Lesões do Ligamento Cruzado Anterior em Crianças

As lesões do ligamento Cruzado Anterior em crianças felizmente são incomuns. Mas, quando ocorrem, são bastante preocupantes e devem ser conduzidas pelo ortopedista especialista em joelho com experiência neste tipo de lesão.

A grande questão é se o joelho deve ser operado precocemente ou se a cirurgia deve ser adiada até a maturidade esquelética. Ambas as situações envolvem riscos que devem ser considerados no momento de se decidir pelo tratamento. Uma vez decidido pela cirurgia, a técnica cirúrgica a ser utilizada também envolve decisões importantes.

Quando operar o Ligamento Cruzado Anterior da criança?

A decisão entre operar a criança de imediato ou postergar a cirurgia até a maturidade esquelética deve levar em consideração a idade da criança, a maturidade esquelética, o esporte praticado e as queixas de criança.

Maturidade esquelética

A avaliação da maturidade é importante pelo fato de que aproximadamente 60% do crescimento dos membros inferiores ocorre nos joelhos, e a cirurgia tem o potencial de afetar este crescimento. Isso ocorre porque, na cirurgia, são feitos túneis ósseos para a passagem do novo ligamento. Nas crianças, esses túneis cruzam a fise, estrutura responsável pelo crescimento dos ossos.

A maior parte das lesões do Ligamento Cruzado Anterior em crianças ocorre próximo do fim do crescimento ósseo. Isso se deve ao fato de que, enquanto a fise de crescimento está aberta, o ligamento é mais forte do que o osso.

Assim sendo, a força necessária para romper o ligamento tende a provocar, antes disso, uma fratura por arrancamento da espinha tibial (local onde o Ligamento Cruzado Anterior está preso). Já próximo do fim do crescimento, a resistência do osso aumenta e o ligamento fica mais vulnerável.

O potencial de crescimento do osso está relacionado com o processo de maturação que acontece durante a puberdade, a qual pode acontecer em idades bastante distintas de criança para criança. Uma referência para isso é a escala de Tunner, a qual varia de 1 a 4 e baseia-se no desenvolvimento de características sexuais, como o tamanho das mamas, o desenvolvimento dos órgãos genitais, o volume dos testículos e o desenvolvimento de pelos pubianos e axilares.

A maior parte das lesões ocorrem nos estágios 3 e 4 de Tunner. Nestes casos, os pacientes têm risco bastante reduzido de apresentarem problemas relacionados ao crescimento ósseo. Quando estas alterações ocorrem, tendem a ser pouco significativas e passíveis de correção. São lesões que devem, preferencialmente, ser operadas precocemente.

As lesões mais preocupantes (e incomuns) são aquelas que acometem crianças nos estágios 1 e 2 de tunner. Ainda que o risco de deformidades também seja baixo, quando elas ocorrem as consequências podem ser bastante ruins.

Atividade esportiva

O adiamento da cirurgia envolve o afastamento de atividades esportivas com movimentos de giro, aceleração, desaceleração, equilíbrio e contato físico. Isso inclui o futebol, o basquete, o handebol e o tênis, entre outros. Para muitas crianças jovens este afastamento é muito difícil, quando não impossível. Muitas vezes isso foge da capacidade de controle dos pais.

A conversa entre o cirurgião e os pais da criança deve ser sempre bastante sincera, para identificar qual a real capacidade de cooperação da criança e os danos que o eventual afastamento irá causar para a mesma. Diversos estudos identificaram que é muito difícil que uma criança previamente ativa compreenda a gravidade do problema e aceite o afastamento de seus esportes favoritos.

Por outro lado, crianças que têm como atividade principal esportes como a bicicleta ou a natação, que não exigem tanto do Ligamento Cruzado Anterior, tendem a tolerar melhor a lesão e podem considerar o adiamento da cirurgia.

Queixas da criança

Infelizmente, a criança tende a tem um pior controle neuromuscular do joelho, o que significa que elas tendem a tolerar menos a falta do Ligamento Cruzado Anterior quando comparado com adultos. Ainda assim, o nível de instabilidade é bastante variável de criança para criança: algumas têm instabilidade mesmo em atividades domésticas leves, outras são capazes de tolerar atividades bem mais intensas.

Manter um joelho sem operar apesar de sintomas significativos de instabilidade aumenta o risco para lesões secundárias. Caso isso esteja acontecendo, a cirurgia deve ser indicada precocemente.

Por que adiar a cirurgia de Ligamento Cruzado Anterior na criança?

Adiar a cirurgia até a maturidade esquelética é possível e, eventualmente, deve ser considerada. Para isso, é importante que a criança tenha pouca queixa de falseio e que esteja disposta a se manter afastada de esportes considerados de risco.

Ao adiar a cirurgia, o joelho poderá ser operado com uma técnica mais anatômica, semelhante ao que é feito em adultos e que tende a ter um melhor resultado funcional. Além disso, evita-se o risco de deformidades ósseas.

Por que operar precocemente o Ligamento Cruzado Anterior da criança?

A cirurgia precoce se justifica pelo risco de que a instabilidade persistente provoque danos irreversíveis no joelho. O risco de lesões no menisco é duas vezes maior quando a cirurgia é protelada por 5 a 12 meses e quatro vezes maior quando adiada por mais de um ano. Lesões da cartilagem articular também podem ser consequência de uma instabilidade persistente.

Em alguns casos, as lesões do menisco ou da cartilagem articular podem ter prognóstico ainda pior do que a lesão do Ligamento Cruzado Anterior em sí para o futuro da criança. Aparentemente, estas lesões secundárias têm mais relação com a instabilidade (falta de segurança) que a criança sente do que com o tempo decorrido desde a lesão em sí.

Como é a técnica cirúrgica?

Existem diferentes técnicas cirúrgicas utilizadas para a reconstrução do ligamento Cruzado Anterior em crianças.

• A técnica transfisária é muito parecida com o que é feito em adultos, com algumas variações em relação ao posicionamento do enxerto e aos métodos de fixação do novo ligamento.
• A técnica “over-the-top” é feita sem a perfuração do túnel no femur. É uma técnica mais segura quanto ao risco de lesão da cartilagem de crescimento, mas, por outro lado, é menos anatômica e com pior resultado a longo prazo;
• A técnica epifisária envolve a perfuração de um túnel femoral, mas sem atravessar a área de crescimento do osso. Tem as vantagens de ser uma técnica anatômica ao mesmo tempo em que, teoricamente, protege a criança quanto ao risco de problemas com o crescimento do osso.

Por outro lado, pequenas falhas na técnica podem levar a uma lesão fisária muito mais perigosa do que no caso de uma reconstrução transfisária. Este risco é ainda maior pelo fato de que pouquíssimos cirurgiões apresentam, de fato, uma experiência mais extensa com ela.

A escolha da técnica deve ser feita pelo ortopedista especialista em joelho e depende do estágio de desenvolvimento esquelético da criança. Crianças próximo da maturidade esquelética tendem a ser operado pela técnica tradicional, transfisária, com pequenas modificações. Já as crianças nos estágios 1 e 2 de Tunner tendem a ser operadas por técnicas que protegem a fise (over-the-top ou epifisária)

Reabilitação da lesão do Ligamento Cruzado Anterior em crianças

A reabilitação após uma lesão do Ligamento cruzado Anterior é fundamental tanto para as crianças em que se opte pelo adiamento da cirurgia como para a recuperação plena daquelas submetidas ao procedimento cirúrgico.

Esta reabilitação deve ser individualizada de acordo com a maturidade física e psicológica individual. Os exercícios devem ser modificados, e não simplesmente copiados dos protocolos de reabilitação voltados para adultos, os quais tendem a ser mais familiares para muitos médicos e fisioterapeutas.

Para os pacientes mais jovens, há menos ênfase no desenvolvimento da força muscular e hipertrofia. Com o início da puberdade, estratégias semelhantes àquelas usadas com pacientes adultos tornam-se mais adequadas, devido ao aumento dos hormônios sexuais.

Crianças com lesão do Ligamento Cruzado Anterior são muitas vezes orientadas a usarem braces específicos, mas a eficácia destas órteses para a proteção do joelho é limitada. De fato, a principal função delas é para aumentar a conscientização da criança quanto à sua lesão e, também, como um sinal de alerta para outros colegas, evitando contatos mais violentos durante a prática esportiva.

A progressão dos exercícios é semelhante no caso de tratamento cirúrgico ou não cirúrgico, mas as expectativas quanto ao tempo para esta progressão e para o retorno esportivo pleno são diferentes. Nos dois casos, a progressão deve ser guiada por critérios clínicos e funcionais, e não simplesmente por um tempo pré-determinado.

O tratamento não cirúrgico deve durar pelo menos 3 a 6 meses. Já a reabilitação pós-operatória deve durar no mínimo 9 meses.

Os critérios de retorno ao esporte foram elaborados e cientificamente testados em pacientes adultos, mas a validade desses critérios na criança pré-adolescente é desconhecida.

Risco de relesão

Dados de registros internacionais sugerem que jovens atletas apresentam alto risco de sofrerem uma segunda lesão do Ligamento Cruzado Anterior após uma reconstrução cirúrgica, sendo o risco mais alto nos primeiros 12 meses. Assim, idealmente, deve-se considerar o adiamento do retorno esportivo durante este período.

Pacientes com menos de 25 anos e que retornam para esportes considerados de risco para o Ligamento Cruzado Anterior, como o futebol, apresentam cerca de 12% de risco para uma segunda lesão no joelho operado e 12% de risco de lesão do outro joelho, que tem o ligamento original ainda íntegro. Este risco é maior quanto mais jovem o atleta no momento da lesão.

O risco elevado se justifica por diferentes motivos:

• Existem características individuais que predispõem um atleta a ter a lesão do Ligamento Cruzado Anterior. Isso significa que algumas pessoas estão sob maior risco de lesão do que outras, mesmo considerando o mesmo esporte e nível de competição. Quanto mais jovem o atleta no momento da lesão, mais estes fatores tendem a estar presentes.
• Quando a criança é operada ainda muito jovem, o enxerto do ligamento operado não cresce da mesma forma que o restante do corpo, o que significa que a criança se torna adulta, mas o ligamento continua parecido com o de uma criança.

https://bjsm.bmj.com/content/bjsports/52/7/422.full.pdf

A lesão do Ligamento Cruzado Anterior é a principal causa de indicação cirúrgica entre atletas. Você pode conhecer mais sobre ela a partir da leitura dos artigos sugeridos abaixo:

Lesões do Ligamento Cruzado Anterior em Mulheres

Reabilitação do Ligamento Cruzado Anterior

Falha da Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior

Prevenção da Lesão do Ligamento Cruzado Anterior

Lesão Parcial do Ligamento Cruzado Anterior