LOMBALGIA em ATLETAS
A dor nas costas, também chamada lombalgia, é uma das mais comuns queixas de saúde. Ela acomete jovens e idosos, pessoas sedentárias e atletas, e chega a 80% o número de pessoas no mundo que têm ou terão em algum momento da vida uma dor nas costas limitante para suas atividades diárias, incluindo a prática esportiva.
No futebol, 30% dos jogadores profissionais perdem ao menos um treino ou jogo ao longo de uma temporada devido à dor nas costas e, na ginástica, 79% dos atletas em nível profissional sofrem com o problema.
Anatomia da coluna
A coluna vertebral é constituída por uma série de ossos, chamados vértebras, divididos em cinco regiões: cervical (pescoço), com sete vértebras; torácica (tronco), com doze vértebras; lombar (região da cintura), com cinco vértebras; sacro (região do quadril), com cinco vértebras fundidas; e cóccix (ponta final da coluna), com quatro a cinco vértebras, também fundidas.
O sacro é a base da coluna vertebral e se articula também com a bacia.
As vértebras são separadas umas das outras pelos discos intervertebrais, estruturas flexíveis que permitem movimento e amortecimento para a coluna. Cada disco é formado por duas partes: o anel fibroso, camada externa que dá suporte ao disco; e o núcleo pulposo, parte central mais elástica.
No interior da coluna encontra-se o canal vertebral, que aloja a medula espinhal, feixe de nervos que conecta o cérebro com o restante do corpo. Entre cada par de vértebras forma-se uma raiz nervosa, e cada raiz possui função específica.
Quando vista de frente ou de costas, a coluna deve ser reta; vista de lado, cada segmento possui curvatura específica, chamada de lordose ou cifose.
Fatores de risco para dor lombar em atletas
Em geral, mais de um fator contribui para a dor lombar, entre os quais podemos citar:
- Excesso de movimentos de flexão e rotação do tronco: certos esportes envolvem repetições com extremos de amplitude de movimento da coluna, o que sobrecarrega as vértebras e osdiscos inter-vertebrais e pode gerar sobrecarga e lesões. Os principais esportes nesta categoria incluem ginástica artística e rítmica, saltos ornamentais, nado sincronizado, ballet e yoga.
- Atividades de impacto repetitivo sobre a coluna vertebral: os esportes que mais preocupam neste sentido incluem corrida, futebol, atletismo, vôlei, basquete, tênis, montain bike e equitação.
- Desequilíbrios musculares: a coluna é sustentada por uma complexa rede de músculos e ligamentos que devem atuar em perfeita harmonia; a fraqueza e o desequilíbrio entre os diferentes grupos musculares rompem esta harmonia, aumentando assim o estresse sobre as vértebras e os discos intervertebrais e dando origem às dores.
- Sobrecarga decorrente de outros problemas ortopédicos: a coluna depende de um perfeito equilíbrio entre todas as articulações do corpo para minimizar o esforço para realizar cada atividade; quando uma articulação tem seu movimento alterado devido à dor ou lesão, este equilíbrio será quebrado e haverá uma sobrecarga na coluna. Isso é especialmente válido na articulação do quadril, já que os movimentos do quadril e da coluna estão bastante interligados e a falta de movimento em uma destas articulações é compensada com excesso de movimento na outra.
- Sobrepeso / obesidade: elas aumentam o esforço sobre a coluna e contribuem bastante para o desenvolvimento das dores. Basta carregar uma mala pesada, com 10 ou 15 quilos, para entender este efeito, sendo que o excesso de peso muitas vezes ultrapassa bastante estes 10 ou 15 quilos. Mais do que isso, o excesso de gordura nos obesos muitas vezes está associado a um déficit de musculatura, o que aumenta ainda mais a sobrecarga.
- Genética: algumas pessoas possuem uma predisposição individual para estas dores, mas a genética não deve ser encarada como única responsável pela lombalgia, já que muitos dos outros fatores mencionados também costumam estar presentes nestes pacientes e deverão ser corrigidos sempre que possível.
Causas da dor lombar
A dor nas costas pode estar relacionada às partes moles (músculos, ligamentos) e ao disco intervertebral ou osso, e muito frequentemente a uma associação de disfunções nestas estruturas.
As lesões das partes moles são as mais comuns, como as contraturas ou distensões musculares; as lesões do disco intervertebral podem se traduzir na forma de doença discal degenerativa precoce ou hérnia de disco traumática; já as lesões ósseas podem ocorrer na forma de fraturas por estresse (espondilolise, fratura por estresse do sacro), avulsões ou fraturas propriamente ditas.
Estiramento muscular
Estiramentos musculares ou dos ligamentos são lesões frequentes nos atletas, e são decorrentes do alongamento dos tecidos para além da capacidade normal de tolerância dos mesmos.
O paciente se refere à dor que começa após uma atividade na parte baixa das costas, a um movimento súbito ou ao levantamento de um objeto pesado. A limitação de movimento é variável, mas pode ser suficientemente grave para impossibilitar a pessoa de andar ou ficar de pé.
Pode haver irradiação para a virilha, nádega ou parte superior da coxa, mas raramente passa para baixo do joelho. O toque no local tende a ser bastante doloroso. A dor é pior entre 24 e 48 horas após a lesão e melhora gradualmente com o tempo. O exame neurológico é normal.
O diagnóstico da dor muscular lombar é feito com base no exame clínico do médico, mas exames de imagem são úteis para excluir outras causas de dor que possam coexistir com a contratura muscular.
Doença discal degenerativa
A doença discal degenerativa caracteriza-se pelo desgaste progressivo nos discos intervertebrais.
A evolução da doença pode ser dividida em três fases:
primeira: a coluna é submetida a uma sobrecarga decorrente de um desequilíbrio ou disfunção segmentar acompanhadas de espasmo muscular e dor que piora com a flexão do tronco e melhora com a extensão da coluna. A ressonância magnética pode demonstrar desidratação discal.
- segunda: as alterações no disco levam a uma instabilidade entre as vértebras adjacentes. Sua função de prover movimento e amortecimento torna-se reduzida.
- terceira: as alterações degenerativas nos corpos e as alterações radiográficas são marcantes e são geralmente observadas na população de mais idade.
O tratamento é inicialmente clínico, com uso de anti-inflamatórios e analgésicos, além da fisioterapia para fortalecimento do tronco. Nas crises de dor discogênica o atleta deve realizar repouso e se afastar dos treinos de impacto, mas é importante que reassuma as atividades o mais breve possível para evitar a perda de condicionamento da musculatura do tronco.
Hérnia discal
A hérnia discal resulta da lesão do anulo fibroso do disco intervertebral com extravasamento do conteúdo do núcleo pulposo. A hérnia causa dor lombar baixa e, em caso de compressão e irritação de raízes nervosas, pode gerar também uma radiculopatia, que é a irradiação da dor para um dos membros, respeitando a área de inervação da raiz nervosa acometida.
A dor piora com a flexão da coluna e melhora com repouso com a barriga para cima.
A cirurgia é um tratamento de exceção nestes casos, principalmente entre atletas, mas deve ser considerada quando todas as demais formas de tratamento falharem. A artrodese, cirurgia em que se tira o movimento do local acometido, é a principal opção cirúrgica na doença discal degenerativa, mas os resultados são pouco previsíveis e o pós-operatório não é bem tolerado pelo atleta.
Os níveis L4-5 e L5-S1 correspondem a 90% das hérnias sintomáticas, devido à grande mobilidade deste seguimento da coluna. O tratamento clínico com anti-inflamatórios, analgésicos e fisioterapia proporciona bons resultados e a história natural é favorável. Se a dor persistir apesar do tratamento inicial, infiltração com corticosteróides ou uma abordagem cirúrgica podem ser feitas.
Espondilolise e espondilolistese
A espondilolise é um tipo de fratura por estresse que ocorre no anel posterior das vértebras, mais especificamente na pars interarticular. Ocorre devido a movimentos repetitivos de hiperextensão da coluna, sendo comum em esportes como a ginástica e o ballet.
É a causa mais comum de dor nas costas em atletas entre 8 e 20 anos de idade, ainda que muitos pacientes com espondilolise não apresentem dor mesmo competindo em alto rendimento: 50% dos ginastas da equipe dos Estados Unidos nos Jogos Olímpicos de 1996 tinham o diagnóstico de espondilolise sem dor ou com dor não limitante para sua atividade esportiva.
85% dos casos acometem a vértebra L5, os demais casos ocorrem na vértebra L4. O paciente apresenta dor que piora com a hiperextensão da coluna. A maior parte dos pacientes pode ser diagnosticado com o uso de radiografias, mas a tomografia e a ressonância são exames com maior sensibilidade para o diagnóstico.
A maior parte dos pacientes pode ser adequadamente tratada de forma não cirúrgica, com afastamento das atividades de hiperextensão da coluna seguido de fortalecimento e reequilíbrio muscular. A cirurgia fica reservada aos casos que não obtiverem melhora com o tratamento não cirúrgico.
O tratamento não cirúrgico ainda possui bons resultados em grande parte dos pacientes com espondilolistese, mas a cirurgia deve ser indicada caso haja um grande escorregamento ou a progressão deste escorregamento – cerca de 25% dos pacientes com espondilolise evoluem para algum grau de escorregamento de uma vértebra sobre a outra.
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