O Joelho Infantil

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O Joelho Infantil

O joelho infantil apresenta lesões que são características de um esqueleto ainda em desenvolvimento. Serão abordados neste tópico:
– O alinhamento normal dos joelhos e como este alinhamento se transforma de acordo com a idade da criança
– Dores do crescimento
– Infecções ósseas
– Apofisite da Tuberosidade Anterior da Tibia (doença de Osgood-Schlatter)
– Osteocondrite dissecante
– Lesão do Ligamento Cruzado Anterior
– Luxação da patela.

Alinhamento dos joelhos

Uma das queixas mais frequentes de pais com crianças pequenas está associada ao mau alinhamento das pernas. O alinhamento varia conforme a idade e também de criança para criança, e na maior parte das vezes o que se observa é o alinhamento ainda dentro da normalidade para a idade. Ainda assim, é preciso reconhecer padrões de normalidade para identificar casos eventuais nos quais se foge desta normalidade.

Ao se traçar no adulto uma linha que vai do centro do quadril ao centro do tornozelo, esta linha deveria idealmente passar pelo centro do joelho, o que caracteriza um alinhamento neutro. Joelhos afastados para fora são denominados “varo”, e joelhos para dentro (joelhos em X), joelho “valgo”.

Quando a criança começa a andar, com aproximadamente um ano de idade, é normal ela apresentar o alinhamento em varo. Com aproximadamente 2 anos, o joelho fica neutro e, em seguida, torna-se valgo, atingindo o máximo de valgo ao redor dos dois anos e meio. Com seis anos assume um alinhamento próximo ao de um joelho adulto.

Estas angulações e prazos não são exatos e variam de criança para criança. Desta forma, o fato de uma criança ter a perna mais arqueada do que a de outras não é necessariamente um problema. Deve-se avaliar se as pernas são simétricas nos dois lados, se não há nenhuma alteração na forma de andar e se a mobilidade está adequada em todas as articulações. O exame ortopédico deve ainda descartar outras patologias, como a Tibia Vara de Blount.

Dor do crescimento

Quando um adulto realiza atividades físicas além daquilo para o qual seu corpo está preparado, ela provavelmente sente dor muscular no dia seguinte; os pais muitas vezes esquecem que o mesmo pode acontecer com as crianças.

Entre os 3 e os 8 anos anos de idade é frequente uma criança apresentar dor associada a atividades intensas, muitas vezes após um dia no clube, uma festa ou um passeio no parque, quando praticam mais atividades físicas do que estão habituadas. A dor é sentida habitualmente quando o corpo esfria, ao se chegar em casa, por exemplo.

Nesses casos, é frequente a criança apresentar dor noturna e acordar com dor durante o sono. Ao ser examinada, porém, ela muitas vezes demonstra pouca dor quando seu joelho é mobilizado, e nem tenta evitar que se movimente seu joelho.

A mobilidade é normal e o estado geral da criança é bom, ainda que ela possa ficar menos ativa devido à dor. Mas não se observa edema ou vermelhidão no joelho. Usualmente a dor regride rapidamente, e muitas vezes ela já acorda no dia seguinte sem dor. Não há necessidade de medicação, basta oferecer o repouso adequado.

Infecção óssea: osteomielite

As crianças podem ser acometidas pela osteomielite, que são infecções nos ossos, mais frequentes nas regiões do fêmur ou da tíbia, próximo ao joelho, ainda que possam acometer qualquer osso. Ocorrem em qualquer idade, mas são mais frequentes em crianças com menos do que cinco anos. As infecções ocorrem principalmente por contaminação através do sangue: as bactérias têm origem em um foco distante de infecção (vias aéreas, por exemplo), entram no sangue e se fixam no osso.

O sintoma mais comum é a dor, acompanhada da recusa de deambular ou mover o membro afetado. O paciente apresenta febre acima de 38o, mal estar geral e falta de apetite. No exame físico observam-se edema, vermelhidão, aumento da temperatura local e/ou limitação da mobilidade articular. Ao se avaliar um paciente com febre e dor em um membro, deve-se considerar uma infecção até que se prove o contrário.

O diagnóstico deve ser confirmado por meio de radiografias, ultrassom e /ou ressonância magnética.
Em casos iniciais, entre 12 e 48 horas, o tratamento deve envolver repouso e uso de antibióticos. Caso seja confirmada a presença de abscesso ósseo, é necessário proceder a uma drenagem cirúrgica associada à antibioticoterapia.

Infecção óssea: pioartrite ou artrite séptica

É a infecção que ocorre dentro da articulação. Os locais mais frequentes, em ordem decrescente, são: quadril, joelho, tornozelo, cotovelo e ombro. Deve ser considerada uma urgência, uma vez que leva à degradação irreversível da cartilagem articular. Os critérios de Kocher devem ser utilizados para o diagnóstico:

febre acima de 38,5o C
recusa em deambular
VHS acima de 40 mm
leucocitose acima de 12.000/ml.
Na presença de um desses fatores, a probabilidade da artrite séptica é de 3%; dois fatores, 40%; três fatores, 93,1%; e quatro fatores 99,6%. Na dúvida, deve-se proceder com a punção articular, e caso ainda persista a dúvida deve-se proceder com a drenagem e lavagem cirúrgica da articulação.

Apofisite da Tuberosidade Anterior da Tibia (doença de Osgood-Schlatter)

Apófises são proeminências ósseas no lugar em que os principais tendões se fixam. Já o sulfixo “ite” significa inflamação. Apofisite, portanto, é a inflamação destas apófises. No joelho acometem principalmente a tuberosidade da tíbia, local em que se prende o tendão patelar. Nestes casos, a apofisite é denominados de apofisite de Osgood-Schlatter.

A doença é mais frequente em crianças que praticam bastante atividade física durante o período do estirão do crescimento, e é mais frequente em meninos do que em meninas. Nesse período, além de ocorrer um aumento na força de tração dos tendões sobre as apófises devido ao ganho de peso e de força, a intensa atividade metabólica faz com que o suprimento sanguíneo seja insuficiente para a apófise.

O paciente apresenta dor localizada sobre as apófises, alternando períodos de melhora e piora, e costuma regredir após a desaceleração do crescimento ósseo. Pode ocorrer aumento de volume sobre a apófise acometida, que se torna mais sobressalente do que no lado não acometido.

Nas radiografias pode-se observar a fragmentação da Tuberosidade Anterior da Tíbia, sendo interessante sempre realizar radiografias comparativas do joelho não acometido.

O tratamento é clínico, com correção de eventuais desequilíbrios musculares e o afastamento temporário das atividades de impacto. As atividades podem ser reassumidas nos períodos de remissão da dor. A maioria dos pacientes apresenta regressão completa da dor com a desaceleração do crescimento ósseo, mas eventualmente a Tuberosidade Anterior da Tibia pode permanecer mais proeminente num do que no outro joelho.

Osteocondrite dissecante

A Osteocondrite dissecante é uma doença de causa desconhecida, caracterizada pela necrose focal do osso subcondral (osso logo abaixo da cartilagem articular), levando a um quadro de dor e inchaço do joelho. Mais comum em adolescentes e adultos jovens do sexo masculino, acomete principalmente o joelho, mas pode também afetar outras articulações, como o cotovelo e o tornozelo.

A osteocondrite dissecante pode ser subdividida em dois grupos:

osteocondrite dissecante juvenil: acomete pacientes com a placa de crescimento aberta.
osteocondrite dissecante do adulto: acomete pacientes com a placa de crescimento fechada.

A osteocondrite juvenil tem melhor prognóstico e tende a se resolver com o tratamento não cirúrgico, enquanto a osteocondrite do adulto tem pior prognóstico e frequentemente necessita de cirurgia.

O tratamento não cirúrgico pode incluir o uso de anti-inflamatórios, fisioterapia, muletas com apoio parcial do peso ou imobilizadores, além do afastamento das atividades de impacto. O tratamento demora de 3 a 6 meses aproximadamente.

O tratamento cirúrgico é indicado quando existem sinais de instabilidade do fragmento. Quando o fragmento osteocondral está viável, deve-se proceder com os tratamentos reparativos, com a fixação do fragmento. Caso o fragmento não esteja viável, deve-se retirar o fragmento e associar procedimentos que visam a substituição da cartilagem (transplante osteocondral) ou a formação de uma nova cartilagem (microfratura).

Lesão do Ligamento Cruzado Anterior

A lesão do Ligamento Cruzado Anterior é a indicação cirúrgica mais frequente em atletas. A incidência em crianças é menor, porém tem crescido devido ao aumento das atividades competitivas e da intensidade das atividades físicas nesta faixa etária.

As lesões do Ligamento Cruzado Anterior já foram discutidas em outro artigo, de forma que aqui serão abordadas as particularidades destas lesões nas crianças, com as quais podem ocorrer dois tipos de lesões:

Avulsão óssea: Ao invés de o ligamento se romper, ele arranca um fragmento de osso da espinha tibial, que é o local onde ele se prende. 80% das lesões ocorrem em crianças com menos de 12 anos que apresentam a fise de crescimento ainda bem aberta.

A fise, nestes casos, é o ponto mais frágil do conjunto ligamento-osso.
Ruptura completa ou parcial do LCA: em 90% dos casos, ocorre em adolescentes com mais de 12 anos. A fise de crescimento, nestes casos, já está em processo de fechamento e é mais resistente ao trauma, de forma que o ligamento se torna o ponto mais frágil do conjunto ligamento-osso.

As avulsões ósseas podem ser completas ou incompletas. Nos casos de fraturas incompletas, quando se consegue manter o osso no lugar por meio da manipulação do joelho, o tratamento pode ocorrer por meio da imobilização. Tanto as fraturas incompletas, nas quais não se consegue recolocar o fragmento fraturado no lugar por meio da manipulação, como as fraturas completas, devem ter indicação cirúrgica.

O tratamento das lesões do ligamento propriamente dito deve ser decidido caso a caso entre o médico e os familiares do paciente. O Ligamento Cruzado Anterior, uma vez rompido, não irá mais cicatrizar, deixando o paciente com o joelho instável, o que facilita a ocorrência de novos entorses e consequentemente aumenta o risco de lesões secundárias nos meniscos e na cartilagem.

O resultado do tratamento será muito mais incerto. Deixar para operar após o fechamento das placas de crescimento pode ser tarde demais. Por outro lado, operar o joelho com a placa de crescimento ainda aberta pode em teoria danificar a área de crescimento do osso e resultar em deformidades.

Na prática, porém, diversos estudos mostram que o risco de a cirurgia levar a estas deformidades é baixo, muito menor do que as complicações de uma lesão do Ligamento Cruzado não operada. No caso de crianças muito jovens que ainda não entraram no estirão do crescimento, existem algumas técnicas cirúrgicas que evitam a violação da fise de crescimento.

Luxacão da patela

A luxação da patela ocorre principalmente a partir dos 13 anos, sendo mais frequente em mulheres. Pessoas com luxação da patela costumam apresentar características anatômicas que predispõem a este deslocamento, e isso é ainda mais evidente nas crianças. O risco de recorrência após a primeira luxação em pacientes com esqueleto imaturo é de 70%, enquanto em adultos o risco é de aproximadamente 40%.

Pacientes que já tenham tido mais do que um episódio de luxação apresentam indicação cirúrgica, mas a decisão entre cirurgia imediata ou ao fim do crescimento ósseo deve ser discutido caso a caso com base nos exames de imagem e na história clínica do paciente.

Alguns tipos de procedimentos não devem ser feitos em pacientes com a placa de crescimento ainda aberta, outros podem ser realizados sem medo.

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