Métodos de fixação na cirurgia de Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior

Diversos métodos de fixação dos enxertos estão disponíveis no mercado para as cirurgias de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior, cada um com suas vantagens e desvantagens. O ortopedista especialista em joelhos deverá escolher o melhor método para fixação em cada paciente. A escolha da fixação tem influência direta nas características mecânicas do enxerto, sendo que a fixação na tíbia é considerada o elo mais fraco do sistema de reconstrução no período pós-operatório inicial.

A fixação ideal deve ser forte o suficiente para resistir às forças de arranchamento do enxerto e rígido o suficiente para evitar o afrouxamento do mesmo. Além disso, precisa ser pouco agressiva para o enxerto, deve facilitar uma eventual cirurgia de revisão e interferir o mínimo possível na qualidade dos exames realizados após a cirurgia.

Os mecanismos de fixação podem ser divididos em dois grupos principais: os de fixação cortical, que se apoiam na superfície externa do osso, e os de fixação intra-tunel, que comprimem o enxerto contra a parede do osso.

Fixação cortical

O principal dispositivo neste grupo é o botão. O botão fica apoiado na parte externa do osso e segura uma alça onde será preso o enxerto. Desenvolvidos inicialmente para a fixação dos tendões flexores, hoje foram adaptados também para a fixação de enxertos com plugs ósseos (tendão patelar ou quadriceptal). Diferentes empresas fabricam diferentes produtos com diferentes denominações, como o EndoButton ™ (Smith & Nephew) e o Tight Rope ™ (Arthrex), entre outros.

Fixação intratunel

Os principais dispositivos neste grupo são os parafusos de interferência. O objetivo dos parafusos é ocupar o espaço entre o enxerto e o túnel ósseo. Eles podem ser utilizados em todos os tipos de enxertos, sendo que os principais fatores que influenciam na fixação são o comprimento, a geometria e o torque de inserção do parafuso, além da densidade mineral óssea (DMO). A DMO é a variável mais significativa na força de fixação, sendo que ela é menor nas mulheres e em pacientes sedentários. A DMO é a variável mais significativa na força de fixação, sendo que ela é menor nas mulheres e em pacientes sedentários. A DMO diminui com o avanço da idade. A escolha do tamanho e do diâmetro adequado do parafuso é fundamental: parafusos menores que o diâmetro do túnel aumentam o risco de arrancamento do enxerto, enquanto parafusos de diâmetros excessivos podem danificar o enxerto.

Existem duas variedades principais de parafusos de interferência: metálico ou absorvível.

– O parafuso metálico foi durante anos o método de fixação mais utilizado, mas têm as desvantagens de interferirem na qualidade da imagem de ressonância magnética, quando o exame for feito após a cirurgia, e a necessidade de retirada do parafuso no caso de uma eventual cirurgia de revisão da reconstrução do ligamento.

– Os parafusos absorvíveis, mais utilizados recentemente, têm a vantagem de não interferirem na qualidade dos exames de ressonância magnética e não precisarem ser retirados no caso de uma cirurgia de revisão.

As fixações corticais tendem a ter maior resistência às forças de arranchamento, sofrem menos influência de fatores como a densidade óssea e atrapalham menos uma eventual cirurgia de revisão, mas por outro lado permitem maior mobilidade do enxerto dentro do túnel quando comparado com os parafusos de interferência.