Obesidade, Dor e Atividade Física

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Obesidade, dor e atividade física

Tanto músculos como gordura funcionam como reservas energéticas e estão sujeitos a variações em decorrência da alimentação e de atividades físicas.

A adoção de hábitos sedentários e alimentação farta baseada em produtos industrializados de alto valor calórico são problemas comuns no mundo moderno, e em consequência disso o acúmulo de tecido adiposo (gordura) e a perda progressiva da massa muscular são também cada vez mais comuns.

Se por um lado a obesidade é amplamente discutida nos meios médicos e facilmente reconhecida, a perda de musculatura (Sarcopenia) ocorre de forma silenciosa e apenas recentemente tem recebido maior atenção da comunidade médica.

A sarcopenia está associada à perda da autonomia, risco aumentado de quedas, redução da densidade mineral óssea e declínio da capacidade funcional. Além disso, a musculatura atua como uma reserva de nutrientes (aminoácidos) que pode ser utilizado por exemplo durante as intervenções hospitalares, quando o consumo destes nutrientes tende a ser menor do que as perdas; em função disso, na falta de uma musculatura adequada o risco de infecção e a taxa de mortalidade será maior.

A associação de obesidade e sarcopenia tem sido observada com bastante frequência: Estudos mostram que entre 20 e 50% dos idosos apresentam sarcopenia dependendo dos critérios utilizados, e esta frequência é ainda maior entre os obesos. Nestes pacientes, os efeitos deletérios destas duas condições se somam, e o termo “obesidade sarcopênica” tem sido utilizado para descrever a associação.

A dor articular é um dos principais sintomas relacionados à obesidade sarcopênica. A obesidade faz com que mais peso seja apoiado sobre as articulações, levando a uma sobrecarga; na falta de uma musculatura capaz de suportar esta carga extra, o esforço transmitido para as articulações será maior do que ela é capaz de suportar, dando origem aos quadros dolorosos.

Com a persistência da sobrecarga, ocorre um desgaste progressivo da cartilagem e este desgaste acaba por contribuir para a dor, ainda que muitos pacientes iniciem a dor antes mesmo que qualquer sinal de desgaste esteja presente nos exames.

Não bastasse isso, pacientes obesos apresentam um estado inflamatório de baixo grau e crônico, o qual contribui para um maior desgaste da cartilagem articular. Isso é tão importante que mesmo no caso articulações que não suportam o peso do corpo, como a mão, e onde o efeito mecânico da obesidade é anulado, pacientes obesos têm uma probabilidade 70% maior de serem acometidos por artrose.

AVALIAÇÃO DA OBESIDADE E SARCOPENIA

Diversos métodos foram desenvolvidos para diagnosticar e quantificar a obesidade e a sarcopenia. O Índice de Massa Corporal (IMC) é o mais conhecido deles e é um ótimo teste de triagem para a obesidade; a aferição de perímetros corporais ajudam a diferenciar os tipos de obesidade, sendo importante para a avaliação do risco cardiovascular; já os testes de composição corporal são utilizados para mensurar a contribuição de cada tipo de tecido (músculos, gordura, ossos) para o peso total do individuo.

Servem para quantificar tanto o excesso de massa gorda (gordura) como a falta de massa magra (músculos). Em exames seriados, servem para avaliar o resultado obtido com dietas, treinamentos físicos e outros tratamentos voltados para a melhora da composição corporal. Diversos métodos são utilizados para esta finalidade, ainda que todos eles estejam sujeitos a certo grau de erro. Descreveremos aqui os métodos mais utilizados.

IMC (Índice de Massa Corporal)

O IMC é o método mais simples e mais utilizado para a avaliação da obesidade, podendo inclusive ser aplicado pelo próprio paciente em sua residência, uma vez que depende apenas da correta medição da altura e do peso. Este índice é calculado dividindo-se o peso corporal pelo quadrado da altura (peso/Altura2).

Em um paciente com 1,70m e com 78 kg, por exemplo, o IMC será de 27 (78/1,702 = 27). O resultado do IMC pode indicar peso normal (IMC <25), sobrepeso (IMC entre 25 e 30), obesidade (IMC acima de 30) ou obesidade mórbida (IMC > 40).

O teste é uma ótima forma de triagem, já que pessoas com IMC normal dificilmente terão problemas decorrentes do excesso de gordura corporal. Ainda assim, a técnica apresenta limitações importantes: ela não diferencia o peso proveniente da musculatura do peso proveniente da gordura, de forma que uma pessoa extremamente forte pode ser erroneamente classificada como obesa.

Além disso, o IMC não será capaz de diferenciar a perda ou ganho de gordura da perda ou ganho de musculatura em pacientes que iniciam um trabalho de fortalecimento ou perda de peso.

Uma pessoa pode muito bem manter seu peso corporal total ganhando 3kg de musculatura e perdendo 3kg de gordura, e ainda que isso não signifique qualquer mudança no IMC o resultado deve ser considerado como extremamente positivo. Desta forma, caso o paciente apresente um IMC elevado e vá iniciar um trabalho para perda de peso, outros métodos devem ser utilizados para a avaliação da composição corporal.

Perimetria corporal

Consiste na mensuração de perímetros corporais pré-determinados. A mais importante na avaliação da obesidade é a relação cintura/ quadril, que ajuda a diferenciar a obesidade abdominal (androide, central, “em forma de maça”) da obesidade periférica (ginecoide, “em forma de pera”).

A obesidade central é mais frequente em homens e envolve maior risco de complicações cardiovasculares, diabetes tipo 2, síndrome metabólica e apneia do sono. Pacientes com obesidade periférica apresentam menor risco quando comparado com a obesidade central, porém maior risco quando comparado com não obesos.

A doença vascular periférica, por outro lado, é mais frequente nos obesos periféricos.

Pregas cutâneas


É um método simples de ser aplicado, que consiste na aferição de pregas pré-determinadas da pele com a utilização de um aparelho denominado Paquímetro; estas medidas são colocadas em uma fórmula que irá estimar o percentil do peso corporal total que é composto por gordura.

É um ótimo teste para avaliar o resultado de dietas e outros tratamentos para a perda de peso, uma vez que é capaz de diferenciar perdas ou ganhos de gordura das perdas ou ganhos de musculatura.

Bioimpedância

A bioimpedância é um dos métodos mais utilizados por nutricionistas, uma vez que consegue quantificar os diferentes tecidos do organismo, é bastante prático e envolve poucos custos. Consiste na mensuração da composição corporal por meio de um aparelho semelhante a uma balança que emite uma corrente elétrica; esta corrente apresenta diferentes níveis de resistência de acordo com o tecido que está atravessando (quanto maior a quantidade de água no tecido, menor a resistência).

Tecidos bem hidratados como os músculos possuem pouca resistência e a corrente é transmitida com maior velocidade, enquanto que tecidos menos hidratados como a gordura possuem maior resistência e menor velocidade de condução da corrente elétrica. Ao mensurar a velocidade de transmissão das correntes, o aparelho é capaz de determinar a composição corporal aproximada.

Por envolver a transmissão de corrente elétrica, o teste não deve ser feito em portadores de marcapasso ou em gestantes.

TRATAMENTO DA DOR

Obesidade, fraqueza muscular, sedentarismo, problemas posturais e artrose são, como vimos acima, apenas alguns dos fatores que podem estar associados ao desenvolvimento da dor nas articulações, e todos eles devem ser avaliados e tratados quando necessário.

O tratamento da artrose propriamente dita não difere do que é feito em pessoas com peso e massa muscular adequada, mas tratar a artrose sem tratar as outras causas de dor significa abordar apenas uma pequena parte do problema, e dificilmente levará a uma melhora significativa.

Ganhar massa muscular ao mesmo tempo em que se perde massa gorda infelizmente não é uma tarefa simples: para perder gordura, é preciso que se realize uma dieta de baixo valor calórico; já para ganhar musculatura, é preciso não apenas de exercícios mas também de uma dieta que ofereça os nutrientes necessários para construir esta nova musculatura.

Por isso, pessoas que perdem bastante gordura tendem a perder musculatura, e dificilmente uma pessoa consegue um fortalecimento substancial com uma dieta visando o emagrecimento.

Em pacientes obesos, uma média de 20% do peso que é perdido por meio de dietas corresponde a perda de musculatura, o que não deixa de ser positivo uma vez que a relação entre quantidade de musculatura e quantidade de gordura tende a melhorar. Piora da dor em pacientes que estejam fazendo dieta, por outro lado, é um sinal de que a perda de musculatura pode estar ocorrendo além do esperado.

Para evitar perdas musculares mais significativas, é preciso:

– Otimizar (e não apenas restringir) a dieta.
– Evitar perdas rápidas e exageradas de peso
– Manter uma prática regular de atividades físicas.

Dieta

A perda de peso deve ser obtida por meio de uma otimização (e não pela simples restrição) da alimentação. Isso significa comer a quantidade correta (não o mínimo possível) do alimento correto e no momento correto. A alimentação precisa dar o suporte nutricional adequado para ganhar ou, ao menos, evitar a perda de musculatura. O acompanhamento profissional de um nutricionista é fundamental para isso.

Atividade física

A atividade física é fundamental tanto para a perda de gordura como para o ganho de musculatura, e se for indicar uma medida isolada como a mais importante no tratamento da dor em pacientes obesos e fracos, certamente será esta.

Em relação aos exercícios, existe uma ideia de que as atividades aeróbicas (corrida, natação, bicicleta) são boas para a perda de peso enquanto que os exercícios de força (musculação) são bons para o fortalecimento. Isso é uma verdade relativa: a musculatura é o tecido responsável pela maior parte do consumo energético de um individuo, e ainda que em um primeiro momento o fortalecimento muscular possa ser menos eficaz para a perda de peso, a longo prazo prazo irá aumentar o gasto energético e será fundamental tanto para a perda de peso como para manter uma boa composição corporal.

Para que se obtenha o máximo de resultado com a atividade física, o ideal é que se associe a prática tanto de atividades aeróbicas quanto de exercícios para fortalecimento. Caso o tempo disponível seja limitado, porém, a prioridade deve ser para as atividades de força.

Os exercícios devem sempre ser realizados dentro da zona de conforto do paciente e evitando-se o estímulo doloroso, já que a dor provoca uma inibição muscular e esta inibição impede a pessoa de ganhar massa muscular. A máxima de “No pain, no gain” (sem dor, sem ganhos) certamente não serve para estes pacientes.

Em função disso, em quadros mais exacerbados de dor é importante que se tenha a supervisão de um fisioterapeuta, que saberá de que forma fazer os exercícios protegendo a articulação.

A atividade aquática (hidroginástica, hidroterapia) pode ser uma boa opção neste momento, uma vez que oferece boa resistência para a musculatura sem sobrecarregar as articulações. A medida em que a dor melhora, o paciente vai sendo gradativamente liberado para realizar mais e mais atividades e de forma cada vez mais independente.

Cirurgia bariátrica

A cirurgia bariátrica engloba um conjunto de procedimentos que buscam a redução das dimensões do estômago e alguma forma de alterar o trânsito do bolo alimentar pelo intestino, para com isso reduzir a quantidade de calorias absorvidas e favorecer a perda de peso.

Os benefícios são imediatos, com perdas que frequentemente chagam a 40% do peso corporal total ou mais com perda máxima após aproximadamente dois anos da cirurgia, e isso leva a uma melhora clínica que envolve entre outras coisas a redução da glicemia nos pacientes que sofrem de diabetes, redução da pressão arterial, dos níveis de colesterol e triglicérides, melhora de problemas respiratórios e cardíacos.

Muitos pacientes ficam livres de medicações que utilizaram durante décadas.

A menor absorção de nutrientes, porém, faz com que problemas nutricionais como anemia, deficiência de ácido fólico, cálcio e vitamina B12, ou até mesmo desnutrição possam se desenvolver em decorrência da cirurgia. Desta forma, o procedimento deve ser realizado apenas após vários meses de tentativa de emagrecimento por meio de dieta adequada e prática regular de exercícios físicos sem sucesso.

Dor pós cirurgia bariátrica

Em estudo publicado no JAMA (Journal of American Medical Association) em 2016, realizado com 2221 pacientes submetidos a diferentes tipos de cirurgia bariátrica, foi observado um ano após a cirurgia melhora das dores em 57,6% dos pacientes e melhora da função em 76,5%. Em pacientes com dor grave no joelho ou quadril, a melhora da dor foi observada em 77,1% e 79,2%, respectivamente.

Ainda que a melhora tenha ocorrido na maior parte dos pacientes, o número de pessoas que permaneceram com dor ou até pioraram é considerável, e maior do que seria de se esperar frente à substancial perda de massa gorda observada. A principal justificativa para isso é a perda de musculatura que ocorre após a cirurgia bariátrica: da mesma forma como acontece após dietas para emagrecimento, aproximadamente 20% do peso total que é perdido com a cirurgia corresponde a perda de musculatura.

Estes valores podem ser bem maiores dependendo de eventuais deficiências nutricionais e da falta de atividades físicas, e podem justificar a piora na dor principalmente naqueles pacientes que já entram para a cirurgia com uma deficiência significativa de massa muscular.

Tratamento da dor após a cirurgia bariátrica

A medida mas importante no tratamento da dor que piora após uma cirurgia bariátrica é a avaliação da eventual perda de musculatura; em caso de perdas além do razoável, deve-se buscar por eventuais distúrbios nutricionais que possam justificar isso, corrigindo as deficiências dentro do possível e avaliar a adequação das atividades físicas.

O tratamento específico de eventuais artroses, comuns nestes pacientes, não deve ser colocado em primeiro plano.

Atividade física pós cirurgia bariátrica

A atividade física trás diversos benefícios para o paciente submetido a cirurgia bariátrica, além de minimizar a perda de massa muscular: Reduz a pressão arterial e o risco de eventos cardiovasculares, como infarto e AVC (além da redução de risco já esperada pela simples perda de massa gorda); Reduz as taxas de colesterol, triglicerídeos, glicose, e aumenta o HDL-colesterol, que é considerado o “bom colesterol”; melhora o condicionamento físico, a mobilidade, a qualidade de vida e o sono; reduz risco de complicações cirúrgicas; e promove uma melhor recuperação pós-operatória.

Em função do aumento da pressão abdominal com determinados tipos de exercícios, as atividades físicas nos primeiros dois meses devem ser discutidas com o cirurgião, que indicará as restrições necessárias. Isso dependerá da técnica cirúrgica utilizada, e se a cirurgia foi realizada de forma aberta ou por videolaparoscopia.

Passado este período, as atividades físicas devem idealmente envolver tanto exercícios aeróbicos como de força, com priorização dos exercícios de força. Devem envolver inicialmente atividades de baixo impacto e sempre respeitando o condicionamento físico individual, com progressão dos exercícios dentro da capacidade do paciente.

Mais importante, deve ser uma atividade que agrade o paciente e que seja factível a longo prazo, já que a resposta não costuma ser imediata.

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