Dor no Joelho

Crianças e adolescentes apresentam dores e lesões específicas do osso em crescimento.

• Crianças pequenas, principalmente aquelas menores de quatro anos, que apresentem dor de início súbito, incapacidade de apoiar o pé no chão, inchaço, piora no estado geral e, eventualmente, febre, devemos considerar o diagnóstico de artrite séptica no joelho (pioartrite). Esta é uma urgência médica e deve ser avaliada pelo ortopedista tão logo quanto possível.
• A causa mais comum de dor no joelho de crianças a partir da pré adolescência é a doença de Osgood Schlatter. A dor se localiza na parte da frente do joelho, sobre a tuberosidade anterior da tíbia, no local onde se prende o tendão patelar. É mais comum em crianças que jogam muito futebol ou praticam outros esportes que envolvem corrida e impacto sobre o joelho.
• Luxação da patela: A luxação da patela pode acontecer em idades tão precoces como 9 ou 10 anos de idade em crianças que apresentem uma anatomia óssea que favoreça a ocorrência deste tipo de lesão. Crianças com dor e sensação de que o joelho sai do lugar devem considerar esta possibilidade diagnóstica. Em alguns casos, os repetidos episódios de luxação da patela podem levar a lesões secundárias na cartilagem articular, o que contribui para a dor no joelho.
• A osteocondrite dissecante é um problema que acomete o osso subcondral (osso logo abaixo da cartilagem articular) em adolescentes e adultos jovens. Secundariamente, a cartilagem também pode ser comprometida. Quando isso acontece, a dor piora e o paciente pode apresentar a sensação de travamento ou bloqueio articular.

A artrose no joelho é a responsável pela imensa maioria dos casos de dor no joelho do idoso. Geralmente, é uma dor que se inicia gradativamente e vai piorando com o tempo, ainda que períodos de piora repentina possam acontecer.

A dor tende a ser mais difusa, mal localizada. Alguns pacientes apresentam piora da dor ao caminhar, mas muitos apresentam dor intensa inclusive no repouso, e podem acordar durante a noite devido à dor. A crepitação, ou rangido, pode acompanhar a artrose. Alguns descrevem isso como a sensação de que se tem areia dentro do joelho.

Muitos pacientes com artrose no joelho apresentam outros problemas que se desenvolvem em consequência da artrose, principalmente as lesões no menisco. A maior parte destes casos, porém, deve ser considerada como parte da artrose, e não como um problema independente.

Idosos com dor intensa de início repentino e sem histórico de trauma devem levar em consideração o diagnóstico de fratura por insuficiência. Este diagnóstico se caracteriza pela ocorrência de microfraturas na parte interna do osso, sendo que a cortical, que é a parte mais forte do osso, tende a ficar preservada.

Pacientes com osteoporose encontram-se especialmente vulneráveis para as fraturas por insuficiência. Deve chamar a atenção para este diagnóstico a dor que se inicia após o aumento súbito no esforço físico, seja como uma atividade física formal de alto impacto, seja em atividades do dia a dia, como uma caminhada mais prolongada ou mesmo uma atividade doméstica à qual não esteja acostumado.

As principais causas de dor na frente do joelho são a condromalácia patelar, a tendinite patelar e a hoffite.

• Condromalácia patelar: Também conhecida pelos nomes de dor patelofemoral ou hipertensão patelofemoral, a condromalácia patelar é a principal causa de dor no joelho na população entre os 20 e os 50 anos. decorre do aumento da pressão entre a patela e a tróclea, um sulco onde a patela fica apoiada. Deficiências musculares e deficiências nos movimentos são as duas principais causas para o problema. Pacientes com condromalácia patelar apresentam dor para movimentos de agachamento, para ficar sentado por períodos prolongados, para subir e descer escadas e em atividades esportivas de alto impacto. Pela alta frequência com que o problema acontece, as dores na frente do joelho com frequência são erroneamente diagnosticadas como condromalácia patelar, sem uma avaliação cuidadosa prévia. É preciso considerar que existem outras causas para a dor na frente do joelho, como a hoffite e a tendinite patelar.
• Tendinite patelar: A tendinite é uma inflamação do tendão – os tecidos fibrosos e espessos que prendem os músculos aos ossos. O tendão patelar localiza-se na frente do joelho, logo abaixo da patela, e prende a patela à tíbia, que é o osso da perna. O paciente com tendinite patelar apresenta dor sobre este tendão. Habitualmente, o paciente inicia a atividade física com dor, a dor melhora depois que o paciente está aquecido e retorno ao final da atividade. É um problema comum em atletas que realizam movimentos frequentes de salto, tanto que é também conhecido como joelho do saltador.
• Hoffite: A gordura de hoffa é uma Bursa que protege a patela e o tendão patelar, na parte da frente do joelho. Esta gordura pode ficar inflamada em decorrência da sobrecarga do mecanismo extensor do joelho. A hoffite é um dos diagnósticos diferenciais das dores na parte da frente do joelho.

• Atrito da banda iliotibial: O atrito da banda iliotibial é um problema comum em corredores e ciclistas, provocando uma dor no lado de fora do joelho. Geralmente o paciente inicia a corrida ou a pedalada sem dor e a dor aparece após uma certa distância. Não é incomum ouvirmos que “eu corro bem por 3 km, mas, a partir do terceiro quilómetro, minha dor piora até que eu precise parar”.
• Lesão no menisco: A lesão do menisco lateral pode acontecer após um trauma mais significativo em pacientes jovens, geralmente associado a outras lesões, como o rompimento do ligamento cruzado anterior. A partir dos 30 e, principalmente, a partir dos 40 anos, a lesão pode acontecer após movimentos corriqueiros, como ao se levantar de uma cadeira ou sair do carro. A dor pode, eventualmente, limitar o movimento do joelho. Estalidos são comuns. A dor tende a piorar com movimentos torcionais do joelho, com mudanças de direção.
• Artrose no joelho: Principalmente em pacientes mais velhos, é preciso que se considere o diagnóstico de artrose no joelho. Em algumas situações, como na presença de um joelho em valgo (joelhos em tesoura), após uma cirurgia para o tratamento de lesão do menisco lateral ou como sequela de uma fratura do platô tibial lateral, o desgaste pode acometer apenas o compartimento lateral (externo) do joelho, de forma que a dor se concentra neste local.

• Artrose no joelho: A dor no lado de dentro do joelho, quando iniciada de forma insidiosa, sem trauma, geralmente está associada à artrose no joelho com acometimento predominante do compartimento medial (interno). Isso acontece principalmente em pacientes com o joelho varo (pernas arqueadas), após uma cirurgia para tratamento de uma lesão no menisco medial (interno) ou após uma fratura do platô tibial medial.
• Dor na parte interna do joelho de início súbito ou após trauma pode estar associado a uma lesão no menisco medial ou a uma lesão no Ligamento Colateral Medial do joelho. A principal forma de diferenciar estas duas causas de dor é por meio do exame físico, daí a importância de uma avaliação com o ortopedista especialista em joelho.

A causa mais frequente de dor e inchaço no joelho após um trauma é a lesão do Ligamento Cruzado Anterior. Em seguida, devemos considerar os diagnósticos de luxação da patela, lesão no menisco ou, em alguns casos, as fraturas no joelho.

• Ligamento Cruzado Anterior: A lesão do Ligamento Cruzado Anterior é a causa mais comum de indicação cirúrgica no atleta. Após um trauma torcional (com ou sem contato físico com outro atleta), o joelho fica inchado e o apoio do pé no chão tende a ficar comprometido. O atleta pode ouvir um estalido, com a sensação de uma corda se rompendo dentro do joelho. Após alguns dias ou semanas, a dor e o edema melhoram, mas o paciente passa a apresentar a sensação de insegurança, como se o joelho saísse do lugar.
• Luxação da patela: A luxação da patela tende a acontecer em pessoas com certa predisposição para este tipo de problema, em decorrência de uma anatomia óssea desfavorável. Em alguns casos pode se iniciar de forma bastante precoce, aos 9 ou 10 anos de idade. O paciente sente que o joelho saiu e voltou para o lugar, e em seguida o joelho tende a ficar inchado. Em alguns casos, o problema pode se tornar recorrente.
• Lesão no menisco: As lesões no menisco são muito diferentes umas das outras e o tratamento é também diverso. Nos pacientes mais velhos, principalmente naqueles com artrose no joelho, pode ser decorrente do processo degenerativo e devem ser vistas como parte da artrose. Em alguns pacientes, pode acontecer após traumas torcionais, levando a dor e, eventualmente, inchaço e limitação no movimento.
• Fraturas no joelho: Algumas fraturas no joelho são relativamente estáveis e permite, inclusive, que o paciente continue a caminhar, apesar da dor. Além da dor, o paciente pode apresentar inchaço no joelho após a lesão.

A causa mais comum de dor e inchaço no joelho que se iniciam sem histórico de trauma é a exacerbação de um quadro de artrose. Isso acontece geralmente em pacientes com diagnóstico prévio de artrose, ainda que os sintomas não fossem tão significativos até então.

Devemos considerar também as causas reumatológicas, principalmente a artrite reumatóide, a artrite psoriática e a Sinovite Vilonodular Pigmentada. Pacientes com inchaço no joelho em que não se observe uma artrose significativa devem ter os exames para avaliação reumatológica solicitada. Todos estes problemas são melhor discutidos no artigo sobre sinovite no joelho.

Finalmente, na presença dor e inchaço de início súbito associado a piora do estado geral, com ou sem febre, devemos considerar o diagnóstico de artrite séptica do joelho (pioartrite).

Ao se avaliar o paciente com dor no joelho, o primeiro ponto que é preciso ter em mente é que o critério mais importante no diagnóstico é a história clínica e o exame físico do joelho.

Falhas no tratamento nestes casos são muito comuns e um dos principais motivos para isso é o diagnóstico mal feito. Isso se justifica, entre outras coisas, pelos seguintes problemas:

• As causas de dor muitas vezes se associam no mesmo paciente, o que significa, por exemplo, que um paciente com lesão no menisco também pode ter artrose e um paciente com lesão da cartilagem pode ter um mau alinhamento patelar. A história clínica e o exame físico são fundamentais para diferenciar aquilo que é a causa real da dor daquilo que é simplesmente um achado de exame.
• As lesões nem sempre causam dor e a correlação entre os achados de exames de imagem e a clínica do paciente é relativamente fraca. A lesão de menisco pode ser encontrada em pacientes totalmente assintomáticos. Alguns pacientes com artrose avançada do joelho são capazes de correr ou bem menos significativo.

Dito isso, a importância dos exames de imagem, quando solicitado dentro de um raciocínio clínico lógico, não deve ser menosprezada. jogar futebol com relativo conforto, enquanto outros com muita dor apresentam um desgaste.

• A radiografia do joelho, quando feita com o paciente em pé e com o apoio do peso sobre o joelho, é o melhor exame para o diagnóstico da artrose e outras lesões ósseas;
• A ressonância magnética é o exame de escolha quando se suspeita de lesões em partes moles (músculos, tendões e ligamentos);
• O exame de sangue pode ser solicitado na presença de quadros inflamatórios com suspeita de doença infecciosa ou reumatológica.

O tratamento deve envolver medidas relacionadas ao tratamento da dor propriamente dita e também aqueles específicos do problema que está causando a dor. Discutiremos aqui as medidas iniciais para o tratamento das dores em geral, mas, principalmente nos casos de trauma ou em que a dor não mostrar sinais de melhora após poucos dias de tratamento, a avaliação médica será fundamental para direcionar o tratamento de acordo com a causa da dor.

O tratamento da dor pode envolver o uso de medicações analgésicas leves, medicações analgésicas fortes, anti-inflamatórios, corticoesteroides e, eventualmente, medicações específicas, como a glicosamina ou o colágeno.

As medicações usadas por meio de infiltração no joelho, principalmente os corticoides e o ácido hialurônico, devem ser considerados em alguns casos. Discutimos melhor cada uma destas opções de tratamento em um artigo específico sobre os medicamentos para o tratamento da dor.

Como medida inicial, podemos considerar algumas medicações que podem ser compradas sem a necessidade de receita médica, principalmente:

• Analgésicos simples (dipirona, paracetamol) são as medicações de primeira escolha no tratamento da dor, devido aos poucos efeitos colaterais com o uso por poucos dias e devem ser considerados nas dores menos limitantes.
• Anti-inflamatórios: os anti-inflamatórios são medicamentos eficazes no tratamento da dor aguda de origem inflamatória, incluindo a dor pós-traumática ou as contraturas musculares agudas. Por outro lado, podem apresentar efeitos colaterais importantes principalmente para pacientes com histórico de doença cardiovascular, renal ou gastrointestinal, de forma que, nestes casos, o uso sem orientação médica deve ser evitado. No atleta, o abuso dos anti-inflamatórios pode impedir as adaptações fisiológicas esperadas com a prática esportiva, sendo prejudicial inclusive quanto ao desempenho esportivo. Desta forma, o uso dos anti-inflamatórios deve ser bastante criterioso e não deve ser estendido para além de 2 ou 3 dias sem uma orientação médica para isso.

Gelo

O uso do gelo é uma medida bastante difundida para o tratamento da dor, principalmente nos casos de trauma. Discutimos a forma de usar o gelo e suas indicações no artigo sobre o uso de gelo no tratamento da dor e do trauma.

Calor

A terapia por meio de calor local atua melhorando a circulação e o fluxo sanguíneo para uma área particular devido ao aumento da temperatura. Aumentar a temperatura da área afetada, mesmo que ligeiramente, pode aliviar o desconforto e aumentar a flexibilidade muscular. Além disso, o calor pode relaxar e os músculos e curar tecidos danificados.

Existem diversos métodos de realizar o calor local, incluindo bolsas térmicas, toalhas umedecidas em água quente, banho quente ou mesmo a sauna. Na fisioterapia, o aquecimento mais profundo pode também ser obtido por meio de aparelhos como o ultrassom.

O tempo de aplicação do calor local depende da forma de aplicação e do problema que o paciente apresenta. Mas, como regra geral, 15 a 20 minutos pode ser suficiente para pequenas contraturas musculares, mas no caso de dor mais intensa e generalizada, o banho quente por 30 a até 120 minutos pode ser recomendado.

O calor local não deve ser utilizado em situações de inchaço recente ou na presença de ferimentos ou escoriações na pele; dermatites e outras doenças de pele; na presença de doença vascular periférica ou suspeita de trombose venosa profunda; e, finalmente, em diabéticos com doença vascular periférica.