Condromalácia

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Condromalácia

Anatomia

A patela, ou rótula, é um osso localizado na parte da frente do joelho. Está presa acima ao tendão do quadríceps e abaixo ao tendão patelar. A patela articula-se com o fêmur (osso da coxa) em um sulco denominado de tróclea. As superfícies articulares tanto da patela como da tróclea são revestidos por cartilagem, a qual protege e amortece as cargas que passam pelo joelho, permitindo um ótimo deslizamento entre os dois ossos.

Condromalácia

A condromalácia caracteriza-se pelo desgaste da cartilagem da patela, sendo a principal causa das dores na parte da frente do joelho e uma das queixas mais frequentes nos consultórios de ortopedia. Outras denominações utilizadas para o mesmo problema incluem a dor femoropatelar, hipertensão patelo-femoral, condropatia patelar ou síndrome patelofemoral.

Causas

A cartilagem da patela é uma das mais espessas do organismo, justamente em função das altas cargas que passam pela articulação durante as atividades do dia a dia e, principalmente, com a prática esportiva de alto impacto. Ao subir e descer escadas, por exemplo, esta força equivale a três vezes o peso do corpo, enquanto que na corrida chega a dez vezes o peso corporal. A integridade da cartilagem é fundamental para suportar estas cargas e para o bom funcionamento do joelho.

Diversos problemas podem estar associados a um aumento ainda maior da carga dissipada pela patela, entre eles:

– Perda da congruência entre a patela e a tróclea

– Fraqueza da musculatura ao redor do quadril ou joelho

– Vícios de movimento, quando o paciente não é capaz de manter um bom alinhamento dos membros inferiores com a movimentação.

A dor proveniente da patela está associada a um esforço além do qual ela é capaz de suportar. A perda da integridade da cartilagem é certamente um fator que contribui para isso, mas que não deve ser vista de forma isolada. Pacientes com desgaste significativo da cartilagem, mas que apresentam boa congruência patelar, musculatura forte e equilibrada e bom alinhamento nos movimentos dos membros inferiores eventualmente conseguem minimizar a sobrecarga a ponto de realizarem atividades vigorosas com um mínimo de dor. Por outro lado, pacientes com fraquezas e desequilíbrios musculares significativos exigem tanto da patela que eventualmente apresentam dor com um esforço mínimo, apesar de uma cartilagem completamente normal.

O que o paciente sente?

O paciente apresenta dor na parte da frente do joelho, e essa dor costuma piorar com a hiper-flexão (agachamento), quando se sobe ou desce escadas (geralmente pior para descer do que para subir), com o uso prolongado de calçados de salto alto e durante atividades esportivas de impacto, como corrida ou futebol. Permanecer longos períodos sentados também pode desencadear a dor, que alivia ao se levantar e esticar o joelho por alguns minutos.

Eventualmente, o paciente pode sentir uma crepitação, ou rangido, na parte da frente do joelho, às vezes descrita como se estivesse com areia dentro do joelho.

Exames de imagem

O quadro clínico da condromalácia é bastante característico, e muitos pacientes podem ser tratados inicialmente sem exames de imagem, com base na história clínica e no exame físico do paciente. Mesmo que o ortopedista especialista em joelhos julgue adequado solicitar exames de imagem, não é necessário atrasar o início do tratamento aguardando o resultado destes exames.

– A ressonância magnética ajuda na avaliação da cartilagem articular, e ela deve ser solicitada para classificar as lesões quanto à sua profundidade (se são mais superficiais ou mais profundas), tamanho e localização (qual o local da patela que está acometido).

– As radiografias podem ajudar na avaliação dos casos mais avançados, quando o paciente já desenvolveu artrose.

Diagnóstico diferencial

A condromalácia deve ser diferenciada de outras causas de dor na parte da frente do joelho, como a tendinite patelar ou a Hoffite.

Tratamento

A condromalácia tem como causa principal a sobrecarga decorrente de fraquezas e desequilíbrios musculares e uma mecânica ruim nos movimentos dos membros inferiores, de forma que nenhum tratamento será bem sucedido sem que se corrija estes problemas. A fisioterapia, desta forma, é o ponto central do tratamento da condromalácia, e pode ser dividida em três etapas:

  • Tratamento da dor – nesta fase, o mais importante é o alívio da dor e o controle do processo inflamatório. Para isso, a fisioterapia dispõe de recursos de eletrotermofototerapia, como o laser, o TENS, ultrassom e gelo. O uso da joelheira pode contribuir para a melhor distribuição das cargas e consequente redução da dor. Medicamentos anti-inflamatórios e condroprotetores podem eventualmente ser prescritos. Nenhum trabalho de fortalecimento muscular será bem sucedido se o paciente não estiver com a dor relativamente bem controlada, de forma que esta etapa não deve ser negligenciada.
  • Fortalecimento – A segunda etapa envolve um trabalho específico de ativação e fortalecimento dos músculos do quadril e joelho. Os exercícios devem ser realizados dentro de certos ângulos de proteção, de forma a permitir o fortalecimento da musculatura sem que a patela seja sobrecarregada. Como regra geral, exercícios de extensão do joelho em cadeira extensora devem ser realizados evitando-se amplitudes próximas da extensão máxima, enquanto que nos exercícios de agachamento ou leg-press deve-se evitar dobrar excessivamente os joelhos. Apesar da queixa do paciente estar relacionada ao joelho, grande parte do trabalho de fortalecimento está relacionado ao quadril, já que é aí que se controla todo o alinhamento dos membros inferiores.
  • Correção de movimentos – Nesta última etapa, busca-se a correção de padrões anormais de movimento, de forma a melhorar a congruência entre a patela e a tróclea e permitindo uma melhor distribuição de carga. Deve-se buscar corrigir desalinhamentos dos membros inferiores em movimentos como agachamentos ou aterrizagem de saltos, muito comuns em pacientes com condromalácia.

Pacientes com condromalácia são orientados muitas vezes a não realizarem movimentos de agachamento, já que isso desencadearia a dor. Os agachamentos, porém, fazem parte da rotina de qualquer pessoa, por exemplo ao sentar em uma cadeira ou para entrar e sair do carro. Evitar os agachamentos pode ser necessário nas fases iniciais do tratamento em função da dor, mas nesta última etapa eles devem ser gradativamente introduzidos. Corrigir a mecânica do agachamento é uma parte fundamental do tratamento da condromalácia.

Tratamento medicamentoso

O tratamento medicamentoso feito de forma isolada e sem a correção do desequilíbrio mecânico tende a levar ao insucesso. Medicacões analgésicas e anti-inflamatórias podem ser utilizados junto com a fisioterapia nos períodos de exacerbação da dor. Medicamentos ditos condroprotetores (glicosamina, condroitina, diacereina, colágenos) foram propostos com o intuito de evitar a progressão do desgaste da cartilagem, mas se mostraram ineficazes neste sentido. Eventualmente, porém, podem ser utilizados para o controle da dor, com resultados divergentes neste sentido.

Cirurgia

As cirurgias têm indicação extremamente limitada no tratamento da condromalácia e seu resultado é bastante imprevisível. A melhora relatada por pacientes submetidos à cirurgia está muitas vezes associada mais ao programa de reabilitação realizado posteriormente do que ao procedimento cirúrgico em si. Eventuais indicações cirúrgicas podem envolver a retirada de algum fragmento solto da cartilagem (“corpo livre”).

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