Lesões do Ligamento Cruzado Posterior (LCP)

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Lesões do Ligamento Cruzado Posterior (LCP)

Anatomia e função

O Ligamento Cruzado Posterior (LCP) é um dos ligamentos centrais do joelho. Ele conecta o fêmur (osso da coxa) à tíbia (osso da perna) e ajuda na estabilização do joelho, impedindo que a tíbia se desloque para trás em relação ao fêmur. Além disso, ajuda na estabilização do joelho durante movimentos torcionais.

O Ligamento Cruzado Posterior é mais espesso e mais forte do que o Ligamento Cruzado Anterior, de forma que suas lesões são muito menos frequentes e geralmente associadas a traumas de maior energia.

Como ocorrem as lesões do LCP?

O principal mecanismo de lesão  é o trauma na parte da frente da perna, forçando a mesma para trás em relação à coxa. Isso pode ocorrer, por exemplo, ao se bater o joelho contra o painel do carro durante um acidente automobilístico, na prática esportiva pelo choque frontal de um oponente contra a perna (ainda que este tipo de choque seja mais comum em esportes relativamente pouco praticados no brasil, como o rugby ou o futebol americano) ou ainda pela queda ao solo em acidentes motociclísticos (atualmente, a causa mais frequente das lesões do LCP no Brasil).

Outro mecanismo de lesão é a hiperflexão do joelho, com o indivíduo caindo sentado sobre o pé, flexionando totalmente o joelho.

O que o paciente sente?

No momento da lesão o paciente sente dor e, pouco depois, seu joelho incha; a intensidade da dor e do inchaço, porém, depende da extensão da lesão (se é uma lesão parcial ou completa).

Nas lesões completas, o paciente pode não ser capaz de apoiar o pé no chão e tem dor intensa mesmo para movimentar levemente o joelho; em lesões menores, é capaz de caminhar com alguma dor e o edema é menos exuberante.

Após algumas semanas, a dor melhora e o joelho desincha; o paciente larga as muletas e consegue andar normalmente; mesmo atividades esportivas, como a corrida e o futebol, podem ser gradualmente reassumidas.

Em lesões maiores, o paciente pode persistir com algum grau de instabilidade e falta de confiança no joelho; pode também apresentar dor na parte da frente do joelho e dificuldades para subir e descer escadas.

Diagnóstico

O diagnóstico deve ser feito por um ortopedista especialista em joelho. O exame físico minucioso é a melhor maneira de se fazer o diagnóstico.

Nos primeiros dias após a lesão o joelho dói e apresenta edema. O médico não será capaz de realizar um exame mais minucioso, porém deverá suspeitar da lesão em um joelho com dor e edema após um trauma sugestivo; instabilidades mais grosseiras já poderão ser detectadas com leve manipulação.

Passada a fase aguda, testes específicos  para avaliar a estabilidade do joelho poderão identificar mais facilmente a lesão do LCP, bem como eventuais lesões associadas em outros ligamentos.

Os testes clínicos servem também para classificar a extensão da lesão, de acordo com o grau de posteriorização da tíbia em relação ao fêmur com o joelho flexionado a 90 graus; quanto maior a posteriorização, mais instável o joelho e maior o dano ao LCP, sendo:

Lesão grau I – translação até 0,5cm

Lesão grau II – translação até 1cm

Lesão grau III – translação acima de 1cm

(A)Posteriorização da perna característica da lesão do LCP (B) Manobra para avaliação da lesão do LCP

Exames de imagem

Na fase aguda, as radiografias são importantes para que se descarte uma fratura por avulsão, nas quais, ao invés da lesão ocorrer do ligamento propriamente dito, este arranca um fragmento do osso no local em que está preso.

A ressonância magnética é o exame de escolha em casos de suspeição de lesões do LCP. Ela também ajuda a detectar eventuais lesões associadas.

Em lesões antigas, porém, o ligamento pode estar cicatrizado e a ressonância talvez não detecte a lesão; ainda assim, caso o ligamento não tenha recuperado a tensão original, ele terá sua função comprometida, como se ainda estivesse rompido; nestes casos, o exame físico será muito mais importante do que os exames de imagem.

(A) Resonância magnética do LCP normal (seta)
(B) Ligamento rompido

Tratamento

Tratamento não cirúrgico

Diferentemente do Ligamento Cruzado Anterior, o LCP, quando lesionado, tem uma boa capacidade de cicatrização, de forma que é possível recuperar total ou parcialmente a estabilidade do joelho com o tratamento não cirúrgico. Isto, associado ao maior risco de complicações e à menor previsibilidade do resultado com o tratamento cirúrgico faz com que o tratamento sem cirurgia seja frequentemente indicado.

Como regra geral, as lesões de grau I e grau II são tratadas adequadamente sem cirurgia; já as lesões de grau III podem comportar o tratamento não cirúrgico, mas, dependendo dos sintomas e  da atividade do paciente, a cirurgia poderá ser considerada; na presença de lesões associadas de outros ligamentos, porém, a cirurgia é indicada. A indicação deve, portanto, ser discutida caso a caso com o ortopedista
especialista em joelho.

O tratamento consiste em manter o joelho imobilizado em extensão por quatro a seis semanas, com uso de muletas e carga parcial (parte do peso na perna, parte nas muletas). Após esse período inicia-se o fortalecimento muscular com ênfase no quadríceps, e, a seguir, o treino de equilíbrio e gesto esportivo.

No momento que o paciente estiver com força semelhante nos dois joelhos, tiver bom equilíbrio e for capaz de fazer os deslocamentos específicos do seu esporte, ele poderá retornar à prática esportiva. O tempo necessário para isso dependerá da extensão da lesão.

Tratamento cirúrgico

As cirurgias para reconstrução do LCP são mais frequentemente realizadas por artroscopia (guiadas por vídeo). Na cirurgia, o ligamento rompido é substituído por um enxerto, sendo que diversas opções de enxerto podem ser propostos, como tendão patelar, tendões flexores, tendão quadriceptal, fáscia lata e enxerto de cadáver.

Na cirurgia, são realizados furos no osso (túneis) exatamente nos lugares onde o ligamento original ficava preso; o enxerto é então passado por dentro destes túneis e  fixado no fêmur e na tíbia  por meio de pinos específicos.

Pós-operatório

A realização de fisioterapia é essencial e deve ser iniciada já nos primeiros dias do pós-operatório, sempre sob a supervisão do fisioterapeuta e do ortopedista especialista em joelho responsável pela cirurgia. Devido ao período de integração do enxerto, existem exercícios permitidos e outros não, e novos exercícios vão sendo introduzidos com o passar das semanas.

O paciente deve fazer uso de um imobilizador longo de joelho por quatro semanas, mantendo o joelho esticado; o imobilizador será retirado algumas vezes ao dia para mobilização, no início sob a orientação do fisioterapeuta.

O objetivo inicial é a recuperação da mobilidade do joelho, analgesia e ativação da musculatura da coxa (quadríceps). Os exercícios são intensificados após o segundo mês, mas o retorno pleno ao esporte ocorrerá apenas após sete a nove meses.

  

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