Tratamento Não Cirúrgico

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Tratamento não cirúrgico

O tratamento não cirúrgico da doença consiste em melhorar a musculatura ao redor da articulação e também a mobilidade articular, o que depende de um tratamento de médio e longo prazo. Assim, o programa de reabilitação que deve ser pensado dentro de um projeto de mudança no estilo de vida, ou seja, como algo contínuo e não um tratamento pontual de curto prazo.

Em geral, o tratamento é uma combinação de atividades e exercícios físicos diversos e fisioterapia. Na maioria dos pacientes, o tratamento permite uma melhora significativa da dor. Para isso, ele deve envolver a correção de todos os fatores identificados na avaliação feita pelo ortopedista especialista em joelho.

Pessoas jovens e sedentárias, ao iniciarem a prática de atividades físicas, demoram para ter um ganho de musculatura. Por isso, não adianta frequentar a academia por um mês e achar que tudo será resolvido. Já nos pacientes idosos, especialmente naqueles com dor articular, essa adaptação é ainda mais lenta. Grande parte dos casos de insucesso no tratamento decorre da prescrição de exercícios ou fisioterapia por curto período de tempo e pela frustração com a falta de um resultado mais imediato.

Fisioterapia
O principal objetivo da fisioterapia em pacientes com artrose e dor articular é permitir sua adaptação a um nível maior de atividade e adiar, o máximo possível, a incapacidade que a doença pode trazer, para evitar a inatividade.

A osteoartrose caracteriza-se pela alternância entre períodos de crises inflamatórias e períodos de menos dor, nos quais a doença não avança. Durante as crises, pode-se utilizar bengalas ou muletas, como auxílios para a descarga de peso. Além disso, podem ser utilizados no tratamento das queixas e sinais inflamatórios: calor (superficial ou profundo), frio, ultrassons e correntes elétricas (com fins antálgicos e anti-inflamatórios ou para estimulação neuromuscular).

Alongamento
Frequentemente, pacientes com artrose do joelho apresentam encurtamento da musculatura posterior da coxa e contratura em flexão do joelho. Por isso, exercícios para alongamento dessas estruturas são de extrema importância. Da mesma forma, as técnicas de mobilização da patela também ajudam a recuperar a mobilidade do joelho.

Treino de equilíbrio e propriocepção
O treino de equilíbrio e propriocepção com reeducação do padrão de marcha é uma parte importante do programa de reabilitação. Ele busca uma melhora na postura global e segurança para o caminhar. Esses exercícios são importantes, por exemplo, para a prevenção de quedas.

Atividade Física
A atividade física deve ser prescrita para todos os pacientes idosos e, principalmente, para aqueles que apresentam dor e artrose. Embora a maior parte dos pacientes com desgaste articular seja orientada sobre isso em consultas médicas, ainda há pouca orientação quanto ao tipo, frequência e intensidade dessas atividades. Isso pode dificultar a evolução com os exercícios e até mesmo agravar as dores.

Como deve ser a prescrição de exercícios?

A prescrição de exercícios deve ser objetiva e por escrito, da mesma forma como se prescreve um medicamento. Deve incluir tipos de atividade, intensidade e frequência. Idealmente o médico deve estar em contato com o profissional responsável pelos treinos, e ajustes deverão ser feitos com frequência no início;
Deve levar em consideração fatores como deslocamento e transporte, interação social e gostos pessoais, sempre priorizando as opções mais viáveis a médio ou longo prazo;
A prescrição deve considerar ainda eventuais limitações de visão ou audição, risco de quedas e acessibilidade, bem como outras limitações eventualmente identificadas na avaliação descrita acima.
Pessoas sedentárias devem começar com uma quantidade reduzida de atividade, compatível com as condições físicas individuais. A adaptação a níveis maiores de atividade pode ser lenta no caso de pessoas com artrose e dor articular;
Frequentemente, a dor é um fator limitante para a progressão dos exercícios. Para manter uma regularidade, porém, o ideal é não deixar de realizar atividade física, mas reduzir a carga ou trocar de atividade em dias com mais dor. Saiba mais sobre quais atividades físicas praticar, clicando aqui.

Exercícios aeróbicos
Exercícios aeróbicos são aqueles que envolvem diversos grupos musculares de forma rítmica e contínua. A recomendação semanal para os idosos é de, pelo menos:

2 horas e 30 minutos de atividade aeróbica com intensidade moderada, que são aqueles em que a pessoa é capaz de manter uma conversa pausada e com frases relativamente curtas;
Ou 1 hora e 15 minutos de exercícios com intensidade vigorosa, que são aqueles que não permitem manter uma conversa contínua;
Ou uma combinação equivalente de atividades moderadas e vigorosas, considerando que 1 minuto de atividade vigorosa equivale a 2 minutos de atividade moderada.

Inicialmente, pessoas com dor articular devem dar prioridade para atividades de baixo impacto, como caminhadas rápidas, ciclismo, natação, hidroginástica, ginástica de grupo e dança.

Exercícios de força
A artrose do joelho faz com que o paciente apresente fraqueza muscular progressiva, principalmente da musculatura do quadríceps, que é a musculatura da parte da frente da coxa. Essa fraqueza compromete funções básicas como caminhar e se levantar.

A fraqueza está associada não apenas à inatividade, mas também a uma inibição muscular, como se os músculos estivessem desligados. Nesse sentido, a fisioterapia ajuda a “religar” essa musculatura. Quando possível, a hidroterapia deve ser associada, uma vez que oferece resistência para a musculatura, ao mesmo tempo em que torna o corpo mais leve, retirando a sobrecarga de cima dos joelhos.

Aos poucos, outras atividades podem ser introduzidas, como pilates e musculação. As atividades de fortalecimento dever ser realizadas duas vezes por semana, ao menos. Exercícios de equilíbrio também são importantes para quem tem artrose.

Algumas academias possuem aparelhos específicos para isso, como as plataformas vibratórias. Já exercícios como andar para trás podem ser feitos em casa pelo próprio idoso. Outra opção é o thai-chi-chuan, uma das mais importantes séries de exercícios de relaxamento e meditação chinesas e que ajuda na melhora do equilíbrio.

É importante enfatizar que essas orientações dadas aqui são gerais em relação às atividades físicas para idosos. Mas, antes de iniciá-las é preciso fazer uma avaliação especializada, envolvendo, entre outras coisas, os fatores de risco individuais, que podem mudar o rumo das orientações.

 

Perda de peso
A perda de peso deve ser enfrentada por meio de uma redução na ingestão calórica, aumento no gasto energético ou, mais frequentemente, por uma combinação entre esses dois fatores. A abordagem deve envolver não apenas a redução calórica total, mas também a adequada distribuição desse consumo ao longo do dia.

Ganho de massa muscular
Mais importante do que a perda de peso é o ganho de massa muscular. Isso é tão importante que pessoas submetidas a cirurgia bariátrica podem apresentar piora da dor nas articulações, mesmo após uma grande perda de peso.

Isso ocorre porque, ao mesmo tempo em que elas perdem gordura, perdem também muita musculatura. Por essa mesma razão, deve-se evitar a perda rápida de peso por meio da dieta.

Suplementação hormonal
A suplementação em pacientes idosos com deficiência hormonal tem diversos benefícios. Um deles é o aumento da capacidade de recuperação da perda muscular, quando associado a um programa de exercícios para fortalecimento.

Nas mulheres, o tratamento consiste na reposição do estrógeno e pode se dar por via transdérmica (gel ou adesivo) ou oral, combinado ou não com a progesterona apenas para as mulheres não histerectomizadas (ou seja, que possuem útero). Nos homens, a reposição é feita com testosterona, que pode ser administrada por diferentes vias.
Quando indicada, a reposição hormonal deve ser feita sempre com acompanhamento e orientação do ginecologista para as mulheres e do endocrinologista ou urologista para os homens, devido ao risco de efeitos colaterais

Tratamento medicamentoso
IMPORTANTE: todas as medicações devem ser usadas sob orientação médica, considerando-se os benefícios e os eventuais efeitos colaterais de cada substância.
Entre os medicamentos disponíveis para o tratamento da osteoartrose, há os que são essencialmente analgésicos e não interferem no curso da doença. Os anti-inflamatórios apresentam bom efeito analgésico, porém, o uso deve ser limitado devido aos efeitos colaterais. Existem ainda as drogas modificadoras da osteoartrite, que podem, teoricamente, levar à regressão ou, ao menos, retardar a evolução da artrose.

Analgésicos
Analgésicos leves como o Paracetamol (Tylenol®) e Dipirona (Anador®, Novalgina® e Lisador®) são as medicações de primeira escolha no tratamento da artrose.
Já os opioides, como o Tramadol (Tramal®, Tramadon®, Sylador®) e a Codeína (Codein®, Paco®, Tylex®) são analgésicos fortes. Consequentemente, são utilizados em casos de agudização da dor, por curtos períodos e em paciente de maior risco com o uso de anti-inflamatórios.

Anti-inflamatórios
São indicados, principalmente, em casos com quadro inflamatório evidente. Ainda que tenham efeito comprovado efeito melhora da dor, seu uso é controverso. A principal razão para isso são os efeitos colaterais, especialmente relacionados ao rim, estômago e coração.

Drogas modificadoras da osteoartrose
Diversas medicações têm sido introduzidas no mercado com o objetivo de regredir ou retardar a evolução da osteoartrose. Entre as medicações mais utilizadas para este fim incluem-se a glicosamina, com ou sem a associação de condroitina. A diacereína (Artrodar®), os insaponificáveis do abacate (Piascledine®), os colágenos e as infiltrações com ácido hialurônico.

A título de curiosidade, também encontram uso popular com este fim a semente de sucupira, semente de abacate, garra-do-diabo, cartilagem de tubarão, chapéu-de-couro, rosa-canina e salgueiro-branco, entre outros produtos naturais.

Glicosamina e condroitina são substâncias muito prescritas para pacientes com artrose. Porém, inúmeros estudos concluíram que elas não ajudam na regeneração da cartilagem e, ainda mais, que seriam semelhantes ao uso de placebo. Além disso, teriam efeito bastante limitado para a melhora da dor. A OARSI (Osteoarthritis Research Society International) tem uma diretriz de 2014 que recomenda aos médicos não prescreverem mais essas substâncias, e outras sociedades seguem o mesmo caminho. A razão é porque não servem para aquilo que são anunciadas;
Diacereína e os saponificados do abacate, na mesma diretriz, parecem também ter efeito bastante limitado quanto à melhora da dor. Além disso, não são capazes de modificar o curso da doença;
Colágenos, mais recentemente, têm sido prescritos com esse mesmo objetivo. Embora alguns estudos demonstrem resultados positivos, principalmente com a utilização do colágeno não hidrolisado do tipo II, as evidências são ainda bastante limitadas. Muitos dos estudos relacionados a essas medicações são patrocinados pela indústria farmacêutica. Por isso, é importante ser bastante criterioso na avaliação dos mesmos.

Infiltrações
Dois tipos de infiltração intra-articulares são frequentemente indicados para pacientes com osteoartrose dos joelhos: ácido hialurônico (viscossuplementação) e corticoides (ou corticosteroides).

Ácido hialurônico ou viscossuplementação (Synvisc®, Synolis®, Orthovisc®, Synovium®)
O ácido hialurônico é naturalmente produzido pelo organismo e ajuda na lubrificação da cartilagem, mas, em joelhos doentes, essa produção é afetada e a viscosidade do líquido articular torna-se reduzida.

A viscossuplementação melhora o ambiente intra-articular do joelho. Acima de tudo, torna este meio menos hostil para a cartilagem articular. É um procedimento rápido e simples, praticamente indolor e pode ser feito no consultório médico, com anestesia local. Depois da aplicação, o paciente pode andar normalmente, apenas evitando grandes esforços nos dois primeiros dias.

Corticosteroides (Triancil®, Diprospan®)
Os corticoides possuem efeito melhor nos casos de artrose mais avançada e em joelhos com processo inflamatório significativo, principalmente durante os períodos de piora da dor. Os corticoides apresentam muitos efeitos colaterais quando aplicados de forma sistêmica (intramuscular, intravenosa). Porém, quando feito por meio de infiltração articular, apresentam bastante efeito local e poucos efeitos sistêmicos.

Para maiores informações sobre viscossuplementação, clique aqui.

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