Opções de enxerto na cirurgia de Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior

A cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior visa a substituição do ligamento rompido por um enxerto. Durante a recuperação pós-operatória, este enxerto sofre um processo de ligamentização, em que assumirá gradativamente características próximas às do ligamento original.

As opções de enxerto mais frequentemente utilizadas são:

• Autoenxerto de tendão patelar
• Autoenxerto de tendões isquiotibiais (tendões flexores)
• .Autoenxerto de tendão do quadríceps
• Aloenxerto (enxerto de cadáver)

Os tendões flexores e o tendão patelar são, de longe, os mais utilizados, com o tendão quadríceps ganhando maior popularidade recentemente. O enxerto de cadáver é uma opção para casos específicos, como em cirurgias de revisão da lesão do Ligamento Cruzado Anterior ou em lesões multiligamentares. Frequentemente ouvimos defesas enfáticas de um ou outro enxerto como sendo o melhor, mas fato é que todos estes enxertos são utilizados como primeira opção por alguns dos melhores cirurgiões de joelho do mundo, o que mostra que não existe um consenso de qual o melhor enxerto.

Isso não significa, porém, que não exista diferença entre eles. Cada um tem suas vantagens e desvantagens, e o ortopedista especialista em cirurgia do joelho deve sempre se sentir tecnicamente confortável com a utilização de todos. A escolha deve ser feita sempre de forma individualizada, levando-se em consideração o nível de atividade física, o esporte praticado, o gênero do paciente, a idade (principalmente no caso de esqueletos imaturos), os ligamentos acometidos (no caso de lesões multiligamentares) e eventuais utilizações dos enxertos em cirurgias previas.

Autoenxerto de tendão da patela

O enxerto do tendão patelar é constituindo pelo terço central do tendão, retirado juntamente com um bloco ósseo da patela e um bloco ósseo da tuberosidade da tíbia (locais onde o tendão se fixa). A retirada é feita com uma incisão de 4 a 6 cm na parte da frente do joelho (sobre o tendão patelar).

Acredita-se que o enxerto tenha uma fixação mais forte e rápida aos ossos devido aos blocos ósseos que podem incorporar-se nos túneis femoral e tibial entre 6 e 8 semanas após a cirurgia, de forma que este é considerado o enxerto padrão ouro por muitos cirurgiões. Discute-se se seria uma melhor opção para atletas que necessitem de um retorno mais precoce ao esporte competitivo.

Como ponto negativo, o enxerto de tendão patelar tende a ser mais doloroso no período inicial de recuperação e existe maior potencial para dor no local de retirada do enxerto, sendo que em alguns casos esta dor persiste mesmo no longo prazo. Um histórico de tendinopatia patelar ou doença de Osgood Schlatter são contra-indicações relativas para o uso do enxerto de tendão patelar. Atletas que usam o apoio frequente sobre o joelho, principalmente no caso de esportes de luta, também devem dar preferência para outros enxertos.

Autoenxerto de tendões isquiotibiais (tendões flexores)

O enxerto de tendões flexores (semi tendineo + grácil), também denominados de isquiotibiais, são retirados a partir de uma incisão de 2 a 3 cm na face interna da perna, logo abaixo do joelho. É o tendão mais utilizado atualmente na cirurgia para o tratamento da Lesão do Ligamento Cruzado Anterior.

Tem como vantagens uma menor dor no pós-operatório e menor risco de dor na parte da frente do joelho, quando comparado com o tendão patelar.

Como desvantagens, é sugerido um maior risco de rompimento do enxerto e menor capacidade de recuperação completa da estabilidade do joelho quando comparado ao tendão patelar, ainda que os estudos sejam inconclusivos quanto a isso.

Os tendões isquiotibiais são restritores secundários da abertura na face interna do joelho, de forma que a lesão associada do Ligamento Colateral Medial é uma contraindicação relativa para o uso deste enxerto. Pelo mesmo motivo, sugere-se que ele deve ser evitado em jogadores de futebol, em função do mecanismo de chute “de chapa”. Estas são contraindicações relativas e com pouco respaldo na literatura científica, mas que devem ser levados em consideração na decisão final.

Autoenxerto de tendão do quadríceps

O uso de enxerto de tendão quadríceps tem crescido recentemente. Este é um tendão mais forte e mais grosso do que o tendão patelar, de forma que é possível a retirada de um enxerto semelhante com menor morbidade. Além disso, ao se ajoelhar, o apoio do joelho ao chão não é feito diretamente sobre o local da retirada do enxerto, como no caso do tendão patelar.

Sugere-se que a retirada do tendão quadríceps seja mais dolorosa e dificulte a recuperação pós-operatória, mas isso tem diminuído com novas técnicas na retirada, principalmente pelo uso de um enxerto com espessura parcial do tendão. Ainda assim, ao se considerar a retirada de enxerto de tendão quadríceps deve-se ter a ciência da necessidade de uma boa reabilitação pós-operatória.

Aloenxerto (enxerto de cadáver)

O enxerto de cadáver é relativamente pouco utilizado no Brasil, devido à menor disponibilidade de bancos de tecido e à baixa aceitação por parte de muitos pacientes, por motivos culturais. Mesmo nos Estados Unidos, onde estes enxertos são mais populares, seu uso tem diminuído nas cirurgias primárias de lesões isoladas do ligamento cruzado anterior, em função de estudos que demonstram maior risco de lesão do enxerto. Estes enxertos devem ser considerados, porém, principalmente em casos de revisão cirúrgica e em lesões multiligamentares.