Fraturas da espinha tibial
As fraturas por avulsão da espinha tibial são também chamadas de fraturas da eminência tibial ou fraturas por avulsão do Ligamento Cruzado Anterior. Acometem tanto a população pediátrica quanto a adulta, ainda que sejam muito mais frequentes nas crianças.
A espinha tibial é o local onde se prende o Ligamento Cruzado Anterior. Nestes pacientes, ao invés de o ligamento se romper, ele arranca um fragmento do osso onde está preso.
A maior frequência destas fraturas em crianças se justifica pela maior fragilidade do osso nesta idade:
- Nas crianças, a placa de crescimento ósseo, também chamada de fise de crescimento, faz com que o osso seja mais frágil do que o ligamento em sí. Assim sendo, a tendência é que, antes de o ligamento se romper, ele arranque um fragmento da espinha tibial.
- Nos adultos, o osso é mais forte do que o ligamento, o que favorece o rompimento do ligamento.
Diagnóstico
Clinicamente, o paciente apresenta dor e derrame articular (joelho inchado) com graus variados de incapacidade funcional. O joelho pode estar bloqueado, sem que o paciente consiga esticá-lo totalmente.
As radiografias ajudam na confirmação do diagnóstico, ainda que a tomografia possa ser solicitada para avaliação da posição e do tamanho do fragmento da fratura. O reconhecimento precoce é importante, uma vez que, quanto mais precoce o osso e o ligamento forem colocados no lugar, melhor será o prognóstico.
Classificação
A classificação destas fraturas é fundamental para que se determine o grau de desvio do fragmento fraturado e, assim, se escolha o melhor tratamento. A classificação mais utilizada foi descrita pelos cirurgiões Mayer e Mc Keevers:
- A fratura do tipo I é uma fratura não deslocada da eminência tibial;
- A fratura do tipo II é uma fratura parcialmente deslocada, na qual a parte da frente do fragmento avulsionado roda superiormente ao leito ósseo e dá uma aparência de bico nas radiografias laterais.
- A fratura do tipo III é uma fratura completamente deslocada e não há contato de fragmento avulsionado com o leito ósseo.
Tratamento
O tratamento da fratura por avulsão da espinha tibial busca, principalmente, a consolidação do osso no mesmo lugar de origem. Em alguns casos isso pode ser obtido sem cirurgia; em outros, a cirurgia pode se fazer necessária.
No caso de fraturas instáveis, nas quais ela volta a se deslocar facilmente, pode-se indicar a fixação cirúrgica para permitir ao paciente a realização de exercícios precoces para a recuperação do movimento; isso é importante, entre outras coisas, para se evitar a rigidez articular.
Assim sendo, como regra geral, o tratamento segue a seguinte orientação:
- As fraturas do tipo I são tratadas com imobilização de perna por um período de 4 a 6 semanas, seguidas de uma reabilitação agressiva para evitar a rigidez do joelho.
- Nas fraturas tipo II, busca-se recolocar o fragmento deslocado no lugar original, o que pode ser feito por meio da extensão do joelho. Se uma redução aceitável for alcançada, o tratamento não cirúrgico deve ter continuidade. Estas fraturas devem ser acompanhadas de perto, devido ao risco de que o fragmento volte a se deslocar.
Eventualmente, porém, a interposição de outros tecidos no leito da fratura pode impedir o adequado reposicionamento do fragmento. Nestes casos, deve-se optar pelo tratamento cirúrgico. - As fraturas tipo III devem ter indicação cirúrgica
Diferentes técnicas cirúrgicas foram descritas para o tratamento, envolvendo a fixação com fios ou parafusos. A cirurgia pode ser feita de forma aberta ou por vídeo (artroscopia). A indicação deve ser avaliada caso a caso e depende, entre outras coisas, do tamanho do fragmento.
A imagem A demonstra uma técnica de sutura da espinha tibial. A imagem B demonstra a fixação da espinha tibial por meio de parafusos.