Falha do neoligamento – Cirurgia de revisão para a Lesão do Ligamento Cruzado Anterior

Eventualmente, uma pessoa que já fez uma cirurgia para a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior sofre um novo trauma, levando ao rompimento do enxerto. Quando este paciente é operado novamente, a cirurgia é denominada de revisão da reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior.

Por melhor que seja a cirurgia e a recuperação pós operatória, o paciente que já sofreu uma lesão do LCA sempre estará sob maior risco de nova lesão, principalmente no caso de atletas jovens que retornem para esportes considerados de alto risco. Ainda assim, existem alguns fatores que contribuem para a falha na cirurgia, que devem ser exaustivamente pesquisados pelo médico examinador, de forma a evitar que isso se repita após a segunda cirurgia.

A reabilitação pós-operatória tem relação direta com o risco de nova lesão. Infelizmente, não é incomum recebermos no consultório pacientes que fizeram uma excelente cirurgia do ponto de vista técnico, mas que apresentam resultado abaixo do esperado ou uma nova lesão em decorrência de uma reabilitação inadequada.

Fraquezas e desequilíbrios musculares, além de controle neuromuscular inadequado, aumentam muito o risco de nova lesão. Caso se avalie que a recuperação pós-operatória tenha sido insuficiente, é preciso entender o porquê isso aconteceu, se foi uma má orientação da equipe médica ou se o paciente não respeitou as recomendações. Nesse caso, é preciso certificar-se de que o paciente está disposto a fazer diferente após a nova cirurgia.

Falhas técnicas podem acontecer, principalmente com um enxerto mal posicionado. Ainda assim, por muito tempo a cirurgia foi feita de uma forma que hoje em dia consideramos como mau posicionamento do enxerto e, ainda assim, a maioria evoluiu bem. Mesmo que se julgue que o enxerto estava mal posicionado, outros motivos para a falha da cirurgia devem continuar sendo investigados.

O mau alinhamento do joelho, principalmente quando assimétrico (uma perna diferente da outra) deve ser considerado e, eventualmente, corrigido por meio de uma osteotomia no joelho.

Por fim, é importante que se investigue eventual instabilidade decorrente de lesão concomitante de outros ligamentos que não tenha sido abordada na primeira cirurgia. Estas lesões nos outros ligamentos podem sobrecarregar o enxerto do Ligamento Cruzado Anterior, levando à sua falha. 

Especial atenção deve ser dada ao Ligamento Cruzado Anterior, uma vez que, eventualmente, pode cicatrizar e dar a aparência de que está íntegro ao avaliar um exame de ressonância magnética, mas, ao avaliar clinicamente, observa-se que ele está insuficiente. Isso pode acontecer mesmo com um laudo de ressonância magnética que mostre a integridade do Ligamento Cruzado Posterior.

Como é feita a avaliação do paciente com suspeita de falha da reconstrução do LCA?

O método mais importante para diagnosticar um novo rompimento do ligamento já operado é o exame físico e a história clínica de cada indivíduo. Pacientes sem queixas de falseio e com o joelho estável, de acordo com as manobras realizadas pelo médico examinador, não precisam de exames de imagem para avaliar a integridade do enxerto. Mas, caso haja suspeita clínica de nova lesão, os seguintes exames de imagem deverão ser solicitados:

– A radiografia mostra com clareza o tipo de fixação utilizada na primeira cirurgia, além da eventual presença de desgaste articular e o alinhamento da perna; 

– A ressonância magnética demonstra como está o LCA e também eventuais lesões associadas nos meniscos, cartilagem ou outros ligamentos do joelho; 

– A tomografia pode ser solicitada para avaliar um eventual alargamento dos túneis ósseos realizados na primeira cirurgia e que possam interferir na nova cirurgia.

Como é a técnica cirúrgica em uma segunda intervenção?

A técnica de reconstrução depende se os túneis ósseos da primeira cirurgia estavam bem posicionados e da eventual presença de alargamento dos túneis que possa comprometer a fixação do novo enxerto.

– Quando os túneis estão bem posicionados e não se observa um alargamento significativo, o novo túnel pode ser feito sobre o anterior. Caso julgue necessário no momento da cirurgia, pode-se usar um parafuso com um tamanho acima do indicado, para evitar que o enxerto fique frouxo.

– A pior situação é quando o túnel está bem posicionado, porém alargado. Eventualmente, poderá ser necessária uma cirurgia em dois tempos: no primeiro procedimento, coloca-se um enxerto para fechar o túnel prévio e, no segundo, o ligamento é refeito.

– A melhor das situações é quando o posicionamento dos túneis na primeira cirurgia estiver ruim. Neste caso, é possível realizar um novo túnel sobre o osso original, ignorando-se os túneis da cirurgia prévia.

Outra diferença na cirurgia de revisão está relacionada ao enxerto. Nunca utilizamos um enxerto que já tenha sido usado em cirurgia prévia. Existem três tipos de enxerto mais utilizados para uma primeira cirurgia: tendões flexores, tendão patelar e tendão quadríceps. Em uma segunda cirurgia, podemos usar uma das opções que não fizeram parte da cirurgia primária. Eventualmente, há a possibilidade de usar um enxerto retirado do outro joelho.

Ligamento anterolateral

O ligamento anterolateral é uma banda fibrosa localizada na parte de fora (extra-articular) do joelho e que contribui para a estabilidade rotacional da articulação. A lesão deste ligamento não é facilmente diagnosticada por meio de exames de imagem, mas pode levar a uma maior instabilidade rotatória, quando associada a lesões do Ligamento Cruzado Anterior.

Recentemente, tem sido discutida a reconstrução de ambos os ligamentos, para um maior controle da estabilidade rotatória, ao invés da reconstrução isolada do Ligamento Cruzado Anterior. O assunto é fonte de controvérsias no meio médico e parece não ter indicação de rotina. O procedimento ganha mais espaço em uma cirurgia de revisão, especialmente quando o exame físico indica uma instabilidade rotacional significativa. 

Como é a reabilitação do LCA após uma segunda cirurgia?

A reabilitação após a reconstrução do LCA não difere muito do que é feito em uma primeira cirurgia. O retorno esportivo, porém, costuma ser ligeiramente mais retardado. 

Resultado da cirurgia de revisão do Ligamento Cruzado Anterior

Existe uma predisposição individual para as lesões do Ligamento Cruzado Anterior, mas, de modo geral, podemos dizer que:

– Pacientes que apresentam a lesão possuem risco 15 vezes maior de uma segunda lesão, em comparação com pessoas sem a lesão e que participam das mesmas atividades esportivas;

– Pelo mesmo motivo, pacientes que já tiveram a segunda lesão têm maior risco de uma terceira lesão, e assim por diante;

– Enquanto o índice de relesão após uma primeira cirurgia é de aproximadamente 8%, após uma revisão o percentual chega a 15%;

– O risco de artrose é maior após a segunda cirurgia;

– O índice de retorno ao esporte no mesmo nível do que antes da lesão é menor do que após a primeira cirurgia.