Reabilitação do Ligamento Cruzado Anterior

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Reabilitação do Ligamento Cruzado Anterior

Veja no vídeo as explicações do Dr João Hollanda a respeito da Reabilitação do Ligamento Cruzado Anterior:

A reabilitação do LCA reconstruído é tão ou mais importante do que a cirurgia em si para o resultado do pós-operatório. Ela envolve a recuperação da força e da função da musculatura ao redor do joelho, e deverá ser conduzida em conjunto pelo fisioterapeuta e pelo ortopedista especialista em joelho.

Durante a atividade esportiva, a força de reação ao solo gerada pelo contato do pé no chão produz uma energia que é absorvida, principalmente, pela musculatura dos membros inferiores. Por isso, uma musculatura fraca ou em desequilíbrio (que sobrecarrega uma das pernas) deixa de absorver essa energia, transferindo-a para os ligamentos e aumentando, assim, o risco de novas lesões.

Quando ocorre a lesão do LCA, esse déficit se agrava e a cirurgia tende a intensificá-lo ainda mais, o que precisará ser revertido durante a fase de reabilitação.

É preciso deixar o joelho em repouso após a cirurgia?
Não. Existem evidências contundentes de que o novo ligamento suporta o movimento normal do joelho e o apoio do pé no chão, logo após a cirurgia. Deixar o joelho parado não irá proteger o novo ligamento. Pelo contrário, levará a um maior déficit muscular e isso, além de prejudicar a funcionalidade do paciente, coloca o ligamento refeito sob maior risco de novas lesões.

Quanto tempo dura a reabilitação?

Mais do que seguir prazos pré-determinados, é importante observar parâmetros clínicos a serem respeitados para a progressão de exercícios, desde o período pré-operatório até o completo retorno esportivo. Cada paciente responde ao programa de reabilitação de uma forma diferente. Além disso, cada um entra para a cirurgia com uma condição diferente e, depois, tem um grau próprio de dedicação à reabilitação. Portanto, tudo isso leva a prazos distintos entre eles, em cada uma das fases da reabilitação.

Quais são as fases da reabilitação?

Como ideia geral, apresentaremos a seguir as cinco fases de reabilitação do ligamento cruzado anterior. Mas é importante ressaltar que as preferências do cirurgião, eventuais lesões associadas e a evolução individual de cada paciente podem alterar o curso da reabilitação. Cada caso deverá ser sempre discutido individualmente pelo paciente, em conjunto com o ortopedista especialista em joelhos responsável pela cirurgia.

Cada uma das fases da reabilitação se sobrepõe à anterior, de modo que a próxima sempre começa antes que se termine a anterior.

São elas:

Fase pré-operatória: busca deixar o paciente na melhor condição possível antes da cirurgia;
Fase inicial: busca recuperar a mobilidade normal do joelho e permitir que o paciente volte a andar normalmente;
Fase de recuperação muscular: busca recuperar a força, a função e o controle neuromuscular;
Fase de treinamento funcional: busca reintroduzir o gesto esportivo da atividade do paciente;
Retorno ao esporte: busca acompanhar o paciente na retomada de suas atividades esportivas.

O que acontece em cada uma das fases da reabilitação?
Detalharemos a seguir as ações previstas fase a fase no processo de reabilitação do ligamento cruzado anterior.

Fase 1: Reabilitação pré-operatória
Antes da cirurgia, é desejável manter atividades físicas de fortalecimento da musculatura, evitando-se apenas os esportes de maior risco de novos entorses.
Quanto melhor estiver a musculatura no momento da cirurgia, maior a “reserva” que o paciente terá para suportar a perda esperada com o procedimento e, assim, melhor será a recuperação pós-operatória. Porém, na maior parte dos pacientes, não faz sentido adiar o procedimento por tempo indeterminado apenas com o intuito de ganhar massa muscular.

É interessante contar com uma avaliação do fisioterapeuta para esse trabalho de recuperação da musculatura. Assim, o paciente poderá entender e se preparar melhor para o pós-operatório. Aprender a usar muletas é um exemplo disso, já que é mais fácil descobrir como lidar com elas enquanto o joelho está sem dor e com a mobilidade preservada.

Fase 2: Reabilitação pós-operatório inicial (4 a 6 semanas)
Essa fase inicia-se ainda no hospital e tem como objetivo aliviar a dor e o edema, melhorar a mobilidade do joelho, reativar a musculatura (principalmente do quadríceps) e retirar gradualmente as muletas.

Procedimentos durante a internação hospitalar:

Como regra geral, o paciente opera em um dia e recebe alta no dia seguinte. Ele sairá do centro cirúrgico com um enfaixamento no joelho e, eventualmente, uma meia elástica;
Medicações analgésicas serão administradas, conforme a dor;
Ainda no dia da cirurgia é importante que o paciente já esteja mobilizando o joelho e o tornozelo para reativação muscular e prevenção de trombos;
Conforme sua tolerância, ele poderá caminhar com o uso de muletas e apoio do pé no chão;
Quando estiver deitado na cama, não deverá colocar travesseiros embaixo do joelho para deixá-lo dobrado. Isso pode até trazer algum conforto, mas provocará uma contratura articular e maior dificuldade com a reabilitação inicial;
Antes da alta, o enfaixamento será retirado e, por baixo, haverá outro curativo (impermeável), que poderá ser trocado antes da alta e, depois, mantido até o retorno no consultório;
Uma vez retirada a faixa, inicia-se a aplicação de gelo por 30 minutos a cada duas horas, uma das medidas mais importantes nessa recuperação inicial.

Procedimentos após a alta hospitalar:

Em casa, o joelho estará inchado e com limitação da mobilidade. Além disso, a musculatura da coxa (quadríceps) estará parcialmente “desligada”, o que será recuperado progressivamente durante o primeiro mês de pós-operatório. O uso de gelo (30 minutos a cada duas horas) continua a ser uma prioridade;
O paciente deverá apoiar o pé no chão com o peso cada vez mais no pé e menos na muleta, até que se tenha conforto o suficiente para largar as muletas, sem que fique mancando. Largar as muletas precocemente e ficar mancando sobrecarregaria os joelhos e atrasaria a recuperação. Acelerar demais, principalmente nas duas primeiras semanas, também pode ser prejudicial;
Assim que o paciente tiver mobilidade suficiente, a bicicleta é uma ótima opção. Inicialmente, deve ser feita sem carga, apenas para estimular o movimento e, à medida que o joelho fica mais confortável, a carga vai sendo adicionada gradativamente;
A hidroterapia poderá ser introduzida a partir da terceira semana, quando os pontos serão retirados;
Quando o joelho operado for o esquerdo, o paciente poderá dirigir carros automáticos a partir da segunda semana, e mecânicos a partir da quinta semana. No caso do joelho direito, deve-se dirigir apenas após a quinta semana. Esses cuidados são indicados para que o paciente tenha segurança em uma reação mais rápida, evitando acidentes;
O retorno ao trabalho depende da atividade profissional de cada paciente e deve ser discutido com o médico.

Fase 3: Recuperação muscular (a partir do segundo mês)
Nessa fase, exercícios de fortalecimento são introduzidos gradativamente com o objetivo de fortalecimento e reequilíbrio muscular. Exercícios de equilíbrio ajudam na recuperação do controle neuromuscular, e treinos em superfícies instáveis são muito interessantes nessa etapa.

No início serão utilizados exercícios estáticos, com pouca movimentação. Na sequência, será possível introduzir exercícios dinâmicos e, finalmente, exercícios que demandam respostas a estímulos específicos.

Um a três meses
Ao final do segundo mês, o paciente deve estar confortável para fazer a maior parte de suas atividades que não envolvem grande esforço físico. A mobilidade do joelho deve estar próxima do normal e a bicicleta poderá ser utilizada para estimular o movimento.

O fortalecimento progride gradualmente, sempre sob a supervisão de um fisioterapeuta que saberá como fazer isso sem sobrecarregar o novo ligamento. O período entre dois e três meses após a cirurgia exige bastante cuidado, porque o paciente se sente em condição de fazer muitas coisas, mas o ligamento ainda não é capaz de receber essa carga extra.

Três a cinco meses
O trote em linha reta é introduzido assim que a musculatura se mostra preparada, com aumento da duração e intensidade da corrida, conforme tolerado. Gradativamente, pode-se introduzir corridas com aceleração e desaceleração, deslocamentos laterais e para trás e mudanças de direção. O fortalecimento continua a ser uma prioridade.

Alguns exercícios com bola podem ser introduzidos, mas de forma bastante controlada. Por volta de cinco meses após a cirurgia, é interessante realizar exames como a dinamometria e o isocinético, para avaliar eventuais fraquezas e desequilíbrios musculares que já não são mais tão perceptíveis clinicamente. Se for o caso, o fortalecimento poderá ser direcionado para corrigir esses déficits.

Fase 4: Treinamento funcional / gesto esportivo (5 a 6 meses)
Essa fase se inicia por volta de cinco a seis meses após a cirurgia, se o paciente apresentar força suficiente e desequilíbrios musculares não superiores a 20% de uma perna em relação a outra, além de testes de movimentação, saltos e equilíbrio com função satisfatória.

Exercícios específicos do esporte do paciente passarão a ser introduzidos gradativamente. No caso do futebol, estamos falando de chutes curtos e longos, chutes ao gol, dribles em velocidade, saltos e cabeceios. No início, os exercícios devem ser controlados e sem contato com outros atletas, progredindo até que se consiga participar dos treinos regulares com o restante da equipe.

Durante essa fase, é importante que o atleta se dedique também a recuperar o condicionamento físico, para suportar a carga de treino e competição necessários para o seu esporte. Avaliações de composição corporal e eventuais ajustes na parte nutricional podem ser necessários, para que se tenha não apenas um joelho recuperado, mas a parte física como um todo preparada para o retorno.

Fase 5: Retorno ao esporte após cirurgia do LCA

Veja no vídeo as explicações do Dr João Hollanda a respeito do retorno ao esporte após cirurgia do LCA:

Infelizmente, não existe um critério objetivo que garanta o retorno totalmente seguro ao esporte. O que existem são critérios clínicos e temporais que indicam maior ou menor segurança para isso. São eles:

Musculatura: deve estar forte e equilibrada, com não mais do que 10% de perda em relação à perna não operada;
Conforto: o atleta precisa estar confortável para realizar todos os gestos esportivos exigidos pelo esporte;
Tempo: já foi usado como único critério, estimado em seis meses após a cirurgia. Porém, hoje sabemos que a avaliação funcional é tão ou mais importante para programar o retorno ao esporte, que deve ser bem orientado pelo ortopedista especialista em joelho responsável pela cirurgia.

Qual o tempo médio estimado para o retorno ao esporte?
Protocolos foram desenvolvidos com a promessa de uma “reabilitação acelerada” e retorno precoce ao esporte, após 4 ou 5 meses da cirurgia do LCA, ou até menos. Mas hoje já se considera que não é possível determinar o retorno ao esporte unicamente pelo tempo. Esse estudo mostra que, como regra geral, os pacientes ainda não estão prontos para o retorno esportivo seis meses após a cirurgia e que uma previsão de retorno ao redor de oito ou nove meses é mais realista.

Quais os riscos de retornar precocemente ao esporte?
Infelizmente, muitos pacientes têm retomado a prática esportiva de forma precoce, ainda com uma musculatura fraca e desequilibrada e sem que se tenha confiança e controle na realização dos gestos esportivos, o que tem levado a um alto risco de reincidência de lesões.

Atletas profissionais e de alto rendimento têm uma recuperação mais rápida?
Em geral, sim, porque eles costumam ter uma musculatura melhor e mais equilibrada antes da cirurgia, o que ajuda na recuperação. Além disso, eles têm à disposição serviços de reabilitação de ponta dentro dos clubes e chegam a fazer duas ou mais sessões de fisioterapia em um único dia. Desse modo, os critérios de retorno são atingidos mais precocemente e o retorno com seis ou sete meses de cirurgia pode ser considerado, desde que respeitado os critérios clínicos descritos acima.

Quais os cuidados que se deve ter no retorno ao esporte?
Uma vez decidido pelo retorno, ele deve ser feito de forma progressiva. No futebol, a maior parte das lesões ligamentares do joelho acontecem nos últimos 15 minutos de cada tempo, em função da fadiga muscular. Em um paciente que esteja voltando de cirurgia, esse risco será ainda maior, o que justifica o retorno de forma gradativa. É um período no qual ele ganhará mais confiança e ritmo de jogo, e terá condições de recuperar o condicionamento físico necessário.

Inicialmente, o atleta participará de jogos treinos com a própria equipe, onde poderá dosar melhor a intensidade, contando com a ajuda dos colegas para evitar um contato mais violento. Uma vez que se tenha confiança, poderá participar de parte dos jogos, até que seja capaz de participar de uma partida completa.

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