Pubalgia

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PUBALGIA

A pubalgia engloba um conjunto de problemas que apresentam em comum a dor na região púbica. Esportes com frequentes mudanças de direção, como o futebol, o basquete, o handebol ou o tênis levam a uma sobrecarga no local, e entre 0,5 a 6,2% dos atletas nestas modalidades são acometidos pela pubalgia.

Anatomia

A sínfise púbica encontra-se na parte da frente da bacia e é o local de união dos ramos púbicos direito e esquerdo, uma articulação semi-movel. Na região estão presos os fortes músculos abdominais, como o reto abdominal ou os oblíquos do abdome, e os músculos adutores do quadril. São musculaturas com funções antagônicas e que atuam na estabilização pélvica.

Causas da pubalgia

Existe uma variedade de lesões que acometem a região púbica e que apresentam mecanismos de lesão, queixas clínicas e exame físico semelhantes e que muitas vezes coexistem nos exames de imagem, de forma a comunidade médica muitas vezes é discordante quanto à real causa da dor e quanto ao tratamento a ser instituído.

A osteíte púbica (pubeite) é uma das principais causas da pubalgia e caracteriza-se pela degeneração das estruturas que formam a sínfise púbica. O desequilíbrio entre os fortes músculos adutores da coxa por um lado e a fraca musculatura do abdome inferior pelo outro cria forças de deslizamento através da sínfise púbica, principalmente entre os atletas que negligenciam a necessidade de fortalecimento da musculatura abdominal.

Estas forças de cisalhamento levam a um aumento no estresse sobre as estruturas envolvidas, dando origem à osteíte púbica.

A fraqueza da parede abdominal pode, da mesma forma, levar a uma falha na musculatura abdominal inferior ou virilha, com a formação de uma hérnia conhecida como hérnia do desportista, outra causa de pubalgia. Ao contrário da hérnia inguinal tradicional, na hérnia do esportista não se observa nenhuma saliência na região da virilha, ainda que se não for tratada adequadamente estes pacientes possam vir a desenvolver uma hérnia inguinal clássica.

O diagnóstico diferencial é extenso e inclui outras lesões ortopédicas comuns, como as lesões musculares (reto abdominal, adutores, iliopsoas), fratura por estresse, fratura por avulsão, lesão articular do quadril, compressão nervosa e radiculopatia lombar. Causas não ortopédicas também devem ser consideradas, como: hérnias inguinais clássicas, apendicite, diverticulite, infecções do trato urinário, prostatite, dor testicular, varicocele, endometriose ou cisto de ovário.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico envolve história clínica, exame físico e exames de imagem.

História clínica e exame físico

A pubalgia se desenvolve em atletas que apresentam fraqueza da musculatura abdominal e que estão envolvidos em esportes com frequentes mudanças de direção, sendo importante o questionamento em relação às características de treinamento do paciente. Mulheres raramente são acometidas, de forma que outras causas de dor que não a osteite púbica ou a hérnia do esportista devem ser investigadas.

 

 

A dor se instala de forma gradual em aproximadamente 70% dos pacientes, e de forma repentina nos damais 30%. 80% referem dor na região adutora e 40% ao redor da sínfise púbica. Podem também apresentar dor na região baixa do abdômen (30%), no quadril (12%) ou na bolsa escrotal (8%).

Além da dor, que geralmente tem caráter progressivo, a incapacidade para a prática esportiva é uma característica marcante da doença. A dor tende a piorar com a atividade física e melhorar com o repouso. O chute, no caso do futebol, também faz a dor piorar.

O exame deve incluir ainda testes clínicos como a manobra de Vassalva ou o teste de Grava, que podem desencadear a dor característica da pubalgia.

Exames de imagem

Radiografias simples e ressonância magnética podem demonstrar alterações degenerativas características da osteíte púbica, e a ressonância pode também demonstrar eventuais lesões ou falhas na parede abdominal. Eventuais fraturas por estresse ou por avulsão podem ser visualizadas com estes exames.

A interpretação das imagens, porém, exige bastante cuidado, uma vez que muitos atletas apresentam estas alterações em função da sobrecarga que existe no local, sem nunca ter apresentado dor. Desta forma, mesmo na presença de exame clínico e de imagem sugestivos, é importante que se descarte outras possíveis causas de dor.

A imagem da esquerda demonstra uma sínfise normal, enquanto a imagem da direita demonstra as alterações degenerativas características da osteíte púbica

 

Outro exame importante é a ultrassonografia dinâmica, na qual o atleta realiza a contração da musculatura abdominal (Manobra de Vassalva) durante o exame, favorecendo a visualização de eventuais hérnias que não seriam vistas com o ultrassom realizado no repouso.

Exames de urina ou de sangue podem, por fim, ajudar a descartar outras possíveis causas de dor, assim como a avaliação ginecológica ou urológica.

TRATAMENTO:

Nos quadros agudos, o tratamento consiste em repouso, medicação analgésica e anti-inflamatória e afastamento das atividades físicas associado a crioterapia (gelo). Uma vez que o paciente esteja sem dor, é importante realizar fisioterapia com o objetivo principal de fortalecimento da musculatura de tronco e reequilíbrio da musculatura ao redor do quadril.

O tratamento cirúrgico fica reservado aos casos em que o tratamento acima foi adequadamente realizado e o paciente não apresente melhora das dores. A cirurgia envolve, basicamente, a tenotomia (liberação tendínea) dos tendões adutores e do reto abdominal em sua inserção comum na púbis, seguida da curetagem (“raspagem”) e perfuração da sínfise púbica a fim de se estimular a o sangramento e a revitalização da área da lesão.

No caso da hérnia, a cirurgia permite a reparação dos tecidos lesados e pode ser realizada pelo método tradicional ou pela laparoscopia, menos invasiva e que permite uma recuperação mais rápida. O retorno esportivo é feito 6 a 12 semanas após a cirurgia.

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