LOMBALGIA (DOR NAS COSTAS)

A dor nas costas, também chamada lombalgia, é a principal queixa que leva pacientes a clínicas de ortopedia e uma das mais comuns em clínicas médicas como um todo. É também um dos principais motivos para ausência no trabalho e uma das principais causas de incapacidade.

Ela acomete jovens e idosos, pessoas sedentárias e atletas. 80% das pessoas têm ou terão em algum momento da vida uma dor nas costas limitante para suas atividades diárias, incluindo a prática esportiva. O problema tem se agravado ainda mais em decorrência de maus hábitos típicos do mundo moderno, incluindo o sedentarismo, posturas viciosas, obesidade, estresse e fadiga.

Apesar da importância do problema, a dor nas costas continua sendo um problema mal compreendido por médicos e pacientes levando a insucessos no tratamento. A lombalgia não deve ser vista como um diagnóstico, mas sim como um sintoma que pode estar associado a diferentes causas e que exigem diferentes tipos de tratamento.

A correta identificação da causa da dor é o ponto inicial de um tratamento bem sucedido e isso deve envolver não apenas os exames de imagem, mas também a história clínica e o exame físico. Exames de imagem muito parecidos em diferentes pacientes podem ter comportamentos diversos e mesmo pacientes completamente sem dor podem apresentar alterações significativas nos exames.

A maioria dos casos de lombalgia são adequadamente tratadas sem cirurgia. O diagnóstico mal feito, muitas vezes com base apenas em exames de imagem, é também o principal motivo para a persistência da dor após uma cirurgia para dor nas costas.

Anatomia da coluna

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A coluna vertebral é constituída por uma série de ossos, chamados vértebras, divididos em cinco regiões: cervical (pescoço), com sete vértebras; torácica (tronco), com doze vértebras; lombar (região da cintura), com cinco vértebras; sacro (região do quadril), com cinco vértebras fundidas; e cóccix (ponta final da coluna), com quatro a cinco vértebras, também fundidas.
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cada vértebra é formada pelo corpo vertebral e o arco posterior (lâminas), que se juntam para formar um canal por onde passa a medula espinhal (canal medular)
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As vértebras são separadas umas das outras pelos discos intervertebrais, estruturas flexíveis que permitem movimento e amortecimento para a coluna. Cada disco é formado por duas partes: o anel fibroso, camada externa que dá suporte ao disco; e o núcleo pulposo, parte central mais elástica.
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Entre duas vértebra consecutivas forma-se um canal denominado de foramen, por onde saem as raízes nervosas responsáveis pela sensibilidade e pelos movimentos dos membros inferiores;
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As cinco vértebras lombares são denominadas de L1 a L5, conforme a imagem. Os discos são denominados de acordo com as vértebras acima e abaixo. Assim, o disco L1L2 se localiza entre as vértebras L1 e L2. O disco entre a ´vertebra L5 e o sacro é denominado de L5S1.

Causas de dor nas costas

Diversos problemas podem ser responsáveis pelas dores nas costas. Entre as mais comuns, devemos considerar:

Dor de origem mecânica (90% dos casos)
- Dor inespecífica (80% dos casos)
- Espondilolise / espondilolistese
- Fraturas
- Distensão muscular
Dor de origem neurogênica (5% dos casos)
- Hernia de disco
- Estenose do canal medular
Dor de origem inflamatória / tumoral (2% dos casos)
- Tumor ósseo
- Infecção
- Doenças reumatológicas (artrite reumatóide, espondilite anquilosante)
Dor visceral referida
- Doença gastrointestinal (pancreatite)
- Doença renal (pedra no rim, pielonefrite)

Dor de origem mecânicaA dor de origem mecânica está relacionada ao acometimento das estruturas que formam a coluna lombar, incluindo músculos, vértebras ou discos intervertebrais, comprometendo a estabilidade e a mobilidade da coluna.Dentro deste grupo, incluem-se as fraturas, as distensões musculares e as dores de origem inespecífica ou por sobrecarga, nas quais a dor não pode ser atribuída a um fator único e reconhecido.As fraturas na coluna acontecem por diferentes mecanismos e em diferentes condições:

Fraturas traumáticas: em adultos jovens, acontecem após traumas de grande energia, como nos acidentes de trânsito ou quedas de altura.
Fraturas osteoporóticas: Pacientes com osteoporose (geralmente idosos) podem apresentar fraturas do corpo vertebral após traumas de menor energia, como ao sair do carro ou carregar um peso;
Fraturas por estresse / espondilolise: Atletas podem apresentar um tipo característico de fratura por estresse do arco posterior da vértebra, denominada de espondilolise. Elas acontecem em virtude de movimentos repetitivos de extensão da coluna, pincipalmente em esportes como a ginástica, o ballet, o futebol ou o tênis. O paciente apresenta dor que piora com a extensão da coluna.

ESPONDILOLISE

Pacientes submetidos à reconstrução do ligamento Cruzado Anterior apresentam risco 3 a 5 vezes maior de desenvolverem artrose no joelho comparado com pessoas sem histórico de lesão.

A maior parte dos casos de dor de origem mecânica, porém, são classificadas como inespecíficas. Elas ocorrem quando há um desequilíbrio entre a carga funcional (que é o esforço requerido para atividades da vida diária, do trabalho ou do esporte) e a capacidade funcional, que é o quanto a coluna está preparada para suportar estas atividades. A dor nestes casos é chamada de inespecífica porque diversos fatores podem estar contribuindo para o aumento da carga funcional ou para a redução da capacidade funcional, não havendo assim um fator único à qual a dor deva ser imputada. Ainda que mais de 70% das dores nas costas sejam classificadas como inespecíficas, o diagnóstico só deve ser feito a partir da exclusão de outras possíveis causas de dor. Entre os fatores que contribuem para a dor lombar inespecífica, devemos considerar:

Fatores não musculoesqueléticos: obesidade, fadiga, sono não reparador, desequilíbrios hormonais, uso crônico de medicamentos (principalmente os corticoides), transtornos psíquicos (ansiedade, depressão, catastrofização da dor), doenças como a diabetes ou insuficiência cardiovascular.
Fatores musculoesqueléticos: fraquezas e desequilíbrios musculares, desequilíbrios posturais, restrições da mobilidade, mau alinhamento nos membros, problemas em outras articulações (principalmente no quadril), má técnica esportiva
Fatores intrínsecos da coluna: doença discal degenerativa, artrose fascetária

DOR FASCETARIA E DOENÇA DISCAL DEGENERATIVA

As doenças do disco mais comuns são as doenças degenerativas, as hérnias de disco e a ciática. Ainda que qualquer disco possa ser acometido pela doença discal, os níveis L4L5 e L5S1 são responsáveis por 90% dos casos, devido à maior mobilidade da coluna nesta região.

Lombalgia de origem neurogênica

A lombalgia de origem neurogênica são aquelas em que a dor decorre da compressão de nervos. As principais patologias neste grupo são a dor ciática, geralmente decorrente da compressão de raízes nervosas por uma hérnia de disco e a estenose do canal medular.

A hérnia de disco provoca a compressão de uma raiz nervosa podendo levar a uma dor irradiada para um dos membros inferiores (dor ciática). Pode haver déficit sensitivo ou motor correspondente à raiz nervosa acometida.

É preciso considerar, porém, que muitas vezes a hérnia pode acontecer sem provocar sintomas, de forma que é fundamental que as características da dor do paciente sejam compatíveis com o achado dos exames de imagem antes de se colocar toda a culpa pela dor na hérnia de disco.

A estenose do canal medular é um problema comum em pacientes mais idosos e ocorre em decorrência do desgaste e espessamento dos ligamentos interespinhosos, de herniações centrais do disco ou pela formação de osteófitos nas vértebras. É um problema que acomete principalmente pacientes mais idosos. A flexão da coluna promove um aumento do diâmetro do canal medular, aliviando os sintomas. Assim, estes pacientes conseguem pedalar com relativo conforto, mas precisam sentar com frequência ao caminhar.

ESTENOSE DO CANAL MEDULAR E PARA HERNIA DE DISCO E CIÁTICA

O disco intervertebral é uma estrutura localizada entre duas vértebras adjacentes, ao longo de toda a coluna. Ele confere amortecimento e permite o movimento entre as vértebras.

Lombalgia de origem inflamatória / tumoral

Doenças reumatológicas: a artrite reumatóide e a espondilite anquilosante devem ser consideradas em casos nos quais a dor piora com o repouso e alivia com o movimento. A dor matinal que se prolonga por mais do que uma hora após se levantar da cama é outro sinal característico das lombalgias de origem reumatológica.

A perda da mobilidade na coluna, principalmente em homens entre 20 e 40 anos de idade, deve chamar a atenção para a possibilidade da espondilite anquilosante.

MODAL PARA ESPONDILITE ANQUILOSANTE

Tumores osseos: Tumor na coluna é uma massa anormal de tecido dentro ou ao redor da medula espinhal e / ou coluna vertebral. Podem ser benignos ou malignos e podem ter origem primária na coluna ou ser uma lesão metastática de um tumor a distância. Uma característica comum aos tumores na coluna é a dor que piora durante à noite, acordando o paciente. Pode piorar também com o esforço físico. Ainda assim, outras causas de dor de origem inflamatória também apresentam comportamento semelhante.

Infecção na coluna: é um problema relativamente incomum, mas deve ser considerado principalmente em pacientes pós operatórios, pacientes imunodeprimidos ou com outros sítios ativos de infecção. Ainda assim, 30 a 70% dos pacientes não apresentam sinais óbvios de infecção a distância. Dor que piora durante a noite também deve chamar a atenção para a possibilidade de infecção. O diagnóstico é mais comum em pacientes acima de 50 anos.

Avaliação diagnóstica da lombalgia

Mais de 80% dos casos de lombalgia são diagnosticados como inespecíficas e podem ser tratadas inicialmente apenas com base na história clínica e exame físico.

O médico deve estar alerta, porém, para certos sinais ou sintomas que podem sugerir um problema específico como origem da dor. Estes sinais são conhecidos como “bandeiras vermelhas da dor lombar” e incluem:

história de trauma
febre
incontinência urinária
perda de peso inexplicável
história de câncer
uso prolongado de corticoides
abuso de drogas parenterais
Dor intensa e localizada com incapacidade de ficar em uma posição confortável.
Sinais de déficit neurológico (irritação neural com testes específicos, perda da sensibilidade ou movimento.

Nestas condições, os exames de imagem tornam-se mandatórioS. Os exames são também recomendados quando a dor persiste para além de 30 dias apesar do tratamento adequadamente instituído.

Exames de imagem devem, porém, ser avaliados com bastante critério. Infelizmente, há no Brasil uma cultura comum tanto a médicos como a pacientes de hipervalorização dos achados de exames de imagem, que são solicitados em abundância e avaliados sem que se faça uma correlação com a queixa ou o exame físico do paciente.

Dois pacientes com exames de imagem muito parecidos podem ter queixas completamente diferentes e precisarem de tratamentos também diversos. Muitas das causas de dor nas costas não são vistas em exames de imagem, ao mesmo tempo que muitas das alterações vistas no exame não apresentam qualquer relação com a queixa do paciente, podendo ser consideradas simplesmente como achados de exame.

Radiografias e ressonância magnética são fundamentais para a avaliação de certos casos de lombalgia, mas desde que usados como um exame complementar, e não como o método primário para o diagnóstico.

Exames laboratoriais

Os exames laboratoriais geralmente não são necessários na avaliação inicial da lombalgia aguda. Se houver suspeita de tumor ou infecção, exames específicos deverão ser solicitados. Outros estudos de sangue, como teste para o antígeno HLA-B27 (presente na espondilite anquilosante) e eletroforese de proteínas séricas (resultados anormais no mieloma múltiplo), não são recomendados de rotina, a menos que clinicamente justificado. Exames laboratoriais adicionais, como a análise da urina, devem ser considerados de acordo com possíveis diagnósticos sugeridos pela história e exame físico.

Bloqueios anestésicos diagnósticos

A lombalgia pode ter diferentes causas e, ainda que a avaliação clínica e exames de imagem sejam fundamentais para o diagnóstico, em alguns casos ainda pode restar dúvidas de qual o problema principal que está causando a dor.

O bloqueio anestésico diagnóstico é um teste terapêutico que pode ajudar nessa diferenciação. Uma injeção de anestésico é realizada no provável local de origem da dor. Caso o local da injeção seja de fato a causa da dor, o paciente irá referir uma melhora temporária, confirmando o diagnóstico.

Não se deve esperar uma melhora persistente com o bloqueio anestésico, por isso o procedimento é considerado diagnóstico e não terapêutico. Caso a injeção não surte efeito, deve-se então buscar por outras possíveis fontes de dor. Caso o resultado seja positivo, o médico terá um respaldo maior para indicar procedimentos mais invasivos, como cirurgia ou a radioablação.

Tratamento da lombalgia aguda

Excluindo-se causas de dor lombar que exigem tratamentos específicos, identificados por meio das “bandeiras vermelhas” descritas acima, a maioria dos pacientes com lombalgia aguda necessita apenas de tratamento sintomático, incluindo o repouso relativo, medicamentos e terapias não medicamentosas.

Cerca de 60% dos pacientes com dor lombar aguda relatam melhora completa em sete dias com a terapia conservadora e 90% apresentam melhora em até 4 semanas. Apenas 2 a 7% evoluirão para sua forma crônica.

Repouso relativo

A mobilização da coluna dentro dos limites da dor leva a uma recuperação mais rápida do que repouso na cama.

O movimento permite que os discos troquem fluidos e mantenham seu funcionamento, da mesma forma que acontece ao se espremer uma esponja.

Além disso, a troca de fluidos ajuda a reduzir o inchaço em outros tecidos moles que podem ser acometidos pela dor lombar, principalmente a musculatura. Quando há falta de exercícios, o edema e o espasmo muscular tendem a piorar, dificultando a recuperação da dor.

Os movimentos, por outro lado, não devem ser excessivos a ponto de piorar a dor. Quando isso acontece, o corpo reage aumentando o espasmo da musculatura e gerando mais inibição neuromuscular.

Tratamento medicamentoso da lombalgia aguda

Medicamentos comumente usados para o tratamento da dor lombar aguda incluem os analgésicos, os anti-inflamatório e, eventualmente, relaxantes musculares. Os opioides possuem uma potente ação analgésica na fase aguda, mas não permitem o retorno ao trabalho mais precocemente do que com o uso de anti-inflamatórios e analgésicos simples.

Propagandas de laboratórios anunciam determinadas drogas como se elas funcionassem para qualquer pessoa. Mas, de fato, a dor nas costas varia de pessoa para pessoa e não existe uma droga que funcione para todos os pacientes e em todas as situações. A escolha do medicamento deve ser individualizada a partir das características da dor de cada paciente e dos possíveis efeitos colaterais de cada droga.

Tratamento não medicamentoso da lombalgia agudaDiversos métodos de tratamento não medicamentoso são indicados para o alívio da dor e do espasmo muscular na lombalgia aguda, incluindo terapias manipulativas (massagem, quiroproxia, fisioterapia manipulativa), acumpuntura, agulhamento a seco e injeção dos pontos-gatilhos. O laser de alta potência ou a terapia por onda de choque também têm se mostrado alternativas interessantes em certos pacientes.

TERAPIAS MANIPULATIVAS, ACUMPUNTURA E AGULHAMENTO A SECO, INJEÇÃO DE PONTOS GATILHO, LASER E TOC

A mobilização envolve a movimentação das articulações da coluna vertebral dentro da amplitude de movimento tolerada pelo paciente, usando movimentos lentos e passivos, começando com uma pequena amplitude e aumentando gradualmente para uma maior amplitude de movimento.

Tratamento da lombalgia crônica

A lombalgia crônica é arbitrariamente definida como aquela que perdura por mais de três meses. Nestes casos, além de tratar a dor propriamente dita é preciso que se atue sobre a causa da dor. Estes dois processos devem ser feitos de forma simultânea, mas respeitando a intensidade da dor.

Controle da dor

Muito se fala na necessidade de fortalecimento muscular para o paciente com dor, mas muitos pacientes simplesmente não toleram o exercício por causa da dor. O paciente deve ser estimulado a se manter tão ativo quanto a dor o permita, já que isso já se comprovou melhor do que o repouso absoluto. Mas, não adianta ficar enfrentando a dor, uma vez que isso irá provocar inibição muscular e, em última análise, levará a uma piora da dor.

O controle da dor desta forma deve seguir a mesma linha de tratamento descrito para o tratamento da dor lombar aguda, incluindo medicamentos e terapias não medicamentosas para alívio da dor e do espasmo muscular.

A abordagem medicamentosa no tratamento da dor lombar crônica é diferente do que é feito na dor lombar aguda. Os analgésicos simples (Dipirona, Paracetamol) continuam sendo a primeira linha de tratamento; já os analgésicos opioides apresentam indicação mais restrita, devido aos efeitos colaterais e porque não se mostram mais efetivos do que os analgésicos simples quando usados de forma prolongada na dor lombar. Anti-inflamatórios também devem ser considerados com cautela devido ao risco de efeitos colaterais relacionados ao aparelho gastrointestinal, cardiovascular ou rins.

Por outro lado, em alguns casos de dor de longa duração é preciso considerar o uso de antidepressivos e anticonvulsivantes. Estas medicações são indicadas com o objetivo de diminuir a excitabilidade das fibras nervosas que transmitem a sensação de dor em pacientes nos quais se considerada uma origem neuropática para a dor. O efeito das medicações, nestes casos, independe do efeito antidepressivo ou anticonvulsivantes, ou seja, são usados para o tratamento da dor e não para tratar depressão ou convulsão.

Tratamento da causa da dor

A coluna é formada por um conjunto de 33 vértebras separadas umas das outras pelos discos intervertebrais, os quais têm a função de amortecer cargas e permitir movimentos. Ao mesmo tempo em que esta estrutura precisa ser movimentada em flexão, extensão, lateralização e rotação do tronco, ela precisa ser capaz de prover estabilidade para permitir o funcionamento adequado de braços e pernas. Isso tudo depende do funcionamento harmônico de uma complexa rede de músculos que se equilibram de forma semelhante aos cabos de uma ponte estaiada.

Fraquezas, desequilíbrios e encurtamentos musculares comprometem a postura do indivíduo e a capacidade da coluna em prover movimento e estabilidade. Os músculos atuam como o motor de um carro para gerar movimento; quando estão comprometidos, a coluna torna-se sobrecarregada, da mesma forma que acontece ao se colocar um motor de fusca para mover um caminhão.

A sobrecarga e a dor nestes indivíduos pode acontecer mesmo com discos, cartilagens e vertebras completamente normais, o que significaria um exame também normal. Com o tempo, porém, é comum que a sobrecarga de discos e cartilagens provoquem o desenvolvimento progressivo de artrose (bicos de papagaio) ou doença discal degenerativa (ressecamento, protusões ou mesmo hérnias de disco).

Muito pouco pode ser feito no sentido de melhorar a artrose ou o desgaste dos discos intervertebrais, mas a dor pode ter melhora significativa uma vez que os fatores que estejam levando à maior sobrecarga da coluna sejam identificados e tratados. De fato, não é incomum vermos pessoas com alterações degenerativas relativamente avançadas na coluna e que sejam capazes de correr e praticar exercícios com relativo conforto, uma vez que as estruturas que formam a coluna estejam bem equilibradas.

Melhora da mobilidade articular

O primeiro passo é a recuperação da mobilidade normal das articulações. Encurtamentos musculares com restrição da mobilidade em virtude de posições viciosas no trabalho ou em atividades do dia a dia e também pela má postura decorrente de fraquezas e desequilíbrios musculares.

Fortalecimento muscular

A medida em que se consegue um arco de movimento razoável e indolor, exercícios para fortalecimento e reequilíbrio muscular são gradativamente introduzidos. Exercícios isométricos, como os exercícios de prancha, são boas opções, uma vez que geram pouca sobrecarga e ajudam a recuperar a estabilidade da coluna.

Tratamento de outras articulações

Os movimentos da coluna dependem muito do funcionamento das outras articulações do membro inferior, incluindo pés e tornozelos, joelhos e, principalmente, quadris. Qualquer limitação nessas articulações pode ser compensada na coluna, podendo levar a sobrecarga e dor. No momento de se montar um programa de exercícios, estas articulações também devem ser avaliadas e, quando necessário, tratadas.

Perda de peso

Ainda que pequenas variações no peso não interfiram de forma significativa na dor lombar, a perda de peso pode ser um fator importante de melhora da lombalgia no paciente obeso, afinal, quando menor o peso corporal, menor o esforço dispendido sobre as articulações da coluna.

A perda de peso não deve ser buscada a qualquer custo, afinal a manutenção ou ganho da massa muscular é mais importante do que a perda de peso isoladamente. Dietas sem orientação especializada muitas vezes levam a uma perda de gordura associada a uma perda significativa de massa muscular, o que pode até piorar a dor.

Melhora da higiene de sono

Pacientes com lombalgia muitas vezes apresentam dificuldades com o sono, incluindo dificuldade para dormir durante à noite e sonolência excessiva durante o dia. Isso impede a recuperação da musculatura, que se torna tensa e dolorosa. Além disso, a sonolência deixa o paciente mais sensível para a dor. Medidas que ajudem a melhorar a qualidade do sono, desta forma, podem ter efeito positivo no sentido de melhorar a dor lombar.

Suporte psicossocial

Muitos pacientes com dor crônica apresentam ansiedade excessiva em relação ao tratamento e perdem a esperança em relação às possibilidades de melhoras. O tratamento da lombalgia depende do empenho e da colaboração ativa do paciente, de forma que fazer com que ele entenda o problema e colocar objetivos factíveis a curto, médio e longo prazo é fundamental.

A dor crônica também faz com que muitos pacientes percam o rendimento no trabalho, tenham dificuldades em cumprir com os compromissos familiares e de laser e leva a uma piora na qualidade de vida. Em decorrência de tudo isso, a depressão é comum nestes pacientes e deve ser investigada e, quando necessário, tratada.

Cirurgia

A cirurgia é um tratamento de exceção na lombalgia, mas deve ser considerada em situações específicas:

Pacientes com dor ciática intensa e que não melhoram com o tratamento clínico ou pacientes com perda aguda do movimento ou da sensibilidade podem ter indicação para a discectomia;

Pacientes com estenose do canal medular e sem melhora com o tratamento clínico podem ser indicados a fazerem a laminectomia;

Pacientes com dor incapacitante decorrente de doença discal degenerativa e sem melhoras com o tratamento não cirúrgico podem ser indicados a fazerem uma artrodese.

A discectomia e a laminectomia já foram discutidas acima na parte em que falamos sobre hérnia de disco e estenose do canal medular, respectivamente. Falaremos agora sobre a artrodese lombar.

ARTRODESE DA COLUNA

artrodese é um procedimento no qual duas vértebras consecutivas são fundidas, deixando de haver movimento entre elas.

LOMBALGIA (DOR NAS COSTAS)