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ARTROSE

O QUE É E O QUE CAUSA A ARTROSE?

Doença caracterizada pelo desgaste da cartilagem nas articulações, a artrose pode acometer qualquer articulação. O desgaste é mais frequente nas articulações que sustentam o peso do corpo, como os joelhos, os quadris e a coluna. A incidência da artrose aumenta com o avanço da idade, sendo bastante frequente na população idosa.

Estão envolvidos no desenvolvimento da artrose:

– Fatores mecânicos: aqueles que aumentam a carga sobre a cartilagem articular, como tipo de atividade, peso, deformidades e traumas.
– Fatores inflamatórios: aqueles que aumentam o processo inflamatório na articulação, como diabetes, doenças reumáticas, obesidade e envelhecimento.
– Fatores genéticos.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico será feito pelo ortopedista especialista em joelho com base na história do paciente, exame físico e exames de imagem.

História clínica: o paciente refere dor no joelho de início insidioso, com dor inclusive durante a noite e em períodos de repouso. Frequentemente refere dificuldade para encontrar uma boa posição para dormir. Eventualmente acorda durante a noite devido à dor. Ao se levantar, sente rigidez e uma piora da dor, que demora alguns minutos para melhorar. A dor ocorre em crises, com períodos de melhora e de piora. Nos casos mais avançados porém ela estará sempre presente.

Exame físico: observa-se crepitação ou rangido com a movimentação da articulação envolvida, uma sensação de que se tem areia dentro do joelho. Pode-se observar aumento de volume no local (inchaço). Nos casos mais avançados, a articulação começa a entortar. Eventualmente, os ligamentos também são destruídos pelo processo degenerativo, podendo ocorrer instabilidade.

Exames de imagem: O melhor exame para o diagnóstico da osteoartrose é a radiografia simples, ou Raio X. Ainda que muitos pacientes ou mesmo médicos avaliem a radiografia como um exame simples e de menor importância. Além disso, nos casos de osteoartrose o exame fornece até mais informações do que exames complexos como a ressonância magnética, além de ser um exame rápido e de baixo custo. As radiografias para avaliação da artrose devem ser feitas com o paciente em pé, sustentando o peso do corpo. Deve-se observar o espaço articular (espaço entre um osso e outro), a presença de osteófitos (“bicos de papagaio”), escleroses (áreas de maior densidade óssea), cistos e eventuais deformidades.

PROBLEMAS ASSOCIADOS

A dor no paciente com artrose costuma ter origem multifatorial. Ou seja, além do desgaste da cartilagem articular diversos outros fatores podem estar contribuindo para a dor. De fato, enquanto alguns pacientes com artrose leve do ponto de vista radiográfico tenham dificuldade para executar tarefas do dia a dia devido à dor, outros com artrose muito mais avançada conseguem até mesmo jogar futebol, o que mostra a importância de se investigar outras causas que possam contribuir para a dor.

Entre estes fatores incluem-se: estado geral do paciente, fraqueza muscular, contratura articular, condicionamento físico, obesidade, problemas nutricionais, problemas hormonais, fadiga, problemas com o sono, depressão e doenças como fibromialgia, artrite reumatóide ou diabetes. Tudo isso deve ser avaliado e eventualmente tratado em pacientes com dor articular e artrose.

Fraqueza muscular

Pacientes com dor articular, principalmente idosos, frequentemente apresentam fraqueza acentuada da musculatura. Estes pacientes podem ter déficit não apenas do volume muscular total mas, também, da força e da função desta musculatura. A redução progressiva e generalizada (isto é, em todas as partes do corpo) da massa, da força ou da função da musculatura, típica do paciente idoso, é denominada de sarcopenia.

O diagnóstico da sarcopenia é dado a partir da redução em dois dos três critérios abaixo:

– Massa muscular: quantidade de tecido muscular no corpo. Um adulto saudável deve possuir em torno de 60% de seu peso total composto por músculo.
– Força muscular: tensão que o músculo é capaz de gerar em um determinado movimento. Depende não apenas da massa muscular, mas também de fatores como a inervação e o fornecimento de nutrientes para esta musculatura, e costuma estar prejudicada nos idosos.
– Função muscular: capacidade de produzir movimentos como levantar da cadeira e sair andando. Isso envolve não apenas a força, mas também a coordenação entre os diversos grupos musculares; dependendo desta coordenação, idosos com a mesma força podem ter função bastante diferentes.

Sedentarismo

A falta de atividades físicas é um problema em todas as faixas etárias, mas é muito mais perceptível no idoso. Pacientes idosos não têm uma reserva funcional para suportarem eventuais perdas e qualquer pequena perda de musculatura fará com que ele piore sua função; quanto menos ativo for o idoso, mais rápida será sua piora funcional. Além da perda da massa muscular, o sedentarismo está envolvido com o desenvolvimento de obesidade, piora do condicionamento cardiovascular, aumento do processo inflamatório, desenvolvimento de doenças como diabetes e hipertensão arterial e está envolvido até mesmo no desenvolvimento de certos tipos de câncer. O funcionamento adequado de praticamente qualquer tecido do corpo humano é impactado por um estilo de vida sendentário, e tudo isso irá contribuir para a dor do paciente com osteoartrose.

Envelhecimento

A osteoartrose é uma doença típica da população idosa. Além disso, o processo de envelhecimento tem relação direta com a dor destes pacientes. A enorme evolução da medicina no último século fez com que a expectativa de vida no Brasil pulasse dos 45 anos em 1940 para 75 anos atualmente, sendo ainda maior em grupos populacionais específicos. As pessoas sobrevivem ao câncer, sobrevivem ao infarto, sobrevivem com insuficiência renal e passam a viver mais tempo mesmo que debilitadas por doenças típicas da população idosa.

O prolongamento da expectativa de vida associado à adoção de um estilo de vida pouco saudável faz com que os efeitos do envelhecimento sejam cada vez mais evidentes, e um destes efeitos é a dor articular e a artrose. O grande desafio da medicina nos próximos anos será fazer com que o idoso não apenas viva mais, mas que viva melhor.

Alterações hormonais

A queda das taxas dos hormônios sexuais com o avanço da idade ocorre tanto nas mulheres (menopausa) como nos homens (andropausa). A menopausa ocorre geralmente entre os 45 e 55 anos, quando há o término dos ciclos menstruais e ovulatórios, enquanto que a andropausa acomete homens geralmente após os 50 anos, sendo caracterizada pela redução na produção de testosterona.

Estas alterações hormonais podem ter implicações na capacidade de ganho de massa muscular associado a prática de atividades físicas.

Além dos hormônios sexuais, outra alteração hormonal que deve ser investigada está relacionada à deficiência dos hormônios tireoideanos, doença conhecida como hipotireoidismo. O hipotireoidismo causa fadiga, ganho de peso, apatia, cansaço, fraqueza e, consequentemente, dor articular.

Acomete de 14 a 20% das pessoas acima de 60 anos e seus sintomas são frequentemente confundidos como parte do processo normal do envelhecimento.

Doença inflamatória

A inflamação crônica aumenta o risco de degradação da cartilagem articular e desenvolvimento de osteoartrose. Pequenos aumentos nos níveis de marcadores inflamatórios em pacientes sem osteoartrose nos estágios iniciais da doença levam a uma piora progressiva do desgaste articular. Pacientes obesos, diabéticos ou com doenças reumatológicas tendem a ter aumento nos níveis destes marcadores, bem como pacientes idosos.

Obesidade

Pacientes obesos tendem a desenvolver desgaste articular mais precocemente em decorrência dos maiores níveis de estresse e sobrecarga sobre a cartilagem articular. Além de terem maior quantidade de gordura, estes pacientes muitas vezes possuem pouca massa muscular, aumentando ainda mais a sobrecarga. Outro fator que contribui para a destruição celular precoce é que eles tendem a ter maiores níveis de marcadores inflamatórios, e a inflamação crônica também danificará as células da cartilagem.

Sono

Pacientes idosos frequentemente apresentam dificuldade para dormir bem como outros problemas relacionados ao sono. Além disso, a osteoartrose muitas vezes provoca dor que piora com o imobilismo. De forma que os pacientes podem acordar durante a noite devido a dor e depois têm dificuldades para dormirem novamente.
O sono não reparador fará com que se sintam cansados, com menor interesse em se manterem ativos; a tensão muscular bem como a sensibilidade dolorosa também será maior.

Problemas psico-sociais

A dor articular pode interferir significativamente na rotina diária: pacientes deixam de realizar atividades que antes lhes davam prazer, vêm seu desempenho no trabalho piorar, são cobrados por isso e não conseguem corresponder como gostariam. Com uma vida menos ativa, passam a ganhar peso, perdem a alto-estima, sentem-se mais cansados e podem ter dificuldade para dormirem a noite; todos estes fatores contribuirão para a piora da dor, e dificilmente os pacientes apresentarão melhora sem uma abordagem psico-social.

Abordagem do paciente com dor articular

O ortopedista especialista em joelho submeterá o paciente com artrose a uma avaliação músculo-esquelética completa envolvendo alinhamento e mobilidade das articulações, força e função muscular, postura e equilíbrio. Deve-se avaliar a rotina do paciente, histórico recente e pregresso de atividades físicas e condicionamento físico geral.

Outros fatores que possam estar influenciando na dor devem ser identificados: obesidade, doenças como diabetes, hipertensão arterial ou artrite reumatóide, função cardiopulmonar, déficits hormonais relacionados à menopausa ou andropausa. O paciente deve ser questionado quanto a sua rotina de sono e a sensação de fadiga, bem como ao seu estado psíquico.

Caso o paciente já tenha realizado tratamentos prévios é importante que se identifique que tipo de tratamento já foi feito e o resultado obtido.

Por fim, exames de imagem ajudam a identificar qual o grau do desgaste, local exato do acometimento e alinhamento articular.

Avaliação da composição corporal

Pacientes com dor articular devem buscar um ganho de massa muscular total associado a perda de gordura, por meio de uma combinação de exercícios físicos e dieta. A aferição da composição corporal ajudará a traçar metas para estes pacientes, bem como, com exames de seguimento, avaliar a eficácia dos tratamentos instituídos.
Isso pode ser feito por meio da aferição de pregas cutâneas, medidas de circunferência, teste de bioimpedância ou cintilografia, entre outros.


Força e função muscular

A avaliação músculo-esquelética deve envolver a avaliação da quantidade total de musculatura (composição corporal), a forca capaz de ser produzida por grupos musculares específicos bem como o adequado funcionamento desta musculatura.

A força pode ser mensurada objetivamente por meio de testes como a dinamometria, em que um aparelho específico é capaz de mensurar a força produzida em certos movimentos.

A função muscular pode ser averiguada por meio de testes como o teste de caminhada de 6 minutos ou o TUG (Timed Up and Go).

Todas estas avaliações são de primordial importância durante o seguimento do paciente, para avaliar a resposta ao tratamento.

Dosagem hormonais

As dosagens de hormônios sexuais devem fazer parte da avaliação de rotina do idoso, principalmente daqueles com dor articular.

Hormônios tireoideanos também devem ser dosados, uma vez que pacientes com hipotireoidismo são mais frequentemente acometidos por dores crônicas e sua deficiência tem tratamento.

Tratamento

Tratamento não cirúrgico

O tratamento não cirúrgico permite melhora significativa da dor na maioria dos pacientes e deve envolver a correção de todos os fatores identificados na avaliação descrita acima pelo ortopedista especialista em joelho.

Os objetivos principais do tratamento devem ser a melhora da musculatura ao redor da articulação e a melhora da mobilidade articular, o que depende de um tratamento de médio e longo prazo. Pessoas jovens e sedentárias, ao iniciarem a prática de atividades físicas, demoram para ter um ganho de musculatura, e não adianta ir por um mês para a academia e achar que tudo estará resolvido.

Nos pacientes idosos, ainda mais naqueles com dor articular, esta adaptação é ainda mais lenta. Grande parte dos casos de insucesso no tratamento decorrem da prescrição de exercícios ou fisioterapia por curto período de tempo e pela frustração pela falta de um resultado mais imediato. O programa de reabilitação deve ser pensado dentro de um projeto de mudança no estilo de vida, contínuo, e não como um tratamento pontual a curto prazo.

Fisioterapia

O principal objetivo da fisioterapia é permitir a adaptação de um paciente com dor articular a um nível maior de atividade e adiar o máximo possível a incapacidade que a osteoartrose do joelho pode trazer, sobretudo pela dor e pela dificuldade em movimentar esta articulação, para que não surja a consequente inatividade.

A osteoartrose caracteriza-se pela a alternância entre períodos de crises inflamatórias e períodos de menos dor nas quais não existe avanço da doença articular. Durante as crises, pode-se utilizar auxílios para descarga de peso, como bengalas ou muletas.

Além disso, podem ser utilizados para tratamento das queixas e sinais inflamatórios o calor (superficial ou profundo), frio, ultra-sons e correntes elétricas (com fins antálgicos e anti-inflamatórios ou então para estimulação neuro-muscular).

Alongamento

Pacientes com artrose do joelho frequentemente apresentam encurtamento da musculatura posterior da coxa e contratura em flexão do joelho, de forma que exercícios para alongamento destas estruturas são de extrema importância. As técnicas de mobilização da patela também ajudam a recuperar a mobilidade do joelho.

Treino de equilíbrio e propriocepção

O treino de equilíbrio e propriocepção com reeducação do padrão de marcha é uma parte importante do programa de reabilitação, buscando uma melhora na postura global e segurança para a deambulação. Estes exercícios são importantes por exemplo para a prevenção de quedas

Atividade Física

A atividade física deve ser prescrita para todos os pacientes idosos e principalmente para aqueles que apresentam dor e osteoartrose.

A maior parte dos pacientes com desgaste articular são orientados em consultas médicas quanto a necessidade de reforço muscular, mas pouca orientação é dada quanto ao tipo, frequência e intensidade destas atividades. Muitos não conseguem evoluir com os exercícios ou até mesmo apresentam piora nas dores quando esta orientação não é bem feita.

A prescrição de exercícios deve portanto ser objetiva, por escrito, da mesma forma como se prescreve um medicamento: deve incluir tipos de atividade, intensidade e frequência. Idealmente o médico deve estar em contato com o profissional responsável pelos treinos, e ajustes deverão ser feitos com frequência no inicio.

A prescrição deve levar em consideração fatores como deslocamento e transporte, interação social e gostos pessoais, devendo sempre priorizar opções que são viáveis a médio ou longo prazo, uma vez que os resultados não costumam aparecer de uma hora para outra. Deve-se considerar eventuais limitações de visão ou audição, risco de quedas e acessibilidade, bem como outras limitações eventualmente identificadas na avaliação descrita acima.

Pessoas sedentárias devem começar com uma quantidade reduzida de atividade, compatível com as condições físicas individuais, e a adaptação a níveis maiores de atividade pode ser lenta no caso de pessoas com artrose e dor articular.

A dor frequentemente é um fator limitante para a progressão dos exercícios, mas ao invés deixar de realizar atividade física o ideal é que se reduza a carga ou mesmo troque a atividade em dias com piora da dor, de forma a manter uma regularidade.

Se você tem dor e procura maiores informações sobre quais atividades físicas praticar, clique aqui.

Exercícios aeróbicos

Exercícios aeróbicos são aqueles que envolvem diversos grupos musculares de forma rítimica, contínua. É recomendado que idosos realizem ao menos 2 horas e 30 minutos de atividade aeróbica com intensidade moderada ou 1 hora e 15 minutos  com intensidade vigorosa por semana, ou uma combinação equivalente de atividades moderadas e vigorosas, Considerando-se que 1 minuto de atividade vigorosa equivale a 2 minutos de atividade moderada.

Exercícios moderados são aqueles em que a pessoa é capaz de manter uma conversa pausada e com frases relativamente curta; já os exercícios intensos são aqueles que não permitem manter uma conversa contínua.
Pessoas com dor articular devem inicialmente dar prioridade para Atividades de baixo impacto, como: caminhadas rápidas, ciclismo, natação, hidroginástica, ginástica de grupo e dança.

Exercícios de força

A artrose do joelho faz com que o paciente apresente fraqueza muscular progressiva principalmente da musculatura do quadríceps, que é a musculatura da parte da frente da coxa, o que compromete funções básicas como caminhar e se levantar.

A fraqueza esta associada não apenas à inatividade mas também a uma inibição muscular, como se os músculos estivessem desligados, e a fisioterapia ajudará a “religar” esta musculatura. Quando possível, a hidroterapia deve ser associada, uma vez que oferece resistência para a musculatura ao mesmo tempo em que torna o corpo mais leve, retirando a sobrecarga de cima dos joelhos.

Aos poucos outras atividades poderão ser introduzidas, como pilates ou musculação. As atividades de fortalecimento dever ser realizadas ao menos duas vezes por semana. Exercícios de equilíbrio também são importantes para quem tem artrose.

Algumas academias possuem aparelhos específicos para isso, como as plataformas vibratórias; exercícios como andar para trás podem ser feitos em casa pelo próprio idoso; outra opção é o thai-chi-chuan, uma das mais importantes séries de exercícios de relaxamento e meditação chinesas e que ajuda na melhora do equilíbrio.

É importante enfatizar que estas são orientações gerais em relação às atividades físicas para idosos, mas antes de se iniciar estas atividades é preciso que se faça uma avaliação especializada envolvendo entre outras coisas os fatores de risco individuais, e a orientação pode mudar de acordo com esta avaliação.


Perda de peso

A perda de peso deve ser enfrentada por meio de uma redução na ingestão calórica, aumento no gasto energético ou, mais frequentemente, por uma combinação de redução no consumo associado a aumento no gasto de energia. A abordagem deve envolver não apenas a redução calórica total, mas também a adequada distribuição deste consumo ao longo do dia.

Mais importante do que a perda de peso é o ganho de massa muscular, e isso é tão importante que não é incomum que pessoas submetidas a cirurgia bariátrica apresentem piora da dor nas articulações mesmo após uma grande perda de peso.

Isso ocorre porque ao mesmo tempo em que perdem gordura, perdem também muita musculatura. Da mesma forma, a perda rápida de peso por meio da dieta também deve ser evitada, para que junto com a perda de gordura não se perca quantidade significativa de musculatura.

Déficits hormonais

A suplementação em pacientes idosos com deficiência hormonal tem diversos benefícios. Entre eles uma melhor capacidade de recuperação da perda muscular quando associado a um programa de exercícios para fortalecimento.

Nas mulheres, o tratamento consiste na reposição do estrógeno, que pode ser por via transdérmica (gel ou adesivo) ou oral, combinado ou não com a progesterona apenas para as mulheres não histerectomizadas, ou seja, que possuem útero. Nos homens, a reposição é feita com testosterona, que pode ser administrada por diferentes vias.

Quando indicada, a reposição hormonal deve ser feita sempre com o acompanhamento e a orientação do ginecologista para as mulheres e endocrinologista ou urologista para os homens, devido ao risco de problemas cardiovasculares e de certos tipos de câncer.

Tratamento medicamentoso

** Vale lembrar que todas as medicações devem ser usadas sob orientação do ortopedista especialista em joelho, considerando-se os benefícios e os eventuais efeitos colaterais de cada substância.

Entre os medicamentos disponíveis para o tratamento da osteoartrose, há os que são essencialmente analgésicos e que não interferem no curso da doença. Os anti-inflamatórios, de bom efeito analgésico porém de uso limitado devido aos efeitos colaterais. E ainda mais as drogas modificadoras da osteoartrite, poderiam em teoria levar à regressão ou ao menos retardar a evolução da artrose.

Analgésicos

Analgésicos leves como o Paracetamol (Tylenol®) e Dipirona (Anador®, Novalgina® Lisador®) são as medicações de primeira escolha no tratamento da artrose.
Já os opioides, como o Tramadol (Tramal®, Tramadon®, Sylador®) e a Codeina (Codein®, Paco®, Tylex®) são analgésicos fortes. Consequentemente são utilizados em casos de agudização da dor por curtos períodos e em paciente de maior risco com o uso de anti-inflamatórios.

Anti-inflamatórios

Indicados principalmente em casos com quadro inflamatório evidente. Ainda que tenham comprovado efeito na melhora da dor, seu uso é controverso. A principal razão, acima de tudo, são os efeitos colaterais principalmente relacionados ao rim, estômago e coração.

Drogas modificadoras da osteoartrose

Diversas medicações têm sido introduzidas no mercado com o objetivo de regredir ou retardar a evolução da osteoartrose. Entre as medicações mais utilizadas para este fim incluem-se a glicosamina com ou sem a associação de condroitina. A diacereina (Artrodar®), os insaponificáveis do abacate (Piascledine®), os colágenos e as infiltrações com ácido hialurônico. A título de curiosidade, também encontram uso popular com este fim a semente de sucupira, semente de abacate, garra-do-diabo, cartilagem de tubarão, chapéu-de-couro, rosa-canina e salgueiro-branco, entre outros.

A glicosamina e a condroitina são duas substâncias que ainda nos dias de hoje são muito prescritas para pacientes com artrose. Porém, inúmeros estudos concluíram que elas não ajudam na regeneração da cartilagem, e ainda mais, que seu uso seria semelhante ao uso de placebo. Além disso, teriam efeito bastante limitado para a melhora da dor. A OARSI (Osteoarthritis Research Society International) tem uma diretriz de 2014 que recomenda aos médicos não prescreverem mais essas substâncias. A razão é porque não servem para aquilo que são anunciadas.

Diversas outras sociedades seguem na mesma linha de recomendação. Além disso, a mesma diretriz refere que a diacereina e os insaponificados do abacate. Eles também têm efeito bastante limitado quanto a melhora da dor. Além disso, não são capazes de modificar o curso da doença. Mais recentemente, os colágenos têm sido prescritos com este mesmo objetivo.

Além disso, embora alguns estudos demonstrem resultados positivos principalmente com a utilização do colágeno não hidrolisado do tipo II. As evidências para isso são ainda bastante limitadas. Muitos dos estudos relacionados a estas medicações são patrocinados pela indústria farmacêutica. Sendo assim, é importante ser bastante criterioso na avaliação dos mesmos.

Infiltrações

Dois tipos de infiltração são frequentemente indicados para pacientes com osteoartrose dos joelhos: ácido hialurônico (viscosuplementação) e corticoides.

Viscosuplementação

Infiltrações intra-articulares realizadas com ácido hialurônico (Synvisc®, Synolis®, Orthovisc®, Synovium®).
O ácido hialurônico é naturalmente produzido pelo organismo e ajuda na lubrificação da cartilagem, mas em joelhos doentes esta produção é afetada e a viscosidade do líquido articular torna-se reduzida.

A viscosuplementação melhora o ambiente intra-articular do joelho. Acima de tudo, torna este meio menos hostil para a cartilagem articular. É um procedimento rápido e simples, praticamente indolor e que pode ser feito no consultório médico, com anestesia local. Depois da aplicação o paciente pode andar normalmente. Devendo apenas evitar grandes esforços nos dois primeiros dias.

Corticoesteroides (Triancil®, Diprospan®)
Possuem efeito melhor nos casos de artrose mais avançada e em joelhos com processo inflamatório significativo, principalmente durante os períodos de piora da dor. Os corticoides apresentam muitos efeitos colaterais quando aplicados de forma sistêmica (intramuscular, intravenosa). Porém, quando feito por meio de infiltração articular, apresentam bastante efeito local e poucos efeitos sistêmicos.

Para maiores informações sobre viscosuplementação, clique aqui.

https://horadotreino.com.br/artrose-joelho-futebol-correr/

Contato: renato@horadotreino.com.br

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