico preciso.

COMO É O TRATAMENTO DA PUBALGIA?

Nos quadros agudos, o tratamento da pubalgia consiste em repouso, medicação analgésica e anti-inflamatória e afastamento das atividades físicas associado a crioterapia (gelo).

Uma vez que o paciente esteja sem dor, é importante realizar fisioterapia com o objetivo de corrigir eventuais fraquezas e desequilíbrios musculares, sendo que este trabalho deve ser guiado de acordo com a estrutura acometida.

As pubalgias de longa duração, quando não melhoram com a reabilitação, podem ter indicação para cirurgia.

Dores relacionadas aos tendões adutores podem ser tratados cirurgicamente pela tenotomia dos adutores. Nesta cirurgia, o tendão é cortado e deixado para cicatrizar mais frouxo, corrigindo-se a tensão excessiva sobre o mesmo.

A tenotomia do iliopsoas também deve ser considerada, embora a indicação seja muito menos comum quando comparado com a tenotomia dos adutores.

A osteíte púbica pode exigir tratamento cirúrgico em 5% a 10% dos pacientes. Diversas técnicas foram descritas para isso, sendo o mais comum a ressecção do osso junto a sínfise púbica.

Geralmente, este procedimento é associado à tenotormia dos adutores, uma vez que o encurtamento dos adutores está diretamente relacionado ao desbalanço muscular que provoca a osteíte púbica.

A hérnia do atleta que não melhora com a fisioterapia pode ter indicação para reparo da musculatura comprometida. Aqui, mais uma vez, a tenotomia dos adutores também pode ser indicada.
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