Infiltração no Joelho

É o principal componente do líquido sinovial (transparente e viscoso), presente nas cavidades articulares e bainhas dos tendões, e produzido pelas membranas sinoviais que revestem as articulações. O líquido sinovial tem a função de lubrificar as articulações, permitindo seu movimento suave e indolor, além de contribuir para a nutrição das células da cartilagem.

As propriedades viscoelásticas do líquido sinovial têm relação direta com o alto teor de ácido hialurônico em sua composição. Pacientes com artrose ou outros processos inflamatórios da articulação produzem o líquido sinovial com menor concentração de ácido hialurônico, o que prejudica as propriedades viscoelásticas.

O procedimento é recomendado para pacientes com artrose do joelho de leve a moderada , em pacientes com lesões da cartilagem articular ou condromalácia da patela, sempre como terapia auxiliar a outras formas de tratamento, como a fisioterapia e os exercícios físicos em geral. Não é indicada em casos com processo inflamatório significativo ou de artrose avançada. Para estes quadros, a infiltração no joelho com corticoides pode ser uma alternativa.

Após a aplicação, os pacientes podem apresentar alguma melhora imediata, mas o efeito máximo ocorre entre 5 e 12 semanas e, depois, mantém-se em menor grau por até um ano.

Porém, é importante considerar que, no tratamento da osteoartrose, a maioria dos estudos tem qualidade ruim e baixo nível de evidência. Os efeitos indicados variam muito porque há diferenças nas preparações usadas, no número de aplicações, na dose injetada por aplicação, na quantidade de ciclos e nos parâmetros para análise de melhoria clínica e funcional.

Além disso, muitos desses estudos não dispõem de grupo de controle e apresentam um perfil diversificado dos pacientes analisados. Enquanto alguns envolvem pacientes jovens com artrose leve, outros pesquisam pacientes idosos com artrose grave. Portanto, ainda não temos uma base sólida a favor ou contra a viscossuplementação intra‐articular com ácido hialurônico (ou seus derivados) no tratamento da osteoartrose sintomática do joelho.

Mas, como regra geral, os estudos demonstram bom efeito analgésico em pacientes com desgaste inicial, sempre associado a outras formas de terapia. No entanto, eles não demonstram qualquer melhora do desgaste ou mesmo de proteção contra a evolução da doença.

Entre os potenciais benefícios da viscossuplementação podemos citar os seguintes:

• Lubrificante: possui capacidade de retenção de água, protegendo as articulações contra pressões e impacto;
• Anti-inflamatório: reduz a ativação de células inflamatórias e leva à melhora da inflamação e da dor;
• Condroprotetor (proteção da cartilagem articular): decorrente da inibição da ação de enzimas que degradam a cartilagem;
• Nutritivo: regula a troca de nutrientes entre o líquido sinovial e as células da cartilagem (condrócitos);
• Estimulante da produção natural do ácido hialurônico: faz a membrana sinovial produzir naturalmente a substância.

Basicamente, os produtos variam quanto à matéria-prima e ao peso molecular.

Origem aviária: são produzidos a partir de matéria-prima animal (crista de galo). Apresenta potencial alergogênico devido aos antígenos aviários e não deve ser utilizado em pacientes com alergia a qualquer produto de origem aviária. Entre os produtos disponíveis no mercado nacional incluem-se o Polireumin® e o Synvisc®;

• Origem não aviária: são provenientes da fermentação por bactérias (Streptococcus zooepidemicus) e possuem menor potencial alergogênico. Entre os produtos oferecidos no mercado nacional estão: Suplasyn®, Fermathron®, Orthovisc®, Osteonil® e Viscoseal®.

Peso molecular:

• baixo peso molecular, entre 0,5 e 1 x 106 Da. Possuem maior penetração no tecido cartilaginoso e melhor efeito para a nutrição da cartilagem (melhor efeito biológico). Exemplos: Suplasyn®, Polireumin®, Fermathron® e Suprahyal®;
• Peso molecular intermediário, entre 1 e 1,8 x 106 Da. Oferecem melhor efeito analgésico em relação aos produtos de baixo peso molecular. Exemplos: Osteonil®, Orthovisc® e Viscoseal®;
• Alto peso molecular, com 6×106 Da. Oferecem maior tempo de ação dentro da articulação e efeito analgésico (redução da dor) superior aos demais, além de efeito viscoelástico e hidráulico (lubrificação articular). Exemplo: Synvisc®.

O procedimento é realizado no consultório, sob condições estéreis (assepsia e antissepsia). Alguns produtos são feitos para aplicações seriadas (de 3 a 5 aplicações), embora estudos tenham demonstrado que eles não apresentam vantagens em relação aos utilizados em aplicação única.

Após a infiltração, o paciente pode manter suas atividades rotineiras normalmente, mas, é bom aguardar de 48 a 72 horas para realizar atividades físicas que demandem os membros inferiores. Pode haver algum desconforto local, que deve ser contornado com a utilização de gelo no local.

As medicações corticoesteroides apresentam um potente efeito anti-inflamatório. Elas são indicadas em casos de artrose avançada e com significativo processo inflamatório, em que os pacientes costumam apresentar um aumento do volume e edema ao redor do joelho, além de dor mais intensa durante a noite (muitas vezes acordando no meio da noite), após período prolongado de repouso.

Os corticoides podem ser administrados por injeção intra-muscular ou intra-articular, promovendo um forte efeito local e com pouco efeito no restante do organismo, mas, também podem ser aplicados por inalação ou comprimidos.

Essas medicações atuam sobre diversos tecidos, sendo largamente usados na dermatologia, reumatologia, pneumologia e outras áreas da medicina. Na medicina esportiva, os corticoides são frequentemente utilizados para o alívio rápido de problemas nas articulações. Por essa razão, não são poucos os relatos de atletas que passaram boa parte da carreira “jogando à base de infiltração”.

O uso nestas condições é bastante controverso, uma vez que pode levar a uma destruição progressiva da articulação. Porém, no caso de pacientes com artrose avançada, os efeitos do líquido articular inflamatório decorrentes da artrose são muito mais destrutivos para a cartilagem do que o efeito direto do corticoide, o que justifica seu uso de forma mais sistemática.