Impacto Femoroacetabular (IFA)

O impacto femoroacetabular é uma alteração no quadril que ocorre quando há um contato anormal entre a cabeça do fêmur e a região de encaixe da articulação da pelve (acetábulo), durante os movimentos do quadril.

Em geral, o problema gera limitação da mobilidade e dor no quadril, podendo ser acompanhado de desgaste da articulação. Acredita-se que o impacto femoroacetabular seja uma das principais causas de artrose precoce em adultos jovens.

Em condições normais, o fêmur e o acetábulo não sofrem contato agressivo durante os movimentos do dia a dia. Isso passa a acontecer na presença de alterações no formato normal do osso, característica do impacto. A biomecânica da articulação fica comprometida durante os movimentos cotidianos e a prática esportiva, podendo gerar dor ou mesmo outras lesões, como a lesão o labrum acetabular.

Atletas e praticantes de atividades físicas que envolvem grandes amplitudes de movimento do quadril, como ballet, artes marciais, tênis, futebol e corrida, são mais suscetíveis ao impacto femoroacetabular (IFA).

Nestes casos, a execução repetitiva dos movimentos pode levar a um atrito excessivo e, assim, causar lesões das estruturas moles interpostas na articulação, como o labrum acetabular e a cartilagem de revestimento. Por consequência, tais lesões podem evoluir para um desgaste precoce do quadril.

Quais são os tipos de impacto femoroacetabular (IFA)?

Existem três tipos de impacto femoroacetabular. São eles:

1- Tipo CAM

Mais comum em homens (principalmente em atletas). Caracteriza-se pela presença de um contorno ósseo mais abaulado na região de transição entre a cabeça e o colo do fêmur, como se fosse um calo ou lombada. Dessa forma, quando o paciente flexiona ou rotaciona o quadril (especialmente na rotação interna), ocorre um impacto ou atrito dessa deformidade, o que provoca dor e, em muitos casos, também leva à lesão labral (cartilagem protetora) e a um quadro de artrose precoce do quadril.

O tipo CAM de IFA pode surgir ainda na adolescência, em consequência de um pequeno escorregamento da cartilagem de crescimento da cabeça femoral. Em alguns casos, pode ser assintomático por vários anos e apresentar sintomas somente décadas depois.

2- Tipo Pincer

Nesse tipo de IFA, a deformidade apresenta-se não mais no fêmur, mas sim no acetábulo, na forma de uma proeminência do osso localizado na porção anterior e superior da borda do acetábulo. É mais comum em mulheres e provoca um aumento da cobertura da cabeça femoral pelo acetábulo, podendo causar limitação dos movimentos do quadril (flexão, adução e rotação interna da coxa).

Nestes casos, a lesão labral é a lesão associada mais comum, uma vez que o labrum é comprimido nas posições de impacto e pode sofrer escoriações, achatamento, degeneração e até a formação de cistos e ossificações. Também pode ocorrer lesão (secundária) de cartilagem, com artrose precoce.

3- Tipo Misto

No impacto femoroacetabular do tipo Misto, que representa mais de 80% dos casos de IFA, características dos tipos CAM e Pincer apresentam-se simultaneamente.

Quais são os sintomas do impacto femoroacetabular (IFA)?

A presença de dor é o principal sintoma da Impacto femuroacetabular e pode ocorrer na virilha (mais comum) e também na lateral e parte posterior do quadril. Frequentemente, a dor surge durante movimentos como agachar, calçar sapatos, entrar e sair do carro, andar de bicicleta ou moto, correr ou sentar em locais baixos por tempo prolongado. Em alguns casos, a dor pode se irradiar para o púbis (pubalgia), articulações sacro-ilíacas (sacroileíte) e coluna lombar (lombalgia ou lombociatalgia).

Em muitos casos, porém, as alterações ósseas características do imapcto tipo CAM ou Pincer apresenta-se de forma assintomática, até mesmo em atletas de alto rendimento.

Com a evolução da doença, o paciente também pode apresentar outros sintomas, tais como:

• Fisgadas, estalos ou travamento do quadril;
• Limitação da mobilidade de rotação interna da coxa (rodar o joelho para dentro);
• Alteração do padrão de marcha, com passos mais curtos, andar mais lento e mancando);
• Limitação funcional gradativa, em que o paciente sente dificuldade ao realizar certas atividades do dia a dia, como sair do carro ou passar muito tempo em pé.

Eventualmente, as alterações na biomecânica do quadril podem comprometer estruturas extra-articulares, como tendões (principalmente o psoas) e músculos do quadril. Estas estruturas podem se tornar dolorosas e comprometer ainda mais a mobilidade do quadril.

Diante desses sintomas, é importante que o diagnóstico seja muito preciso, tanto para detectar a presença de deformidades do IFA quanto paraidentificar outras fontes da dor, tais como alteração nervosa, problemas na coluna, doenças pélvicas ou uroginecológicas ou, ainda, alterações próprias das articulações doloridas.

Como é feito o diagnóstico do impacto femoroacetabular (IFA)?

O diagnóstico do impacto femuroacetabular envolve exames clínicos, feitos a partir de testes físicos que podem reproduzir os sintomas do paciente e ressaltar limitações na mobilidade do quadril ou alterações em outras articulações. Também são feitos testes de força dos músculos que podem estar envolvidos.

Além do exame clínico, é fundamental a realização de exames de imagem, capazes de detectar alterações ósseas no colo do fêmur e no acetábulo, além de eventuais lesões do labrum. Estão na lista os seguintes exames de imagem:

• Radiografia em diferentes posições, para identificar anormalidades e sinais de desgaste (artrose);
• Tomografia Computadorizada, para uma observação mais detalhada das estruturas ósseas;
• Ressonância Nuclear Magnética, para analisar lesões de tecidos moles (labrum, tendões e músculos).

Radiografia demonstrando impacto do tipo CAM

Ressonância magnética demonstrando lesão do Labrum acetabular

Em alguns casos, quando não se pode determinar se a dor é causada por lesões de estruturas intra-articulares ou extra-articulares, é necessário um teste em que se injeta um anestésico na articulação. Se o medicamento aliviar a dor, mesmo que temporariamente, será sinal de que a origem da dor é intra-articular, indicando uma possível lesão labral ou da cartilagem. Já se o anestésico não alterar o quadro da dor, o médico concluirá que a origem dela é extra-articular, ou seja, pode estar nos músculos e tendões.

Como é o tratamento do impacto femoroacetabular (IFA)?

Antes de mais nada, vale dizer que toda indicação de tratamento é bastante individualizada e depende de diversos fatores, como:

• A localização das lesões;
• A gravidade dos sintomas e das lesões;
• O comprometimento da articulação;
• O nível de atividade do paciente;
• A presença ou não de lesões de cartilagem;
• A idade e o estado geral de saúde do paciente.

Tratamento não cirúrgico do impacto femuroacetabular

É indicado nos casos de deformidades leves, estágios iniciais da dor e da limitação funcional e quando há lesões mínimas de labrum e cartilagem. É indicado também quando a infiltração de anestésicos dentro da articulação não levar a uma melhora ao menos temporária da dor, indicando que a origem da dor está fora da articulação.

O tratamento pode envolver:

• Medicamentos analgésicos e anti-inflamatórios;
• Mudanças substanciais de hábitos cotidianos e gestos esportivos;
• Afastamento de esportes que envolvem sobrecarga e impactos nas estruturas do quadril.

O tratamento não cirúrgico pode aliviar os sintomas, apesar de não tratar exatamente a causa do problema. Como discutido previamente, muitos pacientes com exames de imagem compatíveis com o impacto femuroacetabular apresentam-se completamente sem dor, e este que é o objetivo do tratamento não cirúrgico: transformar uma pessoa com impacto e dor em uma pessoa com impacto porém sem a dor.

Os objetivos da reabilitação são os seguintes:

• Aliviar a dor;
• Ganhar mobilidade do quadril;
• Ganhar força;
• Reequilibrar a musculatura responsável pela estabilização da articulação do quadril;
• Treinar o controle do movimento dos membros inferiores.

Essa abordagem de reeducação do paciente em relação aos movimentos do quadril é extremamente importante para que ele consiga executar as atividades do dia a dia e praticar esportes usando uma musculatura capaz de absorver melhor as cargas, evitando o impacto das estruturas ósseas e moles do quadril.

Tratamento cirúrgico do impacto femuroacetabular

Quando a reabilitação não for capaz de aliviar a dor e a limitação funcional, o médico poderá indicar a cirurgia.Os riscos e benefícios de uma cirurgia devem ser avaliados pelo médico e esclarecidos ao paciente, antes da tomada de decisão final.

A cirurgia terá como meta tratar, conforme o caso:

• A lesão do labrum, com ressecções parciais, suturas ou reconstrução;
• A lesão da cartilagem da cabeça do fêmur e/ou do acetábulo;
• Corrigir a deformidade óssea que causou o impacto femoroacetabular, aparando a borda do acetábulo e o excesso de osso em forma de lombada.

De modo geral, a primeira opção de técnica cirúrgica é a artroscopia (menos invasiva), em que são feitas pequenas incisões de cerca de 1 cm na região do quadril, para a introdução de cânulas, além de uma microcâmera de vídeo que guiará o cirurgião, e de pequenos instrumentos cirúrgicos.

Em alguns casos mais graves, a artroscopia pode apresentar limitações, sendo necessária uma cirurgia aberta, com maior incisão, para permitir uma correção mais completa e precisa.

Após a cirurgia, o paciente precisará usar muletas por 4 a 8 semanas, dependendo do tipo de cirurgia e dos procedimentos realizados. O objetivo é aliviar a carga sobre o membro inferior operado.

Durante este período, o paciente deverá ser acompanhado em um processo de reabilitação com fisioterapia, que será fundamental nos resultados, devendo começar o quanto antes, com os seguintes objetivos:

• Na primeira fase: reduzir a dor e o processo inflamatório causado pela cirurgia, e preservar a cápsula articular do quadril, lesada durante a cirurgia;
• Na fase seguinte: ganhar amplitude de movimento e fortalecer a musculatura estabilizadora do quadril, além do joelho e tornozelo, especialmente da perna operada.

Enquanto o paciente estiver usando muletas, os exercícios de fortalecimento da musculatura deverão ser realizados sem que ele suporte o próprio peso. Com o tempo, o trabalho de resistência será intensificado e, então, a fisioterapia incluirá o treinamento do controle do movimento dos membros inferiores e também o treino do gesto esportivo (para os atletas e praticantes de atividades físicas).

O processo de reabilitação dura, em média, de 2 a 4 meses. Segundo as estatísticas mais recentes, até 80% dos pacientes conseguem retornar aos esportes após a cirurgia.