Reabilitação – Ligamento Cruzado Anterior

Reabilitação – Ligamento Cruzado Anterior

Reabilitação – Ligamento Cruzado Anterior

A reabilitação da cirurgia de Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior com recuperação da força e função da musculatura ao redor do joelho é tão ou mais importante para o resultado pós-operatório do que a cirurgia em sí: durante a atividade esportiva, a força de reação ao solo gerada pelo contato do pé no chão produz uma energia que é absorvida principalmente pela musculatura dos membros inferiores.

Uma musculatura fraca deixará de absorver esta energia, que será transferida para os ligamentos, aumentando o risco de novas lesões; já no caso de desequilíbrios musculares, a perna mais fraca será sobrecarregada, e o efeito final será o mesmo. Fraqueza e desequilíbrio muscular, desta forma, muitas vezes antecedem a rotura do ligamento. A lesão faz com que este déficit piore e a cirurgia levará a uma perda ainda maior, o que terá que ser revertido durante a fase de reabilitação.

Existem evidências mais do que suficientes de que o novo ligamento suporta o movimento normal do joelho e o apoio do pé no chão imediatamente após a cirurgia. Deixar o joelho parado não irá proteger o novo ligamento, pelo contrário, levará a um maior déficit muscular, e isso não apenas prejudica a funcionalidade do paciente como coloca o ligamento refeito sob maior risco para novas lesões.

Mais do que seguir prazos pré-determinados, é importante que se observem parâmetros clínicos que devem ser respeitados para a progressão de exercícios, desde o período pré-operatório até o completo retorno esportivo. Nem todos os pacientes respondem ao programa de reabilitação da mesma forma, sem contar que as condições nas quais cada paciente entra para a cirurgia é diferente e o grau de dedicação à reabilitação também é diferente, assim, o tempo que cada um leva para passar de uma fase para outra também pode variar.

Fases da reabilitação

O que descreveremos abaixo é apenas uma ideia geral de como é conduzido um paciente após a cirurgia de reconstrução do LCA. Preferencias do cirurgião, eventuais lesões associadas ou a evolução individual de cada paciente poderão alterar o que está descrito abaixo, de forma que a reabilitação deverá sempre ser discutida individualmente entre o cirurgião e o paciente.

Reabilitação

A reabilitação pode ser dividida em cinco fases, as quais se sobrepõem durante o tratamento, ou seja, antes que uma fase termine a outra já estará se iniciando.

São elas:

– Fase pré-operatória: busca deixar o paciente na melhor condição possível antes da cirurgia.
– Fase inicial: Busca recuperar a mobilidade normal do joelho e permitir que o paciente volte a andar normalmente.
– Fase de recuperação muscular: Busca recuperar a força, a função e o controle neuromuscular.
– Fase de treinamento esportivo: Busca reintroduzir o paciente para suas atividades esportivas habituais.
– Retorno ao esporte

Fase 1: reabilitação Pré-operatória

Quanto melhor estiver a musculatura no momento da cirurgia, maior a “reserva” que o paciente terá para suportar a perda que é esperada com o procedimento e melhor será a recuperação pós-operatória. Enquanto o paciente estiver aguardando para ser operado, as atividades físicas para fortalecimento serão não apenas toleráveis como desejáveis, evitando-se apenas os esportes de maior risco para novos entorses. Na maior parte dos pacientes, porém, não faz sentido ficar adiando o procedimento por tempo indeterminado apenas com o intuito de ganhar massa muscular.

Antes da cirurgia é interessante que seja feita uma avaliação com o fisioterapeuta, não apenas par realizar este trabalho de recuperação da musculatura mas também para que o paciente entenda e se prepare melhor para o pós-operatório e para que aprenda algumas coisas que irá precisar após a cirurgia, como o uso de muletas, já que é mais fácil aprender a utilizá-las enquanto o joelho está sem dor e com a mobilidade preservada.

Fase 2: reabilitação pós-operatório inicial (4 a 6 semanas)

Esta fase inicia-se ainda no hospital e tem como objetivo a melhora da dor e do edema, melhora na mobilidade do joelho, reativação da musculatura (principalmente do quadríceps) e desmame gradual das muletas.

Como regra geral, o paciente opera em um dia e recebe alta no dia seguinte. Sairá do centro cirúrgico com um enfaixamento no joelho e eventualmente com uma meia elástica. Medicações analgésicas serão administradas conforme a dor. Ainda no dia da cirurgia é importante que o paciente já esteja mobilizando o joelho e o tornozelo para reativação muscular e para evitar a formação de trombos.

Poderá caminhar com o uso de muletas e apoio do pé no chão conforme tolerado. Quando estiver deitado na cama, não deverá colocar travesseiros ou almofadas abaixo do joelho para deixa-lo dobrado; isso pode inicialmente trazer algum conforto, mas provocará uma contratura articular e maior dificuldade com a reabilitação inicial.

Antes da alta, o enfaixamento será retirado e, por baixo, haverá outro curativo que é impermeável. O curativo poderá ser trocado antes da alta e então será mantido no lugar até o retorno no consultório. Uma vez retirada a faixa, deve-se iniciar a aplicação de gelo, uma das medidas mais importantes nesta recuperação inicial. Idealmente o gelo deve ser aplicado por 30 minutos a cada duas horas.

Após a Alta hospitalar, o joelho estará inchado e com limitação da mobilidade e a musculatura da coxa (quadríceps) parcialmente “desligada”, o que será recuperado progressivamente durante o primeiro mês de pós-operatório. O uso de gelo continua a ser uma prioridade, da mesma forma que descrito para o período de internação hospitalar.

O paciente deverá apoiar o pé no chão com o peso cada vez mais no pé e menos na muleta, até que se tenha conforto o suficiente para largar as muletas sem que se fique mancando. A função do paciente deve ser a referência para isso, e não um tempo cronológico específico: não adianta largar as muletas precocemente e ficar mancando, isso fará com que os joelhos sejam sobrecarregados e a recuperação se atrase. Acelerar demais, principalmente nas duas primeiras semanas, também pode ser prejudicial.

Assim que o paciente tiver mobilidade suficiente, a bicicleta é uma ótima opção. Incialmente deve ser feita sem carga, apenas para estimular o movimento, e a medida em que o joelho fica mais confortável a carga vai sendo adicionada gradativamente. A hidroterapia poderá ser introduzida a partir da terceira semana, quando os pontos serão retirados.

Quando o joelho operado for o esquerdo, o paciente poderá dirigir carros automáticos a partir da segunda semana e mecânicos a partir da quarta semana. No caso do joelho direito, deve-se dirigir apenas após a quinta semana. O ato de dirigir não irá prejudicar o novo ligamento, mas os tempos acima são indicados para que o paciente tenha segurança para uma reação mais rápida, evitando-se acidentes. O retorno ao trabalho depende da atividade profissional de cada pessoa e deve ser discutido com o médico.

Fase 3: Recuperação muscular (a partir do segundo mês)

Nesta fase, exercícios de fortalecimento são introduzidos gradativamente com o objetivo de fortalecimento e reequilíbrio muscular. Exercícios de equilíbrio ajudam na recuperação do controle neuromuscular, e treinos em superfícies instáveis são bastante interessantes nesta fase. No início serão utilizados exercícios estáticos, com pouca movimentação; em seguida serão introduzidos exercícios dinâmicos e, finalmente, exercícios nos quais o paciente deverá responder a estímulos específicos.

Um a três meses

Ao final do segundo mês, o paciente deve estar confortável para fazer a maior parte de suas atividades que não envolvem grande esforço físico. A mobilidade do joelho deve estar próxima do normal e a bicicleta poderá ser utilizada para estimular o movimento. O fortalecimento progride gradualmente, mas sempre sob a supervisão de um fisioterapeuta que saberá como fazer isso sem sobrecarregar o novo ligamento.

O período entre dois e três meses após a cirurgia exige bastante cuidado, uma vez que o paciente se sente capaz de fazer muitas coisas, mas o ligamento ainda não será capaz de receber esta carga extra.

Três a cinco meses

O trote em linha reta é introduzido assim que a musculatura esteja preparada, com aumento da duração e intensidade da corrida conforme tolerado. Gradativamente serão introduzidas corridas com aceleração e desaceleração, deslocamentos laterais e para trás e mudanças de direção. O fortalecimento continua a ser uma prioridade.

Alguns exercícios com bola podem ser introduzidos, mas de forma bastante controlada. Por volta de cinco meses após a cirurgia, é interessante que se faça um exame para avaliar eventuais fraquezas e desequilíbrios musculares, como a dinamometria ou o isocinético; estes exames poderão identificar eventuais fraquezas ou desequilíbrios que já não sejam mais tão perceptíveis clinicamente, e o fortalecimento poderá ser direcionado para corrigir estes déficits.

Fase 4: treinamento esportivo

Esta fase se inicia por volta de cinco a seis meses após a cirurgia, uma vez que o paciente apresente força suficiente e desequilíbrios musculares não superiores a 20% de uma perna em relação a outra além de testes de movimentação, saltos e equilíbrio demonstrando função satisfatória.

Exercícios específicos do esporte do paciente passarão a ser introduzidos. No caso do futebol, chutes curtos e longos, chutes ao gol, dribles em velocidade, saltos e cabeceios serão gradativamente introduzidos. No inicio, os exercícios devem ser controlados e sem o contato com outros atletas, progredindo até que se consiga participar dos treinos regulares com o restante da equipe.

Durante esta fase, é importante que o atleta se dedique também a recuperar o condicionamento físico para suportar a carga de treino e competição necessários para o seu esporte; avaliações de composição corporal e eventuais ajustes na parte nutricional podem ser necessários, para que se tenha não apenas um joelho recuperado, mas a parte física como um todo preparada para o retorno.

Fase 5: Retorno ao esporte

Infelizmente, não existe um critério objetivo que garanta o retorno totalmente seguro ao esporte. O que existe são critérios tanto clínicos como temporais que indicam maior ou menor segurança para isso: a musculatura deve estar forte e equilibrada, com não mais do que 10% de perda em relação à perna não operada, e o atleta precisa estar confortável para realizar todos os gestos esportivos exigidos pelo esporte.
Por muito tempo utilizou-se de um critério unicamente temporal, com retorno após seis meses de cirurgia.

Protocolos foram desenvolvidos com a promessa de uma “reabilitação acelerada” e retorno precoce ao esporte, com 4 ou 5 meses ou até menos. Segundo estudo publicado no British Journal os Sports Medicine em 2016, porém, apenas 14% dos pacientes operados obedeciam aos critérios para retorno seis meses após a cirurgia; entre o sexto e o nono mês, a cada mês em que se adiou o retorno esportivo o risco de uma nova lesão diminuiu em 50% e, após nove meses, o risco não mais diminuiu ao se adiar o retorno.

Este estudo nos mostra que, como regra geral, os pacientes ainda não estão prontos para o retorno esportivo seis meses após a cirurgia e que uma previsão de retorno ao redor de oito ou nove meses é mais realista. Infelizmente, muitos pacientes têm retomado a prática esportiva de forma precoce, ainda com uma musculatura fraca e desequilibrada e sem que se tenha confiança e controle na realização dos gestos esportivos, e isso tem levado a um alto risco de reincidência de lesões.

Atletas profissionais e de alto rendimento, por outro lado, costumam ter uma musculatura melhor e mais equilibrada antes da cirurgia, o que ajuda na recuperação; além disso, têm a disposição serviços de reabilitação de ponta dentro dos clubes e chegam a fazer duas ou mais sessões de fisioterapia em um único dia; nestes casos, os critérios de retorno são atingidos mais precocemente e o retorno com seis ou sete meses de cirurgia pode ser considerado, desde que respeitado os critérios clínicos descritos acima.

Uma vez decidido pelo retorno, este deve ser feito de forma progressiva: A maior parte das lesões ligamentares do joelho acontecem nos últimos 15 minutos de cada tempo, em função da fadiga muscular. Em um paciente que esteja voltando de cirurgia, este risco será ainda maior, daí a importância de realizar o retorno de forma gradativa. É um período no qual não apenas ele ganhará mais confiança e ritmo de jogo, como também ajudará a recuperar o condicionamento físico necessário.

Inicialmente, o atleta participará de jogos treinos com a própria equipe, onde poderá dosar melhor a intensidade e um contato mais violento será evitado pelos colegas; uma vez que se tenha confiança, poderá participar de parte dos jogos, até que seja capaz de participar de uma partida completa.

Se você gosta de futebol ou outros esportes que envolvem mudanças de direção, saltos e movimentos de giro, como o basquete, o handebol, o tênis ou os esportes de inverno, certamente conhecerá alguém que já teve lesão do Ligamento Cruzado Anterior, que a principal causa de indicação cirúrgica entre atletas.

Aqui você entenderá o que é a lesão, como elas acontecem, como é feito o diagnóstico, e o tratamento. Para entender melhor a lesão, sugerimos também que a leitura dos seguintes seguintes tópicos:

Lesões do LCA em Mulheres
Falha da Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior
Prevenção da Lesão do Ligamento Cruzado Anterior
Lesões do LCA em Crianças
Lesão Parcial do Ligamento Cruzado Anterior

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